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ESPAÇO ABERTO / FORUM

                          VIOLÊNCIA DOMÉSTICA CONTRA CRIANÇAS
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                                                                                          David Gonçalves Nordon , José Inácio Pereira da Rocha

        A violência doméstica atinge tantos lares e de uma               -       Negligência: omissão no provimento das necessidades
forma muitas vezes tão silenciosa que é até mesmo chocante               básicas físicas e emocionais da criança ou adolescente, quando
quando descoberta. Neste momento um ato de violência pode                tal falha não seja resultado de condições de vida além do
estar ocorrendo do lado de sua casa sem que você saiba.                  controle dos familiares.
        No Brasil não existem muitas estatísticas a respeito; o                  Tendo isto em vista, é essencial estar informado sobre
que se tem é um traçado de um espectro de ocorrência da                  o assunto. Como você pode diagnosticar e como pode agir em
violência intrafamiliar (de criança ou adulto) de acordo com a           casos de violência doméstica? Confira as respostas com o dr.
constituição familiar. No extremo maior, com 98% de chances              Renato Nabas Ventura, médico pediatra da Disciplina de
de ocorrer, está a família de mãe mais velha (40 anos), com              Pediatria Geral e Comunitária, do Departamento de Pediatria
vários filhos, parceiro analfabeto e que consome álcool/drogas.          da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Na outra ponta, com 24% de chances, uma família de mãe nova
(20 anos), com apenas uma criança, parceiro com nível superior                  QUANDO SUSPEITAR?
e sem uso de álcool/drogas.¹ Ou seja, de uma forma ou de outra,
a prevalência é alta, mesmo em famílias com alto nível sócio-                   Negligência
econômico.                                                                      Quando estamos diante de crianças e adolescentes
        Nos EUA, no ano de 1999, foram relatados 29 milhões de           expostos a algumas situações como: desnutrição ou
casos de possível abuso e negligência, mas apenas 826 mil destes         malnutrição por falta de ingesta alimentar; comportamento
foram confirmados. Destes, 58,4% sofreram negligência, 21,3%             apático ou irritadiço; aspecto de má higiene corporal,
abuso físico e 1,3% abuso sexual. Aproximadamente 1.100                  contrastando com o aspecto dos pais; roupas inadequadas ou
mortes foram causadas por abuso ou negligência. Cinquenta e              desconfortáveis; acompanhamento precário ou inadequado de
nove por cento dos fisicamente maltratados têm menos de nove             saúde; despreocupação dos pais ou cuidadores com os locais
anos. Além disso, estima-se que uma em cada três a quatro                que as crianças/adolescentes freqüentam, assim como sua
meninas e um em cada sete a oito meninos serão sexualmente               situação na escola; atraso no desenvolvimento psicomotor e de
molestados até os 18 anos.2 Mesmo assim, acredita-se que o tema          linguagem; atraso na escolaridade; dificuldades escolares;
ainda seja bastante subnotificado, de modo que estas estatísticas        acidentes freqüentes; problemas de adaptação social.
possamestar,ainda, abaixodarealidade.
        A violência doméstica é definida como “todo ato de                       Abuso físico
omissão praticado por pais, parentes ou responsáveis contra                      Quando apresentar lesões não compatíveis com a idade
crianças e/ou adolescentes que, sendo capaz de causar à vítima           ou desenvolvimento psicomotor; lesões que não se justificam
dor ou dano de natureza física, sexual e/ou psicológica, implica         pelo acidente relatado pelos pais ou responsável; lesões em
uma transgressão do poder; dever de proteção do adulto”. São             várias partes do corpo, em regiões cobertas, não relatadas e
descritos quatro tipos:3                                                 percebidas ao exame físico; lesões ou fraturas em estágios
-       Violência física: tudo que vai desde um tapa até o               diferentes de cicatrização ou cura; inexplicável atraso entre o
espancamento, deixando marcas visíveis ou não. Pode levar à              momento da ocorrência da lesão e a procura de socorro médico.
morte em casos extremos.
-       Violência sexual: qualquer situação sexual que envolva                  Abuso sexual
uma pessoa mais velha e uma criança ou adolescente. Vai desde                   Acompanhe no quadro 1 os indicadores e as
falar obscenidades e exposição a materiais pornográficos até             características dos pais ou responsáveis abusadores, e no
tocar e manipular partes íntimas com objetivo de prazer, praticar        quadro 2 os indicadores das crianças/adolescentes abusados.
atos pornográficos ou atos sexuais propriamente ditos. Envolve
oAbuso Sexual e a Exploração Sexual.
-       Violência psicológica: quando o adulto constantemente                   Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v. 10, n. 4, p. 28 - 30, 2008
                                                                                1 - Acadêmico do curso de Medicina - CCMB/PUC-SP
deprecia a criança ou adolescente, bloqueando seus esforços de                  2 - Professor do Depto. de Medicina - CCMB/PUC-SP
aprendizagem e auto-aceitação, ameaçando-o de abandono e                        Recebido em 28/7/2008. Aceito para publicação em 24/10/2008.
agressões. Inclui desde xingamentos até humilhações.                            Contato: dnordon@uol.com.br




