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Antibioticoterapia
Penicilinas e Cefalosporinas
Prof. Dr. Valdes Roberto Bollela
Programa de Educação Médica Continuada
Proposta para esta manhã
• Breve revisão de princípios básicos de uso dos ATBs
• .
• Foco nas principais classes de drogas:
– Penicilinas Valdes
– Cefalosporinas Valdes
– Carbapenêmicos Fernando
Intervalo
– Quinolonas e imidazólicos Valdes e Fernando
– Macrolídeos e Aminoglicosídeos Fernando
Introdução
• Antibióticos:
– Substâncias produzidas por organismos
vivos (fungos, bactérias, etc.) que inibem o
crescimento ou destroem outros m.o.
– Em sentido mais amplo devemos incluir as
substâncias sintéticas ou semi-sintéticas
com a mesma ação
Introdução
• 1900: relatos do uso de arsênico para tratar sífilis
• 1936: Uso clínico das sulfonamidas
• 1940: Valor terapêutico da penicilina e da
estreptomicina
– Era moderna da terapia antibiótica
• 1950: “Anos dourados” da quimioterapia
antimicrobiana
Introdução
• A era antibiótica já tem mais de 70 anos
• Nesse período centenas, talvez milhares, de
antimicrobianos foram lançados
• Alguns são:
– sucessos duradouros
• outros, sucessos temporários;
– muitos, jamais chegaram a ser populares
Fonte: Aula Prof. Adão Machado-2013
O que temos disponível atualmente?
• 16 cefalosporinas (+ 2 em breve)
• 12 penicilinas (com ou sem IBL)
• 10 quinolonas
• 06 macrolídeos
• 05 aminoglicosídeos
• 05 tetraciclinas
• 05 nitroimidazólicos
Fonte: Aula Prof. Adão Machado-2013
O que temos disponível atualmente?
• 04 carbapenêmicos
• 03 antissépticos urinários
• 03 sulfas
• 02 lincosaminas
• 02 polimixinas
• 02 fenicóis
• 01 fosfomicina
• 01 monobactâmico
Fonte: Aula Prof. Adão Machado-2013
Inexorável Destino dos Antibióticos
Inexorável Destino dos Antibióticos
1944 S.aureus resistente à Penicilina
1961 SARO - S. aureus resistente à Oxacilina
1997
GISA - S.aureus intermediário aos
Glicopeptídeos
2002
GRSA - S.aureus resistente aos
Glicopeptídeos
Inexorável Destino dos Antibióticos
Bactéria Hospedeiro
Antibiótico
Princípios de Antibioticoterapia
Princípios de Antibioticoterapia
• Situação ideal:
1. Diagnóstico do Estado Infeccioso
2. Diagnóstico Etiológico
3. Conhecer a sensibilidade do germe
• Utilizar o ATB dirigido ao agente e menor espectro
Bactéria Hospedeiro
Antibiótico
Princípios da Antibioticoterapia
• Diagnóstico Etiológico
– Diagnóstico de certeza
– Diagnóstico Presuntivo
Antibioticoterapia (Passos)
O que DEVEMOS EVITAR?
Riscos Associados
Antibioticoterapia (Passos)
Bactéria Hospedeiro
Antibiótico
Princípios de Antibioticoterapia
Antimicrobianos
• Aspectos importantes sobre uso de ATB:
– Mecanismo de ação
– Espectro de atuação
– Farmacocinética (interações e efeitos adversos)
– Posologia
– Principais indicações clínicas
Antibióticos
Principais Classes:
• Beta lactâmicos
• Aminoglicosídeos
• Macrolídeos
• Lincosamidas
• Quinolonas
• Derivados de Imidazólicos
– Glicopeptídeos
– Cloranfenicol/Tianfenicol
– Tetraciclinas
– Polimixinas
– Estreptograminas
– Derivados da Sulfa
Síntese da
Parede Celular
Síntese
DNA/RNA
Síntese de
ProteínaSíntese da
Membrana Celular
Metabolismo
Ac. Fólico
Antimicrobianos
Síntese da
Parede Celular Síntese
DNA/RNA
Síntese de
Proteína
Síntese da
Membrana Celular
Metabolismo
Ac. Fólico
Princípios da Antibioticoterapia
Princípios da Antibioticoterapia
• Via de administração
– Via oral
• Comodidade, economia, e facilidade de uso
• Reservada para tratamento de casos leves a moderados
– Via endovenosa
• Via de escolha para infecções graves
– Nível terapêutico imediato
– Comodidade para administrar doses elevadas
– Biodisponibilidade é integral (sem perda na absorção ou inativação
gástrica)
– Via Intramuscular
– Tópica
Beta-lactâmicos
Beta-lactâmicos
• Todos têm em comum uma amida cíclica (anel)
• São drogas bactericidas
• Compartilham o mesmo modo de ação, mas tem
propriedades muito distintas
• Beta-lactâmicos que serão abordados hoje:
– Penicilinas
– Cefalosporinas
– Carbapenêmicos
– Inibidores da Beta-Lactamase
Beta-lactâmicos – Mecanismo de Ação
Beta-lactâmicos – Mecanismo de Resistência
 [ATB]
bombas
Beta-lactâmicos - história
• 1928 – Fleming descobre a penicilina
• 1941 – Inicio do uso da penicilina para
fins terapêuticos
• + de 70 anos depois ainda são as
drogas “centrais” no tratamento
antimicrobiano de uma enorme
variedade de infecções
Beta-lactâmicos - Farmacocinética
• Absorção:
– Variavel no trato gastrintestinal
• Algumas não disponíveis por via oral (Oxacilina)
• Amoxicilina é muito absorvida quando administrada por via oral
• Distribuição da droga:
– Geralmente ligam-se em proteinas séricas,mas sem efeito prático
– Alcançam nível terapêutico na maioria dos tecidos, mas não
penetram na célula  sem ação em patógenos intracelulares
– Menor concetração: próstata, SNC, fluido intraocular. ( com
inflamação)
• Excreção:
– Geralmente é renal e em costumam ter meia-vida curta
Beta-Lactâmicos
• Risco na gravidez:
– Categoria A: sem risco documentado
– Categoria B: estudos animais (com risco) porém sem
evidência de risco em humanos
– Categoria C: Toxicidade animal, estudos em humano
inadequados. Benefíco pode justificar o risco
