Este documento descreve um caso clínico de um paciente com síndrome de Noonan que também apresentou a síndrome de Wolf-Parkinson-White. O paciente teve uma ablação por radiofrequência de via acessória cardíaca em outro hospital, sem sucesso. Um estudo eletrofisiológico identificou uma via acessória epicárdica que foi ablada com sucesso, eliminando os sintomas do paciente.

1. 1
Associação
entre
as
síndromes
de
Noonan
e
Wolf-­‐Parkinson-­‐White.
São
Paulo,
2015.
RESUMO
Em
1963
Jacqueline
Noonan
descreveu
uma
síndrome
caracterizada
por
anormalidades
faciais,
defeitos
cardíacos
congênitos,
baixa
estatura,
pescoço
curto
e
anormalidades
torácicas
a
qual
levou
seu
nome.
[1-­‐2]
Noonan
é
a
segunda
má
formação
congênita
associada
à
doenças
cardiovasculares.
A
prevalência
estimada
de
cardiopatia
varia
entre
50
e
85%,
de
acordo
com
séries
publicadas
na
literatura,
sendo
estenose
pulmonar
(EP)
e
cardiomiopatia
hipertrófica
(CMPH)
as
alterações
mais
encontradas.[3-­‐20]
Não
é
descrita
associação
de
síndrome
de
Wolf-­‐Parkinson-­‐White
e
Noonan.
Este
relato
de
caso
é
sobre
um
paciente
em
acompanhamento
pediátrico
por
comunicação
interatrial
e
síndrome
de
Noonan
que
apresentou
crises
de
taquicardia
supraventricular
sintomática.
Em
outro
serviço,
havia
sido
realizada
ablação
por
radiofrequência
guiada
por
cateter
de
uma
via
acessória,
porém
sem
sucesso.
O
paciente
estava
em
uso
de
propafenona
e
atenolol
pois,
além
de
sintomático
havia
relato
de
crise
de
fibrilação
atrial
com
pré
excitação
ventricular
(sem
traçados
documentados).
A
onda
delta
no
eletrocardiograma
(ECG)
de
repouso
apresentava-­‐se
positiva
DI,
aVL,
V1-­‐V4;
negativa
DII,
DIII,
V5-­‐V6.
A
alteração
do
ecocardiograma
transtorácico
era
apenas
comunicação
interatrial
(CIA)
tipo
ostium
secundum
de
4,2mm,
com
shunt
esquerda-­‐direita.
Sem
evidência
dos
defeitos
cardíacos
mais
comuns
no
Noonan
como
estenose
pulmonar
ou
cardiomiopatia
hipertrófica.
O
estudo
eletrofisiológico
na
UNIFESP
localizou
via
acessória
septal
epicárdica
com
ponto
de
fusão
em
região
epicárdica
em
veia
cardíaca
média.O
período
refratário
anterógrado
foi
de
270ms.
Foi
realizada
ablação
por
radiofrequência
guiada
por
cateter
com
sucesso
e
sem
complicações.

