Tarv hiv 2019 individualizar e indetectar - alexandre naime barbosa

1. TARV HIV 2019
Individualizar para Indetectar
Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
Encontro HIV, Hepatites Virais e HCC
Jun/2019 - Piracicaba - SP - Brasil

2. Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA)
Vínculos:
- UNESP/Medicina: Professor Doutor Infectologia (Ensino, Pesquisa e Extensão)
- HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado
- SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV
- Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular
- SBI: Comitês de HIV/Aids, Emergência em Infectologia e Título de Especialista
- Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV
Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos Diretos/Indiretos 36 meses)
- Abbvie
- Bristol-Myers Squibb
- CNPq - DECIT
- FAPESP
- Gilead
- GSK-ViiV
- Jansen
- Merck Sharp and Dohme
- Sanofi Pasteur

3. Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação
O material que se segue faz parte do projeto didático do
Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa
Objetivos
1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde;
2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos;
3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático.
Autoria e Cessão
1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original;
2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte;
3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:

4. TARV HIV: Linha do Tempo dos Objetivos
2009 - 20191987 - 1994 1994 - 2004 2004 - 2009
Aumentar
Sobrevida
Sustentabilidade da
CV Indetectável à
longo prazo, ↓ EAs
CV Indetectável,
mesmo com ↑ EAs
Resgate dos Falhados
1ª e 2ª Era

5. TARV HIV: Arsenal Terapêutico 2019
Classe Drogas
Chemokine receptor
antagonists (CCR5
antagonists)
Maraviroc
Entry inhibitors (CD4-
directed post-
attachement
inhibitors)
Ibalizumab
Fusion inhibitors (FIs) Enfuvertide
Nucleoside reverse
transcriptase
inhibitors (NRTIs)
Abacavir, Emtricitabine, Lamivudine, Tenofovir
Disoproxil Fumarate, Tenofovir Alafenamida,
Zidovudine
Non-nucleoside
reverse transcriptase
inhibitors (NNRTIs)
Efavirenz, Etravirine, Nevirapine, Rlpivirine
Integrase inhibitors
(INSTIs)
Dolutegravir, Raltegravir, Bictegravir, Elvitegravir
Protease inhibitors
(PIs)
Atazanavir, Darunavir,
Ritonavir, Tipranavir
7 Classes > 20 Drogas

6. TARV HIV: Como escolher?

7. TARV HIV: Um esquema único serve para todos?

8. TARV HIV: Como escolher?
Características das Drogas
1. Eficácia
2. Segurança
3. Barreira Genética
4. Resistência Transmitida
5. Frequência de Dose
6. Número de Comprimidos
7. Tamanho dos Comprimidos
Fatores do Indivíduo
1. CD4 e CV Basais
2. Resistência HIV Pré-Tratamento
3. HLA-B*5701
4. Comorbidades
5. Comedicações
6. Preferência do Paciente

9. TARV HIV: Guidelines Vigentes em 2019
Preferidos
Alternativos
Não recomendados/ Não disponíveis
* Testar HLA-B*5701
** Não usar em pacientes com doença ou risco de doença óssea ou renal
GUIDELINES
Dupla ITRNs ITRNNs INIs IPs
ABC/3TC AZT/3TC TAF/FTC TDF/XTC EFV NVP RPV BTG DTG EVG RAL ATV DRV
IAS (2019) * **
DHHS (2018) * **
EACS (2018) * **
WHO (2016)
Brasil (2017) * **

10. TARV HIV: PCDT Brasil 2017-18
Brasil, Ministério da Saúde - 2018

11. TARV HIV: Esquemas Preferenciais Brasil
Brasil, Ministério da Saúde - 2018

12. TARV HIV: Esquemas Alternativos Brasil
Brasil, Ministério da Saúde - 2018

13. TARV HIV: Esquemas Alternativos Brasil
Brasil, Ministério da Saúde - 2018

14. TARV HIV: Um esquema único serve para todos?

15. TARV HIV: Caso Clínico 1 (18/02/2019)

16. TARV HIV: Caso Clínico 1 (18/02/2019)
1. TDF + 3TC + DTG
2. TDF + 3TC + EFZ
3. TDF + 3TC + RAL
4. TDF + 3TC + ATV/r
5. TDF + 3TC + DRV/r

17. TARV HIV: DTG e Interações Medicamentosas

18. TARV HIV: DTG vs Defeitos Fechamento Tubo Neural

19. TARV HIV: DTG vs Defeitos Fechamento Tubo Neural

20. TARV HIV: DTG e Mulheres

21. TARV HIV: DTG e Eventos Neuropsiquiátricos

22. TARV HIV: DTG e Ganho de Peso Excessivo

23. TARV HIV: DTG e Ganho de Peso Excessivo

24. University of Washington, 2013
TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral

25. TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral

26. TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral

27. CROI, 2018
TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral

28. CROI, 2018
TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral

29. CROI, 2018
TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral

30. TARV HIV: Caso Clínico 1 (18/02/2019)
1. TDF + 3TC + DTG
2. TDF + 3TC + EFZ
3. TDF + 3TC + IP/r
4. TDF + 3TC + RAL

31. TARV HIV: Papel dos IPs
Quando devo considerar usar IP?
A. TARV Inicial
1. Contraindicação de DTG
2. Contraindicação de EFZ
B. Situações Especiais
1. TARV Inicial 2 Drogas
2. Simplificação TARV
(Toxicidade dos ITRNs)
3. Resgate de 2ª ou 3ª Linha