                                                                    28
Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba




          Quadro 1. Indicadores comportamentais dos pais ou responsáveis quando são os abusadores sexuais e/ou físicos

           Excesso de proteção ou zelo; estímulo à/ao criança/adolescente para práticas sexuais; indução/favorecimento da
           criança/adolescente à exploração sexual comercial; comportamento sedutor, insinuante; demora em prestar socorro e
           postura contraditória na prestação de informações.

           Características dos pais ou responsáveis quando são os abusadores sexuais e/ou físicos
           Imaturidade emocional; papel dominador na família, cerceando o convívio social ou contato mais próximo com outras
           pessoas; famílias de histórico de conflitos constantes; baixa tolerância ao comportamento próprio de crianças e
           adolescentes; antecedentes pessoais de maus-tratos; dificuldades de socialização; desprezo pelos filhos; portadores de
           distúrbios de comportamento ou doença mental; relação conjugal estável e conturbada; ausência do lar; dependência de
           drogas ou álcool; antecedente de violência na infância.




       É interessante notar que em apenas 8% das vezes em                        Em 75% dos casos, os agressores são os pais, em 15%
que uma criança conta agressões ou abusos a história é falsa.             outros parentes, e nos outros 10% o cuidador. Nos casos de
Nessas ocasiões, o discurso geralmente é visivelmente                     abuso sexual, 90% das vezes em meninas e 80% em meninos
                                                                                                    2
ensaiado, especialmente por muitas vezes possuir palavreado               os abusadores são homens.
adulto, demonstrando que pode ter sido treinado pelos pais.


          Quadro 2. Indicadores comportamentais da criança/adolescente vítima de abuso sexual

           Conduta sedutora; relato de agressões sexuais; dificuldade em se adaptar à escola; aversão ao contato físico;
           comportamento incompatível com a idade (regressões); envolvimento com drogas; auto-flagelação, culpabilização;
           fuga de casa; depressão crônica; tentativa de suicídio; mudança brusca de comportamento e humor; sono perturbado;
           masturbação visível e continuada; timidez excessiva; tristeza ou choro sem razão aparente; medo de ficar sozinho com
           alguém ou em algum lugar; baixa auto-estima, dificuldades de concentração; interesse precoce por brincadeiras sexuais.

           Indicadores físicos
           Roupas rasgadas ou com manchas de sangue; hemorragia/secreção/lesões de órgãos genitais/ânus; marcas de mordidas
           ou lesões corporais, especialmente em áreas genitais; infecção urinária; dificuldade para caminhar; gravidez precoce,
           DST.




