Prevenção HIV 2019: Tratamento e PrEP

Prevenção ao HIV 2019
Tratamento como Prevenção e PrEP
Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
PG Doenças Tropicais
UNESP - Faculdade de Medicina
Jul/2019 - Botucatu - SP - Brasil

Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA)
Vínculos:
- UNESP/Medicina: Professor Doutor Infectologia (Ensino, Pesquisa e Extensão)
- HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado
- SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV
- Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular
- SBI: Comitês de HIV/Aids, Emergência em Infectologia e Título de Especialista
- Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV
Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos Diretos/Indiretos 36 meses)
- Abbvie
- Bristol-Myers Squibb
- CNPq - DECIT
- FAPESP
- Gilead
- GSK-ViiV
- Jansen
- Merck Sharp and Dohme
- Sanofi Pasteur

Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação
O material que se segue faz parte do projeto didático do
Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa
Objetivos
1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde;
2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos;
3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático.
Autoria e Cessão
1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original;
2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte;
3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:

1. Epidemia do HIV e Populações Chaves
2. Tratamento como Prevenção (TasP)
3. PrEP: Racional e Resultados de Efetividade
4. Discussão Final
Prevenção HIV 2019

HIV/Aids: Cenário Mundial
Unaids - Aids Epidemic Update, 2018
1981-2017: > 75 milhões de casos
1981-2017: ± 40 milhões de mortes
2017: 36,9 milhões de PVHA
2017: 1,8 milhões de casos novos
2017: 940.000 mortes
2017: 21,1 milhões de PVHA em TARV

HIV/Aids: Cenário Nacional
Boletim Epidemiológico HIV/Aids, 2018
1981-2017: 926.742 casos de aids
1981-2017: ? milhões de mortes
2017: 866.000 PVHA (0,4% prev.)
2017: 42.420 casos novos
2017: 11.463 mortes
2017: 585.000 de PVHA em TARV

HIV/Aids: ↑ da Incidência entre Jovens no Brasil

HIV/Aids: Populações Chave no Brasil

HIV/Aids: Populações Chave no Brasil
- Epidemia presente em todas as segmentos
- Concentrada em populações vulneráveis

HIV/Aids: Risco de Transmissão

HIV/Aids: Tipos de Relação Sexual
 Lesões por Atrito
 Lubrificação
 Retenção fluídos
 Fluídos Sexuais
 Muco anal
 Sangue

HIV/Aids: Não Uso do Preservativo
Brasil, Ministério da Saúde - Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira (PCAP), 2014

HIV/Aids: Como lidar com essa situação?

HIV/Aids: Prevenção Combinada

HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
Racional
1. Relação direta entre CV HIV plasmática e Concentração nos Genitais

Racional
2. Relação entre CV Plasmática e Concentração nos Genitais vs Transmissão Sexual

Racional
3. Eficácia da Profilaxia Materno-Fetal

The “Swiss Statement” (Jan 2008)

The “Swiss Statement” (Jan 2008)
Críticas
- Compensação de Risco
- Aumento de DSTs
- Desinibição de comportamento
- Maior número de parceiros -> ↑ casos HIV
- Risco de transmissão não desprezível -> sexo anal

Dados Científicos até Jun 2019
- Não há relato de transmissão do HIV de fonte virologicamente suprimida

Benefícios
Recomendação Universal de TARV como Prevenção
2013 20152011 - 2012

TARV HIV: Quando Iniciar e Quando Postergar
TARV HIV: CV Indetectável (virgens ou não)
 CV Indetectável = ↓ Mortalidade: ↑ Expectativa Vida
 CV Indetectável = ↓ Morbidades: ↓ Custo a Longo Prazo
 CV Indetectável = Intransmissível: ↓ Número Casos Novos
 CV Indetectável = ↓ Inflamação Crônica HIV: ↓ Morbidade e Mortalidade
 CV Indetectável = ↓ Reservatório Pró-Viral: ↑ Chance de “Cura” no futuro
 Outros...

