Cardiopatias congênitas cianóticas2

17.172 visualizações

Publicada em

0 comentários
11 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
17.172
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
3
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
307
Comentários
0
Gostaram
11
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Cardiopatias congênitas cianóticas2

  1. 1. Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina Departamento de Cirurgia MEDB46 Cirurgia Torácica Vascular e AngiológicaCARDIOPATIAS CONGÊNITAS CIANÓTICAS Vanessa Lys Boeira Virginia Moraes FMB-UFBa 2008.2
  2. 2. CARDIOPATIAS CONGÊNITAS♥ Anormalidades presentes na estrutura e na função circulatória presentes ao nascimento♥ Etiologia: ♥ Associada a fatores genéticos e ambientais ♥ Rubéola ♥ Exposição a drogas teratogênicas ♥ Etilismo
  3. 3. CARDIOPATIAS CONGÊNITAS CIANÓTICAS Ocorrem devido a lesões que resultam em diminuição do fluxo sanguíneo pulmonar Ocorre por obstrução ao nível da valva pulmonar, abaixo ou acima desta Nível único: estenose pulmonar Múltiplos níveis: tetralogia de Fallot
  4. 4. CLASSIFICAÇÃO DO PONTO DE VISTA CLÍNICOo Cardiopatias cianóticas por diminuição do fluxo pulmonar o Tetralogia de Fallot o Trilogia de Fallot ( CIA+ EP) o Atresia Pulmonar + CIV (Fallot extremo) o Atresia Tricúspide Anomalia de Ebsteino Cardiopatias complexas cianóticas por mistura artério- venosa o Drenagem anômala total ou parcial das veias pulmonares DVSVD Dupla via de saída do VD o Ventrículo único o Truncus arteriosus o TGVB Transposição dos Grandes vasos da base o Síndrome da hipoplasia do VE
  5. 5. CIANOSE Origem grega “ cyanos” : azul-escuro. Pele e mucosas em condições Clínicas especiais: Cinzenta-Violeta.♥ Mecanismo Coloração da Pele: Pigmentação X Vascularização. Adulto normal = 12,5-15g Hb/100 mL  5g Hb reduzida = Cianose. Obs: Valor absoluto de Hb( Não relação Hb reduzida/ Hb total.(policitemia X anemia).
  6. 6. TIPOS DE CIANOSE:A)Central: Hipoxemia Arterial. O2 ambiente; Ventilação inadequada(enfisema, tumores, atelectasias) TRANSTORNOS DE PERFUSÃO (Cardiopatias congênitas, ICC, embolias) SHUNTs D-EB) Periférica: Estase/vasoconstricção Fenômeno de Raynaud.C) Alteração da Hb
  7. 7. SEMIOLOGIA DA CIANOSE Locais mais comuns :leito ungueal, extremidades digitais, lábios e lobos da orelha. Negros: coloração da língua e mucosa oral. Referir se a cianose é generalizada ou localizada. Achados concomitantes:  unha em vidro de relógio, sopro cardíaco, assimetria de pulsos periféricos, formato do tórax,edema de MMII
  8. 8. CARDIOPATIAS CONGÊNITAS  Tetralogia de Fallot  Transposição de grandes Vasos  Atresia Pulmonar  Estenose Pulmonar  Anomalia de Ebstein
  9. 9. ESTENOSE PULMONAR
  10. 10. ESTENOSE PULMONAR Defeito congênito relativamente comum. 10% em crianças Predomínio no sexo feminino. Ocorrência familiar em 2% dos casos. Estenose Valvar é o lugar mais comum de acometimento, podendo ser Sub ou Supravalvar Os septos IA e IV estão íntegros.
  11. 11. ESTENOSE PULMONAR Causas:  Tetralogia de Fallot.  Síndrome da rubéola congênita.  Estenose pulmonar secundária a síndrome carcinóide.  Síndrome de Noonan.  Estenoses isoladas em posição sub ou supravalvar.
