Distúrbios da medula da suprarrenal

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Suprarrenal, medula da supra-renal, MSR, feocromocitoma, adrenalina, epinefrina, AVM, acido vanil mandelico

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Distúrbios da medula da suprarrenal

  1. 1. MEDULA DA SUPRA-RENAL Gomes Cumbe, ME Medicina IV. 2015 PATOLOGIAS DA
  2. 2. Introdução
  3. 3. Intrudução  Constituição:  Cortex e (externa - mesodérmico),  Medula (interna - neurodérmico)  Cortéx – produz esteroides (Aldosterona, Cortisol e Andrógenos)  Medula – produz catecolaminas (adrenalina e noradrenalina)
  4. 4. Medula da supra-renal (MSR) • A medula da supra-renal é a parte central da glândula supra-renal, sendo rodeada pelo córtex adrenal. • Representa 10% a 20% da glândula supra-renal. • MSR tem origem da crista neural e é composta por células neuroendócrinas →hormonas (gânglio simpático especializado). • Funciona em = sistema nervoso simpático, é activada em conjunto com este e, actua concertadamente com ele. • 7ª sem da gestação as células neuro-ectodérmicas migram e invadem o córtex adrenal → medula, funcional na 8ªsem. gestação. • Também existe células neuroendócrinas: fígado, SNC, coração, rins, gônadas e neurônios adrenérgicos do SNS pós-ganglionar.
  5. 5. Histologia da MSR • O tecido da Medula supra-renal Células cromafins dispostos em cordões e agregados celulares  estroma escasso, porém intensamente vascularizado. As células cromafíns são células ovais com núcleo grande, AG bem desenvolvido e com grânulos de secreção. Produzem as CATECOLAMIDAS  Adrenalina ou Epinefrina,  Noradrenalina ou norepinefrina. ESTROMA CROMAFIM Venulas
  6. 6. Biossíntese das catecolaminas ↑ SNS Agudo ↑ SNS Crónica ACTH Cortisol Katzung, 1995 Mod.GC.15
  7. 7. Biossíntese das catecolaminas • A adrenalina compõe 80% das catecolaminas secretadas na medula adrenal, embora existam variações interespécies. • É a única catecolamina que não é sintetizada em outro tecido fora da medula adrenal. • As demais catecolaminas são sintetizadas também pelos neurônios adrenérgico e dopaminérgicos.
  8. 8. Estimulos da Produção das Catecolamidas  Reação de luta ou fuga  Percepção ou antecipação de perigo  Traumatismo  Dor  Hipovolemia  Hipotensão  Hipóxia  Extremos de temperatura  Exercício intenso  Hipoglicemia Berne e Levy, 2000
  9. 9. Metabolismo das Catecolaminas ENF 100% MSR T = 1-3 min Exc/dia = 50µg 100 µg – S.Glucorenideo Livre: 2-5% Catecolamina O-metiltransferase Monoamino/Aldeido Oxidade
  10. 10. Mecanismo de Ação das Catecolaminas • Exercem efeitos sobre um grupo de receptores da membrana plasmática que são:
  11. 11. Mecanismo de Ação das Catecolaminas Receptores Alfa 1 Alfa 2 Beta 1 Beta 2 Beta 3 Principal Localização VASOS SANGUÍNEOS ↓, coração, olho SNC, Cél. adiposas, TGI↑, Pâncreas, Rins, Olho CORAÇÃO Trato RESPIRATÓRIO, músculo liso ↑, vasos Células adiposas
  12. 12. Mecanismo de Ação das Catecolaminas
  13. 13. Efeitos sobre o Metabolismo
  14. 14. No Sistema Cardiovascular • ↑ Freqüência cardíaca • ↑ Força contrátil • Constrição arteriolar (Leito renal, Esplâncnico, Cutâneo) • Pressão sistólica aumenta, enquanto que a diastólica não se altera muito, ou cai • No exercício físico, tais modificações são importantes para manter o fluxo muscular, cardíaco e cerebral • As respostas cardiovasculares as catecolaminas podem beneficiar, a curto prazo (ao longo ↓ fs rins, leito esplâncnico, oxigenação)
  15. 15. Efeitos sobre outros Sistemas • Inibição da atividade motora gástrica • Inibição genitourinária • Relaxamento dos Bronquíolos • Midríase • Modulam a liberação de ADH (receptores β) • Maior liberação de renina (receptores β) • Influxo de potássio para dentro da cél. Muscular ,prevenindo a • hipercalemia (receptores β2) • Aumentam a síntese de hormônios tireóideos