32. TARV HIV: ATV/r e Eventos Adversos

33. HIV/Aids: Maior Prevalência de DRs nas PVHA

34. HIV/Aids: Alta Prevalência de DRs nas PVHA
40,3%

35. HIV/Aids: Alta Prevalência de DRs nas PVHA

36. HIV/Aids: Lesões Renais Crônicas/IOs

37. HIV/Aids: Manejo no Diagnóstico de Lesões Renais

38. HIV/Aids: Fatores Associados à DRC

39. HIV/Aids: Fatores Associados à DRC
M. Atta - 2012

40. TARV HIV: Importância do Estadiamento (TFGe)
PCDT HIV/Aids Adulto - Brasil - 2019

41. TARV HIV: ARVs Associados à Nefrotoxicidade

42. TARV HIV: ARVs Associados à Nefrotoxicidade
PCDT HIV/Aids Adulto - Brasil - 2019

43. TARV HIV: Mecanismos de Lesão Renal do TDF vs TAF

44. TARV HIV: Mecanismos de Lesão Renal do ATV

45. TARV HIV: Manejo Frente ao Dano Renal

46. TARV HIV: Simplificação (Racional)
TDF: Toxicidade Renal e Óssea
ABC: Hipersensibilidade, ↑ IAM
AZT: Toxicidade Mitocondrial, Lipodistrofia
-> Opção: Simplificação = Desintensificação
PVHA em TARV + CV Indetectável: IP/r ou DTG + 3TC

47. TARV HIV: Simplificação (Metanálise)

48. TARV HIV: Simplificação (Metanálise)

49. Nº Pacientes: 25
Sexo: 64% Feminino
Idade (Mediana): 56 anos
Seguimento: 24 Meses (6 - 96 Meses)
Esquema Simplificado
1. DRV/r: 96%
2. DRV/r (Monoterapia): 4%
Razões:
1. Dano Renal TDF: 48%
2. Fim do ddI: 24%
3. Dano Ósseo TDF: 8%
4. Outros: 20%
CV Indetectável 6 Meses
Após Simplificação
Estabilidade ou Melhora da eTFG: 92%
TARV HIV: Simplificação em Vida Real 8 Anos (UNESP)
Congresso Brasileiro de Infectologia 2019 (Aceito)

50. TARV HIV: Potência vs Barreira Genética
Shafer, RW. Infect Genet Evol. 2016 Dec; 46: 292–307

51. TARV HIV: Grande Experiência de IPs a Longo Prazo

52. TARV HIV: Simplificação da TARV
Benefícios
1. Mitigar toxicidade ITRNs
2. Melhor Tolerabilidade
3. Melhora de Posologia
4. Diminuir Interações
5. Reduzir Custo
Cuidados
1. CV Pré: Indetectável (6 a 12 m)
2. Usar 3TC + IP/r (3TC + DTG?)
3. Monoterapia IP/r ou DTG

53. TARV HIV: DRV/r e Eventos Adversos

54. TARV HIV: Eventos Adversos DRV/r (IAM?)

55. TARV HIV: Eventos Adversos DRV/r (IAM?)

56. TARV HIV: ATV/r vs DRV/r na Dislipidemia

57. TARV HIV: DRV/r 1x/dia
OFF-LABEL
DRV 600 2cp
+
RTV 100 1 cp
1x/dia

58. Nº Pacientes: 180
Sexo: 56% Masculino
Idade (Mediana): 46 anos
Período: Dez/2016 - Abr/2019
Seguimento: 18 Meses (6 - 96 Meses)
Critérios Inclusão:
1. Virgens de Tratamento
2. Em Tratamento: CV < 50, sem
Mutação na Protease
Benefícios:
1. Melhor Posologia
2. Reduzir EAs RTV
CV Indetectável
Após Simplificação
Falhas relacionadas à baixa adesão
CV > 1.000
Congresso Brasileiro de Infectologia 2019 (Aceito)
TARV HIV: DRV/r (1200/100) 1x/dia (UNESP)

59. TARV HIV: TAF/FTC/DRV/COBI (Aprovado FDA)

60. TARV HIV: IP em STR (DFC) -> 1 cp/dia

61. TARV HIV: IP em STR (DFC) -> 1 cp/dia (Switch)

62. TARV HIV: Raltegravir
Raltegravir: segurança bem estabelecida;
posologia 12/12h

63. TARV HIV: Um único esquema funciona para todos?
Brasil, Ministério da Saúde - 2017

64. TARV HIV: Necessidade de Individualizar
Uma única opção muitas vezes não cai bem para todos...

65. Uma única opção muitas vezes não cai bem para todos...
... e nesses casos a individualização pode cobrir as
necessidades de forma mais completa!
TARV HIV: Necessidade de Individualizar

66. TARV HIV: Discussão Final
1. Objetivo atual da TARV: Sustentabilidade à longo prazo com ↓ eventos adversos
2. Escolha das Drogas: pontuar variáveis do paciente, do vírus e do fármaco
3. TARV: interações medicamentosas, teratogenecidade, dano renal, dislipidemias
4. Uso de IP/r: esquemas preferenciais alternativos aos INIs
5. Simplificação (ou Terapia Dupla): mitigar EAs relacionados aos ITRNs
6. Esquemas 1x/dia ou de Comprimido Único: melhoram adesão
7. Individualização: exercício fundamental para a sustentabilidade da CV < 50

67. Convites 2019
Encontro Hepatites Virais HIV e HCC
28 de Junho - Piracicaba
EVENTO CIENTÍFICO
SAEI-DAM - 15 ANOS
06 DE SETEMBRO - BOTUCATU/SP

68. Obrigado pela Atenção!
SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP