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FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS
  FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS




    MICHELLI DAIANE MARTINS BORGES

      PATRICIA CAJUELLA VAZARIM




         OBESIDADE EM PAUTA




            FERNANDÓPOLIS

                 2012
2




    MICHELLI DAIANE MARTINS BORGES

      PATRÍCIA CAJUELLA VAZARIM




         OBESIDADE EM PAUTA




           Trabalho de conclusão de curso apresentado à
           Banca Examinadora do Curso de Graduação em
           Farmácia      da    Fundação       Educacional  de
           Fernandópolis como exigência parcial para obtenção
           do título de bacharel em farmácia.


           Orientador: Prof. Dr. Anisio Storti




FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS
         FERNANDÓPOLIS – SP
                   2012
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                          MICHELLI DAIANE MARTINS BORGES

                            PATRÍCIA CAJUELLA VAZARIM




                               OBESIDADE EM PAUTA




                                 Trabalho de conclusão de curso aprovado como
                                 requisito parcial para obtenção do título de bacharel
                                 em farmácia.

                                 Aprovado em: 05 de novembro de 2012.




          Banca examinadora                     Assinatura              Conceito
Prof. Dr. Anísio Storti
Prof. Msc. Ocimar Antônio de Castro

Profª. Nayara Gomes Felix da Silva




                                Prof. Dr. Anísio Storti
                           Presidente da Banca Examinadora
4




  Dedicamos este trabalho primeiramente a Deus, pois
   sem ele, nada seria possível, e nossos sonhos não
seriam concretizados.
  Aos nossos pais, que sempre nos deram apoio, e
  estiveram presentes acreditando em nosso
  potencial, nos incentivando na busca de novas
  realizações e descobertas.
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                          AGRADECIMENTOS


     A elaboração desse trabalho só foi possível graças à colaboração de
muitas pessoas, às quais vemos aqui agradecer.
     Primeiramente agradecemos a Deus, por nos guiar durante esses anos
de curso, muitas vezes que sentimos fraquejadas nos deu força para continuar
a caminhada.
     Ao Professor e Orientador Anísio Storti, pela orientação, incentivo,
confiança, paciência, dedicação e respeito.
     Aos Professores e demais colaboradores da Fundação Educacional de
Fernandópolis, que de uma maneira ou de outra, possibilitaram um crescimento
intelectual e pelo carinho que sempre nos atendeu.
     Eu, Michelli, agradeço aos meus familiares, em especial meus pais José
Alcino Borges e Shirley Martins de Souza, meus irmãos Alcino e Gabriel com
os quais compartilhei minhas preocupações e angústias durante todo o período
de realização deste trabalho. Obrigada pelo carinho e atenção.
     A minha filha Maria Eduarda Borges Robalinho de Queiroz, que muitas
vezes dividi o tempo que dedicava a ela para desempenhar atividades da
faculdade, meu enorme carinho e agradecimento pela compreensão.
     Eu Patrícia agradeço aos meus pais, João Roberto Vazarim e Mariluz
Cajuella Romero Vazarim, irmão Rafael, por fazer eu sempre acreditar em
minha capacidade e me amparar em todos momentos que senti dificuldade.
     Agradecemos também aos nossos familiares e amigos, que sempre
estiveram ao nosso lado, dando apoio ou ouvindo quando necessário.
6




Os problemas significativos que enfrentamos não
podem ser resolvidos no mesmo nível de
pensamento em que estávamos quando os
criamos.
                                  Albert Einstein
7




                                     RESUMO


A obesidade é uma doença de prevalência crescente e que, atualmente, assume
caráter epidemiológico como principal problema de saúde pública na sociedade
contemporânea. A obesidade é diagnosticada através do IMC - índice de massa
corporal decorre de fatores genéticos, comportamentais e ambientais e pode se
iniciar em qualquer idade. Entretanto quando surge precocemente nos primeiros
anos de vida, predispõe à sua presença em idades mais tardias e está associada a
diferentes fatores. As altas taxas da prevalência de obesidade na infância vêm
preocupando profissionais da área de saúde, por esse motivo estão sendo feitas
pesquisas a respeito da prevenção, causas e tratamentos. Nos últimos anos, o
interesse sobre os efeitos do ganho de peso excessivo na infância tem aumentado
consideravelmente, devido ao fato que o desenvolvimento da celularidade adiposa
neste período ser determinante nos padrões de composição corporal de um
indivíduo adulto. O objetivo deste estudo é revisar a literatura sobre a etiologia da
obesidade nas fases de desenvolvimento do ser humano e identificar os principais
fatores de risco, tratamento e o papel do farmacêutico nesta luta. Os fatores
comportamentais e ambientais foram citados como principais causas da epidemia de
obesidade.

Palavras-chave: Obesidade. Causas. Tratamento. Fatores de risco.
8




                                     ABSTRACT


Obesity is a disease of increasing prevalence and currently assumes an epidemic
major public health problem in contemporary society. Obesity is diagnosed by BMI -
body mass index. Obesity results from genetic, behavioral and environmental factors
and can start at any age. However when it comes early in the first years of life,
predisposes to its presence at older ages and is associated with different factors. The
high rates of prevalence of childhood obesity are worrying health professionals,
therefore research is being done regarding the prevention, causes and treatments. In
recent years, concern about the effects of excessive weight gain in childhood has
increased considerably due to the fact that the development of fat tissue in this
period is crucial in patterns of body composition of an adult. The objective of this
study is to review the literature on the etiology of obesity in the development phases
of human and identify the main risk factors, treatment and the role of the pharmacist
in this fight. The behavioral and environmental factors have been cited as major
causes of the obesity epidemic.


Keywords: Obesity. Causes. Treatment. Risk factors.
9




                       LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS


ANVISA − Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

AVCI – acidente vascular cerebral isquemico

BS − Banco de Saúde

FDA – Agência Americana que regulamenta fármacos e alimentos

IAM – Infarto agudo do miocardio

IMC – Índice de Massa Corporal

HDL - High Density Lipoproteins

OMS − Organização Mundial de Saúde

TGI – Trato gastrointestinal

TOC – Transtorno obsessivo – compulsivo
10




                                                     SUMÁRIO


INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 11
1 REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................. 13
1.1 OBESIDADE E SUAS CAUSAS ...................................................................... 13
1.2 DIAGNÓSTICO DA OBESIDADE ..................................................................... 17
1.3 PREVENÇÃO E INTERVENÇÃO ..................................................................... 18
1.4 TRATAMENTO ................................................................................................. 22
1.4.1 Monoterapia ................................................................................................... 23
1.4.2 Terapias Combinadas .................................................................................... 27
1.4.3 Intervenção Cirúrgica .................................................................................... 29
1.4.4 Estilo de Vida e Dieta Alimentar .....................................................................31
1.5 CONSEQUÊNCIAS DA OBESIDADE .............................................................. 32
1.6 O PAPEL DO FARMACÊUTICO NA ORIENTAÇÃO DA OBESIDADE ........... 33
2 OBJETIVOS ........................................................................................................ 35
3 METODOLOGIA ................................................................................................. 36
4 JUSTIFICATIVA .................................................................................................. 37
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 38
REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 40
11




                                   INTRODUÇÃO


     Na história, a obesidade foi vista de diferentes formas. Em algumas civilizações
na antiguidade ser gordo era considerado sinal de sucesso. Em outras, como no
Japão medieval era considerado um deslize moral cometido pelo indivíduo. Na
Europa, o estigma da obesidade era fundamentado pela Igreja Católica no pecado
capital da gula (MOREIRA, 2007).
       Assim, de diferentes formas, a obesidade foi estigmatizada pela sociedade,
sendo que, na atualidade, existe uma tendência maior ao preconceito, exceto em
algumas regiões, como na África, em que a obesidade nos homens é sinal de
domínio e poder e nas mulheres é sinal de maior fertilidade e saúde. Porém, com os
avanços nas pesquisas ocorridos nas últimas décadas, descobriu-se que a
obesidade é uma doença multifatorial, não estando vinculada, portanto, a um único
aspecto individual (MOREIRA, 2007).
       A obesidade durante o período Renascentista era marcante, onde os artistas
acreditavam ter redescoberto a verdadeira essência do ser, sensual e saudável e
fértil. Mas também há várias pinturas Barrocas onde a mulher é retratada dessa
maneira (CAMPOS, 2009).
       No Renascentismo, o conceito de beleza era a mulher gorducha, cheia de
carnes, as madonas eram gordas e rechonchudas, e as mulheres eram comumente
retratadas perto de comida, pães, doces, massas (CAMPOS, 2009).
       Segundo OMS (1997) e PAOLI et al., (2011) a obesidade é caracterizada pela
acumulação excessiva de gordura corporal com potencial prejuízo à saúde,
decorrente de vários fatores sejam esses genéticos ou ambientais, como padrões
dietéticos e de atividade física ou ainda fatores individuais de susceptibilidade
biológica, entre muitos outros, que interagem na etiologia da patologia.
       Adaptando uma curta definição a Organização Mundial de Saúde define
obesidade como um excesso de gordura corporal acumulada no tecido adiposo, com
implicações para a saúde (OMS, 2002).
       A obesidade é uma condição complexa de dimensões sociais, biológicas e
psicossociais consideráveis, podendo eventualmente afetar qualquer pessoa de
qualquer idade ou grupo socioeconômico, em qualquer parte do mundo (PAOLI et
al., 2011).
12




      Nesta realidade, a obesidade é, hoje, considerada uma epidemia. A epidemia
do séc. XXI. Os números não deixam espaço para grandes dúvidas. Em 2005, as
estimativas mundiais, da OMS, indicavam que cerca de 150 milhões de adultos
europeus seriam obesos em 2010 (OMS, 2010).
      Obesidade já é encarada como a maior desordem nutricional nos países
ocidentais, a OMS declarou-a como o maior problema não reconhecido de saúde
pública que a sociedade, dos nossos dias, enfrenta. Mas esta epidemia não afeta
apenas os países desenvolvidos, nos países em vias de desenvolvimento tem-se
registado um crescimento significativo de pessoas com excesso de peso e obesas
(OMS, 2002).
     A obesidade vem preocupando autoridades tanto de saúde como também
líderes políticos, não somente no Brasil, é um problema mundial, mas alguns países
os índices são alarmantes (BORSATO et al., 2008).
     Miranda, Ornelas e Wichi (2011) relataram que a obesidade infantil é uma
doença de prevalência crescente, atualmente epidemiologicamente vem assumindo
caráter como principal problema de saúde pública na atual sociedade, mas não
podemos deixar de alertar que social também, o preconceito, “bolling” e demais
exclusões. De acordo com os autores a obesidade surge de fatores genéticos,
comportamentais, ambientais e inicia em qualquer idade.
     Borsato et al., (2008) relataram quanto problema de saúde pública a obesidade
gera uma série e outras patologias somáticas que podem levar o portador a doenças
cardiovasculares, como derrame cerebral e infartos; doenças metabólicas, como
diabetes, ortopédicas devido ao excesso de peso, como artrose, assim como outras
que poderão surgir. Já como patologia, a obesidade vem sendo objeto de estudo
mundial. Alguns estudos consideram um cenário de fatores que podem causar
manifestações das doenças. Um dos fatores é o ritmo de vida, sedentarismo,
refeições rápidas e descompensadas, produtos alimentícios produzidos com alto
teor de gorduras, proteínas e carboidratos, são apontados como os principais fatores
que desencadeiam a obesidade.
13




1 REVISÃO DA LITERATURA


1.1 OBESIDADE E SUAS CAUSAS


      Para muitas pessoas, a obesidade e o sobrepeso são causados por um
desequilíbrio no metabolismo energético. Segundo BS (Banco de Saúde) (2010) o
peso corporal é determinado pelo balanço entre a quantidade de energia ou calorias
que são ingeridas, vindas de alimentos ou bebidas, e a quantidade de energia ou
calorias que são gastas, atividades físicas, por exemplo, ao se ingerir mais calorias
do que se gasta, há ganho de peso. Quando se ingere menos calorias do que se
gasta, há perda de peso. Quando quantidades iguais de calorias são ingeridas e
gastas, o peso se mantém.
      Para Miranda, Ornelas e Wichi (2011) os fatores de suscetibilidade, como os
fatores genéticos, desempenham importante papel de ação permissiva para os
fatores ambientais, e, em alguns casos, podem ser determinantes da obesidade.
Além disso, fatores como idade, sexo, metabolismo de repouso, oxidação lipídica,
atividade nervosa simpática, metabolismo do tecido adiposo e do músculo
esquelético, tabagismo, e níveis hormonais de leptina, insulina, esteroides sexuais e
cortisol participam das variações da composição corporal.
      Segundo autores acima, são vários os fatores que contribuem para a
obesidade, além do desequilíbrio do balanço energético. Neste estudo nós vamos
atender e explicar um pouco mais, os fatores de causas maior incidência da
obesidade, principalmente que envolvem o novo ritmo de vida, não só no Brasil, mas
no mundo. Dentre eles, podemos citar os seguintes:


Sedentarismo (falta de atividades físicas)
     Favorecendo atividades sedentárias, tais como assistir televisão, jogar video-
games e utilizar computadores, vem aumentando o quadro de obesidade (SOARES;
PETROSKI, 2003).
     De acordo com estudo citado por Miranda, Ornelas e Wichi (2011) foi
observado que 75% da rotina das crianças com sobrepeso e/ou obesas está
distribuída em horas de sono e permanência sentada. É encontrada correlação entre
a porcentagem de gordura corporal e o tempo diário de permanência sentada.
14




Fatores Alimentares e Ambientais
     Um fato bastante importante dentro das causas da obesidade, que merece
atenção, é que mais de 95% das pessoas que desenvolvem obesidade por causa
nutricional, os alimentos ingeridos de alta caloria (SOARES; PETROSKI, 2003).
    Miranda, Ornelas e Wichi (2011) observaram, por exemplo, como fator exógeno,
a substituição de refeições balanceadas por lanches rápidos, sem valores
nutricionais adequados. Na sociedade contemporânea, o atual hábito alimentar é
influenciado por propagandas e modismos que incentivam o consumo de alimentos
de maior densidade energética. Além disso, a disponibilidade de tecnologia, o
aumento da insegurança e a progressiva redução dos espaços livres nos centros
urbanos (onde vive a maior parte das crianças brasileiras) reduzem as
oportunidades de lazer e de uma vida fisicamente ativa.
     A falta de espaço para lazer e escassez de tempo para praticar atividades
físicas para pessoas que trabalham muito, grande quantidade de “fast foods”,
dificuldade de encontrar alimentos saudáveis em determinados locais (BS, 2010).
     O nível socioeconômico pode ser um fator que também influencia o
desenvolvimento da obesidade. Segundo Silva (2005) a questão socioeconômica
interfere na disponibilidade de alimentos e no acesso à informação, sendo
influenciada por meio da educação, da renda e da ocupação, o que resulta em
padrões comportamentais específicos que afetam a ingestão calórica, o gasto
energético e a taxa de metabolismo. Entretanto, à medida que alimentos saudáveis
estão menos disponíveis para indivíduos em condições mais restritas, a relação
entre obesidade e baixa classe socioeconômica passa a ser observada em países
em desenvolvimento, como é o caso no Brasil.
15




Fatores genéticos e históricos familiares
     De acordo com Soares e Petroski (2003) a obesidade genética, o excesso de
peso na infância, acontece geralmente por uma combinação de fatores, incluindo
hábitos alimentares errôneos, propensão genética, estilo de vida familiar, condição
sócia-econômicos, fatores psicológicos e etnia.
    Isso se relaciona ao histórico familiar, as chances de um filho se tornar obeso
são grandes quando os pais também são obesos. Uma criança que os dois pais são
obesos possui 80% de chances de desenvolver a obesidade, essa situação cai para
40% se apenas um dos pais for obeso, e se nenhum dos pais possuírem tal
enfermidade essa criança terá apenas 7% de chances de se tornar uma pessoa
obesa (BERHEMAN; KLIEGMAN, 2004).


