1. 01/30/15 1
CursoCurso
dede
CapacitaçãoCapacitação
““Atenção a GestanteAtenção a Gestante
ee
Humanização doHumanização do
Parto”Parto”
Prof. Msc. Ari Gonçalves Lima

2. Síndrome Hemorrágicas

3. • Sangramento primeira metade da gestação
-Abortamento
-Gravidez Ectópica
-Neoplasia Trofoblástica
-Descolamento Cório-amniótico
• Sangramento da segunda metade da gestação
-Placenta Prévia
-Descolamento Prematuro de Placenta
-Rotura Uterina

4. Abortamento
• Conceitua-se como abortamento a morte ovular ocorrida
antes da 22ª semana de gestação.
• Abortamento Precoce quando ocorre até a 12ª semana
• Abortamento Tardio quando ocorre entre a 12ª e 22ª semana

5. Abortamento
• Diagnóstico:
Amamnese
- Clínico
Exame físico
- Ultra-sonografia

6. Conduta no Abortamento Precoce
Dados Clínicos
+
Toque Vaginal
Colo Dilatado Colo Fechado
Abortamento Inevitável Ultrasonografia
Ultrasonografia BCF (-) BCF (+)
Completo Incompleto Abort. Retido Ameaça de Abort.
Esvaziamento Conduta Conservadora

7. Conduta no Abortamento Tardio
Dados Clínicos
+
Toque Vaginal
Colo Dilatado Colo Fechado
US US
BCF (+) BCF (-) BCF (-) BCF (+)
Abortamento em curso Indução Ameaça de Abortamento
Aguardar Evolução Esvaziamento Conduta Conservadora

8. Sinais e
Sintomas
Ameaça de
abortamento
Abortamento
Inevitável
Abortamento
Completo
Abortamento
Incompleto
Abortamento
Infectado
Abortamento
Retido
Sangramento
Dor
Febre
Útero
Orifício Cerv.
Interno
Beta hCG
Ultra-
sonografia
Conduta
Discreto
Discreto ou
ausente
Ausente
Compatível
Idade Gest.
Fechado
Positivo
Embrião e BCE
presentes
Repouso,
Abst. Sexual
Progesterona
Presente
Intensidade
variável
Cólicas
Ausente
Compatível
Idade Gest.
Aberto
Positivo
geralmente
BCE + ou –
Saco gest.
expulsão
AMIU
Curetagem
Ocitócicos
Discreto
ou ausente
Ausente
Ausente
Menor
Idade gestac.
Fechado
Negativo
Útero vazio
Variável
Cólicas
Ausente
Menor
Idade gestac.
Fechado
ou aberto
Geralmente
negativo
Restos
ovulares
AMIU
Curetagem
Ocitócicos
Variável
Odor fétido
Sinais de
peritonite
Presente
Doloroso
Amolecido
Aberto
Negativo
Variável
Penicilina
Gentamicina
Clinda/Metro
Ausente
Ausente
Ausente
Menor
Idade gestac.
Fechado
Negativo
Embrião
Ausência
BCE
AMIU
Curetagem
Ocitócicos
**Paciente Rh (-) utilizar imunoglobulina Anti-D

9. Abortamento
Tratamento expectante
• Abortamento incompleto: 80 – 95% com resolução em 2
semanas.
• Aborto retido ou ovo anembrionado: 50 – 60% tem
resolução em 2 semanas

10. Abortamento
Tratamento Médico
• Até 9 semanas: misoprostol 800μg (até 3 doses) ocorre
resolução em 90% dos casos.
• Entre 9 e 13 semanas: misoprostol (400μg, 3 a 4 horas)
prepara o colo para o procedimento cirúrgico.
• Após 13 semanas: misoprostol (600μg v.vaginal, depois
400μg a cada 4 horas)

11. Abortamento
Tratamento Cirúrgico
• Representa 90% dos desfechos.
• AMIU é o tratamento de escolha.
• A curetagem ainda é o método mais utilizado.

