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Dr. Cláudio Costa
 Belo Horizonte-MG
Transtorno de Conduta na infância e adolescência


 Possível definição: “Conjunto de sintomas centrais
  caracterizados pelo fracasso consistente em controlar
  adequadamente o comportamento dentro de regras
  socialmente definidas.”

 Epidemiologia: Prevalência entre 5% e 10%, ou seja,
  problema psiquiátrico infantil mais comum, praticamente
  responsável pela inclusão da Psiquiatria Infantil nas
  práticas intervencionistas da Psiquiatria a partir dos anos
  30, na Europa e Estados Unidos.


                Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
Transtorno de Conduta na infância e adolescência:
                         Breve revisão

        Critérios diagnósticos: DSM-IV-TR (312.8) – Bastam 3 dos 15 sintomas abaixo.

A. Um padrão repetitivo e persistente de comportamento no qual são violados os direitos básicos dos outros ou
normas ou regras sociais importantes apropriadas à idade, manifestado pela presença de três (ou mais) dos seguintes
critérios nos últimos 12 meses, com pelo menos um critério presente nos últimos 6 meses:
Agressão a pessoas e animais
(1) frequentemente provoca, ameaça ou intimida outros
(2) frequentemente inicia lutas corporais
(3) utilizou uma arma capaz de causar sério dano físico a outros (por ex., bastão, tijolo, garrafa quebrada, faca, arma
de fogo)
(4) foi fisicamente cruel com pessoas
(5) foi fisicamente cruel com animais
(6) roubou com confronto com a vítima (por ex., bater carteira, arrancar bolsa, extorsão, assalto à mão armada)
(7) forçou alguém a ter atividade sexual consigo
Destruição de propriedade
(8) envolveu-se deliberadamente na provocação de incêndio com a intenção de causar sérios danos
(9) destruiu deliberadamente a propriedade alheia (diferente de provocação de incêndio)
Defraudação ou furto
(10) arrombou residência, prédio ou automóvel alheios
(11) mente com freqüência para obter bens ou favores ou para evitar obrigações legais (isto é, ludibria outras pessoas)
(12) roubou objetos de valor sem confronto com a vítima (por ex., furto em lojas, mas sem arrombar e invadir;
falsificação)
Sérias violações de regras
(13) frequentemente permanece na rua à noite, apesar de proibições dos pais, iniciando antes dos 13 anos de idade
(14) fugiu de casa à noite pelo menos duas vezes, enquanto vivia na casa dos pais ou lar adotivo (ou uma vez, sem
retornar por um extenso período)
(15) frequentemente gazeteia à escola, iniciando antes dos 13 anos de idade
                            Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
Transtorno de Conduta na infância e adolescência:
                            Breve revisão
Continuação: Critérios para diagnóstico de TC de acordo com DSM-IV-TR :

B. A perturbação no comportamento causa prejuízo clinicamente significativo no
   funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.
C. Se o indivíduo tem 18 anos ou mais, não são satisfeitos os critérios para o Transtorno da
   Personalidade Anti-Social.
De acordo com a idade de início:
   - Tipo com Início na Infância: Início de pelo menos um critério característico de
   Transtorno da Conduta antes dos 10 anos de idade.
   - Tipo com Início na Adolescência: ausência de quaisquer critérios característicos de
   Transtorno da Conduta antes dos 10 anos de idade.
De acordo com a gravidade:
   Leve: poucos problemas de conduta, se existem, além daqueles exigidos para fazer o
   diagnóstico e os problemas de conduta causam apenas um dano pequeno a outros.
   Moderado: número de problemas de conduta e efeito sobre outros são intermediários,
   entre "leve" e "severo".
   Severo: muitos problemas de conduta além daqueles exigidos para fazer o diagnóstico
   ou problemas de conduta que causam dano considerável a outros.


