Este resumo descreve os objetivos da tese de doutoramento sobre os fatores psicossociais associados à obesidade na adolescência. A tese utiliza dados do estudo HBSC em Portugal para: 1) identificar os principais fatores que influenciam a imagem corporal de adolescentes obesos; 2) caracterizar os estilos de vida e comportamentos de saúde/risco destes adolescentes; 3) estudar as correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis.

1. UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE LISBOA
Obesidade na Adolescência
Um contributo para a melhor compreensão dos
factores psicossociais associados à obesidade e
excesso de peso nos adolescentes portugueses
Maria Helena Regalo da Fonseca
Doutoramento em Medicina
Especialidade de Pediatria
Tese de Doutoramento orientada pela Profª Doutora Margarida Gaspar de Matos
e co-orientada pelos Prof. Doutor João Gomes Pedro e Prof. Doutor António Guerra

2. Dissertação de candidatura ao grau de Doutor apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de Lisboa.
As opiniões expressas nesta publicação são da exclusiva responsabilidade do
seu autor.

3. A impressão desta dissertação foi aprovada pela
Comissão Coordenadora do Conselho Científico da
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
em reunião de 18 Novembro de 2008.

5. À memória de minha mãe,
ao meu pai.
Ao Rui.
Ao Miguel,
Gonçalo,
e Manuel.
À minha irmã.
Aos adolescentes que tenho acompanhado.

7. ÍNDICE
Preâmbulo ...................................................................................................................................................................... 9
Resumo ............................................................................................................................................................................. 17
Summary .......................................................................................................................................................................... 31
Capítulo 1. Introdução ........................................................................................................................................ 43
Capítulo 2. Objectivos e Plano de Trabalho .................................................................................. 97
Capítulo 3. Enquadramento do estudo Health Behaviour in School-aged
Children (HBSC) no Projecto de Investigação ............................................................................. 109
Capítulo 4. Obesidade na adolescência: Um contributo para a melhor
compreensão dos factores psicossociais associados à obesidade e excesso
de peso nos adolescentes portugueses ............................................................................................. 135
4.1. Identificação dos principais factores influenciadores da imagem
corporal nos adolescentes obesos e com excesso de peso e estudo
dos estilos de vida e factores psicossociais associados ........................................ 137
4.1.1. Identificação dos factores associados à percepção de
excesso de peso e obesidade e identificação dos principais
factores que explicam a imagem corporal nos adolescentes
obesos e com excesso de peso ........................................................................................ 139

8. 4.1.2. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco,
incluindo o consumo de álcool, associados ao excesso de peso
e obesidade e identificação dos indicadores psicossociais que
podem distinguir os adolescentes obesos e com excesso de
peso dos seus pares .................................................................................................................... 165
4.2. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos
não saudáveis de controlo de peso e exploração de possíveis variáveis
associadas ........................................................................................................................................................... 191
4.3. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais
dos valores omissos de IMC .............................................................................................................. 213
4.4. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e
da estatura e determinação dos factores preditivos mais relevantes
que a possam influenciar ....................................................................................................................... 237
4.5. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso
de peso em 8 anos do estudo HBSC em Portugal ...................................................... 257
Capítulo 5. Discussão geral e conclusões .................................................................................... 283

9. PREÂMBULO

11. Preâmbulo
- 11 -
A presente tese resulta da integração de um conjunto de trabalhos de
investigação no âmbito do estudo Health Behaviour in School-aged Children
(HBSC), sob orientação da Professora Doutora Margarida Gaspar de Matos.
Foi um projecto de investigação desenvolvido exercendo funções, primeiro
como Assistente Hospitalar Graduada da Unidade de Adolescentes e,
posteriormente, como Chefe de Serviço do Departamento da Criança e da
Família do Centro Hospitalar Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria, em regime
de acumulação com as funções de Assistente Convidada a 40% de Pediatria
da Faculdade de Medicina de Lisboa.
O meu interesse pelo ensino e pela investigação foi despertado bem cedo,
ainda enquanto aluna do 1º ano do Curso de Medicina da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, quando integrei um grupo
de estudo sobre Erros Inatos do Metabolismo orientado pelo Prof. Doutor M.
Júdice Halpern, no âmbito da disciplina de Bioquímica. Na sequência do
trabalho desenvolvido fomos ao Forum des Jeunes na Universidade de
Montpellier (1975). Posteriormente, enquanto aguardava a data do Concurso
de Admissão ao Internato Complementar, leccionei como Assistente Convidada
as disciplinas de Anatomia e de Patologia, respectivamente aos 1º e 4º anos do
Curso de Farmácia da Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa
(1983/84 e 1984/85). No ano lectivo de 1985/86 assumi funções de Assistente
Convidada da disciplina de Farmacologia e Terapêutica Geral da Faculdade de
Medicina de Lisboa, tendo em 2006 transitado para a disciplina de Pediatria I.
No entanto, só vários anos após ter adquirido formação na área da Medicina da
Adolescência que incluiu a obtenção do grau de Mestre pela Universidade de
Minnesota, com a defesa da tese intitulada “Familial Correlates of Extreme
Weight Control Behaviors Among Adolescents”, é que se tornaria possível
continuar um percurso em investigação. Regressada da Universidade de

12. Obesidade na adolescência
- 12 -
Minnesota, entendi como prioridade o desenvolvimento da Unidade de
Adolescentes no Departamento e da Medicina da Adolescência a nível
nacional.
Entendo a Medicina da Adolescência não como uma sub-especialidade, mas
como uma componente específica que consubstancia uma formação
especializada de profissionais que sabem entender o adolescente num
contexto global, essencialmente preventivo, e orientá-lo no sentido da
educação para a saúde.
Ao optar pela via da actividade de investigação integrada na actividade clínica
hospitalar, rapidamente me deparei com as dificuldades inerentes e que
explicam este hiato de tempo tão grande que mediou entre a aquisição do grau
de Mestre e a submissão desta tese de Doutoramento.
A escolha do tema de dissertação desta tese surgiu como um corolário natural
à minha formação académica e actividade clínica. De entre os vários factores
que se associaram para determinar esta opção, realçaria três: a formação em
Medicina da Adolescência, o tema de investigação desenvolvido para a tese de
Mestrado e a vivência continuada nas Consultas de Adolescentes e de
Obesidade Pediátrica, que coordeno.
Para além do interesse, actualidade e relevância científica do tema, fascinou-
me tentar perceber melhor os factores psicossociais associados à obesidade e
em que medida é que a obesidade pode influenciar/modelar o desenvolvimento
de um adolescente. Uma vez seleccionado o objecto de estudo, foi necessário
estabelecer uma colaboração sólida com um grupo de referência nesta área, a
equipa do Projecto Aventura Social e Saúde da Faculdade de Motricidade
Humana, responsável pelo estudo HBSC em Portugal (estudo integrante da

13. Preâmbulo
- 13 -
Organização Mundial de Saúde), coordenado pela Professora Doutora
Margarida Gaspar de Matos. O desenvolvimento desta parceria viria permitir
lançar as bases de uma linha de investigação integradora da investigação
epidemiológica (sustentada numa base de dados nacional inserida numa rede
internacional, mais ampla, de 41 países) com a experiência acumulada de
vários anos de acompanhamento de adolescentes obesos.
O envolvimento nos trabalhos que integram esta tese tem sido para mim motivo
de inesgotável interesse científico.
Nesta oportunidade, gostaria de relembrar os Mestres que tive ao longo da
vida, os Mestres da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de
Lisboa, onde me licenciei e os Mestres com quem fui tendo o privilégio de
trabalhar na Faculdade de Medicina de Lisboa e no Serviço de Pediatria do
Hospital de Santa Maria, nomeadamente, os meus ex-Directores, Professora
Doutora Maria de Lourdes Levy e Professor Doutor Jaime Salazar de Sousa.
Recordo ainda com gratidão tudo o que aprendi com o Professor Robert Wm.
Blum, durante longos anos Director da Division of General Pediatrics and
Adolescent Health, Department of Pediatrics, Medical School, University of
Minnesota, e com o meu orientador de Mestrado nesta Universidade, o
Professor Michael Resnick.
Gostaria de expressar a minha gratidão à Professora Doutora Margarida
Gaspar de Matos, minha orientadora, cuja influência foi determinante para a
realização desta tese, e aos meus dois co-orientadores: o Professor Doutor J.
Gomes Pedro, Director do meu Departamento, e o Professor Doutor António
Guerra, da Faculdade de Medicina do Porto.

14. Obesidade na adolescência
- 14 -
À Professora Doutora Margarida Gaspar de Matos, expresso o meu mais
elevado reconhecimento. Em primeiro lugar por ter aceite orientar esta tese,
apesar das suas inúmeras responsabilidades académicas e na área da
coordenação do estudo HBSC em Portugal. Foi para mim um privilégio ter tido
oportunidade de trabalhar ao longo deste últimos anos neste projecto de
investigação com a Professora Margarida Gaspar de Matos. No decurso da sua
supervisão, contei sempre com a sua disponibilidade e compreensão. O seu
rigor científico, a pertinência das suas observações e o seu estimulante espírito
criativo em muito contribuíram para que a discussão dos trabalhos se
transformasse em momentos altamente enriquecedores. Os seus contributos
foram determinantes para a aquisição de uma perspectiva integrada das várias
componentes desta tese.
Ao Professor Doutor J. Gomes Pedro, Director do Departamento da Criança e
da Família do Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital de Santa Maria, estou
profundamente grata pelo suporte pessoal e institucional que sempre deu às
opções que fui fazendo. Para além de ter sido um impulsionador desta tese,
revelou sempre um grande interesse pelo prosseguimento dos trabalhos. O seu
incentivo, particularmente nos momentos mais difíceis, foi determinante para a
concretização desta tese. Gostaria ainda de agradecer ao Professor J. Gomes
Pedro, pioneiro em diversas áreas da Pediatria e do Ensino Médico, o privilégio
de trabalhar no Departamento do qual é Director e ter chegado a Chefe de
Serviço sob a sua Direcção. Considero-o uma referência incontornável da
Pediatria portuguesa e o pai de uma nova Pediatria mais em sintonia com a
realidade do nosso século.
Ao Professor António Guerra, grande especialista na área da Nutrição
Pediátrica, gostaria de agradecer a prontidão com que acedeu a ser co-
orientador desta tese, a contribuição específica que deu para o seu desenho e

15. Preâmbulo
- 15 -
conceptualização, bem como a sua importante colaboração através de ideias e
discussões que em muito a vieram a enriquecer.
À equipa multidisciplinar com quem tenho tido o privilégio de trabalhar na
Consulta Externa de Pediatria e por quem tenho uma grande estima: Dr. Pedro
Ferro Meneses, Dr. Pedro Dias Ferreira, Prof. Doutor Miguel Oliveira da Silva,
Drª Sandra Martins, Dr. António L. Palmeira, Drª Lurdes Sampaio, Drª Carla
Pereira, Enfermeira Elsa Pereira e Assistente Social, Drª Sofia Pereira. Temos
conseguido ser uma equipa coesa que acredita que vale a pena fazer mais e
melhor em prol da saúde e do bem-estar do adolescente.

17. RESUMO

19. Resumo
- 19 -
A obesidade é uma doença crónica, multifactorial e multisistémica. A elevada
prevalência de obesidade na adolescência e as suas consequências físicas e
psicossociais graves, transformaram a obesidade num dos maiores problemas
contemporâneos de saúde pública.
Para além das consequências médicas da obesidade, já bem identificadas, tem
vindo a ser dada na literatura ao longo da última década, uma importância
crescente às complicações do foro comportamental e psicológico que
constituem as manifestações mais comuns e precoces da obesidade: a baixa
auto-estima, uma imagem corporal desfavorecida, a estigmatização social e a
depressão, podem exercer uma profunda repercussão negativa no desenvol-
vimento do adolescente.
Durante a adolescência, o excesso de peso e a obesidade constituem
frequentemente uma sobrecarga ao processo de desenvolvimento, podendo
resultar em problemas psicossociais graves. Os adolescentes com excesso de
peso e obesidade expressam preocupações ligadas ao peso com mais
frequência, envolvendo-se mais em comportamentos prejudiciais para a saúde,
tais como dietas crónicas e voracidade alimentar. Mais recentemente, vários
autores demonstraram que a obesidade da criança e do adolescente está
associada a uma qualidade de vida inferior nos domínios físico, psicossocial,
emocional, e do funcionamento escolar, quando comparada com a de crianças
e adolescentes não obesos de idade semelhante.
A obesidade adolescente constitui, por múltiplas razões, um modelo privile-
giado de estudo para quem se dedica à saúde do adolescente, de entre as
quais se poderá destacar:

20. Obesidade na adolescência
- 20 -
1. O facto de se tratar de uma doença crónica com um grande impacto na
imagem corporal, o que leva a que as questões relacionadas com a imagem
corporal que surgem habitualmente na puberdade ganhem uma maior
dimensão;
2. As consequências das co-morbilidades mais significativas, apesar de
ocorrerem com maior frequencia no adulto, podem já ter lugar na idade
pediátrica;
3. As co-morbilidades psicossociais, sendo as mais comuns e precoces, são
frequentemente desvalorizadas tanto pelos pais como pelos profissionais,
apesar de poderem ter uma influência negativa determinante no desenvolvi-
mento do adolescente.
Nesta perspectiva, torna-se particularmente atractivo estudar os factores
psicossociais associados à obesidade e excesso de peso na adolescência para
que, compreendendo-os melhor, os possamos incluir no desenho de
programas de prevenção e de tratamento.
Com o objectivo de compreender melhor a obesidade adolescente fomos, com
base nos dados portugueses do Health Behaviour in School-aged Children
(HBSC), identificar os indicadores psicossociais e de estilo de vida que
distinguem os adolescentes obesos e com excesso de peso dos seus pares.
O HBSC é um estudo colaborativo da Organização Mundial de Saúde iniciado
em 1982, envolvendo actualmente 41 países. O objectivo do estudo, que se
realiza cada quatro anos, é conhecer os comportamentos e estilos de vida dos
adolescentes em idade escolar, nos diferentes contextos da sua vida. Em
Portugal foi efectuado em 1998, 2002 e 2006, tendo envolvido 6903, 6131 e

21. Resumo
- 21 -
4877 adolescentes, respectivamente de 11, 13 e 15 anos em média,
correspondendo aos 6º, 8º e 10º anos de escolas públicas nacionais, de modo
a obter uma amostra representativa da população escolar para alunos destes
níveis de ensino a frequentar o ensino regular em Portugal continental. As
escolas foram seleccionadas aleatoriamente da lista fornecida pelo Ministério
da Educação, estratificada pelas cinco regiões escolares do país. De acordo
com o protocolo de aplicação do questionário, a técnica de escolha da amostra
foi a “cluster sampling” e a unidade de análise foi a turma.
Os adolescentes portugueses definidos como obesos (com um índice de
massa corporal - IMC - baseado no peso e estatura auto-reportados, igual ou
superior ao P95 para a idade e sexo), quando comparados com os seus pares
não obesos, revelaram-se menos activos do ponto de vista físico, referiram
mais vezes estar em dieta com o objectivo de perder peso (sobretudo o sexo
feminino), consideraram mais frequentemente ter pior aparência, ser menos
saudáveis e ter mais dificuldade em fazer amigos.
Foi possível identificar os principais factores que explicam o modo como os
adolescentes se vêem a si próprios, funcionando assim como factores
preditivos da imagem corporal. Avaliou-se a imagem corporal utilizando um
instrumento que consiste numa sequência de 7 silhuetas do sexo feminino e
outras 7 do sexo masculino que evoluem progressivamente da magreza para
um excesso de peso marcado. Esta escala de 7 pontos foi categorizada em
três grupos (magreza, normalidade e excesso de peso). Os adolescentes com
valores de IMC mais elevados assim como os que estavam a fazer dieta para
perder peso, identificaram-se mais com as imagens correspondentes ao
excesso de peso. Os mais novos identificaram-se também mais
frequentemente com as imagens correspondentes ao excesso de peso, o que é
concordante com o facto de tanto a obesidade como o excesso de peso terem

22. Obesidade na adolescência
- 22 -
sido mais prevalentes no grupo dos mais jovens (11 e 13 anos). Através de
uma regressão linear múltipla exploramos possíveis factores associados à
percepção da imagem corporal. A idade, o comportamento de dieta, a
percepção de uma aparência física com excesso de peso e o IMC associaram-
se significativamente com a percepção da imagem corporal. O IMC, o
comportamento de dieta e a percepção de uma aparência física com excesso
de peso revelaram-se positivamente associados, enquanto a idade se associou
negativamente.
Uma percepção frequentemente inadequada da necessidade de fazer dieta,
uma avaliação precária da sua saúde e um potencial isolamento social,
colocam o adolescente obeso e com excesso de peso num risco acrescido
para a sua trajectória de desenvolvimento.
Através do questionário HBSC não é possível a não ser indirectamente avaliar
da qualidade de vida dos adolescentes obesos. Houve, no entanto, neste
estudo possibilidade de incluir um indicador que consideramos poder dar um
contributo importante para a avaliação da qualidade de vida relacionada com a
saúde. Trata-se da Escada de Cantril que com os seus 10 degraus (em que o
degrau 10 representa a melhor vida possível e o degrau 0, a pior possível),
permite avaliar o grau de satisfação com a vida. Os adolescentes obesos e
com excesso de peso quando interrogados sobre qual o degrau da escada
onde se situavam no momento, colocaram-se num degrau mais baixo
comparativamente aos seus pares sem excesso de peso. Este resultado é
concordante com estudos anteriores que avaliaram a qualidade de vida dos
adolescentes obesos.
Este estudo revelou-se único no que diz respeito à avaliação da exposição dos
adolescentes obesos a padrões de risco de consumo de álcool. De acordo com

23. Resumo
- 23 -
os resultados encontrados, os adolescentes obesos reportaram mais
frequentemente do que os seus pares, consumir diariamente álcool e ter estado
mais vezes embriagados.
Apesar de já diversos autores terem estudado os factores psicossociais
associados à obesidade na adolescência, este estudo propõe o conceito de
que a obesidade é semelhante a outras doenças crónicas na adolescência, em
particular no que respeita aos padrões de consumo de álcool.
Há uma evidência crescente de que os adolescentes com doença crónica têm
uma probabilidade acrescida de se envolverem em comportamentos de risco
quando comparados com os seus pares saudáveis, o que nos poderá levar a
concluir que o adolescente obeso e com excesso de peso também se inscreva
neste padrão.
Torna-se necessário um conhecimento mais profundo dos aspectos
psicossociais associados à obesidade, bem como do significado de crescer e
tornar-se adulto, quando se é obeso. De que modo é que a experiência de se
ter peso a mais enquanto adolescente, influencia a capacidade individual de
envolvimento em redes sociais próprias da idade? Serão os esforços
desenvolvidos para a construção da identidade afectados pelo facto de o
adolescente ser obeso?
Verificou-se que os comportamentos não saudáveis de controlo de peso foram
mais frequentemente reportados pelos adolescentes que estavam em dieta e
por aqueles que, apesar de não estarem, referiram considerar que
necessitariam. Verificou-se ainda que estes comportamentos aumentavam na
mesma proporção do aumento da percepção do peso. Os nossos resultados
indicam que, genericamente, os adolescentes com excesso de peso se

24. Obesidade na adolescência
- 24 -
envolvem mais, tanto em comportamentos saudáveis como não saudáveis de
controlo de peso. Verificamos ainda que estes dois tipos de comportamentos
foram mais comuns no sexo feminino. Os comportamentos não saudáveis de
controlo de peso foram mais prevalentes entre os mais novos e entre os
adolescentes que referiam consumir álcool diariamente. Esta última correlação
é facilmente interpretada à luz do efeito de cluster dos vários comportamentos
de risco. Na prática clínica diária, a identificação de um consumo diário de
álcool num adolescente com excesso de peso poderá alertar-nos para a
possibilidade de estarmos perante comportamentos não saudáveis de controlo
de peso.
No âmbito clínico, ainda não faz parte da prática corrente o rastreio sistemático
de comportamentos de controlo de peso, à excepção de quando o adolescente
apresenta magreza. Os resultados desta investigação apontam para a
necessidade de consciencializar os clínicos de que os comportamentos não
saudáveis de controlo de peso constituem uma estratégia de controlo do peso
bastante comum. Porque se associam com riscos médicos e psicológicos
importantes para a saúde, dever-se-á preconizar o seu rastreio nas consultas
de rotina. Uma atenção particular será necessária quando se estiver a
acompanhar adolescentes com maior risco de perturbação do comportamento
alimentar, o que inclui necessariamente os adolescentes com excesso de peso
e obesidade.
Um dos desafios de fazer investigação utilizando o peso e a estatura auto-
reportados para cálculo do IMC, prende-se com a eventual ausência de dados.
No entanto, pouca atenção tem sido dada àqueles que sistematicamente ficam
fora da análise por não terem reportado o seu peso e/ou estatura. Dos 6131
adolescentes que no ano de 2002 completaram o questionário, 661 (10,8%)
não reportaram o seu peso e/ou estatura. O género não esteve associado com

25. Resumo
- 25 -
a omissão de dados. Em contrapartida, conseguiu-se identificar um vasto leque
de factores preditivos de valores omissos do IMC: a idade inferior a 14 anos,
um estilo de vida sedentário, a insatisfação com a imagem corporal, a ausência
ou inexistência de figura paterna, a ausência de amigos do sexo oposto e uma
percepção de baixo rendimento escolar. O factor preditivo mais potente de um
não reporte de peso e/ou estatura foi a idade mais jovem. Neste estudo, os
adolescentes que foram excluídos da análise fruto de ausência de valores de
peso e/ou estatura, revelaram ainda ter uma ligação mais fraca aos pais e
amigos. A presença de figura paterna e a existência de amigos do sexo oposto,
estiveram associados a uma redução para metade da probabilidade de valores
omissos de peso e/ou estatura.
Com o objectivo de rastrear o excesso de peso e a obesidade, o peso e a
estatura auto-reportados são frequentemente utilizados nos estudos
epidemiológicos em alternativa à avaliação antropométrica directa, tanto por
razões de conveniência como de custo. Contudo, não tem havido concordância
entre os diversos autores no que respeita à validade dos dados auto-
reportados. Dada a controvérsia, pretendemos avaliar numa subpopulação de
uma amostra nacional significativa de adolescentes portugueses, a validade do
IMC baseado no peso e estatura auto-reportados, utilizando o IMC calculado a
partir do peso e estatura objectivos como a medida standard. Com o mesmo
sub-estudo pretendeu-se ainda examinar se o grau de concordância era
influenciado por potenciais variáveis, tais como a idade, o género, o grau de
escolaridade e a imagem corporal. Para este estudo específico, foram incluídos
alunos a frequentar os 6º, 8º e 10º anos de 12 escolas públicas nacionais (26
turmas) seleccionadas aleatoriamente da lista de escolas que participaram no
Estudo HBSC de 2006, com estratificação por região e proporcionalmente à
dimensão de cada Divisão Regional: três escolas da região norte, três da
região de Lisboa, três da região centro, uma da região do Alentejo e duas do

26. Obesidade na adolescência
- 26 -
Algarve. Foram estudados no total 462 alunos (233 raparigas, 229 rapazes),
com uma idade média de 14.0 ± 1.9 anos, 32,4% a frequentar o 6º ano, 32,6%
o 8º e 30,5% o 10º ano, correspondendo aproximadamente a 10% da amostra
nacional do Estudo HBSC de 2006.
Não houve diferenças significativas entre os dois sexos no grau de inexactidão
do auto-reporte do peso. No entanto, o sexo feminino reportou a estatura de
um modo mais inexacto que o masculino, com valores significativamente
superiores aos valores objectivos. Apenas a população masculina mais jovem
tendeu a sobre-estimar o seu IMC.
Apesar de o IMC baseado no peso e estatura auto-reportados ter sido inferior
em ambos os sexos ao IMC calculado a partir do peso e da estatura medidos, a
prevalência de excesso de peso e obesidade baseada no auto-reporte
comparada com a baseada nos valores medidos não foi significativamente
diferente. Este estudo sugere que a utilização do IMC baseado no peso e a
estatura auto-reportados, pode constituir um instrumento fiável para a
identificação de adolescentes obesos e com excesso de peso em estudos de
larga escala.
Em complemento das análises anteriores, fomos estudar os comportamentos
ligados à saúde em função do IMC na amostra dos três estudos HBSC (1998,
2002 e 2006). Esta análise constitui o retrato mais completo à data, da saúde e
dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso dos
adolescentes portugueses dos 11 aos 16 anos (17024 estudantes) ao longo de
um período de oito anos.
Foi encontrada uma associação significativa entre o excesso de peso e uma
percepção de rendimento escolar abaixo da média. Não se encontrou uma

27. Resumo
- 27 -
diferença significativa entre o grupo de adolescentes com peso normal e o
grupo de adolescentes com excesso de peso no que respeita à actividade
física extra-curricular. Os adolescentes com excesso de peso expressaram
mais frequentemente dificuldades relacionadas com a sua saúde física e
emocional quando comparados com os seus pares de peso normal.
Consideraram também mais frequentemente que a sua saúde era razoável ou
má, descreveram-se mais vezes como infelizes e reportaram mais
frequentemente irritabilidade ou mau feitio.
Ao longo das três anos do estudo HBSC, os adolescentes com excesso de
peso expressaram consistentemente estar a fazer dieta com o objectivo de
perder peso, mais frequentemente do que os seus pares não obesos.
Encontramos um número importante de adolescentes que, apesar de terem um
IMC normal com base no peso e estatura auto-reportados, referiam estar a
fazer dieta com o objectivo de perder peso (6,4%) ou não estar a fazer dieta
mas considerando que necessitavam de perder peso (17,2%). Por outro lado,
encontramos uma percentagem ainda superior de adolescentes com excesso
de peso e obesos (34,6%) que referiam não estar a fazer dieta porque estavam
satisfeitos com o seu peso.
É assim evidente nos adolescentes portugueses desta idade, a existência de
uma percepção inadequada da necessidade de fazer dieta. Ora, como há
evidência clara na literatura de que o envolvimento em dietas é um factor de
risco para o surgimento de distúrbios do comportamento alimentar, deverá
constituir um sinal de alerta um adolescente com um IMC normal que esteja a
fazer dieta com o objectivo de perder peso, assim como qualquer
comportamento não saudável de controlo de peso, independentemente do
valor do IMC. Por outro lado, os adolescentes com excesso de peso e obesos
que referem não estar a fazer dieta porque estão satisfeitos com o seu peso,

28. Obesidade na adolescência
- 28 -
constituem um desafio, já que poderão não estar conscientes do seu peso em
excesso ou então estar numa fase de negação.
Em conclusão, os vários trabalhos que integram a presente tese são
consistentes com a noção de que os adolescentes com excesso de peso
quando comparados com os seus pares, têm comportamentos de saúde, em
geral, mais pobres.
A evidência disponível torna aconselhável incluir no desenho de programas na
área da prevenção e nas intervenções terapêuticas a adolescentes obesos, a
abordagem sistemática de um espectro mais alargado de questões que inclua
a avaliação da qualidade de vida, uma reflexão sobre o que significa crescer
com obesidade, o reforço do desenvolvimento da capacidade de mudança e o
suporte necessário para que o adolescente obeso aprenda a ultrapassar
comportamentos potencialmente prejudiciais para a saúde.
A adolescência é um período com características únicas no ciclo de vida no
qual ocorrem transformações biológicas e cognitivas importantes que são
determinantes para que se desenvolva a autonomia e se construa a identidade.
As intervenções clínicas na área da obesidade adolescente beneficiariam de
uma intervenção global (não apenas focalizada no controlo do peso) e
adequada à fase do desenvolvimento em que o adolescente se encontre. O
adolescente obeso deverá ser entendido como o agente prioritário do seu
próprio desenvolvimento, sendo também um agente fundamental no
desenvolvimento dos grupos que lhe são mais próximos (família, escola,
grupos de amigos). Com base nos resultados obtidos, consideramos que há
necessidade de entender a prevenção e o controlo da obesidade na
adolescência dentro de um contexto mais vasto de “saúde positiva” e de
promoção da saúde. Reveste-se assim de especial importância a promoção de

29. Resumo
- 29 -
estilos de vida saudáveis associada à promoção de factores protectores da
saúde na população jovem, uma vez que é nesta faixa etária que estes factores
se consolidam ou, pelo contrário, se fragilizam.
Estamos em crer que a aplicação dos conhecimentos acumulados na área dos
factores protectores poderia influenciar muito positivamente o desenho de
programas de prevenção e terapêutica da obesidade e também permitir aos
profissionais de saúde serem agentes facilitadores de uma “capitalização” em
períodos-chave do desenvolvimento (touchpoints), encarando-os como
oportunidades únicas para promoção de uma adaptação positiva. A pré-
adolescência deverá constituir uma idade-chave para programas de prevenção
que incluam questões relacionadas com a promoção da saúde,
nomeadamente, a satisfação com o corpo, o estilo de vida e a socialização.
A conclusão que se destaca deste estudo é a de que as estratégias para
prevenir e tratar a obesidade e o excesso de peso na adolescência
beneficiariam se tivessem em consideração um conhecimento mais profundo
dos factores psicossociais associados.
A identificação de indicadores psicossociais e de estilo de vida que distinguem
os adolescentes obesos e com excesso de peso dos seus pares, poderá
influenciar novas estratégias de prevenção e o desenho de programas de
intervenção que promovam a saúde e o bem estar da população adolescente
obesa, utilizando abordagens interdisciplinares.
Desejamos que este conhecimento possa influenciar a inclusão tanto nas
estratégias de promoção da saúde como nos programas de controlo de peso,
de componentes que tendo em linha de conta a imagem corporal e a auto-

30. Obesidade na adolescência
- 30 -
estima, facilitem um processo de adaptação que permita ao adolescente obeso
uma vivência mais adequada das múltiplas solicitações da adolescência.

31. SUMMARY

33. Summary
- 33 -
Obesity is a multifactorial, multisystemic, and chronic condition. The high
prevalence of obesity in adolescence and its potentially serious psychosocial
and physical consequences have made it one of the great contemporary public
health issues.
In addition, the medical, behavioural and psychological consequences have
been well established, including the high prevalence of low self-esteem, poor
body image, social stigmatization, and depression, all of which may strongly
and negatively influence the adolescent development.
Compared with normal weight peers, overweight and obese adolescents
express concerns associated with weight more frequently, and are more
involved in health compromising behaviours, such as chronic dieting and binge
eating. Furthermore, several authors have shown that child and adolescent
obesity is associated with lower health-related quality of life including physical,
psychosocial, emotional, social and school functioning, when compared with
non-obese young people of a similar age.
For an adolescent medicine provider, taking care of obese adolescents is both a
fascinating and challenging journey:
1. We are dealing with a chronic condition with huge impact on body image,
thus the normal adolescent issues of body image distortation that comes at
puberty are magnified;
2. Although obesity-associated morbidities occur more frequently in adults,
significant consequences of obesity as well as the antecedents of adult disease
already occur in overweight children and adolescents;

34. Obesidade na adolescência
- 34 -
3. Psychosocial co-morbidities, being the earliest and the most common, while
often discounted by parents and professionals alike, may be determinant in
negatively influencing adolescent development.
With the objective of better understanding adolescent obesity, and based on the
data from the Portuguese Health Behaviour in School-aged Children (HBSC)
survey, we decided to empirically investigate some psychosocial and lifestyle
indicators which may help distinguishing obese and overweight adolescents
from their peers.
HBSC is a WHO collaborative study started in 1982, now including 41 countries
and regions across Europe and in North America. Data collection occurs every
four years. The overall goal of the study is providing evolving information on the
health and health-related behaviours of young people as well as their social
contexts. In Portugal data have been collected three times: 1998, 2002, and
2006 and included 6903, 6131 and 4877 6
th
, 8
th
, and 10
th
grade students
respectively, corresponding to 11, 13 and 16 years of age on average. Schools
were randomly selected from a national roster of public schools, stratified by
region (five Education Regional Divisions). The sampling unit used in this
survey was the classroom. In each school classes were randomly selected in
order to meet the required number of students for each grade, which was
proportional to the number of same grade mates for each specific region
according to the data provided by the Ministry of Education.
Those Portuguese adolescents defined as obese (body mass index, BMI, ≥ 95
th
centile) based on self-reported weight and height, were found to be less
physically active than their non-obese peers. They were more likely to report
having a poor appearance and being on diet. Girls especially expressed greater
difficulty in making new friends, and considered themselves less healthy than

35. Summary
- 35 -
their non-overweight peers. Based on the findings, it was possible to identify the
main factors that explain how adolescents perceive themselves and are
predictive of body image. Body image was assessed by using an instrument
consisting of seven female and seven male body silhouettes that are
increasingly overweight. This 7 point scale was categorised into three groups
(thin, average and overweight). The identification of an overweight picture as
similar to one’s own body shape was significantly more frequent among teens
with higher BMI values based on self-reported weight and height, and among
those reporting dieting. It was also significantly more frequent among younger
adolescents, what is concordant with the fact that both obesity and overweight
were more prevalent in the younger age groups (11 and 13 year olds). Multiple
linear regression was used to explore associations with the perception of body
image (considered in this particular analysis as a 7-point interval variable). Age,
diet behaviour, physical appearance and BMI were significantly associated with
perceived body image. BMI, diet behaviour, and physical appearance were
positively associated. Age was negatively associated.
A perceived need to diet (whether real or imagined), poorer self-perceived
health status, and potential social isolation, all may induce an extra
developmental strain on the overweight adolescent.
The cross-sectional nature of the study design does not enable us to draw
conclusions about the direction of causality. Neither do the questions in the
HBSC allow for the direct assessment of health-related quality of life. We were
able, however, to assess life satisfaction through a measurement technique
known as the “Cantril ladder”, which uses a ten-step ladder with the top rung
being the highest and the bottom rung the poorest life satisfaction. Consistent
with previous research, when asked to indicate the step of the ladder at which

36. Obesidade na adolescência
- 36 -
they would place their lives at the moment, overweight and obese youth placed
themselves on a lower step than non-overweight peers.
The study is unique in having examined the exposition of obese adolescents to
alcohol consumption patterns which are associated with heightened risk of
injury. Based on the results, obese adolescents reported both more regular
drinking and having been drunk more times than their non-obese counterparts.
While there has been extensive previous research on the specific psychosocial
factors associated with obesity in young people, the present paper builds upon
the existing literature and in doing so proposes the concept that obesity is
similar to other chronic conditions of adolescence, especially related to alcohol
use and abuse. Growing evidence suggests that adolescents with other chronic
conditions are likely to engage in risky behaviour at rates similar to if not higher
than their healthy peers, and alcohol has been recognized as the substance
most frequently used by young people with a variety of chronic conditions, with
little variation by diagnosis. Thus, when it comes to alcohol use it appears that
the obese adolescent may have a profile similar to their chronically ill peers.
A deeper understanding of the social aspects of growing up and becoming an
adult being overweight is needed. How does the experience of being overweight
as a teen impact one’s capacity of engaging in age-appropriate social
networks? Are efforts to develop a robust personal identity affected by the fact
of being overweight?
Unhealthy weight control behaviours were significantly more commonly reported
by those who were dieting and among those who, although not being on diet, felt
that they should be. Moreover, unhealthy weight control behaviours increased
proportionate to the reporting of increased weight. Our findings indicate that

37. Summary
- 37 -
overweight youth engage more in both healthy and unhealthy weight control
behaviours than their non-overweight peers, and this was especially true for
females. Unhealthy weight control behaviours were also more prevalent among
younger youth and among those reporting drinking everyday. This correlation is
understandable as risk factors tend to cluster. Given what we know, the
identification of daily alcohol consumption in an overweight adolescent is a red
flag for unhealthy weight control behaviours.
Except for those who are underweight, most paediatricians do not regularly
screen for unhealthy weight control behaviours yet, unless the adolescent is
underweight. Our findings support the need to raise awareness among clinicians
that unhealthy weight control behaviours are common. Because they are
associated with both medical and psychological health risks, routine screening is
warranted. Special attention needs to be directed toward youth at greatest risk for
disordered eating, including overweight youth.
One of the challenges of undertaking research that uses self report of weight
and height to calculate BMI is missing data, an issue that has largely been
ignored in the literature since traditionally those with missing data are excluded
from analyses. In the present sample of 6131 adolescents who completed the
questionnaire in 2002, 661 (10.8%) did not report their weight and/or height.
Gender was not associated with missing data. However, a large array of
predictive factors of missing BMI values were identified: age below 14, a
sedentary lifestyle, body image dissatisfaction, father absence, lack of friends of
the opposite sex, and a perception of low school achievement. The strongest
predictor of missing values for weight and/or height was younger age. So too,
the adolescents who have been excluded from the analysis because of missing
values for BMI were less connected with parents and friends. The presence of a

38. Obesidade na adolescência
- 38 -
father and having friends of the opposite sex was associated with half the
likelihood of having missing weight and/or height data by about half.
For reasons of convenience and cost, large scale studies frequently use self-
reported weight and height as an alternative to actual anthropometric measures,
to screen for overweight and obesity. However, studies that have examined the
accuracy of self-reported weight and height are not in agreement regarding its
validity. Given the controversy, we decided to determine the validity of BMI
based on self-reported weight and height, using BMI calculated from measured
body weight and height as the standard measurement, in a subset of a
nationally representative sample of Portuguese adolescents. With the same
sub-study we further examined whether the degree of agreement is influenced
by potential variables, such as, age, gender, grade, and body image. For this
sub-study twelve schools were randomly selected from the list of schools which
took part in the 2006 HBSC survey, stratified by region, proportionally to the
size of each Regional Division: three from the north, three from the Lisbon
region, three from the centre, one from Alentejo, and two from Algarve. The
same classes that were selected to answer to the 2006 questionnaire
administered three months before, were asked to participate in the study. Of the
total 462 students included in this sample (Mean age 14.0, SD = 1.9), 233 were
girls, and were distributed as follows: 32.5% attending the 6
th
grade, 32.7% the
8
th
, and 34.8% the 10
th
, corresponding to approximately 10% of the sample that
participated in the 2006 HBSC survey.
In these analyses there was no significant difference between boys and girls in
the degree of inaccuracy in reporting weight. However, differently from the
above cited studies, girls reported height more inaccurately than boys, with self-
reported height significantly higher than measured height. Only younger boys
tended to overestimate their BMI.