  12. 12. ESTENOSE PULMONARFISIOPATOLOGIAValvar: Espessamento fibroso e fusão da comissuras – boca de peixe. Dilatação pós-estenótica da artéria pulmonar Hipertrofia e dilatação de VD
  13. 13. ESTENOSE PULMONAR FISIOPATOLOGIA♥ Subvalvular Estreitamento fibromuscular de VD. Doença de VD com dupla câmara. Hipertrofia global de VD.♥ Supravalvar Areas isoladas ou múltiplas de estreitamento da artéria aorta e seus ramos. Dispneia e fadiga. Sobrecarga de pressão-VD
  14. 14. ESTENOSE PULMONARMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Assintomáticos Dispnéia Insuficiência Cardíaca direita Exame físico:  distensão venosa jugular,  impulso paraesternal,  clique e sopro de ejeção sistólicos,  componente pulmonar de B2 suave e tardio
  15. 15. ESTENOSE PULMONARDIAGNÓSTICO Eletrocardiograma Normal, Hipertrofia de VD Bloqueio de ramo direito Ecocardiografia Anatomia valvar Local da estenose Espessamento do folheto valvar Tamanho e função de VD Se o pico do jato de velocidade ao Cateterismo cardíaco Doppler for > 3m/segundo Raramente é necessário (gradiente pico sistólico estimado>36mmHg) e a dilatação ACC/AHA recomenda com balão puder ser realizada quando indicada.
  16. 16. ESTENOSE PULMONAROUTRAS PREOCUPAÇÕES CLÍNICASEndocardite infecciosa Incidência é baixa Risco maior que na população me geral. AHA-2007 profilaxia com antimicrobiana apenas para pctes com maior risco de desenvolver endocardite.Arritmia Aumento da incidência de arritmia. Extra-sístole ventricular e supraventricular.
  17. 17. ESTENOSE PULMONAR TRATAMENTO CIRÚRGICOA) Indicação: - Indicado na Estenose Moderada/Grave(Gdte > 50mmHg, no adulto) Neonatos e lactentes: pressão VD = 60-70% da PAS(60-70 mmHg)B)Excisão cirúrgica Valvar: Reservada aos casos de VP extremamente displásica( Cúspides grosseiras + anel Valvar diminuto) Associada a ampliação do anel por retalho.
  18. 18. ESTENOSE PULMONAR TRATAMENTO CIRÚRGICOC)Valvoplastia por cateter balão(dilatação percutânea da valva pulmonar com balão) Técnica iniciada c/ Rubio-Alvarez e col,1951(SNG), em substituição da Valvotomia descrita por Brock,1948.(mortalidade). Consolidada por Jean Kan e col em 1982(primeiros empregos de cateteres p/ correção de Card. congênita) Objetivo : Ausência de Hipertensão VD e Regurgitação pulmonar. Restrições : Nível de calcificação valvar; Difícil acesso TP do RN = Horizontalização Infundibular. Modalidade terapêutica de escolha, quando empregada fora do período neonatal
  19. 19. ANOMALIA DE EBSTEIN
  20. 20. ANOMALIA DE EBSTEIN Anormalidades da valva tricúspide e ventrículo direito Igualmente distribuída entre os sexos; Folhetos da valva tricúspide deslocados em sentido caudal Prevalência da anomalia de Ebstein é de cerca de 1 em 50.000 a 200.000. Por razões desconhecidas, ocorre com maior freqüência em filhos de mães que tomam lítio durante a gravidez. Variabilidade morfológica X presença de outras malformações associadas.
  21. 21. ANATOMO-FISIOPATOLOGIA Lesão primária: Deslocamento caudal Valvar , com exceção do Folheto anterior. Folheto Septal displásico e aderido à parede VD; Folheto anterior = “Vela de navio” + Cordas tendíneas “bizarras” * Fixação da margem livre do F.Anterior no ápice do VD  Perfurações valvulares. M.Papilares anômalos. Comunicação IA (forame Oval patente): 90%
  22. 22. ANATOMO-FISIOPATOLOGIA VD dividido em 2 compartimentos:Ventrículo Atrializado X Ventrículo funcional 3ª Camara anômala = Infundíbulo. Trajeto Coronário e sistema de condução normais Comunicação IA ou forame Oval pérvio.