                        Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
Transtorno de Conduta na infância e adolescência:
                         Breve revisão
 Critérios para Transtorno Desafiador Opositivo DSM-IV-TR 313.81 - (4 ou mais):
  A. Um padrão de comportamento negativista, hostil e desafiador durando pelo menos 6
  meses, durante os quais quatro (ou mais) das seguintes características estão presentes:
  (1) frequentemente perde a paciência, (2) frequentemente discute com adultos
  (3) com frequência desafia ou se recusa ativamente a obedecer a solicitações ou regras
  dos adultos
  (4) frequentemente perturba as pessoas de forma deliberada
  (5) frequentemente responsabiliza os outros por seus erros ou mau comportamento
  (6) mostra-se frequentemente suscetível ou é aborrecido com facilidade pelos outros
  (7) frequentemente enraivecido e ressentido, (8) frequentemente rancoroso ou
  vingativo
  Obs: O comportamento deve ocorrer com maior frequência do que se observa
  tipicamente em indivíduos de idade e nível de desenvolvimento comparáveis.
  B. A perturbação do comportamento causa prejuízo clinicamente significativo no
  funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.
  C. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno
  Psicótico ou Transtorno do Humor.
  D. Não são satisfeitos os critérios para Transtorno da Conduta e, se o indivíduo tem 18
  anos ou mais, não são satisfeitos os critérios para Transtorno da Personalidade
  Antisocial.
                     Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
Transtorno de Conduta na infância e adolescência
    Fatores associados aos Transtornos de Conduta:
A) Fatores constitucionais:
    Índices mais altas de testosterona;
    Índices mais baixos de cortisol;
    Comorbidade com TDA/H = 43%
    Comorbidade com Transtornos de Ansiedade e Depressão = 33%
    Maior concordância em gêmeos homozigóticos
    Alterações anatômicas no sistema paralímbico (influenciando nas
     funções cognitivas e emocionais)

        Rev. Bras. Psiquiatr. vol.22 s.2 São Paulo Dec. 2000
        BMJ 2011; 342:d2132 (4.abril.2011 ) = Diferenças anatômicas entre cérebros de
         adolescentes com e sem TC
        AJP vol 116 – Janeiro.2009 = Imagens das regiões órbito-frontais nos
         portadores de TC são diferentes de quem tem TDA/H
                      Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
Alterações na estrutura cerebral de adolescentes com Transtorno
      de Conduta: anormalidades nas áreas fronto-límbicas




                Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
Transtorno de Conduta na infância e adolescência


  Fatores associados aos Transtornos de Conduta:
B) Aspectos cognitivos e psicológicos:
   menos tolerância à frustração;
   interpretação negativa das intenções do outro;
   menos sensíveis à possibilidade de punição;
   demora em se acalmar diante das frustrações;
   Baixa auto-estima;
   Melancolia.




                  Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
Transtorno de Conduta na infância e adolescência

 C) Fatores ambientais
   Família:
       Transtornos psiquiátricos dos pais         desarmonias conjugais;
       Falta de limites, hostilidade contra a criança;
       Reforço parental nos comportamentos disruptivos;
       Abuso sexual.
   Escola:
       Ambiente desorganizado e inamistoso, pouco contato com os pais;
   Ambiente social amplo
       Meio social com baixo índice de desenvolvimento;
       Risco na vizinhança;
       Influência dos ‘amigos’



                    Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
Transtorno de Conduta na infância e adolescência
        Evolução do TC ao longo do tempo




Extraído de Louzã, Cordás & cols: Transtornos de Personalidade. Artmed, Porto Alegre, 2011


                  Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
Manejo do Transtorno de Conduta na adolescência
         Considerações sobre o Tratamento
 Antes de tudo: um desafio
 Expectativas realistas
 Mil e uma possibilidades e um milhão de desafios
 Resistência familiar
 Foco ampliado:
       Adolescente
       Família
       Escola
       Vida social/esporte/clube/amigos

                Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
Manejo do Transtorno de Conduta na adolescência

 Considerar diagnósticos diferenciais:
    Transtorno de ajustamento: verificar ocorrência de estressor social, como
       divórcio dos pais, adoção, trauma, abuso (média de 3 meses antes dos
       sintomas);
      TDA/H tipo hiperativo-impulsivo: geralmente, destrutividade e
       comportamentos antissociais intencionais indicam TC;
      Desvio subcultural: comportamentos antissociais mas não especialmente
       agressivos ou rebeldes;
      Transtornos autísticos: crises de acessos de raiva;
      Transtornos maníacos (THB): surtos de raiva, agressividade, exaltação
       irritável;
       Adolescentes “normais”, sobre os quais pesam expectativas ou exigências
       indevidamente altas


                                 (*) Goodman e Scott - Psiquiatria Infantil, SP, Editora Roca, 2004.

