2016-08-31 Comorbidades e a Dependência Química

160 visualizações

Publicada em

Palestra do Dr. Daniel Cruz Cordeiro no grupo São Luis (SP) de Amor Exigente

Publicada em: Saúde e medicina
1 comentário
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • É um assunto da atualidade, pena que o autor não deixou um link para baixar o material...
       Responder 
    Tem certeza que deseja  Sim  Não
    Insira sua mensagem aqui
  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
160
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
1
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
0
Comentários
1
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

2016-08-31 Comorbidades e a Dependência Química

  1. 1. Comorbidades Daniel Cordeiro – Psiquiatra Especialista em Dependencia Química
  2. 2. Daniel Cruz Cordeiro • Graduação – UEPA • Residência – Santa Casa SP • Especialização em DQ – UNIAD/UNIFESP • Mestrado – Universidade de Londres • Pós Educação Sexual UNISAL • 2002 - 2009 – Pronto-Socorro psiquiátrico Santa Casa • 2009 – 2011 - Coordenador enfermaria UNIAD-SBC • 2011 – 2012 - CAPS – Diretor técnico AD Itatiba • 2012 – Psiquiatra CAPS-AD Sacomã • Pós-graduando de Educação Sexual da UNISAL • Professor – Cursos de Capacitação, Especialização e Pós-graduação.
  3. 3. 3
  4. 4. O que é felicidade?
  5. 5. Absurdo da Felicidade Não é um estado e sim um processo Uma luta continua Impossível de medir ou definir É uma atividade (Aristóteles) Nascemos para lutar por bem estar Substitutos podem ser perseguidos : - sucesso, - fama, - status, - riqueza, - diversão...
  6. 6. Absurdo da Felicidade - Época que inspira obediência - Promover a ilusão de que a satisfação não é só possível , mas fácil, e até mesmo inevitável. - A conquista desta era é fazer a satisfação parecer fácil, quando na verdade nunca foi tão difícil. Sobreviver é lutar ,tendência a lutar pelas coisas erradas e copiar aqueles que alcançaram o sucesso mundano. (James Foley)
  7. 7. E se os desejos não se tornarem realidade?
  8. 8. O que é Depêndencia Química?
  9. 9. Classificação Internacional das Doenças -Estreitamento do Repertório -Saliência do Uso -Aumento da Tolerância -Sintomas de Abstinência -Alívio ou evitação dos sintomas de abstinência pelo aumento do consumo -Percepção subjetiva da compulsão para o uso -Reinstalação após a abstinência
  10. 10. Estreitamento do Repertório Tendência a utilizar a substancia da mesma forma : só ou acompanhado, em dias úteis ou finais de semana, O padrão fica mais rígido, estreitado e estereotipado Dias de abstinência ou baixo uso serão menos comuns Influencias sociais e psicológicas passam a ter menos importância
  11. 11. Tolerância Perda ou diminuição da sensibilidade aos efeitos Ou A necessidade de usar doses cada vez maiores para obter os mesmos efeitos
  12. 12. Saliência do uso Perda do controle sobre o próprio uso Ex: usar mais do que o planejado Usar por mais tempo Tempo para obter Tempo para usar Tempo para se restabelecer
  13. 13. Sensação subjetiva para usar Fissura ou craving
  14. 14. Síndrome de abstinência Sinais e sintomas físicos e psiquicos surgidos após o fim ou diminuição do consumo da substancia
  15. 15. Alivio ou evitação dos sintomas de abstinência Evitar os sintomas desagradáveis Ou Minimizar estes sintomas
  16. 16. Reinstalação após período de abstinência Retoma padrão mal adaptativo anterior após voltar a usar
  17. 17. Existem Depêndencias que não são químicas ?
