Prevenção ao HIV 2020 Tratamento como Prevenção, PEP e PrEP

1. Prevenção ao HIV 2020
Tratamento como Prevenção e PrEP
Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
PG Doenças Tropicais
Imunopatogenia da Aids
UNESP - Faculdade de Medicina
Ago/2020 - Botucatu - SP - Brasil

2. Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA)
Vínculos:
- UNESP/Medicina: Professor Doutor Infectologia (Ensino, Pesquisa e Extensão)
- HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado
- SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV
- Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular
- SBI: Comitês de HIV/Aids, Emergência em Infectologia e Título de Especialista
- Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV
Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos Diretos/Indiretos 36 meses)
- Abbvie
- Bristol-Myers Squibb
- CNPq - DECIT
- FAPESP
- Gilead
- GSK-ViiV
- Jansen
- Merck Sharp and Dohme
- Sanofi Pasteur

3. Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação
O material que se segue faz parte do projeto didático do
Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa
Objetivos
1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde;
2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos;
3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático.
Autoria e Cessão
1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original;
2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte;
3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:

4. 1. Epidemia do HIV e Populações Chaves
2. Tratamento como Prevenção (TasP)
3. PrEP: Racional e Resultados de Efetividade
4. Discussão Final
Prevenção HIV 2020

5. HIV/Aids: Cenário Mundial
Unaids - Aids Epidemic Update, 2019
1981-2017: > 75 milhões de casos
1981-2017: ± 32 milhões de mortes
2018: 37,8 milhões de PVHA
2017: 1,7 milhões de casos novos
2017: 770.000 mortes
2017: 23,3 milhões de PVHA em TARV

6. HIV/Aids: Cenário Mundial

7. HIV/Aids: Cenário Mundial

8. HIV/Aids: Cenário Mundial
Unaids - Aids Epidemic Update, 2019

9. HIV/Aids: Cenário Nacional
Boletim Epidemiológico HIV/Aids, 2018
1981-2017: 926.742 casos de aids
1981-2017: ? milhões de mortes
2017: 866.000 PVHA (0,4% prev.)
2017: 42.420 casos novos
2017: 11.463 mortes
2017: 585.000 de PVHA em TARV

10. HIV/Aids: ↑ da Incidência entre Jovens no Brasil
Boletim Epidemiológico HIV/Aids, 2018

11. HIV/Aids: ↑ da Incidência entre Jovens no Brasil

12. HIV/Aids: Populações Chave no Brasil
- Epidemia presente em todas as segmentos
- Concentrada em populações vulneráveis

13. HIV/Aids: Populações Chave no Brasil

14. HIV/Aids: Risco de Transmissão

15. HIV/Aids: Tipos de Relação Sexual
 Lesões por Atrito
 Lubrificação
 Retenção fluídos
 Fluídos Sexuais
 Muco anal
 Sangue

16. HIV/Aids: Não Uso do Preservativo
Brasil, Ministério da Saúde - Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira (PCAP), 2014

17. HIV/Aids: Como lidar com essa situação?

18. HIV/Aids: Prevenção Combinada

19. 1. Epidemia do HIV e Populações Chaves
2. Tratamento como Prevenção (TasP)
3. PrEP: Racional e Resultados de Efetividade
4. Discussão Final
Prevenção HIV 2020

20. HIV/Aids: Prevenção Combinada

21. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
Racional
1. Relação direta entre CV HIV plasmática e Concentração nos Genitais

22. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
Racional
2. Relação entre CV Plasmática e Concentração nos Genitais vs Transmissão Sexual

23. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
Racional
3. Eficácia da Profilaxia Materno-Fetal

24. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
The “Swiss Statement” (Jan 2008)

25. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
The “Swiss Statement” (Jan 2008)
Críticas
- Compensação de Risco
- Aumento de DSTs
- Desinibição de comportamento
- Maior número de parceiros -> ↑ casos HIV
- Risco de transmissão não desprezível -> sexo anal

26. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção

27. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção

28. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção

29. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção

30. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção

31. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção

32. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção

33. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção

34. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção

35. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção

36. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
Dados Científicos até Hoje
- Não há relato de transmissão do HIV de fonte virologicamente suprimida

37. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
Benefícios
Recomendação Universal de TARV como Prevenção
2013 20152011 - 2012

38. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção

39. TARV HIV: Quando Iniciar e Quando Postergar
TARV HIV: CV Indetectável (virgens ou não)
 CV Indetectável = ↓ Mortalidade: ↑ Expectativa Vida
 CV Indetectável = ↓ Morbidades: ↓ Custo a Longo Prazo
 CV Indetectável = Intransmissível: ↓ Número Casos Novos
 CV Indetectável = ↓ Inflamação Crônica HIV: ↓ Morbidade e Mortalidade
 CV Indetectável = ↓ Reservatório Pró-Viral: ↑ Chance de “Cura” no futuro
 Outros...

