Distúrbios da medula da suprarrenal
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Suprarrenal, medula da supra-renal, MSR, feocromocitoma, adrenalina, epinefrina, AVM, acido vanil mandelico
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- 1. MEDULA DA SUPRA-RENAL Gomes Cumbe, ME Medicina IV. 2015 PATOLOGIAS DA
- 2. Introdução
- 3. Intrudução Constituição: Cortex e (externa - mesodérmico), Medula (interna - neurodérmico) Cortéx – produz esteroides (Aldosterona, Cortisol e Andrógenos) Medula – produz catecolaminas (adrenalina e noradrenalina)
- 4. Medula da supra-renal (MSR) • A medula da supra-renal é a parte central da glândula supra-renal, sendo rodeada pelo córtex adrenal. • Representa 10% a 20% da glândula supra-renal. • MSR tem origem da crista neural e é composta por células neuroendócrinas →hormonas (gânglio simpático especializado). • Funciona em = sistema nervoso simpático, é activada em conjunto com este e, actua concertadamente com ele. • 7ª sem da gestação as células neuro-ectodérmicas migram e invadem o córtex adrenal → medula, funcional na 8ªsem. gestação. • Também existe células neuroendócrinas: fígado, SNC, coração, rins, gônadas e neurônios adrenérgicos do SNS pós-ganglionar.
- 5. Histologia da MSR • O tecido da Medula supra-renal Células cromafins dispostos em cordões e agregados celulares estroma escasso, porém intensamente vascularizado. As células cromafíns são células ovais com núcleo grande, AG bem desenvolvido e com grânulos de secreção. Produzem as CATECOLAMIDAS Adrenalina ou Epinefrina, Noradrenalina ou norepinefrina. ESTROMA CROMAFIM Venulas
- 6. Biossíntese das catecolaminas ↑ SNS Agudo ↑ SNS Crónica ACTH Cortisol Katzung, 1995 Mod.GC.15
- 7. Biossíntese das catecolaminas • A adrenalina compõe 80% das catecolaminas secretadas na medula adrenal, embora existam variações interespécies. • É a única catecolamina que não é sintetizada em outro tecido fora da medula adrenal. • As demais catecolaminas são sintetizadas também pelos neurônios adrenérgico e dopaminérgicos.
- 8. Estimulos da Produção das Catecolamidas Reação de luta ou fuga Percepção ou antecipação de perigo Traumatismo Dor Hipovolemia Hipotensão Hipóxia Extremos de temperatura Exercício intenso Hipoglicemia Berne e Levy, 2000
- 9. Metabolismo das Catecolaminas ENF 100% MSR T = 1-3 min Exc/dia = 50µg 100 µg – S.Glucorenideo Livre: 2-5% Catecolamina O-metiltransferase Monoamino/Aldeido Oxidade
- 10. Mecanismo de Ação das Catecolaminas • Exercem efeitos sobre um grupo de receptores da membrana plasmática que são:
- 11. Mecanismo de Ação das Catecolaminas Receptores Alfa 1 Alfa 2 Beta 1 Beta 2 Beta 3 Principal Localização VASOS SANGUÍNEOS ↓, coração, olho SNC, Cél. adiposas, TGI↑, Pâncreas, Rins, Olho CORAÇÃO Trato RESPIRATÓRIO, músculo liso ↑, vasos Células adiposas
- 12. Mecanismo de Ação das Catecolaminas
- 13. Efeitos sobre o Metabolismo