  18. 18. Como uma pizza...a massa é a mesma, muda o recheio
  19. 19. Comorbidade – Definição : • A ocorrência de uma doença ao mesmo tempo que outra doença Suicídio: informando para prevenir/associação brasileira de psiquiatria, comissão de estudos e prevenção de suicídio – Brasilia:CFM/ABP, 2014
  20. 20. Definição • Ter uma doença facilita o surgimento de outra Suicídio: informando para prevenir/associação brasileira de psiquiatria, comissão de estudos e prevenção de suicídio – Brasilia:CFM/ABP, 2014
  21. 21. Definição • Dependência Química juntamente a outra patologia psiquiátrica Suicídio: informando para prevenir/associação brasileira de psiquiatria, comissão de estudos e prevenção de suicídio – Brasilia:CFM/ABP, 2014
  22. 22. Comorbidade • A cada dois pacientes que buscam tratamento para dependência química pelo menos um terá uma outra doença psiquiátrica. • Cursam com mais hospitalizações, piora de sintomas psicóticos, pobre adesão a terapia medicamentosa e, portanto piores prognósticos para ambas as doenças
  23. 23. Dificuldades Diagnósticas - Um sintoma se sobrepondo a outro - Falta de treinamento e capacitação - Efeito na inteligenia e no emocional do consumo - Valorizam pouco e relatam menos sintomas - Os sintomas se assemelham com outros transtornos e vice-versa - Problemas de T. Mentais graves – consumo menos relevante - Negação ou minimização (prejuízos neuropsicológicos ou falta de insight)
  24. 24. Principais Transtornos Associados Transtornos Psicóticos : Esquizofrenia Transtornos do humor : afetivo bipolar & depressão Transtornos ansiosos : ansiedade generalizada & síndrome do pânico Déficit de atenção e hiperatividade Transtornos de personalidade : borderline & anti-social Transtornos alimentares : anorexia nervosa & bulimia Trastornos do sono Jogo Patológico Dependencia de Sexo Comprar Compulsivo Amor Patológico Dependencia de Internet Comer Compulsivo
  25. 25. Transtornos Psicóticos • Distúrbio da percepção da realidade • Alucinações e Delírios • Muitas doenças podem provocar • Doenças clínicas e psiquiátricas • Uso de drogas pode provocar • Esquizofrenia é a forma mais comum • A droga pode piorar quem já é • A doença pode levar ao uso da droga
  26. 26. Transtornos do Humor Depressão : Humor deprimido e Perda do interesse • Aumento da fatigabilidade e : • Sono perturbado • Diminuição/aumento do apetite • Atenção e concentração reduzidas • Redução da auto-estima e auto-confiança • Idéias de culpa e inutilidade • Visões pessimistas e desoladas do futuro • Idéias de lesão e suicídio
  27. 27. 20/09/2016 29 Transtorno Afetivo Bipolar Quadros depressivos alternados aos de euforia, com remissão completa entre os episódios. Principal característica: alteração do humor Episódio de Mania : Humor exaltado a Aumento de energia b Diminuição da necessidade de sono c Grandiosidade d Aumento de pressão de voz e Otimismo excessivo
  28. 28. 30 Déficit de Atenção e Hiperatividade a Início precoce b Comportamento hiperativo, pobremente modulado c Desatenção marcante d Falta de envolvimento persistente e Conduta invasiva nas situações f Persistência destas características g Pode ser diagnosticada na idade adulta : 10 a 65 % das crianças 20 a 40% tem problemas com substâncias Outras: instabilidade marital dificuldades sociais e acadêmicas respostas atípicas para medicação psicoativa
  29. 29. 31 Transtornos de Personalidade Desvios na norma cultural do modo de pensar, sentir, perceber e relacionar-se com os outros. a Várias áreas do funcionamento, envolvidas em atividades e condutas desarmônicas b Padrão anormal de comportamento é permanente,não está envolvido em episódios de doença mental c Invasivo e mal-adaptativo, para situações pessoais e sociais d surgem na infância e adolescência e permanecem no adulto e O quadro produz angustia pessoal
  30. 30. 32 Anti-social a Indiferença pelos sentimentos dos outros b Irresponsabilidade e desrespeito por normas, regras e obrigações sociais c Incapacidade para manter relacionamentos(sem dificuldade para iniciar) d Baixa tolerância à frustração e limiar para agressão e Incapacidade para experimentar culpa e aprender com a experiência f Propensão para culpar os outros e respostas racionais Borderline a Instabilidade emocional b Auto-imagem, objetos internos e preferências são confusos c Sentimentos crônicos de vazio d Relacionamentos instáveis e intensos e Tentativas de evitar abandono f Suicídio e auto-lesão
  31. 31. 33 Transtornos Alimentares Anorexia Nervosa a Peso mantido abaixo do ideal, adolescente nunca alcançaria o esperado. b Perda de peso auto-induzida :abstenção, vômitos, exercício excessivo, purgação auto-induzida, ou uso de anorexígenos e diuréticos . c Auto-imagem distorcida( pavor de engordar, idéia intrusiva). d Alterações endocrinológicas : amenorréia, insulina, tireoideanos. Bulimia a Preocupação com o comer e desejo irresistível por comida. b Períodos de hiperfagia, grandes quantidade em pouco tempo. c Tentativas de neutralizar os efeitos da engorda. d Pavor mórbido de engordar, gerando limiar de peso muito abaixo do que seria considerado normal.
