Legg calve perthers

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Dr Omar Mohamad M. Abdallah
Legg Calvé perthes
sinal de Caffey
Salter - Thompson: corresponde á extensão da fratura subcondral - sinal de Caffey
Herring - acometimento do pilar lateral
Caterall – Fase tardia - Extensão do envolvimento da cabeça do fêmur
Stulberg - Avalia possibilidade de desenvolvimento de artrose futura
osteotomia de Salter
osteotomia varizante do fêmur proximal

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Legg calve perthers

  1. 1. Dr Omar Mohamad M. Abdallah Ortopedia e Traumatologia Hospital Santa Rita LEGG CALVÉ PERTHES
  2. 2. • 1909 – WALDENSTROM ( DESCREVEU O DISTÚRBIO , PORÉM ASSOCIADO A DÇA TUBERCULOSA ) • 1910 – LEGG CALVÉ E PERTHES –DESCREVERAM A CONDIÇÃO INDEPENDENTE NESTE ANO • 1913 – PERTHES ELABOROU A DESCRIÇÃO PRECISA E SEU CARÁTER ISQUEMICO  MAIS CONHECIDA COMO DÇA DE PERTHES
  3. 3. DEFINIÇÃO • Deformidade não-inflamatória resultante de lesão vascular gerando necrose avascular da epífise femoral; • Autolimitada • Sequência de necrose, reabsorção óssea, deposição e remodelação até a maturidade .
  4. 4. EPIDEMIOLOGIA / INCIDÊNCIA • Predominância- 4 a 8 anos • Mais comum em meninos ( 4 x 1 ) • Inicio precoce em meninas • Atraso no desenvolvimento ósseo • 10 a 12% bilateralidade, fases distintas • Negros  raro
  5. 5. ETIOLOGIA • Causado por inúmeros episódios de diminuição do suprimento sanguíneo para cabeça femoral levando á diferentes estágios de acometimento no local. • A causa desta isquemia ainda está obscura apesar da existência de várias teorias p/ tentar explicá-las .
  6. 6. ETIOLOGIA • FATORES HEREDITÁRIOS -- SEM ASSOCIAÇÃO • FATORES CONSTITUCIONAIS -- ( BAIXO, MAIS GORDINHO E ATRASO IDADE ÓSSEA) • MOLÉSTIA INFLAMATÓRIA 2aria À UM TRAUMATISMO • DRENAGEM VENOSA ALTERADA – (HIPERTENSÃO VENOSA INTRAÓSSEA) • KLEINMAN E BLECK – AUMENTO DA VISCOSIDADE SG
  7. 7. ETIOPATOGENIA • A obliteração da irrigação sanguínea da epífise da cabeça femoral provoca uma necrose isquêmica. • Há então uma reação dos tecidos vizinhos à epífise, com hipervascularização que acarreta diminuição do teor em cálcio. • Há uma rarefação óssea, principalmente da metáfise femoral, e a epífise . • O espaço articular se mantém normal, pois a cartilagem se nutre por embebição do líquido sinovial. • Com a pressão do peso do corpo, a epífise necrosada vai se deformando, resultando em grave incongruência entre as superfícies articulares.
  8. 8. PATOLOGIA  FASE POTENCIAL • 1º – A necrose avascular leva á uma parada do crescimento do núcleo de ossificação da cabeça femoral  A cartilagem articular continua á crescer  nutrida pelo líquido sinovial. • 2º- Revascularização com reabsorção do osso avascular e deposição de osso novo mediante a ossificação endocondral.  Periferia p/ o centro • Está é uma fase assintomática e a cabeça femoral é reconstituída sem deformidade ou luxação.
  9. 9. PATOLOGIA  FASE VERDADEIRA • 1º - Fratura subcondral da cabeça femoral.  Causada por microtraumas de repetição . • Com a fratura ocorre perda da estabilidade e o consequente colapso do osso esponjoso obliterando os canais vasculares e tornando o processo de revascularização  Lento. • 2º - Reabsorção de todo tecido fibro-ósseo com a reossificação da epífise femoral tornando a cabeça femoral “biologicamente plástica”.  Se a cabeça não estiver bem contida no acetábulo a cabeça femoral deformará. • A sustentação do peso leva á subluxação superolateral ocasionando o seu achatamento . • O quadril encontra-se em adução e flexão, devido á contratura de partes moles, aumentando ainda mais o deslocamento da cabeça femoral.
  10. 10. QUADRO CLÍNICO • Dor em face anterior da coxa ou face interna do joelho • Edema • Marcha claudicante • Diminuição de movimento ( Abdução e rotação interna ) • Marcha de Tredenlenburg • Inicio insidioso com • Historia de trauma em ¼
  11. 11. EXAME FÍSICO • Início • Mobilidade limitada: abdução e RI • Sinovite- Posição antálgica de Bonnett • Abdução: sinovite e espasmo adutores, pode causar encurtamento dos adutores • Tardio • Teste de Trendelenburg • Atrofia por desuso: coxa, panturrilha e nádegas • Discrepância: colapso da cabeça  Mau prognóstico
  12. 12. IMAGEM • AP, Rã  Lauenstein  Classificação e estágio da doença • Cintilografia:  Identificação precoce da reossificação do pilar lateral. • RNM:  Padrão Ouro  Precoce  Útil para avaliar extensão da necrose.
  13. 13. SINAIS RADIOLÓGICOS • 1o sinal : núcleo de ossificação da cabeça femoral de tamanho reduzido e alargamento da cartilagem articular . • 2o sinal : (fratura subcondral)linha subcondral radiolucente e crescente na cabeça do fêmur conhecida como “sinal de Caffey”.  Melhor visualizado na posição de Lowenstein . • 3o sinal : radiopacidade aumentada da cabeça femoral devido ao processo de remodelação óssea. • Inicialmente ocorre uma imagem esclerótica (aposição de osso novo + calcificação do osso medular necrótico) • Remodelação( reabsorção de trabéculas avasculares) surgem áreas de fragmentação misturadas com áreas radiolucentes.  Substituição gradativa de osso imaturo .