– Categoria D- evidência de risco em humanos, benefícios devem
ser criteriosamente considerados
– Categoria X- anormalidades fetais em humanos, risco maior que
benefício
Beta-lactâmicos
Penicilinas
• Naturais
– Penicilina G
– Penicilina V
• Semi-sintéticas (Penicilinas + Radicais)
– Isoxazolilpenicilinas
– Aminopenicilinas
– Ureidopenicilinas
– Carboxipenicilinas
Penicilinas Naturais - Benzilpenicilina
• Penicilina G cristalina ou Benzilpenicilina
– Meia-vida curta, dificultando seu uso = intervalos curtos entre doses
– 85% inativada meio ácido = indisponibilidade VO
– Elevada concentração tecidos (exceto SNC)
– 70% excreção renal forma ativa
• 90% secreção tubular(probenecid – bloqueio)
• 10% filtração glomerular
Penicilinas Naturais - Benzilpenicilina
• Benzilpenicilina – Formas
– Cristalina = eliminação rápida
– Procaína e benzatina = depósito
• Dosagem habitual:
– Cristalina = 12 a 24 milhões UI/dia
– Procaína = 600.000 UI
– Benzatina =1.200.000 UI
Penicilinas Naturais – Espectro de Ação
• Cocos gram positivos:
• Estreptococos
– S. pneumoniae
– S. pyogenes
– S. agalactiae
– Streptococcus grupo viridans
• Outros:
– Listeria monocytogenes
– Actinomyces
• Exceto: Nocardia
– Pasteurella multocida
• Cocos gram negativos:
– Neisseria meningitidis
• Espiroquetas:
– Leptospira interrogans
– Treponema pallidum
• Anaeróbios:
– Clostridium spp
– Fusobacterium
– Peptostreptococcus sp
– Exceto: B. fragilis
Penicilinas – Indicações + comuns
• Infecções estreptocócicas
– Amigdalites
– Erisipela
– Infecções puerperais
– Endocardites (subagudas)
– Infecções dentárias
• Actinomicoses (exceto Nocardia)
• Leptospirose
• Sífilis
Dosagens
• Penicilina G cristalina
– DOSE HABITUAL: 6.000.000- 24.000.000 UI/dia divididos 4/4h
• Penicilina G Procaina:
– DOSE HABITUAL: 400.000 UI IM a cada 12/12h
• Penicilina G Benzatina:
– DOSE HABITUAL: 1.200.000 UI (esquemas variados)
• GESTAÇÃO: Risco B
• INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário
• INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessidade
Penicilinas Semi-sintéticas
Isoxazolilpenicilinas
Oxacilina
• Isoxazolilpenicilinas (Oxacilina)
– Após a decada de 1940, rapidamente emergiram cepas de
S. aureus resistente a penicilina natural
• S. aureus = produção de penicilinase (B-lactamase)
• São drogas resistentes à ação das penicilinases
– beta-lactamases
• Ação contra Estafilococos sensíveis à
meticilina/oxacilina
– MSSA ou Estafilicoco oxa-S
Oxacilina
• Oxacilina  droga disponivel no Brasil
– Ligação proteica 84-98% (prejudica atividade)
– Eliminação renal ~ 80%
– Baixa absorção tubo digestivo (uso parenteral)
– Intervalo de uso: 4 a 6h (meia-vida curta)
• Indicações:
– Droga de escolha após identificação de Estafilococos MSSA
• Celulite
• Furunculose
• Endocardite
• PAC
• Osteomielite
Oxacilina
Continua sendo a droga de escolha para cepas sensíveis
de estafilococos, independente da gravidade da
doença.
• Dosagens e segurança:
– DOSE HABITUAL: 100-200 mg/kg/dia 4/4h
– GESTAÇÃO: B
– INSUFICIÊNCIA RENAL: sem necessidade
– INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessidade
Aminopenicilinas
Aminopenicilinas – Semi-sintéticas
• Aminopenicilinas:
– 1961 – radical Amino => Penicilina
– 1ª penicilina a agir contra Enterococos e Bacilos Gram Neg.
• Melhora espectro para Gram negativos
• Não é resistente às beta-lactamases
Penicilinas – Semi-sintéticas
• Principais drogas: ampicilina e amoxicilina (pródroga)
– Absorção VO
• 40% ampicilina
• 80-100 % para amoxicilina
– Excreção :
• 70% renal
• 10% hepática
Aminopenicilinas – Espectro de Ação
• Cocos Gram Positivos:
– Streptococcus pyogenes
– S. pneumoniae
– S. viridans
• Enterococos
– > atividade E. Faecalis
• Listeria
• Bacilos Gram negativos:
– E.coli, Proteus, H. influenzae ñ
produtor betalactamase
– Salmonella, Shigella
• Sem atividade contra:
– Klebsiela
– Enterobacter
– Serratia
– P. aeruginosa
– Micoplasma
– Clamidia
– Bacteroides fragilis
• Resistencia natural a estas
bactérias
Aminopenicilinas – Indicações
• Infecções Enterocóccicas:
– Infecções Intra-abdominais
• Enterococos e Salmonelose/Shigelose
• Infecções respiratórias altas (amigdalites, sinusites,
otites)
• Pneumonia Adquirida na comunidade
• Endocardite
• Meningites (meningococo e Listeria)
– Amoxicilina  indicada tb no H. pilori
Ampicilina e Amoxicilina
Dosagem e segurança:
• Ampicilina:
– DOSE HABITUAL: 2,0-4,0g/dia 6/6h oral e 100-200mg/kg/dia EV
– INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário
– INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessiade
• Amoxicilina:
– DOSE HABITUAL: 1,5-3,0g/dia 8/8h
– INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário
– INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessidade
Carboxipenicilinas
Carboxipenicilinas - Carbenicilina
• Destacam-se pela atividade anti-Pseudomonas
• Apenas disponível para uso EV
• Espectro amplo para Gram+ e Gram –
• Preferencia para indicação: (geralmente em infecção hospitalar)
– P. aeruginosa
– Enterobacter
– Acinetobacter
– Serratia
– B. fragilis
Carboxipenicilinas - Ticarcilina
• Semelhante a carbenicilina
• Maior potencial anti-pseudomonas
• Sem atividade contra:
– Enterococos
– Klebsiella spp.
– Serratia spp.
Carboxipenicilinas
Dosagem e segurança:
• Carbenicilina:
– DOSE HABITUAL: 200-800 mg/kg/dia 4/4h
– INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário
– INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessidade
• Ticarcilina:
– DOSE HABITUAL: 400-600 mg/kg/dia
– INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário
– INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necesisdade
Ureidopenicilinas
Piperacilina
• Derivado semi-sintético da ampicilina
• Melhor que a carbenicilina contra enterobactérias e
Pseudomonas aeruginosa
• Administração EV e baixo nível Líquor
• Indicações:
– Pseudomonas aeruginosa
– Klebsiella spp.
– Proteus indol positivo.
Piperacilina
• Dosagem e segurança:
• Piperacilina
– DOSE HABITUAL: 200-300 mg/kg/dia 4/4-6/6 h
– INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário
– INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessiade
• Piperacilina + Tazobactam
Inibidores de Beta-lactamase
Associação Beta-lactâmico/IBL
• Beta-lactamases
– Cromossômicas (B. fragilis, P. aeruginosa, enterobactérias, MRSA)
– Plasmidiais: (Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis,
Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae e Moraxella catarrhalis)
• Inibidores das beta-lactamases:
– Agem melhor nas beta-lactamases plasmidiais
– Restauram atividade dos beta-lactâmicos
– Melhoram muito atividade contra anaeróbios
– Restauram ação contra estafilococos Oxa-S
Associação Beta-lactâmico/IBL
• Indicação:
– Infecções mistas de origem comunitária
– Pneumonia aspirativa
– Peritonite
– Infecções necrotizantes
de partes moles
– Pé diabético
– Otite e sinusite de repetição
Associação Beta-lactâmico/IBL
Dosagem e Segurança:
• Amoxicilina/clavulanato
– DOSE HABITUAL: 1,5g amoxicilina/dia (8/8h)
• Ampicilina/Sulbactam
– DOSE HABITUAL: 2,0-6,0 g/dia de Ampi + 1 a 3g/dia de sulbactam (6/6h)
• Piperacilina/Tazobactam
– DOSE HABITUAL: 12g/dia piperacilina + 1,5g/dia de tazobactam (8/8h)
• INSUFICIÊNCIA RENAL : ajuste necessário
• INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessidade
Cefalosporinas
Cefalosporinas
• Derivadas do ácido 7-aminocefalosporânico(ACA)
– Cephalosporium acremonium (esgoto da Sardenha)
• Cefalosporina C - em 1953
– ATB fraco mas com amplo espectro de ação e não era destruido pelas
beta-lactamases e com ação anti-estafilocócica
• Cefalotina foi sintetisada em 1964
– 2 radicais
• R1: espectro de ação; afinidade PBP; R as Beta-lactamases
• R2: aumenta a meia-vida
Cefalosporinas
• Caracteristicas principais:
– Drogas bactericidas
– β-lactâmicos semi-sintéticos
– Mais resistentes às β-lactamases
• Propriedades Farmacológicas:
– Baixa concentração intracelular
– Boa penetração SNC (Cefalosporinas de 3ª e 4ª)
– Excreção renal, exceto Ceftriaxone (biliar)
Cefalosporinas
• Absorção:
– Hidrosolúveis (apresentação oral e parenteral)
– Oral: estável em meio ácido (ésteres que facilitam absorção-
axetil, pivoxil,proxetil)
• Efeitos Colaterais:
– Gastrointestinal
– Trombloflebite
– Hipersensibilidade – 5 a16% e 1 a 2,5%
– Hematológicas
– Neurológicas
Cefalosporinas: Classificação
• Cinco gerações:
– 1ª geração: Cefalotina(cefalexina); Cefazolina, Cefadroxila
– 2ª geração: Cefuroxima, Cefoxitina, Cefaclor
– 3ª geração: Ceftriaxona, Cefotaxima, Ceftazidima
– 4ª geração: Cefepime
– 5ª geração: Ceftaroline; Ceftobiprole
Cefalosporinas 1 – Primeira Geração
Cefalosporinas 1 – Primeira Geração
• Resistente às beta-lactamases dos estafilococos Oxa-S
• Sensivel as beta-lactamases dos Gram –
• Atividade antimicrobiana:
• Boa atividade contra cocos Gram + ( exceção enterococos,
MRSA e S. epidermidis)
• Atividade restrita sobre Gram – ( Moraxella catarrhalis,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis)
• Atividade contra anaeróbios (cavidade oral) (exceção:
Bacterioides fragilis)
Cefalosporinas 1 – Primeira Geração
• Indicações mais comuns:
– Pele
– ITU não complicada e ITU em gestantes
– Profilaxia cirurgica (Cefazolina)
– Tratamento ambulatorial após esquema parenteral
– Faringoamigdalite
• 2a escolha- estafilococos produtores de penicilinase
• Não recomendadas para sinusite, otite média e PAC
– Pouca ação contra H.influenzae e M. catarrhalis
Cefalospirinas 1 – Primeira Geração
CEFALEXINA X CEFADROXILA
( Cefalexina) ® (Cefamox) ®
• Meia vida: 1h
• Absorção um pouco retar-
dada com alimentos
• 25-50mg/kg/dia 6/6hs
• Meia vida >
• Absorção e excreção mais
lenta
• Não sofre interferência com
a alimentação
• 30 mg/kg/dia 12/12 hs
Cefalospirinas 1 – Primeira Geração
CEFALOTINA X CEFAZOLINA
(Keflin) ® (Kefazol) ®
•Rápida metabolização
( meia vida curta)
•Rápida excreção
•Doses em intervalos 4/4
ou 6/6 horas
•80 a 150 mg/kg/dia
•Meia vida + longa
•Maior ligação proteica
•Doses até 8/8 horas
•25 a 100 mg/kg/dia
•IV, IM
Cefalospirinas 1 – Primeira Geração
Dosagem e segurança:
• Cefalotina:
– DOSE HABITUAL: 4,0-12,0g/dia (6/6h)
• Cefalexina:
– DOSE HABITUAL: 2,0-4,0g/dia (6/6h)
• Cefadroxila:
– DOSE HABITUAL: 1,0-2,0g/dia (12/12h)
• Cefazolina:
– DOSE HABITUAL: 3,0-6,0g/dia (8/8h)
• GESTAÇÃO: B
• INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário
• INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: NÃO necessita ajuste
Cefalosporinas 2 – Segunda Geração
Cefalospirinas 2 – Segunda Geração
• Melhora espectro para Gram - e perde para Gram +
• Espectro de Ação:
– Cocos Gram +
– Cocos Gram -
– H. infuenzae, M. catarrhalis
– Enterobactérias (E.coli, Klebsiella, P. mirabilis, Salmonella,
Shigella)
– Bacterioides fragilis (Cefoxitina)
• Não oferece cobertura para Pseudomonas
Cefalospirinas 2 – Segunda Geração
• Indicações Clínicas:
• Infecções respiratórias ( faringoamigdalite, otite média
aguda, sinusite aguda, pneumonia comunitária) – 2a
escolha
• Infecções de pele e subcutâneo (celulite sem porta de
entrada- alternativa à AMX/CLAV ou cefalexina)
• Casos refratários  pneumococo penicilino-resistente
(resistência intermediária)  Cefuroxima
• Infecções urinárias por bacilo Gram - entérico
Cefalospirinas 2 – Segunda Geração
• Cefoxitina (Mefoxin)
- Perda de ação contra Gram +
- Resistente à beta-lactamase produzida por Gram -
- Atividade mais intensa anaeróbios
- Bacterióides fragilis : infecções abdominais e abscessos, profilaxia
de cirurgias colo-retais
- Droga Indutora de beta-lactamase :
• Enterobacter
• Serratia
• Pseudomonas Aeruginosa
Cefalospirinas 2 – Segunda Geração
Dosagem e segurança:
• Cefoxitina:
– DOSE HABITUAL: 3,0-6,0 g/dia 8/8h
• Cefuroxima
– DOSE HABITUAL: 2,25-4,5g/d (8/8h) EV, IM 0,25-1,0g/d (12/12h) VO
GESTAÇÃO: B
INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: NÃO necessita ajuste
Cefalosporinas 3 – Terceira Geração
Cefalospirinas 3 – Terceira Geração
• Maior espectro contra Gram –
– H. influenzae, M. catarralis, Neisseria spp Citrobacter spp,
– Enterobacter ssp, Acinetobacter spp,M morganii, Serratia sp,
• Principais indicações: (Ceftriaxona e Cefotaxima)
– Tratamento empírico de meningoencefalites bacterianas
– Infecções pneumococicas (R)
– DSTs
– Infecções intestinais
– Peritonite bacteriana espontanea
• Na suspeita de infecção por P. aeruginosa
– Ceftazidima
Cefalospirinas 3 – Terceira Geração
• Melhor penetração SNC
• Espectro ação da Ceftriaxona e Cefotaxima
– Gram-positivos e Gram-negativos
– Sem atividade contra:
• Anaeróbios
• Pseudomonas aeruginosa
• Legionella spp.
• Chlamydia spp
• Mycoplasma spp
• Listeria monocytogenes.
Macrolideos, quinolona
AMX/CLAV
Ceftazidima
Ampicilina
Cefalospirinas 3 – Terceira Geração
Dosagem e segurança:
• Cefotaxima:
– DOSE HABITUAL: 3,0-6,0g/dia (8/8h) (máximo 12,0g/dia)
– INSUF.RENAL: ajuste necessário
– INSUF.HEPÁTICA: ajuste desnecessário
• Ceftriaxona:
– DOSE HABITUAL:2,0-4,0g/dia (12/12h) (máximo 4,0g/dia em meningites)
– INSUF.RENAL: sem necessidade
– INSUF.HEPÁTICA: ajuste necessário
• Ceftazidima:
– DOSE HABITUAL:4,0-6,0g/dia (8/8h)
– INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário
– INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessidade
Cefalosporinas 4 – Quarta Geração
Cefalosporinas 4 – Quarta Geração
• Intuito desta classe de drogas:
– Manter a ação das Cef. 3ª contra Gram – (P. aeruginosa)
– Melhorar ação contra Gram +
• 1984  Cefepime
• Espectro:
– Contra Gram – é igual a Ceftazidima
– Contra Gram + atua bem contra Estafilococo oxa-S
– NÃO atua contra enterococo
Cefalosporinas 4 – Quarta Geração
• Principais indicações:
– Infecções hospitalares graves
• Pneumonias, ITU e Meningites causadas por bacilos Gram -
sensíveis, sem etiologia determinada
• Antimicrobiano inicial no paciente neutropênico febril
• Dosagem e segurança:
– DOSE HABITUAL: 2,0-4,0g/dia (12/12h)
– INSUF.RENAL: ajuste necessário
– INSUF.HEPÁTICA: sem necessidade
Cefalosporinas 5 – Quinta Geração
Cefalosporinas 5 – Quinta Geração
• Nova geração ainda não disponível no Brasil
• Atividade contra estafilococos meticilino–resistentes
(MRSA, VISA, VRSA)
• Pouca atividade contra enterococos
• Sem ação contra Pseudomonas
• Drogas:
– Ceftaroline
• Pele e partes moles
• Pneumonia
Mensagem Final
• Nos hospital
– Não se esqueça de lavar as mãos
Dúvidas - Comentários
Casos Clínicos
Pneumonia Comunidade
• PAC
– Ambulatorial (quadros leves)
• Streptococcus pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Vírus respiratórios
• Haemophylus influenzae
Diretrizes Brasileiras para PAC-AI J Bras Pneumol. 2009
Tratamento
• Macrolídeos: Azitromicina (3 a 4 d); claritromicina (7 d)
• Beta lactâmico: Amoxicilina (7 dias)
• Quinolona: levofloxacina; moxifloxacina (7 dias)
Diretrizes Brasileiras para PAC-AI J Bras Pneumol. 2009
Meningite Bacteriana Aguda
• Principais agentes
– S. Pneumoniae
– N. meningitidis
– H. Influenzae b
– L. monocytogenes
– S. aureus
– S. agalatiae
Caso Clínico: infecção de pele e TSC
• Trauma perna em casa há 10 dias, seguido de dor,
vermelhidão e edema na perna.
• Qual o diagnóstico?
– Celulite MIE pós traumática
– Etiológia?
• Qual a melhor droga?
Obrigado

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Penicilinas e cefalosporinas

  • 1. Antibioticoterapia Penicilinas e Cefalosporinas Prof. Dr. Valdes Roberto Bollela Programa de Educação Médica Continuada
  • 2. Proposta para esta manhã • Breve revisão de princípios básicos de uso dos ATBs • . • Foco nas principais classes de drogas: – Penicilinas Valdes – Cefalosporinas Valdes – Carbapenêmicos Fernando Intervalo – Quinolonas e imidazólicos Valdes e Fernando – Macrolídeos e Aminoglicosídeos Fernando
  • 3. Introdução • Antibióticos: – Substâncias produzidas por organismos vivos (fungos, bactérias, etc.) que inibem o crescimento ou destroem outros m.o. – Em sentido mais amplo devemos incluir as substâncias sintéticas ou semi-sintéticas com a mesma ação
  • 4. Introdução • 1900: relatos do uso de arsênico para tratar sífilis • 1936: Uso clínico das sulfonamidas • 1940: Valor terapêutico da penicilina e da estreptomicina – Era moderna da terapia antibiótica • 1950: “Anos dourados” da quimioterapia antimicrobiana
  • 5. Introdução • A era antibiótica já tem mais de 70 anos • Nesse período centenas, talvez milhares, de antimicrobianos foram lançados • Alguns são: – sucessos duradouros • outros, sucessos temporários; – muitos, jamais chegaram a ser populares Fonte: Aula Prof. Adão Machado-2013
  • 6. O que temos disponível atualmente? • 16 cefalosporinas (+ 2 em breve) • 12 penicilinas (com ou sem IBL) • 10 quinolonas • 06 macrolídeos • 05 aminoglicosídeos • 05 tetraciclinas • 05 nitroimidazólicos Fonte: Aula Prof. Adão Machado-2013
  • 7. O que temos disponível atualmente? • 04 carbapenêmicos • 03 antissépticos urinários • 03 sulfas • 02 lincosaminas • 02 polimixinas • 02 fenicóis • 01 fosfomicina • 01 monobactâmico Fonte: Aula Prof. Adão Machado-2013
  • 8. Inexorável Destino dos Antibióticos
  • 9. Inexorável Destino dos Antibióticos 1944 S.aureus resistente à Penicilina 1961 SARO - S. aureus resistente à Oxacilina 1997 GISA - S.aureus intermediário aos Glicopeptídeos 2002 GRSA - S.aureus resistente aos Glicopeptídeos
  • 10. Inexorável Destino dos Antibióticos
  • 12. Princípios de Antibioticoterapia • Situação ideal: 1. Diagnóstico do Estado Infeccioso 2. Diagnóstico Etiológico 3. Conhecer a sensibilidade do germe • Utilizar o ATB dirigido ao agente e menor espectro Bactéria Hospedeiro Antibiótico
  • 13. Princípios da Antibioticoterapia • Diagnóstico Etiológico – Diagnóstico de certeza – Diagnóstico Presuntivo
  • 14.
  • 16. O que DEVEMOS EVITAR?
  • 20. Antimicrobianos • Aspectos importantes sobre uso de ATB: – Mecanismo de ação – Espectro de atuação – Farmacocinética (interações e efeitos adversos) – Posologia – Principais indicações clínicas
  • 21. Antibióticos Principais Classes: • Beta lactâmicos • Aminoglicosídeos • Macrolídeos • Lincosamidas • Quinolonas • Derivados de Imidazólicos – Glicopeptídeos – Cloranfenicol/Tianfenicol – Tetraciclinas – Polimixinas – Estreptograminas – Derivados da Sulfa
  • 22. Síntese da Parede Celular Síntese DNA/RNA Síntese de ProteínaSíntese da Membrana Celular Metabolismo Ac. Fólico Antimicrobianos
  • 23. Síntese da Parede Celular Síntese DNA/RNA Síntese de Proteína Síntese da Membrana Celular Metabolismo Ac. Fólico
  • 25. Princípios da Antibioticoterapia • Via de administração – Via oral • Comodidade, economia, e facilidade de uso • Reservada para tratamento de casos leves a moderados – Via endovenosa • Via de escolha para infecções graves – Nível terapêutico imediato – Comodidade para administrar doses elevadas – Biodisponibilidade é integral (sem perda na absorção ou inativação gástrica) – Via Intramuscular – Tópica
  • 27. Beta-lactâmicos • Todos têm em comum uma amida cíclica (anel) • São drogas bactericidas • Compartilham o mesmo modo de ação, mas tem propriedades muito distintas • Beta-lactâmicos que serão abordados hoje: – Penicilinas – Cefalosporinas – Carbapenêmicos – Inibidores da Beta-Lactamase
  • 29. Beta-lactâmicos – Mecanismo de Resistência  [ATB] bombas
  • 30. Beta-lactâmicos - história • 1928 – Fleming descobre a penicilina • 1941 – Inicio do uso da penicilina para fins terapêuticos • + de 70 anos depois ainda são as drogas “centrais” no tratamento antimicrobiano de uma enorme variedade de infecções
  • 31. Beta-lactâmicos - Farmacocinética • Absorção: – Variavel no trato gastrintestinal • Algumas não disponíveis por via oral (Oxacilina) • Amoxicilina é muito absorvida quando administrada por via oral • Distribuição da droga: – Geralmente ligam-se em proteinas séricas,mas sem efeito prático – Alcançam nível terapêutico na maioria dos tecidos, mas não penetram na célula  sem ação em patógenos intracelulares – Menor concetração: próstata, SNC, fluido intraocular. ( com inflamação) • Excreção: – Geralmente é renal e em costumam ter meia-vida curta
  • 32. Beta-Lactâmicos • Risco na gravidez: – Categoria A: sem risco documentado – Categoria B: estudos animais (com risco) porém sem evidência de risco em humanos – Categoria C: Toxicidade animal, estudos em humano inadequados. Benefíco pode justificar o risco – Categoria D- evidência de risco em humanos, benefícios devem ser criteriosamente considerados – Categoria X- anormalidades fetais em humanos, risco maior que benefício
  • 34. Penicilinas • Naturais – Penicilina G – Penicilina V • Semi-sintéticas (Penicilinas + Radicais) – Isoxazolilpenicilinas – Aminopenicilinas – Ureidopenicilinas – Carboxipenicilinas
  • 35. Penicilinas Naturais - Benzilpenicilina • Penicilina G cristalina ou Benzilpenicilina – Meia-vida curta, dificultando seu uso = intervalos curtos entre doses – 85% inativada meio ácido = indisponibilidade VO – Elevada concentração tecidos (exceto SNC) – 70% excreção renal forma ativa • 90% secreção tubular(probenecid – bloqueio) • 10% filtração glomerular
  • 36. Penicilinas Naturais - Benzilpenicilina • Benzilpenicilina – Formas – Cristalina = eliminação rápida – Procaína e benzatina = depósito • Dosagem habitual: – Cristalina = 12 a 24 milhões UI/dia – Procaína = 600.000 UI – Benzatina =1.200.000 UI
  • 37. Penicilinas Naturais – Espectro de Ação • Cocos gram positivos: • Estreptococos – S. pneumoniae – S. pyogenes – S. agalactiae – Streptococcus grupo viridans • Outros: – Listeria monocytogenes – Actinomyces • Exceto: Nocardia – Pasteurella multocida • Cocos gram negativos: – Neisseria meningitidis • Espiroquetas: – Leptospira interrogans – Treponema pallidum • Anaeróbios: – Clostridium spp – Fusobacterium – Peptostreptococcus sp – Exceto: B. fragilis
  • 38. Penicilinas – Indicações + comuns • Infecções estreptocócicas – Amigdalites – Erisipela – Infecções puerperais – Endocardites (subagudas) – Infecções dentárias • Actinomicoses (exceto Nocardia) • Leptospirose • Sífilis
  • 39. Dosagens • Penicilina G cristalina – DOSE HABITUAL: 6.000.000- 24.000.000 UI/dia divididos 4/4h • Penicilina G Procaina: – DOSE HABITUAL: 400.000 UI IM a cada 12/12h • Penicilina G Benzatina: – DOSE HABITUAL: 1.200.000 UI (esquemas variados) • GESTAÇÃO: Risco B • INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário • INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessidade
  • 42. Oxacilina • Isoxazolilpenicilinas (Oxacilina) – Após a decada de 1940, rapidamente emergiram cepas de S. aureus resistente a penicilina natural • S. aureus = produção de penicilinase (B-lactamase) • São drogas resistentes à ação das penicilinases – beta-lactamases • Ação contra Estafilococos sensíveis à meticilina/oxacilina – MSSA ou Estafilicoco oxa-S
  • 43. Oxacilina • Oxacilina  droga disponivel no Brasil – Ligação proteica 84-98% (prejudica atividade) – Eliminação renal ~ 80% – Baixa absorção tubo digestivo (uso parenteral) – Intervalo de uso: 4 a 6h (meia-vida curta) • Indicações: – Droga de escolha após identificação de Estafilococos MSSA • Celulite • Furunculose • Endocardite • PAC • Osteomielite
  • 44. Oxacilina Continua sendo a droga de escolha para cepas sensíveis de estafilococos, independente da gravidade da doença. • Dosagens e segurança: – DOSE HABITUAL: 100-200 mg/kg/dia 4/4h – GESTAÇÃO: B – INSUFICIÊNCIA RENAL: sem necessidade – INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessidade
  • 46. Aminopenicilinas – Semi-sintéticas • Aminopenicilinas: – 1961 – radical Amino => Penicilina – 1ª penicilina a agir contra Enterococos e Bacilos Gram Neg. • Melhora espectro para Gram negativos • Não é resistente às beta-lactamases
  • 47. Penicilinas – Semi-sintéticas • Principais drogas: ampicilina e amoxicilina (pródroga) – Absorção VO • 40% ampicilina • 80-100 % para amoxicilina – Excreção : • 70% renal • 10% hepática
  • 48. Aminopenicilinas – Espectro de Ação • Cocos Gram Positivos: – Streptococcus pyogenes – S. pneumoniae – S. viridans • Enterococos – > atividade E. Faecalis • Listeria • Bacilos Gram negativos: – E.coli, Proteus, H. influenzae ñ produtor betalactamase – Salmonella, Shigella • Sem atividade contra: – Klebsiela – Enterobacter – Serratia – P. aeruginosa – Micoplasma – Clamidia – Bacteroides fragilis • Resistencia natural a estas bactérias
  • 49. Aminopenicilinas – Indicações • Infecções Enterocóccicas: – Infecções Intra-abdominais • Enterococos e Salmonelose/Shigelose • Infecções respiratórias altas (amigdalites, sinusites, otites) • Pneumonia Adquirida na comunidade • Endocardite • Meningites (meningococo e Listeria) – Amoxicilina  indicada tb no H. pilori
  • 50. Ampicilina e Amoxicilina Dosagem e segurança: • Ampicilina: – DOSE HABITUAL: 2,0-4,0g/dia 6/6h oral e 100-200mg/kg/dia EV – INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário – INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessiade • Amoxicilina: – DOSE HABITUAL: 1,5-3,0g/dia 8/8h – INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário – INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessidade
  • 52. Carboxipenicilinas - Carbenicilina • Destacam-se pela atividade anti-Pseudomonas • Apenas disponível para uso EV • Espectro amplo para Gram+ e Gram – • Preferencia para indicação: (geralmente em infecção hospitalar) – P. aeruginosa – Enterobacter – Acinetobacter – Serratia – B. fragilis
  • 53. Carboxipenicilinas - Ticarcilina • Semelhante a carbenicilina • Maior potencial anti-pseudomonas • Sem atividade contra: – Enterococos – Klebsiella spp. – Serratia spp.
  • 54. Carboxipenicilinas Dosagem e segurança: • Carbenicilina: – DOSE HABITUAL: 200-800 mg/kg/dia 4/4h – INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário – INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessidade • Ticarcilina: – DOSE HABITUAL: 400-600 mg/kg/dia – INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário – INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necesisdade
  • 56. Piperacilina • Derivado semi-sintético da ampicilina • Melhor que a carbenicilina contra enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa • Administração EV e baixo nível Líquor • Indicações: – Pseudomonas aeruginosa – Klebsiella spp. – Proteus indol positivo.
  • 57. Piperacilina • Dosagem e segurança: • Piperacilina – DOSE HABITUAL: 200-300 mg/kg/dia 4/4-6/6 h – INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário – INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessiade • Piperacilina + Tazobactam
  • 59. Associação Beta-lactâmico/IBL • Beta-lactamases – Cromossômicas (B. fragilis, P. aeruginosa, enterobactérias, MRSA) – Plasmidiais: (Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae e Moraxella catarrhalis) • Inibidores das beta-lactamases: – Agem melhor nas beta-lactamases plasmidiais – Restauram atividade dos beta-lactâmicos – Melhoram muito atividade contra anaeróbios – Restauram ação contra estafilococos Oxa-S
  • 60. Associação Beta-lactâmico/IBL • Indicação: – Infecções mistas de origem comunitária – Pneumonia aspirativa – Peritonite – Infecções necrotizantes de partes moles – Pé diabético – Otite e sinusite de repetição
  • 61. Associação Beta-lactâmico/IBL Dosagem e Segurança: • Amoxicilina/clavulanato – DOSE HABITUAL: 1,5g amoxicilina/dia (8/8h) • Ampicilina/Sulbactam – DOSE HABITUAL: 2,0-6,0 g/dia de Ampi + 1 a 3g/dia de sulbactam (6/6h) • Piperacilina/Tazobactam – DOSE HABITUAL: 12g/dia piperacilina + 1,5g/dia de tazobactam (8/8h) • INSUFICIÊNCIA RENAL : ajuste necessário • INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessidade
  • 63. Cefalosporinas • Derivadas do ácido 7-aminocefalosporânico(ACA) – Cephalosporium acremonium (esgoto da Sardenha) • Cefalosporina C - em 1953 – ATB fraco mas com amplo espectro de ação e não era destruido pelas beta-lactamases e com ação anti-estafilocócica • Cefalotina foi sintetisada em 1964 – 2 radicais • R1: espectro de ação; afinidade PBP; R as Beta-lactamases • R2: aumenta a meia-vida
  • 64. Cefalosporinas • Caracteristicas principais: – Drogas bactericidas – β-lactâmicos semi-sintéticos – Mais resistentes às β-lactamases • Propriedades Farmacológicas: – Baixa concentração intracelular – Boa penetração SNC (Cefalosporinas de 3ª e 4ª) – Excreção renal, exceto Ceftriaxone (biliar)
  • 65. Cefalosporinas • Absorção: – Hidrosolúveis (apresentação oral e parenteral) – Oral: estável em meio ácido (ésteres que facilitam absorção- axetil, pivoxil,proxetil) • Efeitos Colaterais: – Gastrointestinal – Trombloflebite – Hipersensibilidade – 5 a16% e 1 a 2,5% – Hematológicas – Neurológicas
  • 66. Cefalosporinas: Classificação • Cinco gerações: – 1ª geração: Cefalotina(cefalexina); Cefazolina, Cefadroxila – 2ª geração: Cefuroxima, Cefoxitina, Cefaclor – 3ª geração: Ceftriaxona, Cefotaxima, Ceftazidima – 4ª geração: Cefepime – 5ª geração: Ceftaroline; Ceftobiprole
  • 67. Cefalosporinas 1 – Primeira Geração
  • 68. Cefalosporinas 1 – Primeira Geração • Resistente às beta-lactamases dos estafilococos Oxa-S • Sensivel as beta-lactamases dos Gram – • Atividade antimicrobiana: • Boa atividade contra cocos Gram + ( exceção enterococos, MRSA e S. epidermidis) • Atividade restrita sobre Gram – ( Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis) • Atividade contra anaeróbios (cavidade oral) (exceção: Bacterioides fragilis)
  • 69. Cefalosporinas 1 – Primeira Geração • Indicações mais comuns: – Pele – ITU não complicada e ITU em gestantes – Profilaxia cirurgica (Cefazolina) – Tratamento ambulatorial após esquema parenteral – Faringoamigdalite • 2a escolha- estafilococos produtores de penicilinase • Não recomendadas para sinusite, otite média e PAC – Pouca ação contra H.influenzae e M. catarrhalis
  • 70. Cefalospirinas 1 – Primeira Geração CEFALEXINA X CEFADROXILA ( Cefalexina) ® (Cefamox) ® • Meia vida: 1h • Absorção um pouco retar- dada com alimentos • 25-50mg/kg/dia 6/6hs • Meia vida > • Absorção e excreção mais lenta • Não sofre interferência com a alimentação • 30 mg/kg/dia 12/12 hs
  • 71. Cefalospirinas 1 – Primeira Geração CEFALOTINA X CEFAZOLINA (Keflin) ® (Kefazol) ® •Rápida metabolização ( meia vida curta) •Rápida excreção •Doses em intervalos 4/4 ou 6/6 horas •80 a 150 mg/kg/dia •Meia vida + longa •Maior ligação proteica •Doses até 8/8 horas •25 a 100 mg/kg/dia •IV, IM
  • 72. Cefalospirinas 1 – Primeira Geração Dosagem e segurança: • Cefalotina: – DOSE HABITUAL: 4,0-12,0g/dia (6/6h) • Cefalexina: – DOSE HABITUAL: 2,0-4,0g/dia (6/6h) • Cefadroxila: – DOSE HABITUAL: 1,0-2,0g/dia (12/12h) • Cefazolina: – DOSE HABITUAL: 3,0-6,0g/dia (8/8h) • GESTAÇÃO: B • INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário • INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: NÃO necessita ajuste