                     Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
Manejo do adolescente com Transtorno de Conduta


 Considerar a gravidade do caso:
    A gravidade do TC varia de acordo com os três campos sobrepostos
     de comportamento:
        Rebeldia, desobediência, comportamentos desafiadores;
        Agressividade, irritabilidade, impulsividade;
        Comportamentos antissociais: destrutividade, violação dos direitos,
         roubos, ferimentos em outros.
    Não considerar comportamentos ocasionais nem os atribuíveis ao
     nível de desenvolvimento.
    Considerar o conceito dimensional do transtorno: o ponto de
     corte entre patológico e normal não é fácil de ser estabelecido.


                                (*) Goodman e Scott - Psiquiatria Infantil, SP, Editora Roca, 2004.


                     Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
Manejo do Transtorno de Conduta na adolescência



Acolhimento da família e do adolescente
         Estabelecimento do diagnóstico
         Planejamento terapêutico:
          Definição de objetivos
          Terapia Familiar ou Orientação Familiar?
          Adesão ao tratamento
          Psicofarmacologia?
          Psicoterapia com o adolescente?



                  Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
Manejo do adolescente com Transtorno de Conduta

 Caso 1:
    Guilherme, 16 anos, afrodescente.
        Adotado aos 4 anos
        AF: pai usuário e traficante de substância, assassinado; mãe:
         “da vida”, 4 filhos, “cada um de um homem”.
        Adotado por casal mais velho (acima de 50a) de vida conjugal
         conflituosa, brancos, educação superior, classe média alta, já
         com 2 filhos adultos (ambos desadaptados,
         semidependentes)
         QP: envolvimento com colegas de baixo nível social,
         ressentido com “sociedade injusta”, gazeteando aulas, baixo
         rendimento escolar, comportamento desafiador. Inicio dos
         sintomas: há mais ou menos 01 ano.

                   Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
Manejo do adolescente com Transtorno de Conduta

 Caso 2:
    Maria: 11 anos.
    Família: Pai e mãe médicos. 1 irmão de 4 anos.
    Queixas: irritabilidade, relacionamento conflituoso
     com irmão e colegas, ótimo rendimento escolar,
     comportamento opositor, birras, brigas, impulsividade.
    HP: já em tratamento com Ritalina e Risperidona
     (TDAH)
    Padrão familiar de educação: exigências e expectativas
     acima das apropriadas; frustração com consequente
     hostilidade e rejeição. Não se escuta a criança.

                Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
Muito obrigado!

clcosta.costa@gmail.com




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Manejo do adolescente com transtorno de conduta