40. TARV HIV: Quando Iniciar e Quando Postergar
TARV HIV: CV Indetectável (virgens ou não)
 CV Indetectável = ↓ Mortalidade: ↑ Expectativa Vida
 CV Indetectável = ↓ Morbidades: ↓ Custo a Longo Prazo
 CV Indetectável = Intransmissível: ↓ Número Casos Novos
 CV Indetectável = ↓ Inflamação Crônica HIV: ↓ Morbidade e Mortalidade
 CV Indetectável = ↓ Reservatório Pró-Viral: ↑ Chance de “Cura” no futuro
 Outros...

41. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção

42. 1. Epidemia do HIV e Populações Chaves
2. Tratamento como Prevenção (TasP)
3. PrEP: Racional e Resultados de Efetividade
4. Discussão Final
Prevenção HIV 2020

43. HIV/Aids: Prevenção Combinada

44. HIV/Aids: Profilaxia Pós-Exposição
PEP HIV: O que é?
- Proteção Pós Exposição de Risco
- Funciona até 72 horas
- Exposição Sexual Consentida
- Violência Sexual
- Exposição Ocupacional
- 2 cps, 1 x/dia, por 28 dias
- Altíssima Eficácia, Urgência Médica
- 451 Locais no Estado de São Paulo:
www3.crt.saude.sp.gov.br/profilaxia/hotsite

45. HIV/Aids: Infecção Inicial
< 72h, chance de
impedir a formação
de pró-vírus, ARVs
impedem a perpetuação
da infecção
Infecção crônica
pelo HIV, ARVs controlam
replicação, mas não
esterilizam as células

46. HIV/Aids: Ação de TDF/FTC nos LT CD4

47. HIV/Aids: Profilaxia Pré-Exposição
PrEP HIV: O que é?
- Proteção Pré Exposição de Risco
- Populações ↑ Vulnerabilidade
- 1 cp, 1 x/dia: TDF/FTC (Truvada)
- Altíssima eficácia
- Aprovado pela Anvisa
- Disponível pelo SUS
- Centros em Expansão no Brasil

48. PrEP HIV: Porque TDF/FTC?
Efficacy
Pre-Clinical
 Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) and emtricitabine (FTC) have long intracellular
half-lives (40->100 hours)1
 TDF and FTC effectively prevented infection in non-human primate studies2
Clinical
 Durable efficacy
Safety
 TDF/FTC has favorable safety and tolerability profile2-5
 TDF and FTC: approved in 2001 and 2003, respectively, for treatment of HIV3
- TDF: ~8 million patient-years; FTC: ~5.5 million patient-years
(in the commercial or clinical study settings) 3
- TDF: High barrier to resistance and limited cross-resistance5
Pharmacokinetics
 TDF/FTC is one pill, once daily4
 TDF/FTC can be given with or without food4
 TFV and FTC concentrations in the genital tract exceed those in blood plasma5
1. Garcia-Lerma J, et al. Trends Pharmacol Sci 2009; 31(2): 74-81
2. Chirenje Z, et al. Expert Rev. Anti Infec Therap 2010; 8(10): 1177-86.
3. Data on File Feb. 2015.
4. TDF/FTC Prescribing Information. Gilead Sciences, Inc. 2013.
5. Cohen MS, et al. Ann Intern Med. 2007;146:591-601.

