8. Primeira linha preconizada para essa
situação é o estímulo testicular com
gonadotrofina coriônica humana (hCG)
produzida por engenharia genética
Ovidrel 250mcg
12. Recomendamos que se inicie com
doses menores como 1.000 UI a
cada dois dias, aumentando a dose
em 50% a cada 1-2 meses.
Aumento do risco de eventos
ginecomastia, acne, dor testicular,
13. apos 6m hCG isolado
inicie a estimulaĉão agora combinada, tanto das células de
Leydig, quanto das células de Sertoli. Estas podem ser
estimuladas pela injeĉão subcutânea de FSH recombinante
humano, também produzido por engenharia genética.
O FSH recombinante demonstrou bons resultados quando
aplicado em doses médias de 75 a 150 UI três vezes por
semana.
14. Trata-se de medicação geralmente muito segura
e eficaz, mas que ocasionalmente pode cursar
com efeitos colaterais como cefaleia, acne,
ginecomastia, varicocele, ganho ponderal,
sintomas flu-like, reações cutâneas no local de
aplicação e discreto aumento do no risco de
eventos tromboembólicos.
15. Cerca de 90% dos pacientes com hipogonadismo
hipogonadotrófico conseguem alcançar pelo menos 1
milhão de espermatozoides/mL no espermograma
após 1 ano de tratamento com hCG e FSH
recombinante, quando se excluem pacientes com
antecedente de criptorquidia ou com qualquer outro
fator de risco para lesão testicular primária prévia
17. Slide da aula do cocuzza
Mistura racemica
• Enclomifeno e zuclomifeno
• Enclomifeno mais potente e
seletivo
18. Modulador seletivo do receptor estrogênico (SERM)
Se liga aos receptores de estrogênio sem estimulá-
los, funcionando como um antagonista desses
receptores.
Dessa forma, inibe a retroalimentação negativa que o
estrogênio exerce sobre as células hipotalâmicas e
hipofisárias e, com isso, ativa uma maior produção
de GnRH e de gonadotrofinas endogenamente.
29. Avaliação inicial dos casos de
hipogonadismo + disfunção sexual
HCFMUSP
•LEVANTAMENTO DE JANEIRO DE 2013 A JANEIRO DE 2016
•64 CASOS HOMENS COM DISFUNCAO SEXUAL
•EXCLUIDOS 3 CASOS DE HIPO HIPO – SIND KALLMAN
•EXCLUIDOS 4 CASOS – INFERTILIDADE
•EXCLUIDOS 5 CASOS JA EM TRT – ENDOCRINO ( POS
CIRURGIA DE HIPOFISE )
•52 FINAIS EM SEGUIMENTO
30. Avaliação inicial dos casos de
hipogonadismo + disfunção sexual
HCFMUSP
•QUEIXAS PRINCIPAIS DE TODOS OS 52
CASOS
•DISFUNCAO ERETIL E BAIXA LIBIDO
•2 casos com Ejaculação Precoce com testo abaixo
de 300 – sem DE ou BL
•3 casos em TRT - 3 anos pós PRR ICESP
32. Variáveis analisadas em 52
casos
IDADE / IMC
HAS/DM
OUTRAS COMORBIDADES
NUMERO MEDICACOES
CAUSA PRINCIPAL
ESTADO CIVIL
TEMPO ENTRE PRIMEIRA DOSAGEM – HOJE
SINTOMA PRINCIPAL ( DE/LIBIDO) - IIEF
TT, TL, ESTRADIOL, PSA, COLEST, TRIG, GLI, HB GLICADA,
RELACAO T/E
TESTE NEURO PSICO (21 – TODOS A PARTIR DE AGOSTO DE
2013 )
FERTILIDADE
ERECAO MATINAL
CONDUTA – TRT OU NAO
6 MESES POS
33. IDADE
Média - 57 anos ( 33 a 81 anos )
48/52 CASADOS OU PARCEIRA FIXA
33 – Orquiectomia linfoma + QT
IMC
Médio 27,2 (22 a 34)
HAS/DM
46% Hipertensos
56% Diabéticos
12/52 IAM prévio – 23%
OUTRAS COMORBIDADES
62% com outras comorbidades (ICC,ICO,DLP, CORTICOIDES,
OBESIDADE)
1 APENAS SEM COMORBIDADES – 276 TT
NUMERO MEDICACOES
3,4 medicações
34. Variáveis analisadas em 52
casos CAUSA PRINCIPAL
Frequência
Sindrome metabólica
( obesidade,
sedentarismo, DLP,
DM2)
36%
Pós QT 12%
Corticóides longo prazo 14%
Pós orquiectomia Uni 8% - 4
DM - 1 30%
35. Variáveis analisadas em 52
casos
TRATADOS DE CANCER DE PROSTATA
3/52 – ICESP – COM MAIS DE 3 ANOS DE TTO
PSA estável – Pacientes Pontes/ Rafael/ Omar
Seguimento de 5 a 8 meses TRT
SINTOMA PRINCIPAL ( DE/LIBIDO) – IIEF
73% ambos – DE e baixa libido - 38
80% Zero de ereção Matinal – 42
Todos os diabéticos – ambos
36. Variáveis analisadas em
52 casos
PRE 3 MESES 6 MESES
TT 212 612 (28) 700 (12 casos)
ESTRADIOL 32 29 30
T/E 6,6 21,1 23
COLEST T 245 212 220
TRIG 190 185 160
GLI 105 102 100
HB GLICADA 5,9 5,8
PSA PRE 0,6 0,84 0,74
HDL PRE 32 36
37. Variáveis analisadas em 52
casos
TESTE NEURO PSICO ( 52 –
TODOS A PARTIR DE
AGOSTO DE 2013 )
38. Variáveis analisadas em 52
casos
3 meses Pós TRT
TT média - 612 (28)
12 meses Pós TRT
TT média - 700 (12 casos)
2 elevações de PSA – suspenso
0,7 – 2,9 – 3,1 – Bx negativa – 1,2 PSA
39. IMPORTANCIA NO BRASIL
1. Crescimento exponencial de homens > 60 anos – como PEA
2. Vida sexual ativa prolongada > 60/70 anos
3. Crescimento do país = > poder aquisitivo
4. Maior exigência de performance
Sub Avaliados
41. • De 32 sintomas possivelmente associados à queda dos níveis de
testosterona, 9 confirmaram guardar relação direta com ela
• Ligados à sexualidade (frequência diminuída de ereções matinais
espontâneas, de pensamentos eróticos e disfunção erétil),
• Físicos (dificuldade de praticar exercícios como correr ou levantar
objetos pesados, incapacidade de andar mais de 1 km e de ajoelhar e
levantar sem ajuda)
• “psicológicos” (falta de energia, fadiga e tristeza).