2. 2
ABSTRACT
Jacqueline
Noonan,
in
1963,
described
this
syndrome
characterized
by
facial
anomalies,
congenital
heart
defect,
short
stature,
webbed
neck,
chest
deformities
wich
carried
her
name.
Noonan
is
the
second
congenital
malformation
associated
with
cardiovascular
disesase.
The
prevalence
of
cardiopathy
varies
between
50
and
85%,
depending
of
case
series
published,
being
pulmonary
stenosis
and
hypertrofic
cardiomiopathy
the
most
common
abnormalities.
There
is
no
description
of
Wolf-­‐Parkinson-­‐White
and
Noonan
syndrome.
This
case
report
is
about
a
patient
with
atrial
septal
defect
and
Noonan
syndrome
with
paroxysmal
supraventricular
tachycardia
and
palpitations.
Another
hospital
has
done
a
catheter
radiofrequency
ablation
of
a
atrioventricular
accessory
pathway,
although
without
success.
Patient
was
on
propafenon
and
atenolol
because
he
was
sintomathic
and
atrial
fibrilation
with
ventricular
pre-­‐excitation
was
reported.
Delta
wave
at
rest
electrocardiogram
was
positive
DI,
aVL,
V1-­‐V4
and
Negative
DII,
DIII,
aVF,
V5-­‐V6.
Interatrial
communication
(4,2
mm
Ostium
secundum
orificie
left-­‐right
shunt)
was
the
only
cardiac
abnormalitie
present
at
transtoracic
echocardiogram.
Another
common
cardiac
defects
at
Noonan,
like
pulmonary
stenosis
or
hypertrophy
cardiomiopathy,
wasn't
present.
UNIFESP
electrophisiology
study
localized
a
posteroseptal
epicardic
accessory
atrioventricular
pathway
with
fusion
at
the
middle
cardiac
vein.
Anterograde
refractory
period
was
270ms.
Catheter
radiofrequency
ablation
was
done
successfully
without
complications.
There
was
a
recurrence
few
weeks
later
and
a
second
procedure
eliminated
succesfully
the
accessory
pathway.
Keywords:
Noonan;
accessory
pathway;
Wolf-­‐parkinson-­‐white;
cateter
ablation

3. 3
INTRODUÇÃO
Em
1963
Jacqueline
Noonan,
cardiologista
pediátrica,
relatou
caso
de
nove
pacientes
(3
do
sexo
feminino)
com
anormalidades
faciais,
defeitos
cardíacos
congênitos,
baixa
estatura,
pescoço
curto
e
anormalidades
torácicas.
Ao
paciente
com
esse
conjunto
de
sinais
e
sintomas
foi
denominada
síndrome
de
Noonan
[1-­‐3]
.
Essa
entidade
possui
extensa
variabilidade
fenotípica,
sendo
que
alguns
pacientes
possuem
apenas
discretas
anormalidades.
As
mais
evidentes
são
dimorfismo
facial,
cardiopatia
congênita
e
baixa
estatura
e
afeta
tanto
sexo
masculino
quanto
feminino.[1-­‐4]
Noonan
é
a
segunda
má
formação
congênita
associada
à
doenças
cardiovasculares
(síndrome
de
Down
é
a
mais
comum)[23].
É
uma
desordem
genética,
de
herança
autossômica
dominante,
com
incidência
variando
entre
1:1000
e
1:2500
nascidos
vivos.
Seu
diagnóstico
puramente
clínico
e
sem
nenhum
teste
diagnóstico
disponível.[4-­‐6;]
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
As
principais
características
clinicas
e
prevalência
aproximada
estão
apresentadas
na
tabela
abaixo
de
acordo
com
uma
série
de
190
casos[3].
ACHADO
CLÍNICO
PREVALÊNCIA
APROXIMADA
(%)
DEFEITOS
CARDÍACOS
84%
ANOMALIA
FACIAL
100%
BAIXO
IMPLANTE
PALPEBRAL
95%
IMPLANTAÇÃO
BAIXA
DE
ORELHA
92%
PTOSE
89%
ORELHA
DISMÓRFICA
87%
CRIPRORQUIDIA
65%
HIPERTELORISMO
64%
ANORMALIDADE
DO
ESTERNO
53%
MACROCEFALIA
53%
EPICANTO
44%