  • 1. Dr. Cláudio Costa Belo Horizonte-MG
  • 2. Transtorno de Conduta na infância e adolescência  Possível definição: “Conjunto de sintomas centrais caracterizados pelo fracasso consistente em controlar adequadamente o comportamento dentro de regras socialmente definidas.”  Epidemiologia: Prevalência entre 5% e 10%, ou seja, problema psiquiátrico infantil mais comum, praticamente responsável pela inclusão da Psiquiatria Infantil nas práticas intervencionistas da Psiquiatria a partir dos anos 30, na Europa e Estados Unidos. Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
  • 3. Transtorno de Conduta na infância e adolescência: Breve revisão Critérios diagnósticos: DSM-IV-TR (312.8) – Bastam 3 dos 15 sintomas abaixo. A. Um padrão repetitivo e persistente de comportamento no qual são violados os direitos básicos dos outros ou normas ou regras sociais importantes apropriadas à idade, manifestado pela presença de três (ou mais) dos seguintes critérios nos últimos 12 meses, com pelo menos um critério presente nos últimos 6 meses: Agressão a pessoas e animais (1) frequentemente provoca, ameaça ou intimida outros (2) frequentemente inicia lutas corporais (3) utilizou uma arma capaz de causar sério dano físico a outros (por ex., bastão, tijolo, garrafa quebrada, faca, arma de fogo) (4) foi fisicamente cruel com pessoas (5) foi fisicamente cruel com animais (6) roubou com confronto com a vítima (por ex., bater carteira, arrancar bolsa, extorsão, assalto à mão armada) (7) forçou alguém a ter atividade sexual consigo Destruição de propriedade (8) envolveu-se deliberadamente na provocação de incêndio com a intenção de causar sérios danos (9) destruiu deliberadamente a propriedade alheia (diferente de provocação de incêndio) Defraudação ou furto (10) arrombou residência, prédio ou automóvel alheios (11) mente com freqüência para obter bens ou favores ou para evitar obrigações legais (isto é, ludibria outras pessoas) (12) roubou objetos de valor sem confronto com a vítima (por ex., furto em lojas, mas sem arrombar e invadir; falsificação) Sérias violações de regras (13) frequentemente permanece na rua à noite, apesar de proibições dos pais, iniciando antes dos 13 anos de idade (14) fugiu de casa à noite pelo menos duas vezes, enquanto vivia na casa dos pais ou lar adotivo (ou uma vez, sem retornar por um extenso período) (15) frequentemente gazeteia à escola, iniciando antes dos 13 anos de idade Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
  • 4. Transtorno de Conduta na infância e adolescência: Breve revisão Continuação: Critérios para diagnóstico de TC de acordo com DSM-IV-TR : B. A perturbação no comportamento causa prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. C. Se o indivíduo tem 18 anos ou mais, não são satisfeitos os critérios para o Transtorno da Personalidade Anti-Social. De acordo com a idade de início: - Tipo com Início na Infância: Início de pelo menos um critério característico de Transtorno da Conduta antes dos 10 anos de idade. - Tipo com Início na Adolescência: ausência de quaisquer critérios característicos de Transtorno da Conduta antes dos 10 anos de idade. De acordo com a gravidade: Leve: poucos problemas de conduta, se existem, além daqueles exigidos para fazer o diagnóstico e os problemas de conduta causam apenas um dano pequeno a outros. Moderado: número de problemas de conduta e efeito sobre outros são intermediários, entre "leve" e "severo". Severo: muitos problemas de conduta além daqueles exigidos para fazer o diagnóstico ou problemas de conduta que causam dano considerável a outros. Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
  • 5. Transtorno de Conduta na infância e adolescência: Breve revisão  Critérios para Transtorno Desafiador Opositivo DSM-IV-TR 313.81 - (4 ou mais): A. Um padrão de comportamento negativista, hostil e desafiador durando pelo menos 6 meses, durante os quais quatro (ou mais) das seguintes características estão presentes: (1) frequentemente perde a paciência, (2) frequentemente discute com adultos (3) com frequência desafia ou se recusa ativamente a obedecer a solicitações ou regras dos adultos (4) frequentemente perturba as pessoas de forma deliberada (5) frequentemente responsabiliza os outros por seus erros ou mau comportamento (6) mostra-se frequentemente suscetível ou é aborrecido com facilidade pelos outros (7) frequentemente enraivecido e ressentido, (8) frequentemente rancoroso ou vingativo Obs: O comportamento deve ocorrer com maior frequência do que se observa tipicamente em indivíduos de idade e nível de desenvolvimento comparáveis. B. A perturbação do comportamento causa prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. C. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico ou Transtorno do Humor. D. Não são satisfeitos os critérios para Transtorno da Conduta e, se o indivíduo tem 18 anos ou mais, não são satisfeitos os critérios para Transtorno da Personalidade Antisocial. Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