39. Summary
- 39 -
Although BMI based on self-reported data was lower compared to BMI based
on measured data both among girls and boys, prevalence of overweight and
obesity based on self-report compared with measured values, was not
significantly different. These findings suggest that self-reported weight and
height (and BMI calculated from these values), are a quite reliable tool for
identifying overweight and obese adolescents in large scale studies.
In addition to the above analyses, we studied the associations between BMI
and health-related behaviours based on the HBSC surveys conducted in 1998,
2002, and 2006, and involving a representative sample of 17024 Portuguese
public school students aged between 11 and 16. These surveys, carried out in a
8 year period (every four years between 1998 and 2006), bring together the
most comprehensive national picture of the health and health-related behaviour
of overweight young people to date.
Considering the whole sample of the three waves of the HBSC survey,
overweight adolescents consistently perceived their school performance to be
below average compared to their classmates. No significant differences were
found between normal-weight and overweight youth concerning physical activity
undertaken outside school hours. Overweight adolescents were far more likely
to exhibit difficulties with their physical and emotional health when compared
with their normal-weight peers. Moreover, they reported their health as fair or
poor more often, were more likely than their peers to describe themselves as
“unhappy”, and reported irritability or bad temper more frequently.
Throughout the three waves of the study overweight adolescents consistently
reported dieting to lose weight more often than their non-overweight peers. We
found a relevant percentage (6.4%) of normal-weight adolescents reporting
being dieting with the purpose of losing weight and 17,2% not yet dieting, but

40. Obesidade na adolescência
- 40 -
considering they should lose some weight, and an even greater percentage of
overweight and obese (34.6%) adolescents reporting not being on diet because
they were satisfied with their weight. Research has shown that the initiation of
frequent dieting is a known risk factor for disordered eating. Thus, there is
reason for concern if normal-weight youth are attempting weight loss and if
unhealthy weight control behaviours are being used by adolescents, regardless
of their weight status.
In conclusion, the set of studies comprising this thesis are consistent with the
idea that overweight adolescents when compared with their non-overweight
peers, do have generally poorer health behaviours.
Obesity prevention and treatment efforts might benefit from systematically
including a consistent and comprehensive monitoring of health status including
health-related quality of life, and addressing the broad spectrum of the
psychosocial implications of being overweight as a teen, enhancing skill
development for behavioural change, and providing support for dealing with
potentially harmful behaviours.
Adolescence has been considered a critical developmental period when
adolescents are adjusting to physical changes, establishing their personal
identity, seeking greater independence and increasingly relying on peer groups.
Clinical interventions might benefit from a global approach, tailored to the
specific developmental needs of the obese adolescent and not only focused on
weight control. The obese adolescent is a critical agent of change not simply
one to receive treatments. Their roles include enhancing their own health
promotion competences as well as being a crucial person for the development
of competences within the social groups with which they interact (family, school,
peer group). Based on our analyses, we conclude that the need for prevention

41. Summary
- 41 -
and control of obesity in adolescence should be considered within a broader
context of positive health and health promotion. The promotion of healthy
lifestyles and the identification and reinforcement of protective health factors
among youth is crucial, as it is by this age that they do either consolidate or may
become weaker.
As a final conclusion, we believe that the knowledge acquired may positively
inform the design of prevention and intervention programs, and also allow
health professionals to be able to capitalize on key developmental periods
(touchpoints) facing them as unique opportunities for promoting a positive
adaptation. There is evidence that strategies for preventing and treating
adolescent obesity should benefit from taking into account a deeper
understanding of the psychosocial factors associated to obesity. Pre-
adolescence may constitute one of those key periods for prevention strategies
linked to health promotion, and a unique opportunity for discussing body
satisfaction, lifestyle and socialization issues.
The identification of lifestyle and psychosocial indicators that may distinguish
overweight and obese adolescents from their peers should inform pediatricians
and health care planners on prevention strategies and influence the design of
intervention interdisciplinary programs aimed to promote the health and well-
being of the obese adolescent population.
This knowledge underscores the importance of incorporating, both in health
promotion strategies and in weight control programs, components that taking
into account body image and self-esteem, may facilitate the adaptation process
of overweight youth to negotiate the social demands of adolescence.

43. CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO

45. Introdução
- 45 -
A obesidade é uma doença crónica, multifactorial e multisistémica. Emergiu
como a nova doença crónica ao longo das últimas duas décadas, constituindo
um grave problema de saúde pública (1). Nos últimos vinte anos, a incidência
de excesso de peso e obesidade aumentou de modo significativo a nível
mundial. Actualmente, mais de 300 milhões de indivíduos são considerados
obesos e 1,2 biliões, ou seja, 34% da população mundial, é considerada como
tendo excesso de peso (2,3). A Organização Mundial de Saúde (OMS) colocou
a obesidade entre os dez principais factores de risco para a saúde nos dias de
hoje, considerando a prevenção da epidemia da obesidade como um desafio
prioritário da saúde pública no século XXI (2). A prevalência da obesidade está
já em muitos países acima do limiar crítico de 15% estabelecido pela OMS para
situações epidémicas a necessitar de intervenção (4).
Na idade pediátrica a prevalência da obesidade tem também vindo a aumentar
em termos globais, sendo actualmente considerada a doença crónica mais
comum nesta idade.
Nos EUA, entre 1980 e 2002, a prevalência de excesso de peso triplicou nas
crianças e adolescentes entre os 6 e os 19 anos (5, 6, 7). Com base nos dados
emanados em 2004 pelo NHANES IV (National Health and Nutrition
Examination Survey), foi estimado que aproximadamente 17% das crianças e
adolescentes entre os 2 e os 19 anos tenham obesidade (8). Num período de
10 anos (1994-2004), assistiu-se nos EUA a um aumento da prevalência de
obesidade de 7,2 para 13,9% no grupo dos 2 aos 5 anos, de 11 para 19% no
grupo dos 6 aos 11 e de 11 para 17% no grupo dos 12 aos 19 anos (8).
Na Europa, em 2002, o excesso de peso e a obesidade afectavam quase uma
em cada quatro crianças, tendo sido estimada uma prevalência de 24% (9),
com uma distribuição crescente no sentido norte-sul e valores oscilando entre

46. Obesidade na adolescência
- 46 -
10-20% na Europa do Norte e 20-35% nos países do sul (9). É exactamente
nos países mediterrânicos que as taxas de sobrepeso e obesidade atingem a
sua maior expressão com prevalências acima de 30% (10). Em Março de 2005
a International Obesity Taskforce estimou que uma em cada cinco crianças na
Europa tinha excesso de peso (11).
Em Portugal, ao contrário do que acontece para a população adulta (12) não há
ainda à data nenhum estudo nacional de prevalência de obesidade na
adolescência. Existe, no entanto, o estudo Health Behaviour in School-aged
Children (HBSC/OMS) tendo por base valores antropométricos reportados que
aponta em adolescentes dos 11 aos 16 anos para uma prevalência de excesso
de peso e obesidade de, respectivamente, 14,4% e 1,6% em 1998, 14,8% e
3,1% em 2002, e 15,2% e 2,8% em 2006 (13).
Num estudo comparativo efectuado em 1998, que envolveu pesos e estaturas
auto-reportados de adolescentes de 13 e 15 anos de 13 países europeus,
Israel e Estados Unidos, as prevalências mais elevadas de excesso de peso
foram encontradas respectivamente nos EUA, Irlanda, Grécia e Portugal (14).
Um estudo de prevalência de excesso de peso e obesidade em crianças
portuguesas dos 7 aos 9 anos, efectuado em 2002/2003, aponta para uma
prevalência de excesso de peso e obesidade de 20,3% e 11,3%,
respectivamente (15). Estes dados poderão levar-nos a inferir de um provável
aumento da prevalência de obesidade pediátrica em idades cada vez mais
precoces na população portuguesa (16).
Etiologia
O peso corporal é regulado por numerosos mecanismos fisiológicos que
mantêm o balanço entre o aporte e o gasto energético (17). Qualquer factor

47. Introdução
- 47 -
que aumente o aporte energético ou diminua o gasto energético, mesmo em
pequena quantidade, irá originar obesidade a longo prazo.
A etiologia da obesidade é multifactorial, havendo uma interacção entre
factores genéticos e ambientais, resultando num balanço energético positivo.
Entre os factores que estão na génese da obesidade temos os factores
ambientais, que incluem os hábitos alimentares (dieta hipercalórica) e o nível
de actividade física (vida sedentária), os factores genéticos e perinatais e os
factores associados a patologias endocrinológicas ou outras. Estes últimos são,
no entanto, responsáveis por uma minoria de casos (18).
Modificações no estilo de vida ocidental conduziram a reduções significativas
no gasto energético das crianças e encorajaram uma alimentação hipercalórica
(19, 20). Vários factores contribuíram para a redução da actividade física das
crianças e adolescentes, incluindo a crescente utilização de videos e jogos de
computador, a televisão, a internet e, de um modo geral, as menores
oportunidades em se manterem activos, irem a pé para a escola ou brincarem
ao ar livre (21-24). A televisão promove o ganho de peso, não apenas por
diminuir o tempo de actividade física como também por, secundariamente,
aumentar o aporte energético, já que a maioria das crianças consome
passivamente quantidades excessivas de alimentos de alta densidade
energética enquanto vê televisão (25-28). Os anúncios a que são submetidas
também se têm revelado negativamente influenciadores dos seus padrões
alimentares.
O adolescente obeso, com menor capacidade para a actividade física, vai ter
um factor acrescido que se irá somar aos outros do ambiente, já de si promotor
de obesidade, em que vive (29). A análise dos dados relativos à actividade
física e excesso de peso/obesidade no estudo HBSC de 1998, permitiu
estabelecer uma associação entre obesidade e excesso de peso e um grau de
actividade física menor (30).

48. Obesidade na adolescência
- 48 -
Os factores genéticos podem ter um efeito importante na predisposição
individual, estando descrita uma maior incidência de obesidade em filhos de
pais obesos. Segundo o estudo de Whitaker (31), crianças obesas com idades
entre os 3 e 5 anos que não tenham nenhum dos progenitores obesos, têm um
risco de 24% de se tornarem adultos obesos, aumentando o risco para 62%
caso um dos progenitores seja obeso. Para crianças entre os 3 e 9 anos de
idade, tanto o grau de obesidade da criança como a existência de obesidade
nos progenitores, são preditivos de obesidade na idade adulta. No entanto,
acima desta idade, o grau de obesidade da própria criança transforma-se no
factor preditivo mais importante. O aumento de prevalência da obesidade em
populações geneticamente estáveis indica que factores ambientais, tanto
perinatais como relacionados com períodos precoces da vida, estão também
implicados na génese da obesidade.
Nos últimos anos, tem sido dada importância crescente ao adipocito enquanto
órgão endócrino, produzindo as suas próprias hormonas e sendo órgão-alvo de
muitas outras. Foram observados padrões hormonais alterados em doentes
obesos, especialmente na presença de predomínio de acumulação de gordura
intra-abdominal, tais como: insulinoresistência e consequente aumento da
secreção de insulina, aumento dos níveis de testosterona e de
androstenediona livres associados com diminuição da SHBG no sexo feminino,
diminuição dos níveis de progesterona na mulher e de testosterona no homem,
aumento da produção de cortisol e diminuição dos níveis da hormona de
crescimento (32). Os adipocitos segregam citoquinas que estimulam os
hepatocitos a produzir reagentes de fase aguda conduzindo, à medida que a
obesidade progride, a um processo inflamatório crónico que contribui para um
risco cardiovascular aumentado, alterações da estrutura do endotélio vascular
e insulinoresistência (33-37).

49. Introdução
- 49 -
Em 1997 foi descoberta uma mutação no gene codificador da leptina em dois
irmãos paquistaneses, filhos de pais consanguíneos, com obesidade mórbida
(38). A leptina é uma hormona produzida pelos adipocitos e segregada em
função da quantidade de massa gorda. Desde então, cinco mutações genéticas
e muitos alelos foram descobertos e implicados na etiologia da obesidade de
início na idade pediátrica (39-40). Assim, a predisposição para a obesidade
parece ser causada por uma interacção complexa entre múltiplos genes
associados à obesidade e, muito provavelmente, factores perinatais (41). A
sobrenutrição pré-natal parece aumentar o risco de obesidade, com vários
estudos apontando para uma relação directa entre obesidade materna, peso à
nascença e futura obesidade da criança (42). No entanto, mais recentemente,
chegou-se à conclusão de que a subnutrição em estádios importantes do
desenvolvimento fetal pode também induzir modificações fisiológicas
permanentes resultando em obesidade (43). O período pré-natal, enquanto
touchpoint fundamental, parece ser assim também por esta razão, um período
alvo privilegiado em termos de prevenção. No período pós-natal, o elevado
ganho ponderal nos primeiros 12 meses de vida (44) e, em particular nos
primeiros 4 meses (45), tem sido outro factor de risco descrito como associado
à obesidade. O aleitamento materno parece ter, apesar de não ser consensual,
um efeito protector ainda que modesto (46-47).
Diagnóstico
Define-se obesidade na criança como um índice de massa corporal (IMC)
superior ou igual ao percentil 95 para a idade e sexo e excesso de peso ou
risco de obesidade como valores de IMC superiores ou iguais ao percentil 85 e
inferiores ao 95.
O índice peso (kg) / estatura (m)
2
foi descrito pela primeira vez por Adolphe
Quetelet no século XIX como um índice de peso ajustado para a estatura.

50. Obesidade na adolescência
- 50 -
Ancel Keys reinventou-o nos anos 50 e denominou-o IMC. Cole, pela primeira
vez, propôs a sua utilização na criança em 1979, demonstrando que ajustava o
peso tanto para a estatura como para a idade (48).
O IMC, apesar de se correlacionar suficientemente bem com medidas directas
da massa gorda (49-51), é um proxy imperfeito da obesidade devido à grande
variabilidade individual na relação entre IMC e massa gorda, factores de risco
cardiovascular e prognóstico a longo prazo.
Salvaguardando o conceito que a definição de obesidade encerra (excesso de
gordura corporal total), o índice de massa corporal, registando uma associação
forte com a adiposidade, foi recomendado pela OMS como base para o rastreio
da obesidade pediátrica. Foi também aconselhado pela International Obesity
Taskforce (IOTF) como o instrumento antropométrico mais indicado para
monitorizar em termos de saúde pública a evolução da obesidade.
Atendendo à característica dinâmica do processo de crescimento responsável
por uma contínua variação na estatura e na composição corporal, e ao
contrário do que acontece na idade adulta, o valor do IMC em idade pediátrica
deve ser percentilado em função do género e idade, tendo como base tabelas
de referência. O valor do IMC aumenta após o nascimento e até cerca dos 6-12
meses de idade, de seguida decresce até um valor mínimo por volta dos 5-6
anos, aumentando depois na adolescência até atingir a estabilidade no jovem
adulto. A idade em que se regista o nadir do IMC é denominada a idade do
ressalto adipocitário (52). Vários estudos observacionais descreveram uma
associação entre a precocidade deste nadir (inferior a 61 meses) e um risco
tardio aumentado de obesidade. Contudo, a importância e o valor preditivo
desta associação continua a ser alvo de debate (53-54). A adolescência é
também considerada um período crítico para o início de uma obesidade (55) e

51. Introdução
- 51 -
para uma futura morbilidade associada (56-57). Como tal, e numa perspectiva
de saúde pública será importante monitorizar o excesso de peso na
adolescência. No entanto, esta monitorização do estado de nutrição através da
avaliação sistemática do IMC e interpretação dos resultados em função das
curvas de percentis deverá, no entanto, ser devidamente valorizada desde os
primeiros anos de vida, de modo a que os casos de excesso de peso /
obesidade sejam diagnosticados precocemente (58).
A determinação da gordura corporal pode fazer-se por diversos métodos
distintos: antropometria (pregas adiposas subcutâneas), bioimpedância
eléctrica (monofrequência e multifrequência), pletismografia por deslocamento
de ar, água corporal total e imagiologia (Dual Energy X-Ray Absorptiometry -
DEXA -, tomografia computorizada e ressonância magnética), apresentando
estes últimos uma elevada precisão na estimação da composição corporal.
Vários estudos mostraram que o IMC tem limitações como medida da gordura
a nível individual. As razões são várias: a composição corporal, ou seja, a
relação entre o tecido gordo e o tecido muscular varia em função da idade, do
sexo e da raça (59-60). Por outro lado, a composição corporal pode ser
diferente enquanto o peso e o IMC são os mesmos. É o caso, por exemplo,
quando através da dieta e do exercício físico a massa gorda se reduz mas em
contrapartida aumenta a massa muscular (61). Consequentemente, indivíduos
com um mesmo IMC podem ter massas gordas muito diferentes. Por fim, a
amplitude dos riscos para a saúde não se relaciona apenas com o total da
massa gorda, correlacionando-se mais com a gordura intra-abdominal ou
visceral que influencia a actividade metabólica hepática através da veia porta
(62). Nem o IMC nem a percentagem de massa gorda se correlacionam
perfeitamente com a massa gorda visceral ou com os factores de risco
cardiovascular (63-64). Podemos assim dizer que o IMC e a percentagem de

52. Obesidade na adolescência
- 52 -
massa gorda se correlacionam fortemente, mas não o suficiente para tirar
ilações úteis a nível individual, o que faz com que seja discutível se será o
parâmetro ideal na avaliação da evolução clínica individual da criança e do
adolescente obeso.
Ellis e colaboradores vieram confirmar num estudo em que compararam os
valores de IMC de crianças e adolescentes entre os 3 e os 18 anos com a
percentagem de massa gorda avaliada através de DEXA, que o IMC permite
caracterizar do ponto de vista da adiposidade uma população pediátrica
saudável, mas revelou-se um mau indicador a nível individual, com um erro
standard de percentagem de massa gorda de 4,7-7,3% do peso (65). Do
mesmo modo, Smalley e colaboradores, após terem encontrado nos seus
estudos uma grande variabilidade entre a massa gorda determinada por
densitometria e a massa gorda estimada por IMC, concluíram que na utilização
do IMC enquanto indicador de obesidade se deve estar consciente das suas
limitações (66). Dentro do mesmo espírito, Cole e colaboradores defendem que
seja utilizado um método relativamente estável para avaliar a evolução da
adiposidade no acompanhamento de crianças com excesso de peso. Segundo
estes autores, apesar de o z-score do IMC ser adequado para avaliar o grau de
adiposidade pontualmente (um z-score ≥ 1,04 corresponde a um valor ≥ ao
percentil 85 e um z-score ≥ 1,65 corresponde a um valor ≥ ao percentil 95), não
constitui o melhor processo para avaliar a sua evolução, já que a sua
variabilidade numa mesma criança ao longo do tempo irá depender do nível de
adiposidade da criança. Advogam que melhores alternativas são o próprio IMC
ou a % do IMC (67).
Tanto em adultos como em crianças, uma distribuição mais central de massa
gorda associa-se, nomeadamente, com a diabetes tipo 2 (não insulino-
dependente) e um perfil de risco cardiovascular mais desfavorável. O perímetro
da cintura, a relação perímetro da cintura/perímetro da anca e a relação da

53. Introdução
- 53 -
espessura das pregas cutâneas do tronco com as periféricas, têm sido
utilizados como uma aproximação da distribuição da gordura corporal. Estes
métodos têm sido essencialmente estudados no adulto. O método que até
agora se tem revelado mais útil para avaliar a distribuição da gordura é o DEXA
pois fornece a medição da composição corporal por segmentos, permitindo
medir a massa gorda nas diferentes regiões. Daniels estudou um grande
número de crianças com idades entre os 7 e os 17 anos no sentido de
determinar qual o método de avaliação da distribuição da gordura corporal que
se aproximava mais do DEXA e concluiu que o perímetro da cintura é o
parâmetro que se correlaciona mais fortemente com a distribuição de gordura
(68). O perímetro da cintura, de fácil determinação, tem sido desde então
consensualmente considerado como uma medida útil da distribuição de
gordura na criança e no adolescente, existindo tabelas de percentis do
perímetro da cintura em função da idade e do sexo, construídas por diversos
investigadores (69-76).
De acordo com as recomendações da Direcção Geral da Saúde, o crescimento
e o estado nutricional da população pediátrica portuguesa devem ser
reportados às tabelas constantes do Boletim de Saúde Infantil e Juvenil que
são as do National Centre for Health and Statistics (NCHS). Na sua última
versão datada do início de 2005, este Boletim passou a incluir as curvas do
IMC em substituição das curvas da relação peso-estatura, considerando de
acordo com o Programa Nacional de Combate à Obesidade, serem mais
adequadas à correcta monitorização do estado de nutrição de cada criança
(77).
Segundo as recomendações da International Obesity Task Force (IOTF) e do
European Childhood Obesity Group (ECOG), os valores de Cole et al. (78)
deverão ser utilizados apenas quando se pretenda efectuar estudos de

54. Obesidade na adolescência
- 54 -
prevalência. Tal recomendação deve-se não apenas ao facto de uniformizar
critérios para poder comparar taxas de prevalência entre diferentes países,
mas também à possibilidade de extrapolação dos valores do percentil de IMC
85 e 95, respectivamente para os valores 25 e 30 do adulto, permitindo
estabelecer associação com risco de comorbilidades.
Complicações e comorbilidades
Consequências Médicas da Obesidade
Como resultado desta epidemia uma multiplicidade de doenças crónicas e
factores de risco que tinham habitualmente início na idade adulta, começam
agora a ter o seu início na idade pediátrica.
O risco de comorbilidade associada à obesidade pediátrica aumenta
exponencialmente para valores de IMC acima do percentil 95, sendo no
entanto de referir que para valores superiores ao percentil 85 de IMC já se
observa um risco aumentado de alteração dos marcadores de doença
cardiovascular.
Tal como acontece no adulto, a obesidade na criança é uma doença
multisistémica com consequências potencialmente devastadoras (79). Apesar
de a obesidade estar menos marcadamente associada com morbilidade na
adolescência do que na vida adulta (80), é um seu forte precursor, uma vez
que 50 a 80% dos adolescentes obesos se tornam adultos obesos (81-83).
Entre as complicações do excesso de gordura corporal total que cada vez mais
ocorrem durante a idade pediátrica, incluem-se a hipertensão (valores de
pressão arterial superiores ao percentil 95 em função do sexo e percentil da
altura), hiperlipidemia, inflamação crónica, um estado de hipercoagulabilidade,

55. Introdução
- 55 -
disfunção endotelial e alteração do metabolismo da glicose (alteração da
glicose em jejum, hiperinsulinismo, síndrome de insulinoresistência e diabetes
tipo 2) (84-89). A intolerância à glucose e a resistência à insulina constituem o
estado pré-diabético que é muito prevalente nas crianças gravemente obesas
independentemente do seu grupo étnico, surgindo ainda antes de os critérios
de diagnóstico formais de diabetes estarem reunidos (90). A diabetes tipo 2
que era praticamente inexistente na adolescência, actualmente corresponde a
cerca de metade de todos os novos casos diagnosticados de diabetes em
algumas populações (91) o que é atribuído ao aumento da obesidade
pediátrica, apesar de a hereditariedade e factores ligados ao estilo de vida
poderem influenciar o risco individual (92).
Outras complicações ocorrem em idade pediátrica na exclusiva dependência
da obesidade. Entre as complicações respiratórias incluem-se a Síndroma de
Apneia Obstrutiva do Sono e a síndrome de hipoventilação (93-94), a asma de
esforço (95) e a intolerância ao exercício (96). Numa criança obesa o
desenvolvimento de asma ou intolerância ao exercício pode limitar ainda mais
a actividade física, formando-se assim um ciclo vicioso com indução de um
ganho ponderal crescente.
Para além destas complicações, muitas outras têm vindo a ser reconhecidas,
incluindo quase todos os órgãos e sistemas. Entre elas, as complicações
ortopédicas: genus valgo, doença de Blount (apesar de ter uma prevalência
baixa, em cerca de 2/3 dos casos é consequência da obesidade) (97),
epifisiólise da cabeça do fémur (entre 30 a 50% dos doentes têm excesso de
peso) (98); a síndrome do ovário poliquístico (99-100), a litíase biliar e a
esteatohepatite não alcoólica (101-103), complicações renais (104-105),
musculo-esqueléticas (106) e neurológicas (o pseudotumor cerebral e as
cefaleias) (107).

56. Obesidade na adolescência
- 56 -
Consequências Psicossociais da Obesidade
Para além das consequências a nível dos vários órgãos e sistemas são, no
entanto, as complicações do foro comportamental e psicológico, as
manifestações mais comuns e precoces da obesidade (81): a baixa auto-
estima, a alteração da imagem corporal, a estigmatização social e os sintomas
depressivos podem ter uma repercussão negativa no desenvolvimento.
As crianças obesas tornam-se precocemente alvo de discriminação
sistemática. À medida que crescem, os efeitos da discriminação tornam-se
mais insidiosos, sofrendo a influência dos estereótipos culturais das sociedades
ocidentalizadas que associam a magreza à beleza.
Durante a adolescência, o excesso de peso e a obesidade constituem
frequentemente uma sobrecarga ao processo de desenvolvimento, podendo
resultar em problemas psicossociais graves (108). Muitos adolescentes com
excesso de peso são marginalizados do ponto de vista social e este isolamento
pode agravar as consequências emocionais e sociais do excesso de peso na
adolescência (109-111). Uma das possíveis consequências desta
discriminação é a possibilidade de as crianças obesas escolherem para amigos
crianças mais novas, menos propensas a discriminar e a emitir juízos de valor
(81).
Obesidade, auto-estima e imagem corporal
Alguns autores consideram que, apesar das conotações negativas da
obesidade, as crianças pequenas com excesso de peso não têm uma auto-
imagem negativa nem uma baixa auto-estima (112-113). No entanto, Davidson
demonstrou que crianças de 5 anos com excesso de peso, podem desde logo
começar a desenvolver uma auto-imagem negativa (114). Estudos envolvendo
adolescentes obesos revelaram níveis diminuídos de auto-estima associados

57. Introdução
- 57 -
com tristeza, sentimentos de solidão, nervosismo e comportamentos de risco
(30, 115-116). Os vários autores são unânimes em considerar que os
adolescentes obesos desenvolvem uma auto-imagem negativa que parece
persistir na vida adulta. A literatura na área da obesidade pediátrica tem, de
facto, revelado de uma maneira consistente que a obesidade nos jovens está
associada a uma baixa auto-estima (115, 117, 119) e a uma imagem corporal e
auto-conceito pobres (30, 116, 118-120). O sexo feminino com obesidade tem
consistentemente reportado uma auto-estima mais baixa quando comparado
com o masculino (121-122). Será que esta diferença entre géneros se deve ao
facto de a auto-imagem derivar essencialmente das mensagens parentais na
criança pequena, enquanto que no adolescente é influenciada crescentemente
pelos aspectos culturais?
A imagem corporal tem sido considerada uma componente importante do auto-
conceito e da saúde mental ao longo do ciclo de vida (123-126). O
desenvolvimento da imagem corporal resulta da interacção entre a auto-
avaliação corporal, as expectativas face ao corpo e a percepção das avaliações
dos outros (127). É significativamente influenciada pelo grau de auto-aceitação,
confiança social, assertividade e conhecimento do próprio (122). A construção
psicológica da imagem corporal inclui componentes cognitivas, de atitude,
afectivas, cinestéticas e sensoriais. Algumas das componentes afectivas e
cognitivas são fortemente influenciadas pela comparação do próprio corpo com
as representações internalizadas de estereótipos da aparência física
culturalmente determinados (128-132). Na adolescência a imagem corporal vai-
se modificando à medida que o corpo se transforma. Stunkard estudou os
determinantes das alterações / perturbações da imagem corporal na obesidade
e considerou a adolescência como o período da vida durante o qual estas
perturbações se desenvolvem (117). A insatisfação com o corpo, que constitui
uma medida da imagem corporal, tem tendência a aumentar ao longo da

58. Obesidade na adolescência
- 58 -
adolescência na rapariga e a diminuir no rapaz (133). Para Rosenblum, a
imagem corporal tem pouco a ver com o modo como os outros percepcionam o
corpo do próprio e, uma vez desenvolvida, mantém-se constante ao longo da
adolescência (124). No entanto, para outros autores (134), a imagem corporal
pode ser influenciada não apenas pela desejabilidade social culturalmente
determinada, mas também pelo sentimento de o adolescente se sentir ou não
atractivo, o que em parte deriva do modo como os outros o vêem. Uma imagem
corporal negativa pode traduzir-se por níveis elevados de insatisfação com o
corpo e é um fenómeno comum na população em geral, apesar de alguns
estudos indicarem que é mais marcado na adolescência, já que nesta idade a
imagem corporal se reveste de uma maior importância e suscita
frequentemente sentimentos negativos (135). A combinação de dois
fenómenos, por um lado uma aparência que está a sofrer transformações
rápidas e intensas, por outro a capacidade de elaborar conceitos abstractos e
raciocínios lógicos que caracterizam a aquisição do pensamento formal, coloca
o adolescente numa posição de particular vulnerabilidade que conduz a uma
preocupação excessiva e a uma avaliação frequentemente negativa do seu
próprio corpo e da opinião que os outros possam ter dele (136). A aparência
física pode afectar a imagem corporal, uma vez que a aparência funciona como
um forte estímulo tanto para a auto como para a hetero-avaliação (137). Para
explicar o impacto da aparência física no desenvolvimento, Lerner (138) propôs
o modelo do funcionamento circular. Dentro de uma perspectiva de interacção,
a aparência física de um indivíduo evoca respostas nos outros, as quais são
percepcionadas pelo indivíduo, influenciando por sua vez a percepção que tem
de si próprio. Os adolescentes que sejam considerados fisicamente não
atractivos irão com elevada probabilidade experienciar um feedback social
negativo através de críticas ou de troça (139). O adolescente obeso torna-se
por esta via particularmente vulnerável ao impacto que advém do feedback

59. Introdução
- 59 -
social da sua aparência, fruto de uma capacidade cognitiva e de introspecção
crescentes e do egocentrismo que caracteriza esta idade (140).
Obesidade e depressão
A associação entre excesso de peso e depressão foi já bem estudada. A
maioria dos autores sugere que a obesidade conduz à depressão. No entanto,
dado que a maioria dos estudos que têm sido estudos transversais (30, 110,
114, 116, 141-146), não permitem estabelecer a direcção causal desta
associação. Porém, Pine e col. (147) ao demonstrarem que a depressão na
infância estava associada a um aumento do IMC na vida adulta e que esta
associação se mantinha após controlo para os factores sócio-económicos,
forneceram uma evidência forte de que a depressão pode ser uma causa e não
apenas uma consequência da obesidade. Posteriormente, os estudos
longitudinais de Goodman (148) demonstraram que adolescentes com
depressão têm um risco aumentado de desenvolvimento e manutenção de
obesidade durante a adolescência.
Será importante incluir a dimensão da depressão nos projectos de
investigação-acção que tenham como objectivo o controlo do peso.
Compreender os determinantes partilhados de ordem biológica e social que
associam a depressão à obesidade pode informar a prevenção e o tratamento
das duas patologias.
Qualidade de vida
Mais recentemente, tem vindo a ser dada importância crescente ao conceito de
qualidade de vida relacionada com a saúde “Health-related quality of life”
(HRQOL), que se define como o impacto da saúde ou da doença no bem-estar
físico, mental e social, na perspectiva do doente (149-150). Trata-se de um
constructo multidimensional que inclui o funcionamento físico, emocional,

60. Obesidade na adolescência
- 60 -
psicossocial e escolar. Apesar de os pediatras acreditarem que ter excesso de
peso enquanto criança ou adolescente afecta a qualidade de vida futura (151),
há ainda pouca informação sobre a qualidade de vida relacionada com a saúde
das crianças e adolescentes obesos. Em 2003 Schwimmer e col. estudaram a
qualidade de vida relacionada com a saúde de crianças e adolescentes (5 a 18
anos) referenciados por obesidade grave (z-score médio do IMC de 2,6, o que
corresponde aproximadamente a um IMC de 38 no adulto) a um centro
especializado e compararam-na com a de crianças saudáveis e também com a
de crianças com doença oncológica sob quimioterapia. Concluíram que as
crianças com obesidade severa tinham pior qualidade de vida em todos os
domínios: físico, psicossocial, emocional e do funcionamento escolar, quando
comparados com o grupo das crianças e adolescentes saudáveis. A
probabilidade de uma criança obesa ter uma qualidade de vida diminuída foi
5,5 vezes superior à de uma criança saudável e semelhante à de uma criança
com doença oncológica (152). Estes resultados são surpreendentes se
pensarmos que, apesar de as crianças obesas serem alvo de limitações físicas
fruto do seu excesso de peso e também de estigmatização social, ao contrário
das crianças com doença oncológica, não estão expostas a múltiplas inter-
venções médicas intensivas com eventuais efeitos adversos subsequentes. As
crianças obesas referiam ainda 4 vezes mais dificuldades no funcionamento
escolar do que as crianças saudáveis. Revelavam também maior absentismo
escolar, o que foi já bem documentado em outras doenças crónicas com
expressão na idade pediátrica, tais como a diabetes e a asma bronquica (153-
154). Estes resultados são concordantes com o estudo de Mo-Suwan que
revelou que crianças tailandesas obesas frequentando os anos de escolaridade
7 a 9, tinham avaliações escolares 2 vezes mais baixas que os seus pares
(155). A obesidade na adolescência já tinha sido associada com menos anos
de escolaridade na mulher adulta (156). Caso as associações observadas na
amostra clínica de Schwimmer e col. se tivessem mantido verdadeiras para a

61. Introdução
- 61 -
população pediátrica com excesso de peso e obesidade em geral, dada a
elevada prevalência de obesidade, uma parcela significativa da população teria
uma qualidade de vida muito baixa devido ao seu excesso de peso.
Williams (157) estudou numa amostra comunitária de crianças dos 9 aos 12
anos a repercussão da obesidade na qualidade de vida, utilizando a mesma
medida de qualidade de vida de Schwimmer, e concluiu que a influência da
obesidade e do excesso de peso na qualidade de vida relacionada com a
saúde apesar de significativa, nomeadamente com repercussões negativas a
nível do funcionamento físico e social, era inferior aos valores encontrados por
Schwimmer na sua amostra clínica.
Fallon e colaboradores (158) também compararam o impacto da obesidade na
qualidade de vida em adolescentes caucasianos e em adolescentes de raça
negra (IMC: 41,7 ± 8,9 Kg/m
2
). Tanto em função das avaliações dos próprios
como das dos progenitores, a obesidade associou-se em ambos os grupos a
uma qualidade de vida inferior. No entanto, os adolescentes de raça negra
quando comparados com os caucasianos, apresentaram uma diminuição
menos marcada na qualidade de vida. Seria interessante investigar se as
diferenças na percepção da qualidade de vida influenciam ou não o sucesso
terapêutico.
Swallen e col. num estudo publicado no Pediatrics em 2005 (159) em que
utilizaram uma amostra nacional representativa dos EUA de adolescentes entre
os 12 e os 20 anos, concluíram que a obesidade na adolescência se associava
a uma pior qualidade de vida física mas não a um funcionamento mais pobre
do ponto de vista emocional, escolar ou social. No entanto, encontraram no
grupo específico dos 12-14 anos, uma associação entre excesso de peso/
obesidade e depressão. Os obesos desta idade também reportavam uma auto-

62. Obesidade na adolescência
- 62 -
estima mais baixa e um funcionamento escolar/social mais pobre quando
comparados com os adolescentes de 12-14 anos com IMC normal.
Medidas genéricas de HRQOL, tais como o “Child Health Questionnaire” (160)
ou as escalas genéricas do “Pediatric Quality of Life Inventoy” (PedsQL) (161),
contêm itens gerais que são aplicáveis a uma grande variedade de populações
e que permitem comparações entre grupos de patologias. No entanto, estes
instrumentos não se revelaram suficientemente específicos para fornecer
informação sobre questões particulares relacionadas com a qualidade de vida
associada a patologias específicas, por exemplo à obesidade em idade
pediátrica. Houve então necessidade de desenvolver instrumentos específicos,
com enfoque nos domínios, características e queixas mais relevantes inerentes
a cada patologia em particular. Foi assim que surgiram instrumentos
específicos para a asma (162), fibrose quística (163), diabetes (164), artrite
reumatóide juvenil (165) e, já mais recentemente, para a obesidade pediátrica.
O “Impact of Weight on Quality of Life-Kids” (IWQOL-Kids) é um instrumento de
27 itens que foi desenvolvido em 2005/2006 por Ronette Kolotkin para avaliar a
qualidade de vida relacionada com o peso em adolescentes dos 11 aos 19
anos (166). Foram identificados quatro domínios responsáveis por 71% da
variância: o bem-estar físico, a auto-estima (avalia o impacto do peso na
percepção que o adolescente obeso tem do seu próprio corpo e da sua
aparência), a vida relacional e as relações familiares. Fizemos a validação
deste instrumento para portugês com a colaboração da autora (167), e tê-mo-lo
utilizado na avaliação da qualidade de vida dos adolescentes obesos que
acompanhamos.

