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Carregado porVanessa Boeira
Caso clínico urologia
Este documento descreve um caso clínico de um paciente masculino de 47 anos com retenção urinária. O paciente apresentava dificuldade para iniciar a micção e jato urinário fraco há 2 anos, evoluindo para retenção urinária. Ao exame físico, a próstata estava aumentada em 2 vezes o tamanho normal, sendo lisa e fibroelástica. O documento discute a classificação, causas, manifestações clínicas, exames complementares e tratamento da retenção urinária.
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- 1. Caso Clínico- Urologia CamilaJoau Priscilla Liberato Renata Lima Ricardo Liborio Rodrigo Tavares Vanessa Boeira
- 2. Caso Clínico • Pacientedo sexo masculino, 47 anos. Há 2 anos passou a apresentar dificuldade para iniciar a micção associado a jato urinário fraco. O quadro clínico evoluiu para uma retenção urinária, quando chegou á emergência. • Toque Retal: próstata lisa, firbroelástica, aumentada em 2 vezes.
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- 4. Classificação: • Causa Congênita XAdquirida • Duração Aguda X Crônica • Grau Parcial X Completo • Nível Trato urinário superior X Inferior
- 5. Classificação: Causas adquiridas: • Constriçãouretral sec. à infecção ou lesão; • HPB ou CA de próstata; • Cálculo ureteral; • Tumor vesical; • Nódulos metastáticos de CA de próstata • Gravidez • Disfunção neurogênica da bexiga
- 6. Patogênese: •Compensação: Hipertrofia daparede da bexiga e Divertículo •Descompensação: resíduo de até 500 ml
- 7. Patogênese: •Alteração do parênquimarenal: Compressão + Atrofia isquêmica •Recuperação: 4 semanas
- 8. Achados Clínicos: • Fasede compensação: Urgência urinária; Polaciúria; Redução da força e calibre do jato urinário; Hesitação; Dor no flanco; Hematúria etc • Fase de descompensação: Polaciúria progressiva; Hesitação significativa; interrupção do jato; Retenção urinária completa (1 a 3 L)
- 9. Exames Complementares • Sangue:Leucocitose; Relação U/Cr elevada • Rx: cálculo ureteral, metástase tumoral • Urografia excretora: grau de dilatação e ponto da estenose • Toque retal: aumento da próstata • Us: grau da hidronefrose
- 10. Urinary retention withgreatly enlarged bladder at TC
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- 12. Avaliação • História prévia de retenção • Câncer de próstata • Cirurgia • Radiação • Trauma pélvico • Hematúria • Disúria • Febre • Dor lombar • Sintomas neurológicos • Erupção cutânea • Medicações em uso.
- 13. O exame físicodeve incluir: • Palpação abdominal - A bexiga pode ser palpável, tanto no exame abdominal ou retal. • Palpação suprapúbica profunda - Provocará desconforto • Toque retal - Em homens e mulheres ▫ Avaliar massas, impactação fecal, tônus do esfíncter retal. ▫ Exame de próstata normal não exclui BPH como causa da obstrução. • Exame ginecológico • Avaliação neurológica - Avaliação de força, sensibilidade, reflexos e tônus muscular.
- 14. Manejo Inicial –R.U.A. • Descompressão imediata e completa da bexiga. ▫ Cateterismo uretral ▫ Cateterismo suprapúbico Contraindicação para cateterismo uretral: • Cirurgia urológica recente (ex: prostatectomia radical ou reconstrução uretral) Complicações: • Hematúria, hipotensão e diurese pós obstrutiva SELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5 DESGRANDCHAMPS F, DE LA TAILLE A, DOUBLET J D. BJU Int 2006; 97:727.