4. 4
ANORMALIDADE
MAMILOS
42%
BAIXA
ESTATURA
32%
PESCOÇO
CURTO
29%
ANORMALIDADES
DE
COTOVELO
26%
ATRASO
NO
DESENVOLVIMENTO
12%
Tabela
1:
prevalência
das
patologias
clíncias
da
síndrome
de
Noonan.
CARACTERÍSTICAS
CARDÍACAS
A
prevalência
estimada
de
cardiopatia
na
síndrome
de
Noonan
varia
entre
50
e
85%
de
acordo
com
séries
publicadas
na
literatura.
Estenose
pulmonar
(EP),
em
torno
de
50%,
e
cardiomiopatia
hipertrófica
(CMPH),
20
a
30%,
são
as
alterações
mais
encontradas.
[7-­‐14]
Síndrome
de
Wolf-­‐Parkinson-­‐White
ou
pré-­‐excitação
ventricular
não
é
relatado
como
uma
doença
associada
pelos
dados
atuais
disponíveis
na
literatura
médica.
A
estenose
pulmonar
(EP)
na
síndrome
de
Noonan,
devido
suas
variações
morfológicas,
algumas
vezes
é
chamada
de
estenose
pulmonar
“atípica”.
Geralmente
tem
a
valva
displásica
(
7
a
33%
),
espessada
e
estenótica,
dificultando
sua
dilatação
percutânea.
Estenose
sem
displasia
aparece
em
torno
de
20%.
.
[12-­‐16]
A
cardiomiopatia
hipertrófica
(CMPH),
assimétrica
ou
simétrica,
envolve
predominantemente
o
septo
ventricular
,
porém
pode
afetar
as
paredes
livres.
Obstrução
da
via
de
saída
ocorre
em
um
terço
dos
casos
e
CMPH
na
sua
forma
apical
não
tem
sido
relatada.[18]
Importante
lembrar
que
é
causa
de
morte
súbita
em
pacientes
com
Noonan,
inclusive
na
fase
adulta.[17-­‐20]
Existem
relatos
de
cardiomiopatias
com
desarranjo
miofibrilar
levando
à
síndrome
restritiva
em
pacientes
com
Noonan,
porém
sem
achados
ecocardiográficos
de
CMPH.[21]
Apesar
do
tipo
de
cardiomiopatia
mais
frequente
ser
a
hipertrófica,
é
descrita
também
a
forma
dilatada
como
uma
das
apresentações
clínicas,.
[22]
assim
como
a
cardiomiopatia
ventricular
arritmogênica
com
tecido
endocárdico
fibroelástico.
[23]
Defeito
de
septo
atrial
e
ventricular,
defeito
do
septo
AV
(geralmente
parcial)
,
tetralogia
Fallot,
coarctação
de
aorta
e
lesões
obstrutivas
à
esquerda
também
são
anormalidades
cardíacas
encontradas,
porém,
com
menor
prevalência.
[24
-­‐
27]

5. 5
Existem
relatos
de
caso
de
aneurisma
de
coronárias
na
literatura
-­‐
mecanismo
não
esclarecido.[28-­‐29
]
O
eletrocardiograma
é
alterado
em
aproximadamente
58%.
Na
síndrome
de
Noonan,
geralmente,
ocorre
desvio
do
eixo
superior
(avF
negativo)
para
a
esquerda,
assim
como,
relação
R/S
anormal
nas
derivações
esquerdas
e
ondas
Q
patológicas.
A
causa
dessas
alterações
não
é
bem
estabelecida
e
pode
estar
presente
de
maneira
independente
das
cardiopatias
associadas.
Uma
possível
explicação
para
o
desvio
do
eixo
cardíaco
pode
ser
a
rotação
anti-­‐
horária
do
coração
combinado
ao
defeito
de
condução.
Vale
lembrar
que
alguns
autores
descrevem
quem
em
torno
de
1,5%
das
crianças
hígidas
tem
desvio
do
eixo
cardíaco
para
esquerda.
[30-­‐31]
Figura
1:
Eletrocardiograma
de
paciente
masculino,
3
meses,
síndrome
de
Noonan.
Eixo
para
esquerda
e
pouca
deflexão
de
ondas
R
em
derivações
esquerdas.[16]
A
tabela
abaixo
mostra
a
prevalência
aproximada
dos
defeitos
cardíacos
em
pacientes
com
síndrome
de
Noonan
de
acordo
com
relatos
de
caso
da
literatura.
CARDIOPATIA
PREVALÊNCIA
APROXIMADA
(%)
ESTENOSE
PULMONAR
50%
CARDIOMIOPATIA
HIPERTRÓFICA
20
a
30%
DEFEITO
SEPTO
ATRIAL
10
a
27%
DEFEITO
SEPTO
ATRIOVENTRICULAR
13%