  23. 23. Anomalia de EbsteinClassificação: Leve, moderada e grave. Base na extensão do deslocamento apical dos folhetos da valva tricúspide com regurgitação resultante, e o grau de dilatação do lado direito da câmara cardíaca e disfunção. Outra classificação mais detalhada que é baseada nos achado anatômicos em cirurgia que propôs quatro graus de anomalia.
  24. 24. Anomalia de Ebstein Apresentação Clínica É muito variável, variando de assintomática a sintomas graves Em uma revisão de 220 ​pacientes com anomalia de Ebstein, a apresentação mais comum variou com a idade de apresentação: Fetos - um exame de rotina pré-natal anormal (86 por cento) Recém-nascidos - cianose (74 por cento) Crianças - insuficiência cardíaca (43 por cento) Crianças - um murmúrio incidentais em crianças (63 por cento) Adolescentes e adultos - de arritmia (42 por cento) Idade precoce na apresentação foi associada a outras lesões cardíacas, como a estenose pulmonar ou atresia.
  25. 25. Anomalia de EbsteinSintomas Cianose Palpitação- taquiarritmia Dispnéia Fadiga
  26. 26. Anomalia de Ebstein Exame Físico Doença menos grave sopro e um clique Doença mais grave: cianose Um sopro sistólico de regurgitação tricúspide é um achado comum; Onda v no pulso venoso Jugular (por regugitação Tricúspide) Desdobramento de 1ª e 2ª bulhas. Sopro Sistólico e/ou Diastólico ao longo de borda esternal E Hepatomegalia, sobretudo no RN
  27. 27. EXAMES COMPLEMENTARESECG Desvio de Eixo p/ D + Bloqueio de Ramo D. Intervalo PR alargado e onda P anormal(Atrio aumentado). Arritmias, Taquicardias, flutter atrial (7% morte súbita)RX Coração em formato “globular”. Ápice do coração elevado c/ relação ao diafragma ↓ Vascularização pulmonarECOCARDIOGRAFIA Inserção da Tricúspide Precisão descritiva(defeitos co-existentes), Risco associado de arritmias ao Cateterismo-30%.
  28. 28. TRATAMENTO  Acompanhamento dos pacientes.  Medicamentoso: • Diuréticos, Digoxina. o Ablação por cateter: • Arritmias e taquiarritmias.
  29. 29. TRATAMENTO CIRÚRGICO: Excisão valvar até os anos 70Complicações tromboembólicas, disfunção protética e necessidade de reoperação, endocardites = mortalidade. A evolução das técnicas ecocardiográficas + experiência cirúrgica: Geometria do VD e (dis)função tricúspide. Carpentier et al/1988: Preservação/restauração da valva tricúspide concomitante com volume/forma VDMaximizando função do VD, hemodinâmica e neutralizando cianose.
  30. 30. CIRURGIA Operação de Starnes (paliativa)  Fechamento do orifício tricúspide com tampão;  Septectomia atrial;  Derivação sistêmica-artéria pulmonar; reparo futuro tipo Fontan
  31. 31. REPARO FUTURO TIPO FONTAN
  32. 32. TETRALOGIA DE FALLOT
  33. 33. TETRALOGIA DE FALLOT Defeito do septo ventricular Estenose pulmonar (obstrução da via de saída do VD) Hipertrofia ventricular direita Aorta cavalgando o septo interventricular
  34. 34. MORFOLOGIA Desvio ântero-superior do septo infundibular Desalinhamento Dextroposição de CIV Estenose Pulmonar Aorta Hipertrofia de VD
  35. 35. TETRALOGIA DE FALLOT Descrita em 1888 por Fallot Prevalência de 0,21/1000 nascidos vivos Mais frequente das CCC em crianças maiores Clínica: ♥ Quando cansado abaixa-se ( fluxo pulmonar e saturação de O2) ♥ Episódios de perda de consciência ♥ Cianose que depende do grau de obstrução do VD (shunt D/E) ♥ Maior pressão VD = maior grau de cianose Exame físico: ♥ Impulso ventricular direito; 2ª bulha única ♥ Sopro sistólico e Sopro diastolico
