Otimizar a TARV HIV: Individualização e Sustentabilidade

TARV HIV 2019
Otimizar - Individualizar - Indectectar
Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
Educação Médica Continuada
Out/2019 - Marília - SP - Brasil

Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA)
Vínculos:
- UNESP/Medicina: Professor Doutor Infectologia (Ensino, Pesquisa e Extensão)
- HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado
- SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV
- Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular
- SBI: Comitês de HIV/Aids, Emergência em Infectologia e Título de Especialista
- Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV
Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos Diretos/Indiretos 36 meses)
- Abbvie
- Bristol-Myers Squibb
- CNPq - DECIT
- Dr. Reddy's
- FAPESP
- Gilead
- GSK-ViiV
- Jansen
- Merck (MSD)
- Sanofi Pasteur

Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação
O material que se segue faz parte do projeto didático do
Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa
Objetivos
1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde;
2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos;
3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático.
Autoria e Cessão
1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original;
2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte;
3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:

TARV HIV: Linha do Tempo dos Objetivos
2009 - 20191987 - 1994 1994 - 2004 2004 - 2009
Aumentar
Sobrevida
Sustentabilidade da
CV Indetectável à
longo prazo, ↓ EAs
CV Indetectável,
mesmo com ↑ EAs
Resgate dos Falhados
1ª e 2ª Era

TARV HIV: Arsenal Terapêutico 2019
Classe Drogas
Chemokine receptor antagonists
(CCR5 antagonists)
Maraviroc
Entry inhibitors (CD4-directed post-
attachement inhibitors)
Ibalizumab
Fusion inhibitors (FIs) Enfuvertide
Nucleoside reverse transcriptase
inhibitors (NRTIs)
Abacavir, Emtricitabine, Lamivudine, Tenofovir Disoproxil Fumarate,
Tenofovir Alafenamida, Zidovudine
Non-nucleoside reverse
transcriptase inhibitors (NNRTIs)
Efavirenz, Etravirine, Nevirapine, Rlpivirine
Nucleoside reverse transcriptase
translocation inhibitor (NRTTI)
Islatravir
Integrase inhibitors (INSTIs) Dolutegravir, Raltegravir, Bictegravir, Elvitegravir
Protease inhibitors (PIs)
Atazanavir, Darunavir,
Ritonavir, Tipranavir
8 Classes > 20 Drogas

TARV HIV: Ciclo Replicativo e as Classes de ARVs
NRTTI

TARV HIV: Um esquema único serve para todos?

TARV HIV: Como escolher?
Características das Drogas
1. Eficácia
2. Segurança
3. Barreira Genética
4. Resistência Transmitida
5. Frequência de Dose
6. Número de Comprimidos
7. Tamanho dos Comprimidos
Fatores do Indivíduo
1. CD4 e CV Basais
2. Resistência HIV Pré-Tratamento
3. HLA-B*5701
4. Comorbidades
5. Comedicações
6. Preferência do Paciente

TARV HIV: Guidelines Vigentes em 2019
Preferidos
Alternativos
Não recomendados/ Não disponíveis
* Testar HLA-B*5701
** Não usar em pacientes com doença ou risco de doença óssea ou renal
GUIDELINES
Dupla ITRNs ITRNNs INIs IPs
ABC/3TC AZT/3TC TAF/FTC TDF/XTC EFV NVP RPV BTG DTG EVG RAL ATV DRV
IAS (2019) * **
DHHS (2018) * **
EACS (2018) * **
WHO (2019)
Brasil (2017) * **

TARV HIV: PCDT Brasil 2017-18
Brasil, Ministério da Saúde - 2018

TARV HIV: Esquemas Preferenciais Brasil

TARV HIV: Esquemas Alternativos Brasil

TARV HIV: PCDT Brasil Gestantes

TARV HIV: Toxicidades Mais Importantes
Toxicidade
Renal
Efeitos
Psiquiátricos
Risco
CárdioVascular
Lipodistrofia
Interações
Medicamentosas
Toxicidade
Hepática
Efeitos
Metabólicos
Toxicidade
Óssea
Hipersensibilidade
Efeitos
Neurológicos

TARV HIV: Caso Clínico 1 (18/02/2019)

1. TDF + 3TC + DTG
2. TDF + 3TC + EFZ
3. TDF + 3TC + RAL
4. TDF + 3TC + ATV/r
5. TDF + 3TC + DRV/r

TARV HIV: DTG e Interações Medicamentosas

TARV HIV: DTG vs Defeitos Fechamento Tubo Neural

TARV HIV: DTG e Ganho de Peso Excessivo

TARV HIV: DTG e Eventos Neuropsiquiátricos

University of Washington, 2013
TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral

CROI, 2018
TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral

1. TDF + 3TC + DTG
2. TDF + 3TC + EFZ
3. TDF + 3TC + IP/r
4. TDF + 3TC + RAL

TARV HIV: Papel dos IPs
Quando devo considerar usar IP?
A. TARV Inicial
1. Contraindicação de DTG
2. Contraindicação de EFZ
B. Situações Especiais
1. TARV Inicial 2 Drogas
2. Simplificação TARV
(Toxicidade dos ITRNs)
3. Resgate de 2ª ou 3ª Linha