6. 6
COARCTAÇÃO
AORTA
12%
ANORMALIDADES
VALVA
MITRAL
19%
DEFEITO
SEPTO
VENTRICULAR
5%
TETRALOGIA
FALLOT
4%
RELATO
DO
CASO
CLINICO
Estudante,
masculino
18
anos,
natural
e
procedente
de
São
Paulo
em
acompanhamento
com
a
cardiologia
pediátrica
por
síndrome
de
Noonan.
A
características
clinicas
presentes,
ilustradas
abaixo,
foram
criptorquidia
bilateral
corrigida
cirurgicamente,
anormalidades
em
face,
anormalidades
torácicas,
implante
baixo
de
orelha,
baixa
estatura,
pescoço
curto.
Figure
2:
Deformidade
torácica
e
pescoço.

7. 7
Figure
3:
implantação
baixa
das
orelhas.
O
eletrocardiograma
de
repouso
apresentava
onda
delta
positiva
DI,
aVL,
V1-­‐V4;
negativa
DII,
DIII,
V5-­‐V6.
conforme
ilustração
abaixo
(
foi
levantada
a
possibilidade
de
localização
epicárdica)
:
As
alterações
cardiovasculares
presentes
eram
comunicação
interatrial
tipo
ostio
secundum
4,2mm
em
tratamento
clínico
e
síndrome
de
Wolf-­‐Parkinson-­‐
White.
Realizada
ablação
por
radiofrequência
guiada
por
cateter
previamente
em
outro
serviço,
porém
sem
sucesso.
Havia
relato
médico
de
crise
de
fibrilação
atrial
(FA)
associada
à
pré
excitação
ventricular.
Paciente
estava
em
uso
de
propafenona
150mg/dia
e
atenolol
12,5mg/dia
pois
além
de
sintomática
havia
histórico
de
FA
pré
excitada.

8. 8
O
ecocardiograma
transtorácico
não
mostrou
estenose
pulmonar
nem
cardiomiopatia
hipertrófica.
As
cavidades
cardíacas
eram
normais
e
a
função
ventricular
preservada.
Não
apresentava
anormalidades
valvares.
O
septo
interventricular
íntergro,
porém
o
interatrial
com
orifício
de
4,2mm
e
fluxo
da
esquerda
para
direita.
Sem
patologias
em
artéria
aorta.
Situs
solitus.

9. 9
O
vetocardiograma,
como
ilustrado
abaixo,
mostrou
bloqueio
da
divisão
superior
do
ramo
direito.
Alça
do
QRS
com
rotação
anti-­‐horária
e
orientação
superior
com
predomínio
posterior.
No
plano
horizontal
seu
predomínio
de
ativação
foi
no
quadrante
posterior
direito.
O
estudo
eletrofisiológico
localizou
via
acessória
póstero
septal
epicárdica
com
ponto
de
fusão
em
região
epicárdica
em
veia
cardíaca
média.
O
período
refratário
anterógrado
foi
de
270ms.
Foi
realizada
ablação
por
radiofrequência
guiada
por
cateter
com
sucesso
e
sem
complicações.
Figure
4:
medidas
intracavitárias

10. 10
Figure
5:
Estimulação
atrial
decremental
Figure
6:
Estimulação
ventricular
decremental

11. 11
Figure
7:
Estimulação
atrial
programada
Figure
8:
Estimulação
atrial
programada

12. 12
Figure
9:
Sinal
de
fusão
atrioventricular
Figure
10:
Local
de
aplicação
RF
na
veia
cardíaca
média
(
seio
coronário
)

13. 13
Figure
11:
Quebra
da
pré
excitação
ventricular
durante
aplicação
RF
em
veia
cardíaca
média.
Figure
12:
ECG
final
sem
evidência
de
pré
excitação
ventricular.