- 15. Cateter vesical dedemora Cateter vesical de alívio
- 16. Cateterismo suprapúbico • Menosinfecção do trato urinário • Menor desconforto • Avaliar a capacidade do paciente para eliminar urina antes de remover o cateter • Evita dilatação do colo da bexiga e da uretra ▫ Portanto, previne incontinência urinária devido a uma disfunção do esfíncter. • Evita o risco de estenose de uretra posterior • Preferível em pacientes, especialmente mulheres, que requerem longo prazo de drenagem da bexiga No entanto: ▫ Risco aumentado de complicações associadas com a colocação (perfuração do intestino, infecção da ferida) THOMAS K et al. Prostate Cancer and Prostatic Diseases, 2004; 7, 32-37 SELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5
- 17. Tratamento Farmacológico Alfa bloqueadores(Alfuzosina; Tansulosina): • Alívio da obstrução mecânica associada com HPB por relaxamento da musculatura lisa do colo vesical, cápsula e estroma prostático. Inibidores da 5-alfa redutase (Finasterida; Dutasteride): • Bloqueio seletivo da conversão de testosterona a dihidrotestosterona. • Diminui incidência de retenção urinária aguda em homens com HPB; • NÃO têm um papel na forma aguda ▫ Necessária maior duração para redução no tamanho da próstata. SELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5 THOMAS K et al. Prostate Cancer and Prostatic Diseases, 2004; 7, 32-37
- 18. Após tratamento inicial •Maioria seguimento ambulatorial. • Paciente deve ser instruído no manejo do cateter. • Antibiótico profilaxia não é indicada. Indicações para internação: • Sepse (urosépticos) • Obstrução relacionada a malignidade ou compressão medular. • “A conduta definitiva da retenção urinária dependerá da etiologia de base, podendo incluir tratamento cirúrgico e farmacológico.” SELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5
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- 20. Hiperplasia Prostática Benigna •Anatomia da próstata Tanagho, Emil A., Urologia Geral de Smith Moore, Keith L., Anatomia orientada para
- 21. Hiperplasia Prostática Benigna •Prevalência - 8% em homens de 31 a 40 anos - 40 a 50% em homens de 51 a 60 anos - 80% aos 80 anos Uptodate: Epidemiology and pathogenesis of BPH • Fatores de risco - Idade - Presença dos testículos - História familiar - Negros
- 22. Hiperplasia Prostática Benigna •Patogênese 5-alfa-redutase - Célula epitelial: Testosterona DHT - Proliferação do epitélio glandular - Produção de fatores de crescimento pelo estroma
- 23. Hiperplasia Prostática Benigna •Fenômenos fisiopatológicos Mecânica: Compressão - Obstrução Uretral Dinâmica: Contração de fibras musculares com receptores alfa- adrenérgicos - Hipertrofia do músculo detrusor da bexiga - Estímulos neuronais anormais
- 24. Hiperplasia Prostática Benigna •Manifestações Clínicas -Jato urinário fraco, esforço miccional, hesitância, esvaziamento incompleto, gotejamento pós miccional - Urgência, polaciúria, noctúria
- 25. Hiperplasia Prostática Benigna •International Prostatic Symptoms Score (IPSS) - Classificar sintomas - Direcionar o tratamento - Avaliar a eficácia - 7 sintomas avaliados quanto à intensidade • 0 a 7: sintomas leves • 8 a 19: sintomas moderados • 20 a 35: sintomas graves
- 26. Hiperplasia Prostática Benigna •Complicações - Retenção urinária aguda - Infecção urinária e prostatite - Litíase Vesical - Falência do Detrusor - Insuficiência renal - Hematúria
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- 28. Estratégia diagnóstica adequada História clínica detalhada Toque retal Exames laboratoriais Ultrassonografia transabdominal Urofluxometria
- 29. História clínica • Idade •Evolução • Sintomas obstrutivos ou de esvaziamento: Hesitação Intermitência miccional Jato urinário fraco Resíduo vesical • Irritativos ou de armazenamento: Polaciúria Urgência Nictúria
- 30. História clínica Deve-se tambéminvestigar: • Febre • Sintomas neurológicos • Hematúria • Trauma uretral • Instrumentação urinária • História de DST • Uso de medicamentos anticolinérgicos ou simpatomiméticos
- 31. Toque retal • Aumentosimétrico do volume prostático • Consistência fibroelástica • Sulco interlobular preservado
- 32. Toque retal Afastam odiagnóstico de HPB: • Nódulos endurecidos • Tônus do esfincter anal reduzido
- 33. Exames laboratoriais • Examede urina • Ureia e creatinina • PSA – Normal ou pouco elevado
- 34. Diagnóstico diferencial Predomínio desintomas irritativos ou de armazenamento: • Bexiga do idoso • Doenças neurológicas do SNC – AVC, Demência, Parkinson, tumores • Outras doenças urológicas – Infecção urinária, prostatite infecciosa, cálculos vesicais, neoplasias invasivas