42. Diagnóstico de DAEM
• Testosterona Total ( 7 - 11h da manhã)
• > 350/380 – sem indicação de reposição, qual a
crítica a este critério?
• < 260 – reposição em todos
• 260 – 350 = avaliar caso a caso e pede SHBG =
Testosterona livre calculada – teste 3 a 6 meses
• Cuidado com obesos – importância de T livre
biodisponivel (SHBG reduzido)
• T livre < 65 = reposição
43. Diagnóstico
• Patologias Agudas
• Podem suprimir temporariamente os
niveis de Testosterona Total
• Patologias crônicas
• DM, DPOC, OBESIDADE, SIND
METABOLICA
• + Fatores de Risco para DAEM
44. NERI Hypogonadism Screener
2012
• 18 itens funcionais
• Agrupados em 5 sub grupos
- Sexual
- Humor
- Memória
- Fadiga
- Sono
• ADAM, AMS, MMAS – Pouco específicos
45. Exames pré reposição
• Hemograma completo e coagulograma
• PSA total e livre (TR)
• Densitometria óssea ( > 65 anos )
• Testosterona total, T livre, glicemia, TSH, T4
livre, creatinina, SHBG, prolactina, FSH e
albumina. Colesterol T e F
46. Diagnóstico de DAEM
• T livre salivar = substituto
• independe dos niveis de albumina e SHBG
• (+ independente do ritmo circadiano )
• Testosterona livre tem atividade biológica mas
ligada a SHBG não
• Homens com hipogonadismo geralmente tem
SHBG elevado ( disf hepática e
hipertireoidismo tb)
47. METAS NA REPOSICAO HORMONAL
Massa Muscular e osséa comprovados por densitometria (nivel 1a)
e medidas antropométricas
Efeitos sobre melhora DM e resistência a insulina nivel 1a
Libido comprovado (nivel 1b)
Disposição fisica e melhora do humor
Aumento mortalidade cardio-vascular
Em ICO / Retrospectivos
48. Contra Indicações
• Apnéia do sono não tratada
• Insuficiência Cardiaca CF II – médios esforços
• Ht > 52%
• Hiperplasia prostática benigna ( relativa – depende
dos sintomas HPB )
• História de CA próstata já tratado – !!!!!!! *****
49. Acompanhamento
PSA e TR semestrais
Densitometria anual
Hematócrito semestral
(eritrocitose – homens acima de 70 com injetáveis)
Elevação de PSA = biópsia PR ( e implante? )
50. Justifica resposta tão diferente entre os pacientes
FUTURO
EXOMA – DECISAO BASEADA NO PAINEL GENICO
Gene do receptor androgênico (AR),
localizado no cromossomo X, possui
um segmento polimórfico da
repetição CAG localizado no éxon 1.
Indivíduos com resposta normal a
ação dos hormônios androgênicos
possuem de 11 a 31 repetições
(alelos).
• > 40 repetições estão relacionadas
a uma diminuição da resposta
androgênica.
51. Futuro
Gel nasal
Natesto em goiania
Implantes melhores
Patch mucosa oral sem figado
Veiculos nao oleosos para uso SC
52.
53.
54.
55. Transar esta mais fácil? 2016
• Geração atual entre 13 e 30 anos
• Não viveu o HIV- década 80/90
• Crescimento 50% novos casos HIV - 40 mil casos
novos / ano
• Pesquisas de cura hepatite C, avanço contra HPV,
HIV como doença crônica.......
• Doenças como sífilis cavidade oral, cancro mole......
• Pílula do HIV pré-sexo
• Diminuição do Medo??????
71. DISCIPLINA DE UROLOGIA DA FMUSPDISCIPLINA DE UROLOGIA DA FMUSP
Caso Clínico
REG, descorado +, sudoreico, agitado, desidratado +,
anictérico.
PA= 110 X 80 P=100 rítmico Tax= 36,3º C
Coração: BRNF
Pulmões: MV + bilateralmente, sem RA
Abdome: flácido, muito doloroso a palpação sobretudo
em
flanco D.
DB negativo. RHA + diminuídos. Giordano + a direita.
Não há hérnia inguinal.
Genitais: sem alterações.
Toque retal: não realizado
nos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico funcional, sem lesão anatômica ou estrutural hipotálamo-hipofisária, como acontece, por exemplo, nos casos de pacientes com hipogonadismo por obesidade e síndrome metabólica, que costumam responder muito bem a esse tipo de tratamento, por possuírem níveis de estradiol elevados, que suprimem fortemente o eixo HHT, ou mesmo nos casos de hiperprolactinemia em que o eixo não se reestabelece adequadamente após redução dos níveis de prolactina.