14. 14
Houve
recorrência
e
foi
optado
por
novo
procedimento
de
ablação
guiado
por
cateter.
A
via
acessoria
foi
eliminada
com
sucesso
e
1
ano
após
seguimento
o
paciente
encontra-­‐se
assintomático
e
sem
pré
excitação
ventricular.
CONCLUSÃO
A
associação
entre
síndrome
de
Noonan
e
Wolf-­‐Parkinson-­‐White
não
foi
encontrada
na
literatura
de
acordo
com
as
pesquisas
realizadas
tornando
este
relato
a
primeira
descrição.
Realizada
ablação
guiada
por
cateter
de
via
acessória
epicárdica
póstero
septal
com
sucesso.

15. 15
REFERENCIAS
1. Jacqueline
A.
Noonan,
MD.
Hypertelorism
With
Turner
Phenotype:
A
New
Syndrome
With
Associated
Congenital
Heart
Disease.
Am
J
Dis
Child.
1968;116(4):373-­‐380.
doi:10.1001/archpedi.1968.02100020377005.
2. Noonan
JA,
Ehmke
DA.
Associated
non
cardiac
malformations
in
children
with
congenital
heart
disease.
J
Pediatr.
1963;63:468-­‐470.
3. MC
Digilio
and
B
Marino.
Clinical
manifestations
of
Noonan
syndrome.
Images
Paediatr
Cardiol.
2001
Apr-­‐Jun;
3(2):
19–30.
4. Allanson
JE
et
al
.
Noonan
syndrome:
the
changing
phenotype.
Am
J
Med
Genet.
1985
Jul;21(3):507-­‐14.
5. Sharland
M
et
al.
Genetic
counselling
in
Noonan
syndrome.
Am
J
Med
Genet.
1993
Feb
15;45(4):437-­‐40.
6. Mendez
HM.
Noonan
syndrome:
a
review.
Am
J
Med
Genet.
1985
Jul;21(3):493-­‐506.
7. Nora
JJ
et
al
.
Characteristic
cardiovascular
anomalies
of
XO
Turner
syndrome,
XX
and
XY
phenotype,
and
XO/XX
Turner
mosai.
Am
J
Cardiol.
1970;25:639–641.
8. Nora
JJ
et
al.
Echocardiographic
studies
of
left
ventricular
disease
in
Ullrich-­‐Noonan
syndrome.
Am
J
Dis
Child.
1975;129:1417–1420.
9. Bertola
DR
et
al.
Cardiac
findings
in
31
patients
with
Noonan's
syndrome.
Arq
Bras
Cardiol.
2000
Nov;75(5):409-­‐12.
10. Siggers
DC,
Polani
PE.
Congenital
heart
disease
in
male
and
female
subjects
with
somatic
features
of
Turner's
syndrome
and
normal
sex
chromosomes
(Ullrich's
and
related
syndromes)
Br
Heart
J.
1972;34:41–
46.
11. Phornphutkul
C
et
al.
Cardiomyopathy
in
Noonan
syndrome.
Br
Heart
J.1973;35:99–102.
12. Van
der
Hauwaert
LG
et
al.
Cardiovascular
malformations
in
Turner's
and
Noonan's
syndrome.
Br
Heart
J.
1978;40:500–509.
13. Burch
M
et
al.
Cardiologic
abnormalities
in
Noonan
syndrome:
phenotypic
diagnosis
and
echocardiographic
assessment
of
118
patients.
J
Am
Coll
Cardiol.
1993;22:1189–1192.
14. Ishizawa
A
et
al.
Cardiovascular
abnormalities
in
Noonan
syndrome:
the
clinical
findings
and
treatments.
Acta
Paediatr
Jpn.
1996
Feb;38(1):84-­‐90.