HIV/Aids: Profilaxia Pós-Exposição
PEP HIV: O que é?
- Proteção Pós Exposição de Risco
- Funciona até 72 horas
- Exposição Sexual Consentida
- Violência Sexual
- Exposição Ocupacional
- 2 cps, 1 x/dia, por 28 dias
- Altíssima Eficácia, Urgência Médica
- 451 Locais no Estado de São Paulo:
www3.crt.saude.sp.gov.br/profilaxia/hotsite

HIV/Aids: Infecção Inicial
< 72h, chance de
impedir a formação
de pró-vírus, ARVs
impedem a perpetuação
da infecção
Infecção crônica
pelo HIV, ARVs controlam
replicação, mas não
esterilizam as células

HIV/Aids: Ação de TDF/FTC nos LT CD4

HIV/Aids: Profilaxia Pré-Exposição
PrEP HIV: O que é?
- Proteção Pré Exposição de Risco
- Populações ↑ Vulnerabilidade
- 1 cp, 1 x/dia: TDF/FTC (Truvada)
- Altíssima eficácia
- Aprovado pela Anvisa
- Disponível pelo SUS
- Centros em Expansão no Brasil

PrEP HIV: Porque TDF/FTC?
Efficacy
Pre-Clinical
 Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) and emtricitabine (FTC) have long intracellular
half-lives (40->100 hours)1
 TDF and FTC effectively prevented infection in non-human primate studies2
Clinical
 Durable efficacy
Safety
 TDF/FTC has favorable safety and tolerability profile2-5
 TDF and FTC: approved in 2001 and 2003, respectively, for treatment of HIV3
- TDF: ~8 million patient-years; FTC: ~5.5 million patient-years
(in the commercial or clinical study settings) 3
- TDF: High barrier to resistance and limited cross-resistance5
Pharmacokinetics
 TDF/FTC is one pill, once daily4
 TDF/FTC can be given with or without food4
 TFV and FTC concentrations in the genital tract exceed those in blood plasma5
1. Garcia-Lerma J, et al. Trends Pharmacol Sci 2009; 31(2): 74-81
2. Chirenje Z, et al. Expert Rev. Anti Infec Therap 2010; 8(10): 1177-86.
3. Data on File Feb. 2015.
4. TDF/FTC Prescribing Information. Gilead Sciences, Inc. 2013.
5. Cohen MS, et al. Ann Intern Med. 2007;146:591-601.

PrEP HIV: Modelo Inicial em PNH

PrEP HIV: iPrEx
iPrEx
(TDF/FTC)
CI: 15-63
42%

PrEP HIV: Início do Debate em 2010
https://youtu.be/1bzU-Sytxm4

PrEP HIV: Eficácia de TDF/FTC em Ensaios Clínicos

PrEP HIV: Eficácia depende da Adesão
Estudo clínico Participantes Número Droga
Eficácia de mITT a na redução da
% de infecção por HIV a
Eficácia ajustada à adesão com base
na detecção de TDF no sangue b
% (IC 95%) % (IC 95%)
iPrEx HSH 2499 TVDc 42 (18-60) 92 (40-99)
PrEP da Partners Casais HIV discordantes 4747
TDF 67 (44-81) 86 (67-94)
TVDc 75 (55-87) 90 (58-98)
TDF 2
Homens e mulheres
heterossexualmente ativos
1200 TVDc 62 (22-83) 84 NS
Estudo do Tenofovir em
Bangkok
UDI 2413 TDF 49 (10-72) 74 (2-91)
PROUD* HSH 500 TVDc 86 (58-96) ----- -----
KAISER* HSH 99%
388 pessoas-
ano
TVD 100 ___ ----- -----
PrEP-Fem Mulheres heterossexualmente ativas 1951 TVDc 6e .59-1,52 < 40% -----
VOICE Mulheres heterossexualmente ativas 5029 TVDc - 4e 0,97-2,3 <30% -----
a. Intenção de tratamento modificada
b. Foram excluídos apenas os pacientes inscritos que descobriram estar infectados no momento da randomização e aqueles que não tiveram visita de acompanhamento ou que não realizaram testes
para o HIV
c. TVD = FTC/TDF
d. O regime Sob demanda” constitui: FTC/TDF ou 2 placebos < 24 horas antes da exposição à prática sexual 1 dosagem de FTC/TDF ou placebo 24 horas após a prática sexual, e uma dosagem final 48
horas após a prática sexual
e. Não é estatisticamente significativo
* Considerado dados “reais”