       COMO CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO?                                      ou escoriações na região interna das coxas e genitália; cicatrizes
                                                                          ou feridas dos pequenos lábios; aumento da abertura himenal;
        Negligência e violência física                                    quantidade diminuída ou ausência de hímen; cicatriz da fossa
        A partir de uma boa anamnese e exame físico. São                  navicular e laceração anal. A confirmação do abuso é feita pela
fatores de risco que merecem atenção: crianças não desejadas,             detecção de esperma e/ou gravidez.
não planejadas; gravidez de risco; depressão na gravidez; pré-
natal inadequado; prematuros ou hospitalizados por longo
tempo; criança adotada ou sob guarda, filhos criados por outros                  O QUE FAZER?
ou com pais distantes física ou emocionalmente; filhos de
outros relacionamentos; filhos de comportamento difícil,                          No caso de suspeita, não se deve induzir o diagnóstico;
hiperativo, portadores de deficiência ou doença crônica;                  deve-se escutar e aceitar tudo que a criança/adolescente tem a
crianças de sexo diferente da expectativa, diferentes (física ou          dizer e ter uma atitude de crédito, sem emitir comentários
intelectualmente) dos pais; ausência ou pouca manifestação de             depreciativos; deve-se, também, evitar a repetição da narrativa
afeto entre os familiares; delegação à criança/adolescente                pela criança várias vezes, e não se preocupar em imediatamente
tarefas domésticas ou parentais; estilo disciplinar rigoroso; pais        confirmar a violência e identificar o agressor.
possessivos e/ou ciumentos em relação aos filhos; crianças com                    A notificação da violência contra criança/adolescente é
atraso de desenvolvimento relacionado à falta de negligência ou           obrigatória para profissionais de saúde e educação, de acordo
abandono; crianças com história de lesões agudas                          com os artigos 13 e 245 do Estatuto da Criança e doAdolescente
(queimaduras, fraturas); antecedentes familiares.                         (ECA). Desse modo, deve-se notificar o Conselho Tutelar ou,
                                                                          na ausência deste, a Vara da Infância e da Juventude, por ficha
        Abuso sexual                                                      própria e/ou telefone; quando se tratar de um caso em que a
        O diagnóstico não é simples, pois o tipo mais freqüente           vítima esteja sujeita a revitimização, deve-se requisitar a
de abuso são os atos libidinosos, que, na maioria das vezes, não          presença imediata de um representante. É importante se tornar
deixam marcas físicas. O diagnóstico deve ser feito a partir da           responsável pelo caso e abordá-lo multiprofissionalmente,
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podem ser sugestivos de violência sexual, mas não                         familiar ou responsável a registrar um boletim de ocorrência e
diagnósticos, pela Academia Americana de Pediatria: abrasões              um exame de corpo de delito.

                                                                     29
Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v. 10, n. 4, p. 28 - 30, 2008




        Implicações legais                                               programas e atividades de suporte emocional e social às famílias
        Para o médico, a não-notificação de violência contra             em situação de risco; ou terciária, com encaminhamento dos
criança é passível de multa, como previsto no artigo 245 do ECA.         casos e garantia de proteção, abordagem psicossocial e jurídica,
Quanto ao abusador, será processado pelo órgão responsável, e a          atendimento e capacitação dos profissionais envolvidos e
pena é de até dez anos de prisão; entretanto, pela demora do             atendimentoaoagressoreacompanhamento.
processo, às vezes anos, a criança/adolescente pode ser exposta a
outras formas de violência, como, por exemplo, física, durante o                REFERÊNCIAS
período de interrogatórios. Além disso, deve-se encorajar que o
abusador passe por um tratamento de sua saúde mental e de outras         1.     UNICEF. Família: parceiras ou usuárias eventuais? Brasília,
comorbidades existentes (como uso de drogas ou álcool, por                      2004.
exemplo).                                                                2.     Sadock BJ, Sadock VA. Problemas relacionados a abuso e
                                                                                negligência. In: Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock
                                                                                compêndio de psiquiatria. 9ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2007.
       COMO PREVENIR?                                                           p. 940-51.
                                                                         3.     Prefeitura Municipal de Sorocaba. Cartilha violência infantil:
       Pode ser primária, com conscientização da população,                     rede de enfrentamento. Sorocaba, 2008.
educação das crianças (reconhecimento do “toque bom” e “toque            4.     Azevedo MA, Guerra VNA. Crianças vitimizadas: síndrome
ruim”) e dos pais (disciplina); secundária, com implementação de                do pequeno poder. 2ª ed. São Paulo: Iglu; 2000. p. 25-47.




                                                                    30

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Violência Doméstica contra Crianças

  • 1. ESPAÇO ABERTO / FORUM VIOLÊNCIA DOMÉSTICA CONTRA CRIANÇAS DOMESTIC VIOLENCE AGAINST CHILDREN 1 2 David Gonçalves Nordon , José Inácio Pereira da Rocha A violência doméstica atinge tantos lares e de uma - Negligência: omissão no provimento das necessidades forma muitas vezes tão silenciosa que é até mesmo chocante básicas físicas e emocionais da criança ou adolescente, quando quando descoberta. Neste momento um ato de violência pode tal falha não seja resultado de condições de vida além do estar ocorrendo do lado de sua casa sem que você saiba. controle dos familiares. No Brasil não existem muitas estatísticas a respeito; o Tendo isto em vista, é essencial estar informado sobre que se tem é um traçado de um espectro de ocorrência da o assunto. Como você pode diagnosticar e como pode agir em violência intrafamiliar (de criança ou adulto) de acordo com a casos de violência doméstica? Confira as respostas com o dr. constituição familiar. No extremo maior, com 98% de chances Renato Nabas Ventura, médico pediatra da Disciplina de de ocorrer, está a família de mãe mais velha (40 anos), com Pediatria Geral e Comunitária, do Departamento de Pediatria vários filhos, parceiro analfabeto e que consome álcool/drogas. da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Na outra ponta, com 24% de chances, uma família de mãe nova (20 anos), com apenas uma criança, parceiro com nível superior QUANDO SUSPEITAR? e sem uso de álcool/drogas.¹ Ou seja, de uma forma ou de outra, a prevalência é alta, mesmo em famílias com alto nível sócio- Negligência econômico. Quando estamos diante de crianças e adolescentes Nos EUA, no ano de 1999, foram relatados 29 milhões de expostos a algumas situações como: desnutrição ou casos de possível abuso e negligência, mas apenas 826 mil destes malnutrição por falta de ingesta alimentar; comportamento foram confirmados. Destes, 58,4% sofreram negligência, 21,3% apático ou irritadiço; aspecto de má higiene corporal, abuso físico e 1,3% abuso sexual. Aproximadamente 1.100 contrastando com o aspecto dos pais; roupas inadequadas ou mortes foram causadas por abuso ou negligência. Cinquenta e desconfortáveis; acompanhamento precário ou inadequado de nove por cento dos fisicamente maltratados têm menos de nove saúde; despreocupação dos pais ou cuidadores com os locais anos. Além disso, estima-se que uma em cada três a quatro que as crianças/adolescentes freqüentam, assim como sua meninas e um em cada sete a oito meninos serão sexualmente situação na escola; atraso no desenvolvimento psicomotor e de molestados até os 18 anos.2 Mesmo assim, acredita-se que o tema linguagem; atraso na escolaridade; dificuldades escolares; ainda seja bastante subnotificado, de modo que estas estatísticas acidentes freqüentes; problemas de adaptação social. possamestar,ainda, abaixodarealidade. A violência doméstica é definida como “todo ato de Abuso físico omissão praticado por pais, parentes ou responsáveis contra Quando apresentar lesões não compatíveis com a idade crianças e/ou adolescentes que, sendo capaz de causar à vítima ou desenvolvimento psicomotor; lesões que não se justificam dor ou dano de natureza física, sexual e/ou psicológica, implica pelo acidente relatado pelos pais ou responsável; lesões em uma transgressão do poder; dever de proteção do adulto”. São várias partes do corpo, em regiões cobertas, não relatadas e descritos quatro tipos:3 percebidas ao exame físico; lesões ou fraturas em estágios - Violência física: tudo que vai desde um tapa até o diferentes de cicatrização ou cura; inexplicável atraso entre o espancamento, deixando marcas visíveis ou não. Pode levar à momento da ocorrência da lesão e a procura de socorro médico. morte em casos extremos. - Violência sexual: qualquer situação sexual que envolva Abuso sexual uma pessoa mais velha e uma criança ou adolescente. Vai desde Acompanhe no quadro 1 os indicadores e as falar obscenidades e exposição a materiais pornográficos até características dos pais ou responsáveis abusadores, e no tocar e manipular partes íntimas com objetivo de prazer, praticar quadro 2 os indicadores das crianças/adolescentes abusados. atos pornográficos ou atos sexuais propriamente ditos. Envolve oAbuso Sexual e a Exploração Sexual. - Violência psicológica: quando o adulto constantemente Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v. 10, n. 4, p. 28 - 30, 2008 1 - Acadêmico do curso de Medicina - CCMB/PUC-SP deprecia a criança ou adolescente, bloqueando seus esforços de 2 - Professor do Depto. de Medicina - CCMB/PUC-SP aprendizagem e auto-aceitação, ameaçando-o de abandono e Recebido em 28/7/2008. Aceito para publicação em 24/10/2008. agressões. Inclui desde xingamentos até humilhações. Contato: dnordon@uol.com.br 28
  • 2. Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba Quadro 1. Indicadores comportamentais dos pais ou responsáveis quando são os abusadores sexuais e/ou físicos Excesso de proteção ou zelo; estímulo à/ao criança/adolescente para práticas sexuais; indução/favorecimento da criança/adolescente à exploração sexual comercial; comportamento sedutor, insinuante; demora em prestar socorro e postura contraditória na prestação de informações. Características dos pais ou responsáveis quando são os abusadores sexuais e/ou físicos Imaturidade emocional; papel dominador na família, cerceando o convívio social ou contato mais próximo com outras pessoas; famílias de histórico de conflitos constantes; baixa tolerância ao comportamento próprio de crianças e adolescentes; antecedentes pessoais de maus-tratos; dificuldades de socialização; desprezo pelos filhos; portadores de distúrbios de comportamento ou doença mental; relação conjugal estável e conturbada; ausência do lar; dependência de drogas ou álcool; antecedente de violência na infância. É interessante notar que em apenas 8% das vezes em Em 75% dos casos, os agressores são os pais, em 15% que uma criança conta agressões ou abusos a história é falsa. outros parentes, e nos outros 10% o cuidador. Nos casos de Nessas ocasiões, o discurso geralmente é visivelmente abuso sexual, 90% das vezes em meninas e 80% em meninos 2 ensaiado, especialmente por muitas vezes possuir palavreado os abusadores são homens. adulto, demonstrando que pode ter sido treinado pelos pais. Quadro 2. Indicadores comportamentais da criança/adolescente vítima de abuso sexual Conduta sedutora; relato de agressões sexuais; dificuldade em se adaptar à escola; aversão ao contato físico; comportamento incompatível com a idade (regressões); envolvimento com drogas; auto-flagelação, culpabilização; fuga de casa; depressão crônica; tentativa de suicídio; mudança brusca de comportamento e humor; sono perturbado; masturbação visível e continuada; timidez excessiva; tristeza ou choro sem razão aparente; medo de ficar sozinho com alguém ou em algum lugar; baixa auto-estima, dificuldades de concentração; interesse precoce por brincadeiras sexuais. Indicadores físicos Roupas rasgadas ou com manchas de sangue; hemorragia/secreção/lesões de órgãos genitais/ânus; marcas de mordidas ou lesões corporais, especialmente em áreas genitais; infecção urinária; dificuldade para caminhar; gravidez precoce, DST. COMO CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO? ou escoriações na região interna das coxas e genitália; cicatrizes ou feridas dos pequenos lábios; aumento da abertura himenal; Negligência e violência física quantidade diminuída ou ausência de hímen; cicatriz da fossa A partir de uma boa anamnese e exame físico. São navicular e laceração anal. A confirmação do abuso é feita pela fatores de risco que merecem atenção: crianças não desejadas, detecção de esperma e/ou gravidez. não planejadas; gravidez