  16. 16. • A exacerbação de estímulos em receptores pode causar uma “Down Regulation” e a diminuição extrema causa “Up Regulation” • Uso crônico de β- bloqueadores Retirada do medicamento de forma gradual • Uso de agonistas β– adrenérgicos por asmáticos cronicamente causa um “Down Regulation” dos receptores
  17. 17. Secreções Patológicas de Catecolaminas
  18. 18. Feocromocitoma • Tumor raro das celulas cromafins produtor de catecolaminas e vários neuropeptídeos, cuja oriegem mais frequente é a medula supra-renal. 90 a 95% Medulares • Adrenalina e Noradrenalina 5 a 10% Extra Medular (ectopicos) • Paragangliomas (retroper/, Noradrenalina)
  19. 19. Fisiopatologia Catecolamidas Hipersecreção persistente pelaas celulas cromafins Ultrapassa a capacidade de aramazenamento em vesículas Acumulação no citoplasma celulas Excesso de catecolaminas e seus metabolitos que entram em circulação
  20. 20. Epidemiologia • Incidência de 2-8/1 milhão/ano • Sexo F = sexo M • 30 a 50 anos (todas idades, raro após 60 ans) • Todas as raças (mais raro na raça negra) • 50 a 75% são diagnosticados post-mortem. • Oligoassintomaticos ou assintomaticos • 25% são diagnosticados em exames imagiológicoss realizados por outras razões. • 0,1 a 0,2% causa incomum de HTA, intermitente e resistente. • Cerca de 10% estão associados a síndromes familiares
  21. 21. A regra dos 10 • 10% são bilaterais • 10% são extra supra-renal • 10% são extra-abdominal • 10% malignos • 10% familiares • 10% pediátricos • 10% sem elevação da PA
  22. 22. Etiologia • 5 a 10% são hereditarios (bilaterais e extra-suprarrenais). • Mutações (DAD) • C3p25-p26 causa Von Hippel-Lindau • C10q111.2 (RET →TCR) causa MEN2 • CNF1 (17p11.2) – Neurofibromatose hereditária ou Von Recklinghausen.
  23. 23. Etiologia
  24. 24. Diagnóstico Exame clínico • As manifestações clínicas dos feocromocitomas são variadas. • O distúrbio principal é a HTA (90% dos casos/ 0,1 a 0,2% de HT) • Forma intermitente e refratária. • Paroxismos (50% dos casos) → exercícios, estresse, micção... Substâncias (antidepressivos tricíclicos, ACTH, histamina). • Características variadas: HTA severa, AVC, angina, IM, EAP, IC ou IR. • Triade: cefaléia,, palpitações e sudação (sens. 89% esp. 69% ) • Inicio: súbito, • Duração: minutos a dias, • Frequencia: 1-5x/semana.
  25. 25. Diagnóstico Exame clínico • Outras manifestações • Apreensão ou ansiedade, tremor, dor no torax ou abdomen, fraqueza ou perda de peso. • Alterações no exame de fundo de olho (80%) • Tendência familiares (6% a 10%) → MEN 2A, 2B, Von Hippel-Lindau e Von Recklinghausen.
  26. 26. Exames laboratoriais Exite 3 métodos bioquímicos na urina e no plasma → condições basais ou ↑ espontâne PA: • Dosagens: epinefrina, norepinefrina, Metanefrina e AVM. • Supressão com clonidina • Estímulo com glucagon, associado a estes, • Os testes de rotina: Hiperglicémia
  27. 27. Exames laboratoriais • . Medem catec livrese seu metabólitos (metanefrina e AVM) • Todas dosagens podem sofrer influência de diversas substâncias: • Abster-se, por 48 horas, de tabaco, chá, café, chocolate... • Evitar: α e betabloqueadores, i-MAO, antidepressivos tricíclicos, aspirina, tetraciclina, eritromicina... Dosagem Na URINA Metabólito são mais fiavéis: Metanefrinas e AVM↑ porque a [Catec] livres ↑ de fontes exógrnas (adm.α-metildopa nao afecta AVM, IR?) No SANGUE Em condições basais: Adrena (200-400 pg/ml). Nora (20-60pg/ml) O intervalo limete é de mil a 2 mil pg/ml (Adrena + Noradrenalina) Feocromocitoma tem valores > 2 mil pg/ml
  28. 28. Sensibilidade e especificidade dos principais métodos bioquímicos
  29. 29. Exames laboratoriais Supressão com clonidina • Feito quando a [Catec]p=mil a 2mil pg/ml • Dar 0,3mg de Clonidina e tirar a mosta 3h depois. • ↓ de Noradrenalina para < 500pg/ml (fluxo simpatico eferente) • As catec do Feocroocitoma são imanipulavéis Estímulo com glucagon  Indicado para os normotensos em que se suspeita do Feocromocitoma.  Tem as mesmas implicações que a clonidina. Dose?  Exige cautela porque o desaparecimento da dose dada pode desecadeiar à liberação anormal de catecolamidas.
  30. 30. Localização anatômica • 95% - abdomén. • TAC e RMN (sensível e inespecifico) • MIBG Cintilografia com meta- iodobenzilguanidina
  31. 31. Localização anatômica
  32. 32. Diagnóstico Diferencial • 90% dos pacientes com a clinica similar, na tem feocromocitoma. • Auto-medicação com adrenalina ou de isoproterenol. • Suspensão da clonidina (↑ TA). • Ingestão de tiramina por individuos inibidores da MAO. • Lesão cirurgica/tumoral dos barorreceptores do seio carotídeo
  33. 33. Tratamento O tratamento CIRÚRGICO é a conduta terapêutica definitiva. • No pre-operatório deve: • Normalizar a HTA (induzida pelo stress, anestésico) com bloqueio alfa-adrenérgico: Fenoxibenzamina (10 mg), DD (10-14 dias antes da operação). • Arritmia: β-bloqueadores: Propanolol (40 mg), UD. • Hipetensão pero-operatória • Hipoglicemia
  34. 34. Tratamento • Tratamento C L Í N I C O • Inibidor da síntese de catec (alfa-metil-p-tirosina, 2 e 4g/dia)→80% . • Bloqueadores Alfa: Fenoxibenzamina (10 mg), dd Alfa-1: Prazosina (1g) noite ou 20g/Kg, dd • Paroxismos (1-G-4) – Nitroprussiato de sódio (0,5 a 10 µg/min), EV, inf. contínua.
  35. 35. Abordadem Diagnostica do Feocromocitoma • História clínica • HTA refratária e tríada clássica. • Historia familiar (von Hippel-Lindau e NEM) • Exame físico • HTA refratária, Hipotenção ortostática, achados da HF • Confirmação Bioquimica • Triagem: Catecolaminas e Metanefrinas (24h ou 2h/paroxismo) • Teste de supressão com clonidina (Cat 1-2mil pg/ml) • Cromogranina A plasmatica (↑ também na IR) • Localização anatômica (TC, RM, MIBG)
  36. 36. MEDULA DA SUPRA-RENAL Gomes Cumbe, ME Medicina IV. 2015 PATOLOGIAS DA
  37. 37. O α-Metildopa afecta a [catec] e não dos seus metabolitos. Como? Tirosina L-Dopa Dopamina Noradrenalina Adrenalina T-OH D-des-COOH Do-β-OH N-CH3-Tranferase α-Metildopa α-Metildopamina α-Metilnoradrenalina D-des-COOH Do-β-OH Liga-se α2-seletivos → ↑ arteriolar e ↓PA Nometanefriana + AVM
  38. 38. Como a Clonidina actua na redução de catecolaminas Clonidina é um agonista selectivo dos receptores α-2 adrenérgicos. Estimula selectivamente os s receptores cerebrales que actuam como sensores dos niveis sanguíneos de catecolaminas. Retroalimentacão negativo ↓ ACETICOLINA consequente ↓ Catec medeluar e pós-ganglionar No feocromocitoma, a [catec] medulares não é afectada pela ↓ Acetilcolina
  39. 39. Hipotensão Ortostática no Feocromocitoma • É devido a constrição de todo sistema vascular Hipoglicemia (1-G-4) – Nitroprussiato de sódio
  40. 40. Dificiência de catecolamidas • A deficiência da catecolaminas produz um quadro contrário da superprodução mas duma forma atenuada. “mesmo a perda de ambas glândulas SR raramente produz um estado de deficiência de catecolamidas” CECIL, 1996. • Devido a presença de células neuroendocrinas noutros locais → Noraepinefrina que é converdida em Epinefrina. • Disturbios de ↓ catecolamina (sangue, urina e LCR) são encontrados em individuos com ↓ congênita aparente de DβH. • Hipotensão ortostática grave, ptose, congestão nasal, • Articulações hipertensiveis e ejeculação retrógrada. • Depressão
  41. 41. Prognóstico • Sem trataento o prognóstico é reservado. • Os doentes morrem das complicações da HTA ( encefalopatia, AVC, IR, EAP .... ) • Após exerse: 75% ficam normotensos • Em 95% te uma sobrevida de 5 anos • Recidiva: 5-10% (vigiar 5 anos) • Sobrevida ao 5 anos • Benigno – 95 % • Malignos – 44% • Com NEM 2A e 2B – 50% recidiva na outra SR aos 10 anos
  42. 42. Bibliografia • VILAR, Lucio, et al, endocrinologia clínica, 3a ed, 2011 • AYALA, A.R. Antagonistas do hormônio liberador da corticotrofina: atualização e perspectivas. Arquivos brasileiros de endocrinologia e metabologia, v.46, n. 6 São Paulo Dec. 2002.. • GUYTON, A.C.; Hall, J. E. Tratado de fisiologia médica..10ª Ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2002. • Alves Pereira C, Henriques J. Cirurgia: Patologia e Clínica. 2ª edição. McGraw Hill; 2006. http://www.uff.br/WebQuest/downloads/supra-renal.htm http://www.heldermauad.com/graduacao/PDF%20FISIO/GERAL/2008_elio_me dula_supra-renal.pdf http://www.aleixomkt.com.br/fisio/fhumana/aula_fhumana3_SPieta_parte2.pdf http://www.ufrgs.br/lacvet/restrito/pdf/adrenal.pdf

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