63. Introdução
- 63 -
Bem-estar físico
Em relação ao bem-estar físico, a escala avalia a percepção de como o peso
pode influenciar a mobilidade e o conforto na vida do dia a dia. É conhecido
quanto o desconforto físico afecta a vida dos adultos obesos (168-169). No
entanto, até à data, desconhecem-se estudos que documentem
especificamente o impacto do desconforto físico na vida dos adolescentes
obesos.
Vida relacional
O domínio da vida relacional avalia a interacção social, sobretudo a nível do
grupo de pares. Os adolescentes obesos têm revelado um maior isolamento do
ponto de vista social e um menor número de amigos comparativamente aos
seus pares não obesos (30, 110, 116). Vários estudos demonstraram que as
crianças incorporam desde muito cedo as preferências culturais pela magreza.
Pelos 10-11 anos já preferem ter como amigas outras crianças, eventualmente
com alguma dificuldade especial, em vez de crianças com excesso de peso
(170). Também entre os 6 e os 10 anos já associam a obesidade a uma grande
variedade de características negativas, tais como a preguiça e o desmazelo
(171). Pensa-se que a estigmatização social associada à obesidade pode
originar um mal-estar crónico, sentimentos de vergonha e até de culpa, os
quais por sua vez poderão conduzir a perturbações afectivas (172). Alguns
estudos revelaram que os adolescentes obesos também reportam mais
vitimização pelos seus pares (173), por exemplo, através dos nomes que lhes
são atribuídos ou por serem alvo sistemático de troça (teasing) por parte dos
colegas (174-178).
Os adolescentes obesos do sexo feminino tendem a tornar-se em média
adultos com salários mais baixos, risco acrescido de pobreza, taxas superiores
de desemprego e maior dificuldade de relacionamento com o companheiro

64. Obesidade na adolescência
- 64 -
(179-180). Os adolescentes obesos do sexo masculino têm menos
probabilidade de vir a casar quando adultos (181). A obesidade no adolescente
e no jovem tem sido apontada mais como causa do que consequência do
estatuto socio-económico (179, 181). No entanto, segundo Strauss, os filhos de
mães obesas com baixo estatuto sócio-económico e vivendo em meios
intelectualmente pouco estimulantes, têm um risco elevado de desenvolver
obesidade (182). Por outro lado, a obesidade limitada à infância parece ter
pouco impacto relativamente a consequências negativas na idade adulta,
sugerindo que a adversidade social relacionada com a obesidade se
desenvolve após a infância (180).
Relações familiares
O domínio da vida familiar avalia o contexto familiar do adolescente obeso e
como este percepciona o modo como o seu peso influencia as suas
interacções com os diversos elementos da família.
A literatura sobre as correlações familiares da obesidade pediátrica, apesar de
escassa, aponta para maiores dificuldades psicossociais nos adolescentes
obesos que estabelecem ligações familiares mais fracas (183). A troça
(teasing) por parte de elementos da família foi identificada como um dos
factores associados ao excesso de peso (177). Em famílias com adolescentes
obesos foi também descrita uma maior prevalência de um nível baixo de
coesão familiar (184). Foi ainda descrita a associação entre obesidade e
negligência parental (185).
O nível de actividade física dos pais foi identificado como factor fortemente
influenciador do grau de actividade física da criança. Filhos de mães
fisicamente activas demonstraram duas vezes mais probabilidade de ser
activos. Quando ambos os progenitores eram activos essa probabilidade

65. Introdução
- 65 -
aumentava 5,8 vezes (186). Entre as razões que têm sido apontadas para
explicar este facto incluem-se o papel dos pais enquanto modelos (parents
serving as role models) e o reforço positivo e suporte que pais activos podem
constituir para os seus filhos. Nas intervenções terapêuticas comportamentais,
a modificação do z-score do IMC dos pais demonstrou ser um factor preditivo
da modificação efectiva do z-score do IMC da criança obesa, uma vez
controladas as outras variáveis (187).
O estilo parental (tanto na vertente da autoridade como na da afectividade),
aliás tal como se tem verificado em outros domínios da adolescência (188-189),
pode também influenciar a evolução do controlo do peso na criança. Em
programas de intervenção sistémica com envolvimento familiar, estilos
permissivos foram associados a uma menor redução da carga obesogénica (ou
seja, promotora de obesidade) do ambiente familiar e a uma menor eficácia na
perda de peso (190). Em programas de orientação cognitivo-comportamental
também com envolvimento familiar, a percepção do jovem obeso, na sequência
da intervenção, de uma maior aceitação por parte da figura paterna esteve
associada a um maior sucesso no controlo de peso (191).
Interface entre obesidade e distúrbios de comportamento alimentar
Os estudos de Leon (192) demonstraram que uma maior proporção de
emoções negativas (nomeadamente, uma maior reactividade ao stress), uma
auto-consciência pobre (dificuldade em identificar e distinguir estados
emocionais e sentimentos) e uma dificuldade em controlar os impulsos,
constituem factores etiológicos importantes para o desenvolvimento de
distúrbios que vão desde a anorexia à obesidade. A incapacidade em
compreender os sentimentos torna difícil o desenvolvimento de respostas
adaptativas. Assim, através da mediação de uma variedade de influências
pessoais, familiares e culturais, a restrição severa de comida ou o seu

66. Obesidade na adolescência
- 66 -
consumo em excesso para lidar com estados emocionais negativos ou
indistintos, pode levar à aprendizagem de que estes processos constituem uma
boa forma de os ultrapassar, o que por sua vez favorece a perpetuação do
ciclo. Algumas pessoas obesas são incapazes de distinguir entre estarem
assustadas, zangadas ou com fome, podendo entender todos estes estados e
sensações como significando fome, o que as leva a comer em excesso sempre
que se sentem perturbadas. A combinação de uma consciência interior
empobrecida e competências sociais fracas pode conduzir a que estas
pessoas, quando perturbadas, não consigam gerir e apaziguar os seus
sentimentos, com eventual desencadeamento de uma perturbação do
comportamento alimentar (193).
A adolescência é uma fase do desenvolvimento em que o aspecto exterior se
reveste de uma importância extrema, funcionando como a “chave” para o
relacionamento com os outros. A comparação e identificação com o grupo de
pares torna-se determinante e o adolescente vê-se “como se estivesse sempre
em cena” (194), com os olhares dos espectadores centrados no seu ponto mais
fulcral, o corpo. É importante para qualquer adolescente que desenvolva as
suas competências a nível emocional e social. Para o adolescente obeso será
porventura ainda mais importante, o que é possível constatar tendo como base
o modelo de Bar-On (195). Este autor caracteriza a Inteligência Emocional e
Social como sendo um conjunto de capacidades não cognitivas, competências
e habilidades que influenciam a capacidade de se ser bem sucedido em lidar
com as exigências e pressões ambientais. Analisando as componentes da
inteligência emocional segundo este modelo, verifica-se que é extremamente
importante o desenvolvimento da auto-estima (habilidade para se aceitar a si
mesmo e respeitar), do optimismo (habilidade para olhar para o lado positivo da
vida e manter uma atitude positiva, mesmo perante adversidades), da
felicidade (habilidade para se sentir satisfeito com a sua vida, para gostar de si

67. Introdução
- 67 -
e dos outros, para ter prazer e expressar emoções positivas) e da
responsabilidade social (habilidade para conseguir superar as eventuais
frustrações ligadas ao corpo, através da valorização e aceitação dos aspectos
positivos inerentes a si próprio, à sua vida e ao seu papel na sociedade).
Prevenção e Tratamento
Nesta lógica, a prevenção e o tratamento da obesidade adolescente deverão,
desejavelmente, contemplar a aquisição de competências emocionais que
ajudem os adolescentes a identificar os seus sentimentos e a aprender formas
de se auto-controlar e de conseguir gerir melhor os seus impulsos e relações,
sem que para isso tenham de recorrer a hábitos alimentares prejudiciais,
nomeadamente, comer em excesso. Porque o todo é sempre maior do que a
soma das partes, o que defendemos é a promoção do bem-estar global do
adolescente obeso de modo a que se sinta melhor consigo próprio tanto a nível
físico como psicológico. Assim, as intervenções nesta área não deverão
apenas ter em linha de conta o controlo do peso e a promoção das
competências sociais mas também, um melhor entendimento da fase do
desenvolvimento em que o adolescente se encontra e das transformações que
estão a ocorrer (196). Essas intervenções têm de ser extremamente prudentes,
passando, acima de tudo pela ajuda na procura de um estilo de vida saudável
(197). Não é desejável perder peso de uma forma drástica ou perdê-lo para
voltar a ganhá-lo. A modificação de atitudes e comportamentos relacionados
com a dieta alimentar a que estes adolescentes se submetem, pode acabar por
ficar associada a uma preocupação demasiado intensa com a alimentação. As
pesagens sucessivas, uma focalização doentia sobre o conteúdo calórico dos
alimentos ou uma prática excessiva de exercício físico com o objectivo de
perder peso, são prejudiciais e podem ser indiciadoras de um distúrbio do
comportamento alimentar (198). Os pais, enquanto elementos fulcrais do

68. Obesidade na adolescência
- 68 -
sistema familiar podem ter uma influência determinante no desenvolvimento
deste tipo de situações (199-201).
Duas perspectivas teóricas, a da resiliência e a da auto-determinação poderão
influenciar de um modo determinante a prevenção e tratamento da obesidade
adolescente.
A primeira baseia-se no processo dinâmico que diz respeito à adaptação
positiva num contexto de adversidade. Estão implícitas neste conceito duas
situações: a exposição a uma ameaça significativa ou a uma adversidade
severa; e uma capacidade de adaptação positiva, apesar de adversidades
importantes no processo de desenvolvimento (202-206). Pela vulnerabilidade
acrescida que a obesidade representa no desenvolvimento do adolescente e
por se tratar de uma doença crónica, a obesidade deverá ser considerada uma
adversidade major. Há uma evidência crescente de que os adolescentes com
doença crónica têm uma probabilidade acrescida de se envolver em
comportamentos de risco quando comparados com os seus pares saudáveis
(207), o que nos poderá levar a concluir que o adolescente obeso e com
excesso de peso também se inscreva neste padrão. A psicopatologia do
desenvolvimento tem vindo a aplicar as descobertas da investigação nesta
área no desenho de intervenções em diversos grupos de risco (208-210).
Apesar de este domínio ainda não ter sido desenvolvido por outros autores,
parece-nos fazer todo o sentido considerar os adolescentes obesos como um
desses grupos de risco. Um melhor entendimento dos factores protectores na
vida do adolescente poderia influenciar as estratégias de intervenção na área
da obesidade adolescente, em nosso entender, muito positivamente.
A teoria da auto-determinação (211) tem estudado as determinantes sociais e
contextuais que facilitam ou, pelo contrário, dificultam os processos naturais da

69. Introdução
- 69 -
auto-motivação e de um desenvolvimento psicológico saudável. Foram
identificados factores que estimulam e outros que, pelo contrário, dificultam a
motivação intrínseca, a auto-regulação e o bem-estar. Esta teoria definiu três
necessidades psicológicas inatas: a competência, a autonomia e a relação, as
quais uma vez satisfeitas vão estimular a auto-motivação e melhorar a saúde
mental, e quando não satisfeitas conduzem a uma motivação e bem-estar
diminuídos. A nível da prevenção torna-se evidente a necessidade de encontrar
estratégias que permitam estimular e facilitar os processos de auto-motivação
(212). Por outro lado, quanto mais saudável for a saúde mental do adolescente
obeso e maior a sua motivação, mais probabilidade teremos de sucesso a nível
da intervenção terapêutica.
O pediatra, enquanto médico da criança e da sua circunstância e mediador em
tudo quanto é promoção de bem-estar para a criança, deverá ter um papel
activo de interventor nas fases mais precoces de risco (213), nomeadamente
na vida pré-natal, no primeiro ano de vida e na adolescência.

70. Obesidade na adolescência
- 70 -
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71. Introdução
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95. Introdução
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96. Obesidade na adolescência
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97. CAPÍTULO 2. OBJECTIVOS E PLANO DE TRABALHO

99. Objectivos e Plano de Trabalho
- 99 -
Destacaria como objectivos gerais desta tese:
1. Contribuir para uma melhor compreensão do estilo de vida e dos factores
psicossociais associados à obesidade e excesso de peso (percepção de saúde
e bem-estar, imagem corporal, relações interpessoais, consumo de álcool,
comportamentos de controlo de peso).
2. Estudar a prevalência do excesso de peso e obesidade nas amostras do
estudo Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) de 1998, 2002 e
2006, através do peso e estatura, idade e sexo auto-reportados e avaliar da
evolução da situação em Portugal através do estudo comparativo das variáveis
seleccionadas nos três anos.
3. Caracterizar a população de adolescentes que, por não reportarem o seu
peso e estatura, são sistematicamente excluídos deste tipo de estudos.
4. Estudar a validade da medida estimada de peso e estatura auto-reportados
em comparação com a medida objectiva.
A elevada prevalência de obesidade na adolescência e as suas potenciais
consequências físicas e psicossociais graves, transformaram a obesidade num
dos maiores problemas contemporâneos de saúde pública. Tem sido muito
discutido quais serão as estratégias mais eficazes para prevenir e tratar esta
epidemia num grupo etário com características tão particulares como é a
adolescência.
Vários estudos sugerem que a insatisfação com a imagem corporal pode ser
um factor que influencia o modo como os adolescentes avaliam a sua saúde. O
elevado grau de insatisfação com a imagem corporal que caracteriza a

100. Obesidade na adolescência
- 100 -
população adolescente obesa e com excesso de peso, associado a um
potencial isolamento social, poderá influenciar negativamente e de um modo
determinante o seu desenvolvimento.
Os adolescentes com excesso de peso e obesidade expressam com mais
frequência preocupações ligadas ao peso e envolvem-se mais em
comportamentos prejudiciais para a saúde, tais como dietas crónicas e
episódios de ingestão alimentar compulsiva. Na população adolescente, um
IMC mais elevado está associado com uma maior insatisfação com o corpo, e
tanto o IMC como vários indicadores subjectivos de peso e aparência têm sido
associados a perturbações do comportamento e a perturbações psicopa-
tológicas.
Serão os adolescentes obesos diferentes dos seus pares?
Na tentativa de responder a esta questão e com o objectivo de compreender
melhor a obesidade adolescente, fomos identificar os indicadores psicossociais
e de estilo de vida que distinguem os adolescentes obesos e com excesso de
peso dos seus pares, tendo como ponto de partida os dados nacionais do
estudo HBSC (1998, 2002, 2006). Com base nos resultados, foi nosso
objectivo perceber as implicações desses indicadores a nível psicossocial e no
estilo de vida dos adolescentes obesos, com o objectivo de poder vir a
influenciar o desenho de programas de prevenção e tratamento da obesidade
adolescente.
Para ser possível identificar a população de adolescentes obesos e com
excesso de peso em cada uma das amostras, procedeu-se à determinação
para cada adolescente do percentil do índice de massa corporal (IMC) através
do peso e estatura auto-reportados, sexo e idade.

101. Objectivos e Plano de Trabalho
- 101 -
A definição de obesidade na idade pediátrica, baseada na percentagem de
gordura corporal, é impraticável em estudos epidemiológicos. Apesar de menos
sensível, o IMC (peso (kg) / estatura (m)
2
) foi recomendado pela OMS como
base para o rastreio da obesidade pediátrica, registando uma associação forte
com a adiposidade. Como o IMC se modifica substancialmente com a idade, é
essencial utilizar pontos de corte em função da idade para definir a obesidade
na idade pediátrica, baseado no mesmo princípio para as diferentes idades, por
exemplo, utilizando percentis de referência. Os percentis 85 e 95 do IMC para a
idade e sexo têm sido utilizados internacionalmente como valores de corte para
identificar o excesso de peso e a obesidade, respectivamente. Porque na
presente tese se pretendeu efectuar um estudo de prevalência do excesso de
peso e da obesidade, e de acordo com as recomendações da International
Obesity Taskforce (IOTF) e do European Childhood Obesity Group (ECOG),
foram utilizados os valores de Cole e col.
Seguidamente procedeu-se à caracterização desta população no que diz
respeito às variáveis seleccionadas, nomeadamente, hábitos alimentares, nível
de actividade física, imagem corporal, percepção de bem-estar e saúde,
relação com os pares e consumo de álcool. Fez-se, finalmente, a comparação
dessas variáveis entre o grupo de adolescentes obesos e com excesso de
peso e a restante amostra.
Está em curso um levantamento nacional de prevalência da obesidade em
idade pediátrica. No entanto, à data, os resultados ainda não foram divulgados.
Em termos de saúde pública e para que se possam instituir medidas de
prevenção adequadas à realidade nacional, importa conhecer esses dados.
Tem vindo a ser discutido por vários autores se existe concordância entre o
peso e a estatura auto-reportados e as medidas objectivas. Pretendeu-se

102. Obesidade na adolescência
- 102 -
proceder à validação do instrumento para a nossa população através da
determinação do peso e estatura objectivos em 10% da amostra do HBSC de
2006.
Os objectivos gerais da presente tese foram a identificação de indicadores
psicossociais e de estilo de vida que distingam os adolescentes obesos e com
excesso de peso dos seus pares. Com base nos resultados esperamos poder
vir a influenciar novas estratégias de prevenção e o desenho de programas de
intervenção que promovam a saúde e o bem-estar da população adolescente
obesa utilizando abordagens interdisciplinares.
Constituíram objectivos específicos desta tese:
1. Identificação dos principais factores influenciadores da imagem
corporal nos adolescentes obesos e com excesso de peso e estudo do
estilo de vida e factores psicossociais associados (capítulo 4.1):
A caracterização deste objectivo está reunida nos pontos 1.1. e 1.2.
1.1.
- Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e
obesidade na população adolescente portuguesa, utilizando o estudo HBSC de
1998.
- Identificação dos principais factores que explicam/influenciam a imagem
corporal nos adolescentes obesos e com excesso de peso, utilizando o mesmo
estudo.
Pelo facto de se tratar do primeiro estudo realizado com base numa amostra
nacional representativa da população adolescente portuguesa dos 11 aos 15

103. Objectivos e Plano de Trabalho
- 103 -
anos com estes objectivos, a informação dele decorrente poderá trazer um
contributo não só para um melhor conhecimento do estilo de vida e dos
factores psicossociais associados à obesidade e excesso de peso, mas
também para o entendimento dos principais factores que explicam a imagem
que o adolescente obeso e com excesso de peso tem de si próprio. Tal
informação poderá ser determinante para a elaboração de recomendações na
área da prevenção da obesidade adolescente a nível nacional e também para a
selecção de opções e estratégias terapêuticas a nível clínico.
1.2.
- Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco, incluindo o
consumo de álcool, associados ao excesso de peso e obesidade na população
adolescente portuguesa, utilizando o estudo HBSC de 2002.
- Identificação dos indicadores psicossociais que distinguem os adolescentes
obesos e com excesso de peso dos seus pares, tornando-os semelhantes em
termos de problemática aos adolescentes com outras doenças crónicas.
A ausência, até à data, de dados representativos sobre os comportamentos de
saúde e de risco associados ao excesso de peso e obesidade dos
adolescentes portugueses, que os coloca num plano semelhante ao dos
adolescentes com outras doenças crónicas, justifica por si só o interesse deste
estudo. A identificação, nomeadamente, da associação com padrões
problemáticos de consumo de álcool, poderá informar o desenho de programas
de intervenção nesta área. Esses programas desejavelmente deveriam incluir
um amplo espectro de acções na linha da promoção do desenvolvimento de
competências para modificar comportamentos e oferecer suporte para ajudar o
adolescente a ultrapassar eventuais comportamentos de risco.

104. Obesidade na adolescência
- 104 -
2. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não
saudáveis de controlo de peso e exploração de possíveis variáveis
associadas (capítulo 4.2):
Esta componente da tese integra um estudo que visa responder à seguinte
questão: Terão os adolescentes com excesso de peso um risco acrescido de
envolvimento em comportamentos não saudáveis de controlo de peso
comparativamente aos seus pares não obesos? A ser verdade que este tipo de
comportamentos seja mais frequente entre os adolescentes com excesso de
peso, e porque se sabe que estão associados a riscos significativos para a
saúde (tanto médicos como psicológicos), surge a importância de conscien-
cializar os pediatras e outros profissionais de saúde que trabalhem com
adolescentes para a necessidade de pesquisar sistematicamente este tipo de
comportamentos na população com excesso de peso.
A amostra utilizada para esta investigação foi a do estudo HBSC de 2002 já
que é o único que inclui a questão que nos permitiu estudar este aspecto.
3. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos
valores omissos de IMC (capítulo 4.3):
- Estudo das correlações dos valores omissos de IMC com factores de ordem
emocional, comportamental e social, utilizando o estudo HBSC de 2002.
- Determinação de eventual associação entre o não reporte de peso e/ou
estatura e as variáveis psicossociais que têm vindo a ser estudadas na
presente tese.
A contribuição principal deste estudo, que inclui uma amostra pediátrica
representativa da população adolescente nacional, reside no facto de pretender

105. Objectivos e Plano de Trabalho
- 105 -
determinar se os adolescentes que não reportam o seu peso e/ou estatura em
questionários com as características do HBSC, serão adolescentes mais
vulneráveis em termos de imagem corporal, comportamentos de saúde e
relações interpessoais. A quase total inexistência de estudos nesta área para a
população pediátrica, justificará o interesse deste estudo. A verificar-se esta
hipótese, esta informação poderá permitir uma discussão sobre as suas
implicações nos resultados de estudos que não tenham em linha de conta os
valores não reportados de IMC.
4. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e da
estatura e determinação dos factores preditivos mais relevantes que a
possam influenciar (capítulo 4.4):
Esta componente da tese consistiu num trabalho de campo que implicou a
avaliação em termos de IMC e imagem corporal de cerca de 10% da população
que participou no Estudo HBSC de 2006. Foram incluídos 462 alunos dos 6º, 8º
e 10º anos correspondendo a 26 turmas de 12 escolas públicas seleccionadas
aleatoriamente da lista de escolas que participaram no estudo, proporcio-
nalmente à dimensão da região escolar:
Região Escolar do Norte
1. Escola Secundária com 3º ciclo do ensino básico Dr. Serafim Leite, São
João da Madeira (duas turmas do 10º ano).
2. Escola Secundária com 3º ciclo do ensino básico Oliveira do Douro, Vila
Nova de Gaia (uma turma do 8º ano e uma do 10º).
3. Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Real, Braga (duas turmas de 6º ano e
uma de 8º).

106. Obesidade na adolescência
- 106 -
Região Escolar de Lisboa
1.Escola Secundária com 3º ciclo do ensino básico José Cardoso Pires, Santo
António dos Cavaleiros (uma turma do 8º ano e uma do 10º).
2. Escola Secundária com 3º ciclo do ensino básico de Gama Barros, Cacém
(uma turma do 8º ano e duas do 10º).
3. Escola Básica do 2º ciclo Padre Bartolomeu de Gusmão, Lisboa (duas
turmas de 6º ano).
Região Escolar do Centro
1. Escola Secundária com 3º ciclo do ensino básico Dr. Jaime Magalhães Lima,
Aveiro (uma turma do 8º e uma do 10º).
2. Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com ensino secundário do Dr. Daniel de
Matos, Vila Nova de Poiares (uma turma do 6º ano, uma do 8º e uma do 10º).
3. Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Prof. Alberto Nery Capucho, Marinha
Grande (uma turma do 6º ano).
Região Escolar do Alentejo
1. Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com ensino secundário de Cunha Rivara,
Arraiolos (uma turma do 6º ano, uma do 8º e uma do 10º).
Região Escolar do Algarve
1. Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com ensino secundário Dr. João Lúcio,
Moncarapacho (uma turma do 6º ano e uma do 8º).
2. Escola Secundária Pinheiro e Rosa, Faro (uma turma do 10º ano).
Foi estudada nesta amostra a validade do IMC baseado no peso e estatura
auto-reportados, utilizando como medida standard o IMC calculado a partir do
peso e estatura avaliados e, adicionalmente, examinou-se se o grau de

107. Objectivos e Plano de Trabalho
- 107 -
concordância era influenciado por potenciais variáveis, tais como a idade, o
género, o grau de escolaridade e a imagem corporal.
Não tem havido unanimidade no que diz respeito à validade do peso e estatura
auto-reportados por parte dos diversos autores que se têm envolvido neste tipo
de estudos. A ausência de estudos de validação para a população adolescente
portuguesa, justificará o interesse deste estudo. A concluir-se que se trate de
um instrumento válido para identificar adolescentes obesos e com excesso de
peso em estudos epidemiológicos de larga escala, tal informação poderá ser
um contributo importante para estudos com as características do estudo desta
tese.
5. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso
em 8 anos do Estudo HBSC em Portugal (capítulo 4.5):
- Estudo da evolução, entre 1998 e 2006, do excesso de peso na população
adolescente portuguesa, calculado a partir do peso e estatura auto-reportados
e em função da idade e do sexo.
- Comparação dos dados de 2006, sempre que possível, com os resultados do
Relatório Internacional do HBSC que reúne os dados dos 41 países e regiões
da Europa e América do Norte que participaram no estudo HBSC de 2006.
- Análise dos comportamentos ligados à saúde na amostra dos três anos do
estudo (1998, 2002, 2006) e envolvendo 17024 adolescentes, em função do
IMC (IMC normal e excesso de peso).
O facto de o estudo de 2006 já ser o terceiro estudo nacional, permitirá estudar
a evolução do excesso de peso em função do sexo e idade ao longo de oito
anos, com todo o interesse que daí possa advir para a discussão de estratégias

108. Obesidade na adolescência
- 108 -
de prevenção e para a formulação de políticas de saúde que visem o combate
à obesidade.
A análise comparativa das variáveis em estudo na população com peso normal
e na população com excesso de peso, utilizando uma amostra que
corresponde ao somatório das amostras parcelares de 1998, 2002 e 2006,
constitui uma contribuição importante para a melhor compreensão dos
comportamentos de saúde e da percepção que os adolescentes com excesso
de peso têm do seu próprio corpo e do seu estado de saúde. A existência de
diferenças significativas entre os adolescentes com excesso de peso e os seus
pares no que diz respeito a múltiplas variáveis psicossociais, já demonstrada
em trabalhos parcelares efectuados anteriormente, a ser confirmada na
amostra total dos três anos, trará forçosamente implicações para o estudo do
impacto que o excesso de peso e a obesidade possam ter no desenvolvimento
dos adolescentes.

109. CAPÍTULO 3.
ENQUADRAMENTO DO HBSC NO PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO

111. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação
- 111 -
A escolha do estudo Health Behaviour in School-aged Children (HBSC)
português como base para o objecto de estudo da presente tese, foi
determinada por um conjunto de razões:
- Por ser o estudo nacional mais detalhado sobre a saúde dos adolescentes
portugueses, utilizando uma amostra representativa dos adolescentes de 11,
13 e 15 anos que frequentam escolas públicas.
- Por se tratar de um estudo de parceria com a Organização Mundial de Saúde
(OMS), englobando 40 outros países, que permite incluir a recolha dos dados
gerais de todos os países, quantificar os padrões dos comportamentos chave,
bem como os indicadores de comportamento e as variáveis contextuais. Os
dados recolhidos em cada país são integrados numa base de dados da equipa
internacional de acordo com o protocolo definido. Estes dados têm uma grande
potencialidade, dado que permitem a realização de comparações entre os
sucessivos questionários, e o estudo de tendências de comportamentos, que
podem ser avaliados a nível nacional e internacional.
- Por entender que a utilização de um estudo epidemiológico com as
características do HBSC me permitiria manter uma continuidade dentro da
mesma linha de investigação desenvolvida aquando do meu Mestrado em
Saúde Pública na Universidade de Minnesota. No estudo então efectuado
“Familial Correlates of Extreme Weight Control Behaviors among Adolescents”
foi utilizada uma amostra de alunos dos 7º, 9º e 11º anos de escolas públicas
do Estado do Connecticut que participaram em 1996 no estudo Voice of
Connecticut Youth, com características semelhantes ao HBSC, desenvolvido
em colaboração com o National Adolescent Health Resource Center da
Universidade de Minnesota.

112. Obesidade na adolescência
- 112 -
O HBSC é um estudo colaborativo da Organização Mundial de Saúde iniciado
em 1982. O objectivo do estudo, que se realiza cada quatro anos, é conhecer
os comportamentos e estilos de vida dos adolescentes em idade escolar, nos
diferentes contextos da sua vida. O estudo realiza-se cada quatro anos e irá
ser novamente efectuado em 2010. Portugal realizou um estudo piloto em
1994. O primeiro estudo nacional foi realizado em 1998 (1), o segundo em
2002 (2) e o terceiro em 2006 (3), tendo envolvido respectivamente, 6903, 6131
e 4877 adolescentes de 11, 13 e 15 anos em média, correspondendo aos 6º, 8º
e 10º anos de escolas públicas nacionais, constituindo uma amostra aleatória e
representativa da população escolar (proporcional aos alunos inscritos por
cada região do país). De acordo com o protocolo foram escolhidas estas idades
por serem consideradas idades de transição que representam diferentes fases
da adolescência: 11 anos, idade em que ocorrem grandes transformações
físicas (sobretudo no sexo feminino) e emocionais; 13 anos, idade intermédia
caracterizada por uma autonomização crescente e envolvimento no grupo de
pares; 15 anos, idade em que as questões ligadas à sexualidade atingem a sua
dimensão máxima, se dão passos decisivos na autonomia e na construção da
identidade e se tomam decisões que vão influenciar os projectos de vida.
Todos os estudos integrando a presente tese tiveram por base a análise de
dados de um dos estudos HBSC efectuados no nosso país ou, no caso do
último estudo, do conjunto dos três estudos HBSC, cobrindo um período de 8
anos (1998-2002).
O estudo HBSC resulta na construção de um grupo coerente de indicadores
que, no seu conjunto, permitem uma representação válida da saúde e dos
estilos de vida dos adolescentes dos vários países. Sendo o HBSC um estudo
de investigação e monitorização, tem também como objectivo informar e ter
impacto nas políticas de promoção e educação para a saúde, e nos programas

113. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação
- 113 -
e intervenções dirigidas para os adolescentes, a nível nacional e internacional.
O estudo está enquadrado numa abordagem dos estilos de vida e tem como
objectivo principal analisar as relações entre a pessoa e os contextos,
permitindo aumentar a compreensão dos factores e processos determinantes
da saúde dos adolescentes.
Tendo-se reconhecido que a saúde não significa apenas ausência de doença
(4), passou-se de um conceito de saúde que se baseava na dicotomia
“saúde/doença” para outro mais lato, o conceito de “saúde positiva” e o de
“promoção da saúde”. O primeiro, é uma percepção do próprio mas também
interpessoal que tem de ser enquadrado em termos individuais, interpessoais e
culturais. A “promoção da saúde” define-se como o processo de habilitar as
pessoas no sentido de aumentarem o controlo sobre os determinantes da sua
saúde e assim melhorarem a sua saúde e qualidade de vida (5). Não se trata
portanto apenas de prevenir a doença, sendo a participação dos indivíduos
essencial neste processo.
No século em que vivemos, a esmagadora taxa de morbilidade e mortalidade
dos adolescentes é o resultado dos estilos de vida praticados e a maioria das
actuais ameaças à sua saúde são a consequência de factores sociais,
ambientais e comportamentais (6). Estes factores, que podemos designar
como factores de risco, podem originar um largo espectro de comportamentos
e efeitos relacionados, tais como consumo de álcool, uso e abuso de
substâncias, violência, gravidez na adolescência e doenças sexualmente
transmitidas. Daí a importância de estudos como o HBSC/OMS que visam a
compreensão dos comportamentos dos jovens ligados à saúde ou ao risco, do
entendimento do que é a saúde por parte destes mesmos jovens, dos seus
estilos de vida e das interacções com os seus contextos de vida (a nível
escolar, familiar, comunitário e do grupo de pares), e que monitorizam a

114. Obesidade na adolescência
- 114 -
evolução deste conhecimento através da actualização periódica do estudo.
Este tipo de estudos deveria desejavelmente sustentar a elaboração de
programas de intervenção promotores de comportamentos de saúde que,
envolvendo os jovens, apoiassem a implementação e manutenção de estilos de
vida saudáveis.
Um bom estado de saúde é uma dimensão importante da qualidade de vida,
um processo de capacitação dos indivíduos para o aumento do controlo sobre
a sua própria saúde, e constitui um dos principais recursos para o
desenvolvimento pessoal, económico e social (5).
A OMS definiu ainda o conceito de comportamento de saúde como qualquer
actividade desenvolvida por um indivíduo, qualquer que seja o seu estado de
saúde actual ou percebido, com o objectivo de promover, proteger ou manter a
saúde, quer esse comportamento seja ou não objectivamente eficiente. Os
factores protectores são definidos como o conjunto de influências ou condições
que reduzem os efeitos da exposição a factores de risco diminuindo a
probabilidade de ocorrência de comportamentos desadequados na perspectiva
da saúde. È importante reconhecer, contudo, que não existe um estilo de vida
“óptimo” para ser prescrito a todos os adolescentes. Em função do género,
idade, cultura, estatuto sócio-económico, personalidade, estrutura e suporte
familiar, aptidão física, haverá certos estilos de vida mais atractivos e
concretizáveis do que outros. Este aspecto é sobretudo importante na
adolescência onde a adopção de estilos de vida saudáveis pode ser encarada
como algo de pouco interessante. Os comportamentos de saúde são muito
complexos e têm de ser encarados na sua complexidade.
O desenvolvimento de estratégias de resposta para alterar comportamentos de
risco inclui o desenvolvimento de competências pessoais e sociais no sentido

115. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação
- 115 -
da promoção de comportamentos protectores (7). O HBSC, ao centrar-se no
estudo dos comportamentos e estilos de vida dos adolescentes, permite
estudar, nomeadamente, os factores associados à obesidade, tanto os
determinantes de comportamentos promotores de obesidade como os
influenciadores do bem-estar físico e emocional.
Para o desenvolvimento de políticas de educação para a saúde, para a
promoção da saúde e desenho de programas e intervenções dirigidas a
adolescentes, é essencial estudar os comportamentos de saúde e os factores
que os influenciam. Se é verdade que, em geral, muitos dos comportamentos
que determinam o estilo de vida dos adolescentes podem influenciar, directa ou
indirectamente a sua saúde, a curto e/ou a longo prazo, na área específica da
obesidade estes comportamentos são particularmente determinantes. Deste
modo, a prevenção e o controlo da obesidade não podem depender
exclusivamente do sector da saúde, necessitando da participação activa de
muitas outras estruturas da comunidade. Na adolescência, a prevenção e a
intervenção na área da obesidade deveriam ser encaradas neste contexto mais
vasto de “saúde positiva” e de promoção da saúde. O estilo de vida individual
do adolescente, caracterizado na grande maioria das vezes por padrões de
comportamento identificáveis, pode influenciar o seu índice de massa coorporal
(IMC) e ter um efeito profundo na sua saúde. Na área da intervenção haverá
que incluir não só acções educativas, mas também acções de facilitação do
desenvolvimento pessoal e social que promovam competências e permitam
uma preferência por comportamentos de saúde e estilos de vida saudáveis. A
intervenção no meio envolvente de modo a optimizar este tipo de acções será
também essencial.
Na minha já longa experiência de acompanhamento de adolescentes obesos
tenho constatado que o adolescente obeso, em geral, está bem informado no

116. Obesidade na adolescência
- 116 -
que diz respeito aos princípios gerais de uma alimentação saudável e da
importância de uma vida fisicamente activa. A grande dificuldade reside
essencialmente em transformar esses conhecimentos em comportamentos de
saúde saudáveis. É esta dissonância entre “o que se sabe” e “o que se faz” que
tem de ser trabalhada ajudando o adolescente a transformar os seus
conhecimentos em práticas de vida saudáveis. Para tal, revela-se de particular
interesse a implementação de programas de promoção de competências
pessoais e sociais que capacitem o adolescente a identificar e resolver
problemas, gerir conflitos e optimizar a sua comunicação interpessoal, resistir à
pressão dos pares, e com estas aprendizagens optimizar a sua capacidade de
escolha e a manutenção de um estilo de vida saudável.
De um ponto de vista sistémico, há um grande leque de estilos de vida
saudáveis possíveis, que se baseiam em factores individuais (atitudes,
interesses, informação, educação), ambientais (família, grupo social, escola,
comunidade) e, de um ponto de vista mais alargado, em factores ligados ao
sistema social, cultural, regime político, etc. Estes factores estão em
permanente interacção e moldam os comportamentos dos indivíduos ligados à
saúde e ao risco (5).
Segundo vários autores, o conceito de desenvolvimento positivo inclui a
promoção de um leque vasto de factores: competências sociais, emocionais,
cognitivas, comportamentais e morais, auto-determinação, auto-eficácia,
conexão, resiliência, expectativas positivas face ao futuro, espiritualidade,
reconhecimento de comportamentos positivos (8), autonomia na tomada de
decisão (9) e percepção de auto-eficácia (10). A educação, o ambiente familiar,
as relações sociais, o ajustamento emocional à adolescência e a auto-
capacitação são factores identificados como facilitadores de uma saúde de boa
qualidade (11).

117. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação
- 117 -
Reveste-se assim de especial importância a promoção de estilos de vida
saudáveis associada à promoção de factores protectores da saúde na
população jovem, uma vez que é nesta faixa etária que estes se consolidam
ou, pelo contrário, se fragilizam (12, 13). Na sequência deste raciocínio,
podemos considerar que a adolescência constitui uma oportuna e talvez a
última oportunidade de prevenir a obesidade eficazmente.
Metodologia
Amostra
Procedimento
De acordo com o protocolo de aplicação do questionário Health Behaviour in
School-aged Children (HBSC), a técnica “cluster sampling” foi a utilizada para a
selecção da amostra, onde o “cluster” ou unidade de análise foi a turma
(14,15,16).
Em 1998, no sentido de se obter uma amostra representativa da população
escolar portuguesa das idades indicadas no protocolo internacional (11, 13 e
15 anos) foram seleccionadas aleatoriamente 191 escolas públicas do ensino
regular de uma lista nacional, estratificada pelas cinco regiões escolares do
país. A população dos inquiridos totalizou 6903 alunos, 34,9% do 6º ano de
escolaridade, 37,5% do 8º ano e 27,6% do 10º. No sentido de se obter uma
amostra representativa de Portugal continental, a selecção dos alunos por
escola foi feita segundo um método de proporção directa com o número total
de alunos inscritos a nível nacional nos diferentes níveis em causa, de acordo
com os dados nacionais do Ministério da Educação. Dos 6903 estudantes
inquiridos, 3662 (53%) foram do sexo feminino (1).

118. Obesidade na adolescência
- 118 -
As escolas seleccionadas nos anos de 2002 e 2006 foram as mesmas, tendo
também sido sorteadas de uma lista nacional, estratificada pelas cinco regiões
escolares do país. Das 1194 escolas de todo o país (Portugal Continental)
foram seleccionadas aleatoriamente 136 escolas públicas do ensino regular.
Em 2002 foram seleccionadas aleatoriamente 374 turmas: 127 turmas dos 6º
anos, 122 turmas dos 8º e 125 turmas dos 10º, num total de 7331 alunos,
correspondentes a 2.4% da população de alunos inscritos no ano lectivo de
2001/2002. Em relação ao questionário de 2002, a população foi de 6131
adolescentes distribuídos em percentagens idênticas no que se refere ao
género, dividida pelas 5 regiões correspondentes às Direcções Regionais de
Educação: Norte, Lisboa e Vale do Tejo, Centro, Alentejo e Algarve. Dos 6131
estudantes inquiridos, 38.6% correspondem ao 6º ano de escolaridade, 35.6%
correspondem ao 8º ano e 25.8% correspondem ao 10º ano (2).
Em 2006 foram seleccionadas aleatoriamente 296 turmas: 96 turmas dos 6º
anos, 102 turmas dos 8º anos e 98 turmas dos 10º anos, num total de 7400
alunos, correspondentes a 1,6% da população de alunos inscritos no ano
lectivo 2005/2006. Em 2006, responderam ao questionário HBSC em Portugal
4877 adolescentes, dos quais 50,4% do sexo feminino. A média de idades
situou-se nos 14 anos. Desses adolescentes 31,7% frequentavam o 6º ano,
35,7% o 8º ano e 32,6% o 10º ano de escolaridade. Quanto às regiões, 43,7%
eram da região Norte, 28,8% da região de Lisboa e Vale do Tejo, 15,4% da
região Centro, 6,9% do Alentejo e 5,2% do Algarve (3).
O estudo em Portugal foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital de São
João (Porto), teve a autorização do Ministério da Tutela, o acordo do Sistema
Nacional de Protecção de Dados e das Direcções Regionais Escolares. O

119. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação
- 119 -
consentimento informado de menores através dos pais foi obtido por via do
Conselho Pedagógico das escolas.
A amostra estudada foi, em todos os anos, uma amostra nacional significativa
para alunos destes níveis de ensino a frequentar o ensino regular em Portugal
continental. A lista das escolas seleccionadas, por região escolar, foi a
seguinte:
Escolas da Região Norte
Escola Básica do 2º e 3º ciclos de Escariz
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Sá Couto
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de S. João da Madeira
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Dr. Serafim Leite
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Amares
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Manhente
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Frei Caetano Brandão
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Carlos Amarante
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Real
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Tadim
Conservatório de Música de Calouste Gulbenkian – Braga (EB2,3/ES)
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Alberto Sampaio
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Candarela
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Mota-Fervença
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário de Celorico de Basto
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de João Meira
Escola Secundária com 3º ciclo do ensino básico de Caldas das Taipas
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos São João da Ponte
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Prof. Gonçalo Sampaio
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos do Prado

120. Obesidade na adolescência
- 120 -
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Abade de Baçal
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Paulo Quintela
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Ancede
Escola Básica do 2º e 3º ciclos de Airães
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Lagares
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Vila Cova da Lixa
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Rio Tinto
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Valbom
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Marco de Canaveses
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Leça do Bailio
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Padrão da Légua
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Boa Nova – Leça da
Palmeira
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Augusto Gomes
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Sobreira
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Baltar
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Pinheiro
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Paço de Sousa
Escola Secundária António Nobre
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Rocha Peixoto
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Eça de Queirós
Escola Básica Integrada de Aves
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Oliveira do Douro
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Santa Marinha
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Escultor António Fernandes de Sá
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Arcos de Valdevez
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Boticas
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Dr. Júlio Martins
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico S. Pedro

121. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação
- 121 -
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Lamego
Escola Básica do 2º ciclo Moimenta da Beira
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Sá de Miranda
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Amares
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Águas Santas
Escolas da Região de Lisboa e Vale do Tejo
Escola Secundária Damião de Goês
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Merceana
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Alapraia
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Vergílio Ferreira
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Manuel da Maia
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Luís António Verney
Escola Básica do 2º ciclo do Padre Bartolomeu de Gusmão
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico do Restelo
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Camarate
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos General Humberto Delgado
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico José Cardoso Pires- Santo
António dos Cavaleiros
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Luis Sttau Monteiro – Loures
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos da Venda do Pinheiro
Escola Secundária José Saramago
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Luís de Freitas Branco
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico da Qt. Do Marquês
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Miraflores
Escola Básica Integrada Rainha D. Leonor de Lencastre – São Marcos de
Sintra
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos do Padre António Alberto Neto
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Gama Barros

122. Obesidade na adolescência
- 122 -
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico do Padre Alberto Neto
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Stuart Carvalhais
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Ferreira Dias
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de S. Gonçalo
Escola Secundária de Gago Coutinho
Escola Secundária do Forte da Casa
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Dr. Vasco Moniz
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Sophia de Mello Breyner Andresen – Brandoa
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Mães de Água – Falagueira
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de D. Miguel de Almeida
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Febo Moniz
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário de Luís de Camões
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário de Sardoal
Escola Secundária Jacôme Ratton
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Gualdim Pais
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos da Alembrança
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Anselmo Andrade
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico João de Barros
Escolas da Região Centro
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Aguada de Cima
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Dr. Jaime Magalhães Lima
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Estarreja
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Cidade de Castelo Branco
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico do Fundão
Escola Básica Integrada do Centro de Portugal
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de S. Silvestre
Escola Secundária de D. Duarte
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Dr. Pedrosa Veríssimo – Paião

123. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação
- 123 -
Escola Secundária de Montemor-o-Velho
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário do Dr. Daniel de
Matos
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário de Vilar Formoso
Escola Básica do 2º ciclo de Figueira de Castelo Rodrigo
Escola Secundária de Seia
Escola Secundária de Francisco Rodrigues Lobo
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Guilherme Stephen
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Prof. Alberto Nery Capucho
Escola Secundária de Pombal
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Mira de Aire
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Stª Comba Dão
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Frei Rosa Viterbo
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Prof. Dr. Carlos Mota Pinto
Escola Básica Integrada de Campia
Escolas da Região do Alentejo
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Stª Maria
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário de José Gomes
Ferreira
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário de Cunha Rivara
Escola Básica integrada de Mourão
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Garcia da Orta
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Ponte de Sôr
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico António Inácio Cruz
Escolas da Região do Algarve
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Aljezur
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Dr. José de Jesus Neves Júnior
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Drª Laura Ayres

124. Obesidade na adolescência
- 124 -
Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário Dr. João Lúcio
Escola Secundária de Silves
Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Pinheiro e Rosa
Recolha e análise dos dados
Depois de ter sido efectuada a selecção das escolas, estas foram contactadas
telefonicamente no sentido de confirmar a sua disponibilidade para colaborar
no estudo. A recolha de dados foi realizada através de um questionário. Os
questionários foram aplicados à turma na sala de aula, demorando o seu
preenchimento cerca de 55 minutos. Os alunos que nesse dia estavam
ausentes da escola não foram incluídos. O preenchimento dos questionários foi
voluntária e o anonimato assegurado. Os estudantes completaram os
questionários individualmente, sendo os professores apenas autorizados a
auxiliar em questões administrativas. Após a recolha do último questionário,
estes foram inseridos num envelope que foi selado na presença dos alunos.
Os questionários foram digitalizados, traduzidos e interpretados através do
programa “Eyes & Hands-Forms” versão 5. Estes dados foram posteriormente
transferidos para uma base de dados no programa “Statistical Package for
Social Science – SPSS - Windows” (versão 14.0), para a sua análise e
tratamento estatístico. Após a recolha de dados, foi realizada uma verificação
dos questionários incompletos ou nulos e feito um trabalho exaustivo na base
de dados para minimizar as perdas de sujeitos.
Instrumento: O Questionário HBSC
O instrumento de investigação para cada estudo HBSC é um questionário
internacional desenvolvido através de uma investigação cooperativa entre os
investigadores dos países que participam no estudo (14,15,16). Os países
incluem todos os itens do questionário considerados obrigatórios e que
abrangem aspectos da saúde a nível demográfico, comportamental e

125. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação
- 125 -
psicossocial. Todas as questões seguem o formato indicado nos protocolos
específicos de cada ano. O questionário de auto-preenchimento é composto
por quatro partes: uma primeira parte do protocolo internacional obrigatório,
englobando questões demográficas (idade, género, estatuto sócio-económico),
relativas ao ambiente na escola, ao consumo de tabaco e álcool, família, escola
e pares; uma segunda parte relacionada com as questões específicas do
protocolo internacional: violência e lesões, actividade física e saúde positiva;
uma terceira parte com questões relacionadas com perguntas de
monitorização, cultura de grupo e lazer, consumo de drogas e actividade física;
e uma quarta parte opcional de cada país.
De entre os indicadores de saúde analisados no estudo HBSC, foram
seleccionados por se prenderem directamente com as variáveis utilizadas
neste projecto de investigação, para além do sexo, idade, ano de escolaridade,
peso e estatura, indicadores particularmente ligados à percepção do estado de
saúde (sintomas físicos e psicológicos), relações interpessoais e variáveis
ligadas ao estilo de vida (como os padrões alimentares, actividade física,
consumo de álcool).
As questões utilizadas para os vários sub-estudos que integram esta tese
foram as seguintes:
1. És rapaz ou rapariga?
2. Em que ano estás?
3. Em que mês nasceste?
4. Em que ano nasceste?

126. Obesidade na adolescência
- 126 -
5. Qual é o teu peso actual sem roupa? (… Kg)
6. Qual é a tua altura actual sem sapatos? (1, …metros)
7. Actualmente estás a fazer dieta, ou alguma outra coisa para perder peso? a)
não, o meu peso está bom; b) não, mas preciso perder peso; c) não, eu preciso
é de ganhar peso; d) sim.
8. Achas que o teu corpo é ou está: a) muito magro; b) um pouco magro; c)
ideal; d) um pouco gordo; e) muito gordo.
9. Achas-te saudável? a) bastante saudável; b) saudável; c) pouco saudável.
(pergunta só incluída no questionário de 1998).
10. Tens algum problema de saúde que te impeça de fazer algumas das coisas
que os outros da tua idade fazem?: a) não; b) sim. (pergunta só incluída no
questionário de 2002).
11. Dirias que a tua saúde é ou está: a) excelente; b) boa; c) razoável; d) má.
(pergunta só incluída no questionário de 2006).
12. A figura seguinte representa uma escada. O topo da escada é “10” e
representa a melhor vida possível para ti, o fundo da escada é “0” e representa
a pior vida possível para ti. Neste momento, onde achas que te situas na
escada? Assinala com uma cruz, o número que melhor descreve o que sentes.
(pergunta só incluída nos questionários de 2002 e 2006).
13. Nos últimos 6 meses, com que frequência sentiste o seguinte? (assinala
uma resposta para cada linha): a) dores de cabeça; b) dores de estômago; c)

127. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação
- 127 -
dores nas costas; d) estar deprimido; e) estar irritado ou de mau humor; f) estar
nervoso; g) dificuldades em adormecer; h) tonturas; i) dores de pescoço e
ombros; j) medo; l) cansaço e exaustão (opções: quase todos os dias; mais do
que uma vez por semana; quase todas as semanas; quase todos os meses;
raramente ou nunca).
14. Fora do horário escolar, durante o teu tempo livre, quantas vezes fazes
exercício ou praticas actividade desportiva suficiente para ficar com a
respiração ofegante e a transpirar? a) todos os dias; b) 4-5 vezes por semana;
c) 2-3 vezes por semana; d) uma vez por semana; e) uma vez por mês; f)
menos do que uma vez por mês; g) nunca.
15. Quantas horas por dia costumas ver televisão? a) não vejo; b) menos do
que 1/2 hora; c) 1/2 - 1 hora; d) 2-3 horas; e) 4 horas; f) mais do que 4 horas.
16. Com que frequência bebes alguma bebida alcoólica como cerveja, vinho ou
bebidas espirituosas? Tenta responder em relação a todas as vezes que
bebeste, mesmo que em pequenas quantidades (assinala uma opção em cada
linha): a) todos os dias; b) todas as semanas; c) todos os meses; d) raramente;
e) nunca.
17. Já alguma vez ficaste embriagado (“apanhaste uma bebedeira”?): a) não,
nunca; b) sim, uma vez; c) sim, 2-3 vezes; d) sim, 4-10 vezes; e) sim, mais de
10 vezes.
18. Com que à vontade te sentes para falar sobre os temas que te preocupam
com as seguintes pessoas? a) pai; b) padrasto (ou namorado da mãe); c) mãe;
d) madrasta (ou namorada do pai); e) irmão (s) mais velho (s); f) irmã (s) mais
velha; g) melhor amigo; h) amigos do mesmo sexo; i) amigos do sexo oposto.

128. Obesidade na adolescência
- 128 -
Assinala uma opção em cada linha: muito fácil; fácil; difícil; muito difícil; não
tenho ou não vejo esta pessoa.
19. É fácil ou difícil para ti arranjar novos amigos? a) muito fácil; b) fácil; c)
difícil; d) muito difícil. (pergunta só incluída nos questionários de 1998 e 2002).
20. Quantos amigos íntimos tens ? a) não tenho; b) um; c) dois; d) três ou mais.
(pergunta, sob este formato, só incluída no questionário de 1998).
21. No geral como te sentes presentemente em relação à vida?: a) sinto-me
muito feliz; b) sinto-me feliz; c) sinto-me pouco feliz; d) sinto-me infeliz.
22. Na tua opinião, o que é que os teus professores pensam acerca da tua
capacidade escolar comparada com a dos teus colegas? a) muito boa; b) boa;
c) média; d) inferior à média. (pergunta só incluída nos questionários de 2002 e
2006).
23. Há alguma coisa no teu corpo que gostasses de alterar? a) sim; b) não.
24. Pensas que …: a) tens muito bom aspecto; b) tens bom aspecto; c) tens um
aspecto normal; d) não tens bom aspecto; e) tens mau aspecto; f) não pensas
no teu aspecto.
25. O que é que os outros pensam do teu aspecto? a) fazem comentários
agradáveis ao teu aspecto; b) fazem-te comentários desagradáveis; c) nunca te
fazem comentários. (pergunta só incluída no questionário de 2002).
26. Qual é na escala seguinte a figura que é mais parecida contigo neste
momento? (as duas escalas, uma de raparigas e a outra de rapazes,

129. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação
- 129 -
representam 7 silhuetas com números por baixo, de 1 a 7, em que 1
corresponde a muito magro e 7 a muito gordo, sendo 4 o médio). (pergunta só
incluída no questionário de 1998).
27. Quais das seguintes coisas fizeste para controlar o teu peso (perder ou
ganhar) pelo menos durante sete dias durante os últimos 12 meses? a) não fiz
nada; b) fiz mais exercício físico do que era habitual; c) fiquei sem comer
algumas refeições; d) comi menos doces/gorduras; e) bebi menos
refrigerantes; f) comi menor quantidade de comida; g) comi mais fruta e
vegetais; h) bebi mais água; i) vomitei; j) tomei comprimidos ou chás para
controlar o peso; l) fumei mais; m) fiz dieta sob orientação de um profissional;
n) comi mais, ou tomei suplementos alimentares; o) usei esteroides
anabolizantes; p) outro. Diz qual: … (pergunta só incluída no questionário de
2002).

130. Obesidade na adolescência
- 130 -
Referências Bibliográficas
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Adolescentes Portugueses. FMH / PEPT-Saúde. Lisboa, 2000.
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adolescentes portugueses (Quatro anos depois). Lisboa: Edições FMH, 2003.
3. Matos, M., Simões, C., Tomé, G., Gaspar, T., Camacho, I., Diniz, J., &
Equipa do Aventura Social (2006). A Saúde dos Adolescentes Portugueses –
Hoje e em 8 anos – Relatório Preliminar do Estudo HBSC 2006. www. fmh. utl.
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Geneva, Switzerland: WHO; 1948.
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131. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação
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(acedido em 14/2/2002).
10. Dickey, S., & Deatrick, J. Autonomy and decision making for health
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11. Kelly R, Zyzanski S, Alemagno S. Prediction of motivation and behavior
change following health promotion: role of health beliefs, social support, and
self-efficacy. Soc Sc Med 1991; 32: 311-20.
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Cons Clin Psy 2002; 70: 828-42.
13. Muza G, Costa M. Tools for planning a project to promote adolescent health
and development: the adolescents' perspective. Cadernos Saude Publica
2002; 18: 321-28.
14. Currie C, Hurrelmann K, Settertobulte W, Smith R, Todd J. Health and
health behaviour among young people. HEPCA series 1. Geneva: World Health
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15. Currie C, Samdal O., Boyce W, Smith, R. HBSC, a WHO cross national
study: research protocol for the 2001/2002 survey. Copenhagen: WHO
Regional Office for Europe, 2001.
16. Currie C, Roberts C, Morgan A et al. Young people’s health in context.
Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report
from the 2001/2002 survey. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe,
Health policy for Children and Adolescents, nº 4, 2004.

133. - 133 -
De acordo com o Decreto Lei 388/70, art. 8º, parágrafo 2, parte integral dos
resultados apresentados encontra-se publicada ou aceite para publicação nos
seguintes artigos ou publicações:
Fonseca H, Matos MG.
Perception of overweight and obesity among Portuguese adolescents: an
overview of associated factors.
Eur J Publ Health 2005; 3: 323-28.
Fonseca H, Matos MG., Guerra A, Gomes-Pedro J.
Are Overweight and Obese Adolescents Different From Their Peers?
Int J Ped Obes. Published Online First: 2 December 2008.
http://dx.doi.org/10.1080/17477160802464495
Fonseca H, Matos MG, Guerra A, Gomes-Pedro J.
Are Overweight Adolescents at higher risk of engaging in unhealthy weight
control behaviours than their peers?
Acta Paediatrica (aceite para publicação)
Fonseca H, Matos MG, Guerra A, Gomes-Pedro J.
Emotional, behavioural, and social correlates of missing values for BMI.
Arch Dis Child 2009; 94: 104-109. doi:10.1136/adc.2008.139915.
Published Online First: 18 September 2008.
Fonseca H, Silva AM, Matos MG, Esteves I, Costa P, Guerra A, Gomes-Pedro J.
Validity of BMI based on self-reported weight and height and predictors of bias
in adolescents.
Artigo submetido a Int J Ped Obes

134. - 134 -
Fonseca H, Matos MG, Guerra A, Gomes-Pedro J.
Overweight and health-related factors among adolescents: The HBSC
Portuguese Study
Artigo submetido a Acta Paediatrica

135. CAPÍTULO 4.
OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA: UM CONTRIBUTO PARA A MELHOR
COMPREENSÃO DOS FACTORES PSICOSSOCIAIS ASSOCIADOS À
OBESIDADE E EXCESSO DE PESO NOS ADOLESCENTES PORTUGUESES

136. Os resumos e as referências bibliográficas dos artigos foram incluídos
em conformidade com os critérios das respectivas publicações.

137. 4.1. IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS FACTORES INFLUENCIADORES
DA IMAGEM CORPORAL NOS ADOLESCENTES OBESOS E COM
EXCESSO DE PESO E ESTUDO DOS ESTILOS DE VIDA E FACTORES
PSICOSSOCIAIS ASSOCIADOS

139. 4.1.1. IDENTIFICAÇÃO DOS FACTORES ASSOCIADOS À PERCEPÇÃO DE
EXCESSO DE PESO E OBESIDADE E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS
FACTORES QUE EXPLICAM A IMAGEM CORPORAL NOS ADOLES-
CENTES OBESOS E COM EXCESSO DE PESO
PUBLICAÇÃO: Perception of overweight and obesity among Portuguese
adolescents: An overview of associated factors.
Fonseca H, Matos MG.
Eur J Publ Health 2005; 3: 323-28.

141. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade
- 141 -
Abstract
Purpose: A national, representative school-based sample of Portuguese youth
was used to both identify psychosocial indicators that distinguish obese and
overweight adolescents from their peers, and key explainers of body image
among obese and overweight adolescents. Methods: Data on 5697 sixth, eigth
and tenth grade public school students, age 11-16 years, from Portugal who
participated in the 1998 HBSC/WHO survey of adolescent health were
analysed. Body mass index (BMI) was calculated based on self-reported weight
and height. Body image was measured using a body image tool with a
sequence of seven body silhouettes progressing from very thin to overweight.
BMI was categorized based on Cole normalization curve. Adolescents whose
BMI was above the 95th percentile (obese) and those with a BMI between 85
and 95 (overweight) were compared with the remainder. Separate analyses of
psychosocial variables were conducted by gender, using the χ
2
-test, t-tests,
ANOVA and multiple linear regression. Results: There was a significant
difference in physical activity between obese and non-obese youth (p< 0.05).
Girls reported dieting more than boys (p< 0.001) with 15.3% of overweight
teens dieting vs. 6% of non-overweight teens. Those classified as overweight
were significantly more likely to describe themselves as not healthy (p< 0.001).
A significantly greater proportion of obese/overweight vs. non-overweight youth
were more likely to report difficulty in making friends (p< 0.001). BMI (ß =
0.491; p= 0.000), age (ß = - 0.413; p= 0.000), involvement in dieting (ß = 0.110;
p= 0.000), and attitude toward appearance (ß= 0.032; p= 0.007) were
significantly associated with body image. Conclusions: Inaccurate perceptions
of the need to diet, poorer self-perceived health status, and potential social
isolation of those who are overweight were found. The importance of these
findings to health promotion strategies is discussed.

142. Obesidade na adolescência
- 142 -
Keywords: adolescence, body image, obesity, overweight, psychosocial
factors

143. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade
- 143 -
Introduction
Adolescent obesity has risen dramatically in western countries during the last
two decades,
1-3
a concerning finding given its associated health complications.
4
Obesity in children and adolescents represents one of the most frustrating and
difficult diseases to treat. Currently, in the US, about 11% of US children and
adolescents are classified as obese, defined as having a body mass index
(BMI) above the 95
th
percentile relative to gender- and age-specific national
reference data.
2
In Europe prevalence is lower but increasing fast. Among
obese adolescents, the most widespread consequences of obesity are
psychosocial. Obesity in adolescence carries with it negative connotations
leading to and important psychosocial sequelae, in addition to the medical
complications. Several studies have shown clearly that obese adolescents
become targets of early and systematic discrimination and they are ranked
lowest as those with whom their peers would like to be friends. Furthermore
they are more prone to develop a negative self-image that appear to persist
into adulthood,
5
and low self-esteem Obese adolescents with decreasing levels
of self-esteem demonstrated significantly higher rates of sadness, loneliness,
and nervousness and were more likely to engage in high-risk behaviours such
as smoking or consuming alcohol.
6
Obesity results from a chronic energy imbalance such that the rate of energy
intake exceeds the rate of energy expenditure. Evidence seems to suggest that
in the 20
th
century, high-fat food intake has increased and that at the same
time, energy expenditure has declined due to increasingly sedentary lifestyles.
7
It is known that obesity is environmentally influenced in part and that a
sedentary lifestyle and sustained physical inactivity may be risk factors for
obesity in youth. Elevated television viewing has already been identified as an
important promoting factor for obesity in children.
8-9
Thus, changes in physical
activity and sedentary behavior seem critical to treating adolescent obesity.
10

144. Obesidade na adolescência
- 144 -
Goodman and Whitaker
11
showed that depressed adolescents are at increased
risk for the development of and persistence of obesity during adolescence.
Other studies also suggested a positive association between depression in
adolescence and BMI during adulthood,
12
and between chronic obesity and
oppositional defiant disorder.
13
Unfortunately, most studies trying to understand
the shared biological and psychosocial determinants of obesity, due to their
cross-sectional design, are unable to distinguish causal relationships. Whether
factors such as low self-esteem, poor body image or even depression lead to
obesity or obesity causes them, remains unclear. A better understanding of
determinants of obesity may inform its prevention and treatment. Therefore
there is need for studies providing psychosocial indicators which may
distinguish obese and overweight adolescents from their peers, and identify key
explainers of body image among these adolescents.
What psychosocial indicators distinguish obese and overweight adolescents
from their peers? Data from the Portuguese Health Behaviour in School-Aged
Children (HBSC) survey, a World Health Organisation collaborative study
14,15
,
was used to empirically investigate some psychosocial indicators which may
help distinguishing obese and overweight adolescents from their peers, and to
identify key explainers of body image among these adolescents.
The present study was designed to: (i) examine BMI perception in a large
population-based sample of adolescent girls and boys; (ii) analyse differences
between demographic variables such as gender and age, and some psycho-
social variables among non-overweight, overweight and obese adolescents; (iii)
explore some key associations of perceived body image among these
adolescents, and (iv) consider implications for both prevention and intervention.

145. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade
- 145 -
Using a national, representative school-based sample of Portuguese youth and
grounded in the growing empirical literature on risk and protective factors in the
lives of youth, this paper may identify psychosocial indicators that distinguish
obese and overweight adolescents from their peers.
Methods
The Portuguese survey reported in this study is a component of the Health
Behaviour in School-Aged Children (HBSC) study, a cross sectional
international, WHO collaborative study.
14,15
The original Portuguese national
sample , in the 1998 study, consisted of 6903 high school students aged 10 to
17 years (M =14.1 years, SD = 1.71years). From these 6903 pupils, 53% were
girls and 47% boys. In terms of grade levels, 34.9% attended the 6
th
year of
high school, 37.5% were in their 8
th
year and 27.6% were in the 10
th
year of
high school.
The sampling unit used in this survey was the class. The 191 schools in the
sample were randomly selected from the official national list of public schools,
stratified by region, in order to have 2500 students in each grade, after
selecting 2 classes in different grades, in each school. Response rate was
92%. There were five Educational Regional Divisions and pupils came from
schools in the following regions: North (39.7%), Centre (24.7%), Lisbon (25%),
Alentejo (6.2%) and Algarve (4.4%). The questionnaires were administered in
the classroom by teachers. Pupils’ participation in the survey was voluntary
and anonymity was assured. The process of distribution and collection of
questionnaires in the entire country was assured by medical doctors, regional
coordinators of PEPT/ Saúde 2000 (Program of Education for All/ Health,
extinguished in 2000).

146. Obesidade na adolescência
- 146 -
The questionnaire consisted of two parts. The main HBSC survey included
questions on demographics (age, gender, sociodemographics), school related
variables, tobacco and alcohol use, physical activity and leisure, nutrition,
safety aspects of psychosocial health, general health symptoms, social
relations and social support, perceived height and weight and perceived body
image. Body image was measured using a tool with a sequence of 7 body
silhouettes progressing from very thin to overweight, based on a previous work
using this method.
16
For the purposes of the present study, some variables
from the HBSC 1998 survey
14,15
were used: a physical activity index (PA index)
- number of days/week x number of hours practise each day (higher = more
practise); weekly TV watching (higher = more hours watching); diet behaviour
(yes, no, no but I need); perceived health ( rather healthy / not healthy); number
of close friends ( higher= more close friends); finding friends ( easy to make
friends, yes/no); changing one’s body (yes/no); perceived body image
(overweight/ average/ thin); physical appearance (good/ not good/ don’t think
about it).
BMI was calculated dividing reported weight in kilograms by height squared in
meters. Adolescents were categorized in normal, overweight (yes or no) and
obese (yes or no) according to their BMI, using the cut-off points for age and
gender defined by Cole and colleagues.
17,18
For adults, BMI values ≥ 25 kg/m
2
indicates overweight and a BMI ≥ 30 kg/m
2
indicates obesity. Unfortunately, no
such accepted definitions exist for children and adolescents. Since BMI
increases from about age 6 years, through puberty, it is necessary to have age-
and sex-specific definitions of overweight and obesity. The International
Obesity Task Force recommends BMI references of averaged BMI-for-age data
for measured children aged 2 to 18 years, across six countries (Brazil, Great
Britain, Hong Kong, Netherlands, Singapore and the U.S.), and projected the
centile curves through the adult cut-off points at age 18 years (25 at the 85
th

147. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade
- 147 -
centile and 30 at the 95
th
centile) in an effort to produce new internationally
appropriate references. Adolescents whose BMI was above the 95th percentile
(obese) and those with a BMI between 85 and 95 (overweight) were compared
with the remainder. Identification of perceived body image was used as an
interval variable (1 to 7), with a maximum value meaning a maximum of
overweight, but was also categorized in 3 groups ( thin, average and
overweight), for some of the analysis. A complete picture of previous uses of
these items and their psychometric properties can be found in the international
study report.
14
For the purpose of this study we removed all the adolescents
that had missing values on “age”, “perceived weight”, “perceived height”, as
well as adolescents younger than 11 years old. The present sample thus
included 5697 adolescents.
Results
Descriptive data are summarized on tables 1 and 2.
Table 1- Descriptive data for BMI, PA index and age
Mean Standard
deviation
Range
BMI (kg/m
2
) 20.11 2.99 12.1-40.8
PA index (week days x
h/day)
8.95 5.96 0-30
Age (years) 14.2 1.7 11.2-17.2

148. Obesidade na adolescência
- 148 -
Table 2 – Descriptive data for psychosocial variables (frequencies)
Dieting behaviour 7.3% Yes 70.2% No 22.5% No, but
need to
Opinion about
physical
appearance
31.4% Good/
very good
55.8% Average 5.3%
bad
7.6% Do
not think
about it
Perception of body
image (choice of
pictures)
4.7% Thin 90.8% Average 4.6% Overweight
Hours watching TV 71.7% up to
3h/day
28.3% ≥ 4h/day
Perceived health 95.8% Good or
very good
4.2% Poor
Number of close
friends
25.6% None or
one
74.4% Two or
more
Easy find new
friends
87.7% Easy 12.3% Difficult
Wants to change
one’s body
43.9% Yes 56.1% No
Gender, age and BMI
The sample was divided into two groups, a younger (11 to 13) and an older one
(14 to 17). We obtained 2666 adolescents (46.8%) belonging to the first group,
(mean age 12.6 years; SD 0.89), and 3031 (53.2%) belonging to the second
group (mean age 15.5 years; SD 0.90).
Within the younger group, BMI mean was 19.46 (SD 3.12), while in the older
group BMI mean was 20.68 (SD 2.75).
Boys included in this sample (n= 2671), had a BMI mean of 20.1 (SD 3.03),
with a mean age of 14.16 years (SD 1.70); while girls (n= 3026), had a BMI
mean of 20.2 (SD 2.95), with a mean age of 14.16 (SD 1.67).

149. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade
- 149 -
BMI, overweight and obesity
From the total 5697 adolescents included in the sample, 89 (1.6%) were
classified as obese. There were more obese girls (51.7%) compared with boys
(48.3%). The number of adolescents classified as overweight was 822 (14.4%).
There were more overweight males (53.5%) compared with females (46.5%).
Overweight was more common among boys than among girls [χ
2
(1) = 17.026;
p< 0.001]. Both obesity [χ
2
(1) = 20.899; p< 0.001] and overweight [χ
2
(1) =
38.707; p<0.001] were more common among younger teens (age 11-13 years):
2.4% obese and 17.5% overweight among the youngest, and 0.9% obese and
11.7% overweight among the oldest, respectively.
In the obese group (n= 89) mean BMI was 29.96 (SD 2.84), while in the non-
obese group (n= 5608), the mean BMI was 19.95 (SD 2.72). Mean age in the
obese group was 13.2 years (SD 1.54), while in the non-obese group was 14.2
years (SD 1.68). In the overweight group (n= 822) mean BMI was 24.9 (SD
2.51), while in the non-overweight group (n= 4875), it was 19.3 (SD 2.22).
Mean age in the overweight group was 13.7 (SD 1.61), while in the non-
overweight group was 14.2 years (SD 1.68) (table 3).
Table 3 – Descriptive data for BMI and age differences
Mean Standard
Deviation
Range
Obese (n=89)
BMI (kg/m
2
) 29.96 2.84 25.8-40.8
AGE (years) 13.2 1.54 11.3-16.9
Overweight (n=822)
BMI (kg/m
2
) 24.9 2.51 20.8-40.8
AGE (years) 13.7 1.61 11.2-17.2
Non-overweight
(n=4875)
BMI (kg/m
2
) 19.3 2.21 12.1-26.2
AGE (years) 14.2 1.68 11.2-17.2

150. Obesidade na adolescência
- 150 -
Physical activity
There was a significant difference between obese and non-obese (n=5566;
t=1.977; p< 0.05) in the amount of physical activity practice (PA index). The
obese group had a lower PA index (mean 7.7; SD 5.29) compared with the non-
obese group (mean 8.97, SD 5.97).
Sedentary behaviour: watching TV
Considering sedentary behaviour, 71.7% of the adolescents were watching up
to 3 hours a day, and 28.3% were watching ≥ 4h. There were no significant
difference in TV watching between obese [χ
2
(1) = 0.565; p= 0.452] and
overweight [χ
2
(1) = 0.687; p= 0.407] adolescents, compared to the rest of the
sample.
Dieting behaviour
Some (7.3%) of adolescents reported being on diet in order to lose weight,
while 22.3% reported not being on diet but that they needed to lose weight.
Girls reported dieting more than boys (25.3% of boys and 74.7% of girls) [χ
2
(1)
= 83.721; p< 0.001], 15.3% of overweight teens were dieting and 6% of those
who were not overweight were also dieting. Among those who reported not
being on diet because their weight was fine, 36.4% were classified as
overweight. Those who reported dieting, or not dieting but feeling they should
diet, more often were overweight [χ
2
(2) = 521.761; p< 0.001]. The same was
seen when adolescents were analysed separately by gender: 67.6% of girls
reported not dieting but feeling they should and 32.4% of boys reported the
same [χ
2
(1) = 138.996; p< 0.001].
Perceived health
Health was perceived as good or very good by 95.8% of the adolescents. Those
who were classified as overweight more often considered themselves not

151. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade
- 151 -
healthy [χ
2
(1)= 36.013; p< 0.001]: 8.1% of those who were classified as
overweight considered themselves as not healthy, compared with 3.5% of the
non-overweight.
Number of close friends
About 74.4% of the teens report having two or more close friends. There was no
statistically significant difference between the number of close friends and
obesity [χ
2
(1)=0.625; p= 0.429]. Conversely, there was a statistically significant
difference between the number of close friends and overweight: 75% of non-
overweight reported having two or more friends and 71.2% of overweight [χ
2
(1)
= 5.24; p= 0.022].
Finding new friends
Some 87.7% of the teens reported it being easy to find new friends. It was more
difficult to make friends, both for obese [χ
2
(1) = 10.605; p< 0.001] and
overweight [χ
2
(1) = 10.645; p< 0.001] compared with their non-obese and non-
overweight peers. While 23.6% of the obese adolescents reported finding it
difficult to make new friends, only 12.2% of the non-obese peers reported this.
Overweight adolescents also reported finding it difficult to make new friends
(15.8%) more than their non-overweight peers (11.7%).
Changing one’s body
Overweight teens were more likely to want to change something about their
bodies: 49.1% of overweight teens were more likely to want to change
something about their bodies, which was also true for 43.0% of the non-
overweight [χ
2
(1)= 10.576; p< 0.001].