16. 16
15. Pernot
C
et
al.
Noonan's
syndrome
and
its
cardiovascular
dysplasia.
Apropos
of
64
cases.
Pediatrie.
1989;44(6):437-­‐47.
16. Zanchetta
M
et
al.
Combined
catheter-­‐based
pulmonary
valvuloplasty
and
atrial
septal
defect
closure
in
Noonan
syndrome.
A
case
report
and
literature
review.
Minerva
Cardioangiol.
2002
Aug;50(4):383-­‐8.
17. Zubeldia
Sánchez
J
et
al.
Cardiopathy
in
Noonan
syndrome.
Review
of
29
cases.
An
Esp
Pediatr.
1989
Feb;30(2):104-­‐8.
18. Nishikawa
T
et
al.
Hypertrophic
cardiomyopathy
in
Noonan
syndrome.
Acta
Paediatr
Jpn.
1996
Feb;38(1):91-­‐8.
19. Aydin
A
et
al
.
Sudden
death
in
a
patient
with
Noonan
syndrome.Cardiol
Young.
2011
Apr;21(2):233-­‐4.
doi:
10.1017/S1047951110001708.
Epub
2010
Dec
22
.
20. Doyama
K
et
al.
Asymmetric
septal
hypertrophy
in
a
41-­‐year-­‐old
woman
with
Noonan's
syndrome.Chest.
1990
Jun;97(6):1480-­‐1.
21. Wilmshurst
PT
et
al.
Restrictive
and
hypertrophic
cardiomyopathies
in
Noonan
syndrome:
the
overlap
syndromes.Heart.
1996
Jan;75(1):94-­‐7.
22. Kurose
A
et
al.
Dilated
cardiomyopathy
in
Noonan's
syndrome:
a
first
autopsy
case.
Hum
Pathol.
2000
Jun;31(6):764-­‐7.
23. Altamirano
E
et
al.
Arrhythmogenic
cardiomyopathy
in
a
patient
with
Noonan
syndrome.
Fetal
Pediatr
Pathol.
2010;29(3):158-­‐64.
24. Marino
B
et
al.
Congenital
heart
diseases
in
children
with
Noonan
syndrome:
An
expanded
cardiac
spectrum
with
high
prevalence
of
atrioventricular
canal.
J
Pediatr.
1999;135:703–706.
25. Digilio
MC
et
al.
Noonan
syndrome
and
aortic
coarctation.
Am
J
Med
Genet.
1998;80:160–162.
26. Digilio
MC
et
al.
Noonan
syndrome
with
cardiac
left-­‐sided
obstructive
lesions.
Hum
Genet.
1997;99:289.
27. Marino
B
et
al.
Noonan
syndrome:
structural
abnormalities
of
the
mitral
valve
causing
subaortic
obstruction.Eur
J
Pediatr.
1995
Dec;154(12):949-­‐
52.
28. Loukas
M
et
al.
A
case
report
of
Noonan's
syndrome
with
pulmonary
valvar
stenosis
and
coronary
aneurysms.Med
Sci
Monit.
2004
Dec;10(12):CS80-­‐3.

17. 17
29. Uçar
T
et
al.
Bilateral
coronary
artery
dilatation
and
supravalvular
pulmonary
stenosis
in
a
child
with
noonan
syndrome.
Pediatr
Cardiol.
2005
Nov-­‐Dec;26(6):848-­‐50.
30. Raaijmakers
R
et
al.
Eur
J
Pediatr.
2008
Dec;167(12):1363-­‐7.
doi:
10.1007/s00431-­‐008-­‐0670-­‐9.
Epub
2008
Feb
13.
Are
ECG
abnormalities
in
Noonan
syndrome
characteristic
for
the
syndrome?
31. Calcaterra
G
et
al.
Left
axis
deviation
in
healthy
infants
and
children.
Int
J
Cardiol.
1989
Aug;24(2):236-­‐8.