49. PrEP HIV: Modelo Inicial em PNH

50. PrEP HIV: iPrEx
iPrEx
(TDF/FTC)
CI: 15-63
42%

51. PrEP HIV: Início do Debate em 2010
https://youtu.be/1bzU-Sytxm4

52. PrEP HIV: Eficácia de TDF/FTC em Ensaios Clínicos

53. PrEP HIV: Eficácia depende da Adesão
Estudo clínico Participantes Número Droga
Eficácia de mITT a na redução da
% de infecção por HIV a
Eficácia ajustada à adesão com base
na detecção de TDF no sangue b
% (IC 95%) % (IC 95%)
iPrEx HSH 2499 TVDc 42 (18-60) 92 (40-99)
PrEP da Partners Casais HIV discordantes 4747
TDF 67 (44-81) 86 (67-94)
TVDc 75 (55-87) 90 (58-98)
TDF 2
Homens e mulheres
heterossexualmente ativos
1200 TVDc 62 (22-83) 84 NS
Estudo do Tenofovir em
Bangkok
UDI 2413 TDF 49 (10-72) 74 (2-91)
PROUD* HSH 500 TVDc 86 (58-96) ----- -----
KAISER* HSH 99%
388 pessoas-
ano
TVD 100 ___ ----- -----
PrEP-Fem Mulheres heterossexualmente ativas 1951 TVDc 6e .59-1,52 < 40% -----
VOICE Mulheres heterossexualmente ativas 5029 TVDc - 4e 0,97-2,3 <30% -----
a. Intenção de tratamento modificada
b. Foram excluídos apenas os pacientes inscritos que descobriram estar infectados no momento da randomização e aqueles que não tiveram visita de acompanhamento ou que não realizaram testes
para o HIV
c. TVD = FTC/TDF
d. O regime Sob demanda” constitui: FTC/TDF ou 2 placebos < 24 horas antes da exposição à prática sexual 1 dosagem de FTC/TDF ou placebo 24 horas após a prática sexual, e uma dosagem final 48
horas após a prática sexual
e. Não é estatisticamente significativo
* Considerado dados “reais”

54. PrEP HIV: Eficácia depende da Adesão

55. PrEP HIV: Tempo de Uso de TDF/FTC para [C]

56. PrEP HIV: Início e Duração da Proteção em HSH

57. PrEP HIV: Diferenças entre [C] Tecidual Masc vs Fem
Patterson K, et al. Sci Transl Med. 2011;;3(112):112re4
Cottrell M. R4P 2015;Cape Town, South Africa. #22
100
80
60
40
20
0
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 6 7 1 2 3 4 5 6
Doses per week
Tenofovir-DF Emtricitabine TDF+FTC
10000
1000
100
10
1
Rectal tissue
Vaginal tissue
Cervical tissue
Concentration
(ng/g)
 TFV exposure was 2- to 160-fold greater in rectal tissue than
cervical/vaginal tissue in women
 FTC-DP exposure was 80- to 280-fold greater in cervical/vaginal tissue
then rectal.
TFV concentrates 10-100X more in rectal
tissue than in cervicovaginal tissue
Minimally effective use for FGT-rectal
tissue exposure= 7 doses/week
Days post single-dose
AchevingtargetratioinFGTtissue,%
 TFV concentration is sustained longer in rectal tissue in
women

58. PrEP HIV: TDF/FTC e Segurança Renal

59. PrEP HIV: TDF/FTC e Segurança Óssea

60. PrEP HIV: Concepção, Gestação e Aleitamento

61. PrEP HIV: Aprovado pelo FDA em Jul/2012

62. PrEP HIV: Indicação de TDF/FTC

63. PrEP HIV: Resultado de Vida Real nos EUA
a. These data represent 41% of unique individuals who have started TVD for PrEP from 2012-3Q2016.
b. https://www.census.gov/quickfacts/table/PST045215/00
c. http://kff.org/hivaids/fact-sheet/black-americans-and-hivaids-the-basics based on CDC Surveillance Report 2015.
* Other indicates American Indian or Alaska Native, Native Hawaiian or Pacific Islander
Mera R, et al. IAS 2017; Paris, France. A-854-0174-01614
Mera R, et al. IAS 2017. Paris, France. Poster #WEPEC0919

64. PrEP HIV: Resultado de Vida Real nos EUA
NHSS: National HIV Surveillance System
*Highest PrEP use quintile = 11% prevalence
Sullivan P, et al. AIDS 2018, Poster #LBPEC036.
Diminuição dos diagnósticos de HIV a medida que aumenta o uso de PrEP , 2012-2016
(N=147,000)
FTC/TDF for PrEP Use and HIV Diagnosis Rates
For US States in High Use Quintile
PrEPUse/1000
Population
HIVDiagnoses/100,000Population
PrEP Use
Average HIV Diagnoses
HIV Diagnoses Trend