- 35. Diagnóstico diferencial Predomínio desintomas obstrutivos ou de esvaziamento: • Estenose uretral • Obstrução funcional do colo vesical • Bexiga neurogênica – Diabetes, desnutrição, alcoolismo
- 36. Diagnóstico diferencial Sintomas mistos: •Afecções da medula – Trauma, hérnia de disco, tumorações
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- 38. Objetivos 1. Avaliar manifestaçõesclínicas do paciente 2. Corrigir alterações relacionadas ao crescimento prostático ▫ Sintomas leves (I-PSS<8): acompanhamento anual ▫ Sintomas moderados a severos (I-PSS>8): inicialmente conduzidos com terapia medicamentosa ▫ Pacientes mais severos (I-PSS>19) evoluem com procedimento cirúrgico em 30% dos casos
- 41. Tratamento clínico • Orientaçãoe monitoração anual • Utilizada na maioria dos portadores de HPB • Melhora sintomática espontânea é da ordem de 42-45%
- 42. Alfabloqueadores • Bloqueio dosreceptores alfa-1-adrenérgicos no músculo liso ▫ estroma prostático, na uretra e no colo vesical • Relaxa a musculatura e diminui a resistência do fluxo urinário • Alguns atuam induzindo apoptose celular prostática • Melhora clínica já nos primeiros dias de tratamento • Diminuição de 30-40% nos sintomas de esvaziamento • Melhora de 16-25% no fluxo urinário máximo
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- 44. Alfabloqueadores • Indicação: ▫ Pouca influência do tamanho da próstata ou do valor do PSA ▫ Pacientes de próstata de pequeno volume que necessitam rápido alívio dos sintomas ▫ Sintomáticos sem indicação cirúrgica ▫ Com indicação, que não aceitam operar ▫ Com contraindicação para cirurgia ▫ Que aguarda a cirurgia ▫ Profilaxia de retenção urinária em pcts submetidos a cirurgias intercorrentes
- 45. Alfabloqueadores α – 1 de longa ação Doxazosina 2,4 ou 8 mg/ dia α -1 A seletivo Tansulosina 04- 0,8 mg/dia Alfuzosina 10 mg/dia Efeitos colaterais: hipotensão ortostática, tonturas, cefaleia e fraqueza Seletivo: reduz efeito de hipotensão postural, porém pode desencadear ejaculação retrógrada
- 46. Alfabloqueadores Contra-indicações • Absolutas: ▫ Insuficiência renal pós-renal e/ou resíduo vesical elevado causado por HPB ▫ Pacientes com história de hipotensão postural ou hipersensibilidade à droga • Relativas ▫ Doença cerebrovascular ▫ História de síncope ▫ Retenção urinária aguda repetida ou infecção urinária recorrente devidas à HPB
- 47. Inibidores da 5-AR •Enzima que converte a testosterona em sua forma mais potente, a di-hidrotestosterona (DHT) ▫ Tipo 1: fígado, pele, folículos pilosos, glândula sebácea e próstata em pequena quantidade ▫ Tipo2: masculinização do feto e próstata em maior quantidade • Finasterida: tipo2 • Dutatesrida: tipos 1 e 2 • Diminuição de 70-90% dos níveis intraprostáticos de DHT • Reduz volume ~20% • Reduz PSA ~50% • Melhora sintomática, reduz risco de cirurgia e progressão clínica da doença
- 48. Inibidores da 5-AR Finasterida 5 mg/dia Dutasterida 0,5mg/ dia Efeito colateral Tipo2: Tipos 1 e 2: Finasterida Dutasterida Disfunção erétil 3 a 4% 1 a 6% Diminuição da 4 a 5% 4% libido Ejaculação tardia 4 a 5% 1 a 2% Ginecomastia - 1 a 2%
- 49. Terapia combinada • Terapiahormonal: componente estático • Alfabloqueadores: obstrução dinâmica • Atua nos dois componentes obstrutivos da HPB, alterando a história natural da doença • Benefícios em pcts com próstata volumosa na USG transretal (>30ml) e LUTS moderados a severos
- 50. O usoda terapia combinada é segura a longo prazo e reduz o risco de progressão clínica da HPB de maneira mais significativa que a terapia feita com cada droga separadamente A terapia combinada, assim como o uso único de finasterida, reduziram o risco de retenção urinária aguda e a necessidade de terapia invasiva
- 51. Fitoterápicos • Fruto dosaw palmetto (Serenoa repens), casca de Pygeum africanum, raiz da Echinacea porpurea e Hypoxis rooper • Propriedades antiandrogênicas, anti- inflamatórias e antiproliferativas • Poucos estudos , bastante heterogêneos • Não recomendado pela SBU
- 52. Tratamento Minimamente Invasivo •Uso de novas técnicas: ▫ menor tempo cirúrgico; ▫ menor permanência hospitalar; ▫ menores taxas de complicações; ▫ menor custo
- 53. Stents uretrais • Introduçãode stents por via endoscópica na uretra prostática • Temporários e definitivos • Recoberto por urotélio em 4-6 meses • Indicação: ▫ pcts sem condições para procedimento anestésico e cirúrgico Pouco utilizados Alto custo Resultados transitórios