Problemas de saúde
      Segundo BS (2010) os fatores hormonais podem causar sobre peso e
obesidade, como o hipotireoidismo, síndrome de Cushing (excesso de produção do
hormônio cortisol pela glândula adrenal) e síndrome dos ovários policísticos.
     Soares e Petroski (2003) afirmam que quanto à fisiopatologia, pode ser
hiperfágica, comer excessivamente. Podendo ou não ser a causa da obesidade; e
metabólica - anormalidade hormonal que determina um baixo metabolismo.
     Um outro ligado ao problema de saúde é Neuroendócrina – problemas nas
glândulas produtoras de hormônios que podem também estar ligado a ordem
genética e/ou ambiental sendo a causa mais freqüente o hipotireoidismo SOARES;
PETROSKI, 2003).


Medicamentos e Emocionais
      O uso de medicamentos podem levar a ganho de peso, como os
corticosteróides, alguns tipos de antidepressivos e algumas medicações utilizadas
para tratamento da epilepsia (BS, 2010).
      Já Soares e Petroski (2003) utilizam um termo mais profissional para
obesidade causada por drogas como os psicotrópicos e corticosteróides ou lesões
hipotalâmicas - obesidade Iatrogênica.
      Por hora, muitas vezes o aumento do peso se dá em momentos normalmente
em que as pessoas estão tristes, estressadas ou nervosas, passam a comer
16




demasiadamente. Muitas vezes o fator emocional é um predisposto a obesidade,
ainda associado à medicamentos, a causa se torna mais forte (BS, 2010).


Idade
     De acordo com Soares, Petroski (2003) o fator idade de início, na infância, a
partir de um ano de idade, já podem desenvolver-se casos de obesidade com
tendência maior à hiperplasia adipocitária e com maior propensão à resistência na
vida adulta.
     Ainda de acordo com os autores acima, na idade adulta, em relação às
mulheres o aumento de peso está relacionado, frequentemente, com a gestação,
principalmente aquelas que adquirem excesso de peso durante os três primeiros
meses da gravidez, já os sujeitos do sexo masculino, frequentemente aumentam o
peso depois de mudanças de estilo de vida, como o casamento.
     Segundo BS (2010) ao envelhecer, a massa muscular corporal tende diminuir.
Diminuindo, diminui também o gasto energético, favorecendo o ganho de peso.


Gravidez
         Na gravidez há uma maior tendência em ganho de peso em determinadas
mulheres. Após o parto, às vezes fica difícil perder peso, podendo levar ao
sobrepeso ou obesidade. De acordo com Soares e Petroski (2003) a gestante que
ganha peso excessivo nos três primeiros meses de gestação terá grande tendência
a desenvolver fatores de obesidade, ou de perda de peso posterios.


Insônia
         Estudos revelaram que pessoas que dormem menos têm maior chance de
engordar. Pessoas que dormem 5h por noite, por exemplo, têm muito mais chances
de se tornarem obesas do que pessoas que dormem cerca de 7 a 8h por noite (BS,
2010).
17




1.2 DIAGNÓSTICO DA OBESIDADE


     Segundo Borsato et al. (2008) profissionais da área de saúde, qualificados,
como médicos, nutricionistas, profissionais de educação física e farmacêuticos
utilizam como método principal para identificar a obesidade o cálculo do índice de
massa corpórea (IMC), muito popular, é calculado pela razão entre o peso em
quilogramas, e altura, em metro, ao quadrado.
     IMC = peso (kg) / altura (m)2. A classificação do estado ponderal do adulto
segundo o IMC, compreende as seguintes classes:

       IMC                   Classificação                Risco de Doenças

       <18,5                   Baixo peso                         Baixo

    18,5-24,9                 Peso normal                        Normal

     25-29,9                Excesso de peso                    Aumentado

     30-34,9            Obesidade de Classe 1                  Moderado

     35-39,9            Obesidade de Classe 2                     Grave

       >= 40            Obesidade de Classe 3                 Muito Grave
     Classificação de acordo com o IMC (segundo a OMS) – FONTE MANCINI e CARRA, 2002



     De acordo com Mancini e Carra (2002) esta classificação é válida para adultos
e normalmente é a mesma utilizada por profissionais de saúde para avaliar a
obesidade infantil, lembrando que não existe padronização para crianças.
     Outro indicador que tem papel importante nas doenças relacionadas à
obesidade é a determinação da relação entre o perímetro da cintura e o perímetro
do quadril. Fornece informação útil sobre a distribuição abdominal da gordura a qual
está associada aos maiores riscos para a saúde do que uma distribuição periférica
da gordura. O perímetro abdominal superior a 88 cm para mulheres e 102 cm para
homens, indicam maior probabilidade de desenvolvimento de doenças consequentes
da obesidade (ROCHE, 2007). Abordaremos num próximo capítulo mais detalhado.
18




     Segundo Mancini e Carra (2002) há outros métodos de diagnóstico da
obesidade por imagem que podem detectar as medidas de gordura, mas para o
acompanhamento farmacoterapêutico, o IMC ainda se mostra o mais prático e
acessível à realidade da farmácia.




1.3 PREVENÇÃO E INTERVENÇÃO


Intervenções centradas nas crianças ou adolescentes
     Segundo Sichieri e Souza (2008) em geral as intervenções que produzem
efeitos positivos na prevenção do ganho de peso apresentaram as seguintes
características:
     Os programas de prevenção da obesidade são mais eficazes quando
realizados nas escolas de Ensino Fundamental e Médio que em escolas com
crianças mais novas. Para crianças mais novas tem mais dificuldades a
incorporação de conceitos e habilidades ensinados nas intervenções (STICE et al.,
2006).
     Os efeitos da intervenção também são maiores para os adolescentes, além de
serem mais capazes de assimilar o programa de intervenção, administram melhor
com suas escolhas alimentares e também suas atividades físicas do que do que
participantes mais novos (SICHIERI; SOUZA, 2008).
     De acordo com Stice et al., (2006) programas de prevenção da obesidade
desenvolvidos nas escolas são mais eficazes, quando envolvem pessoas dedicadas
apenas a este programa do que exercidos apenas com orientações de professores.
Necessitam de pessoas dedicadas exclusivamente a essa atividades, já os
professores não podem dedicar muito tempo às atividades de intervenção, pois têm
outras responsabilidades e, na maior das vezes não recebem treinamento
especializado e supervisão adequada. Além disso, pessoas dedicadas somente às
atividades da intervenção podem fornecê-las diversas vezes durante o ano letivo,
permitindo o desenvolvimento e refinamento das estratégias apresentadas.
19




Intervenções centradas na família
     Campbell e Crawford (2001) afirmaram que o ambiente familiar juntamente com
a influência dos pais nos padrões de estilo de vida dos filhos, incluindo a escolha
dos alimentos, indicam o importante papel da família em relação ao ganho de peso
infantil. Uma revisão dos programas de prevenção da obesidade para crianças
mostrou que as intervenções que produziram maiores efeitos incluíram a
participação dos pais.
     O consumo é também influenciado pelo nível sócio-econômico da família. O
nível de renda e escolaridade dos pais foi modificador do consumo de alimentos dos
adolescentes. Nos mais pobres o consumo de refrigerantes e doces entre
adolescentes é mais próximo do consumo da mãe, e o consumo destes itens é muito
maior nos adolescentes do que em suas mães entre os de maior renda. Quanto
maior a renda, mas instruídos se encontram os pais. Dão melhor orientação sobre
bem estar e qualidade de vida aos seus filhos, pois muitos dos pais de alta renda
frenquentam clínicas, SPAS, e fazem um acompanhamento de controle alimentar e
academia. (ALMEIDA et al., 2004)
     Embora os pais representem uma parcela significativa na influência da conduta
da criança, eles raramente recebem suporte ou treinamento para este papel.
Contudo, para Campbell e Crowford (2001) os pais possuem conhecimento
nutricional e são capazes de avaliar a adequação dietética da dieta de seus filhos.


Atividade física
     A comunidade científica acredita que a prática de exercício físico reduz a
obesidade, sua eficácia, a longo prazo, ainda não está claramente estabelecida.
Entre os estudos sobre o papel da atividade física na obesidade infantil, somente
alguns têm dados de seguimento de longo prazo. Além disso, poucos estudos
avaliaram especificamente o efeito do exercício no tratamento da obesidade, embora
a maioria dos programas recomende atividade física regular. Entre os programas de
prevenção, há os que promoveram atividade física e aqueles que simplesmente a
recomendaram. Segundo Stice et al., (2006), os programas que aumentaram
diretamente a atividade física tiveram efeitos maiores do que aqueles que só a
recomendaram.
20




     Em síntese, intervenções que combinam nutrição e atividade física têm, em
grau variável, encontrado redução da ingestão de gordura, aumento da atividade
física durante o tempo escolar, aumento do consumo de fruta e de vegetais frescos
e diminuição do tempo assistindo à televisão, mas muitos estudos não foram
capazes de reduzir a prevalência do excesso de peso corporal ou a adiposidade.


Refrigerantes e bebidas açucaradas
     De acordo com Campbell e Crowford (2001) o aumento do consumo de
bebidas açucaradas entre adolescentes tem levantado a possibilidade de uma
relação causal com a obesidade. Os refrigerantes estão disponíveis até nas cantinas
das escolas e as indústrias usam campanhas agressivas dirigidas aos jovens.
     Embora o grande aumento de consumo dessas bebidas, nem todas as
intervenções visando à redução de consumo especifico têm obtido sucesso na
prevenção da obesidade ou redução do IMC.
     O papel das bebidas açucaradas na promoção da obesidade tem sido debatido
extensivamente em anos recentes e a redução do seu consumo tem sido
considerada uma estratégia importante no controle de peso de jovens e adultos. O
açúcar é considerado um dos itens mais importantes de um amplo mercado de
alimentos não saudáveis que frequentemente minam as estratégias educacionais e
de modificação comportamental entre jovens, influenciadas pela indústria de
marketing (STICE et al., 2006).


Tamanho das porções
     Stice et al., (2006) afirma que outra estratégia de marketing que tem sido difícil
de combater diz respeito ao crescimento irracional das porções. O aumento do
tamanho das porções de alimentos com alta densidade energética pode ser um fator
importante na manutenção do alto consumo energético, levando ao consumo
excessivo e aumento da prevalência da obesidade na população.
     Campbell e Crawford (2001) dizem que as crianças com déficit de saciedade
são as mais propensas às grandes porções, o que poderia explicar a dificuldade na
sua avaliação como fator associado ao ganho de peso, bem como a importância
deste elemento nas estratégias para a promoção da saúde e a prevenção das
doenças crônicas que começam na infância.
21




Frutas e Vegetais
     Uma abordagem alternativa seria estimular o aumento do consumo de
alimentos ricos em nutrientes, tais como frutas e vegetais. Entretanto, poucos
estudos avaliaram o consumo desses alimentos na prevenção da obesidade e
especificamente a possibilidade deles deslocarem o consumo de alimentos menos
saudáveis (SICHIERI; SOUZA, 2008).
     Ainda de acordo com os autores acima, a intervenção visando ao aumento do
consumo de frutas e vegetais e diminuição de gordura e açúcar, em crianças
demonstram redução significativa na porcentagem de sobrepeso.


Outros fatores da dieta
     Outros fatores da dieta como as fibras e o cálcio têm sido objeto de estudos,
mas não há resultados convincentes de que eles tenham um possível papel nas
estratégias de redução da obesidade. As fibras dietéticas têm sido utilizadas no
tratamento da obesidade infantil, porém poucos estudos avaliaram especificamente
a eficácia do seu uso (SICHIERI; SOUZA, 2008). .
     Campbell e Crawford (2001) afirmam que dietas alternativas que não visam
diretamente ao balanço energético, o fazem sob a hipótese de aumento do gasto
energético no caso do aumento do consumo de cálcio ou de proteína, ou ainda em
um aumento da saciedade como no caso de dietas de alto índice glicêmico.
Nenhuma dessas hipóteses mesmo em estudo, não foram confirmados resultados.


Televisão/computador
      Stice et al., (2006) chama atenção para excessiva permanência frente à
televisão e ao computador são condutas sedentárias que têm sido relacionadas ao
ganho de peso e obesidade na infância. Pesquisas que avaliaram o impacto da
televisão no sobrepeso/obesidade tornaram-se populares após 1985, quando Dietz;
Gortmaker encontraram uma associação positiva entre o tempo gasto assistindo à
televisão e obesidade entre as crianças. Desde então, alguns mecanismos têm sido
propostos na tentativa de explicar essa relação:
22




                    (i) diminuição do tempo gasto com atividade física; (ii) aumento do consumo
                    de lanches rápidos e, conseqüentemente, maior consumo calórico; (iii) as
                    propagandas veiculadas na televisão exercem uma influência negativa nas
                    escolhas e atitudes com relação ao alimento pelas crianças (SICHIERI e
                    SOUZA, 2008).


     Entretanto, a contribuição relativa de cada um desses mecanismos para a
obesidade é desconhecida.
     Um dos desafios para identificar mudanças na atividade física das crianças ou
sedentarismo é a dificuldade em obter uma avaliação acurada das atividades, o que
poderia explicar os resultados contraditórios de diferentes estudos (STICE et al.,
2006).
     Estudos que identificam que o aumento de atividade física e diminuição do
tempo de permanência na frente da televisão e videogame, não identificaram
diferença no IMC, mas demonstrou um resultado percentual em sobrepeso
(SICHIERI; SOUZA, 2008).




1.4 TRATAMENTO

     A obesidade nos últimos anos, tem sido considerada uma doença metabólica e
neuroendócrina que resulta da combinação entre um ambiente obesogênico e uma
predisposição genética intrínseca. Modificações do estilo de vida propostas no
tratamento da obesidade são fundamentais e podem ser efetivas, mas isoladamente
a longo prazo não atingem sucesso. O uso de medicamentos para perda de peso é
efetivo a longo prazo, mas, após um ano de tratamento (FARIA at al., 2010).
     De acordo com os autores Rucker et al., (2007) as drogas sibutramina e
orlistate, são as mais utilizadas, geram uma perda de peso subtraída do placebo em
média de 3-5 kg.
     Um outro tratamento que vem surgindo efeito significativo é referente à cirurgia
bariátrica (por exemplo, 20%-25% com bypass gástrico), resultando em uma
redução significativa de comorbidades e aumento de longevidade (SJÖSTRÖM et
al., 2007).
     Mas a proibição do uso de alguns medicamentos e o uso desenfreado de
medicamentos indicados para diabetes, utilizados no tratamento de obesidade, faz-
se necessário o desenvolvimento de novas drogas que possuam maior eficácia,
23




maior grau de segurança favorável e a um mínimo de efeitos colaterais. (FARIA et
al., 2010).
     Os autores acima ressaltam, que recentemente, o campo do tratamento
farmacológico da obesidade tem passado por um período de ebulição e uma série
de novas drogas e combinações das mesmas com diferentes propostas e
mecanismos de ação encontra-se em estágio avançado de desenvolvimento.
     Sabemos que o fator principal para obter grande sucesso no controle do
sobrepeso é dieta alimentar, os medicamentos são auxiliares, principalmente na
obesidade mórbida     e também cirurgias bariátricas.   Mas   como   farmacêuticas,
abordaremos a partir daqui dados recentes da literatura sobre essas novas drogas e
combinações, dividindo em dois tópicos: Monoterapia - drogas usadas isoladamente,
e Terapia Combinada - uso de combinação de duas drogas com ação distintas, com
objetivo de obter efeito sinérgico na redução de peso corporal.