TARV HIV: ATV/r e Eventos Adversos

HIV/Aids: Maior Prevalência de DRs nas PVHA

HIV/Aids: Alta Prevalência de DRs nas PVHA
40,3%

HIV/Aids: Alta Prevalência de DRs nas PVHA

HIV/Aids: Lesões Renais Crônicas/IOs

HIV/Aids: Manejo no Diagnóstico de Lesões Renais

HIV/Aids: Fatores Associados à DRC

HIV/Aids: Fatores Associados à DRC
M. Atta - 2012

TARV HIV: Importância do Estadiamento (TFGe)
PCDT HIV/Aids Adulto - Brasil - 2019

TARV HIV: ARVs Associados à Nefrotoxicidade

TARV HIV: ARVs Associados à Nefrotoxicidade
PCDT HIV/Aids Adulto - Brasil - 2019

TARV HIV: Mecanismos de Lesão Renal do TDF vs TAF

TARV HIV: Mecanismos de Lesão Renal do ATV

TARV HIV: Manejo Frente ao Dano Renal

TARV HIV: Simplificação (Racional)
TDF: Toxicidade Renal e Óssea
ABC: Hipersensibilidade, ↑ IAM
AZT: Toxicidade Mitocondrial, Lipodistrofia
-> Opção: Simplificação = Desintensificação
PVHA em TARV + CV < 50 (6/12m): 3TC + DRV/r (ou DTG)
Simplificação ≠ Terapia Dupla Inicial!
*Simplificação ainda não está prevista no PCDT Brasil

TARV HIV: Eficácia da Simplificação
Gulick, IAS - 2019

TARV HIV: Racional da Simplificação
Benefícios
1. Mitigar toxicidade ITRNs
2. Melhor Tolerabilidade
3. Melhora de Posologia
4. Diminuir Interações
5. Reduzir Custo
Cuidados
1. CV Pré: Indetectável (6 a 12 m)
2. Usar 3TC + DRV/r ou 3TC + DTG
3. Monoterapia IP/r ou DTG

Nº Pacientes: 25
Sexo: 64% Feminino
Idade (Mediana): 56 anos
Seguimento: 24 Meses (6 - 96 Meses)
Esquema Simplificado
1. 3TC + DRV/r: 96%
2. DRV/r (Monoterapia): 4%
Razões:
1. Dano Renal TDF: 48%
2. Fim do ddI: 24%
3. Dano Ósseo TDF: 8%
4. Outros: 20%
CV Indetectável 6 Meses
Após Simplificação
Estabilidade ou Melhora da eTFG: 92%
TARV HIV: Simplificação em Vida Real 8 Anos (UNESP)
Barbosa, AN - Congresso Brasileiro de Infectologia 2019

TARV HIV: Potência vs Barreira Genética
Shafer, RW. Infect Genet Evol. 2016 Dec; 46: 292–307

TARV HIV: Grande Experiência de IPs a Longo Prazo

TARV HIV: DRV/r e Eventos Adversos

TARV HIV: Eventos Adversos DRV/r (IAM?)

TARV HIV: ATV/r vs DRV/r na Dislipidemia

TARV HIV: DRV/r 1x/dia
OFF-LABEL
DRV 600 2cp
+
RTV 100 1 cp
1x/dia

TARV HIV: DRV/r 1x/dia
Potenciais Vantagens da Dose 1x/dia
1. Tomada única diária vs Duas Tomadas ao dia: Melhor Adesão
2. Menor número de comprimidos: Melhor Adesão
3. Menor dose do RTV: Menor Toxicidade e Melhor Adesão
4. Redução de custo

Nº Pacientes: 180
Sexo: 56% Masculino
Idade (Mediana): 46 anos
Período: Dez/2016 - Abr/2019
Seguimento: 18 Meses (6 - 30 Meses)
Critérios Inclusão:
1. Virgens de Tratamento
2. Em Tratamento: CV < 50, sem
Mutações de Peso na Protease
Benefícios:
1. Melhor Posologia
2. Reduzir EAs RTV
CV Indetectável
Após Simplificação
Falhas relacionadas à baixa adesão
CV > 1.000
TARV HIV: DRV/r (1200/100) 1x/dia (UNESP)

TARV HIV: TAF/FTC/DRV/COBI (Aprovado FDA)

TARV HIV: IP em STR (DFC) -> 1 cp/dia

TARV HIV: IP em STR (DFC) -> 1 cp/dia (Switch)

TARV HIV: Raltegravir
Raltegravir: segurança bem estabelecida;
posologia 12/12h

TARV HIV: Um único esquema funciona para todos?

TARV HIV: Necessidade de Individualizar
Uma única opção muitas vezes não cai bem para todos...

Uma única opção muitas vezes não cai bem para todos...
... e nesses casos a individualização pode cobrir as
necessidades de forma mais completa!
TARV HIV: Necessidade de Individualizar

TARV HIV: Discussão Final
1. Objetivo atual da TARV: Sustentabilidade à longo prazo com ↓ eventos adversos
2. Escolha das Drogas: pontuar variáveis do paciente, do vírus e do fármaco
3. TARV: interações medicamentosas, teratogenecidade, dano renal, dislipidemias
4. Uso de IP/r: esquemas preferenciais alternativos aos INIs
5. Simplificação (ou Terapia Dupla): mitigar EAs relacionados aos ITRNs
6. Esquemas 1x/dia ou de Comprimido Único: melhoram adesão
7. Individualização: exercício fundamental para a sustentabilidade da CV < 50

Obrigado pela Atenção!
SAE de Infectologia UNESP HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP
@dr.alexandre.naime.barbosa @drbarbosa
@NaimeDrAlexandre Naime Barbosa

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