- 15. No Sistema Cardiovascular • ↑ Freqüência cardíaca • ↑ Força contrátil • Constrição arteriolar (Leito renal, Esplâncnico, Cutâneo) • Pressão sistólica aumenta, enquanto que a diastólica não se altera muito, ou cai • No exercício físico, tais modificações são importantes para manter o fluxo muscular, cardíaco e cerebral • As respostas cardiovasculares as catecolaminas podem beneficiar, a curto prazo (ao longo ↓ fs rins, leito esplâncnico, oxigenação)
- 16. Efeitos sobre outros Sistemas • Inibição da atividade motora gástrica • Inibição genitourinária • Relaxamento dos Bronquíolos • Midríase • Modulam a liberação de ADH (receptores β) • Maior liberação de renina (receptores β) • Influxo de potássio para dentro da cél. Muscular ,prevenindo a • hipercalemia (receptores β2) • Aumentam a síntese de hormônios tireóideos
- 17. • A exacerbação de estímulos em receptores pode causar uma “Down Regulation” e a diminuição extrema causa “Up Regulation” • Uso crônico de β- bloqueadores Retirada do medicamento de forma gradual • Uso de agonistas β– adrenérgicos por asmáticos cronicamente causa um “Down Regulation” dos receptores
- 19. Feocromocitoma • Tumor raro das celulas cromafins produtor de catecolaminas e vários neuropeptídeos, cuja oriegem mais frequente é a medula supra-renal. 90 a 95% Medulares • Adrenalina e Noradrenalina 5 a 10% Extra Medular (ectopicos) • Paragangliomas (retroper/, Noradrenalina)
- 20. Fisiopatologia Catecolamidas Hipersecreção persistente pelaas celulas cromafins Ultrapassa a capacidade de aramazenamento em vesículas Acumulação no citoplasma celulas Excesso de catecolaminas e seus metabolitos que entram em circulação
- 21. Epidemiologia • Incidência de 2-8/1 milhão/ano • Sexo F = sexo M • 30 a 50 anos (todas idades, raro após 60 ans) • Todas as raças (mais raro na raça negra) • 50 a 75% são diagnosticados post-mortem. • Oligoassintomaticos ou assintomaticos • 25% são diagnosticados em exames imagiológicoss realizados por outras razões. • 0,1 a 0,2% causa incomum de HTA, intermitente e resistente. • Cerca de 10% estão associados a síndromes familiares
- 22. A regra dos 10 • 10% são bilaterais • 10% são extra supra-renal • 10% são extra-abdominal • 10% malignos • 10% familiares • 10% pediátricos • 10% sem elevação da PA
- 23. Etiologia • 5 a 10% são hereditarios (bilaterais e extra-suprarrenais). • Mutações (DAD) • C3p25-p26 causa Von Hippel-Lindau • C10q111.2 (RET →TCR) causa MEN2 • CNF1 (17p11.2) – Neurofibromatose hereditária ou Von Recklinghausen.
- 24. Etiologia
- 25. Diagnóstico Exame clínico • As manifestações clínicas dos feocromocitomas são variadas. • O distúrbio principal é a HTA (90% dos casos/ 0,1 a 0,2% de HT) • Forma intermitente e refratária. • Paroxismos (50% dos casos) → exercícios, estresse, micção... Substâncias (antidepressivos tricíclicos, ACTH, histamina). • Características variadas: HTA severa, AVC, angina, IM, EAP, IC ou IR. • Triade: cefaléia,, palpitações e sudação (sens. 89% esp. 69% ) • Inicio: súbito, • Duração: minutos a dias, • Frequencia: 1-5x/semana.
- 26. Diagnóstico Exame clínico • Outras manifestações • Apreensão ou ansiedade, tremor, dor no torax ou abdomen, fraqueza ou perda de peso. • Alterações no exame de fundo de olho (80%) • Tendência familiares (6% a 10%) → MEN 2A, 2B, Von Hippel-Lindau e Von Recklinghausen.