65. PrEP HIV: Falha em Uso de TDF/FTC

66. PrEP HIV: Falha em Uso de TDF/FTC

67. PrEP HIV: Falha em Uso de TDF/FTC

68. PrEP HIV: Compensação de Risco

69. PrEP HIV: Linha do Tempo

70. PrEP HIV: Países com PrEP Aprovada

71. PrEP HIV: Gaps para das Metas UNAIDS 2020

72. PrEP HIV: A Resposta Brasileira
Adele Benzaken, 2019

73. PrEP HIV: A Resposta Brasileira

74. PrEP HIV: A Resposta Brasileira

75. Adele Benzaken, 2019
PrEP HIV: A Resposta Brasileira

76. Adele Benzaken, 2019
PrEP HIV: A Resposta Brasileira

77. PrEP HIV: PCDT PrEP HIV Brasil 2018
Adele Benzaken, 2019

78. HIV/Aids: Indicação de Profilaxia Pré-Exposição

79. HIV/Aids: Indicação de Profilaxia Pré-Exposição

80. PrEP HIV: Critérios de Exclusão

81. PrEP HIV: Elegibilidade e Seguimento PCDT Brasil

82. PrEP HIV: Estratégias de Adesão

83. PrEP HIV: Quando Interromper

84. HIV/Aids: Profilaxia Pré-Exposição

85. PrEP HIV: Implementação pelo SUS (2018)
Adele Benzaken, 2019

86. PrEP HIV: Perfil do Usuário Brasil (Jan-Dez/2018)
Adele Benzaken, 2019

87. PrEP HIV: Distribuição de PrEP por UF - Brasil
Região UF
Usuários que
iniciaram PrEP
RO 2
AM 372
Norte
RR 17
PA 22
AP 12
TO 17
MA 14
CE 237
Nordeste
RN 92
PB 84
PE 135
BA 233
MG 304
Sudeste
ES 47
RJ 1.412
SP 3.456
PR 346
Sul SC 332
RS 561
Centro- Oeste
MT 44
GO 106
DF 263
Total 8.108
(*) tiveram pelo menos uma dispensação no períodoanalisado
Dados de jan a dez de 2018

88. PrEP HIV: Vulnerabilidade (Álcool, Drogas e TS)
Adele Benzaken, 2019

89. PrEP HIV: Vulnerabilidade (Trabalho Sexual)
Adele Benzaken, 2019

90. PrEP HIV: Eventos Adversos Leves e Toleráveis
Adele Benzaken, 2019

91. PrEP HIV: Uso de Preservativo e Número de Parcerias
Adele Benzaken, 2019

92. PrEP HIV: PrEP SAEI-DAM

93. 1. Epidemia do HIV e Populações Chaves
2. Racional da PrEP e Resultados de Ensaios Clínicos
3. PrEP no Brasil: PCDT e Experiência Nacional
4. O Futuro da PrEP
5. Discussão Final
PrEP HIV 2020

94. PrEP HIV: On Demand (Intermitente) para HSH

95. PrEP HIV: Resultados do IPERGAY (On Demand)
86% de Eficácia

96. PrEP HIV: Pipeline de Desenvolvimento de Estratégias

97. PrEP HIV: Tenofovir Alafanamida (TAF) vs TDF
Sax P, et al. Lancet 2015
Wohl D, et al. CROI 2016. Boston, MA.
#681
TAF 25 mg resulta em níveis plasmáticos >90% menores que TDF 300 mg
OAT, organic anion transporter; TAF, tenofovir alafenamide; TDF, tenofovir disoproxil fumarate; TFV, tenofovir.

98. PrEP HIV: Estudo Discover (F/TAF vs. F/TDF for PrEP)
F/TAF is non-inferior to F/TDF for HIV prevention
Incidência de HIV Razão de taxa de incidência [95% CI]
HIVIncidenceRate/100PY
F/TAF
n=2694
F/TDF
n=2693
7 infecções
15 infecções
4370 PY
4386 PY
1.150.19
0.47
1.62
NI marginRR = 1, no difference
Não inferioridade
Favorece F/TDFFavorece F/TAF
22 infecções HIV em 8756 P/ano de seguimento
CI, confidence interval; RR, rate ratio.
Hare B, et al. CROI 2019. Oral 104LB

99. PrEP HIV: Estratégias em Pesquisa

100. PrEP HIV: HTPN 083

101. PrEP HIV: HPTN 083

102. PrEP HIV: HPTN 083

103. PrEP HIV: HPTN 083

104. 1. Epidemia do HIV e Populações Chaves
2. Racional da PrEP e Resultados de Ensaios Clínicos
3. PrEP no Brasil: PCDT e Experiência Nacional
4. O Futuro da PrEP
5. Discussão Final
PrEP HIV 2020

105. PrEP HIV 2020: Discussão Final
 Promover sempre o uso do preservativo e outras estratégias
 TDF/FTC 1x/dia: eficácia e efetividade comprovada
 TDF/FTC On Demand: eficaz em HSHs
 TDF/FTC: Necessidade de ampliar a disponibilização
 TDF/FTC: Avaliação de EAs à longo prazo
 TAF/FTC: Eficaz, e com menor risco de EAs
 Estratégias de longa duração: promissoras
 Prevenção do HIV: personalizar as ferramentas

106. Obrigado pela Atenção!
SAE de Infectologia UNESP HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP
@dr.alexandre.naime.barbosa @drbarbosa @NaimeDr
Alexandre Naime Barbosa
Dr. Alexandre Naime Barbosa
Infectologia