  • 6. Transtorno de Conduta na infância e adolescência Fatores associados aos Transtornos de Conduta: A) Fatores constitucionais:  Índices mais altas de testosterona;  Índices mais baixos de cortisol;  Comorbidade com TDA/H = 43%  Comorbidade com Transtornos de Ansiedade e Depressão = 33%  Maior concordância em gêmeos homozigóticos  Alterações anatômicas no sistema paralímbico (influenciando nas funções cognitivas e emocionais)  Rev. Bras. Psiquiatr. vol.22 s.2 São Paulo Dec. 2000  BMJ 2011; 342:d2132 (4.abril.2011 ) = Diferenças anatômicas entre cérebros de adolescentes com e sem TC  AJP vol 116 – Janeiro.2009 = Imagens das regiões órbito-frontais nos portadores de TC são diferentes de quem tem TDA/H Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
  • 7. Alterações na estrutura cerebral de adolescentes com Transtorno de Conduta: anormalidades nas áreas fronto-límbicas Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
  • 8. Transtorno de Conduta na infância e adolescência Fatores associados aos Transtornos de Conduta: B) Aspectos cognitivos e psicológicos:  menos tolerância à frustração;  interpretação negativa das intenções do outro;  menos sensíveis à possibilidade de punição;  demora em se acalmar diante das frustrações;  Baixa auto-estima;  Melancolia. Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
  • 9. Transtorno de Conduta na infância e adolescência  C) Fatores ambientais  Família:  Transtornos psiquiátricos dos pais desarmonias conjugais;  Falta de limites, hostilidade contra a criança;  Reforço parental nos comportamentos disruptivos;  Abuso sexual.  Escola:  Ambiente desorganizado e inamistoso, pouco contato com os pais;  Ambiente social amplo  Meio social com baixo índice de desenvolvimento;  Risco na vizinhança;  Influência dos ‘amigos’ Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
  • 10. Transtorno de Conduta na infância e adolescência Evolução do TC ao longo do tempo Extraído de Louzã, Cordás & cols: Transtornos de Personalidade. Artmed, Porto Alegre, 2011 Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
  • 11. Manejo do Transtorno de Conduta na adolescência Considerações sobre o Tratamento  Antes de tudo: um desafio  Expectativas realistas  Mil e uma possibilidades e um milhão de desafios  Resistência familiar  Foco ampliado:  Adolescente  Família  Escola  Vida social/esporte/clube/amigos Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
  • 12. Manejo do Transtorno de Conduta na adolescência  Considerar diagnósticos diferenciais:  Transtorno de ajustamento: verificar ocorrência de estressor social, como divórcio dos pais, adoção, trauma, abuso (média de 3 meses antes dos sintomas);  TDA/H tipo hiperativo-impulsivo: geralmente, destrutividade e comportamentos antissociais intencionais indicam TC;  Desvio subcultural: comportamentos antissociais mas não especialmente agressivos ou rebeldes;  Transtornos autísticos: crises de acessos de raiva;  Transtornos maníacos (THB): surtos de raiva, agressividade, exaltação irritável;  Adolescentes “normais”, sobre os quais pesam expectativas ou exigências indevidamente altas (*) Goodman e Scott - Psiquiatria Infantil, SP, Editora Roca, 2004. Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
  • 13. Manejo do adolescente com Transtorno de Conduta  Considerar a gravidade do caso:  A gravidade do TC varia de acordo com os três campos sobrepostos de comportamento:  Rebeldia, desobediência, comportamentos desafiadores;  Agressividade, irritabilidade, impulsividade;  Comportamentos antissociais: destrutividade, violação dos direitos, roubos, ferimentos em outros.  Não considerar comportamentos ocasionais nem os atribuíveis ao nível de desenvolvimento.  Considerar o conceito dimensional do transtorno: o ponto de corte entre patológico e normal não é fácil de ser estabelecido. (*) Goodman e Scott - Psiquiatria Infantil, SP, Editora Roca, 2004. Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
  • 14. Manejo do Transtorno de Conduta na adolescência Acolhimento da família e do adolescente  Estabelecimento do diagnóstico  Planejamento terapêutico:  Definição de objetivos  Terapia Familiar ou Orientação Familiar?  Adesão ao tratamento  Psicofarmacologia?  Psicoterapia com o adolescente? Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
  • 15. Manejo do adolescente com Transtorno de Conduta  Caso 1:  Guilherme, 16 anos, afrodescente.  Adotado aos 4 anos  AF: pai usuário e traficante de substância, assassinado; mãe: “da vida”, 4 filhos, “cada um de um homem”.  Adotado por casal mais velho (acima de 50a) de vida conjugal conflituosa, brancos, educação superior, classe média alta, já com 2 filhos adultos (ambos desadaptados, semidependentes)  QP: envolvimento com colegas de baixo nível social, ressentido com “sociedade injusta”, gazeteando aulas, baixo rendimento escolar, comportamento desafiador. Inicio dos sintomas: há mais ou menos 01 ano. Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
  • 16. Manejo do adolescente com Transtorno de Conduta  Caso 2:  Maria: 11 anos.  Família: Pai e mãe médicos. 1 irmão de 4 anos.  Queixas: irritabilidade, relacionamento conflituoso com irmão e colegas, ótimo rendimento escolar, comportamento opositor, birras, brigas, impulsividade.  HP: já em tratamento com Ritalina e Risperidona (TDAH)  Padrão familiar de educação: exigências e expectativas acima das apropriadas; frustração com consequente hostilidade e rejeição. Não se escuta a criança. Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG
  • 17. Muito obrigado! clcosta.costa@gmail.com Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte-MG