O documento discute a reforma da atenção primária à saúde no Rio de Janeiro. Apresenta dados sobre a cobertura do Programa Saúde da Família na cidade em comparação com outras capitais brasileiras em 2008, mostrando que o Rio de Janeiro tinha uma das menores coberturas e os piores indicadores de saúde do país na época. Também discute os principais princípios que nortearam a reforma iniciada em 2009, como colocar a atenção primária no centro do sistema de saúde.

1. soranz@fiocruz.br
Reforma da Atenção Primária a Saúde
Primary Health Care Reform
Rio de Janeiro, 29 de julho de 2016
Daniel Soranz
Secretário Municipal de Saúde
Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro

2. soranz@fiocruz.br
ESCOREL, S., 1989. Reviravolta na Saúde. Tese de Mestrado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública. DONNÂNGELO MCF.
Medicina e sociedade. O médico e seu mercado de trabalho. São Paulo: Pioneira; 1975
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil promulgada em 5 de outubro 1988. 25.
• A proposta de criação de um
Sistema Único de Saúde
• é explicitada no seio do Movimento
Sanitário em 1970,
• incorporado à nova Constituição em
1988,
.
1 de jul de 2016 2
Reforma Sanitária

3. soranz@fiocruz.br
Capitais
% despesa
assistência
hospitalar
% cob
Saúde
da
Família
Rio de Janeiro-
2008 82,1 3,3
Belo Horizonte-2007 55,7 68,7
São Paulo-2008 47,4 26,6
Vitória-2008 13,2 66,4
Porto Alegre-2008 65,1 22,3
Curitiba-2008 57,2 32,6
Florianópolis-2007 3,2 75,5
Aracaju-2008 27,4 87,4
Recife-2008 60,6 52,2
Salvador-2008 43,1 11,7
Maceió-2008 56,1 26,9
Fortaleza-2008 57,8 26,6
São Luis-2008 59,7 29,7
João Pessoa-2008 48,9 91,9
Teresina-2008 49,7 94,3
Rio de
Janeiro
Fonte: Para dados de cobertura da Estratégia de Saúde da Família, DAB/MS.
Para dados do percentual da despesa liquidada em assistência hospitalar,
SIOPS/MS, 2008.
Cobertura de Saúde da Família X
Despesa Hospitalar

4. soranz@fiocruz.br1 de jul de 2016 4
O Caso Rio de JaneiroO Caso Rio de Janeiro(THE CASE OF RIO DE JANEIRO)
– Um dos maiores gasto per
capita em saúde do País.
– (one of the highest per capita health budget in Brazil).
– Os piores indicadores do
País até 2008.
– (the worst health indicators in Brazil up to 2008).
– O menor financiamento
publico municipal entres as
Capitais em 2008.
– (the lowest public financing amog all capital municipalities in
Brazil in 2008).

5. soranz@fiocruz.br
Antecedentes 2009 MRJ
• Crescimento planos
privados (52,8%)
– 2.459.561 beneficiários em 2000
– 3.371.459 beneficiários em 2012
• Redução dos serviços
públicos
• Consulta por habitante
• Cobertura SF inexpressiva
• Sistema fragmentado
• Regras pouco claras e
desestruturadas
1 de jul de 2016 5
Fonte: PINTO, LF and SORANZ, DR. Planos privados de assistência à saúde: cobertura populacional no Brasil. Ciênc. saúde
coletiva [online]. 2004, vol.9, n.1
COTTA, R. M. M. Et al. A crise do SUS e a fuga para o mercado. Ciência e Saúde Coletiva, v. 3, n. 1, p. 94-105, 1998.

6. soranz@fiocruz.br1 de jul de 2016 6
Caminhos a escolher
(Pathways to choose)

7. soranz@fiocruz.brJul 1, 2016 7
http://www.who.int/whr/2008/whr08_en.pdf

8. soranz@fiocruz.br
PRINCÍPIOS
NORTEADORES
A estratégia de saúde
da família no centro
da Mudança
Bases estruturastes da Atenção Primária:
􀂾 Política Nacional de Atenção Básica
(Portaria n. 648, de 28 de março de 2006);
􀂾 Política Nacional de Promoção da Saúde
(Portaria n. 687, de 30 de março de 2006);
􀂾 Pacto pela Saúde
(Portaria n. 399, de 22 de fevereiro de 2006)
O Saúde da Família é a
principal estratégia
para a efetivação dos
princípios do Sistema
Único de Saúde
"A ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei"

9. soranz@fiocruz.br
Atenção Primária no assento
do condutor
Atenção Primária no assento do condutor
1 de jul de 2016 9

10. soranz@fiocruz.br1 de jul de 2016 10
RCSP - Cidade do Rio de JaneiroRCSP - Cidade do Rio de Janeiro
A Reforma Atenção Primária (RCSP) na Cidade do
Rio de Janeiro foi iniciada em 2009 com alicerce na
mudança organizacional da SMSDC, que coloca a
Atenção Primária como ordenadora das
Redes de Atenção
Primary Health Care Reform (PHCR) in Rio de Janeiro has begun in 2009
supported by organizational change of SMSDC, which introduced PHC as
the coordenator of local care nets.
Daniel Soranz

11. soranz@fiocruz.br
Principais Influências
• Missão dos Cuidados Primários Contratualização
• Contratualização do NHS com os TRUSTS
• Analise de contratos nacionais e internacionais
em APS.
1 de jul de 2016 11
1. PORTUGAL. Ministério da Saúde. Missão para os cuidados de saúde primários - Reforma dos Cuidados de Saúde
primários. Plano Estratégico 2007/2009.
2. Regime Jurídico dos ACES. Diário da República 2008; 1.ª série - nº 38 - Decreto-Lei n.º 28/2008 de 22 de Fevereiro de 2008.
3. Contratualização com as unidades de saúde familiar para 2007. Agências de contratualização dos serviços de saúde; 28 de
dezembro de 2006. [acedido 2010 jul. 10].
4. Mays N, Wyke S, Malbon G, Goodwin N, eds. The purchasing of health care by primary care organisations. an evaluation and
guide to future policy . Buckingham: Open University Press, 2001.
5. Le Grand J, Mays N, Mulligan JA, eds. Learning from the NHS internal market: a review of the evidence . London: King's Fund,
1998.
6. Richard B. Saltman, Ana Rico, Wienke Boerma, editors. Primary care in the driver's seat? Organisational reform in European
primary care. Open University Press: Maidenhead. 2006. p. 251 ISBN: 978 0 335 21365 8.
7. Wilkin D, Coleman A, Dowling B, Smith K, eds. The national tracker survey of primary care groups and trusts 2001/2002: taking
responsibility ? Manchester: National Primary Care Research and Development Centre, 2002.
8. Dowling, B, GPs and Fundholding in the NHS. Aldershot: Ashgate. 2001
9.Escoval, A Contratualização em Cuidados de Saúde Primários Horizonte 2015/20 Escola Nacional de Saúde Pública,Lisboa,
2009.

12. soranz@fiocruz.br1 de jul de 2016 12
Linhas estratégicas
EIXO 0 – 2009
MUDANÇA ORGANIZACIONAL E ADMINISTRATIVA
• Atenção Primária no assento do condutor
• Definição participativa da Rede construção dos TEIAS
• Bases da reforma administrativa e contratualização
EIXO I – 2010
AMPLIAÇÃO DO ACESSO
• Liderança e autonomia de gestão
• Melhoria da acessibilidade
• Avaliação e monitoramento
• Gestão das TIC
EIXO II – 2011
GOVERNAÇÃO CLÍNICA E GESTÃO CONHECIMENTO
• Gestão da clínica
• Gestão do conhecimento e qualificação dos profissionais
• Inovação e simplificação na prestação dos cuidado
EIXO III – 2012
SUSTENTABILIDADE E DESENVOLVIMENTO
• Acreditação de serviços
• Viabilidade financeira da Atenção Primária
• Comunicação com os cidadãos e os profissionais
EIXO IV – 2013
COORDENAÇÃO DO CUIDADO E ACCOUNTABILITY
• Coordenação do Cuidado
• Vinculação pessoa a pessoa, organização das listas
• Responsabilização e transparência nos resultados
EIXO V – 2014
RESPOSTA A TEMPO E HORA E TODOS PELO SUS
• Responsabilidades e entregas individuais
• Resposta a tempo e hora
• Interação serviço-pesquisa
EIXO VI – 2015
DIRIGINDO COM EFICIÊNCIA
• Transparência e Disciplina financeira
• Rede de relação entre pacientes e comunidades
• Formação da rede e linhas de cuidado
EIXO VII – 2016
CONSOLIDAÇÃO DA REFORMA E ORGULHO DE SER SUS
• Orgulho de ser SUS
• Consolidação dos valores da reforma da atenção primária
• Equidade e desenvolvimento

13. soranz@fiocruz.br
Rio 2016
1 de jul de 2016 13
Toda a cidade se reforma para mostrar o seu
melhor,
E a Saúde como vem se
preparando ?

14. soranz@fiocruz.br
Nos países desenvolvidos como se
organiza a Atenção Primária ?
Quando alguém fica doente, a quem
procura ?
1 de jul de 2016 14

15. soranz@fiocruz.br
Londres 2012 - UK
1 de jul de 2016 15

16. soranz@fiocruz.br
Quando um cidadão londrino tem algum
problema de saúde, a quem ele procura ?
1 de jul de 2016 16

17. soranz@fiocruz.br
SIDNEY 2000- AUSTRALIA
1 de jul de 2016 17

18. soranz@fiocruz.br
Barcelona 92- Espanha
1 de jul de 2016 18
Es el territorio de actuación de un Equipo de Atención Primaria. Con demarcación poblacional y geográfica. Accesible desde
todos los puntos y capaz de proporcionar una atención de salud continuada, integral y permanente. Atiende entre unos 5.000 y
25.000 habitantes.

19. soranz@fiocruz.br
Lisboa - Portugal
1 de jul de 2016 19

20. soranz@fiocruz.br
Rio de Janeiro - Brasil
Quando você tem um problema de saúde
quem você procura?
1 de jul de 2016 20

21. soranz@fiocruz.br01/07/16 21

22. soranz@fiocruz.br
01/07/16 22

23. soranz@fiocruz.br
Atributos da Atenção Primária à Saúde:
ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO
Fonte: DAB/SAS/Ministério da Saúde e IBGE, disponível em
http://dab.saude.gov.br/portaldab/historico_cobertura_sf.php
Obs: Foi considerado o mês de referência de dezembro para representar a cobertura populacional (%) de cada ano.
(*) Projeção a partir do Planejamento Estratégico da Prefeitura.

24. soranz@fiocruz.br
Valores e classificação
1 de jul de 2016 24
Atenção Primária
à Saúde (APS)
Atributos Derivados
Acesso
de 1º Contato
Longitudinalidade
Coordenação
Integralidade
Orientação
Familiar
Orientação
Comunitária
Competência
Cultural
STARFIELD B, Primary Care: concept, evaluation and policy, Oxford University Press, New York,1992.

25. soranz@fiocruz.br
Reforma da Atenção Primaria
Sistemas de saúde com bom desempenho tem características
em comum:
1.Vinculação pessoa a pessoa:
Os profissionais tem uma
lista de pacientes da qual
são responsáveis.
Os pacientes sabem quem
é a equipe responsável
pelo seu cuidado.
1 de jul de 2016 25

26. soranz@fiocruz.br
Reforma da Atenção Primaria
Sistemas de saúde com bom desempenho tem características
em comum:
1 de jul de 2016 26
2. Longitudinalidade do cuidado
• Sempre a mesma
equipe cuida da mesma
Família.

27. soranz@fiocruz.br
27
Avaliação dos ProfissionaisAvaliação dos Profissionais
Em Domicílio (MAPEAR n=10.350)Em Domicílio (MAPEAR n=10.350)
Em relação ao último atendimento domiciliar, quase todos receberam
agentes de saúde. 15% foram atendidos por enfermeiros, técnicos ou
auxiliares de enfermagem; 11% por médicos; 5% por dentistas e 2% por
técnicos ou assistentes de dentista.
Técn./
Assist. de
Dentista
Enfermeiro Médico Dentista
Agente
de Saúde
SATISFAÇÃO 100% 99% 99% 99% 97%
CONHECIA PROFISSIONAL 76% 63% 73% 56% 70%
ATENÇÃO E CORDIALIDADE 100% 98% 99% 98% 98%
SE APRESENTOU PELO NOME 100% 98% 99% 99% 97%
CHAMOU PELO NOME 99% 98% 99% 99% 97%
APARÊNCIA CUIDADA 100% 99% 99% 98% 98%
LAVOU AS MÃOS 82% 70% 83% 84% 26%
APARENTOU SER PROFISSIONAL,
C/ CONHECIMENTO
100% 99% 99% 98% 98%

28. soranz@fiocruz.br
Principais resultados
1 de jul de 2016 28
Gráfico 3.2: Percentual de consultas ao paciente realizadas pelo próprio
Médico de Família AP 2.2

29. soranz@fiocruz.br
Principais resultados
1 de jul de 2016 29
Gráfico 8.2: Percentual de hipertensos com registro de
pressão arterial nos últimos 6 meses

30. soranz@fiocruz.br
Atributos da Atenção Primária à Saúde: ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO
Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS), a partir do Tabnet municipal, Rio de Janeiro, abril de 2014.
Disponível em: http://www0.rio.rj.gov.br/cgi-bin/dh?sia/definicoes/producao_2008.def
DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
REALIZADOS - MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO - 2008 – 2013

31. soranz@fiocruz.br
Fonte: Assessoria de Atividade Física/SPS/SUBPAV/SMSDC-RJ
Metas e efetividade na avaliação de
qualidade da ESF

32. soranz@fiocruz.br
Carteira de Serviços
Sistemas de saúde com bom desempenho características
em comum:
4. Serviços de atenção primária resolutivos.
1 de jul de 2016 32

33. soranz@fiocruz.br
Item Descrição
AP 3.1: (%)
das ESF
que fazem
1 PEZINHO 98,5%
2 VACINA 86,9%
3 CURATIVO 100,0%
4 NEBULIZA 98,5%
5 SUTURA 92,3%
6 DIU 56,2%
7 PREVENTIVO 100,0%
8 CERUME 83,8%
9 UNHA 67,7%
10 ABSCESSO 98,5%
11 INSULINA 100,0%
12 CONTROLADO 76,2%
13 ASMA 100,0%
14 TB 100,0%
15 PNENF 100,0%
16 PNMED 99,2%
17 PUERIENF 100,0%
18 PUERIMED 98,5%
19 REFVERM 94,6%
20 ATIVFISICA 96,2%
21 PLANEJAFAM 100,0%
22 TABAGISMO 99,2%
23 DESINTALCO 46,9%
24 NOTIFICA 100,0%
25 TESTERAP 100,0%
Fonte: Prontuário eletrônico, SUBPAV/SMS-RJ, março/2014, CAP 3.1.
OFERTA DE SERVIÇOS DAS EQUIPES DE SAÚDE
DA FAMÍLIA AP 3.1 - RIO DE JANEIRO – MARÇO/2014
Atributos da Atenção Primária à Saúde: INTEGRALIDADE

34. soranz@fiocruz.br
Responsabilização e
transparência nos resultados
Taxa de itens da carteira de serviços implementados
1 de jul de 2016 34
Fonte: Painel OSINFO

35. soranz@fiocruz.br
Reforma da Atenção Primaria
Sistemas de saúde com bom desempenho
tem características em comum:
1 de jul de 2016 35
3. Coordenação do cuidado
Os serviços de Saúde
da Família coordena os
demais níveis de
atenção.
Papel de gatekeeper.
Proteger a criança de
intervenções
desnecessárias

36. soranz@fiocruz.br
01/07/16 36

37. soranz@fiocruz.br
01/07/16 37

38. soranz@fiocruz.br
Gráfico com oferta de procedimento no SISREG
Rio de Janeiro de Jan de 2009 á Nov de 2013
Fonte: Sistema Nacional de Regulação

39. soranz@fiocruz.br
Reforma da Atenção Primaria
Sistemas de saúde com bom desempenho na
tem características em comum:
1 de jul de 2016 39
5. Monitoramento/lei dos cuidados inversos
Os que mais necessitam de
cuidados em saúde são os menos
por eles beneficiados.
Assim, os programas de saúde
atingem maiores coberturas nos
grupos populacionais que deles
menos necessitam2
1. Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971 (Feb); 405-12.
2. Dias-da-Costa J, Victora CG, Barros FC, Halpern R, Horta BL, Manzolli P. Assistência médica materno-infantil em duas coortes de base populacional no Sul do Brasil:
tendências e diferenciais. Cad Saúde Pública 1996; 12 (S1): 59-66.

40. soranz@fiocruz.br
Reforma da Atenção Primaria
Sistemas de saúde com bom desempenho na
tem características em comum:
1 de jul de 2016 40
6. Integração Vigilância e Atenção Primária
Apresentação dos dados por
unidade e por equipe.
Inserção dos agentes de
endemias as equipes
Alertas dos prontuários
eletrônicos

41. soranz@fiocruz.br

42. soranz@fiocruz.br

43. soranz@fiocruz.br

44. soranz@fiocruz.br

45. soranz@fiocruz.br
Reforma da Atenção Primaria
Sistemas de saúde com bom desempenho na
tem características em comum:
1 de jul de 2016 45
7. Regras e prazos claros para os profissionais e usuários