de risco; depressão na gravidez; pré- natal inadequado; prematuros ou hospitalizados por longo tempo; criança adotada ou sob guarda, filhos criados por outros O QUE FAZER? ou com pais distantes física ou emocionalmente; filhos de outros relacionamentos; filhos de comportamento difícil, No caso de suspeita, não se deve induzir o diagnóstico; hiperativo, portadores de deficiência ou doença crônica; deve-se escutar e aceitar tudo que a criança/adolescente tem a crianças de sexo diferente da expectativa, diferentes (física ou dizer e ter uma atitude de crédito, sem emitir comentários intelectualmente) dos pais; ausência ou pouca manifestação de depreciativos; deve-se, também, evitar a repetição da narrativa afeto entre os familiares; delegação à criança/adolescente pela criança várias vezes, e não se preocupar em imediatamente tarefas domésticas ou parentais; estilo disciplinar rigoroso; pais confirmar a violência e identificar o agressor. possessivos e/ou ciumentos em relação aos filhos; crianças com A notificação da violência contra criança/adolescente é atraso de desenvolvimento relacionado à falta de negligência ou obrigatória para profissionais de saúde e educação, de acordo abandono; crianças com história de lesões agudas com os artigos 13 e 245 do Estatuto da Criança e doAdolescente (queimaduras, fraturas); antecedentes familiares. (ECA). Desse modo, deve-se notificar o Conselho Tutelar ou, na ausência deste, a Vara da Infância e da Juventude, por ficha Abuso sexual própria e/ou telefone; quando se tratar de um caso em que a O diagnóstico não é simples, pois o tipo mais freqüente vítima esteja sujeita a revitimização, deve-se requisitar a de abuso são os atos libidinosos, que, na maioria das vezes, não presença imediata de um representante. É importante se tornar deixam marcas físicas. O diagnóstico deve ser feito a partir da responsável pelo caso e abordá-lo multiprofissionalmente, história, exame físico e dados laboratoriais. Alguns achados acompanhando-o em todas as etapas; além disso, encorajar o podem ser sugestivos de violência sexual, mas não familiar ou responsável a registrar um boletim de ocorrência e diagnósticos, pela Academia Americana de Pediatria: abrasões um exame de corpo de delito. 29
  • 3. Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v. 10, n. 4, p. 28 - 30, 2008 Implicações legais programas e atividades de suporte emocional e social às famílias Para o médico, a não-notificação de violência contra em situação de risco; ou terciária, com encaminhamento dos criança é passível de multa, como previsto no artigo 245 do ECA. casos e garantia de proteção, abordagem psicossocial e jurídica, Quanto ao abusador, será processado pelo órgão responsável, e a atendimento e capacitação dos profissionais envolvidos e pena é de até dez anos de prisão; entretanto, pela demora do atendimentoaoagressoreacompanhamento. processo, às vezes anos, a criança/adolescente pode ser exposta a outras formas de violência, como, por exemplo, física, durante o REFERÊNCIAS período de interrogatórios. Além disso, deve-se encorajar que o abusador passe por um tratamento de sua saúde mental e de outras 1. UNICEF. Família: parceiras ou usuárias eventuais? Brasília, comorbidades existentes (como uso de drogas ou álcool, por 2004. exemplo). 2. Sadock BJ, Sadock VA. Problemas relacionados a abuso e negligência. In: Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock compêndio de psiquiatria. 9ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2007. COMO PREVENIR? p. 940-51. 3. Prefeitura Municipal de Sorocaba. Cartilha violência infantil: Pode ser primária, com conscientização da população, rede de enfrentamento. Sorocaba, 2008. educação das crianças (reconhecimento do “toque bom” e “toque 4. Azevedo MA, Guerra VNA. Crianças vitimizadas: síndrome ruim”) e dos pais (disciplina); secundária, com implementação de do pequeno poder. 2ª ed. São Paulo: Iglu; 2000. p. 25-47. 30