  • 73. Cefalosporinas 2 – Segunda Geração
  • 74. Cefalospirinas 2 – Segunda Geração • Melhora espectro para Gram - e perde para Gram + • Espectro de Ação: – Cocos Gram + – Cocos Gram - – H. infuenzae, M. catarrhalis – Enterobactérias (E.coli, Klebsiella, P. mirabilis, Salmonella, Shigella) – Bacterioides fragilis (Cefoxitina) • Não oferece cobertura para Pseudomonas
  • 75. Cefalospirinas 2 – Segunda Geração • Indicações Clínicas: • Infecções respiratórias ( faringoamigdalite, otite média aguda, sinusite aguda, pneumonia comunitária) – 2a escolha • Infecções de pele e subcutâneo (celulite sem porta de entrada- alternativa à AMX/CLAV ou cefalexina) • Casos refratários  pneumococo penicilino-resistente (resistência intermediária)  Cefuroxima • Infecções urinárias por bacilo Gram - entérico
  • 76. Cefalospirinas 2 – Segunda Geração • Cefoxitina (Mefoxin) - Perda de ação contra Gram + - Resistente à beta-lactamase produzida por Gram - - Atividade mais intensa anaeróbios - Bacterióides fragilis : infecções abdominais e abscessos, profilaxia de cirurgias colo-retais - Droga Indutora de beta-lactamase : • Enterobacter • Serratia • Pseudomonas Aeruginosa
  • 77. Cefalospirinas 2 – Segunda Geração Dosagem e segurança: • Cefoxitina: – DOSE HABITUAL: 3,0-6,0 g/dia 8/8h • Cefuroxima – DOSE HABITUAL: 2,25-4,5g/d (8/8h) EV, IM 0,25-1,0g/d (12/12h) VO GESTAÇÃO: B INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: NÃO necessita ajuste
  • 78. Cefalosporinas 3 – Terceira Geração
  • 79. Cefalospirinas 3 – Terceira Geração • Maior espectro contra Gram – – H. influenzae, M. catarralis, Neisseria spp Citrobacter spp, – Enterobacter ssp, Acinetobacter spp,M morganii, Serratia sp, • Principais indicações: (Ceftriaxona e Cefotaxima) – Tratamento empírico de meningoencefalites bacterianas – Infecções pneumococicas (R) – DSTs – Infecções intestinais – Peritonite bacteriana espontanea • Na suspeita de infecção por P. aeruginosa – Ceftazidima
  • 80. Cefalospirinas 3 – Terceira Geração • Melhor penetração SNC • Espectro ação da Ceftriaxona e Cefotaxima – Gram-positivos e Gram-negativos – Sem atividade contra: • Anaeróbios • Pseudomonas aeruginosa • Legionella spp. • Chlamydia spp • Mycoplasma spp • Listeria monocytogenes. Macrolideos, quinolona AMX/CLAV Ceftazidima Ampicilina
  • 81. Cefalospirinas 3 – Terceira Geração Dosagem e segurança: • Cefotaxima: – DOSE HABITUAL: 3,0-6,0g/dia (8/8h) (máximo 12,0g/dia) – INSUF.RENAL: ajuste necessário – INSUF.HEPÁTICA: ajuste desnecessário • Ceftriaxona: – DOSE HABITUAL:2,0-4,0g/dia (12/12h) (máximo 4,0g/dia em meningites) – INSUF.RENAL: sem necessidade – INSUF.HEPÁTICA: ajuste necessário • Ceftazidima: – DOSE HABITUAL:4,0-6,0g/dia (8/8h) – INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário – INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessidade
  • 82. Cefalosporinas 4 – Quarta Geração
  • 83. Cefalosporinas 4 – Quarta Geração • Intuito desta classe de drogas: – Manter a ação das Cef. 3ª contra Gram – (P. aeruginosa) – Melhorar ação contra Gram + • 1984  Cefepime • Espectro: – Contra Gram – é igual a Ceftazidima – Contra Gram + atua bem contra Estafilococo oxa-S – NÃO atua contra enterococo
  • 84. Cefalosporinas 4 – Quarta Geração • Principais indicações: – Infecções hospitalares graves • Pneumonias, ITU e Meningites causadas por bacilos Gram - sensíveis, sem etiologia determinada • Antimicrobiano inicial no paciente neutropênico febril • Dosagem e segurança: – DOSE HABITUAL: 2,0-4,0g/dia (12/12h) – INSUF.RENAL: ajuste necessário – INSUF.HEPÁTICA: sem necessidade
  • 85. Cefalosporinas 5 – Quinta Geração
  • 86. Cefalosporinas 5 – Quinta Geração • Nova geração ainda não disponível no Brasil • Atividade contra estafilococos meticilino–resistentes (MRSA, VISA, VRSA) • Pouca atividade contra enterococos • Sem ação contra Pseudomonas • Drogas: – Ceftaroline • Pele e partes moles • Pneumonia
  • 87. Mensagem Final • Nos hospital – Não se esqueça de lavar as mãos
  • 90. Pneumonia Comunidade • PAC – Ambulatorial (quadros leves) • Streptococcus pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • Vírus respiratórios • Haemophylus influenzae Diretrizes Brasileiras para PAC-AI J Bras Pneumol. 2009
  • 91. Tratamento • Macrolídeos: Azitromicina (3 a 4 d); claritromicina (7 d) • Beta lactâmico: Amoxicilina (7 dias) • Quinolona: levofloxacina; moxifloxacina (7 dias) Diretrizes Brasileiras para PAC-AI J Bras Pneumol. 2009
  • 92. Meningite Bacteriana Aguda • Principais agentes – S. Pneumoniae – N. meningitidis – H. Influenzae b – L. monocytogenes – S. aureus – S. agalatiae
  • 93. Caso Clínico: infecção de pele e TSC • Trauma perna em casa há 10 dias, seguido de dor, vermelhidão e edema na perna. • Qual o diagnóstico? – Celulite MIE pós traumática – Etiológia? • Qual a melhor droga?