PrEP HIV: Eficácia depende da Adesão

PrEP HIV: Tempo de Uso de TDF/FTC para [C]
TFV-DP, tenofovir diphosphate
US Public Health Services. Preexposure Prophylaxis For The Prevention Of HIV Infection In The United States, 2014.
http://www.cdc.gov/hiv/pdf/guidelines/PrEPguidelines2014.pdf. Accessed June 13, 2014.
Daily Oral PrEP: Time to Maximum Intracellular
Concentrations of TFV-DP in Different Tissues
Rectal tissue ~7 days
Blood ~20 days
Cervicovaginal tissues ~20 days
Penile tissues No data available

PrEP HIV: Adesão Necessária em HSH
Buchbinder S, et al. Lancet ID 2014;14(6):468-475
Truvada® (TVD). US Prescribing Information. Gilead Sciences Inc. 2014.
No infections in those with
drug levels equal to ≥4 tabs/wk
Note: Recommended dose of TVD for PrEP in HIV-1 uninfected adults: One tablet once daily taken orally with or without food2
Modeling data from subjects in randomized placebo-controlled iPrEx, ATN 089, or US PrEP
safety trials were enrolled in the 72-week open label extension (iPrEx OLE)
Drug Concentration none <2 pills/week 2-3 pills/week > 4 pills/week 7 pills/week
HIV Incidence per 100 PY (95%CI) 4.7 (2.99-7.76) 2.25 (1.19-4.79) 0.56 (0.00-2.50) 0 0
Risk Reduction (95%CI) 44% (-31-77) 84% (21-99) 100% (86-100)
<2 tablets per week 2-3 tablets per week 4-6 tablets per week 7 tablets per week
0 LLOQ 350 500 700 1000 1250 1500
On PrEP
Off PrEP
HIVincidence(infectionsper100person-years)
Tenofovir diphosphate concentration (fmol per punch)
0
1
2
3
4
5

PrEP HIV: Diferenças entre [C] Tecidual Masc vs Fem
Patterson K, et al. Sci Transl Med. 2011;;3(112):112re4
Cottrell M. R4P 2015;Cape Town, South Africa. #22
100
80
60
40
20
0
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 6 7 1 2 3 4 5 6
Doses per week
Tenofovir-DF Emtricitabine TDF+FTC
10000
1000
100
10
1
Rectal tissue
Vaginal tissue
Cervical tissue
Concentration
(ng/g)
 TFV exposure was 2- to 160-fold greater in rectal tissue than
cervical/vaginal tissue in women
 FTC-DP exposure was 80- to 280-fold greater in cervical/vaginal tissue
then rectal.
TFV concentrates 10-100X more in rectal
tissue than in cervicovaginal tissue
Minimally effective use for FGT-rectal
tissue exposure= 7 doses/week
Days post single-dose
AchevingtargetratioinFGTtissue,%
 TFV concentration is sustained longer in rectal tissue in
women

PrEP HIV: Aprovado pelo FDA em Jul/2012

PrEP HIV: Resultado de Vida Real nos EUA
a. These data represent 41% of unique individuals who have started TVD for PrEP from 2012-3Q2016.
b. https://www.census.gov/quickfacts/table/PST045215/00
c. http://kff.org/hivaids/fact-sheet/black-americans-and-hivaids-the-basics based on CDC Surveillance Report 2015.
* Other indicates American Indian or Alaska Native, Native Hawaiian or Pacific Islander
Mera R, et al. IAS 2017; Paris, France. A-854-0174-01614
Mera R, et al. IAS 2017. Paris, France. Poster #WEPEC0919

PrEP HIV: Resultado de Vida Real nos EUA
NHSS: National HIV Surveillance System
*Highest PrEP use quintile = 11% prevalence
Sullivan P, et al. AIDS 2018, Poster #LBPEC036.
Diminuição dos diagnósticos de HIV a medida que aumenta o uso de PrEP , 2012-2016
(N=147,000)
FTC/TDF for PrEP Use and HIV Diagnosis Rates
For US States in High Use Quintile
PrEPUse/1000
Population
HIVDiagnoses/100,000Population
PrEP Use
Average HIV Diagnoses
HIV Diagnoses Trend