     1.4.1 Monoterapia


Permitidas no Brasil:


Sibutramina: É indicada no tratamento de obesidade, uma das drogas mais
utilizadas e pioneiras. Ela atua diretamente no sistema nervoso central, estimulando
a sensação de saciedade. A pessoa passa a se sentir satisfeita com uma quantidade
menor de alimentos do que costumava ingerir. Entretanto, isso não significa a perda
total da fome, pois o objetivo é permitir um melhor controle do consumo de calorias,
incentivando a reeducação alimentar. Anorexígeno usado no Brasil sob rigoroso
controle. O paciente que tem receituário desta droga, deve assinar um terno de
responsabilidade, devido consciência de risco dos efeitos colaterais (ANVISA 2010).


Orlistat: Orlistat é principio ativo do remédio para emagrecer Xenical. Orlistat
bloqueia a absorção de gordura na circulação sanguínea, reduzindo assim o número
de calorias que você absorve de uma refeição. Ao nível da dose habitual, ele corta a
absorção de gordura por quase um terço. Seu uso é autorizado no Brasil (FARIA et
al., 2010).
24




Tesofensina: Esta droga é destinada ao tratamento de doenças neurológicas,
indicada à pacientes com a Mal de Parkinson e Alzheimer, foi subsequentemente
retirada dessa linha por pouca eficácia, apresentou significativa perda de peso, tem
o dobro da eficiência do que qualquer outro remédio de emagrecer, sem qualquer
orientação dietética, ou mudança no estilo de vida. A Tesofensina é um supressor do
apetite que age nos sinais neurológicos do cérebro (FARIA et al., 2010).


Liraglutide: Uma substância encontrada em medicamento indicado ao tratamento
do diabetes. Promete revolucionar o mundo das dietas. Além de atuar no controle do
diabetes e na perda de peso, a Liraglutide é capaz de aumentar os níveis do HDL - o
chamado    bom    colesterol   -   no   sangue   e   também   diminuir     a    pressão
arterial (ZANELLA e RIBEIRO, 2009).


Cetilistate: É uma droga inibidora da absorção de gordura. O objetivo do uso
dessas medicações é induzir um balanço energético negativo ao inibir a hidrólise
dos triglicérides da dieta e, consequentemente, diminuir a absorção de
monoglicérides e ácidos graxos livres. Entretanto, uma série de efeitos colaterais
gastrointestinais pode limitar seu uso, como dor abdominal, fezes oleosas,
incontinência fecal e flatos com descarga oleosa. É um medicamento bastante
utilizado no Brasil. (ZANELLA e RIBEIRO, 2009).


Fluoxetina: É um medicamento antidepressivo, suas principais indicações são para
uso em depressão moderada a grave, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
transtorno alimentar, transtorno do pânico e ansiedade. Muitos destes fatores levam
a alimentação compulsiva, por isso é indicado como coadjuvante no controle do
peso. Seu uso é liberado no Brasil (ZANELLA e RIBEIRO, 2009).


Sertralina: Suas principais indicações são para o tratamento da depressão e do
transtorno obsessivo-compulsivo. A sertralina assim como outros                inibidores
seletivos de recaptação da serotonina são apenas indicados para o tratamento de
obesos com síndromes depressivas. Esse medicamento tem sido utilizado no Brasil.
(COUTINHO e CABRAL, 2000).
25




Efedrina: Finalidade de broncodilatador; descongestionante nasal; vasopressor. Seu
uso é bem empregado no Brasil em dietas. Um fármaco muito utilizado por atletas e
praticantes de musculação em sua maioria que desejam definição muscular. A
Efedrina é largamente empregada em fármacos para emagrecer, pois é responsável
por acelerar o metabolismo, resultando em maior queima de gordura, devido ao
efeito conhecido como termogênese, eliminando com facilidade gordura localizada,
por isso é tão associada à pratica pesada de exercícios físicos para atingir melhor
resultado. (ZANELLA e RIBEIRO, 2009).


Cafeína: A cafeína é um estimulante usado para fornecer um aporte concentrado de
energia, ou na tentativa de combater a fadiga, ao estimular o sistema nervoso
central. O que a maioria das pessoas não tem conhecimento é que a cafeína
mobiliza a gordura para sua utilização como fonte de energia. Isso é uma ótima
notícia se você se exercita com o objetivo de reduzir gordura. A cafeína é um
componente de muitos suplementos estimulantes e para perda de peso. Usado no
Brasil de maneira expressiva. (ZANELLA e RIBEIRO, 2009).


Não permitidas no Brasil:


Lorcaserina: Esta droga tem como finalidade combater a obesidade. Esta nova
droga ainda não está aprovada no Brasil. Seu mecanismo de ação é similar ao de
uma droga que foi retirada do mercado, a fenfluramina no Brasil passará por
avaliações muito criteriosas, para sua liberação devido aos efeitos colaterais. Nos
Estados Unidos vem sendo utilizada em grande escala (ZANELLA e RIBEIRO,
2009).


Fentermina: Droga derivada da anfetamina que funciona como supressor de
apetite. Ela é geralmente prescrevida para pessoas com risco médico alto devido ao
peso e não para emagrecimento cosmético. Seu uso foi proibido no Brasil (ANVISA,
2010).
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Femproporex: Utilizado no tratamento de obesidade, este medicamento é
considerado da família das anfetaminas, agindo no sistema nervoso, inibidor de
apetite. Indicado como último recursos pelos médicos que tratam obesidade, devido
seus efeitos colaterais como perda do sono. A pessoa fica em alerta constante. Sua
indicação foi proibida no Brasil o ano passado (ANVISA, 2010).


Anfepramona: Também conhecida como dietilpropiona, é um fármaco anorexígeno,
auxiliar no tratamento da obesidade. Possui atividade similar mas de menor potência
estimulante à anfetamina e trata-se de uma amina simpaticomimética. Estudos
sugerem que este medicamento é o mais potente para tratamento da obesidade. No
Brasil em 2009 era mais vendido para mulheres e na forma manipulada (ZANELLA e
RIBEIRO, 2009). Foi retirada do mercado farmacêutico brasileiro em 04/10/2011
pela ANVISA (ANVISA, 2011).


Mazindol: O mazindol, que não é um derivado anfetamínico, é uma substância
anorexígena inibidora de apetite que atua como auxiliar no tratamento da obesidade.
Depois do femproporex, sibutramina e dietilpropiona, era um dos anorexígenos mais
usados (ZANELLA e RIBEIRO, 2009). Retirado de circulação ano passado após
Resolução da ANVISA (ANVISA, 2011).


Fenilpropanolamina: Indicado como descongestionante nasal, apresentava efeito
significativo na perda de peso. Mais de 23 medicamentos apresentava o sal em sua
fórmula, após uso inadequado, seu uso foi proibido no ano de 2000 pela ANVISA
(FARIA et al., 2010).
27




      1.4.2 Terapias Combinadas


      Segundo Faria et al., (2010) a terapia combinada aparece como promessa de
tratamento antiobesidade ao agir em vias diferentes de regulação de apetite e gasto
energético. O objetivo final desta combinação e maximizar resultados, minimizar
efeitos adversos e quebrar o estigma de perda de peso por volta de seis meses.
      De acordo com os autores Faria et al., (2010) não há medicação aprovada
para o tratamento da obesidade que seja ao mesmo tempo segura e efetiva.
Atualmente,   as   combinações    propostas   em   estágio   mais   avançado     de
desenvolvimento são as drogas apresentadas a seguir.


Permitidas no Brasil:


Efedrina / Cafeína: É uma das combinações mais poderosas e eficientes para
queima de gordura nos dias de hoje. É um supressor de apetite. Ela aumenta a
velocidade da queima de gordura de uma forma muito rápida e você pode ver
resultados em um curto período de tempo, mas existem algumas coisas que você
deveria saber sobre esta combinação Efedrina + Cafeína, antes de sair correndo
atrás dela. A primeira coisa que com a mesma eficiência que ela queima gordura,
ela pode queimar a sua massa muscular também, você terá que aumentar ainda
mais a ingestão de proteína para contra-balancear esta perda. O controle na
dosagem e acompanhamento médico é o que difere o medicamento de um veneno.
Esta combinação no Brasil está autorizada (MANCINI e HALPERN, 2002).


Bupropiona / Naltrexona: A bupropiona e a naltrexona são indicados para usos
distintos, mas sua combinação é utilizada no tratamento da obesidade. Diminui a
compulsão alimentar e o prazer em comer, aumentando a saciedade. No entanto,
como toda associação de fármacos, deve-se saber que a possibilidade de efeitos
colaterais é grande e tem sido relatado constipação, cefaleia, tonturas, vômitos e
boca seca em pacientes que utilizaram essa combinação de bupropiona e
naltrexona (FORNER, 2012).
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Pramlintide / Metreleptina: Os primeiros possuem secreção tônica pelo pâncreas e
tecido adiposo, respectivamente, enquanto os segundos possuem secreção
episódica em resposta à presença de alimentos no TGI, resumindo sua combinação
inibi o apetite e aumenta a saciedade. Esta droga tem emprego recente e já eta
sendo utilizada no Brasil (FORNER, 2012).


Em processo de aprovação:


Bupropiona / Zonisamida: A zonisamida, de reconhecida utilidade como
anticonvulsivante, apresenta atividade serotoninérgica e dopaminérgica. Atualmente
a da bupropiona, encontra-se em estudos de fase 3. No tratamento direcionado a
obesidade, esta combinação inibi o apetite e aumenta a saciedade. Esta em
processo de aprovação pelo FDA (FORNER, 2012).


Não permitidas no Brasil:


Fentermina / Topiramato: A FDA - Agência Americana que regulamenta fármacos
e alimentos - aprovou em julho deste ano a comercialização de um novo remédio
para tratar a obesidade: o Qsymia, antigo Qnexa, da farmacêutica Vivus. É uma
combinação de dois fármacos já conhecidos, a fentermina e o topiramato. A primeira
é um antigo estimulante que já havia sido utilizado previamente para o tratamento da
obesidade. O segundo é um antiepiléptico que ajuda algumas pessoas a reduzir o
peso. Essas medicações, usadas isoladamente, já tinham mostrado algum benefício
discreto no controle do peso corporal. Mas a combinação parece ser mais potente.
      O Qsymia será indicado para adultos obesos com índice de massa corporal
(IMC) acima de 30 ou para adultos com sobrepeso e IMC acima de 27, desde que
tenham alguma comorbidade associada, como hipertensão, diabete tipo 2 ou
colesterol elevado (BASSETTE, 2012).
      No Brasil, os medicamentos para emagrecer derivados de anfetamina foram
banidos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) no ano passado -
restaram a sibutramina e o orlistate como alternativas oficiais aos pacientes, mas
ainda com algumas restrinções (BASSETTE, 2012).
29




Dexfenfluramina / fenfluramina: Esta combinação é indicada no tratamento de
obesidade. Anorexiantes que demonstraram uma ação redutora da ingestão de
alimento, sendo esta ação o mecanismo primário de indução de perda de peso.
Quando a alimentação é mantida constante. Como efeito colateral mais expressivo é
o cardiovascular. Seu uso esta proibido no Brasil (MANCINI e HALPERN, 2002).


Fenfluramina / Fentermina: Anorexígenos são geralmente bem absorvidos no trato
gastrintestinal atingindo nível de pico plasmático nas primeiras duas horas. Este tipo
de medicamento não é fabricado no Brasil, embora registrados seu uso está proibido
no Brasil (MANCINI e HALPERN, 2002).




       1.4.3 Intervenção Cirúrgica


     De acordo com Fandiño et al. (2004) a cirurgia bariátrica tem sido uma técnica
de grande auxílio na condução clínica de alguns casos de obesidade. A indicação
desta intervenção vem crescendo e baseia-se numa análise abrangente de múltiplos
aspectos do paciente.


Aspectos clínicos e cirúrgicos da obesidade mórbida:
     São candidatos para o tratamento cirúrgico, pacientes com IMC maior que 40
Kg/m2 ou com IMC maior que 35 Kg/m2 associado a comorbidades (hipertensão
arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2, apnéia do sono, entre outras.
     Esta intervenção estaria contraindicada em pacientes com pneumopatias
graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio e cirrose hepática. Alguns
autores citam contraindicações psiquiátricas que ainda são fonte de controvérsias e
motivo de discussão posterior (FANDIÑO et al., 2004).
     As cirurgias são classificadas como disabsortivas e/ou restritivas. São
reconhecidas 3 técnicas de tratamento cirúrgico. A gastroplastia vertical com
bandagem foi desenvolvida em 1982 por Mason. É uma cirurgia restritiva que
consiste no fechamento de uma porção do estômago através de uma sutura,
gerando um compartimento fechado. A utilização de um anel de contenção resulta
em um esvaziamento mais lento deste “pequeno estômago”. Com este pro-
30




cedimento, os pacientes experimentam uma redução em média de 30% do peso
total nos primeiros anos. Porém, observa-se uma queda na velocidade de perda de
peso para menos de 20% após 10 anos de seguimento. Uma das razões propostas
para este fato é o aprendizado realizado pelos pacientes. Eles passam a selecionar
e ingerir alimentos líquidos hipercalóricos com uma passagem rápida pelo
“estômago estreitado” (ex.: “milk shake”, leite condensado) (CONSENSO LATINO
AMERICANO DE OBESIDADE, 1999).
     A técnica ‘’Lap Band’’ é uma outra cirúrgica restritiva, relativamente recente.
Consiste na implantação videolaparoscópica de uma banda regulável na porção alta
do estômago (FANDIÑO et al., 2004).


                        Nos últimos anos, vem predominando uma terceira técnica que reúne a
                        restrição à disabsorção,     chamada de cirurgia de Capella. Aqui, a
                        gastroplastia está associada a uma derivação gastrojejunal em formato da
                        letra Y (chamada de Y de Roux). Este procedimento consiste na restrição do
                        estômago para se adaptar a um volume menor que 30 ml. A redução de
                        volume da cavidade é obtida através da colocação de um anel de contenção
                        na saída do compartimento formado (orifício menor que 1.5 cm) e conexão
                        com uma alça intestinal. A ingestão de carboidratos simples pode, assim,
                        ocasionar a chamada síndrome de “dumping” (náuseas, vômitos, rubor, dor
                        epigástrica, sintomas de hipoglicemia). Esta síndrome pode desempenhar
                        um importante papel na manutenção da perda de peso. Com este
                        procedimento, os pacientes obtêm perdas médias na ordem de 35% a longo
                        prazo. É uma técnica segura e com uma baixa morbidade (FANDIÑO et al.,
                        2004, v.26, n.1, p.47-51).