- 27. Exames laboratoriais Exite 3 métodos bioquímicos na urina e no plasma → condições basais ou ↑ espontâne PA: • Dosagens: epinefrina, norepinefrina, Metanefrina e AVM. • Supressão com clonidina • Estímulo com glucagon, associado a estes, • Os testes de rotina: Hiperglicémia
- 28. Exames laboratoriais • . Medem catec livrese seu metabólitos (metanefrina e AVM) • Todas dosagens podem sofrer influência de diversas substâncias: • Abster-se, por 48 horas, de tabaco, chá, café, chocolate... • Evitar: α e betabloqueadores, i-MAO, antidepressivos tricíclicos, aspirina, tetraciclina, eritromicina... Dosagem Na URINA Metabólito são mais fiavéis: Metanefrinas e AVM↑ porque a [Catec] livres ↑ de fontes exógrnas (adm.α-metildopa nao afecta AVM, IR?) No SANGUE Em condições basais: Adrena (200-400 pg/ml). Nora (20-60pg/ml) O intervalo limete é de mil a 2 mil pg/ml (Adrena + Noradrenalina) Feocromocitoma tem valores > 2 mil pg/ml
- 29. Sensibilidade e especificidade dos principais métodos bioquímicos
- 30. Exames laboratoriais Supressão com clonidina • Feito quando a [Catec]p=mil a 2mil pg/ml • Dar 0,3mg de Clonidina e tirar a mosta 3h depois. • ↓ de Noradrenalina para < 500pg/ml (fluxo simpatico eferente) • As catec do Feocroocitoma são imanipulavéis Estímulo com glucagon Indicado para os normotensos em que se suspeita do Feocromocitoma. Tem as mesmas implicações que a clonidina. Dose? Exige cautela porque o desaparecimento da dose dada pode desecadeiar à liberação anormal de catecolamidas.
- 31. Localização anatômica • 95% - abdomén. • TAC e RMN (sensível e inespecifico) • MIBG Cintilografia com meta- iodobenzilguanidina
- 33. Diagnóstico Diferencial • 90% dos pacientes com a clinica similar, na tem feocromocitoma. • Auto-medicação com adrenalina ou de isoproterenol. • Suspensão da clonidina (↑ TA). • Ingestão de tiramina por individuos inibidores da MAO. • Lesão cirurgica/tumoral dos barorreceptores do seio carotídeo
- 34. Tratamento O tratamento CIRÚRGICO é a conduta terapêutica definitiva. • No pre-operatório deve: • Normalizar a HTA (induzida pelo stress, anestésico) com bloqueio alfa-adrenérgico: Fenoxibenzamina (10 mg), DD (10-14 dias antes da operação). • Arritmia: β-bloqueadores: Propanolol (40 mg), UD. • Hipetensão pero-operatória • Hipoglicemia
- 35. Tratamento • Tratamento C L Í N I C O • Inibidor da síntese de catec (alfa-metil-p-tirosina, 2 e 4g/dia)→80% . • Bloqueadores Alfa: Fenoxibenzamina (10 mg), dd Alfa-1: Prazosina (1g) noite ou 20g/Kg, dd • Paroxismos (1-G-4) – Nitroprussiato de sódio (0,5 a 10 µg/min), EV, inf. contínua.
- 36. Abordadem Diagnostica do Feocromocitoma • História clínica • HTA refratária e tríada clássica. • Historia familiar (von Hippel-Lindau e NEM) • Exame físico • HTA refratária, Hipotenção ortostática, achados da HF • Confirmação Bioquimica • Triagem: Catecolaminas e Metanefrinas (24h ou 2h/paroxismo) • Teste de supressão com clonidina (Cat 1-2mil pg/ml) • Cromogranina A plasmatica (↑ também na IR) • Localização anatômica (TC, RM, MIBG)
- 37. MEDULA DA SUPRA-RENAL Gomes Cumbe, ME Medicina IV. 2015 PATOLOGIAS DA
- 38. O α-Metildopa afecta a [catec] e não dos seus metabolitos. Como? Tirosina L-Dopa Dopamina Noradrenalina Adrenalina T-OH D-des-COOH Do-β-OH N-CH3-Tranferase α-Metildopa α-Metildopamina α-Metilnoradrenalina D-des-COOH Do-β-OH Liga-se α2-seletivos → ↑ arteriolar e ↓PA Nometanefriana + AVM