- 54. Termoterapia transuretral por microondas(TMUT) • Aquecimento da próstata acima de 450 C com cateter transuretral, formando necrose de coagulação • Destrói o tecido em excesso • Anestesia local ou sedação endovenosa • Melhora no I-PSS e no fluxo urinário • Não é efetiva como a RTUP
- 55. Ablação transuretral poragulha (TUNA) • Utiliza-se um gerador de radiofrequência e um endoscópio ▫ Liberação de calor no interior da próstata através da penetração por agulhas ▫ Formação de áreas de necrose de coagulação no tecido prostático ▫ Após reabsorção da necrose ocorre melhora dos sintomas obstrutivos
- 56. Ablação transuretral poragulha (TUNA) • Indicação: ▫ pcts com score de sintomas moderados, próstatas menores que 40g e lobos laterais proeminentes Não há necessidade de internação pode ser feito com sedação endovenosa e anestesia local Complicações: retenção urinária, hematúria, frequência e urgência que persistem por até 2 semanas
- 57. Ablação prostática porHolmium laser (HoLAP) • Holium laser: vaporiza a água dos tecidos e tem boa propriedade hemostática • Pode ser utilizado em pctes em uso de anticoagulantes Desvantagens: tempos cirúrgico longo, falta de material para estudo anatomopatológico, sintomas irritativos prolongados no pós-operatório Alto custo de manutenção do aparelho
- 58. Tratamento cirúrgico • Experiência do cirurgião • Condições clínicas do paciente • Disponibilidades existentes • Principais indicações cirúrgicas: ▫ Retenção urinária persistente ▫ Infecções urinárias de repetição ▫ Uretero-hidronefrose ▫ Insuficiência renal devido a HPB ▫ Falha do tratamento medicamentoso ▫ Hematúria macroscópica recorrente de origem prostática ▫ Cálculo vesical devido a HPB ▫ Divertículos vesicais associados a infecção recorrente ou disfunção vesical
- 59. Incisão transuretral dapróstata (ITUP) • Incisão que se estende do trígono vesical justa- meatal e termina no veromontanum prostático, em profundidade até a gordura retrovesical e prostática, seccionando o colo vesical
- 60. Incisão transuretral dapróstata (ITUP) • Fácil execução, rápida recuperação e resultados superponíveis a RTUP • Indicação: ▫ pacientes jovens, sintomatologia de moderada a severa e próstata de pequeno tamanho (<30g) • Baixa morbidade ▫ menor sangramento, menores problemas de ejaculação e menor tempo de cateterismo • Taxa de retratamento após 5 anos é menor que 15%
- 61. Ressecção transuretral dapróstata (RTUP) • Bastante utilizada, técnica-padrão no tratamento de HPB nos últimos 30 anos • Redução do numero de procedimentos devido a aplicação de novas técnicas e tratamento farmacológico eficaz • Maior conhecimento sobre complicações e limitações • Deve ser aplicada a próstatas inferiores a 6og, mas a execução é operador-dependente
- 62. Ressecção transuretral dapróstata (RTUP)
- 63. Ressecção transuretral dapróstata (RTUP) • Excelente expectativa de melhora sintomática do I-PSS (85-90%) e do fluxo urinário (150%) • Complicações intra e peri-operatórias: ▫ Risco de hemorragia e necessidade de transfusão 4% ▫ Síndrome pós RTUP ou intoxicação hídrica: absorção intravascular de líquido de irrigação hiposmolar provocando hiponatremia, hipercalemia, hemólise, convulsões e coma • Complicações pós-cirúrgicas ▫ Disfunção erétil, ejaculação retrógrada, incontinência urinária, estenose uretral ou de colo vesical • Taxa de retratamento de 7-12% em 8 anos
- 64. Ressecção transuretral dapróstata (RTUP)
- 65. Prostatectomia aberta • Incisãoabdominal infra-umbilical e enucleação do adenoma por via transvesical suprapúbica ou por via retropúbica (técnica de Millin)
- 66. Prostatectomia aberta • Reservadapara próstatas maiores que 80g Melhores resultados a longo prazo ▫ Parâmetros clínicos (95%) ; no fluxo urinário (200%), além de menor taxa de re-intervenção (2%) Invasivo 3-5% precisam de transfusões, necessita permanência hospitalar prolongada e longo período de inatividade • Aumento da indicação nos últimos anos ▫ O tratamento clínico posterga a cirurgia, acarretando operações em próstatas cada vez maiores
- 67. Bibliografia • Nardozza, Zerati,Reis, UROLOGIA FUNDAMENTAL, Sociedade Brasileira de Urologia • Projeto Diretrizes- Hiperplasia Prostática Benigna; SBU 2006 • McConnell e col. The Long-Term Effect of Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia; NEJM 2003 • AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia: Diagnosis and Treatment Recommendations- 2003 American Urological Association Education and Research, • http://www.uroclinicacuritiba.com.br/prostata.htm; acessado em 13 de março de 2012
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