  36. 36. QUADRO CLÍNICO E FISIOPATOLOGIA Baixa saturação de O2 no sangue arterial determina:  Alterações estato-ponderais  Crises de hipoxemia:  Dispnéia intensa e até convulsões  Perda de consciência  A cianose não é miuto intensa ao nascimento; os sintomas se acentuam com o desenvolvimento (ex físico)  Policitemia  Cianose = aumento na produção da eritropoietina, hipocratismo digital CIV e a Estenose Pulmonar além de produzirem sopros determinam hipertrofias ventriculares
  37. 37. TETRALOGIA DE FALLOTDIAGNÓSTICO Radiografia de tórax Ecocardiografia Eletrocardiografia
  38. 38. TETRALOGIA DE FALLOT Rx de Tórax
  39. 39. TETRALOGIA DE FALLOT Rx de Tórax Dextro-posição aórtica emcerca de 30%  saliência no mediastino superior direito O infundíbulo do VD pela hipertrofia pode ser confundido com o ramo esquerdo da AP. Concavidade do arco médio associada à hipertrofia do VD em casos graves  Imagem radiológica clássica : “coração em bota”
  40. 40. ECOCARDIOGRAMA posição aórtica; estenose hipotrofia ou atresia, da válvula e tronco da artéria pulmonar dimensão da CIV grau de hipertrofia do infundíbulo e paredes do VD.
  41. 41. ELETROCARDIOGRAFIA Sinais de hipertrofia de VD Desvio do eixo para a direita
  42. 42. CATETERISMO É indicado antes do reparo Paliação prévia Suspeita de presença de colaterais aórtico- pulmonares e anormalidades na ramificação da AP Como método diagnóstico é invasivo  Indicação: ecocardiograma não elucidativo
  43. 43. TETRALOGIA DE FALLOT: TRATAMENTOCLÍNICO Controle rigoroso da hemoglobina Propanolol (0,5 a 1,5 mg/kg/dia)  promove relaxamento musculatura infundibular Crises de Hipóxia  Posição genupeitoral: ↑ RVP  Oxigenoterapia e expansão volumétrica  Morfina (0,2 mg/kg) - Abolir Taquipnéia  Ketamina (1 a 3 mg/kg) - Sedação e ↑ RVP  PROPANOLOL  Manter Sat O2 > 75% e Hb = 15g/dL (ou Ht = 45%)  Corrigir acidose e evitar desidratação Fallot Extremo  Prostaglandina E1 infusão contínua
  44. 44. TETRALOGIA DE FALLOTo Indicações para cirurgia: o Surto clássico na TDF cianótica o Queda de PA, alteração do nível de consciência
  45. 45. TETRALOGIA DE FALLOTTratamento cirúrgicoPaliativo : confecção de Shunts 1) Aórtico-pulmonar Potts-Smith, Waterston-Cooleyshunt de Glenn, shunt de Glenn bidirecional ou hemi-Fontan, Fontan, Kawashima 2) Subclávio-pulmonar tipo Blalock-Taussig clássico ou modificado
  46. 46. SHUNT BLALOCK-TAUSSIG
  47. 47. SHUNT BLALOCK-TAUSSIG
  48. 48. TETRALOGIA DE FALLOTCorreção Cirúrgica definitiva1) Fechamento da CIV2) Ressecção muscular e alargamento do infundíbulo ou via de saída do VD3) Comissurotomia, Alargamento ou ressecção da válvula e ou anel pulmonar4) Alargamento do tronco da artéria pulmonar5) Correção das anomalias associadas
  49. 49. TETRALOGIA DE FALLOT : CORREÇÃOCIRÚRGICA DEFINITIVA
  50. 50. TETRALOGIA DE FALLOT : CORREÇÃOCIRÚRGICA DEFINITIVA
  51. 51. TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES VASOS
  52. 52. TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES VASOS
  53. 53. TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES VASOS♥ Principal cardiopatia congênita cianótica no período neonatal.♥ Anomalia caracterizada por um erro embriológico na septação e rotação helicoidal aorto-pulmonar♥ Fisiologicamente há inversão dos fluxos:  VE circulação pulmonar  VD circulação sistêmica.