- 39. Como a Clonidina actua na redução de catecolaminas Clonidina é um agonista selectivo dos receptores α-2 adrenérgicos. Estimula selectivamente os s receptores cerebrales que actuam como sensores dos niveis sanguíneos de catecolaminas. Retroalimentacão negativo ↓ ACETICOLINA consequente ↓ Catec medeluar e pós-ganglionar No feocromocitoma, a [catec] medulares não é afectada pela ↓ Acetilcolina
- 40. Hipotensão Ortostática no Feocromocitoma • É devido a constrição de todo sistema vascular Hipoglicemia (1-G-4) – Nitroprussiato de sódio
- 41. Dificiência de catecolamidas • A deficiência da catecolaminas produz um quadro contrário da superprodução mas duma forma atenuada. “mesmo a perda de ambas glândulas SR raramente produz um estado de deficiência de catecolamidas” CECIL, 1996. • Devido a presença de células neuroendocrinas noutros locais → Noraepinefrina que é converdida em Epinefrina. • Disturbios de ↓ catecolamina (sangue, urina e LCR) são encontrados em individuos com ↓ congênita aparente de DβH. • Hipotensão ortostática grave, ptose, congestão nasal, • Articulações hipertensiveis e ejeculação retrógrada. • Depressão
- 42. Prognóstico • Sem trataento o prognóstico é reservado. • Os doentes morrem das complicações da HTA ( encefalopatia, AVC, IR, EAP .... ) • Após exerse: 75% ficam normotensos • Em 95% te uma sobrevida de 5 anos • Recidiva: 5-10% (vigiar 5 anos) • Sobrevida ao 5 anos • Benigno – 95 % • Malignos – 44% • Com NEM 2A e 2B – 50% recidiva na outra SR aos 10 anos
- 43. Bibliografia • VILAR, Lucio, et al, endocrinologia clínica, 3a ed, 2011 • AYALA, A.R. Antagonistas do hormônio liberador da corticotrofina: atualização e perspectivas. Arquivos brasileiros de endocrinologia e metabologia, v.46, n. 6 São Paulo Dec. 2002.. • GUYTON, A.C.; Hall, J. E. Tratado de fisiologia médica..10ª Ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2002. • Alves Pereira C, Henriques J. Cirurgia: Patologia e Clínica. 2ª edição. McGraw Hill; 2006. http://www.uff.br/WebQuest/downloads/supra-renal.htm http://www.heldermauad.com/graduacao/PDF%20FISIO/GERAL/2008_elio_me dula_supra-renal.pdf http://www.aleixomkt.com.br/fisio/fhumana/aula_fhumana3_SPieta_parte2.pdf http://www.ufrgs.br/lacvet/restrito/pdf/adrenal.pdf
Notas do Editor
- glândulas suprarrenais ou glândulas adrenais são glândulas endócrinas envolvidas por uma cápsula fibrosa e situadas acima dos rins. Nos humanos, a suprarrenal direita tem formato triangular, enquanto a esquerda tem a forma de meia-lua. As glândulas suprarrenais, que têm um comprimento de cerca de 5 centímetros, estão localizadas na cavidade abdominal, anterosuperiormente aos rins. Encontram-se ao nível da 12ª vértebra torácica, e são irrigadas pelas artérias suprarrenais.
- A medula da supra-renal é a parte central da glândula supra-renal, sendo rodeada pelo córtex adrenal. A medula adrenal tem origem da crista neural e é composta por células especializadas neuroendócrinas produtoras das catecolaminas.
- A medula supra-renal tem origem em células neuro-ectodérmicas, da crista neural, que migram e invadem o córtex da glândula por volta das sete semanas; estas acabam por se deslocar para a medula, segregando ao longo da gestação e logo após o nascimento. Também existe um sistema neuroendócrinas extra-adrenal: células do coração, fígado, rins, gônadas e neurônios adrenérgicos do sistema nervoso simpático pós-ganglionar e sistem a nervoso central.