  14. 14. • Sinais radiográficos do quadril em risco de Caterrall  Indicam mau prognóstico
  15. 15. • Clinica Radiológico • Claudicação RX • Dor Cintilografia • Limitação de US Movimentos RMN
  16. 16. CLASSIFICAÇÃO : 4 SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO BASEADO NA RADIOGRAFIA • Salter - Thompson: corresponde á extensão da fratura subcondral - sinal de Caffey • Herring - acometimento do pilar lateral • Caterall – Fase tardia - Extensão do envolvimento da cabeça do fêmur • Stulberg - Avalia possibilidade de desenvolvimento de artrose futura
  17. 17. SALTER - THOMPSON • Baseada na extensão da linha de fratura subcondral( sinal de Caffey) • Classe A - a extensão da fratura subcondral < metade da cabeça femoral • Classe B - a extensão da fratura subcondral > metade da cabeça femural
  18. 18. HERRING • Corresponde ao acometimento do pilar lateral  15 á 30% da epífise lateral da cabeça femural. • È uma clasificação mais preditiva p/ o prognóstico que a anterior, porém é melhor utilizada na fase de reossificação(tardia). Na fase inicial o osso novo é cartilaginoso, portanto não aparece radiograficamente no pilar lateral. • Tipo A  a coluna lateral é radiograficamente normal • Tipo B  a coluna lateral está acometida em até 50% • Tipo C  + de 50%
  19. 19. CATERALL • Utilizada na fase tardia da evolução da doença é baseada na extensão do envolvimento da cabeça do fêmur de acordo c/ alguns critérios radiológicos : • 1: epífise anterior, sem colapso ou seqüestro, sem acometer a metáfise (1/4) • 2: área maior, ântero-lateral, pode haver colapso da epífise, seqüestro central (até 1/2) • 3: 1/3 posterior não comprometido, colapso, fx subcondral (cabeça dentro da cabeça) e cistos metafisários (2/3) • 4: 100% da epífise, colapso acentuado, lesão metafisária difusa
  20. 20. STULBERG- 1981 • Utilizada no final da fase de reossificação ou próximo á maturidade esquelética. Avalia possibilidade de desenvolvimento de artrose futura . • 1 Quadril normal Esférica • 2 Cabeça esférica dentro de 2mm círculos concêntricos (Mose), coxa magna, colo menor, acetábulo inclinado . Esférica • 3 Cabeça ovóide (cogumelo), coxa magna, colo menor, acetábulo inclinado . Congruência incongruente • 4 Cabeça achatada ( >1cm), anormalidades da cabeça, colo e acetábulo . Congruência incongruente • 5 Cabeça achatada, colo e acetábulo normais . Incongruência incongruente
  21. 21. STULBERG • Congruência esférica: cabeça femoral com esfericidade normal ou quase normal não desenvolverá artrose futura . • Congruência não esférica: cabeça femoral com forma elíptica(cogumelo) associado á uma alteração adaptativa no acetábulo.  Possibilidade de artrose leve aos 50 anos . • Incongruência: a cabeça não está contida no acetábulo(subluxação supero lateral) formando uma dobradiça antero superior por compressão da borda acetabular (deformidade em V ou em cela).  Provavelmente desenvolverão artrose antes dos 50 anos de idade.
  22. 22. TRATAMENTO • O objetivo é manter cabeça e colo femorais normais. • Articulação congruente do quadril com amplitude normal de movimento.  Cerca de 60% dos casos evoluem satisfatoriamente.  40% requer tratamento cirúrgico.
  23. 23. TRATAMENTO • I - Fase Inicial(fase do quadril irritável)  Objetivo é restaurar e manter o movimento concêntrico do quadril mediante instalação de tração( bilateral de Russel c/ faixa p/ rotação medial na coxa do quadril afetado)  Por 01 á 02 semanas.  A fisioterapia é feita várias vezes ao dia (movimentos passivos e ativos ).  A sinovite do quadril deve ser controlada c/ AINES
  24. 24. TRATAMENTO • II – Fase de Contenção • Objetivo é reduzir  Risco de fratura subcondral • Uniformizar as forças que agem na cabeça femoral no período de revascularização evitando a deformidade plástica. • Portanto á cabeça deve ser mantida profundamente no acetábulo sob movimentação( aumenta a nutrição sinovial da cartilagem articular facilitando o efeito moldante do acetábulo). • A contenção é indicada em crianças > 06 anos e com mais de 50% da cabeça femoral envolvida(Salter B ; Herring B,C ; Caterral III, IV) . • A contenção pode ser feita com órteses ou através de cirurgia .
  25. 25. TRATAMENTO  CIRÚRGICO • A osteotomia de Salter é a preferida pois fornece cobertura antero-lateral da cabeça femural s/ encurtar o fêmur.  Alonga o fêmur em 01 á 02 cm.  É essencial p/ a cirurgia a boa amplitude de movimento do quadril.
  26. 26. • A osteotomia varizante do fêmur proximal é utilizada por ser uma técnica simples e também por não levar á rigidez pós- operatória como na técnica de Salter. • Como desvantagem:  Leva ao encurtamento do membro envolvido;  Agrava a marcha de trendelenburg.

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