     Segundo Consenso Latino Americano de Obesidade (1999) os resultados
esperados com a cirurgia bariátrica incluem: perda de peso, melhora das
comorbidades relacionadas e da qualidade de vida. Muitos pacientes submetidos a
cirurgia apresentam um quadro de melhora da qualidade de vida, dos parâmetros
cárdio-respiratórios (dor torácica, dispnéia, apnéia do sono e hipertensão) e
metabólicos (diabetes e distúrbios lipídicos) todos associados a uma perda
substancial de peso induzida pela cirurgia. A mortalidade perioperatória está em
torno de 0.3 a 1.6 %.
31




     1.4.4 Estilo de vida e Dieta Alimentar


     Segundo    Salve   (2006)    o   tratamento      da    obesidade      é   complexo      e
multidisciplinar. Não existe nenhum tratamento farmacológico em longo prazo que
não envolva mudança de estilo de vida.
      Para perder peso, o tratamento consiste na mudança do estilo de vida,
seguindo-se uma dieta equilibrada com baixas calorias e praticando-se atividades
físicas regularmente. Caso estas mudanças no estilo de vida não funcionem, há a
opção da utilização de medicações para emagrecer e também de cirurgias para
perder peso, mas utilizadas em último caso, mesmo assim sem uma dieta
equilibrada e um rotina de atividade, não há resultado eficaz, sem graves
consequências (McARDLE, 2003).
      De acordo com Nahás (1999) o tratamento da obesidade pode envolver um
trabalho conjunto de vários profissionais da área de saúde, como um médico
endocrinologista, nutricionista, professor de educação física e cirurgião bariátrico
(caso uma cirurgia para perda de peso seja necessária).
                    Uma alimentação saudável deve proporcionar a quantidade de energia
                    (calorias) necessária para manter as funções orgânicas e atividade física.
                    Os     alimentos devem fornecer todos os macros e micronutrientes
                    necessários, além de água e fibras em quantidades adequadas. Uma
                    alimentação balanceada deve apresentar os seguintes nutrientes no total
                    das calorias ingeridas por dia: carboidratos (açucares e amidos)- 60%,
                    proteínas (carnes, leite, ovos, feijão) - 15% e gorduras (óleos vegetais,
                    carnes) - 25%. Os micronutrientes (vitaminas e minerais) devem ser
                    ingeridos com regularidade e com cinco porções de frutas e verduras ao dia.
                    Recomenda-se equilibrar adequadamente a dieta e distribuí-la em quatro ou
                    cinco refeições diárias (NAHÁS,1999).

      Uma dieta saudável e a prática da atividade física são fundamentais para
manter ou reduzir o peso corporal. O peso corporal (massa corporal) é mantido e
modificado em função do equilíbrio energético entre o consumo e o gasto
energético. A atividade física é importante porque utiliza as calorias extras que
geralmente seriam armazenadas como gorduras. Qualquer atividade física contribui
para o gasto energético (NAHÁS, 1999).
      Profissionais como um psiquiatra e também um psicólogo também podem ser
necessários caso problemas emocionais estejam presentes e associados a
ansiedade e no descompensação alimentar (SALVE, 2006).
32




1.5 CONSEQUÊNCIAS DA OBESIDADE


     A obesidade é um problema de saúde pública porque predispõe o organismo à
doenças e a morte prematura (NAHÁS, 1999).
     Existem várias consequências da obesidade: insuficiência cardíaca, diabetes,
arteriosclerose, hipertensão cardíaca e aumento da mortalidade, assim um excesso
de peso de 4.5 Kg aumenta a porcentagem de mortalidade em torno de 8; um
excesso de peso de 9 Kg aumenta a porcentagem de mortalidade em 18 e assim por
diante (SALVE, 2006).
      Estar obeso ou com sobrepeso não é apenas um problema estético, é um
problema de saúde pública, um dos problemas mais antigos envolvendo a saúde, e
vem preocupando autoridades de todo mundo, devido seu grande aumento na
infância e prevalência na vida adulta. A obesidade e o sobrepeso aumentam os
riscos do desenvolvimento de várias doenças e outros problemas de saúde.
(SALVE, 2006).
      O excesso de gordura corporal está relacionado ao aparecimento de
inúmeras disfunções metabólicas e funcionais, tornando um problema atual de
saúde pública (McARDLE, 2003).
      Dentre os principais problemas de saúde relacionados à obesidade e ao
sobrepeso, podemos citar:
 •    Doenças do coração: Angina e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM).
 •    Hipertensão Arterial (pressão alta).
 •    Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI ou Derrame Cerebral).
 •    Diabetes tipo 2.
 •    Colesterol ou triglicerídeos altos.
 •    Síndrome metabólica: que se caracteriza pela presença de pelo menos quatro
      dos fatores de risco cardiovascular citados abaixo:
        ◦    Aumento da gordura abdominal.
        ◦    Aumento do colesterol ou triglicerídeos (ou redução do HDL -
             colesterol).
        ◦    Aumento da pressão arterial.
        ◦    Aumento da glicose sanguínea.
 •    Câncer.
33




  •    Osteoartrite.
  •    Apnéia do sono.
  •    Problemas         reprodutivos:   anormalidades   menstruais   ou   até   mesmo
       infertilidade nas mulheres.
  •    Pedras na vesícula.


1.6 O PAPEL DO FARMACÊUTICO NA ORIENTAÇÃO DA OBESIDADE


       Desde 1960 o profissional farmacêutico passou a desempenhar um papel
importante para a terapia farmacológica junto ao paciente, nascia então à chamada
farmácia clínica, que propôs empregar os serviços farmacêuticos diretamente ao
paciente, conscientizando que esses serviços não seriam somente de dispensar e
orientar o paciente, mas sim de propor possíveis intervenções farmacoterapêuticas,
visando melhorias na qualidade de vida dos pacientes (LIMA DA SILVA, 2005).
       Em 1990, com o surgimento do conceito de atenção farmacêutica, o
farmacêutico passou a estabelecer um contato direto com o paciente, no intuito de
avaliar, identificar, ou até mesmo prevenir possíveis problemas que possam ocorrer
durante o tratamento farmacológico, estas ações incluem o profissional farmacêutico
na equipe de profissionais de saúde (LIMA DA SILVA, 2005).
       Diante do contexto apresentado neste trabalho, percebe-se a importância da
implementação de medidas intervencionistas no combate e prevenção a este
distúrbio nutricional.
       De acordo com Oliveira e Fisberg (2003) algumas áreas merecem atenção
especial, quando se trata de obesidade, sendo educação, a indústria alimentícia e
farmacêutica, meios de comunicação. O farmacêutico como profissional da saúde,
tem papel muito importante no combate deste mal, na orientação sobre todos os
aspectos, mas principalmente com relação aos medicamentos utilizados e na
orientação da automedicação. O farmacêutico deve orientar sobre a ação de
determinado medicamento e as consequências de um uso indiscriminado do
mesmo, uma vez que a maioria dos medicamentos para obesidade são fórmulas que
visam diminuição da hiperfagia.
34




      Vale     ressaltar    ainda    que     o farmacêutico esta     inserido    no
grupo responsável pela criação de novos fármacos, composto por cientistas,
médicos e demais pesquisadores (OLIVEIRA e FISBERG, 2003).
      O papel do farmacêutico no tratamento da obesidade, é de conscientizar o
paciente/cliente, ou aquele que busca diretamente na farmácia a auto medicação, de
que a obesidade é uma patologia e precisa ser assistida por um médico especialista,
assim como qualquer outra patologia (OLIVEIRA; FISBERG, 2003).
      Para o farmacêutico fica alertar os riscos e benefícios dos medicamentos,
propor novos hábitos, mudança no estilo de vida e alimentar, com exercícios e dietas
para auxiliar a redução de peso, orientar quanto as interações e problemas da má
administração medicamentosa (BORSATO, et al., 2008).
      Além disso os farmacêuticos como profissional atuante na saúde pública,
podem propor e fazer campanhas educativas para mobilizar os pacientes quanto a
adesão do tratamento. É nesse momento que ocorre a interação entre o
farmacêutico e o médico, é quando surge a integração do trabalho interdisciplinar.
Com esta parceria se estabelece uma somatória de forças, com resultado positivo
junto ao paciente na luta contra a obesidade (BORSATO, et al., 2008).
35




2 OBJETIVOS


- Abordar as causas da obesidade.
- Orientações e tratamentos para amenizar o problema de obesidade.
- Relatar as consequências em saúde e social da obesidade em todas as idades.
- Falar do papel do farmacêutico para orientar e amenizar este problema.
- O foco deste trabalho é analisar a inserção do profissional farmacêutico na
 prevenção e contribuição na indústria e saúde pública para amenizar o problema
 da obesidade em geral, que deixou de ser um problema estético, vem sendo
 considerada como um problema de saúde e fator de risco de grande potencial à
 saúde humana.
36




3 METODOLOGIA


     O estudo trata-se de uma pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir de
material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos.
     Foi utilizada várias obras, manuais de procedimentos a cerca do tema. A busca
foi feita em bibliotecas em universidades locais, como também em sites como
Bireme, Pubmed, Scielo, MS - Ministério da Saúde, Lilacs e Google Acadêmico.
     As palavras chaves utilizadas para pesquisa deste estudo foram: Obesidade,
Causas, Tratamento, Fatores de risco, Obesidade infantil.


Critério de inclusão
- Artigos que contivessem no título ou no resumo as palavras, obesidade, idade de
prevalência, fatores de risco, causas, tratamento;
- Publicações em língua portuguesa, inglesa e espanhola editadas no período de 10
anos (2002 a 2012).


Critérios de exclusão
- Artigos e periódicos não indexados;
- Publicações em sites informativos;
- Publicações que excedem a data de publicação em 10 anos.
37




4 JUSTIFICATIVA


      Por se se tratar de um problema crescente que preocupa não somente
profissionais da saúde como governos. Por sermos profissionais da área da saúde,
pretendemos atuar na área de saúde pública, abordamos o tema com a finalidade de
fazer alguma proposta de prevenção e orientação que amenize o problema.
38




5 CONSIDERAÇÕES FINAIS


      O crescimento da obesidade nas últimas décadas no Brasil e no mundo é
alarmante. Dados revelaram que a obesidade e o sobrepeso em adultos dobraram
desde 1980, enquanto o sobrepeso em crianças e adolescentes triplicou.
      Mais do que nunca a prática de atividades físicas e a adoção de uma dieta
adequada são fundamentais para manter o peso normal, visando uma vida mais
saudável no presente e no futuro.
      No decorrer deste trabalho ficou explícito que a obesidade está associada na
maioria das vezes ao excesso de alimentação, porém existem outros fatores que
favorecem o aumento de peso por exemplo o genéticos, os fisiológicos e os
metabólicos. A falta de exercício físico e uma dieta não balanceada faz com que
cresça o número de pessoas que sofrem deste mal que pode desencadear doenças
como: diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia, maior predisposição artroses
articulares. É importante a detecção da obesidade ainda na infância para evitar que
a criança se torne um adulto obeso e evitar possíveis problemas de saúde ainda na
infância. Estudos mostram atualmente que o exercício físico agregado a uma dieta
balanceada seja a melhor opção para o combate da obesidade. No entanto deve-se
levar em conta a real causa do surgimento da obesidade, analisar cada caso
individualmente, para propor um tratamento mais eficiente.
      Também é visível o aumento expressivo dos casos de pacientes submetidos
à cirurgia bariátrica, refletindo um esforço dos médicos em tentar reverter potenciais
complicações associadas à doença e ao mesmo tempo expondo a pequena gama
de opções farmacológicas disponíveis para o tratamento clínico.
     Atualmente, no Brasil, existem duas opções de drogas disponíveis para
tratamento da obesidade. São elas: sibutramina e orlistate, sendo liberadas para
tratamento a longo prazo. O orlistate é uma droga com eficácia pequena na redução
de peso, mas tem a seu favor o fato de ser isento de efeitos adversos no sistema
cardiovascular, podendo ser usado com segurança nessa população. A sibutramina
é a droga com mais estudos realizados até hoje e também uma das mais prescritas,
com bons resultados e um perfil favorável de efeitos colaterais.
     Mas nada surte um efeito prolongado e duradouro, se não houver uma
educação associada ao estilo de vida, dieta e prática física.
39




     Todo tratamento seja cirúrgico ou medicamentoso apresenta efeitos negativos
e de riscos a saúde humana.
     Como profissionais da saúde, sabemos da importância do farmacêutico neste
contexto, no sentido de criar proposta de prevenção e orientação que amenize o
problema junto a outros profissionais inseridos no campo da Saúde Pública.
40




                                   REFERÊNCIAS


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n.4, p.257-267, 2004.

ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Legislação – Resolução Anvisa
nº 52/2011: Proibe o uso de anfepramona, femproporex e mazindol, seus sais e
isômeros. Disponível em: http://www.advocaciamedicahospitalar.com.br/?p=870.
Acesso em: 15 maio 2012.

ANVISA. Novas contraindicações de uso da sibutramina, ALERTA SNVS/
Anvisa/Nuvig/Gfarm no 01 [homepage na Internet]. [atualizado em 2010 Jan 28;
citado em 2010 Mar 16]. Disponível em: <http://
portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/5ed68b004131ef458f09df
b3f1e98cad/Alerta_n1sibutramina.pdf?MOD=AJPERES> Acesso em: 10 jul. 2012.

BASSETTE, F. FDA aprova novo remédio contra a obesidade. O Estado de
S.Paulo. Disponível em: <http://www.estadao.com.br/noticias/geral,fda-aprova-novo-
remedio-contra-a-obesidade,902378,0.htm> Acesso em: 19 jul. 2012.

BEHRMAN, R. I.; KLIEGMAN, R. Princípios da pediatria. 3. ed. Rio de Janeiro:
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BORSATO, D. M.; ZANETTI, C. C.; BORDINI, F.; KALEGARI, M.; ZANIN, S. M. W.;
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CAMPBELL, K. J.; CRAWFORD, D. A.; Family food environments as determinants of
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CAMPOS, S. Características do renascimento. 2009. Disponível em:
<http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/24626>. Acesso em: 27 de jul.
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Consenso Latino Americano de Obesidade. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., v. 43,
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COUTINHO, W. F.; CABRAL, M. D. A Farmacoterapia da Obesidade nos
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41




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FORNER, S. Bupropiona e naltrexona: o uso combinado contra obesidade.
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LIMA DA SILVA, S. B. Atenção Farmacêutica á Prescrição Médica. In: TEIXEIRA,
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Disponível em: <http://www.obesidadeinfantil.org/medidas-oms-contra-obesidade-
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NAHÁS, M. V. Obesidade, controle de peso e atividade física. Londrina:
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OLIVEIRA, C. L.; FISBERG, M. Obesidade na infância e adolescência - uma
verdadeira epidemia. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., v.47, n.2, São Paulo, Abr.
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OMS - Organização Mundial da Saúde. Perspectivas da obesidade no mundo.
2010.

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OMS - Organização Mundial da Saúde. Obesidade de acordo com medida de
massa gorda. Themudo e col., 1997.
42




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TADDEI, J. A. de A. C. Prevenção e tratamento da obesidade na Infância: atividade
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Endocrinol. Metabol., v.53, n.2, p.271-280, 2009.