  54. 54. TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES VASOS Aorta proveniente de ventrículo morfologicamente direito Artéria Pulmonar proveniente de ventrículo morfologicamente esquerdo Anomalias associadas:  CIV 40%  Coarctação/ interrupção do arco aórtico 10%  Obstrução do trato de saída do VE 5 a 10%  Ramificação anormal de coronárias em 1/3 dos pcts
  55. 55. TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES VASOSTransposição Simples SIV intacto Cianose profunda logo após o nascimento Piora com fechamento do CA Sobrevida depende do tamanho da CIA  Reabertura do CA com infusão de PGE1:mistura no nível arterial Anormalidade fisiológica: • Redução da oxigenação • Sobrecarga de volume em VD e VE
  56. 56. TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES VASOSSIMPLES http://f.i.uol.com.br/folha/equilibrio/images/10239205.gif
  57. 57. TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES VASOSTransposição complexa A fisiologia é essencialmente inalterada em relação à transposição simples CIV ou CIVs permitem mistura em um nível adicional Saturação sistêmica maior que na TGV simples Quadro clínico semelhante Ocorre ICC associada
  58. 58. TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES VASOSCOMPLEXAhttp://coracao2010.blogspot.com/2010/02/transposicao-das-grandes-arterias.html
  59. 59. TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES VASOS Clínica Mais comuns: cianose e aumento da área cardíaca ICC que é freqüente e precoce. Só há sobrevida se houver: PCA, CIA ou CIV Logo após o nascimento ocorre hipertrofia do VD  Característica da doença  Determina  Resultados cirúrgicos  Chance de sobrevivência depois da correção.
  60. 60. TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES VASOS Exame Físico Abaulamento paraesternal esquerdo por aumento de VD Precórdio hiperativo B2 desdobrada ou não; Sopro sistólico:  Hiperfluxo ou estenose do trato de saída de VE (pulmonar). Hipocratismo digital acentuado nas crianças mais velhas.
  61. 61. TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES VASOS Alterações Radiográficas  Contorno cardíaco “em ovo”  Com a  da resistencia pulmonar, a vascularização pulmonar   Dilatação de câmaras direitas  Tronco da artéria pulmonar não visível
  62. 62. TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES VASOS
  63. 63. ARTERIOGRAFIA Cateter com extremidade no VD – a injeção do contraste opacifica a Aorta
  64. 64. TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES VASOS Eletrocardiograma  É incaracterístico e dependende da forma anatômica  Pode apresentar bradicardia sinusal e bloqueio atrioventricular. Ecocardiograma  É o exame mais fidedigno  Permite:  Descrição acurada das alterações anatômicas  classificação e alterações associadas
  65. 65. TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES VASOS:TRATAMENTOPaliativo: Artriosseptostomia por balão de Rashkind Uso de PGE1 Cirurgia de Blalock – Hanlon  Toracotomia lateral D pelo 5º EIC  Atriosseptectomia  Ressecação de parte do septo interatrial  Sem uso de CEC
  66. 66. CIRURGIA DE BLALOCK – HANLON
  67. 67. CIRURGIA DE BLALOCK – HANLON
  68. 68. TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES VASOSTratamento: Cirurgias para correção total Técnica de Rastelli (correção das vias de saída VD e VE com tubo protético) Técnica de Senning (inversão do fluxo atrial através de túnel com retalho ) Técnica de Jatene (Correção anatômica, com re-implante das coronárias)
  69. 69. TÉCNICA DE RASTELLI
  70. 70. TÉCNICA DE JATENE
  71. 71. ATRESIA PULMONAR COM CIV
  72. 72. ATRESIA PULMONARCOM CIV
  73. 73. ATRESIA PULMONARCOM CIVo Forma extrema da Tetralogia de Fallot.o Barreira ao fluxo pulmonar + shunt D-Eo S/ comunicação direta entre VD e Aa. Pulmonar o Valva e tronco pulmonares são atrésicoso Pode ser vista isoladamente ou associada a outras síndromes;
  74. 74. ATRESIA PULMONARCOM CIV Débito ventricular é ejetado no interior da aorta. Fluxo sangüíneo pulmonar depende das colaterais brônquicas ou de um ductus arteriosus patente.