12. Gravidez Ectópica
• A gravidez ectópica corresponde a nidação do ovo
fora da cavidade uterina.

13. Gravidez Ectópica
• Diagnóstico
Anamnese (sinal de Laffont)
- Dados Clínicos
Exame Físico (S. Proust e S. Hellendal-Cullen)
- Ultrassonografia

14. Gravidez Ectópica
• Conduta
- Tratamento Medicamentoso: Metotrexato 1mg/Kg
- Tratamento Cirúrgico: Laparotomia ou Laparoscopia
a) Salpingectomia
b) Salpingotomia
c) Salpingostomia

15. Mola Hidatiforme
Proliferação Anormal do Trofoblasto.

16. Mola Hidatiforme
Diagnóstico
- Quadro Clínico
- Título de B-HCG
- Ultrassonografia

17. Mola Hidatiforme
Sangramento do Primeiro Trimestre
Imagens Típicas de Mola (flocos de neve)
Dosagens de B-HCG
Esvaziamento
Seguimento

18. Mola Hidatiforme
Tratamento
- Antes do esvaziamento Molar:
- avaliação clínica da paciente
- radiografia de toráx
- dosagem de b-HCG
- hemograma
- teste de função hepática e tireoidiana
- reserva de sangue

19. Mola Hidatiforme
Tratamento
- Esvaziamento uterino:
a- dilatação do colo com velas Hegar + ocitócico
b- AMIU
c- curetagem
d- material enviado para E. anatomopatológico
e- histerectomia
** Não é recomendado o uso de ocitócico em caso de colo fechado
(maior risco de disseminação hematogênica).

20. Mola Hidatiforme
Seguimento Pós-molar
- Consultas quinzenais (semanais?):
a- avaliar queixas genitais e pulmonares
b- exame físico geral e ginecológico
c- dosagem de B-HCG
d- após negativação retornar:
- quinzenal 2X
- mensal 1 ano
e- contraceptivos hormonais

21. Mola Hidatiforme
Critérios de Alta
- níveis de B-HCG decrescerem e negativarem em 8 semanas
- melhora do estado geral
- involução uterina
- cessarem as hemorragias
- ausência de infiltrações ou de metástases

22. Descolamento Cório-Amniótico
- Caracteriza-se por sangramento genital, de
pequena intensidade e diagnosticado por exame
ecográfico.
- Conduta conservadora

23. Placenta Prévia
Corresponde a implantação da placenta, inteira ou
parcialmente, no segmento inferior do útero, a partir da
22ª semana.
- Três tipos:
a) total
b) parcial
c) marginal

24. Placenta Prévia
Diagnóstico
- Clínico: perda de sangue via vaginal, súbita, cor
vermelho viva, sem dor e quantidade variável.
- Ultrassonografia: determina a localização
placentária.
***Cuidado com o exame de toque.

25. Placenta Prévia
Conduta
- Depende:
- localização placentária, volume de sangramento,
idade gestacional e condições de vitalidade fetal.
- C. Conservadora:
- tentar atingir o têrmo ou o mais próximo
- repouso e reposição das perdas maternas
- uso de corticóides entre 26ª e 34ª semanas.

26. Placenta Prévia
Conduta
- Intervencionista:
- depende do sangramento, idade gestacional
e vitalidade fetal.
- Via de Parto:
- tipo de placenta
- p. marginal via vaginal
- p. parcial via vaginal ou abdominal
- p. total indicação absoluta de cesárea

27. Placenta Prévia
Considerações
a- toque vaginal
b- exame especular
c- medidas gerais: punção de veia, infusão de volume,
sondagem vesical e coleta de sangue para exames
d- ultrassonografia
e- amniotomia
f- incisão uterina pode ser segmentar
g- dequitação, curagem uterina e uso de ocitócico
h- sangramento persistente: compressão mecânica, sutura
ou histerectomia

28. Descolamento Prematuro de Placenta
Conceitua-se como a separação abrupta
da placenta antes do nascimento do feto, em
gestação de 22 ou mais semanas.