  32. 32. Transtornos do Sono • Os distúrbios do sono são extremamente comuns entre dependentes do álcool em fase de recuperação, principalmente nos estágios iniciais. • Transtornos de sono mal tratados podem evoluir com dependência de remédios para dormir
  33. 33. Dependecias • Compulsão a realizar atividades apesar das consequencias sobre o bem estar físico, social, mental, espiritual e financeiro. • Forma de pseudomanejo • Jeito desadaptado de lidar com obstaculos, administrar o estresse ou enfrentar traumas. • Dependencias : • Sexo compulsivo • Dependencia de jogo • Comer Compulsivo • Dependencia Quimica • Dependencia de Internet • Dependencia de Compras • Amor patologico
  34. 34. Jogo Patológico Padrão progressivo de comportamentos periódicos, repetidos e mal-adaptativos de jogos de azar e fazer apostas, apesar dos significativos comprometimentos do funcionamento familiar, pessoal e vocacional. A associação com outras comorbidades não é rara. Observam-se sobreposições com depressão, transtorno afetivo bipolar (TAB), ansiedade e, mais fortemente, uso/abuso e dependência de substâncias. Dados apontam que o índice de abuso e dependência de álcool entre jogadores patológicos durante a vida é de 73,2%. 36
  35. 35. Dependência de Sexo Comportamento sexual inserido num contexto compulsivo do comportamento. Apesar dos prejuízos ocorre manutenção Não é “premiação” (ou coisa de “pegador”) Gera sofrimento e dificuldades reais ao portador Inicio na adolescência e no inicio da vida adulta Tratamento é procurado mais tardiamente “fora de controle” (disfuncional) Coincide com problemas judiciais ocupacionais matrimoniais familiares...
  36. 36. Dependência de Sexo Figura - Comportamentos sexuais compulsivos e impulsivos - Atos sexuais repetitivos - Busca compulsiva por parcerias sexuais - Masturbação compulsiva - Consumo exacerbado de pornografia - Uso compulsivo de internet para excitação sexual - Pensamentos sexuais compulsivos - Possibilidade de “sexo plural”, sobre influencia de álcool e outras drogas - Tudo com freqüência e intensidade que gere : - Interferência na intimidade interpessoal , sexual e no funcionamento social e profissional 38 Referencia
  37. 37. Comprar Compulsivo Excesso de preocupação ou desejo relacionado à aquisição de objetos, com incapacidade de resistir a um impulso, tendência ou a tentação, de controlar compras e gastos financeiros, sem contudo usufruir do objeto adquirido. Cerca de 2 a 8% da população Mulheres - 80% dos indivíduos acometidos, com gastos envolvidos em roupas, sapatos, joias, maquiagem, colecionáveis... Seguidos em geral por culpa ou arrependimento. Problemas legais, financeiros, psicológicos e clínicos Relação com toc, t. Do humor, uso de substâncias , transtornos da alimentação, jogo patológico e transtorno da personalidade. 40
  38. 38. Comprar Compulsivo Elaine Hernández Díaz, Edgar Fabián Sarmiento Clavijo¿Cuáles son los índices sobre posibles compradores compulsivos en la población del sector Salitre, en la ciudad de Bogotá? UNIVERSIDAD ANTONIO NARIÑO PSICOMETRIA Y LABORATORIOABRIL 2005, BOGOTA D.C
  39. 39. Amor Patológico Comportamentos repetitivos e sem controle de prestar cuidados e atenção ao parceiro(a), de formaexcessiva, com intenção (nem sempre expressa) de receber o afeto e o carinho do outro e evitar sentimentos próprios de desvalia e angústia. Comportamento é persistente apesar dos prejuízos e exposição tanto para si quanto para familiares. Pelo menos seis critérios em comum com a dependência química 42 Referencia
  40. 40. Amor Patológico a) Sinais e sintomas de abstinência; ocorrem quando a parceria está distante tanto física quanto emocionalmente. b) O cuidado com a parceria ocorre em maior intensidade do que o indivíduo gostaria. c) Atitudes para reduzir ou controlar o comportamento patológico são malsucedidas d) Muito tempo é gasto para controlar as atividades da parceria. e) Abandono de interesses sociais e atividades outrora valorizadas. f) O comportamento é mantido apesar dos problemas familiares, profissionais e pessoais 43 Referencia
  41. 41. Amor Patológico Diagnóstico ainda não está formalizado, o tratamento medicamentoso é reservado para tratar os quadros comórbidos que po-dem estar associados, tais como transtorno do humor e da ansiedade. Abordagens psicoterápicas psicodrama e psicoterapias de orientação analítica D.A.S.A. e M.A.D.A. 44 Referencia
  42. 42. Dependência de Internet Uso do computador online e/ou offline de forma mal-adaptada, sendo o uso excessivo em detrimento de necessidades básicas, com prejuízos sociais, familiares... Sintomas de tolerância e abstinência (=D.Q.) manifestados por ansiedade, raiva e tensão Consiste em pelo menos três subtipos: - Uso de jogos eletrônicos em excesso, - Preocupações sexuais - Verificação de e-mail e mensagens de texto, tais como MSN (Messenger), Twitter, Facebook... Jovens teriam maiores Prejuízos Sistema Nervoso ainda em formação. Evolução mais rápida (experimentação – abuso) Maior tendência ao uso de múltiplas substancias
  43. 43. Comer Compulsivo Episódios de ingestão alimentar compulsivos e recorrentes ou também apresentar binges (do inglês,farra, bebedeira), Acarreta padrão recorrente e persistente de comer muito rápido, em grande quantidade sensação de total perda de controle e culpa . As conseqüências diretas no cotidiano rotina pessoal, social, laboral e até mesmo sexual comprometida em razão do constrangimento gerado pelo comportamento atípico. Inevitável ganho de peso corporal Importante impacto na saúde do paciente como um todo.
  44. 44. Comer Complusivo “Dependência de comida”, não é formalmente sugerido, nem considerado. Propriedades “recompensadoras” da comida, por constituir um fenômeno comportamental complexo modelos etiológicos e biológicos muito semelhantes aos descritos no abuso e na dependência de substâncias químicas. Pacientes com padrão de resposta diferente às propriedades prazerosas e recompensadoras dos alimentos, se comparados aos indivíduos sem BN ou TCAP. Dopamina e o sistema opióide endógeno = D.Q. 47 Referencia
  45. 45. 15 perguntas dos C.C.A. 48 http://ccaonline.zip.net/index.html 1 - Você come quando não está com fome? 2 – Você faz "farras alimentares" continuamente, sem razão aparente? 3 - Você sente culpa e remorso depois de comer compulsivamente? 4 - Você gasta muito tempo comendo, ou pensando em comida? 5 - Você espera com prazer e antecipação pelo momento em que pode comer sozinho? 6 - Você planeja com antecedência essas comilanças secretas? 7 - Você come sensatamente em companhia de outras pessoas, compensando depois, quando estás sozinho? 8 - Seu peso está afetando seu modo de viver? 9 - Você tentou fazer dieta por uma semana (ou mais), somente para abandoná-la perto de sua meta? 10 - Você fica ressentido quando outras pessoas lhe dizem para "usar um pouco de força de vontade" para parar de comer demais? 11 - Apesar das evidências em contrário, você continuou a afirmar que poderia fazer dieta "por si mesmo", quando quisesse? 12 - Você anseia desesperadamente comer em um determinado momento, dia ou noite, fora das horas das refeições? 13 - Você come para fugir de aborrecimentos ou dificuldades? 14 - Você já esteve em tratamento por obesidade ou problemas relacionados a alimentação? 15 - Seu comportamento alimentar faz você ou outras pessoas infelizes?
  46. 46. Saúde Mental • Saúde mental (ou sanidade mental) é um termo usado para descrever um nível de qualidade de vida cognitiva ou emocional ou a ausência de uma doença mental.