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  • 1. FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS MICHELLI DAIANE MARTINS BORGES PATRICIA CAJUELLA VAZARIM OBESIDADE EM PAUTA FERNANDÓPOLIS 2012
  • 2. 2 MICHELLI DAIANE MARTINS BORGES PATRÍCIA CAJUELLA VAZARIM OBESIDADE EM PAUTA Trabalho de conclusão de curso apresentado à Banca Examinadora do Curso de Graduação em Farmácia da Fundação Educacional de Fernandópolis como exigência parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Orientador: Prof. Dr. Anisio Storti FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FERNANDÓPOLIS – SP 2012
  • 3. 3 MICHELLI DAIANE MARTINS BORGES PATRÍCIA CAJUELLA VAZARIM OBESIDADE EM PAUTA Trabalho de conclusão de curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Aprovado em: 05 de novembro de 2012. Banca examinadora Assinatura Conceito Prof. Dr. Anísio Storti Prof. Msc. Ocimar Antônio de Castro Profª. Nayara Gomes Felix da Silva Prof. Dr. Anísio Storti Presidente da Banca Examinadora
  • 4. 4 Dedicamos este trabalho primeiramente a Deus, pois sem ele, nada seria possível, e nossos sonhos não seriam concretizados. Aos nossos pais, que sempre nos deram apoio, e estiveram presentes acreditando em nosso potencial, nos incentivando na busca de novas realizações e descobertas.
  • 5. 5 AGRADECIMENTOS A elaboração desse trabalho só foi possível graças à colaboração de muitas pessoas, às quais vemos aqui agradecer. Primeiramente agradecemos a Deus, por nos guiar durante esses anos de curso, muitas vezes que sentimos fraquejadas nos deu força para continuar a caminhada. Ao Professor e Orientador Anísio Storti, pela orientação, incentivo, confiança, paciência, dedicação e respeito. Aos Professores e demais colaboradores da Fundação Educacional de Fernandópolis, que de uma maneira ou de outra, possibilitaram um crescimento intelectual e pelo carinho que sempre nos atendeu. Eu, Michelli, agradeço aos meus familiares, em especial meus pais José Alcino Borges e Shirley Martins de Souza, meus irmãos Alcino e Gabriel com os quais compartilhei minhas preocupações e angústias durante todo o período de realização deste trabalho. Obrigada pelo carinho e atenção. A minha filha Maria Eduarda Borges Robalinho de Queiroz, que muitas vezes dividi o tempo que dedicava a ela para desempenhar atividades da faculdade, meu enorme carinho e agradecimento pela compreensão. Eu Patrícia agradeço aos meus pais, João Roberto Vazarim e Mariluz Cajuella Romero Vazarim, irmão Rafael, por fazer eu sempre acreditar em minha capacidade e me amparar em todos momentos que senti dificuldade. Agradecemos também aos nossos familiares e amigos, que sempre estiveram ao nosso lado, dando apoio ou ouvindo quando necessário.
  • 6. 6 Os problemas significativos que enfrentamos não podem ser resolvidos no mesmo nível de pensamento em que estávamos quando os criamos. Albert Einstein
  • 7. 7 RESUMO A obesidade é uma doença de prevalência crescente e que, atualmente, assume caráter epidemiológico como principal problema de saúde pública na sociedade contemporânea. A obesidade é diagnosticada através do IMC - índice de massa corporal decorre de fatores genéticos, comportamentais e ambientais e pode se iniciar em qualquer idade. Entretanto quando surge precocemente nos primeiros anos de vida, predispõe à sua presença em idades mais tardias e está associada a diferentes fatores. As altas taxas da prevalência de obesidade na infância vêm preocupando profissionais da área de saúde, por esse motivo estão sendo feitas pesquisas a respeito da prevenção, causas e tratamentos. Nos últimos anos, o interesse sobre os efeitos do ganho de peso excessivo na infância tem aumentado consideravelmente, devido ao fato que o desenvolvimento da celularidade adiposa neste período ser determinante nos padrões de composição corporal de um indivíduo adulto. O objetivo deste estudo é revisar a literatura sobre a etiologia da obesidade nas fases de desenvolvimento do ser humano e identificar os principais fatores de risco, tratamento e o papel do farmacêutico nesta luta. Os fatores comportamentais e ambientais foram citados como principais causas da epidemia de obesidade. Palavras-chave: Obesidade. Causas. Tratamento. Fatores de risco.
  • 8. 8 ABSTRACT Obesity is a disease of increasing prevalence and currently assumes an epidemic major public health problem in contemporary society. Obesity is diagnosed by BMI - body mass index. Obesity results from genetic, behavioral and environmental factors and can start at any age. However when it comes early in the first years of life, predisposes to its presence at older ages and is associated with different factors. The high rates of prevalence of childhood obesity are worrying health professionals, therefore research is being done regarding the prevention, causes and treatments. In recent years, concern about the effects of excessive weight gain in childhood has increased considerably due to the fact that the development of fat tissue in this period is crucial in patterns of body composition of an adult. The objective of this study is to review the literature on the etiology of obesity in the development phases of human and identify the main risk factors, treatment and the role of the pharmacist in this fight. The behavioral and environmental factors have been cited as major causes of the obesity epidemic. Keywords: Obesity. Causes. Treatment. Risk factors.
  • 9. 9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ANVISA − Agência Nacional de Vigilância Sanitária. AVCI – acidente vascular cerebral isquemico BS − Banco de Saúde FDA – Agência Americana que regulamenta fármacos e alimentos IAM – Infarto agudo do miocardio IMC – Índice de Massa Corporal HDL - High Density Lipoproteins OMS − Organização Mundial de Saúde TGI – Trato gastrointestinal TOC – Transtorno obsessivo – compulsivo
  • 10. 10 SUMÁRIO INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 11 1 REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................. 13 1.1 OBESIDADE E SUAS CAUSAS ...................................................................... 13 1.2 DIAGNÓSTICO DA OBESIDADE ..................................................................... 17 1.3 PREVENÇÃO E INTERVENÇÃO ..................................................................... 18 1.4 TRATAMENTO ................................................................................................. 22 1.4.1 Monoterapia ................................................................................................... 23 1.4.2 Terapias Combinadas .................................................................................... 27 1.4.3 Intervenção Cirúrgica .................................................................................... 29 1.4.4 Estilo de Vida e Dieta Alimentar .....................................................................31 1.5 CONSEQUÊNCIAS DA OBESIDADE .............................................................. 32 1.6 O PAPEL DO FARMACÊUTICO NA ORIENTAÇÃO DA OBESIDADE ........... 33 2 OBJETIVOS ........................................................................................................ 35 3 METODOLOGIA ................................................................................................. 36 4 JUSTIFICATIVA .................................................................................................. 37 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 38 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 40
  • 11. 11 INTRODUÇÃO Na história, a obesidade foi vista de diferentes formas. Em algumas civilizações na antiguidade ser gordo era considerado sinal de sucesso. Em outras, como no Japão medieval era considerado um deslize moral cometido pelo indivíduo. Na Europa, o estigma da obesidade era fundamentado pela Igreja Católica no pecado capital da gula (MOREIRA, 2007). Assim, de diferentes formas, a obesidade foi estigmatizada pela sociedade, sendo que, na atualidade, existe uma tendência maior ao preconceito, exceto em algumas regiões, como na África, em que a obesidade nos homens é sinal de domínio e poder e nas mulheres é sinal de maior fertilidade e saúde. Porém, com os avanços nas pesquisas ocorridos nas últimas décadas, descobriu-se que a obesidade é uma doença multifatorial, não estando vinculada, portanto, a um único aspecto individual (MOREIRA, 2007). A obesidade durante o período Renascentista era marcante, onde os artistas acreditavam ter redescoberto a verdadeira essência do ser, sensual e saudável e fértil. Mas também há várias pinturas Barrocas onde a mulher é retratada dessa maneira (CAMPOS, 2009). No Renascentismo, o conceito de beleza era a mulher gorducha, cheia de carnes, as madonas eram gordas e rechonchudas, e as mulheres eram comumente retratadas perto de comida, pães, doces, massas (CAMPOS, 2009). Segundo OMS (1997) e PAOLI et al., (2011) a obesidade é caracterizada pela acumulação excessiva de gordura corporal com potencial prejuízo à saúde, decorrente de vários fatores sejam esses genéticos ou ambientais, como padrões dietéticos e de atividade física ou ainda fatores individuais de susceptibilidade biológica, entre muitos outros, que interagem na etiologia da patologia. Adaptando uma curta definição a Organização Mundial de Saúde define obesidade como um excesso de gordura corporal acumulada no tecido adiposo, com implicações para a saúde (OMS, 2002). A obesidade é uma condição complexa de dimensões sociais, biológicas e psicossociais consideráveis, podendo eventualmente afetar qualquer pessoa de qualquer idade ou grupo socioeconômico, em qualquer parte do mundo (PAOLI et al., 2011).
  • 12. 12 Nesta realidade, a obesidade é, hoje, considerada uma epidemia. A epidemia do séc. XXI. Os números não deixam espaço para grandes dúvidas. Em 2005, as estimativas mundiais, da OMS, indicavam que cerca de 150 milhões de adultos europeus seriam obesos em 2010 (OMS, 2010). Obesidade já é encarada como a maior desordem nutricional nos países ocidentais, a OMS declarou-a como o maior problema não reconhecido de saúde pública que a sociedade, dos nossos dias, enfrenta. Mas esta epidemia não afeta apenas os países desenvolvidos, nos países em vias de desenvolvimento tem-se registado um crescimento significativo de pessoas com excesso de peso e obesas (OMS, 2002). A obesidade vem preocupando autoridades tanto de saúde como também líderes políticos, não somente no Brasil, é um problema mundial, mas alguns países os índices são alarmantes (BORSATO et al., 2008). Miranda, Ornelas e Wichi (2011) relataram que a obesidade infantil é uma doença de prevalência crescente, atualmente epidemiologicamente vem assumindo caráter como principal problema de saúde pública na atual sociedade, mas não podemos deixar de alertar que social também, o preconceito, “bolling” e demais exclusões. De acordo com os autores a obesidade surge de fatores genéticos, comportamentais, ambientais e inicia em qualquer idade. Borsato et al., (2008) relataram quanto problema de saúde pública a obesidade gera uma série e outras patologias somáticas que podem levar o portador a doenças cardiovasculares, como derrame cerebral e infartos; doenças metabólicas, como diabetes, ortopédicas devido ao excesso de peso, como artrose, assim como outras que poderão surgir. Já como patologia, a obesidade vem sendo objeto de estudo mundial. Alguns estudos consideram um cenário de fatores que podem causar manifestações das doenças. Um dos fatores é o ritmo de vida, sedentarismo, refeições rápidas e descompensadas, produtos alimentícios produzidos com alto teor de gorduras, proteínas e carboidratos, são apontados como os principais fatores que desencadeiam a obesidade.
  • 13. 13 1 REVISÃO DA LITERATURA 1.1 OBESIDADE E SUAS CAUSAS Para muitas pessoas, a obesidade e o sobrepeso são causados por um desequilíbrio no metabolismo energético. Segundo BS (Banco de Saúde) (2010) o peso corporal é determinado pelo balanço entre a quantidade de energia ou calorias que são ingeridas, vindas de alimentos ou bebidas, e a quantidade de energia ou calorias que são gastas, atividades físicas, por exemplo, ao se ingerir mais calorias do que se gasta, há ganho de peso. Quando se ingere menos calorias do que se gasta, há perda de peso. Quando quantidades iguais de calorias são ingeridas e gastas, o peso se mantém. Para Miranda, Ornelas e Wichi (2011) os fatores de suscetibilidade, como os fatores genéticos, desempenham importante papel de ação permissiva para os fatores ambientais, e, em alguns casos, podem ser determinantes da obesidade. Além disso, fatores como idade, sexo, metabolismo de repouso, oxidação lipídica, atividade nervosa simpática, metabolismo do tecido adiposo e do músculo esquelético, tabagismo, e níveis hormonais de leptina, insulina, esteroides sexuais e cortisol participam das variações da composição corporal. Segundo autores acima, são vários os fatores que contribuem para a obesidade, além do desequilíbrio do balanço energético. Neste estudo nós vamos atender e explicar um pouco mais, os fatores de causas maior incidência da obesidade, principalmente que envolvem o novo ritmo de vida, não só no Brasil, mas no mundo. Dentre eles, podemos citar os seguintes: Sedentarismo (falta de atividades físicas) Favorecendo atividades sedentárias, tais como assistir televisão, jogar video- games e utilizar computadores, vem aumentando o quadro de obesidade (SOARES; PETROSKI, 2003). De acordo com estudo citado por Miranda, Ornelas e Wichi (2011) foi observado que 75% da rotina das crianças com sobrepeso e/ou obesas está distribuída em horas de sono e permanência sentada. É encontrada correlação entre a porcentagem de gordura corporal e o tempo diário de permanência sentada.
  • 14. 14 Fatores Alimentares e Ambientais Um fato bastante importante dentro das causas da obesidade, que merece atenção, é que mais de 95% das pessoas que desenvolvem obesidade por causa nutricional, os alimentos ingeridos de alta caloria (SOARES; PETROSKI, 2003). Miranda, Ornelas e Wichi (2011) observaram, por exemplo, como fator exógeno, a substituição de refeições balanceadas por lanches rápidos, sem valores nutricionais adequados. Na sociedade contemporânea, o atual hábito alimentar é influenciado por propagandas e modismos que incentivam o consumo de alimentos de maior densidade energética. Além disso, a disponibilidade de tecnologia, o aumento da insegurança e a progressiva redução dos espaços livres nos centros urbanos (onde vive a maior parte das crianças brasileiras) reduzem as oportunidades de lazer e de uma vida fisicamente ativa. A falta de espaço para lazer e escassez de tempo para praticar atividades físicas para pessoas que trabalham muito, grande quantidade de “fast foods”, dificuldade de encontrar alimentos saudáveis em determinados locais (BS, 2010). O nível socioeconômico pode ser um fator que também influencia o desenvolvimento da obesidade. Segundo Silva (2005) a questão socioeconômica interfere na disponibilidade de alimentos e no acesso à informação, sendo influenciada por meio da educação, da renda e da ocupação, o que resulta em padrões comportamentais específicos que afetam a ingestão calórica, o gasto energético e a taxa de metabolismo. Entretanto, à medida que alimentos saudáveis estão menos disponíveis para indivíduos em condições mais restritas, a relação entre obesidade e baixa classe socioeconômica passa a ser observada em países em desenvolvimento, como é o caso no Brasil.