  75. 75. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Semelhantes à Tetralogia de Fallot. Cianose ao nascer. Exame Físico Sopro sistólico brando; B1 seguida por clique de ejeção; B2 é intensa e única em base; Sopro contínuo audível sob clavículas (devido ao ductus arteriosus patente e fluxo brônquico colateral).
  76. 76. ATRESIA PULMONAR COMCIV
  77. 77. CLASSIFICAÇÃOBARBERO-MARCIA E JANETE Tipo Ao É a mais comum;o O canal arterial é a única fonte de suprimento sanguíneo;o Os pacientes podem se tornar hipoxêmicos;o Mortalidade de 50% aos 6 meses e 90% com um ano de vida;o São tratados clinicamente prostaglandinas. Grupo A → todos os segmentos pulmonares são conectados às AAPP centrais
  78. 78. CLASSIFICAÇÃOBARBERO-MARCIA E JANETE O canal arterial pode se fechar; A cianose pode ou não acontecer; 10% morre no 1ºano de vida, 50% aos 3 a 5 anos 90% aos 10 anos. Grupo B → alguns segmentos pulmonares são supridos pelos ramos das AAPP centrais, enquanto outros segmentos são supridos pelas artérias colaterais sistêmico-pulmonares (ACSP).
  79. 79. CLASSIFICAÇÃOBARBERO-MARCIA E JANETE Tem grande fluxo sanguíneo pulmonar ao nascimento; Podem apresentar sinais ou sintomas de ICC; As crises de cianose são menos frequentes; Grupo C → todos os segmentos pulmonares são supridos exclusivamente pelas ACSP, sendo as AAPP centrais ausentes
  80. 80. APRESENTAÇÃO Crianças pouco cianóticas e dessaturadas durante as primeiras 48 horas; Com o decorrer do tempo fica mais cianótico e hipoxêmico. Tem grande fluxo sanguíneo pulmonar ao nascimento; Podem apresentar sinais ou sintomas de ICC; As crises de cianose são menos frequentes;
  81. 81. DIAGNÓSTICO Ecocardiografia  define o diagnóstico intracardíaco; Cateterismo  Necessário para definir a circulação colateral;
  82. 82. EXAMES COMPLEMENTARESRaio-X de Tórax:Coração aumentado;Padrão reticular de fluxo brônquico colateral.
  83. 83. EXAMES COMPLEMENTARES Ecocardiograma:  Define o diagnóstico intracardíaco  do calibre da aorta ascendente,  CIV subaórtica,  saída de VD fechada,  s/ valva pulmonar detectável. (achados semelhantes a Tetralogia de Fallot) Ventriculografia direita:  Opacificação da aorta, de tamanho aumentado.
  84. 84. ATRESIA PULMONAR COMCIV AO VD VE AO VD VE
  85. 85. TRATAMENTO Uso imediato de PGE1 Correção dos distúrbios metabólicos ácidos básicos Otimização da ventilação e oxigenação Cirurgia definitiva: Paciente com artérias pulmonares confluentes  Pacientes com PA-CIV e MAPCA  Unifocalização da artéria pulmonar
  86. 86. CIRURGIA Orientada pela classificação de BARBERO-MARCIA & JANETE;  Conecta-se, inicialmente, as colaterais de cada lado às artérias pulmonares nativas ipsilaterais;  Realizar anastomose de Blalock-Taussig(paliativa)  Se houver crescimento satisfatório do leito vascular pulmonar:  Comunicação interventricular é fechada;  VD é finalmente conectado ao tronco da artéria pulmonar com um tubo extracardíaco em idade oportuna;
  87. 87. BIBLIOGRAFIA Sabiston, tratado de cirurgia, 17ª edição Uptodate, Overview of the management of tetralogy of Fallot, 2009 http://www.brunorocha.com.br/portal/?p=142 http://www.portalesmedicos.com/images/publicacio nes/tetralogia_de_fallot/tetralogia_de_fallot_cirugia. jpg
  88. 88. OBRIGADA!

×