PrEP HIV: Países com PrEP Aprovada

PrEP HIV: Gaps para das Metas UNAIDS 2020

PrEP HIV: A Resposta Brasileira
Adele Benzaken, 2019

PrEP HIV: A Resposta Brasileira

PrEP HIV: PCDT PrEP HIV Brasil 2018

HIV/Aids: Profilaxia Pré-Exposição

PrEP HIV: Elegibilidade e Seguimento PCDT Brasil

PrEP HIV: Implementação pelo SUS (2018)

PrEP HIV: Serviços e Usuários - Jan-Dez 2018 - Brasil
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
NumberofPrEP
users
NumberofPrEP
services
PrEPUsers PrEPServices
Slide cedido pelo Dr. Valdez Madruga

PrEP HIV: Perfil do Usuário Brasil (Jan-Dez/2018)

PrEP HIV: Distribuição de PrEP por UF - Brasil
Região UF
Usuários que
iniciaram PrEP
RO 2
AM 372
Norte
RR 17
PA 22
AP 12
TO 17
MA 14
CE 237
Nordeste
RN 92
PB 84
PE 135
BA 233
MG 304
Sudeste
ES 47
RJ 1.412
SP 3.456
PR 346
Sul SC 332
RS 561
Centro- Oeste
MT 44
GO 106
DF 263
Total 8.108
(*) tiveram pelo menos uma dispensação no períodoanalisado
Dados de jan a dez de 2018

PrEP HIV: Vulnerabilidade (Álcool, Drogas e TS)

PrEP HIV: Vulnerabilidade (Trabalho Sexual)

PrEP HIV: Eventos Adversos Leves e Toleráveis

PrEP HIV: Uso de Preservativo e Número de Parcerias

PrEP HIV: On Demand (Intermitente) para HSH

PrEP HIV: Resultados do IPERGAY (On Demand)
86% de Eficácia

PrEP HIV: Pipeline de Desenvolvimento de Estratégias

PrEP HIV: Tenofovir Alafanamida (TAF) vs TDF
Sax P, et al. Lancet 2015
Wohl D, et al. CROI 2016. Boston, MA.
#681
TAF 25 mg resulta em níveis plasmáticos >90% menores que TDF 300 mg
OAT, organic anion transporter; TAF, tenofovir alafenamide; TDF, tenofovir disoproxil fumarate; TFV, tenofovir.

PrEP HIV: Estudo Discover (F/TAF vs. F/TDF for PrEP)
F/TAF is non-inferior to F/TDF for HIV prevention
Incidência de HIV Razão de taxa de incidência [95% CI]
HIVIncidenceRate/100PY
F/TAF
n=2694
F/TDF
n=2693
7 infecções
15 infecções
4370 PY
4386 PY
1.150.19
0.47
1.62
NI marginRR = 1, no difference
Não inferioridade
Favorece F/TDFFavorece F/TAF
22 infecções HIV em 8756 P/ano de seguimento
CI, confidence interval; RR, rate ratio.
Hare B, et al. CROI 2019. Oral 104LB

PrEP HIV: Estratégias em Pesquisa

PrEP HIV: HPTN 083 em recrutamento

Prevenção HIV 2019: Discussão Final

Prevenção HIV 2019: Discussão Final
 HIV/Aids: um dos mais graves problemas de saúde global
 Brasil: desperdício oportunidades, mais infecções e mortes
 Importante otimizar ferramentas disponíveis, sem banalizar
 Divulgar em grupos mais vulneráveis
 Promover sempre o uso do preservativo
 Oferecer sempre a possibilidade de PEP
 PrEP: janela de oportunidades
 Testar e Tratar Sempre
 Prevenção do HIV: personalizar as ferramentas

Convites 2019
Encontro Hepatites Virais HIV e HCC
28 de Junho - Piracicaba
EVENTO CIENTÍFICO
SAEI-DAM - 15 ANOS
06 DE SETEMBRO - BOTUCATU/SP

Obrigado pela Atenção!
SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP

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