  47. 47. Saúde Mental • Pessoas estão adoecendo • Vida moderna induz a muitas mudanças • A qualidade de vida cai • O homem moderno se afastou de vários modelos que antes o protegia
  48. 48. Qualidade de vida • Qualidade de vida é o método usado para medir as condições da vida de um ser humano. Envolve o bem físico, mental, psicológico e emocional, além de relacionamentos sociais, como família e amigos e também a saúde, educação, poder de compra e outras circunstâncias da vida.
  49. 49. Qualidade de Vida = Equilíbrio
  50. 50. Qualidade de Vida • Envolve fatores como : - Mudanças de comportamento - Vivência de valores - Crescimento profissional e humano - Disciplina e respeito, - Cuidados com os ambientes, - Atenção à saúde - Vivência da espiritualidade
  51. 51. Qualidade de Vida – Leonardo Boff • Teólogo brasileiro escritor e professor universitário, Foi membro da Ordem dos Frades Menores (Franciscanos) • Valores e Principios
  52. 52. Qualidade de Vida – Leonardo Boff • Valores: • Gratuidade, • Reciprocidade, • Cooperação, • Compaixão, • Respeito à diversidade, • Complementaridade, • Comunidade, • Amor.
  53. 53. Qualidade de Vida – Leonardo Boff • Princípios: • Autogestão, • Respeito à diversidade e complexidade, • Convivência solidária com a natureza e cuidado com o meio-ambiente • Democracia, • Desconcentração do poder, das riquezas, dos bens...
  54. 54. Tipos de Estresse • Acontecimentos biográficos críticos: • Exigem uma reestruturação profunda da situação de vida • Provocam reações afetivo- emocionais de longa duração. • Esse acontecimentos podem ser positivos e negativos e ter diferentes graus de normatividade. • Exemplos são casamento, nascimento de um filho, morte súbita de uma pessoa, acidente, etc.
  55. 55. Tipos de Estresse • Estressores traumáticos: são um tipo especial de acontecimentos biográficos críticos que possuem uma intensidade muito grande e que ultrapassam a capacidade adaptativa do indivíduo.
  56. 56. Tipos de Estresse • Estressores Quotidianos • São acontecimentos desgastantes do dia-a-dia, que interferem no bem-estar do indivíduo e que esse experiência como ameaçadores, frustrantes... • Exemplos : problemas com a aparência, de saúde, aborrecimentos diários (cuidados com a casa, aumento de preços, preocupações financeiras, etc.)
  57. 57. Tipos de Estresse • Estressores Crônicos são situações ou condições que se estendem por um período relativamente longo e trazem consigo experiências repetidas e crônicas de estresse • Exemplos: excesso de trabalho, desemprego • Situações pontuais (ou seja com começo e fim definidos) que trazem consigo conseqüências duradouras • Exemplo: estresse causado por problemas decorrentes do divórcio
  58. 58. E o estresse que pode ser controlado?
  59. 59. Por que adoecemos ?
  60. 60. Questionamentos – Robson Santarém • Associação dos Dirigentes Cristãos de Empresas do Rio de Janeiro : • Qual o sentido da vida? • Quais valores estão presentes em nossa vida? • Que prazer, que paz, que harmonia, que felicidade, que vida é esta afinal? • Que herança se pretende deixar para os filhos: imóveis, bens, investimentos ou o orgulho de ter sido uma pessoa íntegra?
  61. 61. Como era pra ser ...
  62. 62. Como é !!!
  63. 63. Qualidade de Vida • Estou sendo feliz no que faço (trabalho, lazer, vida familiar...)? • Meus objetivos/planos/metas ainda são válidos para as atuais condições? • Do que tenho aberto mão em função das atuais opções? • O que estou fazendo para que outras pessoas também tenham mais qualidade de vida? • O que posso fazer para ser mais feliz na diversas dimensões da vida?
  64. 64. Por que é tão difícil mudar ?