  • 15. 15 Fatores genéticos e históricos familiares De acordo com Soares e Petroski (2003) a obesidade genética, o excesso de peso na infância, acontece geralmente por uma combinação de fatores, incluindo hábitos alimentares errôneos, propensão genética, estilo de vida familiar, condição sócia-econômicos, fatores psicológicos e etnia. Isso se relaciona ao histórico familiar, as chances de um filho se tornar obeso são grandes quando os pais também são obesos. Uma criança que os dois pais são obesos possui 80% de chances de desenvolver a obesidade, essa situação cai para 40% se apenas um dos pais for obeso, e se nenhum dos pais possuírem tal enfermidade essa criança terá apenas 7% de chances de se tornar uma pessoa obesa (BERHEMAN; KLIEGMAN, 2004). Problemas de saúde Segundo BS (2010) os fatores hormonais podem causar sobre peso e obesidade, como o hipotireoidismo, síndrome de Cushing (excesso de produção do hormônio cortisol pela glândula adrenal) e síndrome dos ovários policísticos. Soares e Petroski (2003) afirmam que quanto à fisiopatologia, pode ser hiperfágica, comer excessivamente. Podendo ou não ser a causa da obesidade; e metabólica - anormalidade hormonal que determina um baixo metabolismo. Um outro ligado ao problema de saúde é Neuroendócrina – problemas nas glândulas produtoras de hormônios que podem também estar ligado a ordem genética e/ou ambiental sendo a causa mais freqüente o hipotireoidismo SOARES; PETROSKI, 2003). Medicamentos e Emocionais O uso de medicamentos podem levar a ganho de peso, como os corticosteróides, alguns tipos de antidepressivos e algumas medicações utilizadas para tratamento da epilepsia (BS, 2010). Já Soares e Petroski (2003) utilizam um termo mais profissional para obesidade causada por drogas como os psicotrópicos e corticosteróides ou lesões hipotalâmicas - obesidade Iatrogênica. Por hora, muitas vezes o aumento do peso se dá em momentos normalmente em que as pessoas estão tristes, estressadas ou nervosas, passam a comer
  • 16. 16 demasiadamente. Muitas vezes o fator emocional é um predisposto a obesidade, ainda associado à medicamentos, a causa se torna mais forte (BS, 2010). Idade De acordo com Soares, Petroski (2003) o fator idade de início, na infância, a partir de um ano de idade, já podem desenvolver-se casos de obesidade com tendência maior à hiperplasia adipocitária e com maior propensão à resistência na vida adulta. Ainda de acordo com os autores acima, na idade adulta, em relação às mulheres o aumento de peso está relacionado, frequentemente, com a gestação, principalmente aquelas que adquirem excesso de peso durante os três primeiros meses da gravidez, já os sujeitos do sexo masculino, frequentemente aumentam o peso depois de mudanças de estilo de vida, como o casamento. Segundo BS (2010) ao envelhecer, a massa muscular corporal tende diminuir. Diminuindo, diminui também o gasto energético, favorecendo o ganho de peso. Gravidez Na gravidez há uma maior tendência em ganho de peso em determinadas mulheres. Após o parto, às vezes fica difícil perder peso, podendo levar ao sobrepeso ou obesidade. De acordo com Soares e Petroski (2003) a gestante que ganha peso excessivo nos três primeiros meses de gestação terá grande tendência a desenvolver fatores de obesidade, ou de perda de peso posterios. Insônia Estudos revelaram que pessoas que dormem menos têm maior chance de engordar. Pessoas que dormem 5h por noite, por exemplo, têm muito mais chances de se tornarem obesas do que pessoas que dormem cerca de 7 a 8h por noite (BS, 2010).
  • 17. 17 1.2 DIAGNÓSTICO DA OBESIDADE Segundo Borsato et al. (2008) profissionais da área de saúde, qualificados, como médicos, nutricionistas, profissionais de educação física e farmacêuticos utilizam como método principal para identificar a obesidade o cálculo do índice de massa corpórea (IMC), muito popular, é calculado pela razão entre o peso em quilogramas, e altura, em metro, ao quadrado. IMC = peso (kg) / altura (m)2. A classificação do estado ponderal do adulto segundo o IMC, compreende as seguintes classes: IMC Classificação Risco de Doenças <18,5 Baixo peso Baixo 18,5-24,9 Peso normal Normal 25-29,9 Excesso de peso Aumentado 30-34,9 Obesidade de Classe 1 Moderado 35-39,9 Obesidade de Classe 2 Grave >= 40 Obesidade de Classe 3 Muito Grave Classificação de acordo com o IMC (segundo a OMS) – FONTE MANCINI e CARRA, 2002 De acordo com Mancini e Carra (2002) esta classificação é válida para adultos e normalmente é a mesma utilizada por profissionais de saúde para avaliar a obesidade infantil, lembrando que não existe padronização para crianças. Outro indicador que tem papel importante nas doenças relacionadas à obesidade é a determinação da relação entre o perímetro da cintura e o perímetro do quadril. Fornece informação útil sobre a distribuição abdominal da gordura a qual está associada aos maiores riscos para a saúde do que uma distribuição periférica da gordura. O perímetro abdominal superior a 88 cm para mulheres e 102 cm para homens, indicam maior probabilidade de desenvolvimento de doenças consequentes da obesidade (ROCHE, 2007). Abordaremos num próximo capítulo mais detalhado.
  • 18. 18 Segundo Mancini e Carra (2002) há outros métodos de diagnóstico da obesidade por imagem que podem detectar as medidas de gordura, mas para o acompanhamento farmacoterapêutico, o IMC ainda se mostra o mais prático e acessível à realidade da farmácia. 1.3 PREVENÇÃO E INTERVENÇÃO Intervenções centradas nas crianças ou adolescentes Segundo Sichieri e Souza (2008) em geral as intervenções que produzem efeitos positivos na prevenção do ganho de peso apresentaram as seguintes características: Os programas de prevenção da obesidade são mais eficazes quando realizados nas escolas de Ensino Fundamental e Médio que em escolas com crianças mais novas. Para crianças mais novas tem mais dificuldades a incorporação de conceitos e habilidades ensinados nas intervenções (STICE et al., 2006). Os efeitos da intervenção também são maiores para os adolescentes, além de serem mais capazes de assimilar o programa de intervenção, administram melhor com suas escolhas alimentares e também suas atividades físicas do que do que participantes mais novos (SICHIERI; SOUZA, 2008). De acordo com Stice et al., (2006) programas de prevenção da obesidade desenvolvidos nas escolas são mais eficazes, quando envolvem pessoas dedicadas apenas a este programa do que exercidos apenas com orientações de professores. Necessitam de pessoas dedicadas exclusivamente a essa atividades, já os professores não podem dedicar muito tempo às atividades de intervenção, pois têm outras responsabilidades e, na maior das vezes não recebem treinamento especializado e supervisão adequada. Além disso, pessoas dedicadas somente às atividades da intervenção podem fornecê-las diversas vezes durante o ano letivo, permitindo o desenvolvimento e refinamento das estratégias apresentadas.
  • 19. 19 Intervenções centradas na família Campbell e Crawford (2001) afirmaram que o ambiente familiar juntamente com a influência dos pais nos padrões de estilo de vida dos filhos, incluindo a escolha dos alimentos, indicam o importante papel da família em relação ao ganho de peso infantil. Uma revisão dos programas de prevenção da obesidade para crianças mostrou que as intervenções que produziram maiores efeitos incluíram a participação dos pais. O consumo é também influenciado pelo nível sócio-econômico da família. O nível de renda e escolaridade dos pais foi modificador do consumo de alimentos dos adolescentes. Nos mais pobres o consumo de refrigerantes e doces entre adolescentes é mais próximo do consumo da mãe, e o consumo destes itens é muito maior nos adolescentes do que em suas mães entre os de maior renda. Quanto maior a renda, mas instruídos se encontram os pais. Dão melhor orientação sobre bem estar e qualidade de vida aos seus filhos, pois muitos dos pais de alta renda frenquentam clínicas, SPAS, e fazem um acompanhamento de controle alimentar e academia. (ALMEIDA et al., 2004) Embora os pais representem uma parcela significativa na influência da conduta da criança, eles raramente recebem suporte ou treinamento para este papel. Contudo, para Campbell e Crowford (2001) os pais possuem conhecimento nutricional e são capazes de avaliar a adequação dietética da dieta de seus filhos. Atividade física A comunidade científica acredita que a prática de exercício físico reduz a obesidade, sua eficácia, a longo prazo, ainda não está claramente estabelecida. Entre os estudos sobre o papel da atividade física na obesidade infantil, somente alguns têm dados de seguimento de longo prazo. Além disso, poucos estudos avaliaram especificamente o efeito do exercício no tratamento da obesidade, embora a maioria dos programas recomende atividade física regular. Entre os programas de prevenção, há os que promoveram atividade física e aqueles que simplesmente a recomendaram. Segundo Stice et al., (2006), os programas que aumentaram diretamente a atividade física tiveram efeitos maiores do que aqueles que só a recomendaram.
  • 20. 20 Em síntese, intervenções que combinam nutrição e atividade física têm, em grau variável, encontrado redução da ingestão de gordura, aumento da atividade física durante o tempo escolar, aumento do consumo de fruta e de vegetais frescos e diminuição do tempo assistindo à televisão, mas muitos estudos não foram capazes de reduzir a prevalência do excesso de peso corporal ou a adiposidade. Refrigerantes e bebidas açucaradas De acordo com Campbell e Crowford (2001) o aumento do consumo de bebidas açucaradas entre adolescentes tem levantado a possibilidade de uma relação causal com a obesidade. Os refrigerantes estão disponíveis até nas cantinas das escolas e as indústrias usam campanhas agressivas dirigidas aos jovens. Embora o grande aumento de consumo dessas bebidas, nem todas as intervenções visando à redução de consumo especifico têm obtido sucesso na prevenção da obesidade ou redução do IMC. O papel das bebidas açucaradas na promoção da obesidade tem sido debatido extensivamente em anos recentes e a redução do seu consumo tem sido considerada uma estratégia importante no controle de peso de jovens e adultos. O açúcar é considerado um dos itens mais importantes de um amplo mercado de alimentos não saudáveis que frequentemente minam as estratégias educacionais e de modificação comportamental entre jovens, influenciadas pela indústria de marketing (STICE et al., 2006). Tamanho das porções Stice et al., (2006) afirma que outra estratégia de marketing que tem sido difícil de combater diz respeito ao crescimento irracional das porções. O aumento do tamanho das porções de alimentos com alta densidade energética pode ser um fator importante na manutenção do alto consumo energético, levando ao consumo excessivo e aumento da prevalência da obesidade na população. Campbell e Crawford (2001) dizem que as crianças com déficit de saciedade são as mais propensas às grandes porções, o que poderia explicar a dificuldade na sua avaliação como fator associado ao ganho de peso, bem como a importância deste elemento nas estratégias para a promoção da saúde e a prevenção das doenças crônicas que começam na infância.
  • 21. 21 Frutas e Vegetais Uma abordagem alternativa seria estimular o aumento do consumo de alimentos ricos em nutrientes, tais como frutas e vegetais. Entretanto, poucos estudos avaliaram o consumo desses alimentos na prevenção da obesidade e especificamente a possibilidade deles deslocarem o consumo de alimentos menos saudáveis (SICHIERI; SOUZA, 2008). Ainda de acordo com os autores acima, a intervenção visando ao aumento do consumo de frutas e vegetais e diminuição de gordura e açúcar, em crianças demonstram redução significativa na porcentagem de sobrepeso. Outros fatores da dieta Outros fatores da dieta como as fibras e o cálcio têm sido objeto de estudos, mas não há resultados convincentes de que eles tenham um possível papel nas estratégias de redução da obesidade. As fibras dietéticas têm sido utilizadas no tratamento da obesidade infantil, porém poucos estudos avaliaram especificamente a eficácia do seu uso (SICHIERI; SOUZA, 2008). . Campbell e Crawford (2001) afirmam que dietas alternativas que não visam diretamente ao balanço energético, o fazem sob a hipótese de aumento do gasto energético no caso do aumento do consumo de cálcio ou de proteína, ou ainda em um aumento da saciedade como no caso de dietas de alto índice glicêmico. Nenhuma dessas hipóteses mesmo em estudo, não foram confirmados resultados. Televisão/computador Stice et al., (2006) chama atenção para excessiva permanência frente à televisão e ao computador são condutas sedentárias que têm sido relacionadas ao ganho de peso e obesidade na infância. Pesquisas que avaliaram o impacto da televisão no sobrepeso/obesidade tornaram-se populares após 1985, quando Dietz; Gortmaker encontraram uma associação positiva entre o tempo gasto assistindo à televisão e obesidade entre as crianças. Desde então, alguns mecanismos têm sido propostos na tentativa de explicar essa relação:
  • 22. 22 (i) diminuição do tempo gasto com atividade física; (ii) aumento do consumo de lanches rápidos e, conseqüentemente, maior consumo calórico; (iii) as propagandas veiculadas na televisão exercem uma influência negativa nas escolhas e atitudes com relação ao alimento pelas crianças (SICHIERI e SOUZA, 2008). Entretanto, a contribuição relativa de cada um desses mecanismos para a obesidade é desconhecida. Um dos desafios para identificar mudanças na atividade física das crianças ou sedentarismo é a dificuldade em obter uma avaliação acurada das atividades, o que poderia explicar os resultados contraditórios de diferentes estudos (STICE et al., 2006). Estudos que identificam que o aumento de atividade física e diminuição do tempo de permanência na frente da televisão e videogame, não identificaram diferença no IMC, mas demonstrou um resultado percentual em sobrepeso (SICHIERI; SOUZA, 2008). 1.4 TRATAMENTO A obesidade nos últimos anos, tem sido considerada uma doença metabólica e neuroendócrina que resulta da combinação entre um ambiente obesogênico e uma predisposição genética intrínseca. Modificações do estilo de vida propostas no tratamento da obesidade são fundamentais e podem ser efetivas, mas isoladamente a longo prazo não atingem sucesso. O uso de medicamentos para perda de peso é efetivo a longo prazo, mas, após um ano de tratamento (FARIA at al., 2010). De acordo com os autores Rucker et al., (2007) as drogas sibutramina e orlistate, são as mais utilizadas, geram uma perda de peso subtraída do placebo em média de 3-5 kg. Um outro tratamento que vem surgindo efeito significativo é referente à cirurgia bariátrica (por exemplo, 20%-25% com bypass gástrico), resultando em uma redução significativa de comorbidades e aumento de longevidade (SJÖSTRÖM et al., 2007). Mas a proibição do uso de alguns medicamentos e o uso desenfreado de medicamentos indicados para diabetes, utilizados no tratamento de obesidade, faz- se necessário o desenvolvimento de novas drogas que possuam maior eficácia,
  • 23. 23 maior grau de segurança favorável e a um mínimo de efeitos colaterais. (FARIA et al., 2010). Os autores acima ressaltam, que recentemente, o campo do tratamento farmacológico da obesidade tem passado por um período de ebulição e uma série de novas drogas e combinações das mesmas com diferentes propostas e mecanismos de ação encontra-se em estágio avançado de desenvolvimento. Sabemos que o fator principal para obter grande sucesso no controle do sobrepeso é dieta alimentar, os medicamentos são auxiliares, principalmente na obesidade mórbida e também cirurgias bariátricas. Mas como farmacêuticas, abordaremos a partir daqui dados recentes da literatura sobre essas novas drogas e combinações, dividindo em dois tópicos: Monoterapia - drogas usadas isoladamente, e Terapia Combinada - uso de combinação de duas drogas com ação distintas, com objetivo de obter efeito sinérgico na redução de peso corporal. 1.4.1 Monoterapia Permitidas no Brasil: Sibutramina: É indicada no tratamento de obesidade, uma das drogas mais utilizadas e pioneiras. Ela atua diretamente no sistema nervoso central, estimulando a sensação de saciedade. A pessoa passa a se sentir satisfeita com uma quantidade menor de alimentos do que costumava ingerir. Entretanto, isso não significa a perda total da fome, pois o objetivo é permitir um melhor controle do consumo de calorias, incentivando a reeducação alimentar. Anorexígeno usado no Brasil sob rigoroso controle. O paciente que tem receituário desta droga, deve assinar um terno de responsabilidade, devido consciência de risco dos efeitos colaterais (ANVISA 2010). Orlistat: Orlistat é principio ativo do remédio para emagrecer Xenical. Orlistat bloqueia a absorção de gordura na circulação sanguínea, reduzindo assim o número de calorias que você absorve de uma refeição. Ao nível da dose habitual, ele corta a absorção de gordura por quase um terço. Seu uso é autorizado no Brasil (FARIA et al., 2010).
  • 24. 24 Tesofensina: Esta droga é destinada ao tratamento de doenças neurológicas, indicada à pacientes com a Mal de Parkinson e Alzheimer, foi subsequentemente retirada dessa linha por pouca eficácia, apresentou significativa perda de peso, tem o dobro da eficiência do que qualquer outro remédio de emagrecer, sem qualquer orientação dietética, ou mudança no estilo de vida. A Tesofensina é um supressor do apetite que age nos sinais neurológicos do cérebro (FARIA et al., 2010). Liraglutide: Uma substância encontrada em medicamento indicado ao tratamento do diabetes. Promete revolucionar o mundo das dietas. Além de atuar no controle do diabetes e na perda de peso, a Liraglutide é capaz de aumentar os níveis do HDL - o chamado bom colesterol - no sangue e também diminuir a pressão arterial (ZANELLA e RIBEIRO, 2009). Cetilistate: É uma droga inibidora da absorção de gordura. O objetivo do uso dessas medicações é induzir um balanço energético negativo ao inibir a hidrólise dos triglicérides da dieta e, consequentemente, diminuir a absorção de monoglicérides e ácidos graxos livres. Entretanto, uma série de efeitos colaterais gastrointestinais pode limitar seu uso, como dor abdominal, fezes oleosas, incontinência fecal e flatos com descarga oleosa. É um medicamento bastante utilizado no Brasil. (ZANELLA e RIBEIRO, 2009). Fluoxetina: É um medicamento antidepressivo, suas principais indicações são para uso em depressão moderada a grave, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) transtorno alimentar, transtorno do pânico e ansiedade. Muitos destes fatores levam a alimentação compulsiva, por isso é indicado como coadjuvante no controle do peso. Seu uso é liberado no Brasil (ZANELLA e RIBEIRO, 2009). Sertralina: Suas principais indicações são para o tratamento da depressão e do transtorno obsessivo-compulsivo. A sertralina assim como outros inibidores seletivos de recaptação da serotonina são apenas indicados para o tratamento de obesos com síndromes depressivas. Esse medicamento tem sido utilizado no Brasil. (COUTINHO e CABRAL, 2000).
  • 25. 25 Efedrina: Finalidade de broncodilatador; descongestionante nasal; vasopressor. Seu uso é bem empregado no Brasil em dietas. Um fármaco muito utilizado por atletas e praticantes de musculação em sua maioria que desejam definição muscular. A Efedrina é largamente empregada em fármacos para emagrecer, pois é responsável por acelerar o metabolismo, resultando em maior queima de gordura, devido ao efeito conhecido como termogênese, eliminando com facilidade gordura localizada, por isso é tão associada à pratica pesada de exercícios físicos para atingir melhor resultado. (ZANELLA e RIBEIRO, 2009). Cafeína: A cafeína é um estimulante usado para fornecer um aporte concentrado de energia, ou na tentativa de combater a fadiga, ao estimular o sistema nervoso central. O que a maioria das pessoas não tem conhecimento é que a cafeína mobiliza a gordura para sua utilização como fonte de energia. Isso é uma ótima notícia se você se exercita com o objetivo de reduzir gordura. A cafeína é um componente de muitos suplementos estimulantes e para perda de peso. Usado no Brasil de maneira expressiva. (ZANELLA e RIBEIRO, 2009). Não permitidas no Brasil: Lorcaserina: Esta droga tem como finalidade combater a obesidade. Esta nova droga ainda não está aprovada no Brasil. Seu mecanismo de ação é similar ao de uma droga que foi retirada do mercado, a fenfluramina no Brasil passará por avaliações muito criteriosas, para sua liberação devido aos efeitos colaterais. Nos Estados Unidos vem sendo utilizada em grande escala (ZANELLA e RIBEIRO, 2009). Fentermina: Droga derivada da anfetamina que funciona como supressor de apetite. Ela é geralmente prescrevida para pessoas com risco médico alto devido ao peso e não para emagrecimento cosmético. Seu uso foi proibido no Brasil (ANVISA, 2010).
  • 26. 26 Femproporex: Utilizado no tratamento de obesidade, este medicamento é considerado da família das anfetaminas, agindo no sistema nervoso, inibidor de apetite. Indicado como último recursos pelos médicos que tratam obesidade, devido seus efeitos colaterais como perda do sono. A pessoa fica em alerta constante. Sua indicação foi proibida no Brasil o ano passado (ANVISA, 2010). Anfepramona: Também conhecida como dietilpropiona, é um fármaco anorexígeno, auxiliar no tratamento da obesidade. Possui atividade similar mas de menor potência estimulante à anfetamina e trata-se de uma amina simpaticomimética. Estudos sugerem que este medicamento é o mais potente para tratamento da obesidade. No Brasil em 2009 era mais vendido para mulheres e na forma manipulada (ZANELLA e RIBEIRO, 2009). Foi retirada do mercado farmacêutico brasileiro em 04/10/2011 pela ANVISA (ANVISA, 2011). Mazindol: O mazindol, que não é um derivado anfetamínico, é uma substância anorexígena inibidora de apetite que atua como auxiliar no tratamento da obesidade. Depois do femproporex, sibutramina e dietilpropiona, era um dos anorexígenos mais usados (ZANELLA e RIBEIRO, 2009). Retirado de circulação ano passado após Resolução da ANVISA (ANVISA, 2011). Fenilpropanolamina: Indicado como descongestionante nasal, apresentava efeito significativo na perda de peso. Mais de 23 medicamentos apresentava o sal em sua fórmula, após uso inadequado, seu uso foi proibido no ano de 2000 pela ANVISA (FARIA et al., 2010).
  • 27. 27 1.4.2 Terapias Combinadas Segundo Faria et al., (2010) a terapia combinada aparece como promessa de tratamento antiobesidade ao agir em vias diferentes de regulação de apetite e gasto energético. O objetivo final desta combinação e maximizar resultados, minimizar efeitos adversos e quebrar o estigma de perda de peso por volta de seis meses. De acordo com os autores Faria et al., (2010) não há medicação aprovada para o tratamento da obesidade que seja ao mesmo tempo segura e efetiva. Atualmente, as combinações propostas em estágio mais avançado de desenvolvimento são as drogas apresentadas a seguir. Permitidas no Brasil: Efedrina / Cafeína: É uma das combinações mais poderosas e eficientes para queima de gordura nos dias de hoje. É um supressor de apetite. Ela aumenta a velocidade da queima de gordura de uma forma muito rápida e você pode ver resultados em um curto período de tempo, mas existem algumas coisas que você deveria saber sobre esta combinação Efedrina + Cafeína, antes de sair correndo atrás dela. A primeira coisa que com a mesma eficiência que ela queima gordura, ela pode queimar a sua massa muscular também, você terá que aumentar ainda mais a ingestão de proteína para contra-balancear esta perda. O controle na dosagem e acompanhamento médico é o que difere o medicamento de um veneno. Esta combinação no Brasil está autorizada (MANCINI e HALPERN, 2002). Bupropiona / Naltrexona: A bupropiona e a naltrexona são indicados para usos distintos, mas sua combinação é utilizada no tratamento da obesidade. Diminui a compulsão alimentar e o prazer em comer, aumentando a saciedade. No entanto, como toda associação de fármacos, deve-se saber que a possibilidade de efeitos colaterais é grande e tem sido relatado constipação, cefaleia, tonturas, vômitos e boca seca em pacientes que utilizaram essa combinação de bupropiona e naltrexona (FORNER, 2012).
  • 28. 28 Pramlintide / Metreleptina: Os primeiros possuem secreção tônica pelo pâncreas e tecido adiposo, respectivamente, enquanto os segundos possuem secreção episódica em resposta à presença de alimentos no TGI, resumindo sua combinação inibi o apetite e aumenta a saciedade. Esta droga tem emprego recente e já eta sendo utilizada no Brasil (FORNER, 2012). Em processo de aprovação: Bupropiona / Zonisamida: A zonisamida, de reconhecida utilidade como anticonvulsivante, apresenta atividade serotoninérgica e dopaminérgica. Atualmente a da bupropiona, encontra-se em estudos de fase 3. No tratamento direcionado a obesidade, esta combinação inibi o apetite e aumenta a saciedade. Esta em processo de aprovação pelo FDA (FORNER, 2012). Não permitidas no Brasil: Fentermina / Topiramato: A FDA - Agência Americana que regulamenta fármacos e alimentos - aprovou em julho deste ano a comercialização de um novo remédio para tratar a obesidade: o Qsymia, antigo Qnexa, da farmacêutica Vivus. É uma combinação de dois fármacos já conhecidos, a fentermina e o topiramato. A primeira é um antigo estimulante que já havia sido utilizado previamente para o tratamento da obesidade. O segundo é um antiepiléptico que ajuda algumas pessoas a reduzir o peso. Essas medicações, usadas isoladamente, já tinham mostrado algum benefício discreto no controle do peso corporal. Mas a combinação parece ser mais potente. O Qsymia será indicado para adultos obesos com índice de massa corporal (IMC) acima de 30 ou para adultos com sobrepeso e IMC acima de 27, desde que tenham alguma comorbidade associada, como hipertensão, diabete tipo 2 ou colesterol elevado (BASSETTE, 2012). No Brasil, os medicamentos para emagrecer derivados de anfetamina foram banidos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) no ano passado - restaram a sibutramina e o orlistate como alternativas oficiais aos pacientes, mas ainda com algumas restrinções (BASSETTE, 2012).
  • 29. 29 Dexfenfluramina / fenfluramina: Esta combinação é indicada no tratamento de obesidade. Anorexiantes que demonstraram uma ação redutora da ingestão de alimento, sendo esta ação o mecanismo primário de indução de perda de peso. Quando a alimentação é mantida constante. Como efeito colateral mais expressivo é o cardiovascular. Seu uso esta proibido no Brasil (MANCINI e HALPERN, 2002). Fenfluramina / Fentermina: Anorexígenos são geralmente bem absorvidos no trato gastrintestinal atingindo nível de pico plasmático nas primeiras duas horas. Este tipo de medicamento não é fabricado no Brasil, embora registrados seu uso está proibido no Brasil (MANCINI e HALPERN, 2002). 1.4.3 Intervenção Cirúrgica De acordo com Fandiño et al. (2004) a cirurgia bariátrica tem sido uma técnica de grande auxílio na condução clínica de alguns casos de obesidade. A indicação desta intervenção vem crescendo e baseia-se numa análise abrangente de múltiplos aspectos do paciente. Aspectos clínicos e cirúrgicos da obesidade mórbida: São candidatos para o tratamento cirúrgico, pacientes com IMC maior que 40 Kg/m2 ou com IMC maior que 35 Kg/m2 associado a comorbidades (hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2, apnéia do sono, entre outras. Esta intervenção estaria contraindicada em pacientes com pneumopatias graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio e cirrose hepática. Alguns autores citam contraindicações psiquiátricas que ainda são fonte de controvérsias e motivo de discussão posterior (FANDIÑO et al., 2004). As cirurgias são classificadas como disabsortivas e/ou restritivas. São reconhecidas 3 técnicas de tratamento cirúrgico. A gastroplastia vertical com bandagem foi desenvolvida em 1982 por Mason. É uma cirurgia restritiva que consiste no fechamento de uma porção do estômago através de uma sutura, gerando um compartimento fechado. A utilização de um anel de contenção resulta em um esvaziamento mais lento deste “pequeno estômago”. Com este pro-
  • 30. 30 cedimento, os pacientes experimentam uma redução em média de 30% do peso total nos primeiros anos. Porém, observa-se uma queda na velocidade de perda de peso para menos de 20% após 10 anos de seguimento. Uma das razões propostas para este fato é o aprendizado realizado pelos pacientes. Eles passam a selecionar e ingerir alimentos líquidos hipercalóricos com uma passagem rápida pelo “estômago estreitado” (ex.: “milk shake”, leite condensado) (CONSENSO LATINO AMERICANO DE OBESIDADE, 1999). A técnica ‘’Lap Band’’ é uma outra cirúrgica restritiva, relativamente recente. Consiste na implantação videolaparoscópica de uma banda regulável na porção alta do estômago (FANDIÑO et al., 2004). Nos últimos anos, vem predominando uma terceira técnica que reúne a restrição à disabsorção, chamada de cirurgia de Capella. Aqui, a gastroplastia está associada a uma derivação gastrojejunal em formato da letra Y (chamada de Y de Roux). Este procedimento consiste na restrição do estômago para se adaptar a um volume menor que 30 ml. A redução de volume da cavidade é obtida através da colocação de um anel de contenção na saída do compartimento formado (orifício menor que 1.5 cm) e conexão com uma alça intestinal. A ingestão de carboidratos simples pode, assim, ocasionar a chamada síndrome de “dumping” (náuseas, vômitos, rubor, dor epigástrica, sintomas de hipoglicemia). Esta síndrome pode desempenhar um importante papel na manutenção da perda de peso. Com este procedimento, os pacientes obtêm perdas médias na ordem de 35% a longo prazo. É uma técnica segura e com uma baixa morbidade (FANDIÑO et al., 2004, v.26, n.1, p.47-51). Segundo Consenso Latino Americano de Obesidade (1999) os resultados esperados com a cirurgia bariátrica incluem: perda de peso, melhora das comorbidades relacionadas e da qualidade de vida. Muitos pacientes submetidos a cirurgia apresentam um quadro de melhora da qualidade de vida, dos parâmetros cárdio-respiratórios (dor torácica, dispnéia, apnéia do sono e hipertensão) e metabólicos (diabetes e distúrbios lipídicos) todos associados a uma perda substancial de peso induzida pela cirurgia. A mortalidade perioperatória está em torno de 0.3 a 1.6 %.
  • 31. 31 1.4.4 Estilo de vida e Dieta Alimentar Segundo Salve (2006) o tratamento da obesidade é complexo e multidisciplinar. Não existe nenhum tratamento farmacológico em longo prazo que não envolva mudança de estilo de vida. Para perder peso, o tratamento consiste na mudança do estilo de vida, seguindo-se uma dieta equilibrada com baixas calorias e praticando-se atividades físicas regularmente. Caso estas mudanças no estilo de vida não funcionem, há a opção da utilização de medicações para emagrecer e também de cirurgias para perder peso, mas utilizadas em último caso, mesmo assim sem uma dieta equilibrada e um rotina de atividade, não há resultado eficaz, sem graves consequências (McARDLE, 2003). De acordo com Nahás (1999) o tratamento da obesidade pode envolver um trabalho conjunto de vários profissionais da área de saúde, como um médico endocrinologista, nutricionista, professor de educação física e cirurgião bariátrico (caso uma cirurgia para perda de peso seja necessária). Uma alimentação saudável deve proporcionar a quantidade de energia (calorias) necessária para manter as funções orgânicas e atividade física. Os alimentos devem fornecer todos os macros e micronutrientes necessários, além de água e fibras em quantidades adequadas. Uma alimentação balanceada deve apresentar os seguintes nutrientes no total das calorias ingeridas por dia: carboidratos (açucares e amidos)- 60%, proteínas (carnes, leite, ovos, feijão) - 15% e gorduras (óleos vegetais, carnes) - 25%. Os micronutrientes (vitaminas e minerais) devem ser ingeridos com regularidade e com cinco porções de frutas e verduras ao dia. Recomenda-se equilibrar adequadamente a dieta e distribuí-la em quatro ou cinco refeições diárias (NAHÁS,1999). Uma dieta saudável e a prática da atividade física são fundamentais para manter ou reduzir o peso corporal. O peso corporal (massa corporal) é mantido e modificado em função do equilíbrio energético entre o consumo e o gasto energético. A atividade física é importante porque utiliza as calorias extras que geralmente seriam armazenadas como gorduras. Qualquer atividade física contribui para o gasto energético (NAHÁS, 1999). Profissionais como um psiquiatra e também um psicólogo também podem ser necessários caso problemas emocionais estejam presentes e associados a ansiedade e no descompensação alimentar (SALVE, 2006).
  • 32. 32 1.5 CONSEQUÊNCIAS DA OBESIDADE A obesidade é um problema de saúde pública porque predispõe o organismo à doenças e a morte prematura (NAHÁS, 1999). Existem várias consequências da obesidade: insuficiência cardíaca, diabetes, arteriosclerose, hipertensão cardíaca e aumento da mortalidade, assim um excesso de peso de 4.5 Kg aumenta a porcentagem de mortalidade em torno de 8; um excesso de peso de 9 Kg aumenta a porcentagem de mortalidade em 18 e assim por diante (SALVE, 2006). Estar obeso ou com sobrepeso não é apenas um problema estético, é um problema de saúde pública, um dos problemas mais antigos envolvendo a saúde, e vem preocupando autoridades de todo mundo, devido seu grande aumento na infância e prevalência na vida adulta. A obesidade e o sobrepeso aumentam os riscos do desenvolvimento de várias doenças e outros problemas de saúde. (SALVE, 2006). O excesso de gordura corporal está relacionado ao aparecimento de inúmeras disfunções metabólicas e funcionais, tornando um problema atual de saúde pública (McARDLE, 2003). Dentre os principais problemas de saúde relacionados à obesidade e ao sobrepeso, podemos citar: • Doenças do coração: Angina e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). • Hipertensão Arterial (pressão alta). • Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI ou Derrame Cerebral). • Diabetes tipo 2. • Colesterol ou triglicerídeos altos. • Síndrome metabólica: que se caracteriza pela presença de pelo menos quatro dos fatores de risco cardiovascular citados abaixo: ◦ Aumento da gordura abdominal. ◦ Aumento do colesterol ou triglicerídeos (ou redução do HDL - colesterol). ◦ Aumento da pressão arterial. ◦ Aumento da glicose sanguínea. • Câncer.
  • 33. 33 • Osteoartrite. • Apnéia do sono. • Problemas reprodutivos: anormalidades menstruais ou até mesmo infertilidade nas mulheres. • Pedras na vesícula. 1.6 O PAPEL DO FARMACÊUTICO NA ORIENTAÇÃO DA OBESIDADE Desde 1960 o profissional farmacêutico passou a desempenhar um papel importante para a terapia farmacológica junto ao paciente, nascia então à chamada farmácia clínica, que propôs empregar os serviços farmacêuticos diretamente ao paciente, conscientizando que esses serviços não seriam somente de dispensar e orientar o paciente, mas sim de propor possíveis intervenções farmacoterapêuticas, visando melhorias na qualidade de vida dos pacientes (LIMA DA SILVA, 2005). Em 1990, com o surgimento do conceito de atenção farmacêutica, o farmacêutico passou a estabelecer um contato direto com o paciente, no intuito de avaliar, identificar, ou até mesmo prevenir possíveis problemas que possam ocorrer durante o tratamento farmacológico, estas ações incluem o profissional farmacêutico na equipe de profissionais de saúde (LIMA DA SILVA, 2005). Diante do contexto apresentado neste trabalho, percebe-se a importância da implementação de medidas intervencionistas no combate e prevenção a este distúrbio nutricional. De acordo com Oliveira e Fisberg (2003) algumas áreas merecem atenção especial, quando se trata de obesidade, sendo educação, a indústria alimentícia e farmacêutica, meios de comunicação. O farmacêutico como profissional da saúde, tem papel muito importante no combate deste mal, na orientação sobre todos os aspectos, mas principalmente com relação aos medicamentos utilizados e na orientação da automedicação. O farmacêutico deve orientar sobre a ação de determinado medicamento e as consequências de um uso indiscriminado do mesmo, uma vez que a maioria dos medicamentos para obesidade são fórmulas que visam diminuição da hiperfagia.
  • 34. 34 Vale ressaltar ainda que o farmacêutico esta inserido no grupo responsável pela criação de novos fármacos, composto por cientistas, médicos e demais pesquisadores (OLIVEIRA e FISBERG, 2003). O papel do farmacêutico no tratamento da obesidade, é de conscientizar o paciente/cliente, ou aquele que busca diretamente na farmácia a auto medicação, de que a obesidade é uma patologia e precisa ser assistida por um médico especialista, assim como qualquer outra patologia (OLIVEIRA; FISBERG, 2003). Para o farmacêutico fica alertar os riscos e benefícios dos medicamentos, propor novos hábitos, mudança no estilo de vida e alimentar, com exercícios e dietas para auxiliar a redução de peso, orientar quanto as interações e problemas da má administração medicamentosa (BORSATO, et al., 2008). Além disso os farmacêuticos como profissional atuante na saúde pública, podem propor e fazer campanhas educativas para mobilizar os pacientes quanto a adesão do tratamento. É nesse momento que ocorre a interação entre o farmacêutico e o médico, é quando surge a integração do trabalho interdisciplinar. Com esta parceria se estabelece uma somatória de forças, com resultado positivo junto ao paciente na luta contra a obesidade (BORSATO, et al., 2008).
  • 35. 35 2 OBJETIVOS - Abordar as causas da obesidade. - Orientações e tratamentos para amenizar o problema de obesidade. - Relatar as consequências em saúde e social da obesidade em todas as idades. - Falar do papel do farmacêutico para orientar e amenizar este problema. - O foco deste trabalho é analisar a inserção do profissional farmacêutico na prevenção e contribuição na indústria e saúde pública para amenizar o problema da obesidade em geral, que deixou de ser um problema estético, vem sendo considerada como um problema de saúde e fator de risco de grande potencial à saúde humana.
  • 36. 36 3 METODOLOGIA O estudo trata-se de uma pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Foi utilizada várias obras, manuais de procedimentos a cerca do tema. A busca foi feita em bibliotecas em universidades locais, como também em sites como Bireme, Pubmed, Scielo, MS - Ministério da Saúde, Lilacs e Google Acadêmico. As palavras chaves utilizadas para pesquisa deste estudo foram: Obesidade, Causas, Tratamento, Fatores de risco, Obesidade infantil. Critério de inclusão - Artigos que contivessem no título ou no resumo as palavras, obesidade, idade de prevalência, fatores de risco, causas, tratamento; - Publicações em língua portuguesa, inglesa e espanhola editadas no período de 10 anos (2002 a 2012). Critérios de exclusão - Artigos e periódicos não indexados; - Publicações em sites informativos; - Publicações que excedem a data de publicação em 10 anos.
  • 37. 37 4 JUSTIFICATIVA Por se se tratar de um problema crescente que preocupa não somente profissionais da saúde como governos. Por sermos profissionais da área da saúde, pretendemos atuar na área de saúde pública, abordamos o tema com a finalidade de fazer alguma proposta de prevenção e orientação que amenize o problema.
  • 38. 38 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS O crescimento da obesidade nas últimas décadas no Brasil e no mundo é alarmante. Dados revelaram que a obesidade e o sobrepeso em adultos dobraram desde 1980, enquanto o sobrepeso em crianças e adolescentes triplicou. Mais do que nunca a prática de atividades físicas e a adoção de uma dieta adequada são fundamentais para manter o peso normal, visando uma vida mais saudável no presente e no futuro. No decorrer deste trabalho ficou explícito que a obesidade está associada na maioria das vezes ao excesso de alimentação, porém existem outros fatores que favorecem o aumento de peso por exemplo o genéticos, os fisiológicos e os metabólicos. A falta de exercício físico e uma dieta não balanceada faz com que cresça o número de pessoas que sofrem deste mal que pode desencadear doenças como: diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia, maior predisposição artroses articulares. É importante a detecção da obesidade ainda na infância para evitar que a criança se torne um adulto obeso e evitar possíveis problemas de saúde ainda na infância. Estudos mostram atualmente que o exercício físico agregado a uma dieta balanceada seja a melhor opção para o combate da obesidade. No entanto deve-se levar em conta a real causa do surgimento da obesidade, analisar cada caso individualmente, para propor um tratamento mais eficiente. Também é visível o aumento expressivo dos casos de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, refletindo um esforço dos médicos em tentar reverter potenciais complicações associadas à doença e ao mesmo tempo expondo a pequena gama de opções farmacológicas disponíveis para o tratamento clínico. Atualmente, no Brasil, existem duas opções de drogas disponíveis para tratamento da obesidade. São elas: sibutramina e orlistate, sendo liberadas para tratamento a longo prazo. O orlistate é uma droga com eficácia pequena na redução de peso, mas tem a seu favor o fato de ser isento de efeitos adversos no sistema cardiovascular, podendo ser usado com segurança nessa população. A sibutramina é a droga com mais estudos realizados até hoje e também uma das mais prescritas, com bons resultados e um perfil favorável de efeitos colaterais. Mas nada surte um efeito prolongado e duradouro, se não houver uma educação associada ao estilo de vida, dieta e prática física.
  • 39. 39 Todo tratamento seja cirúrgico ou medicamentoso apresenta efeitos negativos e de riscos a saúde humana. Como profissionais da saúde, sabemos da importância do farmacêutico neste contexto, no sentido de criar proposta de prevenção e orientação que amenize o problema junto a outros profissionais inseridos no campo da Saúde Pública.
  • 40. 40 REFERÊNCIAS ALMEIDA, C.A.N.; BAPTISTA, M.E.C.; ALMEIDA, G.A.N.; FERRAZ, V.E.F. Obesidade infanto-juvenil: uma proposta de classificação clínica. Pediatria, v. 26, n.4, p.257-267, 2004. ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Legislação – Resolução Anvisa nº 52/2011: Proibe o uso de anfepramona, femproporex e mazindol, seus sais e isômeros. Disponível em: http://www.advocaciamedicahospitalar.com.br/?p=870. Acesso em: 15 maio 2012. ANVISA. Novas contraindicações de uso da sibutramina, ALERTA SNVS/ Anvisa/Nuvig/Gfarm no 01 [homepage na Internet]. [atualizado em 2010 Jan 28; citado em 2010 Mar 16]. Disponível em: <http:// portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/5ed68b004131ef458f09df b3f1e98cad/Alerta_n1sibutramina.pdf?MOD=AJPERES> Acesso em: 10 jul. 2012. BASSETTE, F. FDA aprova novo remédio contra a obesidade. O Estado de S.Paulo. Disponível em: <http://www.estadao.com.br/noticias/geral,fda-aprova-novo- remedio-contra-a-obesidade,902378,0.htm> Acesso em: 19 jul. 2012. BEHRMAN, R. I.; KLIEGMAN, R. Princípios da pediatria. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. BORSATO, D. M.; ZANETTI, C. C.; BORDINI, F.; KALEGARI, M.; ZANIN, S. M. W.; MIGUEL, M. D. O papel do farmacêutico na orientação da obesidade. Rev. Visão Acadêmica. Curitiba, v. 9, n. 1, p. 33-38, jun. 2008. BS. Banco de Saúde. Causas da obesidade. 2010. Disponível em: <http://www.bancodesaude.com.br/obesidade/causas-obesidade>. Acesso em: 16 de jul. 2012. CAMPBELL, K. J.; CRAWFORD, D. A.; Family food environments as determinants of preschoolaged children’s eating behaviors: implications for obesity prevention policy. Australian Journal of Nutrition and Dietetics. v.58, n. 1, p. 19-24, 2001. CAMPOS, S. Características do renascimento. 2009. Disponível em: <http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/24626>. Acesso em: 27 de jul. 2012. Consenso Latino Americano de Obesidade. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., v. 43, n.21, p. 21-67, 1999. COUTINHO, W. F.; CABRAL, M. D. A Farmacoterapia da Obesidade nos Consensos. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., v.44, n.1, 2000.
  • 41. 41 FANDIÑO, J.; BENCHIMOL, A. K.; COUTINHO, W. F.; APPOLINÁRIO, J. C. Cirurgia Bariática: aspectos clínico-cirúrgicos e psiquiátricos. R. Psiquiatr. v.26, n. 1, p. 47- 51, 2004. FARIA, M. F.; MANCINI, M. C.; MELO, M. E.; CERCATO, C.; HALPERN, A. Progressos recentes e novas perspectivas em farmacoterapia da obesidade. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. n.54, v.6, p.516-529, 2010. FORNER, S. Bupropiona e naltrexona: o uso combinado contra obesidade. Instituto Salus, 2012. ROCHE. Informações sobre saúde. Obesidade. Disponível em: www.roche.pt. Acesso em: 18 out. 2007. LIMA DA SILVA, S. B. Atenção Farmacêutica á Prescrição Médica. In: TEIXEIRA, F.T. Prática farmaceutica no ambiente hospitalar. São Paulo: Atheneu, 2005. MANCINI, M. C.; HALPERN, A. Tratamento Farmacológico da Obesidade. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., v. 46, n. 5, 2002. MANCINI, M.C.; CARRA, M.K. Dificuldades diagnóstica em pacientes obesos. Revista Abeso, parte 1, 3 ed. 2002. McARDLE. Nutrição, controle de peso e exercício. 6. ed. Rio de Janeiro : Medsi, 2003. MIRANDA, J. M. Q.; ORNELAS, E. M.; WICHI, R. B. Obesidade infantil e fatores de risco cardiovasculares. Biblioteca Virtual, ConScientiae Saúde, v. 10, n. 1, p. 175 - 180, 2011. MOREIRA, C. M. M. Obesidade em destaque. Belo Horizonte: Garganta, 2007. Disponível em: <http://www.obesidadeinfantil.org/medidas-oms-contra-obesidade- infantil.php>. Acesso em: 10 jun. 2012. NAHÁS, M. V. Obesidade, controle de peso e atividade física. Londrina: Midiograf, 1999. OLIVEIRA, C. L.; FISBERG, M. Obesidade na infância e adolescência - uma verdadeira epidemia. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., v.47, n.2, São Paulo, Abr. 2003. OMS - Organização Mundial da Saúde. Perspectivas da obesidade no mundo. 2010. OMS - Organização Mundial da Saúde. Obesidade em Destaque. 2002. OMS - Organização Mundial da Saúde. Obesidade de acordo com medida de massa gorda. Themudo e col., 1997.
  • 42. 42 PAOLI D. S.; ABBES, P. T.; LAVRADOR, M. S. F.; ESCRIVÃO, M. A. M. S.; TADDEI, J. A. de A. C. Prevenção e tratamento da obesidade na Infância: atividade física e hábitos alimentares. Index Lilacs virtual. São Paulo: Moreira JR, 2011. Rucker, D.; Padwal, R.; Li S.K.; Curioni, C.; Lau, D. C. Long term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis. B. M. J., v. 335, n. 7631, p. 1194 – 1199, 2007. SALVE, M. G. C. Obesidade e Peso Corporal: riscos e consequências. Movimento & Percepção, Espírito Santo de Pinhal, SP, v.6, n.8, p. 29-48, jan./jun. 2006. SICHIERI, R.; SOUZA, R. A. Estratégias para prevenção da obesidade em crianças e adolescentes. Cad. Saúde Pública, Sup. 2, S209-S234, Rio de Janeiro, 2008. SILVA, G. A. Prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes de diferentes condições socioeconômicas. Rev. Bras. de Saúde Materno Infantil, v. 5 n. 1, 2005. Sjöström L.; Narbro K.; Sjöström CD.; Karason K.; Larsson B.; Wedel, H. Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N. Engl. J. Med., v. 357, n. 8, p. 741 – 752, 2007. SOARES, L. D.; PETROSKI, E. L. Prevalência, fatores etiológicos e tratamento da obesidade infantil. Revista Brasileira de Cine antropometria & Desempenho Humano, v. 1, n. 1, p. 63 - 74, 2003. STICE, E.; SHAW, H.; BURTON, E.; WADE, E. Dissonance and healthy weight eating disorder prevention programs: a randomized efficacy trial. J. Consult. Clin. Psychol., v. 74, n.2, p.263-275, 2006. Zanella, M. T.; Ribeiro Filho, F. F. Emerging drugs for obesity therapy. Arq. Bras. Endocrinol. Metabol., v.53, n.2, p.271-280, 2009.