- O tecido medular esta em cordões e agregados celulares junto as vénulas. Exite dois tipos de células na MSR: Células cromafins são as mais abundantes. Com núcleo grande, um complexo de Golgi bem desenvolvido e grânulos secretores de catecolaminas. A maioria das células produz adrenalina. Células ganglionares parassimpáticas – são escassas e têm as características típicas de células ganglionares autónomas Quando corada em H+E, a medula da supra-renal é composta por cordões de células com citoplasma ligeiramente basófilo e granular e com numerosos capilares, no estroma. Os canais venosos que drenam os sinosóides do córtex passam através da medula em direcção à veia medular central. Histologia A medula da supra-renal apresenta dois tipos celulares: as células cromafins e as células ganglionares. Quando corada em H+E, a medula da supra-renal é composta por cordões de células com citoplasma ligeiramente basófilo e granular e com numerosos capilares, no estroma. Os canais venosos que drenam os sinosóides do córtex passam através da medula em direcção à veia medular central. Células cromafins As células cromafins são as mais abundantes e podem ser consideradas neurónios simpáticos pós-ganglionares, uma vez que são estimuladas pela acetilcolina libertada de neurónios simpáticos pré-ganglionares, em casos de stress agudo físico ou psicológico. Estas células produtoras de catecolaminas apresentam um núcleo grande, um complexo de Golgi bem desenvolvido e grânulos secretores de catecolaminas. Quando corados com sais de crômio, os grânulos scretores oxidam e apresentam uma coloração castanha, daí o seu nome, cromafins. A maioria das células produz adrenalina.1 Células ganglionares parassimpáticas São escassas e têm as características típicas de células ganglionares autónomas. Possuem um grande núcleo com cromatina dispersa e nucléolo proeminente e um citoplasma basófilo extenso.1
- Hormona Adrenocortictrofica
- A via efetora final comum que ativa a Medula supra-renal consiste de fibras pré- Ganglionares Colinérgicas. A acetilcolina se liga em receptores nicotínicos e despolariza a membrana das células cromafins. A despolarização induz, o influxo de íons cálcio Liberação das catecolamina. Essencialmente, toda epinefrina no corpo deriva da supra-renal
- A maior parte de noraepinefrina circulante deriva das terminações nervosas simpáticas e do cérebro, tendo escapado de sua recaptação No entanto, o destino metabólico da epinefrina e da noraepinefrina, convergem para um ou dois produtos excretórios principais Dos 50ug 80% Nore e 20% Epi. Epinefrina metabolizadas nas celulas cromafins e Nora e Epi circulantes no rim efigado.
- α (1 e 2) – Epinefrina β (1, 2 e 3) – Norepinefrina A potência relativa das catecolaminas varia de acordo com o receptor. Os receptores α2, β1, 2 e 3 são glicoproteínas transmebrânicas, com uma única unidade Os receptores α1 diferem desses pois apresentam PM >.
- α1-Vasocontrição, α2 – TGI, β1-Coração, β2-Respiratório e β3-Células adiposas.
- O mecanismo dos receptores adrenérgicos. A adrenalina e noradrenalina são os ligantes endógenos dos receptores , tanto do α1, α2 e β. Receptores α1 associado a proteína GQ, resulta num aumento intracelular de Ca2 +, que resulta na contração do músculo liso. α2, por outro lado, associados a proteína Gi, o que provoca uma diminuição da atividade AMPc, por exemplo, resultando no relaxamento do músculo liso. Os β receptores, associados a proteína Gs, leva a um aumento da atividade de AMPc intracelular, resultando por exemplo, na contração do músculo cardíaco, relaxamento do músculo liso e glicogenólise
- α1-Vasocontrição, α2 – TGI, β1-Coração, β2-Respiratório e β3-Células adiposas.
- Sipple (carcinoma medular da tiróide, hiperpartiroidismo por adenoma ou hiperplasia, feocromo-citoma e, ocasionalmente, síndrome de Cushing por hiperplasia adrenocor-tical), neoplasia endócrina múltipla tipo 2B (carcinoma medular da tiróide, ganglioneuromatose, hipertrofia dos nervos cranianos e feocromocitoma), doença de Von Hippel-Lindau (heman-giomatose retiniana, hemangioblas-toma, cerebelar, feocromocitoma e outras neoplasias, incluindo hiperne-froma) e Von Recklinghausen (manchas café-com-leite, pigmentação axilar, neurofibromatose múltipla e, ocasional-mente, feocromocitoma).
- valores preditivos de um teste diagnóstico dependem, essencialmente, de três factores: sensibilidade e especificidade do teste e a prevalência da doença.
- A clonidina é um agonista adrenérgico de ação direta do receptor adrenérgico α2 Tiramina é uma monoamina derivada da Tirosina. Tiramina é encontrada em bebidas e alimentos fermentados, como queijo e vinho