  65. 65. Mudanças para uma vida melhor
  66. 66. Mudanças para uma vida melhor
  67. 67. Mudanças para uma vida melhor
  68. 68. Mudanças para uma vida melhor
  69. 69. Mudanças para uma vida melhor
  70. 70. Como manter a saúde ? • 1º passo – Encontrar o equilíbrio Questionamentos diários : - O que esperar do trabalho? - Quais as minhas necessidades reais? - Em qual momento entrei no furacão onde me encontro? - Qual a porta de saída? (já que existiu uma de entrada)
  71. 71. Grupo de Família UNIAD-SBC Tentativa de engajar no tratamento Procurar ajuda para eles mesmos Idéia de que a doença não é apenas do individuo Realizada no dia da visita Duração de 1:30h - Psicoeducativo : apostilas rápidas sobre assuntos básicos - Regras da visita - Trocas de experiências - Incentivar a busca de auxilio em grupos de mútua ajuda Momento para perceber a família interação com paciente respeito à regras 74
  72. 72. Grupo de Família UNIAD-SBC Psicoeducativo : 1 – O que é dependência química 2 – Quais os tipos de tratamento 3 – Como a família pode contribuir no tratamento 4 – Fatores de proteção e recaída 5 – Comorbidade 75
  73. 73. Família É um dos sistemas da rede social do paciente Em muitos casos é o mais importante Influencia e é influenciada por outros membros Cenário de risco ou de proteção O tratamento é importante para a manutenção Negligência ou descaso pode estar presente antes Acreditam que é um problema individual Nada teriam a/ poderiam fazer 76
  74. 74. Paciente Sistema vivo Equilíbrio interno Constante evoluções durante ciclo da vida Apto a modificações (internas/externas) Mudanças em um órgão = mudanças nos demais A bebida promove mudanças Dificuldade de adaptação – inadequações sofrimento Mudanças podem gerar incomodo outros sofrimentos Propicia a manutenção da disfunção Desequilíbrio inicial sem a bebida 77Terapia familiar sistemica e dependencia a substancias - Maria Fátima Olivier Sudbrack in Dependencia de drogas Seibel (2010)
  75. 75. Família Sistema vivo Equilíbrio interno Constante evoluções durante ciclo da vida Apto a modificações (internas/externas) Mudanças em uma pessoa = mudanças nas demais Bebida promove mudanças Dificuldade de adaptação – inadequações sofrimento Mudanças podem gerar incomodo outros sofrimentos Propicia a manutenção da disfunção Desequilíbrio inicial sem a bebida 78Terapia familiar sistêmica e dependência a substancias - Maria Fátima Olivier Sudbrack in Dependencia de drogas Seibel (2010)
  76. 76. Família x Paciente Mudanças ocorrem de forma gradual Algumas características da dependência química... - Tolerância - Estreitamento do repertório - Saliência do comportamento de uso - Reinstalação após período de abstinência 79
  77. 77. Família x Paciente 80 Adoecendo “ a seco” Substancia mudando padrão de comportamento
  78. 78. Engajando a Família Trabalhar com um membro ou Trabalhar com toda a família Quanto mais membros maior a chance de mudança E mudanças mais rápidas (uso e relações) Crenças familiares e condutas assertivas - Expectativas familiares - Reforçar quebra de preconceitos - Trabalhar as “culpas” - Resgate de autonomia de cada um - Mudança de padrões familiares ...lidar com todas as mudanças que virão! Família deve estar preparada! 81
  79. 79. Expectativas Familiares “Vai ter cura ?” “ O marido da filha da minha vizinha parou” “ O remédio vai tratar ?” “ A internação resolverá ?” “ Mas só 30 dias?” “ Vai poder voltar a beber “socialmente” ?” “ Dá pra deixar ela só com as crianças?” 82
  80. 80. Quebra de Preconceitos “ Isso é coisa de vagabundo” “ Falta de vontade” “ Sem Jesus no coração” “ Se é doença porque não morre logo?” “ Então deixa que eu cuido” “Ele ainda vai poder trabalhar um dia?” “Quem está arrumando a sua cama?” “ Eu TAMBEM terei que me tratar ????” 83
  81. 81. Trabalhar as culpas “Eu devia ter batido mais” “Eu não devia ter batido tanto” “A culpa é toda dele” “A culpa é toda minha” “Deve ser porque tem muita gente que bebe na minha família” “Coitadinho com uma esposa dessa eu beberia” “Destruí minha família” “Perdi muitas oportunidade na vida” 84
  82. 82. Resgate da autonomia - Trabalho - Vida Social - Atividades de laser - Religião - Tratamento - .... Aqui mora o perigo (também) 85
  83. 83. 86 OBRIGADO!
  84. 84. 87 OBRIGADO! danielcruzcordeiro@gmail.com Tel 2338-8540 Facebook – Daniel Cordeiro pq

×