29. Descolamento Prematuro de Placenta
Diagnóstico
• Clínico
- dor abdominal súbita, sangramento vaginal vermelho escuro de
pequeno volume ou ausência de sangramento, hipotensão ou choque.
- útero hipertônico, doloroso, dor a mobilização, BCF alterado ou
ausente. Paciente hipocorada, ou em choque.
- ao ultrason hematoma retroplacentário
- coagulograma pode ter trombocitopenia, hipofibrinogenemia,
presença de produto degradação fibrina e aumento t. tromboplastina
parcial

30. Descolamento Prematuro de Placentaais
Conduta
a- Reposição de volume
b- Correção de coagulopatias
c- Medidas gerais: C. veia calibrosa, S. vesical, C.
sinais vitais
d- Avaliação laboratorial: hemograma, f. renal,
gasometria e coagulopatia

31. Descolamento Prematuro de Placenta
Conduta
- A conduta obstétrica é sempre a resolução do parto.
- A via de parto depende das condições fetal e materna.
- O parto vaginal só é admitido se for iminente c/feto vivo
- Feto morto e boas condições maternas o parto vaginal
pode ser considerado

32. Rotura uterina
Trata-se da rotura completa ou incompleta da
parede uterina, que ocorre sobretudo além da 28ª
semana gestacional e durante o trabalho de parto,
precedida, em sua maioria, por quadro clínico de
iminência de rotura uterina.

33. Rotura uterina
Diagnóstico
- Sinais de iminência de rotura uterna
1- contrações subentrantes intensas e dolorosas
2- síndrome de distensão segmentar (Bandl-frommel)
- sinal de Bandl
- sinal de Frommel

34. Diagnóstico
- Rotura uterina instalada:
1- dor abrupta e lancinante, seguida de acalmia
2- paralisação do trabalho de parto
3- hemorragia interna e/ou externa
4- choque relacionado ao volume da hemorragia
5- sinais de irritação peritonial
6- deformidades abdominais (útero vazio, feto superficial)
Rotura uterina

35. Rotura uterina
Conduta
- Tratamento é cirúrgico:
a- sutura uterina
b- histerectomia
* hematoma do ligamento largo deve ser drenado
** hematoma retroperitonial não deve ser manipulado
*** na rotura detectada após o parto vaginal a conduta
vai depender do estado hemodinâmico da paciente.

36. Amniorrexe Prematura
Conceitua-se amniorrexe prematura
quando a rotura da bolsa amniótica se dá
antes de instalado o trabalho de parto.

37. Amniorrexe Prematura
Diagnóstico
- Clínico:
a- anamnese
b- exame físico
- Exames complementares

38. Amniorrexe Prematura
Diagnóstico
• Anamnese:
A paciente relata a perda de líquido por via vaginal.

39. Amniorrexe Prematura
Diagnóstico
• Exame Físico:
- saída de líquido pelos genitais externo
- pêlos pubianos umedecidos
- ex. especular: líquido saindo pelo colo uterino
- saída de líquido ao mobilizar o feto (S. Tarnier)
- colocar forro e solicitar a deambulação
- exame de toque e mobilizar a apresentação

40. Amniorrexe Prematura
Diagnóstico
• Métodos Laboratoriais:
- cristalização do muco cervical (85% a 98%)
- pH (vaginal 5,2 a 6,0) (líquido amniótico 7,0 a 7,7)
- teste de Lanetta
- fita de papel nitrazina (vaginose e sangue?)
- injeção de corantes na cavidade amniótica
- citologia
- AFP, DAO, prolactina, fibronectina fetal
- ultra-sonografia
- ILA menor que 5

41. Amniorrexe Prematura
Com Infecção Sem Infecção
<27 semanas (28-34 semanas) ≥35 semanas
US
Aval. Vitalidade fetal
Comprometida Ñ comprometida
Cond. Expect. Até 34 sem.
Antecipação do parto
Sem condições Com condições
Cesárea Falha Indução
Particularização
Desejo materno

42. Amniorrexe Prematura
Conduta expectante
- Repouso domiciliar
- Controle sinais vitais 6/6 horas (sinal de alarme de Talharme)
- Avaliar idade gestacional e vitalidade fetal
- Abstinência sexual
- Leucograma e proteína-C reativa a cada 48 a 72 horas
- Evitar o toque vaginal
- Corticóides
- Antibióticos (ampicilina ou cefalosporinas de 1ª geração)
- Uterolíticos
- Hiper-hidratação (ILA < 5cm)

43. Referências Bibliográficas
• Manual de Urgências e Emergências Maternas. Ministério da
Saúde.
• Manual de Gestação de Alto Risco. Ministério da Saúde
• Obstetrícia. EPM-UNIFESP
• Obstetrícia Fundamental. Rezende Filho, J; Montenegro CAB