46. soranz@fiocruz.br
Clinicas da Família
• Maior campo de prática
e formação de alunos
do País.
• Maior residência médica
em Medicina de Família
e Comunidade
(SMS,UERJ,UFRJ,FIOCRUZ)
• http://www.rmfcrio.org/
1 de jul de 2016 46

47. soranz@fiocruz.br

48. soranz@fiocruz.br
100% de equipes completas
1 de jul de 2016 48
NUMERO DE EQUIPES DE SAUDE DA FAMILIA - 2014-2017 (equipes completas)
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
AP
Equipes
existente
s dez-
2008
(linha de
base)
Equipes
dez-2009
(executad
o)
Equipes
dez-2010
(executad
o)
Equipes
dez-2011
(executad
o)
Equipes
dez 2012
(executad
o)
Equipes
projetad
as
Nov/2013
Equipes
projetad
as
dez/2014
Equipes
projetad
as
dez/2015
Equipes
projetad
as
dez/2016
TOTAL 63 160 311 464 760 813 924 1156 1345
(*) População-alvo = população atualmente coberta + população a ser coberta pela Expansão
do Saúde da Família entre 2009-2013, média de até 1 equipe para 3450 hab.
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Média de
equipes
completas
(%) 25,4% 46,9% 79,5% 74,7% 93,9% 100% 93% 93% 93%
(%) de
cobertura
municipio
Rio de
Janeiro 3,5% 8,9% 17,0% 25,1% 40,7% 43% 48% 60% 70%

49. soranz@fiocruz.br
Princípios - equipe
• Como você classifica o seu grau de satisfação
em trabalhar em sua Unidade ? (n=13.973)
1 de jul de 2016 49
Fonte: Pesquisa de Opinião dos Centros Municipais de Saúde e Clínicas da
Família do Município do Rio de Janeiro, Rede de Estações OTICS-
RIO/SUBPAV/SMS-RJ, junho de 2013.

50. soranz@fiocruz.br
PCATool-Brasil
Rio de Janeiro (2013)
Harzheim (org). Reforma da Atenção Primária à Saúde na cidade do Rio de Janeiro – avaliação dos três anos de Clínicas da
Família. Pesquisa avaliativa sobre aspectos de implantação, estrutura, processo e resultados das Clínicas da Família na
cidade do Rio de Janeiro. Porto Alegre, RS: OPAS, 2013.
Disponível em:
http://www.ufrgs.br/telessauders/materiais/por-classificacao-ciap/pca-tool-rio/view?searchterm=pca

51. soranz@fiocruz.br
PORTUGAL FALA DA REFORMA DA APS
DO RIO DE JANEIRO...

52. soranz@fiocruz.br
Lançamento 2ª quinzena de
maio/2016
Jul 1, 2016 52

53. soranz@fiocruz.br
Melhores matérias
1 de jul de 2016 53

54. soranz@fiocruz.br
Nas paradas de sucesso
1 de jul de 2016 54

55. soranz@fiocruz.br
DIMINUIÇÃO DO SETOR HOSPITALAR
Leitos Hospitalares por 100.000 habLeitos Hospitalares por 100.000 hab
200
400
600
800
1000
1200
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1989
1990
1992
1999
2005
2009
2011
Leitospor100.000hab
Rio São Paulo Portugal Espanha Inglaterra Itália
Fonte: AMS / IBGE e CNES/MS para os dados do Rio de Janeiro e São Paulo, países da Europa, dados OCDE

56. soranz@fiocruz.br
Fonte: Fundo Nacional de Saúde/Ministério da Saúde,
valores executados, SIOPS/Brasil e OCDE.
PARTICIPAÇÃO (%) DOS SERVIÇOS
HOSPITALARES NA DESPESA
TOTAL DE SAÚDE - 2010
Anos
BRASIL:
(%) de gasto com
média e alta
complexidade em
relação ao total do MS
2008 67,0%
2009 66,9%
2010 66,5%
2011 66,8%
2012 65,5%
2013 65,7%
1 de jul de 2016 56

57. soranz@fiocruz.br

58. soranz@fiocruz.br

59. soranz@fiocruz.br

60. soranz@fiocruz.br

61. soranz@fiocruz.br

62. soranz@fiocruz.br
1 de jul de 2016 62
“Não se pode medir o crescimento ou o desenvolvimento de
um país sem levar em conta o que realmente acontece na
vida das pessoas. Desenvolvimento econômico precisa
significar desenvolvimento do bem-estar social.”
Amartya Sen
1
Obrigado!
Daniel Soranz
Secretário Municipal de Saúde
Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro
Sistema Único de Saúde