152. Obesidade na adolescência
- 152 -
Perception of body image
About 90.8% of the teens reported having an average opinion about their body.
Statistically significant differences were found between the perception teens
had of their own bodies depending on whether or not they belonged to the
overweight group [χ
2
(3) = 501.572; p< 0.001]. Overweight teens less often
reported perceiving their bodies as thin (3.2%) or ideal (23.6%), and less often
reported “don’t think about it” (7.8%). Instead, they more often reported
perceiving their bodies as overweight (65.5%).
Opinion about physical appearance
About 55.8% of the teens reported an average opinion about their physical
appearance. Among obese adolescents, 1.1% reported having a very good or
fairly good physical appearance, 1.5% having an average, 3.3% not having a
good appearance and 2.6% did not think about it. Among overweight
adolescents, 12.1% reported having a very good or fairly good physical
appearance, 14.8% having an average, 25.0% not having a good appearance
and 13.5% did not think about it. Both obese [χ
2
(3) = 11.348; p< 0.01] and
overweight [χ
2
(3) = 35.447; p<0.001] teens less often reported having a good
appearance and more often reported having a bad appearance.
Perception of body image (choice of body silhouettes)
A table with seven body silhouettes increasingly overweight was printed on the
questionnaire (for more details see reference Collins
16
). The 7 point scale was
categorised into three groups (thin, average and overweight). A group of 254
teens (4.7%) considered themselves “thin”; of these, 67.3% were females,
85.4% belonged to the older group and 98.8% considered themselves as not
being overweight. All of them considered themselves as not being obese. In the
group who considered themselves “average”, 4948 teens (90.8%) were
included; of these 53.7% were females, 53.0% belonged to the older group,

153. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade
- 153 -
87.7% considered themselves as not being overweight and 99.1% considered
themselves as not being obese. In the group who considered themselves
“overweight”, 250 teens (4.6%) were included; of these, 59.6% were females,
60.4% belonged to the younger group, 68% consider themselves as being
overweight and 16.8% considered themselves as being obese. The mean BMI
of those who identified themselves as thin on the picture was 18.12 (SD 2.14);
in the average groups was 20.03 (SD 2.78); and at the overweight group was
24.31 (SD 3.84).
The one-way ANOVA and Scheffe’s post hoc test for these categories in the
perception of body image (thin, average or overweight), showed statistically
significant differences in BMI: [F (2, 5449) = 344.154; p< 0.001]. The group of
teens who identified their body shape as average had a significantly higher BMI
(mean BMI 20.03; SD 2.78) than the thin group. The group which identified
themselves as overweight had a higher BMI (BMI mean 24.31; SD 3.84) than
the group which identified themselves as thin and than those who identified
themselves as average. In all the three groups (thin, average, overweight), BMI
varied significantly. There was a good agreement between the classification of
obesity based on the perceived BMI and the choice of the most overweight
pictures [χ
2
(1) = 391.1; p= 0.000].
This same one-way ANOVA and Scheffe’s post hoc test for these categories in
perception of body image (thin, average or overweight), also showed
statistically significant differences for age. The more frequent identification of a
overweight picture as similar to own body shape was significantly more frequent
in younger teens [F (2, 5449) = 94.826; p< 0.001]. In all the three groups (thin,
average, overweight), age varied significantly. In the thin group mean age was
15.45 years (SD1.41); in the average group they were younger (mean age
14.17 years; SD 1.67); and in the overweight group they were even younger

154. Obesidade na adolescência
- 154 -
(mean age 13.52 years; SD 1.46). Multiple linear regression was used to search
for associations with the perception of body image (considered in this particular
analysis as a 7-point interval variable), aiming at understanding which of the
variables had stronger associations with the way these teens see themselves.
Age, gender, diet behaviour, physical appearance and BMI explained the
perception of body image variance in 34.9% (adjusted r
2
= 0.349). All these
variables were significantly associated with perceived body image, except
gender. BMI, diet behaviour, and physical appearance were positively
associated. Age was negatively associated (table 4).
Table 4- Multiple regression: perception of body image (body silhouettes)
ββββ t Significance
BMI 0.491 41.16 0.000
Gender -0.019 -1.629 0.103 (NS)
Age -0.413 -34.94 0.000
Physical appearance
a
0.032 2.718 0.007
Diet behaviour 0.110 9.40 0.000
Constant 32.04 0.000
r
2
= 0.349
a: Excluding the alternative “do not think about it”.
NS: not significant
Discussion
Although obesity is not as prevalent in Portugal compared with other western
countries, its incidence is increasing fast. With this increase come challenges

155. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade
- 155 -
for prevention and intervention. This study used a large sample of adolescents,
and the sampling procedures helped to ensure a nationally representative
sample. Description of calculations about the representativeness of HBSC
national samples was detailed in Roberts et al.
19
BMI is considered a reasonable measure with which to assess fatness in
children and adolescents.
20,21
Another strength of this study is the good
concordance between the classification of obesity based on the perceived BMI
and the identification with the fattest pictures.
This study has a number of limitations which should be considered when
interpreting the results. First, the variables used in this study were developed
post hoc from an existing survey. Second, the findings are based entirely on
adolescents’ self-reports and self- perceptions, and biases in perception and
reporting cannot be ruled out. However, according to other studies,
22-25
self-
reported height and weight have shown to be relatively consistent with physical
examination for measures of height and weight. The problem with self-report is
that the obese tend to underreport their weight, resulting in a lower prevalence
of obesity. Therefore, the prevalence is probably higher than reported herein.
Also, minor gender differences in reporting may occur, with some boys
overestimating their weight and some overweight girls underestimating. An
additional limitation of this study is the lack of pubertal indicators to adjust the
prevalence of overweight in the timing of maturation. Adjustment for the timing
of maturation may be important, because overweight status in girls is strongly
associated with earlier maturation while for boys early maturation is associated
with a low BMI. Finally, because the study was cross-sectional we are unable to
draw conclusions about the direction of causality between the variables of
interest.

156. Obesidade na adolescência
- 156 -
The fact that perception of being overweight was more common among boys
than among girls in our study could be explained by the low age of the
respondents. As we would expect, the obese were less physically active
compared to the non-obese. In contrast with what has been amply described
previously,
8,9
no significant difference was found in the amount of time spent
watching TV between obese and overweight adolescents and the rest of the
sample. This is possibly because of the high amount of time spent watching TV
by the entire sample of adolescents. Particularly striking was the percentage of
teens who were dieting despite not being overweight, and the even higher
percentage who were classified as overweight and reported not being on diet
because their weight was fine. This group represents a challenge for
intervention. Moreover, there is need for further research on the interplay
between anorexia and obesity. As described by other authors,
4,26
a vast number
of associations between overweight/obesity and psychosocial factors was
found. Our results indicated that it was more difficult for obese and overweight
adolescents to make new friends compared with their non-obese and non-
overweight peers. Furthermore, those classified as overweight considered
themselves more often as not healthy, although perception of excess weight
was unrelated to personal perceptions of happiness. These data confirm what
other researchers have already identified. There is need for deeper exploration
of the dynamics behind these differences.
Both obese and overweight teens were significantly more likely to report a
negative attitude toward appearance and overweight teens were also more
likely to report a wish to change something in their bodies. Interestingly, the
more frequent identification of a fattest picture as similar to one’s own body
shape, happened significantly more in younger teens: BMI, age, involvement in
dieting, and evaluation of one’s physical appearance were found to be key
explainers of body image among these adolescents, and good predictors of the

157. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade
- 157 -
way these teens see themselves. BMI, involvement in dieting, and evaluation of
appearance were positively associated, while age was negatively associated.
Moreover, our results indicated that age, gender, dieting, evaluation of one’s
appearance and BMI explained body image variance in 34.9%. This alerts us to
the need for an early intervention that considers the age differences around this
topic.
Those with higher BMI values identified themselves with the overweight options
in the perception of body image chart. In the same way, those who were dieting
and younger teens also identified themselves as being one of the overweight
options. Interestingly, older adolescents more often identified their body image
as one of the thiner alternatives. This fact is probably associated with a more
accurate perception in older ages.
It has already been shown that early onset of obesity has an adverse effect on
body image in adult life, and it has been suggested that early onset of obesity
increases the risk of body dissatisfaction, which in turn impairs self-esteem.
27
The increased risk of body dissatisfaction among obese adolescents suggests
another area of investigation into protective factors against overweight and
obesity. These results also suggest that strategies to prevent adolescent
obesity and overweight must take into account a deeper knowledge of
psychosocial issues in order to be able to delineate more effective programs for
assessing and treating overweight teens.
Our findings related to inaccurate perceptions of the need to diet, poorer self-
perceived health status and potential social isolation of those who are
overweight, underscore the importance of health promotion strategies that can
diminish the incidence and prevalence of overweight and to enhance the
capacity of overweight youth to negotiate the social demands of adolescence.

158. Obesidade na adolescência
- 158 -
Since most obese adolescents remain obese as adults, this age group is a very
important group to reach through preventive programs addressing issues of
health promotion, including body satisfaction, sociability, diet and sedentary
lifestyles. One of the implications of these results is the need for early
identification, assessment and management of adolescents who exceed a
healthy weight for height, gender, and age, which would enable us to start
prevention and management of adolescent overweight and obesity earlier, thus
decreasing the potential for associated medical and psychosocial problems.
Acknowledgements
The authors would like to thank Drs Celeste Simões, Lucia Canha and Susana
Carvalhosa, and the medical doctors from PEPT Saúde /2000, for their work on
data collection and data management. The HBSC study in Portugal in
1996/2002 was funded by Projecto VIDA, Gabinete de Prevenção da
Toxicodependência/CML, CNLCSida CML, FCT/MCT/ 37486/PSI/2001/FEDER.
Key Points
- This paper aims to identify psychosocial indicators that distinguish obese and
overweight adolescents from their peers, and key explainers of body image
among obese and overweight adolescents.
- Inaccurate perceptions of the need to diet, poorer self-perceived health status,
and potential social isolation of those who are overweight were found.
- Body mass index, age, involvement in dieting and attitude toward appearance
were significantly associated with body image.
- One of the implications of these results is the need to start prevention and
management of adolescent overweight and obesity earlier, thus decreasing the
potential for associated medical and psychosocial problems.

159. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade
- 159 -
- Our findings underscore the importance of health promotion strategies to
enhance the capacity of overweight youth to negotiate the social demands of
adolescence.

160. Obesidade na adolescência
- 160 -
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165. 4.1.2. CARACTERIZAÇÃO DOS COMPORTAMENTOS DE SAÚDE E DE
RISCO, INCLUINDO O CONSUMO DE ÁLCOOL, ASSOCIADOS AO
EXCESSO DE PESO E OBESIDADE E IDENTIFICAÇÃO DOS
INDICADORES PSICOSSOCIAIS QUE PODEM DISTINGUIR OS
ADOLESCENTES OBESOS E COM EXCESSO DE PESO DOS SEUS PARES
PUBLICAÇÃO: Are overweight and obese adolescents different from
their peers?
Fonseca H, Matos MG, Guerra A, Gomes-Pedro J
Int J Ped Obes (first published on 2 December, 2008)
http://dx.doi.org/10.1080/17477160802464495

167. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso
- 167 -
Abstract
Objective: To identify psychosocial and lifestyle indicators including alcohol
consumption, that may distinguish overweight and obese adolescents from their
peers, and align them with other adolescents with chronic conditions. Methods:
The sample included 6131 6
th
, 8
th
, and 10
th
grade public school Portuguese
students, age 11-16 years, who participated in the Health Behavior in School-
Aged Children (HBSC) / WHO survey of adolescent health. BMI was based on
self-reported weight and height. Separate analyses of psychosocial and
behavioral variables were conducted by gender, age group, and BMI, using Chi
square, and ANOVA. Results: Obese and overweight teens when compared to
non-overweight teens, were more likely to report a negative attitude towards
their appearance, to believe that others made negative comments about them;
had a lower level of life satisfaction; had more difficulty in making new friends,
and were more likely to describe themselves as unhappy. Moreover, obese
teens were significantly more likely than their non-obese peers to describe
themselves as having health problems, to report drinking alcohol daily, as well
as having been drunk more than 10 times. Conclusions: The present study
provides further evidence regarding the association between overweight and
obesity in adolescence and body image dissatisfaction, poorer self-assessed
health status, potential social isolation, decreased life satisfaction, and
problematic alcohol consumption patterns. Overweight and obese adolescents
should, where possible, be reached with appropriate interventions addressing
the broad spectrum of their psychological needs, enhancing their skill
development for behavioral change, and providing support for dealing with
potentially harmful behaviors.
Keywords: Obesity, overweight, adolescence, psychosocial indicators, alcohol
use

169. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso
- 169 -
Introduction
Adolescence has been considered a critical developmental period when
adolescents are adjusting to physical changes, establishing their personal
identity, seeking greater independence and increasingly relying on peer groups.
Obesity can be considered as a chronic condition, which is highly prevalent
among adolescents. Its potentially serious psychosocial and physical
consequences have made overweight and obesity one of the great
contemporary public health issues (1-3).
It has already been shown that a higher body mass index (BMI) is associated
with greater body image dissatisfaction among adolescents, which may impact
their psychosocial development in a negative way (4). In fact, being overweight
may represent a major psychosocial burden for an adolescent. Overweight
adolescents have been described as more likely to be socially isolated (5), and
have difficulty in making new friends (6). Social stigma and marginalisation may,
in fact, be a substantial challenge to their social and emotional wellbeing. A
study of obese children and adolescents showed lower health-related quality of
life compared with young people of a similar age who had cancer (7) and
showed the large negative impact this chronic health condition may have on the
adolescent. However, the nature of the relationship between obesity and mental
health conditions remain unclear.
Higher rates of health risk behaviors, including smoking, among adolescents
who diet (whether obese or not), have been reported by some authors (8-10). It
has also been shown that overweight adolescents are more likely to engage in
behaviours, such as chronic dieting and binge eating (11-12).
Growing evidence suggests that adolescents with other chronic conditions are
likely to engage in risky behaviour to at least similar, if not higher rates as their

170. Obesidade na adolescência
- 170 -
healthy peers (13), and alcohol has been recognized as the substance most
frequently used by young people with a variety of chronic conditions, with little
variation by diagnosis (14, 15).
In order to identify psychosocial and lifestyle indicators that may distinguish
overweight and obese adolescents from their peers, and to explore the extent
that overweight and obese adolescents, like other adolescents with chronic
conditions, may be exposed to alcohol consumption patterns associated with
heightened risk of injury, we analyzed data from the most detailed available
Portuguese nationally representative data set.
Methods
The data for this study were derived from a WHO collaborative cross-national
survey, 2002 Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC). From 1983
onwards, the study has been carried out every forth year. The survey is based
on a self-completed questionnaire that is administered in public schools by
teachers. The design of the study is fully described elsewhere (16).
This study used a strict international protocol following the Helsinki Declaration
on human subject testing, and was approved by an expert panel at the
University level, and by the School Teacher’s Board. Informed consent was
obtained both from parents and students.
Data collection
The sample consisted of 6131 students in the 6
th
, 8
th
, and 10
th
years, from 125
randomly chosen Portuguese middle and high schools, representing the entire
country. The sampling unit used in this survey was the class. The schools in the
sample were randomly selected from a national list of schools, stratified by
region (five Education Regional Divisions). In each school classes were

171. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso
- 171 -
randomly selected in order to meet the required number of students for each
grade, which was proportional to the number of same grade mates for each
specific region according to the numbers provided by the Ministry of Education.
This study over-sampled to compensate for cluster sampling. Questionnaires
were administered by teachers in the classroom. Teachers were asked to keep
away from students during the completion of the questionnaires, and were only
allowed to help with administrative procedures. Students completed the
questionnaires on their own, and left their anonymous questionnaires in an
envelope, which was sealed by the last student. Participation was voluntary and
anonymity was assured. No instances of refusal were reported. Students who
were absent from school on the day of the survey were not included. The
overall response rate was 87% relating to students, and 93% relating to
schools. The process of distribution and collection of questionnaires in the
entire country by mail was co-ordinated by the national team.
The questionnaire included questions on demographics (age, gender, socio-
demographics), school-related variables, tobacco and alcohol use, physical
activity and leisure, nutrition, safety, perceived weight and height, body image,
aspects of psychosocial health, general health symptoms, and social
competence. Each questionnaire required approximately 55 minutes to be
completed.
Measures
Measures were defined as has been described in previous analysis using the
HBSC / WHO international survey data. A complete picture of previous uses of
the items, their psychometric properties, and measures validation, can be found
in the international study report (17).

172. Obesidade na adolescência
- 172 -
BMI. BMI was calculated based on self-reported weight (kg) / height (m
2
) using
the questions: “How much do you weigh without clothes” and “How tall are you
without shoes?” Adolescents were categorized according to their BMI, using the
cut off points for age and gender defined by Cole and colleagues (18). For the
present study, three groups were considered: a group of overweight, a group of
obese, and a third group including normal and underweight. Overweight and
obese adolescents were compared with their non-overweight peers.
Body image. Body image was assessed using three items: a) an item
measuring perception of body weight: “Do you think your body is (1) much too
thin, (2) a bit too thin, (3) about the right size, (4) a bit too fat, (5) much too fat”;
b) a question assessing other people’s perceptions about one’s appearance.
Response options included: “they make positive comments”, “they make
negative comments”, “they do not make comments at all”; and c) a 6-item scale
question assessing body satisfaction/attitude towards appearance: “Do you
think you are (1) very good looking, (2) quite good looking, (3) about average,
(4) not very good looking, (5) not at all good looking, (6) don’t think about my
look. Body satisfaction/positive attitude towards appearance was considered
when options (1), (2) or (3) were chosen, and body dissatisfaction was
considered when options (4) or (5) were chosen.
Dieting for weight loss. Dieting for weight loss purposes was assessed using
the question: “At present are you on a diet or doing something else to lose
weight?”. Response options included: “no, my weight is fine”, “no, but I should
lose some weight”, “no, because I need to put on weight”, and “yes”.
Life satisfaction. Life satisfaction was derived from the measurement technique
known as the Cantril ladder with ten steps (19): the top of the ladder indicates
the best possible life, and the bottom, the worst possible life. Adolescents were

173. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso
- 173 -
asked to indicate the step of the ladder at which they would place their lives at
the moment, by answering the question: “Here is the picture of a ladder: The
top of the ladder ‘10’ is the best possible life for you, and the bottom ‘0’ is the
worst possible life for you. In general, where on the ladder do you feel you
stand at the moment?”
Health perception. Health perception was assessed with the question: “Do you
have any health problem that inhibits you from doing some of the things your
peers do?” There were two response options: “yes”, and “no”.
Friendship and Peer Group involvement. Peer group involvement was
assessed with the question: “Is it easy or difficult for you to make new friends?”.
Possible response options were: “very easy”, “easy”, “difficult”, and “very
difficult”.
Happiness. The question on self-rated feelings of happiness towards life was:
“Would you say, in general, your life is “very happy”, “happy”, “not very happy”,
or “unhappy”?
Irritability or bad temper, and nervousness. Irritability or bad temper, and
nervousness, were assessed with the question: “In the last 6 months how often
have you had irritability or bad temper/felt nervous?” In both cases response
options included: “about everyday”, “more than once a week”, “about every
week”, “about every month”, and “rarely or never”.
Alcohol use. Alcohol use was assessed by the question: “How many times a
week do you usually drink any alcoholic drink?”. Response options included:
“never”, “less than once a week”, “once a week”, “2-4 days a week”, “5-6 days
a week”, “once a day”, “everyday”, “everyday, more than once”.

174. Obesidade na adolescência
- 174 -
Alcohol abuse. Alcohol abuse was assessed with the question: “Have you ever
had so much alcohol that you were really drunk?”. Response options included:
“no, never”, “yes, once”, “yes, 2-3 times”, “yes, 4-10 times”, or “yes, more than
10 times”.
Analysis
SPSS version 15.0 for windows (SPSS, Chigaco IL USA) was used for data
management and statistical analysis.
HBSC target age groups are 11, 13, and 15 year olds. These three time
periods are designed to represent the onset of adolescence (age 11), the
challenge of physical and emotional changes (age 13), and the middle years
when life and career decisions are beginning to be made, and experimentation
is an increasingly important issue (age 15). Because the study covers such a
large age range, for the purpose of this specific research project where the
objectives were to identify psychosocial and lifestyle indicators, including
exposure to alcohol consumption that may distinguish overweight and obese
adolescents from their peers, separate analysis of psychosocial variables were
conducted by gender, age group (< 15 y / ≥ 15 y), and BMI score, using Chi
square, and ANOVA (life satisfaction).
In order to identify which of the three sub-samples (non-overweight,
overweight, and obese) differed on the different items, adjusted residuals ≥|1.9|
were considered significant. Variables used as moderators are justified by
literature review.

175. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso
- 175 -
Results
Of the total 6131 adolescents included in the sample (M= 14 years, standard
deviation, SD= 1.85), 51% were girls, 3.1% (171) were classified as obese, and
14.8% (807) as overweight. BMI could not be determined in 661 adolescents
(10.8%) because they did not report either their weight or height, or both.
In the obese group, mean BMI was 32.73 (SD= 7.80), while in the overweight
group, mean BMI was 24.30 (SD= 1.83).
Age, gender and BMI. Overweight and obesity were more common among
younger teens (χ
2
= 48.48; p< .001), and there were more obese and
overweight boys compared with girls (χ
2
= 19.32; p< 0.001). Sample description
of age and BMI by age group and gender, is shown in Table I.

176. Obesidade na adolescência
- 176 -
Table I. Sample description: Age, weight, height and body mass index (BMI)
across age group, gender, and total sample.
n
AGE
Mean
(min-max)
σ n
WEIGHT
Mean
(min-max)
σ
Age Group
< 15 y 4057 12.90 (10.33- 14.92) 1.09 3727 48.2 (20.0-144.0) 11.7
≥ 15 y 2074 16.17 (15.0-25.0) 0.88 1973 59.9 (25.0-130.0) 10.5
Gender
Male 3006 14.07 (10.33-21.25) 1.87 2793 54.2 (20.0-130.0) 13.77
Female 3125 13.94 (10.33-25.0) 1.83 2907 50.4 (20.0-144.0) 11.06
Total 6131 14.0 (10.33-25.0) 1.85 5700 52.2 (20.0-144.0) 12.61
n
HEIGHT
Mean
(min-max)
σ n
BMI
Overweight
(%)
Obese
(%)
Age Group
< 15 y 3694 155.3 (120-199) 12.08 3537 16.6 3.8
≥ 15 y 1991 167.9 (125-199) 9.16 1933 11.3 1.8
Gender
Male 2788 162.3 (120-199) 14.17 2689 16.6 3.6
Female 2897 157.3 (120-199) 10.48 2781 12.9 2.7
Total 5685 159.7 (120-199) 12.68 5470 14.8 3.1
Body image: Perception of body weight, other people’s perceptions, and
body satisfaction / attitude towards appearance. Gender and age
differences were significant with girls and older teens more likely than,
respectively, boys and younger teens to perceive themselves as ‘a bit’ or ‘much
too fat’, and to report body dissatisfaction. Those who perceived themselves as
‘a bit too fat’ or ‘much too fat’, more often were overweight or obese.

177. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso
- 177 -
Obese and overweight teens were more likely to believe other people used to
make negative comments about them. Obese and overweight teens were also
more likely to report body dissatisfaction compared with their non-overweight
peers (Table II).
Table II. Body image and dieting behavior according to age, gender, and body
mass index (BMI) score (n, %)
_______Age______ _____Gender_____ ________BMI score_________
< 15 years ≥ 15 years Male Female Normal Overweight Obese
n % n % χ2 (df) n % n % χ2 (df) n % n % n % χ2 (df)
Body image
Perception body weight
15.59
(4)**
172.97
(4)***
967.12
(8)***
Much too thin 61 1.5 33 1.6 50 1.7 44 1.4 73 1.6 4 .5 0 .0
A bit too thin 604 15.0 344 16.7 516 17.3 432 13.9 796 17.8 27 3.4 9 5.3
About the right size 2124 52.6 991 48.0 1710 57.2 1405 45.2 2551 56.9 236 29.4 490 60.9
A bit too fat 1140 28.2 653 31.6 667 22.3 1125 36.2 1021 22.8 490 60.9 90 52.6
Much too fat 108 2.7 43 2.1 48 1.6 103 3.3 40 .9 47 5.8 36 21.1
Body satisfaction 79.41
(5)***
106.76
(5)***
147.42
(10)***
Very good looking 737 18.9 231 11.6 585 20.5 383 12.6 748 17.3 104 13.6 18 11.0
Quite good looking 991 25.4 535 26.9 799 28.1 727 23.9 1202 27.7 166 21.8 34 20.7
About average 1708 43.8 1042 52.4 1166 41.0 1584 52.1 2019 46.6 364 47.8 65 39.6
Not very good looking 174 4.5 89 4.5 121 4.3 142 4.7 144 3.3 60 7.9 25 15.2
Not at all good looking 71 1.8 217 5.6 44 1.5 49 1.6 45 1.0 23 3.0 10 6.1
Don’t think about my look 217 5.6 71 3.6 132 4.6 156 5.1 177 4.1 45 5.9 12 7.3
Other people’s
Perceptions
30.28
(2)***
47.01
(2)***
110.55
(4)***
Positive comments 704 43.8 998 52.1 703 42.3 999 53.7 1430 51.3 150 38.8 20 24.7
Negative comments 199 12.4 159 8.3 200 12.0 158 8.5 237 8.5 58 15.0 32 39.5
Do not make comments
at all
703 43.8 760 39.6 758 45.6 705 37.9 1121 40.2 179 46.3 29 35.8
Dieting for weight loss 10.91
(3)*
260.46
(3)***
662.91
(6)***
No, my weight is fine 2291 57.6 1107 54.1 1918 65.1 1480 48.1 2718 61.3 302 38.0 39 23.1
No, but I should lose
weight
864 21.7 477 23.3 474 16.1 867 28.2 728 16.4 366 46.0 86 50.9
No, I need to put on
weight
562 14.1 290 14.2 436 14.8 416 13.5 745 16.8 21 2.6 6 3.6
Yes 259 6.5 171 8.4 116 3.9 314 10.2 240 5.4 106 13.3 38 22.5
*** χ
2
values significant at levels of p < 0.001; ** χ
2
values significant at levels
of p < 0.005; * χ
2
values significant at levels of p < 05; Adjusted residuals ≥|1.9|
were considered significant (in bold).

178. Obesidade na adolescência
- 178 -
Dieting for weight loss. Girls were more likely than boys to report dieting for
weight loss, and boys were more likely to report not being on diet because of
wanting to gain weight. Older teens and overweight / obese teens were more
likely than their younger and their non-overweight peers to report dieting (Table
II). Among those who were classified as overweight and obese according to
their self-reported weight and height, 38.0% and 23.1%, respectively, reported
not being on diet because their weight was fine. On the other hand, among
those reporting being on a diet, 62.5% were classified as non-overweight.
Life satisfaction. Life satisfaction was higher among boys (boys: = 7.43; σ =
1.86 vs. girls: = 7.30; σ = 1.98) (F [1, 5942] = 7.324, p=0.007), decreased in
the older group (< 15 y: = 7.58; σ = 1.92 vs. ≥ 15 y: = 6.94; σ = 1.88) (F [1,
5942] = 148.295, p=0.000), and also decreased in the groups with higher BMI
(non-overweight: = 7.41; σ = 1.85 / overweight: = 7.17; σ = 2.01 / obese:
= 6.90; σ = 2.22) (F [2, 5317] = 10.036, p=0.000).
Health perception. Obese adolescents were significantly more likely than their
non-overweight peers (18.8% vs.10.5%) to describe themselves as having a
health problem that inhibited them to do some of the things their peers do
(Table III).
Friendship and Peer Group involvement. Obese and overweight adolescents
reported more than their non-overweight peers that it was difficult or very
difficult for them to make new friends (respectively 12.9% and 12.7% vs.10%,
and 2.9% and 3.1% vs. 2.0%) (Table III).
Happiness. Those classified as obese, and overweight were significantly more
likely to describe themselves as unhappy compared with their non-overweight
peers (6.1 and 4.6% vs. 2.6%, respectively) (Table III).

179. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso
- 179 -
Table III. Psychosocial and behavioral variables according to BMI score (n, %)
BMI score
Non-
overweight
Overweight Obese
n % n % n % χ2 (df)
Perception of health problem 11.96 (2)**
Yes 464 10.5 93 11.9 31 18.8
No 3952 89.5 690 88.1 134 81.2
Peer group involvement 13.07 (6)*
Very easy 1386 31.2 245 30.8 44 25.9
Easy 2522 56.8 425 53.4 99 58.2
Difficult 442 10.0 101 12.7 22 12.9
Very difficult 90 2.0 25 3.1 5 2.9
Happiness 15.60 (6)*
Very happy 1265 28.9 233 29.5 46 27.9
Happy 2392 54.6 417 52.8 83 50.3
Not very happy 609 13.9 104 13.2 26 15.8
Unhappy 114 2.6 36 4.6 10 6.1
Irritability or bad temper 23.28 (8)**
About everyday 226 5.2 54 7.1 21 12.5
More than once a week 598 13.8 115 15.1 22 13.1
About every week 523 12.1 91 12.0 23 13.7
About every month 1024 23.6 159 20.9 31 18.5
Rarely or never 1965 45.3 342 44.9 71 42.3
Nervousness 26.32 (8)**
About everyday 457 10.5 97 12.7 29 17.4
More than once a week 693 15.9 122 16.0 22 13.2
About every week 700 16.1 111 14.5 20 12.0
About every month 960 22.1 136 17.8 24 14.4
Rarely or never 1539 35.4 297 38.9 72 43.1
Alcohol use 26.84 (12)*
Never 3419 78.0 638 81.3 135 81.8
Less than once a week 547 12.5 70 8.9 12 7.3
Once a week 233 5.3 31 3.9 8 4.8
2-4 days a week 95 2.2 22 2.8 3 1.8
5-6 days a week 22 .5 6 .8 0 .0
Once a day, everyday 13 .3 5 .6 1 .6
Everyday, more than once 53 1.2 13 1.7 6 3.6
Alcohol abuse 18.78 (8)*
Never 3289 74.3 627 78.2 130 76.9
Yes, once 540 12.2 80 10.0 22 13.0
Yes, 2-3 times 350 7.9 54 6.7 7 4.1
Yes, 4-10 times 141 3.2 20 2.5 1 .6
Yes, more than 10 times 104 2.4 21 2.6 9 5.3
** χ
2
values significant at levels of p < 0.005; * χ
2
values significant at levels of
p < 0.05; Adjusted residuals ≥ |1.9| were considered significant.

180. Obesidade na adolescência
- 180 -
Irritability or bad temper, and Nervousness. Obese adolescents reported
irritability or bad temper, and feeling nervous everyday more frequently than
their non-overweight peers (12.5% vs. 5.2%, and 17.4% vs. 10.5%,
respectively) (Table III).
Alcohol use and abuse. Obese adolescents reported more regular drinking
(drinking alcohol every day more than once) than their non-overweight peers
(3.6% vs. 1.2%). They also reported having got drunk more than 10 times,
significantly more often than non-obese teens (5.3% vs. 2.4%) (Table III).
Discussion
Many papers have been published about specific psychosocial factors
associated with obesity in young people. This paper develops the concepts of
the existing literature, but in doing so, proposes the concept that obesity is
similar to other chronic conditions of adolescence, especially related to alcohol
use and abuse. The authors did not intend an in depth study psychological
concepts, but provide evidence on the health-related behaviors of overweight
young people instead.
Results showed that girls, as well as older teens, were more likely than boys
and younger teens to report dieting for weight loss. They also seem at
increased risk regarding higher body dissatisfaction, and lower satisfaction with
life. In addition, results suggest that overweight and obesity in adolescence
appears to be associated with increased dieting for weight loss, poorer body
image, and decreased life satisfaction. Previous studies have already shown
dieting to be a more common behaviour among overweight compared with non-
overweight adolescents (20-22). However, the fact that a large percentage of
self-reported overweight and obese adolescents have reported not being on a
diet because their weight was fine, was more surprising, and has important

181. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso
- 181 -
clinical implications. Even more striking was the percentage of non-overweight
adolescents reporting being on a diet. There is reason for concern if non-
overweight youth are attempting weight loss as the initiation of frequent dieting
is a known risk factor for disordered eating (23).
Our findings are also consistent with previous research, which provided some
evidence that a variety of adverse psychosocial factors, including low self-
esteem, body dissatisfaction, and depressive symptoms were more common
among overweight than among non-overweight teens (5, 22). In the same
direction, Goodman has shown that depressed adolescents are at increased
risk for the development and persistence of obesity during adolescence (24).
In the present study, overweight adolescents reported more difficulty in making
new friends compared to their non-overweight peers. Being attached and
accepted by the peer group is crucial to young people’s development, and those
who are not socially integrated are far more likely to exhibit difficulties with their
physical and emotional health. Interaction with friends tends to improve social
skills and strengthen the ability to cope with stressful events (25). On the
contrary, isolation from peers can lead to feelings of loneliness and poorer
emotional health (26). Interestingly, connection with friends has already been
reported as being a protective factor against extreme weight control behaviors
among boys (27).
According to our results, obese teens described themselves as having a poorer
health status, and when they were compared with their non-obese peers, they
tended to have significantly lower levels of emotional well-being measures, and
reported irritability, and feeling nervous, more frequently than their peers. Both
potential social isolation and lower levels of emotional well-being, may be
detrimental to an optimal healthy development of overweight teens.

182. Obesidade na adolescência
- 182 -
The current study is relatively unique in examining the exposure of obese
adolescents to alcohol consumption patterns associated with heightened risk of
injury. Weekly drinking increases substantially between ages 13 and 15 (28),
and alcohol has already been recognized as the substance most frequently
used by young people with a variety of chronic conditions (14-15). However, the
fact that obese adolescents both report more regular drinking and having been
drunk more times than their non-obese counterparts has not yet been
described.
A deeper understanding of the social aspects of growing up and becoming an
adult being overweight is needed. How does the experience of being overweight
as a teen impact one’s capacity of engaging in age-appropriate social
networks? Are efforts to develop a robust personal identity affected by the fact
of being obese? Qualitative studies may help provide some insight into these
important questions.
Strengths and limitations
There are several strengths to the current study, including the large,
representative national sample. Measuring health through self-reporting on a
questionnaire has both strengths and limitations. Among the strengths, one
should mention the fact of being standard, enabling comparisons between
individuals and countries, non-invasive, and ensuring anonymity. However, it
limits the depth and coverage of measurements, as compared with qualitative
methods. Moreover, the cross-sectional nature of the study design does not
enable us to draw conclusions about the direction of causality between
overweight and obesity, and the identified associated adverse psychosocial
factors.

183. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso
- 183 -
A third limitation is the high percentage (10.8%) of missing BMI values, which
may introduce a potential bias. The same authors have just examined, using the
same sample, associations between missing BMI values and a range of
demographic, body image, and emotional well-being variables (29). Another
limitation might be the fact that socio-demographic factors have not been taken
into account. Indeed, in the national survey there is a measure of
socioeconomic status (father and mother’s occupation); however initial bivariate
analysis reported no significant differences according to either father or
mother’s occupation (16, 17), which might be explained by the fact that more
than half of the Portuguese population have a low or very low socioeconomic
status, and is thus homogenized. Finally, subjective indicators of weight and
height were used to obtain a BMI score. Although some authors have
suggested that self-report could lead to a fairly good BMI rating (30-31), slightly
underestimating the proportion of overweight adolescents, others have
questioned the reliability of this procedure (32-34). A national validation of the
procedure is currently being carried out by this same team (submitted paper).
Implications and future directions
Some of the adverse psychosocial factors identified in this study, may help us to
be more aware of the specific well-being concerns and behaviors among
overweight youth. More consistent and comprehensive monitoring of health
status, including life satisfaction, mental health, and risk-taking behaviors, would
provide stronger evidence for clinical and preventive efforts that aim to mediate
the effect of obesity on the lives of adolescents. The finding that overweight
and obesity in adolescence appears to be associated with decreased life
satisfaction, should inform pediatricians and health care planners about
intervention strategies and priorities.

184. Obesidade na adolescência
- 184 -
Obesity prevention and treatment efforts might benefit from addressing the
broad spectrum of the psychosocial implications of being overweight as a teen,
enhancing skill development for behavioural change, and providing support for
dealing with potentially harmful behaviours, including exposure to alcohol
consumption.

185. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso
- 185 -
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189. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso
- 189 -
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measured height, weight and BMI in Australian adolescents. Aust N Z J Public
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191. 4.2. ESTUDO DAS CORRELAÇÕES ENTRE EXCESSO DE PESO E
COMPORTAMENTOS NÃO SAUDÁVEIS DE CONTROLO DE PESO E
EXPLORAÇÃO DE POSSÍVEIS VARIÁVEIS ASSOCIADAS
PUBLICAÇÃO: Are Overweight Adolescents at higher risk of engaging in
unhealthy weight control behaviours than their peers?
Fonseca H, Matos MG, Guerra A, Gomes-Pedro J.
Acta Paediatrica (aceite para publicação)

193. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis de controlo peso
- 193 -
Abstract
Aim: To examine correlates of unhealthy weight control behaviours, and to
explore possible associated variables. Methods: Sample included 3762, 8th
and 10th grade public school Portuguese students, who participated in the 2002
HBSC / WHO survey of adolescent health. Factor analysis was used, and two
scales were identified as “healthy weight control behaviours” (HWCB) and
“unhealthy weight control behaviours” (UNWCB) through Kaiser criteria
analysis. Frequency scores were developed and used in ANOVA’s test as
dependent variables, according to gender, and age. Pearson correlations, and
post-hoc analysis were performed, to identify potential associations. Results:
UNWCB were significantly higher among those who were dieting or not dieting
but considering they should, and were significantly and progressively increasing
from those perceiving themselves as thin, to those perceiving themselves as
being the right size, and those perceiving themselves as fat. Overweight
reported more frequently than non-overweight both HWCB and UNWCB.
Finally, there were significant differences concerning alcohol use, with UNWCB
increasing progressively from reporting “drinking rarely or never” to “drinking
every week”, and “everyday”. Conclusions: Because UNWCB are associated
with both medical and psychological health risks, routine screening is
warranted. Special attention needs to be directed towards youth at greatest risk
for disordered eating, including overweight youth.
Keywords: Adolescence, overweight, weight-related concerns and behaviours

195. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis de controlo peso
- 195 -
Introduction
Research has clearly shown that obesity is prevalent among youth and can
have serious physical and psychosocial consequences [1-3].
Recently there has been growing attention in the literature to the tendency of
different weight-related behaviours and disorders to simultaneously co-occur in
the same individuals [4]. Significantly higher percentages of overweight youth
have been described to engage in binge eating and unhealthy weight control
behaviours than non-overweight youth [5]. Excessive weight-related concerns
and behaviours have potentially serious consequences for adolescents in their
impact on dietary intake, physical growth, psychosocial development, and the
development of disordered eating. Strong correlates of disordered eating have
been found, including overweight status, low self-esteem, depression, suicidal
ideation, and substance use [6].
Concerns with weight, body shape and dieting with the purpose of losing weight
are common among adolescents [7-9] and have been suggested as risk factors
for eating disorders. Although weight concerns are less common among males,
these concerns are becoming more prevalent [10].
Internalization of the thin-ideal body image for girls in western culture results in
dissatisfaction with weight and shape, because the ideal body shape and weight
are unattainable for most women [11]. Moreover, family, peer, and media
pressures to be thin also increase or sustain body dissatisfaction by repeatedly
reminding women how far away they are from the ideal shape and weight.
However, the development of eating disorders is even more complex and is
believed to be related to personal factors, family and peer influences, and socio-
cultural pressures.

196. Obesidade na adolescência
- 196 -
According to the theory of Stice et al. [12], one should expect overweight
females to be more dissatisfied with their weight because they are far away
from the ideal weight and shape. Thus, it is not surprising that several cross-
sectional studies have reported a positive association between weight and
engagement in bulimic behaviours [13-15].
Obesity is a large public health problem in adolescence, thus, a relatively large
proportion of youth may be at risk for developing weight concerns, and
unhealthy weight control behaviours. According to the HBSC international report
from the 2002 survey [16], the percentage of overweight 13- and 15-year-olds
varies enormously across countries and regions (3-34%), and overweight
appears to show a geographical pattern. Prevalence is highest in Canada,
Greenland and the United States, followed by England, Scotland and Wales
and some southern European countries: Greece, Italy, Malta, Portugal and
Spain. The Scandinavian countries and the central European countries have a
lower proportion of overweight young people, and prevalence is lowest in the
eastern half of the WHO European Region.
Moreover, it has been well documented that the initiation of frequent dieting is a
known risk factor for disordered eating [17]. There is reason for concern if non-
overweight youth are attempting weight loss and if unhealthy weight control
behaviours are being used by adolescents, regardless of their weight status.
The purpose of this study project was to assess correlates of unhealthy weight
control behaviours, and to explore possible associated variables.
Methods
The data for this study were derived from a WHO collaborative cross-national
survey, 2002 Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC). From 1983

197. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis de controlo peso
- 197 -
onwards this study has been carried out every forth year. The survey is based
on a self-completed questionnaire that is administered in public schools by
teachers. The design of the study is fully described elsewhere [18].
The study was approved by an Ethic Committee at the University level, by the
Education Regional Divisions, and the School Teacher’s Board. Written parental
consent and participant assent were obtained for all participants.
Data collection
The sample consisted of 3762 students in the 8
th
and 10
th
grades (aged 13 and
15, respectively) from randomly chosen Portuguese public schools,
representing the entire country. Total sample also includes 6
th
grade students.
However, the specific set of questions used in the current study was not
included in the 6
th
grade questionnaires. The sampling unit used in the survey
was the class. The schools in the sample were randomly selected from a
national list of schools, stratified by geographic region. In each school classes
were randomly selected in order to meet the required number of students for
each grade, which was proportional to the number of same grade mates for
each specific region according to the numbers provided by the Ministry of
Education.
Questionnaires were administered by teachers in the classroom. Students’
completion of the questionnaires was voluntary and anonymity was assured. No
instances of refusal were reported. Children who were absent from school on
the day of the survey were not included. Students completed the questionnaires
on their own (teachers were only allowed to help with administrative
procedures), and left their anonymous questionnaires in an envelope, which
was sealed by the last student. The overall response rate was 87% considering
students, and 93% considering schools. The process of distribution and

198. Obesidade na adolescência
- 198 -
collection of questionnaires in the entire country, by mail, was co-ordinated by
the national team.
The questionnaire included questions on demographics (age, gender, socio-
demographics), school-related variables, tobacco and alcohol use, physical
activity and leisure, nutrition, safety, perceived weight and height, body image,
aspects of psychosocial health, general health symptoms, and social
competence. Each questionnaire required approximately 55 minutes to be
completed. The weight control behaviours question was only asked to the 8
th
and 10
th
grade students. A complete picture of previous uses of these items and
their psychometric properties can be found in the international study report [16].
Measures
Weight control behaviours. Weight control behaviours were assessed with the
question: “Which of the following changes did you do to control your weight
(either lose or put on) at least for 7 days during the last 12 months?”. Students
were asked to tick every option which applied: (1) exercised more than usual,
(2) ate more fruits and vegetables, (3) ate less sweets, (4) drank more water,
and (5) drank less soft drinks, (6) skipped meals, (7) made myself vomit, (8)
used pills or teas with the purpose of controlling weight, (9) used steroids, and
(10) smoked more cigarettes.
BMI. BMI was calculated based on self-reported weight (kg) / height (m
2
) using
the questions, “How much do you weigh without clothes”, and “How tall are you
without shoes?” Body mass index (BMI) was estimated computing self-reported
weight and height (Kg/m
2
). Adolescents were classified as non-overweight, and
overweight/obese, according to Cole’s criteria.
19
Overweight/obese adolescents
were named “overweight”, and compared with their non-overweight peers.

199. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis de controlo peso
- 199 -
Perception of body weight. Self-image was assessed using a question
measuring self perception of body weight status, “Do you think your body is (1)
much too thin, (2) a bit too thin, (3) about the right size, (4) a bit too fat, (5)
much too fat”. Answer categories (1) and (2) were compressed into one
category “thin”, and answer categories (4) and (5) were compressed into “fat”.
Dieting for weight loss. Dieting for weight loss purposes was assessed using
the question, “At present are you on a diet or doing something else to lose
weight?”. Response options included: “no, my weight is fine”, “no, but I should
lose some weight”, “no, because I need to put on weight”, and “yes”.
Alcohol intake. Alcohol intake was assessed with the question: How often do
you drink anything alcoholic such as beer, wine or spirits (whisky, vodka, etc.)?
Options were: everyday, every week, rarely or never.
Analysis
SPSS 16.0 software (SPSS, Chigaco IL USA) was used in order to carry out a
set of exploratory factor analysis aiming at getting the more representative
factor from the list of behaviors reported in order to control weight. The principal
component analysis with Kaiser Criteria was conducted to extract components
with eigenvalues greater than one. This statistical procedure allowed the
development of two scales that were identified as “healthy weight control
behaviors” (HWCB), and “unhealthy weight control behaviors”(UNWCB). The
Eigen values (and percentage of variance) for each scale were: HWCB, 3.50
(34.98%); UNWCB, 1.73 (17.29%). Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling
adequacy was acceptable (0.84) and Bartlett test of sphericity was non
significant (p<0.001).

200. Obesidade na adolescência
- 200 -
According to this, HWCB included drinking more water, eating less sweets,
eating more fruits and vegetables, drinking less soft drinks and exercising more
than usual, while UNWCB included inducing vomit, using pills or teas with the
purpose of controlling weight, smoking more cigarettes, using steroids, and
skipping meals. Items weighing more than 0.40 were added up producing a
frequency score of HWCB and UHWCB. Those scores were then used in
ANOVA’s test as dependent variables, with gender, and age as moderators.
Pearson correlations, and post-hoc analysis using Scheffe test were performed,
to identify associations with the following variables: gender, school grade (as a
proxy measure of age), BMI, perception of body weight, dieting, and alcohol
intake.
Results
Descriptive analysis
Descriptive analysis (frequencies, and %) of variables under study, are displayed
in Table 1.
Factor analysis
The scales and corresponding items are presented in Table 2, along with factor
loading from the exploratory analysis. The corrected item-total correlation
ranged from 0.54 to 0.72 for HWCB, and from 0.31 to 0.44 for UNWCB. All
items loaded between 0.55 and 0.83 on their corresponding factors. Internal
consistency coefficients (Cronbach’s α) for the HWCB scale was strong (0.84, 5
items), and for the UNWCB scale was rather low (0.62, 5 items). Pearson
correlations confirmed a significantly positive correlation between “healthy
weight control behaviors” and “unhealthy weight control behaviors” (r= 0.317; p<
0.001).

201. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis de controlo peso
- 201 -
Table 1. Descriptive analysis (frequencies, and %) of variables under study
_n_ _%_
Gender
Boys 1806 48.0
Girls 1956 52.0
Grade
8
th
grade 2181 58.0
10
th
grade 1581 42.0
BMI
Non-overweight 2965 85.5
Overweight /obese 503 14.5
Perception of body weight
Thin 649 17.3
About the right size 1838 48.9
Fat 1260 33.5
Dieting for weight loss
No, my weight is fine 1994 53.7
No, but I should lose weight 896 24.2
No, I need to put on weight 523 14.1
Yes 297 8.0
Alcohol intake
Rarely or never 3177 86.7
Every week 403 11.0
Everyday 85 2.3

202. Obesidade na adolescência
- 202 -
Table 2. Reported procedures used to control weight: Exploratory factor loadings
Healthy weight
control behaviours
Unhealthy weight
control behaviours
Scale Cronbach’s α α=0.84 α=0.62
Item
Drink more water 0.83
Eat less sweets 0.82
Eat more fruits/vegetables 0.81
Drink less soft drinks 0.73
Exercise more 0.68
Induce vomit 0.69
Use pills or teas 0.69
Smoke more cigarettes 0.66
Use steroids 0.60
Skip meals 0.55
Gender. Girls reported more frequently than boys both HWCB and UNWCB
(Table 3).
School Grade (as a proxy measure of age). UNWCB were significantly more
frequent among younger teens, and HWCB were not significantly different
between the two groups (Table 3).
BMI. Significant differences were found for both HWCB and UNWCB (Table 3).
Overweight reported more frequently than non-overweight both HWCB and
UNWCB.
Perception of body weight. Significant differences were found for both HWCB
and UNWCB (Table 3). HWCB were significantly different in the three ways of
perceiving body weight, with the highest mean for those perceiving their body

203. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis de controlo peso
- 203 -
as “fat”, followed by those perceiving their body as “about the right size”, and
finally by those perceiving their body as “thin”. UNWCB were significantly
different only among those perceiving their body as “fat”. Post-hoc analysis
using the Scheffe test allowed us to identify that HWCB were significantly lower
for those perceiving their body as “thin” or “about the right size”, than for those
perceiving their body as being “fat”. On the other hand, UNWCB were
progressively increasing from those who perceived themselves as “thin”, to
those perceiving themselves as being “the right size”, and those who perceived
themselves as “fat”.
Dieting for weight loss. Significant differences were found for both HWCB and
UNWCB (Table 3). HWCB were significantly different in all modalities of dieting
for weight loss, with the highest mean found for those reporting dieting, followed
by those not dieting but considering they should lose some weight. UNWCB
were significantly different in all modalities of dieting for weight loss, with the
exception of the modality ‘not being on diet but considering should lose some
weight’. Post-hoc analysis using the Scheffe test allowed us to identify that
HWCB were significantly lower for those who were not dieting because they
needed to put on some weight, followed by those who thought their weight was
fine, by those who were not on a diet but thought they should and, finally, higher
for those who were dieting. Considering UNWCB, there were no significant
differences between those who thought their weight was fine, and those who
were not dieting because they needed to put on some weight, but UNWCB were
significantly higher among those not dieting but thinking they should and among
those actually dieting.
Alcohol intake. Significant differences were found only for UNWCB (Table 3).
UNWCB were significantly different in all modalities of alcohol intake, with the
highest mean found for those reporting drinking alcohol everyday, followed by those

204. Obesidade na adolescência
- 204 -
Table 3. Means, standard deviations, and analysis of variance (ANOVA) results
for weight control behaviours (healthy and unhealthy) as a function of variables
under study
Weight Control Behaviours ANOVA F
HWCB UNWCB HWCB UNWCB
SD SD F F
Gender 204.17** 15.73**
Male 0.95 1.48 0.17 0.61
Female 1.73 1.85 0.25 0.63
Grade 0.053 7.79*
8th 1.36 1.73 0.23 0.69
10th 1.35 1.73 0.18 0.52
BMI 59.84** 13.65**
Non-
Overweight
1.27 1.68 0.19 0.60
Overweight/
Obese
1.90 1.86 0.30 0.72
Body
perception
362.26** 70.22**
Thin 0.54 1.05 0.11 0.47
Ideal 0.99 1.52 0.13 0.53
Fat 2.30 1.87 0.37 0.77
Diet 295.80** 79.07**
No 0.94 1.48 0.11 0.49
No, but should
lose weight
2.13 1.85 0.33 0.74
No, because I
need to put on
weight
0.62 1.13 0.14 0.54
Yes 3.18 1.70 0.62 0.91
Alcohol intake 0.80 42.6**
Rarely or never 1.38 1.74 0.18 0.56
Every week 1.29 1.69 0.37 0.82
Everyday 1.20 1.70 0.67 1.30
* p< 0.005; ** p <0.001

205. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis de controlo peso
- 205 -
reporting drinking alcohol every week, and finally by those reporting drinking
alcohol rarely or never. Post-hoc analysis using the Scheffe test allowed us to
identify that considering UNWCB, there were significant differences, with
UNWCB increasing progressively from reporting “not drinking”, to “drinking
every week”, and “drinking everyday”.
Conclusions
Our findings indicate that overweight youth engage more in weight control
behaviours, both healthy and unhealthy than their non-overweight peers.
Moreover, unhealthy weight control behaviours increase with perception of body
weight increase. It is well acknowledged that unhealthy weight control
behaviours are unlikely to be effective in weight control and may even
inadvertently place youth at risk for further weight gain.
We found more weight control behaviours, both healthy and unhealthy, among
girls than among boys. This gender difference may be understood because of
the earlier growth spurt in females and the subsequently increase in percentage
of body fat. Another possible explanation is the increased burden put on girl’s
body image by society which may lead to an increased concern about body
image. Unhealthy weight control behaviours were also more prevalent among
younger youth (13 year olds). Because the weight control behaviours question
was not asked to the 6
th
graders (11 year olds), we wonder whether they might
start even earlier. It would be of interest to further investigate at what age
UNWCB tend to start.
Adolescence is a very unique and highly individual period in life where important
biological and cognitive changes take place. Concrete thinking is still the
dominant way of thinking during the first years of adolescence with important
implications in behavioural competences. This may explain a higher

206. Obesidade na adolescência
- 206 -
involvement of younger youth in UNWCB, in an attempt to achieve a faster and
more effective control of their weight.
Should overweight younger girls be targeted as a specific high-risk group for
unhealthy weight control behaviours? We envisage early adolescence as a
window of opportunity for prevention in this regard.
In addition, UNWCB were significantly higher among those who were dieting
and among those who, although not being on diet, considered they should be. It
has already been shown from longitudinal research that the relative risk for
dieters to develop an eating disorder is significantly higher than that for non-
dieters after a 1-year period [16]. The association found between dieting and
UNWCB points in the same direction, and may have important implications for
clinical practice.
Alcohol and drug use have already been described as directly and significantly
associated with disordered eating [6]. Our findings add to the current
knowledge, that UNWCB are more prevalent among those reporting drinking
everyday. This correlation is understandable as risk factors tend to cluster. As
far as we are aware of, a possible interaction between alcohol abuse and
UNWCB has not been described in the literature so far. The implications of this
potential interaction are huge for clinical practice: adolescents who are referred
for alcohol abuse should start being screened for UNWCB and vice-versa.
The significant positive correlation found between HWCB and UNWCB
suggests that when young people engage in weight control behaviors, they try
by all their means all kind of strategies, either healthy or unhealthy. Our results
may contribute to increase parents and teachers’ awareness for prompt
identification of this kind of practices, and adequate referral.

207. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis de controlo peso
- 207 -
A major strength of the study is the use of a nationally representative sample of
youth, allowing for the extrapolation of findings from the study population to a
larger population of youth. However, findings from our study should be
interpreted in light of several limitations. In drawing conclusions, the cross-
sectional nature of the study and the limited nature of the question assessing
weight control behaviors need to be taken into account. Furthermore, the survey
item on exercise frequency did not evaluate in sufficient detail whether the
respondents’ exercising patterns were excessive, which has been defined as
exercising at inappropriate times, in duration of more than 3 hours per day, or in
a way that severely interferes with other important activities [20]. Moreover, the
different types of unhealthy weight control behaviors used by respondents, may
present at different degrees, and some of them such as skipping meals, and
smoking, may be less extreme than others. Another limitation is that subjective
indications of weight and height were used to obtain a BMI score. Although
some authors have suggested that self-report could lead to a fairly good BMI
rating [21-22], slightly underestimating the proportion of overweight
adolescents, others have questioned the reliability of the procedure [23-25]. A
national validation of this procedure is currently being carried out by this same
team (submitted paper).
Unfortunately, most paediatricians do not regularly screen for unhealthy weight
control behaviours unless the adolescent is underweight. These findings
support the need to raise awareness among clinicians that unhealthy weight
control behaviours are a quite common weight control strategy. Because they
are associated with both medical and psychological health risks, routine
screening is warranted.
Special attention needs to be directed toward youth at greatest risk for
disordered eating, including overweight youth.

208. Obesidade na adolescência
- 208 -
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[25] Tokmakidis SP, Christodoulos AD, Mantzouranis NI. Validity of self-
reported anthropometric values used to assess body mass index and estimate
obesity in Greek school children. J Adolesc Health 2007; 40: 305-310.

213. 4.3. ESTUDO DAS CORRELAÇÕES EMOCIONAIS, COMPORTAMENTAIS E
SOCIAIS DOS VALORES OMISSOS DE IMC
PUBLICAÇÃO: Emotional, behavioural, and social correlates of missing
values for BMI.
Fonseca H, Matos MG, Guerra A, Gomes-Pedro J
Arch Dis Child 2009; 94: 104-109.doi:10.1136
/adc.2008. 139915
Published Online First: 18 Sept 2008

215. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.
- 215 -
Abstract
Objective: To examine the emotional, behavioural, and social correlates of
missing values for body mass index (BMI) in a nationally representative sample
of Portuguese youth.
Design and Methods: 6131 Portuguese public school students aged 11-16
years in 6
th
, 8
th
, and 10
th
grades who participated in the 2002 HBSC / WHO
survey of adolescent health were included. Those not reporting their weight
and/or height were compared with their peers. Bivariate analyses of
psychosocial and behavioural variables were conducted to compare the two
groups. Multivariate logistic regression was used to determine if variables
significantly associated with missing values for BMI at a bivariate level predicted
missing BMI when controlling for all other variables in the model.
Results: Of 6131 adolescents answering the questionnaire, 661 (10.8%) did
not report their weight and/or height. Gender was not associated with missing
BMI. Missing values were significantly predicted by younger age (adjusted odds
ratio (aOR)=2.56, 95% CI 1.99 to 3.29, p< 0.001), sedentary lifestyle
(aOR=1.53, 95% CI 1.16 to 2.01, p< 0.01), poor body satisfaction (aOR=1.34,
95% CI 1.19 to 1.51, p<0.001), absence of father (aOR=1.62, 95% CI 1.14 to
2.30, p<0.01), lack of friends of the opposite sex (aOR=1.65, 95% CI 1.03 to
2.66, p< 0.05) and poor perception of academic achievement (aOR=1.23, 95%
CI 1.06 to 1.42, p< 0.01).
Discussion: Our findings suggest that those with missing values for BMI tend
to have poorer body image, poorer health behaviours, and poorer social
networks. These results have implications for potential bias in the results of
studies that do not account for missing BMI.

217. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.
- 217 -
Introduction
Researchers studying eating disorders including obesity continue to use
information on body mass index (BMI) calculated on the basis of self-reported
weight and height. However, little attention has been paid to those who have
been excluded from the analysis because of missing data on BMI.
1
Rather than being viewed as a problem, missing values can be treated as
meaningful data.
2
The relationships between missing data and other variables
can be examined to determine potential reasons why young people choose not
to report such data. Adult surveys of sensitive issues such as sexuality have
already been recognised to be influenced by participation bias.
3
However, little
is known about the correlates of self-reported weight and height among
adolescents, including under-reporting. To date, and to our knowledge, only one
study has addressed this issue, and was able to show that missing status on
weight was associated with poorer body image and a greater investment in
appearance for girls but not for boys.
4
Although adolescent samples often have a reasonable proportion of missing
BMI data, only few studies provide rates of missing BMI values or allow BMI
calculation based on reported numbers.
5-6
The purpose of this study was to examine the emotional, behavioural and social
correlates of missing values for body mass index (BMI).
Methods
We carried out the present analysis using data from the Portuguese version of
the 2002 Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC) survey. HBSC is a
WHO collaborative cross-national study with the overall goal of increasing
understanding of adolescent health behaviours, lifestyles, health and well-being.

218. Obesidade na adolescência
- 218 -
From 1983 onwards it has been carried out every fourth year, enabling the
collection of high quality comparable data.
7
The survey is based on a self-completed questionnaire that is administered in
public schools by teachers. The study design is fully described elsewhere.
8
This
study was approved both by a university ethics committee and by the school
teachers’ ethics board. Written parental consent and participant assent were
obtained for all participants.
This sample from the HBSC study includes students in the 6
th
, 8
th
, and 10
th
grades, and is representative for the Portuguese population of school children
aged 11-16 years.
Sample and data collection
The national sample consisted of 6131 students from 125 randomly chosen
Portuguese schools, representing the entire country as stratified by educational
regional divisions. The students had mean age of 14 (SD 1.85) years, 51%
were girls and 38.6% were in the 6
th
grade, 35.6% in the 8
th
grade and 25.8% in
the 10
th
grade. Teachers administered the questionnaires during class. Each
questionnaire required approximately 55 min to be completed. Students who
were absent from school on the day of the survey were not included.
Completion of the questionnaires was voluntary and anonymity was assured.
Students completed the questionnaires on their own and teachers were only
allowed to help with administrative procedures. Anonymity was further
guaranteed by collecting all questionnaires in one envelope and sealing it in the
presence of the respondents.

219. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.
- 219 -
Measures
For the purposes of the present study, and informed both by the scarce existing
literature and the underlying hypothesis, a set of variables from the HBSC 2002
survey were chosen. A complete picture of previous uses of these items and
their psychometric properties can be found in the international study report.
9
Weight and Height. Self-reported weight (kg) was assessed using the question,
“How much do you weigh without clothes”, and self-reported height (m) with the
question, “How tall are you without shoes?”.
Body image. Body image was assessed using two questions: (a) an item
measuring self perception of body weight status, “Do you think your body is (1)
much too thin, (2) a bit too thin, (3) about the right size, (4) a bit too fat, (5)
much too fat?”. Answer categories (1) and (2) were compressed into one
category “thin”, and answer categories (4) and (5) were compressed into “fat”
and they were defined as ‘extreme body weight perception’; (b) a 6-item scale
question assessing body satisfaction, “Do you think you are (1) very good
looking, (2) quite good looking, (3) about average, (4) not very good looking, (5)
not at all good looking, (6) don’t think about my looks?”. Answer categories (1)
and (2) were compressed into one category “good looking”, and answer
categories (4) and (5) were compressed into “not good looking” and defined as
‘poor body satisfaction’.
Dieting for weight loss. Dieting for weight loss purposes was assessed using
the question, “At present are you on a diet or doing something else to lose
weight?”. Response options included: “no, my weight is fine”, “no, but I should
lose some weight”, “no, because I need to put on weight”, and “yes”. We have
compared those who reported not being on diet but “should lose some weight”
with all the others.

220. Obesidade na adolescência
- 220 -
Physical activity. Usual physical activity was assessed using the question,
“Over a typical or usual week, on how many days were you physically active for
a total of at least 60 minutes per day?”. Response options included: 0, 1, 2, 3,
4, 5, 6, and 7 days. We have compared those who reported 0 or 1 day with all
the others.
Perception of academic achievement. Academic achievement was assessed
with one item, “In your opinion, what does your class teacher(s) think about your
school performance compared to your classmates?”. Response options
included: “very good”, “good”, “average” and “below average”.
Irritability or bad temper, Nervousness, and Depressive mood / “feeling low”.
Irritability or bad temper, nervousness and depressive mood were assessed
with the question, “In the last 6 months how often have you had irritability or
bad temper/felt nervous/felt low?”. Response options included: “(1) about
everyday, (2) more than once a week, (3) about every week, (4) about every
month, and (5) rarely or never”. Options (2), (3), and (4) were compressed into
one category.
Parental absence, and connection with friends. Parental absence, and
connection with friends were assessed with the question “How easy is it for you
to talk to the following persons (father, mother, friends of the same sex, and
friends of the opposite sex were four out of nine options) about things that
really bother you?”. Response categories were: “(1) very easy, (2) easy, (3)
difficult, (4) very difficult, (5) don’t have or see this person”. As “don’t have or
see this person” was one of the possible options, and previous analysis has
shown that parental absence or absence of friends is more relevant in the
adolescent’s life than the level of comfort talking to a family member or friend,
8

221. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.
- 221 -
we have dichotomized the response into those who “don’t have or see that
person” versus all else.
Statistical analysis
Adolescents were divided in two groups: those who reported both their weight
and height, and those who did not report weight and/or height, thus preventing
determination of BMI. Separate analyses of psychosocial and behavioural
variables were conducted using bivariate analysis to compare the two groups.
The HBSC target age groups are those aged 11 (6
th
grade), 13 (8
th
grade), and
15 (10
th
grade) year olds. Ages 11 and 13 are characterised by the onset of
adolescence and the challenge of tremendous physical and emotional changes,
which are quite distinct events compared with those characterising ages 14 and
above, where growth spurt is usually over and experimentation is an
increasingly important issue. For the purpose of this specific research project,
we decided to make 14 years old the cut point to compare the younger with the
older group, and to assess whether missing BMI was predicted by age group.
At a second step, a logistic regression model was tested using all the variables
that were significantly associated with missing values for BMI at a bivariate
level, in order to determine if they would predict missing BMI when controlling
for all the other variables in the model. A baseline model 1 was tested,
controlling for demographics alone (age and gender), and then consecutively, a
second model (including relevant body image variables plus those variables in
model 1), a third model (including relevant social connection variables in
addition to those in model 2), a fourth model (including psychological/emotional
in addition to those in model 3), and finally a fifth model (including perception of
school achievement in addition to the variables included in model 4) were
tested.

222. Obesidade na adolescência
- 222 -
SPSS version 15.0 for windows (SPSS, Chigaco IL USA) was used for data
management and statistical analysis.
Results
Descriptive analysis (frequencies, and per cent) of total, available and missing
values for BMI according to gender, age and grade are displayed in Table 1. Of
the 6131 adolescents who answered the questionnaire, 431 (7%) did not report
their weight, 446 (7.3%) did not report their height and 661 (10.8%) reported
neither their weight nor height; therefore the BMI of these students could not be
determined.
Table 1. Descriptive statistics (frequencies, and %): gender, age group, and
grade for the total sample, and according to availability of body mass index
(BMI) values
Total
values, n
Available BMI
values, n (%)
Missing BMI
Values, n (%)
Number of students 6131 5470 (89.2) 661 (10.8)
Gender
Male 3006 2689 (89.5) 317 (10.5)
Female 3125 2781 (89.0 344 (11.0)
Age group
< 14 y 3250 2813 (86.6) 437 (13.4)
≥ 14 y 2881 2657 (92.2) 224 (7.8)
Grade
6th 2369 2002 (84.5) 367 (15.5)
8th 2181 1975 (90.6) 206 (9.4)
10th 1581 1493 (94.4) 88 (5.6)

223. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.
- 223 -
Gender was not associated with missing BMI (χ
2
= 0.34 (1); p= 0.559) but age
was (χ
2
= 51.06 (1); p< 0.001). Those below the age of 14 did not report their
weight and/or height significantly more often (13.4%) than those who were 14 or
older (7.8%). These results were consistent with grade. There were
significantly (χ
2
= 103.40 (2); p<0.001) more young people with missing BMI
data (15.5%) among those attending 6
th
grade compared to those attending 8
th
(9.4%), and 10
th
grades (5.6%).
Adolescents with missing values for BMI were significantly more likely to
consider themselves in the extremes of thin (20.6%) or fat (34.1%), and less
likely to consider themselves about the right size (45.3%) compared to those
who reported their weight and height (16.7% considered themselves as thin,
31.6% as fat, and 51.7% as about the right size). However, this variable was not
significant in the regression model.
Missing values for BMI were associated with greater body image dissatisfaction.
Those with missing values for BMI were more likely than the others to consider
themselves as having a bad body image (7.8% vs 5.8%) or not thinking about it
(8.6% vs 4.4%) and were less likely to consider themselves as having a good
body image (35.4% vs 43.2%) (Table 2). A significantly greater percentage
(25.7%) of those with missing values for BMI reported not being on a diet but
indicated they “should lose some weight” compared to the others (21.9%) (table
2). When usual physical activity was examined, a greater percentage of those
with missing values reported exercising once or less during the week as
compared to the others (18.4% vs 12.1 %, respectively) (table 2). Those with
missing values were significantly more likely to report performing below average
at school (7.1% vs 4.9%) (Table 2).

224. Obesidade na adolescência
- 224 -
Table 2. Body image, dieting, physical activity and perception of academic
achievement for the entire population and according to the availability of body
mass index (BMI) values
Variable
Total
values
(n=6131),
n (%)
Available
BMI
values
(n=5470),
n (%)
Missing
BMI
values
(n=661),
n (%)
Body Image
Perception of body weight ** (n= 6101)
Thin 1042 (17.1) 909 (16.7) 133 (20.6)
About the right size 3115 (51.1) 2823 (51.7) 292 (45.3)
Fat 1944 (31.9) 1724 (31.6) 220 (34.1)
Body satisfaction *** (n= 5888)
Good looking 2494 (42.4) 2272 (43.2) 222 (35.4)
About average 2750 (46.7) 2448 (46.5) 302 (48.2)
Not good looking 356 (6.0) 307 (5.8) 49 (7.8)
Don’t think about my look 288 (4.9) 234 (4.4) 54 (8.6)
Dieting for weight loss * (n= 6021)
No, but I should lose weight 1341 (22.3) 1180 (21.9) 161 (25.7)
All other categories 4680 (77.7) 4215 (78.1) 465 (74.3)
Usual physical activity *** (n= 5991)
(at least 60 minutes/day)
0-1 day/week 763 (12.7) 647 (12.1) 116 (18.4)
2-7 days/week 5228 (87.3) 4713 (87.9) 515 (81.6)
Perception of academic achievement *** (n= 6055)
Very good 535 (8.8) 480 (8.9) 55 (8.5)
Good 2144 (35.4) 1945 (36.0) 199 (30.7)
Average 3063 (50.6) 2715 (50.2) 348 (53.7)
Below average 313 (5.2) 26 (4.9) 46 (7.1)
* χ
2
values significant at p < 0.05; ** χ
2
values significant at p < 0.005; *** χ
2
values significant at p < 0.001
Adolescents with missing values for BMI were more likely than the others to
consider having had irritability or bad temper, or having felt nervous or
depressed in the last 6 months about everyday (9.4% vs 5.7%, 13.6% vs
11.0%, and 8.5% vs 6.9%, respectively) or never (52.8% vs 45.2%, 44.6% vs
36.1%, and 63.0% vs 55.3%), and less likely to consider having had irritability or

225. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.
- 225 -
bad temper, or having felt nervous or depressed more than once a week, about
every week, and about every month (37.8% vs 49.1%, 41.8% vs 52.8%, and
28.5% vs 37.9%) (Table 3). However, this variable was not significant in the
regression model.
Table 3. Emotional well-being, parental absenc and absence of friends for the
entire population and according to availability of body mass index (BMI) values
Variable
Total
Values
(n=6131)
n (%)
Available
BMI values
(n=5470)
n (%)
Missing
BMI values
(n=661)
n (%)
Irritability or bad temper *** (n= 5882)
About everyday 359 (6.1) 301 (5.7) 58 (9.4)
Intermediate category 2819 (47.9) 2586 (49.1) 233 (37.8)
Rarely or never 2704 (46.0) 2378 (45.2) 326 (52.8)
Nervousness *** (n= 5896)
About everyday 667 (11.3) 583 (11.0) 84 (13.6)
Intermediate category 3046 (51.7) 2788 (52.8) 258 (41.8)
Rarely or never 2183 (37.0) 1908 (36.1) 275 (44.6)
Depressive mood *** (n= 5852)
About everyday 411 (7.0) 359 (6.9) 52 (8.5)
Intermediate category 2159 (36.9) 1984 (37.9) 175 (28.5)
Rarely or never 3282 (56.1) 2896 (55.3) 386 (63.0)
Parental absence
Father *** (n= 6131)
Don’t have or see this person 395 (6.4) 322 (5.9) 73 (11.0)
All other categories 5736 (93.6) 5148 (94.1) 588 (89.0)
Mother* (n= 6131)
Don’t have or see this person 213 (3.5) 180 (3.3) 33 (5.0)
All other categories 5918 (96.5) 5290 (96.7) 628 (95.0)
Absence of friends (same sex) *** (n= 6131)
Don’t have or see this person 157 (2.6) 124 (2.3) 33 (5.0)
All other categories 5974 (97.4) 5346 (97.7) 628 (95.0)
Absence of friends (opposite sex) *** (n= 6131)
Don’t have or see this person 273 (4.5) 218 (4.0) 55 (8.3)
All other categories 5858 (95.5) 5252 (96.0) 606 (91.7)
* χ
2
values were significant at levels of p < 0.05; *** χ
2
values were significant at
levels of p < 0.001
A significantly higher percentage of adolescents who did not report their weight
and/or height mentioned paternal (11.0% vs 5.9%) or maternal absence (5.0%

226. Obesidade na adolescência
- 226 -
vs 3.3%), and absence of friends of the same sex (5% vs 2.3%) and of the
opposite sex (8.3% vs 4.0%) (Table 3).
Missing values for BMI were significantly predicted by a younger age (adjusted
odds ratios (aOR)=2.56, 95% CI 1.99 to 3.29, p< 0.001), sedentary lifestyle
(aOR=1.53, 95% CI 1.16 to 2.01, p< 0.01), having a poor body satisfaction
assessment (aOR=1.34, 95% CI 1.19 to 1.51, p< 0.001), paternal absence
(aOR=1.62, 95% CI 1.14 to 2.30, p<0.01), lack of friends of the opposite sex
(aOR=1.65, 95% CI 1.03 to 2.66, p< 0.05) and poor perception of academic
achievement (aOR=1.23, 95% CI 1.06 to 1.42, p< 0.01) (Table 4). Adjusted
odds ratios were basically stable across the proposed models, indicating the
robustness of the findings.
Discussion
This study adds substantially to the current knowledge. The uniqueness of the
findings clearly show that those who do not report their weight and/or height
appear to be a very vulnerable subgroup with poor body image, health
behaviours, and social networks.
Our findings indicate that the strongest predictor of missing values for BMI is
younger age. A possible explanation is that younger teens may not know their
weight and height or may have difficulty giving a sufficiently accurate answer. In
fact, such issues are mostly addressed within the physical education curriculum
at a later stage.
Young people with missing values for BMI were more likely to express body
dissatisfaction, what may partially explain why they were not willing to provide
their weight and/or height.

227. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.
- 227 -
Table 4. Stepwise logistic regression analysis predicting missing values for BMI
Variable aOR (95% CI) Variable aOR (95% CI)
Baseline Model 1 Poor body satisfaction 1.36***
(1.209 to 1.537)
Gender 1.07
(0.879 to 1.307)
Not on diet but in need of weight loss 0.98
(0.758 to 1.259)
Age < 14 2.44***
(1.911 to 3.117)
None or very low physical activity
practice
1.56**
(1.186 to 2.053)
Model 2 Father absence 1.65**
(1.160 to 2.334)
Gender 0.997
(0.814 to 1.220)
Mother absence 0.88
(0.518 to 1.498)
Age 2.56***
(2.000 to 3.274)
Absence of frien same sex 0.81
(0.402 to 1.612)
Extreme body weight perception 1.23
(0.981 to 1.531)
Absence of friends opposite sex 1.66*
(1.035 to 2.671)
Poor body satisfaction 1.35***
(1.202 to 1.525)
High frequency of irritability or bad
temper
1.08
(0.895 to 1.293)
Not on diet but in need of weight
loss
0.99
(0.767 to 1.270)
High frequency of nervousness 1.09
(0.922 to 1.298)
None or very low physical activity
practice
1.54**
(1.172 to 2.021)
High frequency of depressive mood 1.07
(0.898 to 1.285)
Model 3 Model 5
Gender 0.99
(0.810 to 1.216)
Gender 1.02
(0.829 to 1.251)
Age < 14 2.51***
(1.960 to 3.220)
Age < 14 2.56***
(1.986 to 3.288)
Extreme body weight perception 1.22
(0.977 to 1.528)
Extreme body weight perception 1.26*
(1.003 to 1.575)
Poor body satisfaction 1.35***
(1.195 to 1.517)
Poor body satisfaction 1.34***
(1.187to 1.513)
Not on diet but in need of weight
loss
0.98
(0.762 to 1.263)
Not on diet but in need of weight loss 0.98
(0.761 to 1.262)
None or very low physical activity
practice
1.54**
(1.170 to 2.021)
None or very low physical activity
practice
1.53**
(1.162 to 2.014)
Father absence 1.62**
(1.140 to 2.291)
Father absence 1.62**
(1.143 to 2.301)
Mother absence 0.86
(0.509 to 1.469)
Mother absence 0.86
(0.504 to 1.462)
Absence of friends same sex 0.78
(0.390 to 1.559)
Absence of friends same sex 0.81
(0.405 to 1.634)
Absence of friends opposite sex 1.70*
(1.058 to 2.720)
Absence of friends opposite sex 1.65*
(1.026 to 2.660)
Model 4 High frequency of irritability or bad
temper
1.09
(0.906 to 1.309)
Gender 1.02
(0.833 to 1.256)
High frequency of nervousness 1.10
(0.927 to 1.304)
Age < 14 2.45***
(1.905 to 3.143)
High frequency of depressive mood 1.09
(0.913 to 1.308)
Extreme body weight perception 1.26*
(1.006 to 1.579)
Poor perception academic
achievement
1.23**
(1.064 to 1.418)
aOR, adjusted odds ratio.
* aOR values significant at p< 0.05; ** aOR values significant at p < 0.01;
*** aOR values significant at p < 0.001.
We know from published research that acquisition of a positive body image is
one of the central developmental tasks of adolescence.
10
Moreover, it has been
shown that lower body satisfaction does not motivate adolescents to engage in

228. Obesidade na adolescência
- 228 -
healthy weight management behaviour but rather predicts the use of behaviours
that may place them at risk of weight gain and poorer overall health.
11
Our
results point in this direction, suggesting a strong but not significant effect of
reporting a “need for losing weight” although not being on diet, on the missing
BMI value.
Moreover, there appears to be a dichotomy concerning body image and weight
control. The finding of dissatifaction with body weight and awareness of the
need to lose weight, yet being less likely to do something about it (for example,
take exercise on a regular basis), can be interpreted as lack of intrinsic
motivation.
12
Other studies have shown that overweight status was associated with increased
unhealthy weight control behaviours.
13
Future research should expand upon
the current analysis by exploring further associations between missing values
for BMI and health-compromising behaviours, including unhealthy weight
control behaviours.
In our study there was a lack of significant association between missing values
for BMI and irritability, nervousness or depressive mood. These findings are
only partially supported by the literature, with some studies indicating that BMI
and body weight perception are associated with internalising problems, such as
anxiety and depression,
14-15
whereas other studies did not find a link between
BMI and poor social and emotional functioning, except among very young
adolescents.
16
In the present study, the adolescents who were excluded from the analysis
because of missing values for BMI were less connected with parents and
friends. A maternal presence in the home has already been described as a

229. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.
- 229 -
protective factor both for girls and boys against extreme weight control
behaviours.
17
Our findings add to the existing literature, indicating that the
presence of a father and having friends of the opposite sex reduces the
probability of missing BMI data by about half. Similarly other studies have
shown that overweight adolescents report more difficulty in making new friends
compared with their non-overweight peers.
18
Being attached and accepted by
their peer group is crucial to young people’s development. Interaction with
friends tends to improve social skills and strengthen the ability to cope with
stressful events,
19
while isolation from peers can lead to loneliness and
psychological symptoms.
20
Thus, the picture that emerges suggests that lack of
connectedness with parents and friends may negatively influence body image
and potentially result in missing BMI data in cross-sectional research. However,
we cannot demonstrate causality without longitudinal data.
This study has a number of limitations including the non inclusion in the study of
the students who were absent from school on the day of the survey, the cross-
sectional nature of the study design, and the fact that measuring health through
self-reporting using a questionnaire may limit the depth and coverage of
measurements as compared with qualitative methods.
Another limitation might be the fact that socio-demographic factors have not
been taken into account. Indeed, in the 2002 HBSC Portuguese study there is a
measure of socioeconomic status (father and mother’s occupation), although
initial bivariate analysis reported no significant differences according to either
father or mother’s occupation,
8-9
which might be explained by the fact that the
Portuguese population is quite homogeneous as more than half have a low or
very low socioeconomic status.

230. Obesidade na adolescência
- 230 -
Among our study’s strengths are the population-based nature of the sample,
which allows for greater generalization than would have been possible using a
clinic-based sample, the fact that it has been carried out at key transitional
periods of adolescence covering a broad range of health-related variables, and
the fact that anonymity was ensured. A major strength of the study is the
uniqueness of the approach. In fact, scarce attention has been paid in surveys
so far to those who have been excluded from analysis because of missing
values for BMI, in contrast to a growing literature on the validity of self-reported
height and weight among adolescents.
21-25
Finally, these findings have important
implications for potential bias in the results of studies that do not account for
missing values for BMI.

231. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.
- 231 -
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235. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.
- 235 -
What is already known on this topic
- Adolescence is a very unique and highly individual period in life when
important biological and cognitive changes take place.
- Little attention has been paid to those not reporting their weight and/or height
in surveys.
What this study adds
- Adolescents not reporting their weight and/or height appear to be a very
vulnerable subgroup, with poorer body image, poorer health behaviours and
poorer social networks.
- These findings have important implications for potential bias in the results of
studies that do not account for missing BMI.

237. 4.4. ESTUDO DA VALIDADE DO IMC BASEADO NO AUTO-REPORTE DO
PESO E DA ESTATURA E DETERMINAÇÃO DOS FACTORES PREDITIVOS
MAIS RELEVANTES QUE A POSSAM INFLUENCIAR
PUBLICAÇÃO: Validity of BMI based on self-reported weight and height
and predictors of bias in adolescents.
Fonseca H, Matos MG, Silva AM, Esteves I, Costa P,
Guerra A, Gomes-Pedro J
Int J Ped Obes (artigo submetido)

239. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e da estatura
- 239 -
Abstract
Objective. To assess in a subset of a nationally representative sample of
Portuguese adolescents, the validity of Body Mass Index (BMI) based on self-
reported weight and height; and to examine major potential predictors, such as
age, gender, grade, and body image. Methods.This study included 462
students in grades 6, 8, and 10 (mean age 14.0 ± 1.9) from 12 public schools
randomly selected from the list of schools which took part in the 2006 Health
Behaviour in School Aged Children (HBSC) Portuguese survey, corresponding
to approximately 10% of the sample. Self-reported weight and height was
recorded and then measured. Participants also provided data on body
perception. Results. BMI based on self-reported weight and height was lower
compared to BMI based on measured data both among girls and boys.
However, prevalence of overweight and obesity based on self-report compared
to measured values was not significantly different. For girls, age, grade, and
body image did not make any contribution in explaining the differences between
self-reported and measured BMI, while age was an important predictor variable
for boys (ß= -0.177, p= 0.02). Conclusions. These data suggest that BMI
based on self-reported weight and height may be considered as a rather
accurate variable to generate regional and national estimates of adolescent
overweight and obesity, and to be used by decision makers to set priorities in
prevention and allocate resources.
Keywords: Self-reported weight, self-reported height, validity, adolescents,
predictors of bias

241. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e da estatura
- 241 -
Introduction
Although adolescents are preoccupied with thinness in the industrialized world,
obesity is recognized as an increasing global public health concern.
Adolescent obesity is linked to immediate health and psychosocial problems,
and increases the risk for a variety of adverse health outcomes, including
obstructive sleep apnea, hypertension, dyslipidemia, and type II diabetes (1-3).
Therefore, the identification and monitoring of overweight and obese
adolescents is essential. Body Mass Index (BMI) appears to be an appropriate
measurement for the indirect assessment of adiposity in children and
adolescents (4-6).
For reasons of convenience or cost, large scale studies frequently use self-
reported weight and height alternatively to actual anthropometric measures, to
screen for overweight and obesity (7-9). However, studies that have examined
the accuracy of self-reported weight and height are not in agreement regarding
its validity.
Although some authors have suggested that the rates for overweight and
obesity derived through self-reporting measures are quite accurate (10-11),
other investigators concluded that these measures should be treated with
caution (12-16).
Some of these studies used correlation and comparison of the mean
differences, although this approach may be misleading. A high correlation
between two methods may occur if one method consistently measures twice as
much as the other because correlation assesses only the closeness to a linear
relation between the methods and not agreement or whether the methods can
be used interchangeably (17).

242. Obesidade na adolescência
- 242 -
The objective of the current study was twofold: to determine, in a subset of a
nationally representative sample of Portuguese adolescents, the validity of BMI
based on self-reported weight and height using BMI calculated from measured
body weight and height as the standard measurement; and to examine if the
degree of agreement is influenced by potential variables, such as, age, gender,
grade, and body image.
Methods
HBSC questionnaire
The HBSC study is a World Health Organization (WHO) collaborative cross-
national survey research which has been providing increased understanding of
young people’s health behaviour and well-being. A complete picture of the
design of the study can be found in the international study report (18). From
1998 onwards it has been carried out every forth year in Portugal (19-21). The
survey is based on a self-completed questionnaire that is administered in public
schools by teachers. The sampling unit used in the survey is the class. The
schools are randomly selected from a national list of schools, stratified by region
(five Education Regional Divisions). In each school, classes are randomly
selected in order to meet the required number of students for each grade. The
number of students selected is proportional to the number of same grade
students in each specific region, according to the numbers provided by the
Ministry of Education. The 2006 Portuguese sample consisted of 4877 students
from 136 randomly chosen national schools, representing the entire country as
stratified by Education Regional Divisions. From these 4877 students (M= 14
years, SD= 1.89), 50.4% were girls and 49.6% boys, and were distributed as
follows: 31.7% in the 6
th
grade, 35.7% in the 8
th
grade, and 32.6% in the 10
th
grade (21).

243. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e da estatura
- 243 -
Participants
For this specific research project twelve schools were randomly selected from
the list of schools which took part in the 2006 HBSC survey, stratified by region,
proportionally to the size of each Regional Division: three from the north, three
from the Lisbon region, three from the centre, one from Alentejo, and two from
Algarve. The same classes that were selected to answer to the 2006
questionnaire administered three months before, were asked to participate in
the study. A total number of 462 students (233 girls, 229 boys, mean age 14.0 ±
1.9 were studied (32.5% were at the 6
th
grade, 32.7% at the 8
th
, and 34.9% at
the 10
th
), corresponding to approximately 10% of the sample that participated in
the 2006 HBSC survey. Students who were absent from school on that day
were not followed-up. Participation in the study was voluntary, however no
instances of refusal were reported.
This research was conducted in accordance with both the Ethical Committee of
Lisbon Medical School and the National Data Protection System. Prior to the
beginning of the study, permission from the School Directive Board and parental
written consent were obtained after explanation of the testing procedures.
Procedure
All participants were asked to answer a one sheet anonymous questionnaire
where they were asked to report their gender, date of birth, grade (6
th
, 8
th
or
10
th
), their actual weight without clothes in kilograms and their height without
shoes in meters.
Two items were used to assess perception of body image: one item asked “Do
you think your body is thin, about the right size, overweight”, and another
question used a scale of seven silhouettes that ranged from very thin to very

244. Obesidade na adolescência
- 244 -
large and asked “Which one is most like you?”. Those endorsing categories 6
and 7, were considered respectively overweight and obese by self-report.
After having answered to the questionnaire, students were asked to turn the
back of the paper over and deliver it in a box located in a contiguous space
where they were meeting the investigator. They were then invited to be
measured and weighed. Weight was measured using a digital scale to the
nearest 0.5 kg with the participants wearing light cloths and no shoes. Height
was measured with the participants standing without shoes, feet together and
head in the Frankfort horizontal plan, and was recorded to the nearest 0.5 cm.
BMI (weight in kg divided by the height in meters squared) was calculated using
self-reported and measured weight and height. The same investigator, the first
author of this paper, performed all the anthropometric measurements in all
schools, using identical protocols.
Statistical analysis
SPSS version 15.0 for Windows (SPSS, Chigaco IL USA) was used for data
management and statistical analysis. Overweight and obese adolescents were
identified using age and gender-specific international cut-off points (22), based
on average percentiles estimated to pass through BMI values of 25 and 30
kg/m
2
respectively, at the age of 18 for both self-reported and measured BMI.
The prevalence of normal-weight, overweight, and obesity using self-reported
and measured BMI was calculated and a McNemar's test was applied to
compare the prevalence of obesity when using self-reported or measured BMI.
Differences between self-reported and measured values were calculated by
paired-t tests while independent sample-t-tests were used to compare variables
between genders.

245. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e da estatura
- 245 -
Linear regression analysis was performed to assess the accuracy of self-
reported BMI in predicting measured BMI using the whole sample (boys and
girls), and a gender by self-reported BMI was included as a predictor variable.
Multiple regression analysis including the whole sample was used to examine if
gender and an interaction between gender and self-reported BMI showed any
contribution in addition to self-reported BMI alone, in predicting measured BMI.
To test if the regression line differed from identity, slope and intercept were
tested. Since in the model, the interaction of gender with self-reported BMI
made a significant contribution in explaining measured BMI (p= 0.011) in
addition to self-reported BMI alone, separate models for boys and girls were
developed to investigate the accuracy of reported BMI on estimating measured
BMI.
Agreement between self-reported and measured BMI was assessed using the
Bland-Altman method (23). Bivariate correlations were conducted to test if the
difference between self-reported BMI and measured BMI were related with the
mean of the two measurements for boys and girls. Additionally, multiple
regression analysis was used to test the effect of potential variables, such as,
age, grade, body image, and interactions between grade with age, and grade
with body image on the “between-measurement differences” of self-reported
and measured BMI. Because there was a considerable variation of age within
each grade, both age and school grade were adjusted in multiple regression
analysis.
Results
Descriptive statistics on measured and self-reported weight, height, and BMI
are shown in Table 1.

246. Obesidade na adolescência
- 246 -
Table 1- Descriptive statistics on measured and self-reported weight, height,
and BMI
Boys Girls Total
Subjects
Mean ± SD Mean ± SD Mean ± SD
N 229 233 462
Age (y) 14.0±2.0 14.0±1.8 14.0±1.9
Auto-reported Height (m) 163.1±13.5
a
158.4±8.9 160.7±11.6
Measured Height (m) 162.7±11.3
a
157.4±6.9 160.0±9.7
Height Differences (m) .39±5.2 1.0±4.8
b
.70±5.0
b
Auto-reported Weight (kg) 56.6±14.3
a
52.6±10.9 54.6±12.8
Measured Weight (kg) 57.3±14.5
a
53.8±10.8 55.6±12.8
Weight Differences (kg) -.68±4.8
b
-1.3±3.2
b
-.99±4.1
b
Auto-reported BMI (kg/m
2
) 21.1±3.7 20.8±3.3 21.0±3.5
Measured BMI (kg/m
2
) 21.4±3.6 21.6±3.4 21.5±3.5
BMI differences(kg/m
2
) -.29±2.2
a,b
-.79±1.6
b
-.55±2.0
b
Abbreviations: BMI, body mass index; N, number of subjects; SD, standard
deviation.
a
Significant difference between males and females (p< .05);
b
Significantly
different from 0 (p< .05).
On average, adolescents tended to self-report lower weight measures
compared with measured values (p<0.05). Self-reported weight was significantly
less than measured weight both in girls (-1.3 ± 3.2; p < 0.001) and boys (- 0.68
± 4.8; p = 0.033). Self-reported height was significantly more than measured
height in girls (1.0 ± 4.8; p = 0.002), but not in boys (0.39 ± 5.2; p = 0.250). BMI
based on self-reported data was lower compared to BMI based on measured
data both among girls (- 0.79 ± 1.6; p < 0.001) and boys (- 0.29 ± 2.2; p = 0.047).
Prevalence of overweight and obesity based on self-report (17.5% and 8.0%,

247. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e da estatura
- 247 -
respectively), compared to measured values (18.0% and 9.1%) was not
significantly different (respectively p= 0.91, and p= 0.83).
Accuracy of self-reported BMI versus measured BMI
Among girls, reported BMI explained ~79% (r
2
= 0.785) of the variance in
measured BMI with a standard error of measurement of ~1.6 kg/m
2
. Figure 1,
illustrates the regression between self-reported and measured BMI for girls. The
regression line differed from line of identity, i.e. the intercept (ß= 2.562) differs
from 0 and the slope (ß= 0.915) differs from 1 (p < 0.05).
Figure 1
Regression of self-reported BMI on measured BMI in girls
Self-reported BMI (kg/m2)
35,0030,0025,0020,0015,0010,00
MeasuredBMI(kg/m2)
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
R Sq Linear = 0,785
Among boys, self-reported BMI explained 65% (r
2
= 0.651) of the variance in
measured BMI with a standard error of measurement of 2.1 kg/m
2
which
indicates that boys seem to report their BMI less accurately than girls. The
regression between self-reported and measured BMI for boys is presented in
figure 2.

248. Obesidade na adolescência
- 248 -
Figure 2
Regression of self-reported BMI on measured BMI in boys
Self-reported BMI (kg/m2)
35,0030,0025,0020,0015,0010,00
MeasuredBMI(kg/m2)
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
R Sq Linear = 0,652
The regression line differed from line of identity, i.e. the intercept (ß= 4.783)
differed from 0 and the slope (ß= 0.787) differed from 1 (p < 0.05).
Agreement between measurements
Figure 3 illustrates the agreement between methods in girls.
Figure 3

249. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e da estatura
- 249 -
Agreement between self-reported BMI and measured BMI for girls (left panel)
and boys (right panel). The solid line represents the mean differences between
both BMI measurements with the mean of both measurements. The dashed
lines represent 95% limits of agreement (1.96 SD). The trend line represents
the association between the differences of the methods and the mean of both
measurements.
The 95% confidence intervals indicate that individual variability between these
two measurements varied between -4.01 to 2.43 kg/m
2
with a mean bias of - 0.8
kg/m
2
. No correlation was found between the difference of the measurements
and the mean of both measurements which means that the differences were not
related to the magnitude of the BMI (r= 0.069, p= 0.297). The between-method
agreement in boys is also presented in Figure 3. The limits of agreement
ranged from - 4.77 to 4.19 kg/m
2
with a mean bias of - 0.3 kg/m
2
. This result
indicates a higher individual error in estimating measured BMI in boys than in
girls. However, and similarly to girls, no association was found between the
differences of the measurements and the mean of both measurements (r=
0.044, p= 0.507).
We further examined in boys and girls whether age, grade, body image, and
interactions between grade with age, and grade with body image were
associated with the differences of the measurements. For girls, the results
indicated that all the variables did not made any contribution in explaining the
between-measurement differences (p>0.05) while age was an important predictor
variable for boys (ß= - 0.177, p= 0.02), with a greater BMI overestimation found
in younger boys.

250. Obesidade na adolescência
- 250 -
Discussion
In health surveys, the validity and reliability of self-reported weight and height
among adolescents have been studied by many authors to determine whether
they can be applied to epidemiological and clinical research (10-16, 24-26).
This study adds to this growing literature and is among the first to demonstrate
that self-reported weight and height, and BMI calculated from these values, are
a quite reliable tool. There are several strengths to the current study, including
the population-based sample, and the fact that all anthropometric
measurements were performed by the same investigator using identical
protocols, thus diminishing the probability of measurement error.
The high correlations we have found between self-reported and measured
weight, height, and BMI (boys: reported versus measured weight: r=0.95,
p< 0.001, and reported versus measured height: r=0.93; p< 0.001; girls:
reported versus measured weight: r=0.96, p< 0.001; reported versus measured
height: r=0.84, p< 0.001) suggest that self-reported weight and height are valid
proxy measures for measured values, especially in analyses that use these
values as continuous variables. These results were not much different from
those reported by Brener et al. (13). However, in Brener’s study, when BMI
values were used to classify adolescents as “at risk for overweight” or
“overweight”, basing BMI on self-reported weight and height clearly led to
underestimates of the prevalence of obesity in the studied population (students
in grades 9 through 12). Contrary to the findings of past research, our study
found that prevalence of overweight and obesity based on self-report compared
to measured values, was not significantly different. According to other studies,
the problem with self-report is that the obese tend to underreport their weight,
resulting in a lower prevalence of obesity (13-16). Wang et al. (15) showed that
underreporting body weight was more common among overweight and obese

251. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e da estatura
- 251 -
adolescents, but their analysis did not control for gender. In the same direction,
Elgar et al. in their study (14), which included only 11
th
grade adolescents
(mean age 16.3), found that self-reports led to underestimation of overweight
and obesity. Because most studies have shown that when BMI values based on
self-reported weight and height are used to classify adolescents as overweight
or obese, prevalence of overweight and obesity are underestimated, Giacchi
(27) has even suggested that prevalence estimates should be corrected using a
conversion factor that takes this misreporting into account.
Regarding the influence of gender on self-reported weight and height,
Tokmakidis et al. (16) in line with previous reports (15, 25-26) found that the
patterns of accuracy in self-reported anthropometric measures were not
influenced by gender. However, other studies (11, 13, 24, 27) found that female
adolescents tended to underreport their weight, consequently leading to a BMI
that was less than it would be based on measured values, to a greater degree
than male adolescents. In our study there was no significant difference between
boys and girls in the degree of inaccuracy in reporting weight. However,
differently from the above cited studies, girls reported height more inaccurately
than boys, with self-reported height significantly higher than measured height.
The fact that adolescents are not always able to estimate their weight correctly
is not surprising. However, girl’s overestimation of their height was neither
expected nor understood. Possible explanations, including their believe they
are continuing to grow at a rate similar to when they were children, social
desirability, or the fact that most adolescents have access to a household
balance to measure their weight but have fewer opportunities to measure their
height, may also be true for boys.

252. Obesidade na adolescência
- 252 -
No major predictors of the difference between measured and self-reported BMI
besides age in boys were found. However, one should not forget that examined
predictors were limited in this study. One possible explanation for a greater BMI
overestimation among younger boys might be that younger boys at the 6
th
grade are confronted with the majority of their female peers having already
undergone growth spurt. Their BMI overestimation may be a function of desire
to grow faster.
Adolescence is a crucial time in life that presents great opportunities for
sustained health and wellbeing through education and preventive efforts (28).
These data suggest that BMI based on self-reported weight and height may be
considered as a rather accurate variable to generate regional and national
estimates of adolescent overweight and obesity, and to be used by decision
makers to allocate resources and set priorities in prevention.

253. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e da estatura
- 253 -
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257. 4.5. ESTUDO DOS COMPORTAMENTOS DE SAÚDE ASSOCIADOS AO
EXCESSO DE PESO EM 8 ANOS DO ESTUDO HBSC EM PORTUGAL
PUBLICAÇÃO: Overweight and health-related factors among
adolescents: The HBSC Portuguese Study.
Fonseca H, Matos MG, Guerra A, Gomes-Pedro J.
Artigo submetido a Acta Paediátrica

259. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC
- 259 -
Abstract
Aim: To analyse the associations between BMI and health-related behaviours
based on the three existing waves of Health Behaviour in School-aged Children
(HBSC) surveys in Portugal. Design and Methods: Data were derived from the
three waves (1998, 2002, and 2006) of the WHO collaborative cross-national
survey HBSC conducted in Portugal, including 17024 public school students
(6
th
, 8
th
, and 10
th
grades). Separate analyses of the variables under study were
individually conducted for each of the three waves of the survey, and for the
total sample according to BMI (normal-weight and overweight/obese) using Chi
square. At a second step, a multivariate logistic regression model was tested
using all the variables that were significantly associated with normal or excess
BMI values at a bivariate level, in order to determine whether they would predict
being overweight, when controlling for all the others in the model. Results:
Overweight adolescents reported their health as fair or poor more often,
reported a poorer perception of academic achievement, were more likely than
their peers to describe themselves as “unhappy”, and reported irritability or bad
temper more often. Between 1998 and 2006, there was a significant decrease
(χ
2
= 64.37; df = 8; p< 0.001) in the number of adolescents who considered
themselves to be fat (respectively 3.9%, and 2.7%). According to our findings,
being overweight can be predicted by being a male (aOR = 0.441, 95% CI
0.387-0.503, p < 0.001), being younger (aOR = 0.802, 95% CI 0.772-0.834, p <
0.001), having a perception of poor academic achievement (aOR = 1.17, 95%
CI 1.07-1.28, p < 0.001), having a perception of poor personal health (aOR =
1.12, 95% CI 1.02-1.23, p < 0.05), having poor body satisfaction (aOR = 1.40,
CI 1.02-1.92, p < 0.05), not perceiving oneself as too thin (aOR = 0.45, 95% CI
0.22-0.94, p < 0.05), or perceiving oneself as fat (aOR = 7.40, 95% CI 3.80-
14.42, p < 0.001), or too fat (aOR = 36.10, 95% CI 17.32-75.27, p < 0.001), and
by the perception of feeling unhappy (aOR = 0.87, 95% CI 0.79-0.96, p < 0.05).

260. Obesidade na adolescência
- 260 -
Being overweight was not significantly predicted by the year of data collection
(aOR = 1.02, 95% CI 0.90-1.16, p = 0.753). Conclusions: Overweight
adolescents were consistently far more likely to exhibit difficulties with their
physical and emotional health when compared with their non-overweight peers.
Although the effects of overweight on psychosocial functioning remain
incompletely defined, they may constitute important determinants of overweight
persistency, as well as have a detrimental effect on the adolescent’s
developmental process.
Keywords: adolescence, overweight, body satisfaction, academic achievement,
positive health

261. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC
- 261 -
Introduction
In 1997, The World Health Organization declared obesity a global epidemic with
major health implications [1]. Much attention has been paid to the health
implications of this epidemic, such as, insulin resistance, type 2 diabetes
mellitus, hypertension, hyperlipidemia, obstructive sleep apnea, and non-
alcoholic steatohepatitis [2-13]. However, less attention has been paid to the
psychological consequences of being overweight as an adolescent: poor self-
esteem and a lower health-related quality of life are among the co-morbidities
more commonly seen among affected youth when compared with their
unaffected counterparts [14-20].
Portugal is one of the 41 countries and regions across Europe and in North
America involved in the Health Behaviour in School-aged Children (HBSC)
cross-sectional survey which provides evidence on the health and health-
related behaviour of young people, and their social contexts. The overall goal of
the study is to increase the understanding of lifestyle and health behaviour, and
their context in the lives of young people.
According to the 2006 HBSC International Report [21], the proportions of 13-
and 15-year-old boys and girls who are overweight range from 4% to 35%
across countries and regions, and Portugal is among the countries with the
highest rates of overweight.
The current paper brings together the most comprehensive national picture of
the health and health-related behaviour of overweight young people to date.
The purpose of this study was to analyse the associations between BMI and
health-related behaviours based on the HBSC surveys conducted in 1998,
2002, and 2006, and compare the 2006 data where possible with the results of
the 2006 HBSC International Report.

262. Obesidade na adolescência
- 262 -
Methods
Data were derived from the three waves (1998, 2002, and 2006) of the WHO
collaborative cross-national survey HBSC, conducted in Portugal. The survey is
based on a self-completed questionnaire that is administered in public schools
by teachers. The design of the study, and how the instrument was developed,
piloted, and validated, is fully described elsewhere [22].
This study was approved both by an Ethics Committee at University level, and
by the School Teacher’s Ethics Board. Written parental consent and participant
assent were obtained for all participants.
Data collection
The sample consisted of 17024 students (1998: 38.9%; 2002: 34.1%; 2006:
27.0%) attending the 6
th
, 8
th
, and 10
th
grades (respectively 11, 13, and 15 years
old), from 125 randomly chosen Portuguese middle and high public schools,
representing the entire country.
From these 17024 students (Mean age = 14 years, SD= 1.85), 51% were girls,
and were distributed as follows: 38.6% attending the 6
th
grade, 35.6% the 8
th
grade, and 25.8% the 10
th
grade. The sampling unit used in this survey was the
class. The schools in the sample were randomly selected from a national list of
schools, stratified by region (five Education Regional Divisions). In each year
and in each school classes were randomly selected in order to meet the
required number of students for each grade, which was proportional to the
number of same grade mates for each specific region according to the numbers
provided by the Ministry of Education. Questionnaires were administered by
teachers in the classroom. Students’ completion of the questionnaires was
voluntary and anonymity was assured. No instances of refusal were reported.
Students who were absent from school on the day of the survey were not

263. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC
- 263 -
included. Students completed the questionnaires on their own (teachers were
only allowed to help with administrative procedures), and left their anonymous
questionnaires in an envelope, which was sealed by the last student. The
process of distribution and collection of questionnaires in the entire country, by
mail, was co-ordinated by the national team.
The questionnaires included questions on demographics (age, gender, socio-
demographics), school-related variables, tobacco and alcohol use, physical
activity and leisure, nutrition, safety, perceived weight and height, body image,
aspects of psychosocial health, general health symptoms, and social
competence. Each questionnaire required approximately 55 minutes to be
completed.
The most relevant measures related to general health, psychosocial health, and
social competence, were analysed. A complete picture of previous uses of
these items and their psychometric properties can be found in the international
study report [23].
Measures
BMI. BMI was calculated based on self-reported weight (kg) / height (m
2
) using
the questions, “How much do you weigh without clothes”, and “How tall are you
without shoes?”. Adolescents were categorized as normal weight (BMI ≥15 and
<85
th
percentile), and overweight (BMI ≥ 85
th
percentile), using the cut off points
for age and gender defined by Cole and colleagues [24], or allocated to an
underweight condition if their BMI was under 15. Adolescents with a BMI ≥ 85th
percentile (overweight and obese) were compared with their normal weight
peers.

264. Obesidade na adolescência
- 264 -
Academic achievement. Academic achievement was assessed using the
question, “In your opinion, what does your class teacher(s) think about your
school performance compared to your classmates? Response options included:
very good; good; average; below average.
Physical activity. Physical activity was assessed using the question, “In your
free time, how many times do you exercise or are physically active enough to
increase your heart rate and to make you get out of breath some of the time?”.
Response options included: everyday, 4 to 5 times a week, 2 to 3 times a
week, once a week, once a month, less than once a month, never. We have
compared those who reported being physically active less than once a week
with all the others.
Dieting for weight loss. Dieting for weight loss purposes was assessed using
the question, “At present are you on a diet or doing something else to lose
weight?”. Response options included: “no, my weight is fine”, “no, but I should
lose some weight”, “no, because I need to put on weight”, and “yes”.
Perception of body weight. Perception of body weight was assessed with the
question: “Do you think your body is (1) much too thin, (2) a bit too thin, (3)
about the right size, (4) a bit too fat, (5) much too fat”.
Body satisfaction. Body satisfaction was assessed using two questions: a 6-
item scale question assessing body satisfaction, “Do you think you are (1) very
good looking, (2) quite good looking, (3) about average, (4) not very good
looking, (5) not at all good looking, (6) don’t think about my look; and a yes/no
question, “Is there anything in your body you would like to change?”.

265. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC
- 265 -
Health perception of personal health. Health status was assessed with a
question asking “Do you have any health problem that inhibits you to do some
of the things your peers do”?. There were two response options: “yes”, and
“no”.
Perception of happiness. Level of happiness was assessed with the item, “In
general, what are your feelings towards life?”, followed by a list of four
response options: “very happy”, “happy”, “not very happy”, and “unhappy”.
Irritability or bad temper. Irritability or bad temper was assessed with the item,
“In the last 6 months how often have you had irritability or bad temper?”,
followed by a list of five response options: “about everyday”, “more than once a
week”, “about every week”, “about every month”, and “rarely or never”.
Statistical analysis. Separate analyses of the variables under study were
individually conducted for each of the three waves of the survey, and for the
total sample according to BMI (normal-weight and overweight/obese) using Chi
square.
At a second step, a logistic regression model was tested using all the variables
that were significantly associated with normal or excess BMI values at a
bivariate level, in order to determine whether they would predict being
overweight, when controlling for all the others in the model. A first model was
tested, controlling for demographics (age and gender), and the remaining
variables (academic achievement, perception of body weight, body satisfaction,
perception of personal health, perception of happiness). A second model was
tested, controlling for demographics (age, gender), the year of data collection
(1998, 2002, 2006), and the same variables used in the previous model.

266. Obesidade na adolescência
- 266 -
SPSS version 16.0 for windows (SPSS, Chigaco IL USA) was used for data
management and statistical analysis.
Results
Sample description of demographics (gender, age, and grade), and BMI
according to gender, age and year of data collection, is displayed on Table 1.
With the exception of the 15 year-old males who increased in % of overweight
from 30.7% in 1998 to 35.3% in 2006, the percentage of overweight dropped
from 35.0% in 1998 to 28.0% in 2006 among males, and from 35.5% to 31.0%
among females.
Academic achievement
Those with overweight were more likely (χ
2
= 8.30; df =3; p<0.05) to report
performing below average at school (5.4%) than did normal-weight (4.4%).
Physical activity
When physical activity was examined, no differences were found between the
two groups (χ
2
= 2689; df = 6; p=0.847). Similar percentages of normal-weight
compared to overweight youth reported exercising everyday (21.0%, and 21.4%
respectively), and never (7.2%, and 7.4%).
Dieting behaviour
Overweight teens were more likely than their normal-weight peers (17.6% vs
6.4%) to report dieting (χ
2
= 1641.03; df = 3; p< 0.001). Among those who
reported not being on diet because their weight was fine, 9.9% were
nevertheless classified as overweight, and among those who reported being on
diet to lose weight, 62.9% were nevertheless normal-weight.

267. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC
- 267 -
Table I - Sample description: Gender and grade according to year of the survey,
and BMI according to gender, age and year of the survey
Gender Grade
Year of
the
survey
n (%) Male Female 6th 8th 10th
1998 6619
(38.9%)
3096
(46.8%)
3523
(53.2%)
2381
(36.0%)
2537
(38.3%)
1701
(25.7%)
2002 5801
(34.1%)
2822
(48.6%)
2979
(51.4%)
2368
(40.8%)
2141
(36.9%)
1292
(22.3%)
2006 4604
(27.0%)
2267
(49.2%)
2337
(50.8%)
1546
(33.6%)
1710
(37.1%)
1348
(29.3%)
Total 17024 8185
(48.1%)
8839
(51.9%)
6295
(37.0%)
6388
(37.5%)
4341
(25.5%)
BMI n (%)
Year of
the
survey
1998
(n=6619)
Normal 4752 (81.8%)
Overweight 906 (15.6%)
Missing 807 (12.2%)
2002
(n=5801)
Normal 4033 (78.2%)
Overweight 938 (18.2%)
Missing 644 (11.1%)
2006
(n=4604)
Normal 3228 (78.4%)
Overweight 754 (17.9%)
Missing 411 (8.9%)
Total
(n=17024)
Normal 12073 (79.6%)
Overweight 2598 (17.2%)
Missing 1862 (10.9%)

268. Obesidade na adolescência
- 268 -
Male
BMI Year Age (years)
11 13 15 ≥16
Normal
1998 292
(13.6%)
706
(32.9%)
754
(35.1%)
397
(18.5%)
2002 314
(16.6%)
627
(33.2%)
656
(34.8%)
290
(15.4%)
2006 326
(21.0%)
514
(33.1%)
516
(33.2%)
198
(12.7%)
Overweight 1998 114
(23.2%)
172
(35.0%)
151
(30.7%)
55
(11.2%)
2002 115
(22.0%)
196
(37.5%)
146
(28.0%)
65
(12.5%)
2006 123
(29.1%)
118
(28.0%)
149
(35.3%)
32
(7.6%)
Female
Normal
1998 342
(13.1%)
805
(30.9%)
956
(36.7%)
500
(19.2%)
2002 360
(16.8%)
750
(34.9%)
743
(34.6%)
293
(13.7%)
2006 315
(18.2%)
525
(30.3%)
712
(41.1%)
182
(10.5%)
Overweight
1998 98
(23.7%)
147
(35.5%)
129
(31.2%)
40
(9.7%)
2002 148
(35.6%)
142
(34.1%)
102
(24.5%)
24
(5.8%)
2006 101
(30.4%)
103
(31.0%)
102
(30.7%)
26
(7.8%)
Perception of body weight
Overweight youth perceived their body as a bit too fat (58.9%) or much too fat
(10.8%) significantly more often (χ
2
= 1974.71; df = 4; p< 0 .001) than normal-
weight youth (25.7%, and 1.3% respectively).
Between 1998 and 2006, there was a significant decrease (χ
2
= 64.37; df = 8;
p< 0.001) in the number of adolescents who considered themselves to be fat
(respectively 3.9%, and 2.7%).
Body satisfaction
Overweight teens were more likely to report dissatisfaction with their body
image (χ
2
= 199.64; df =5; p< 0 .001), reporting more often than their peers to
have poor appearance (respectively 2.5% and 1.0%) or not having good
appearance (respectively 9.0% and 3.8%). Overweight teens were also more

269. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC
- 269 -
likely (χ
2
= 89.32; df = 1; p<0.001) to report they would like to change
something in their bodies (56.8%) compared to normal-weight (46.5%).
Perception of personal health
Overweight adolescents were more likely to report their health as fair or poor
(respectively 21.1% and 1.7%) when compared to their peers who were
normal-weight respectively 15.2% and 0.7%) (χ
2
= 56.90; df = 3; p< 0 .001).
Perception of happiness
Those classified as overweight were significantly more likely to describe
themselves as unhappy (χ
2
= 20.120; df = 3; p< 0.001): 3.3% of the overweight
described themselves as “unhappy” compared to 2.0% of the normal-weight.
Irritability or bad temper
Overweight teens reported irritability or bad temper almost everyday (χ
2
= 17.00;
df = 4; p = 0.002) more frequently than their peers (6.1% vs. 4.7%).
Logistic regression
In the first model, BMI status (being overweight) was significantly predicted by
being a male (aOR = 0.441, 95% CI 0.387-0.503, p < 0.001), being younger
(aOR = 0.802, 95% CI 0.772-0.834, p < 0.001), having a perception of poor
academic achievement (aOR = 1.17, 95% CI 1.07-1.28, p < 0.001), having a
perception of poor personal health (aOR = 1.12, 95% CI 1.02-1.23, P < 0.05),
having poor body satisfaction (aOR = 1.40, CI 1.02-1.92, p< 0.05), not
perceiving oneself as too thin (aOR = 0.45, 95% CI 0.22-0.94, p < 0.05), or
perceiving oneself as fat (aOR = 7.40, 95% CI 3.80-14.42, p< 0.001), or too fat
(aOR = 36.10, 95% CI 17.32-75.27, p < 0.001), and the perception of being
unhappy (aOR = 0.87, 95% CI 0.79-0.96, p < 0.05). In the second model the
year of data collection was introduced in the regression. Being overweight was

270. Obesidade na adolescência
- 270 -
not significantly predicted by the year of data collection (aOR = 1.02, 95% CI
0.90-1.16, p = 0.753). Furthermore all the other independent variables kept their
predictive pattern and power (Table 2). The amount of variance explained by
the first model (Nagelkerke R
2
) was 0.28, and did not improve when adding the
year of data collection in the second model (R
2
= 0.28). In both cases Hosmer
and Lemeshow tests were significant (p < 0.001) showing a good fitness for
both models, also meaning that introducing the year of data collection did not
improve significantly the correct prediction of the BMI status.

271. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC
- 271 -
Table II - Logistic regression analysis predicting BMI status
Variable aOR 95% CI Variable aOR 95% CI
Model 1 Model 2
Being a male 0.44*** 0.39-0.50 Being a male 0.44*** 0.39-0.50
Younger age 0.80*** 0.77-0.83 Younger age 0.80*** 0.77-0.83
Poor academic
achievement
1.17*** 1.07-1.28 Poor academic
achievement
1.17*** 1.07-1.28
Poor health
perception
1.12* 1.02-1.23 Poor health
perception
1.12* 1.02-1.23
Poor body
satisfaction
1.40* 1.02-1.92 Poor body
satisfaction
1.40* 1.02-1.92
Not perceiving
oneself as too
thin
0.45* 0.22-0.94 Not perceiving
oneself as too thin
0.45* 0.22-0.94
Perceiving
oneself as fat
7.40*** 3.80-14.42 Perceiving oneself
as fat
7.38*** 3.79-14.37
Perceiving
oneself as too
fat
36.10*** 17.32-75.27 Perceiving oneself
as too fat
36.02*** 17.28-75.09
Perception of
unhappiness
0.83** 0.79-0.96 Perception of
unhappiness
0.87** 0.79-0.96
Year of data
collection
1.02 0.90-1.16
*** aOR values were significant at levels of p < 0.001; ** aOR values were significant at
levels of p < 0.01; * aOR values were significant at levels of p < 0.05
Conclusions
The analysis of a representative sample of Portuguese public school students
involving 17024 adolescents aged between 11 and 16, carried out in a 8 year
period (every four years between 1998 and 2006), showed that overweight and

272. Obesidade na adolescência
- 272 -
obese adolescents have poorer health-related behaviours in general when
compared to their normal weight peers.
According to the 2006 HBSC International Report [21], fair or poor self-rated
health is more common in general among older adolescents and girls. This
study adds to the current scientific knowledge as it shows that it is also more
common among overweight and obese young people. According to the same
report, girls are more likely to be on weight-reducing diets and to be dissatisfied
with their bodies, what is coincident with our findings in previous studies [16,
25]. Based on the results of the report, where the proportions of 13- and 15-
year-old boys and girls who are overweight range from 4% to 35% across
countries and regions, Portugal is among the countries with the highest rates of
overweight. In fact, in 2006 a prevalence of overweight of 28.0% among 13
year-old boys, and of 35.3% among 15 year-old, was found. Among girls
percentages were respectively 31.0, and 30.7 (Table 1). These results are in
accordance with those of the international report where older boys report the
highest levels of overweight.
However, with the exception of the 15 year-old males who increased in
percentage of overweight from 30.7% in 1998 to 35.3% in 2006, the percentage
of overweight dropped from 35.0% in 1998 to 28.0% in 2006 among males, and
from 35.5% to 31.0% among females. Fifteen year-old girls were slightly less
overweight in 2006 compared to 1998 (30.7% against 31.2%). These results
point in the same direction of the significant decrease in the number of
adolescents who considered themselves to be fat between 1998 and 2006.
Moreover, in the logistic regression, being overweight was not significantly
predicted by the year of data collection.

273. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC
- 273 -
Considering the whole sample of the three waves of the HBSC survey,
overweight adolescents consistently perceived their school performance below
average compared to their classmates. From the perspective of positive health,
students’ perceived academic coping may appear more relevant than their
actual level of performance [26]. In fact, academic achievement seems to have
an immediate effect on self-esteem and general well-being, and may determine
one’s future in terms of further education and subsequent job possibilities [27].
Among women who were obese in late adolescence and early adulthood, it has
been well documented that the number of years of advanced education
completed and the family income were significantly lower, than those among
women who were not obese at the same ages [28]. It is not possible because of
the cross-sectional nature of the study, to determine whether this inverse
association is a cause or a consequence. Whether overweight and obese
adolescents have learning difficulties reflecting for instance the subtle effects of
sleep apnea, or reflecting emotional/ psychological problems instead, is not
known. Demonstration of the causal pathways that link obesity to a poorer
perception of school performance requires careful prospective studies.
In the current study, overweight adolescents were far more likely to exhibit
difficulties with their physical and emotional health when compared with their
non-overweight peers. Moreover, they reported their health as fair or poor more
often, were more likely than their peers to describe themselves as “unhappy”,
and reported irritability or bad temper more frequently. According to our
findings, being overweight can be predicted by being a male, being younger,
having a poor perception of academic achievement, having a poor perception of
personal health, having a poor body satisfaction, not perceiving oneself as too
thin or perceiving oneself as fat, and by the perception of unhappiness.
Throughout the three waves of the study overweight adolescents consistently
reported dieting to lose weight more often. What is more striking, and has

274. Obesidade na adolescência
- 274 -
already been found in the 1998 and 2002 data analysis [16,25], is the relevant
percentage of overweight adolescents reporting not being on diet because their
weight was fine, and an even bigger percentage of normal-weight adolescents
reporting being dieting with the purpose of losing weight nonetheless.
Overweight is a large public health problem in adolescence, placing a relatively
large proportion of youth at risk for developing weight concerns, and unhealthy
weight control behaviours. It has been well documented that the initiation of
frequent dieting is a known risk factor for disordered eating [29]. There is reason
for concern if normal-weight youth are attempting weight loss and if unhealthy
weight control behaviours (including dieting with the purpose of losing weight
without a need) are being used by adolescents, regardless of their weight
status. Concerns with weight, body shape and dieting with the purpose of losing
weight are common among adolescents [30-32], and have been suggested as
risk factors for eating disorders.
In contrast with the results of the individual 1998 study [16], no differences were
found concerning physical activity. Similar percentages of normal-weight
compared to overweight youth (around 21%) reported exercising everyday in
their free time, what means that less than 1/4 of the adolescents aged between
11 and 16 meet the international recommended guidelines. In fact, according to
The Centres for Disease Control and Prevention and the United Kingdom
Health Education Authority [33-34], it is recommended that children and youth
accumulate at least 60 minutes daily of moderate to vigorous physical activity in
a variety of enjoyable individual and group activities. In 2006 The American
Academy of Pediatrics issued a policy statement outlining ways that pediatric
health care providers can encourage, monitor, and advocate for increased
physical activity for children and teenagers [35]. However, the question used to
assess physical activity only covered activity undertaken outside school hours.

275. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC
- 275 -
Would it mean that overweight adolescents may engage more in enjoyable
voluntary physical activity after school hours, at a level comparable to their
normal-weight peers, than in physical activity performed at the school setting?
This study has several strengths. Among them are the large, representative,
population-based sample corresponding to three waves of the HBSC Study in
our country, allowing for generalization, and the fact that it has been carried out
at key transitional periods of adolescence, covering a broad range of health-
related variables, and ensuring anonymity.
Among the limitations are, the cross-sectional nature of the study design not
enabling to draw conclusions about the direction of causality between the
variables of interest, and the fact that measuring health through self-reporting
may limit the depth and coverage of measurements as compared with
qualitative methods. Socio-demographic factors have not been taken into
account, and students who were absent from school on the day of the survey
were not included. Another limitation is the relevant percentage of missing
values for BMI, as it has already been shown that they correspond to
adolescents with a poorer body image, poorer health behaviours, and poorer
social networks, what may have implications for potential bias in results [36].
The data presented on overweight are derived from self-reported weight and
height information used to calculate BMI, not from actual measurements, and
therefore need to be treated with some caution. However, according to some
studies [37-38], self-reported height and weight have shown to be relatively
consistent with physical examination for measures of height and weight. The
problem with self-report is that the obese tend to underreport their weight,
resulting in a lower prevalence of obesity. Therefore, the prevalence is probably
higher than reported herein.

276. Obesidade na adolescência
- 276 -
Based on the studies performed to date, although the effects of overweight on
psychosocial functioning remain incompletely defined, they may constitute
important determinants of overweight persistency, as well as have a detrimental
effect on the adolescent’s developmental process.

277. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC
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283. CAPÍTULO 5. DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES

285. Discussão geral e conclusões
- 285 -
A obesidade adolescente constitui por múltiplas razões, um modelo privilegiado
de estudo para quem se dedica à saúde do adolescente, de entre as quais se
poderá destacar:
1. O facto de ser a doença crónica mais comum na idade pediátrica (1, 2, 3),
com um grande impacto na imagem corporal, o que leva a que as questões
relacionadas com a imagem corporal que surgem habitualmente na puberdade
ganhem aqui uma maior dimensão;
2. As consequências das várias co-morbilidades, apesar de ocorrerem com
maior frequência no adulto, podem já ter lugar na idade pediátrica (4);
3. As co-morbilidades psicossociais, sendo as mais comuns e precoces, são
frequentemente desvalorizadas tanto pelos pais como pelos profissionais,
apesar de poderem ter uma influência negativa determinante no desenvolvimento
do adolescente (4).
Nesta perspectiva, torna-se particularmente atractivo estudar os factores
psicossociais associados à obesidade e excesso de peso na adolescência para
que, compreendendo-os melhor, os possamos incluir no desenho de programas
de prevenção e de tratamento.
A identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e
obesidade na população adolescente portuguesa, utilizando o primeiro estudo
HBSC efectuado entre nós em 1998 (capítulo 4.1.1.), permitiu perceber que os
adolescentes obesos portugueses são menos activos do ponto de vista físico
do que os seus pares, consideram ter pior aparência, e consideram-se menos
saudáveis. Têm ainda mais dificuldade em fazer amigos e fazem mais dieta
com o objectivo de perder peso (sobretudo o sexo feminino). A elevada

286. Obesidade na adolescência
- 286 -
concordância encontrada entre a classificação de obesidade baseada no peso
e estatura auto-reportados e a percepção da imagem corporal veio reforçar a
validade dos resultados.
Surpreendente foi a elevada percentagem encontrada neste estudo de
adolescentes sem excesso de peso que referiram estar a fazer dieta com o
objectivo de perder peso (6,0%), e a ainda maior percentagem de adolescentes
classificados como com excesso de peso (36,4%) que referiram não estar a
fazer dieta porque o seu peso era adequado. Estes dados foram confirmados
no estudo de 2002 onde foram encontrados valores muito semelhantes
(respectivamente, 5,4% e 38,0%).
Se o primeiro grupo nos surge como um grupo preocupante, reportando-nos
para uma discussão muito actual da interface entre anorexia e obesidade, o
segundo lança-nos um importante desafio, nomeadamente, do ponto de vista
da necessidade de identificação a nível da vigilância de saúde dos
adolescentes com excesso de peso, para que sejam atempadamente
referenciados. As estratégias a utilizar, quando já integrados num programa de
controlo de peso, também deverão ser revistas segundo esta perspectiva.
Um dos principais motivos de interesse deste trabalho residirá, no entanto, no
facto de ter permitido identificar os principais factores que podem explicar o
modo como os adolescentes se vêem a si próprios, funcionando assim como
factores preditivos da imagem corporal. Neste trabalho a imagem corporal foi
avaliada utilizando um instrumento que consiste numa sequência de 7 silhuetas
do sexo feminino e outras 7 do sexo masculino que evoluem progressivamente
de um aspecto muito magro para um excesso de peso marcado (5). Os
adolescentes com valores de IMC mais elevados identificaram-se mais
frequentemente com as imagens correspondentes ao excesso de peso, assim

287. Discussão geral e conclusões
- 287 -
como os que estavam a fazer dieta para perder peso. Os mais novos também
se identificaram mais com as imagens correspondentes ao excesso de peso, o
que é concordante com o facto de tanto a obesidade como o excesso de peso
terem sido mais prevalentes no grupo dos mais jovens (11 a 13 anos).
A idade, o sexo, o comportamento de dieta, a percepção de uma aparência
física com excesso de peso e o IMC, constituíram o leque de variáveis que
explicaram em 34,9% a percepção da variância da imagem corporal. Estas
variáveis estavam todas significativamente associadas com a percepção da
imagem corporal, à excepção do sexo. O IMC, o comportamento de dieta e a
percepção de uma aparência física com excesso de peso revelaram-se
positivamente associados, enquanto a idade se associou negativamente (6).
Uma percepção frequentemente inadequada da necessidade de fazer dieta,
uma avaliação precária da sua saúde e um potencial isolamento social,
colocam o adolescente obeso e com excesso de peso num risco acrescido
para a sua trajectória de desenvolvimento. Já foram descritas por vários
autores associações entre excesso de peso/obesidade e factores psicossociais
(7, 8). Também já foi demonstrado que o início precoce da obesidade tem um
efeito adverso na imagem corporal na idade adulta e que aumenta o risco de
insatisfação com o corpo o que, por sua vez, vai diminuir a auto-estima (9). A
insatisfação com a imagem corporal tem sido conceptualizada como um
constructo multifacetado que engloba a insatisfação subjectiva com o corpo,
características cognitivas, componentes comportamentais e, possivelmente,
aspectos percepcionais (10).
O risco aumentado de insatisfação com o corpo entre os adolescentes obesos
sugere toda uma outra área de investigação na linha dos factores protectores e
de risco da obesidade e excesso de peso. Os resultados desta componente da
presente tese sugerem que as estratégias para prevenir e tratar a obesidade e

288. Obesidade na adolescência
- 288 -
o excesso de peso na adolescência deverão ter em linha de conta um
conhecimento mais profundo dos factores psicossociais associados. Uma vez
que a maioria dos adolescentes obesos vai continuar a ter obesidade na idade
adulta (11,12), esta idade parece ser crucial em termos de população alvo a
atingir, através de programas de prevenção que incluam questões relacionadas
com a promoção da saúde, incluindo a satisfação com o corpo, a socialização e
o estilo de vida.
Do ponto de vista clínico, este conhecimento irá também permitir incluir nos
programas de controlo de peso, componentes que trabalhando a imagem
corporal e a auto-estima facilitem ao adolescente obeso a vivência das
múltiplas solicitações da adolescência.
Outra das implicações destes resultados, aliás bem expressa nas
recomendações mais recentes da Academia Americana de Pediatria (13,14)
será sem dúvida, a necessidade de uma identificação atempada, avaliação e
acompanhamento de adolescentes que excedam um peso saudável para a sua
estatura, idade e sexo, o que permitirá iniciar uma prevenção e um
acompanhamento do excesso de peso e obesidade do adolescente mais
precocemente, diminuindo assim a probabilidade de se virem a desenvolver
problemas médicos e psicossociais associados. A obesidade, uma vez
instalada, é de difícil controlo e as várias intervenções resultam frequentemente
numa percentagem elevada de insucessos, sobretudo se não se conseguir
uma adesão terapêutica adequada e continuada.
Com o estudo “Are overweight and obese adolescents different from their
peers?” (capítulo 4.1.2.), efectuado com base no estudo HBSC de 2002,
confirmamos os indicadores psicossociais associados ao excesso de peso e à
obesidade encontrados no estudo de 1998. Os adolescentes obesos e com

289. Discussão geral e conclusões
- 289 -
excesso de peso quando comparados com os seus pares sem excesso de
peso, apresentavam mais frequentemente uma atitude negativa face à sua
aparência e consideravam, também mais frequentemente, que os outros faziam
comentários negativos em relação ao seu corpo. Tinham ainda mais dificuldade
em fazer amigos e descreviam-se mais frequentemente como pouco felizes e
como tendo problemas de saúde.
Neste estudo a imagem corporal foi avaliada não através da identificação com
silhuetas mas através de um conjunto de três itens, um que avalia a percepção
do peso corporal, outro que avalia a percepção do adolescente sobre a opinião
que os outros têm de si, e um terceiro que avalia o grau de satisfação com a
imagem corporal.
Segundo alguns estudos as auto-percepções da aparência física
correlacionam-se tanto com a aparência física objectiva como com o
sentimento de bem-estar (15). Um estudo interessante de Jansen (16) mostrou
que em adolescentes de 12-13 anos, a “percepção de excesso de peso” foi
mais importante em termos de repercussão no bem-estar psicológico do que
“ter na realidade excesso de peso”.
Já foi demonstrado por vários autores que um IMC elevado na adolescência se
associa a uma maior insatisfação com a imagem corporal, o que pode
influenciar o desenvolvimento psicossocial do adolescente de um modo
negativo (17). Os adolescentes obesos estão em risco de problemas de ajuste
psicológico e social, incluindo uma menor percepção das suas competências,
nos domínios social, da actividade física, da aparência e do auto-conceito (18).
De facto, ter excesso de peso pode representar uma sobrecarga psicossocial
extra para um adolescente. Os adolescentes com excesso de peso já foram
também descritos como tendo maiores problemas de socialização (19). O

290. Obesidade na adolescência
- 290 -
estigma social e a marginalização podem constituir um desafio significativo
para o seu bem-estar emocional e social (20, 21).
O adolescente obeso está ainda em risco de uma qualidade de vida
relacionada com a saúde inferior à dos seus pares não obesos (22-24) e
mesmo comparável, segundo alguns autores, à qualidade de vida da criança
com doença oncológica (25). Estes estudos mostraram bem o impacto negativo
imenso que esta doença crónica pode ter no adolescente. Contudo, a natureza
da relação mantém-se incompletamente estudada.
Através do questionário HBSC não é possível a não ser indirectamente avaliar
da qualidade de vida dos adolescentes obesos. Houve, no entanto, neste
estudo possibilidade de avaliar um indicador que consideramos poder dar um
contributo importante para a avaliação deste parâmetro. Trata-se da Escada de
Cantril (26) que com os seus 10 degraus (em que o degrau 10 representa a
melhor vida possível e o degrau 0, a pior possível), permite avaliar o grau de
satisfação com a vida. Em concordância com os estudos anteriormente
referidos que estudaram a qualidade de vida, os adolescentes obesos e com
excesso de peso quando interrogados sobre qual o degrau da escada onde se
situavam no momento, revelaram um nível inferior de satisfação com a vida
comparado com os que não tinham excesso de peso.
Este estudo revelou-se único no que diz respeito à avaliação da exposição dos
adolescentes obesos a padrões de risco de consumo de álcool. De acordo com
os resultados encontrados, os adolescentes obesos reportaram mais
frequentemente do que os seus pares, consumir diariamente álcool e terem
estado embriagados mais vezes.
Um conhecimento mais profundo dos aspectos psicossociais do que significa
crescer e tornar-se adulto sendo-se obeso, torna-se necessário. De que modo

291. Discussão geral e conclusões
- 291 -
é que a experiência de se ter peso a mais enquanto adolescente influencia a
capacidade individual de envolvimento em redes sociais próprias da idade?
Serão os esforços desenvolvidos para a construção de uma identidade robusta
afectados pelo facto de o adolescente ser obeso? Estas são algumas das
questões para as quais poderemos talvez vir a encontrar resposta através da
realização de estudos qualitativos.
Encontra-se na literatura a descrição de prevalências mais elevadas de
comportamentos de risco associados à saúde, nomeadamente relacionados
com o consumo de tabaco, entre os adolescentes que referem estar a fazer
dieta independentemente de serem ou não obesos (27-29). Foi também já
descrita a associação entre excesso de peso na adolescência,
comportamentos crónicos de dieta, compulsividade alimentar (30,31) e
comportamentos não saudáveis de controlo de peso (32-35).
Tem-se também assistido a um corpo crescente de literatura que aponta para o
facto de adolescentes com outras doenças crónicas que não a obesidade
terem uma probabilidade de se envolverem em comportamentos de risco a
uma taxa pelo menos semelhante, senão mais elevada relativamente aos seus
pares sem doença crónica (36). O álcool foi reconhecido como a substância
mais frequentemente utilizada pelos jovens com um vasto leque de doenças
crónicas, com pouca diferença entre os vários tipos de diagnóstico (37, 38).
Salvaguardando o facto de se tratar de um estudo transversal e, como tal, não
ser possível estabelecer uma relação de causa e efeito, a associação
encontrada neste estudo entre padrões de risco de consumo de álcool e
obesidade, que ainda não tinha sido descrita anteriormente, vem reforçar a
ideia de que a obesidade se reveste também a este nível das características de
outras doenças crónicas. Com este estudo os autores não tiveram como

292. Obesidade na adolescência
- 292 -
objectivo estudar conceitos psicológicos em profundidade, mas sim oferecer
evidência sobre comportamentos relacionados com a saúde em adolescentes
obesos.
Apesar de já diversos autores terem estudado os factores psicossociais
associados à obesidade na adolescência, este estudo mostra que a obesidade
se comporta de modo semelhante a outras doenças crónicas na adolescência,
em particular no que diz respeito aos padrões de consumo de álcool (39).
A literatura científica internacional tem vindo nos últimos anos a dar uma
importância crescente ao facto de diferentes comportamentos e perturbações
relacionados com o controlo do peso, terem tendência a ocorrer
simultaneamente num mesmo indivíduo (efeito de cluster).
Por já terem sido encontradas correlações importantes entre obesidade e
comportamentos não saudáveis de controlo de peso, baixa auto-estima,
depressão, ideação suicida e uso de substâncias (40), consideramos interes-
sante perceber se estas correlações se verificavam na população adolescente
portuguesa. Para tal, utilizamos o estudo HBSC de 2002 e fomos explorar
possíveis variáveis associadas a estas correlações (capítulo 4.2). Os
comportamentos saudáveis de controlo de peso englobaram beber mais água,
consumir menos doces, consumir mais frutas e vegetais, consumir menos
bebidas gaseificadas e fazer mais exercício físico, enquanto os comporta-
mentos não saudáveis englobaram a indução do vómito, a utilização de
comprimidos ou chás com o objectivo de controlar o peso, fumar mais, utilizar
esteroides e saltar refeições. Verificou-se que os comportamentos não
saudáveis de controlo de peso foram mais frequentes entre os adolescentes
que estavam em dieta e entre aqueles que, apesar de não estarem, referiam
considerar que necessitariam (41). Verificou-se ainda que estes comporta-

293. Discussão geral e conclusões
- 293 -
mentos aumentavam na mesma proporção que a percepção do peso também
aumentava. Curiosamente, os nossos dados indicam que os adolescentes com
excesso de peso se envolvem mais em comportamentos de controlo de peso,
tanto saudáveis como não saudáveis e que estes foram mais comuns no sexo
feminino. Esta diferença entre géneros poderá ser devida a um surto pubertário
mais precoce na rapariga com o consequente aumento em percentagem de
massa gorda, e também pela sobrecarga extra que a sociedade coloca sobre a
imagem corporal da mulher (42). Os comportamentos não saudáveis de
controlo de peso foram mais prevalentes entre os mais novos. Este
envolvimento mais marcado dos mais novos neste tipo de comportamentos
poderá eventualmente ser explicado pelo facto de o pensamento concreto ser
ainda o pensamento dominante no primeiro período da adolescência (10-13
anos), o que poderá conduzir estes pré-adolescentes a pensarem que
conseguirão um controlo de peso mais rápido e efectivo recorrendo a um tipo
de medidas “mais drásticas”.
Estes resultados têm implicações importantes na prevenção das perturbações
do comportamento alimentar incluindo a obesidade, parecendo o período da
adolescência precoce constituir uma janela de oportunidade a não desperdiçar
para início da prevenção. As adolescentes com excesso de peso deverão ser
consideradas uma população de risco elevado para o desenvolvimento de
comportamentos extremos de controlo do peso e, como tal, deverão ser objecto
prioritário de prevenção.
Em estudos de investigação longitudinais já foi demonstrado que, ao fim do
período de um ano, o risco relativo de adolescentes que estão a fazer dieta
virem a desenvolver uma doença do comportamento alimentar é
significativamente superior ao da população de adolescentes que não está a
fazer dieta (43). A associação que encontramos entre “estar em dieta” e

294. Obesidade na adolescência
- 294 -
comportamentos não saudáveis de controlo de peso aponta na mesma
direcção e pode ter implicações importantes para a prática clínica diária.
Acresce que comportamentos não saudáveis de controlo de peso não
conduzem, reconhecidamente, a um controlo de peso eficaz podendo mesmo
colocar os jovens em risco de um maior ganho ponderal subsequente.
Com o objectivo de aprofundar os resultados do estudo previamente realizado
e anteriormente descrito, em que se encontrou uma associação significativa
entre obesidade e padrões de risco de consumo de álcool (39), fomos também
pesquisar uma possível associação entre comportamentos não saudáveis de
controlo de peso e consumo de álcool. Verificou-se que os comportamentos
não saudáveis de controlo de peso aumentavam progressivamente desde a
ausência de consumo, passando por um consumo semanal, até ao consumo
diário.
O consumo de álcool e outras drogas já tinha sido descrito como directa e
significativamente associado com perturbações do comportamento alimentar
(32). O nosso estudo veio acrescentar que os comportamentos não saudáveis
de controlo de peso são mais prevalentes entre os adolescentes que referem
consumir álcool diariamente. Esta correlação é facilmente interpretada à luz do
efeito de cluster dos vários comportamentos de risco. A identificação de um
consumo diário de álcool num adolescente obeso, poderá na prática clínica
constituir um sinal de alerta para a presença de comportamentos não
saudáveis de controlo de peso.
Um dos pontos fortes deste estudo, tal como aliás dos outros que constituem
esta tese, foi a utilização de uma amostra nacional representativa da população
adolescente portuguesa, permitindo assim a extrapolação dos resultados da
população em estudo para uma população de adolescentes maior. Contudo,

295. Discussão geral e conclusões
- 295 -
alguns dos resultados deste trabalho em particular, deverão ser interpretados à
luz de limitações que se prendem não apenas com a sua natureza transversal,
mas também com o facto de o questionário não ter sido desenhado
especificamente com o propósito de estudar o comportamento alimentar. Neste
sentido, apontaria essencialmente três limitações: a natureza limitativa da
pergunta que permitiu avaliar os comportamentos de controlo de peso; o facto
de o item relacionado com a prática de exercício físico não permitir avaliar com
detalhe suficiente se as características do exercício se poderiam inscrever num
padrão excessivo e, finalmente, os diferentes tipos de comportamentos não
saudáveis de controlo de peso utilizados pelos adolescentes poderem
corresponder a níveis de gravidade diferentes e alguns deles, tais como “saltar
refeições” e “fumar mais”, serem menos extremos que outros.
Neste estudo encontrou-se uma correlação positiva significativa entre
comportamentos saudáveis e não saudáveis de controlo de peso, o que poderá
sugerir que quando um adolescente se envolve em comportamentos de
controlo de peso, tenta por todos os seus meios todos os tipos de estratégias,
sejam elas saudáveis ou não.
Um estudo desta natureza reveste-se de grande relevância na área da
prevenção, podendo contribuir para aumentar a consciência tanto de pais como
de educadores para uma identificação precoce deste tipo de práticas e sua
referenciação atempada.
A nível clínico, ainda não faz parte da prática corrente o rastreio sistemático de
comportamentos de controlo de peso, à excepção de quando o adolescente
apresenta magreza. Os resultados aqui discutidos apontam para a necessidade
de consciencializar os clínicos de que os comportamentos não saudáveis de
controlo de peso constituem uma estratégia utilizada para controlar o peso

296. Obesidade na adolescência
- 296 -
bastante comum, e porque se associam tanto com riscos médicos como
psicológicos para a saúde, dever-se-á preconizar o seu rastreio de rotina. Uma
atenção particular será necessária quando se estiver a acompanhar
adolescentes com maior risco de perturbação do comportamento alimentar, o
que inclui necessariamente os adolescentes com excesso de peso.
Os investigadores na área do comportamento alimentar incluindo a obesidade,
utilizam frequentemente para cálculo do IMC o peso e a estatura auto-
reportados, tal como fizemos nos estudos que integram esta tese. No entanto,
pouca atenção tem sido dada àqueles que sistematicamente são excluídos da
análise por não terem reportado o seu peso e/ou a sua estatura (44). Porém,
em vez de serem encarados como um problema, estes valores omissos podem
ser tratados como dados úteis (45), através do estudo da sua relação com
outras variáveis, com o objectivo de identificar potenciais razões que expliquem
porque é que estes adolescentes optaram por não reportar esses dados.
Questionários efectuados em adultos sobre áreas sensíveis, tais como a da
sexualidade, já foram estudados deste ponto de vista, tendo sido reconhecido
que poderão sofrer de um viés de participação (46). Pelo contrário, pouco se
sabe sobre as correlações do peso e estatura não reportados na população
adolescente. Até à data, só temos conhecimento de um estudo que se tenha
debruçado sobre esta questão, tendo revelado que a ausência de dados sobre
o peso estava associado com uma imagem corporal mais desfavorecida e um
maior investimento na aparência no sexo feminino, mas não no masculino (47).
Se repararmos, embora a maioria das amostras que incluem adolescentes
produzam muitos valores omissos de IMC, apenas uma minoria de estudos
fornecem esses valores (40, 48).

297. Discussão geral e conclusões
- 297 -
Por estarmos conscientes da percentagem importante de valores omissos de
IMC nos três estudos HBSC realizados em Portugal, tal como acontece em
outros estudos com estas características, fomos examinar as correlações
emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC numa
amostra nacional representativa dos adolescentes portugueses, utilizando para
tal a base de dados do estudo de 2002 (capítulo 4.3).
Dos 6131 adolescentes que nesse ano responderam ao questionário, 661
(10,8%) não reportaram o seu peso, a sua estatura ou ambos. O sexo não
esteve associado com a omissão do IMC. Em contrapartida, conseguiu-se
identificar um vasto leque de factores preditivos de valores omissos do IMC: a
idade inferior a 14 anos, um estilo de vida sedentário, a insatisfação com a
imagem corporal, a ausência ou inexistência de figura paterna, a ausência de
amigos do sexo oposto, e uma baixa percepção do rendimento escolar.
Os resultados vieram mostrar que o factor preditivo mais importante de um não
reporte de peso e/ou estatura foi a idade mais jovem (49). Uma explicação
possível poderá ser que os mais jovens poderão desconhecer o seu peso e
estatura ou poderão ter dificuldade em fornecer uma resposta exacta. Os
adolescentes a quem não foi possível calcular o IMC também reportaram mais
frequentemente insatisfação com a imagem corporal, o que poderá em parte
explicar a razão pela qual não quiseram reportar o seu peso e/ou estatura.
A aquisição de uma imagem corporal positiva é uma das tarefas centrais da
adolescência (50, 51). Para além do mais, foi demonstrado que a insatisfação
com a imagem corporal não serve como motivação para que o adolescente se
envolva em comportamentos saudáveis de controlo de peso mas, pelo
contrário, prediz o envolvimento em comportamentos que o pode colocar em
risco de uma maior aquisição de peso e pior saúde global (52). Os resultados

298. Obesidade na adolescência
- 298 -
deste estudo apontam exactamente nesta direcção, sugerindo uma associação
quase significativa entre “a necessidade de perder peso” apesar de não estar a
fazer dieta, e a ausência de dados que permitam calcular o IMC. Encontramos
ainda uma certa dicotomia nas preocupações ligadas à questão da imagem
corporal e ao controlo do peso, o que pode ser interpretado como falta de
motivação intrínseca (53). Um bom exemplo é a presença num mesmo
adolescente de insatisfação com o peso e consciência da necessidade em
perder peso, apesar de não estar aparentemente a tomar qualquer medida
para conseguir atingir esse objectivo (por exemplo, praticar exercício físico
numa base regular).
Outros estudos mostraram que o excesso de peso estava associado a uma
maior frequência de práticas não saudáveis de controlo de peso (54). Na
continuidade do estudo por nós desenvolvido e anteriormente descrito, é nossa
intenção vir a explorar outras associações entre a ausência de reporte de IMC
e comportamentos que comprometam a saúde, incluindo os comportamentos
não saudáveis de controlo de peso.
Não foram encontradas associações significativas entre omissão de valores de
IMC e a irritabilidade, o nervosismo ou o humor depressivo. Estes resultados só
são parcialmente suportados pela literatura, já que há alguns estudos que
apontam para o facto de o IMC e a percepção do peso estarem associados
com problemas de internalização, tais como a ansiedade e a depressão (55,
17), enquanto outros estudos não encontraram qualquer associação entre o
IMC e um funcionamento emocional e social mais pobre, excepto em
adolescentes muito jovens (22).
Neste estudo, os adolescentes que foram excluídos da análise fruto de
ausência de valores de peso e/ou estatura, revelaram uma ligação mais fraca

299. Discussão geral e conclusões
- 299 -
aos pais e amigos. A presença da mãe em casa já foi descrita na investigação
que desenvolvi e que resultou na minha tese de mestrado, como um factor
protector para ambos os sexos em relação às condutas extremas de controlo
de peso (56). Os actuais resultados vêem complementar estes dados,
indicando que a presença de figura paterna e a existência de amigos do sexo
oposto, reduz a probabilidade de valores omissos de IMC em cerca de metade.
De um modo semelhante ao que foi revelado pelo actual estudo, os dois
primeiros estudos que integram esta tese já tinham mostrado que os
adolescentes com excesso de peso reportam dificuldade em fazer amigos com
maior frequência do que os seus pares (6, 39).
Sentir-se aceite e ligado ao grupo de pares é essencial para um
desenvolvimento saudável na adolescência. A interacção com os amigos tende
a melhorar as competências sociais e a fortalecer a capacidade em lidar com
acontecimentos indutores de stress (57). Pelo contrário, o isolamento do grupo
de pares pode conduzir a sentimentos de solidão e a mal-estar psicológico
(58). Assim sendo, o retrato que emerge sugere que a falta de laços com os
pais e com os pares pode influenciar negativamente a imagem corporal e ter a
potencialidade de resultar em ausência de reporte dos valores de peso e
estatura em investigações transversais que envolvam resposta a questionários.
Limitações de ordem metodológica impedem-nos, no entanto, de estabelecer
uma relação de causalidade entre estes fenómenos, para o que
necessitaríamos de dados longitudinais.
Um dos principais motivos de interesse deste trabalho residirá no facto de ter
conseguido trazer ao seio da discussão da comunidade científica que trabalha
nesta área, a questão do potencial viés que se introduz nos resultados de
estudos que não levem em linha de conta os valores omissos de IMC. Os
resultados indicam claramente que aqueles que não reportam o seu peso e/ou

300. Obesidade na adolescência
- 300 -
estatura são um subgrupo mais vulnerável de adolescentes, revelando uma
imagem corporal mais desfavorecida, comportamentos de saúde mais
precários e mais dificuldades na socialização.
A identificação e monitorização do excesso de peso e obesidade na população
adolescente é considerada essencial por razões já anteriormente amplamente
discutidas e o IMC tem sido reconhecido como sendo um instrumento
adequado para a avaliação indirecta da adiposidade na criança e no
adolescente (59-61). Com o objectivo de rastrear o excesso de peso e a
obesidade, o peso e a estatura auto-reportados são frequentemente utilizados
nos estudos epidemiológicos em alternativa à avaliação antropométrica directa,
seja por razões de conveniência ou custo (62-63). Contudo, não tem havido
concor-dância entre os diversos autores no que diz respeito à validade dos
dados auto-reportados. Alguns defendem que as taxas de excesso de peso e
obesidade derivadas de medidas auto-reportadas são suficientemente fiáveis
(64-65), enquanto que outros defendem que estas medidas devem ser
interpretadas com cuidado (66-69). Uma revisão sistemática conduzida com o
objectivo de determinar qual a evidência empírica que existe no que respeita à
concordância na população adulta entre medidas objectivas (medidas) e
subjectivas (auto-reportadas), revelou que havia uma tendência no geral para
uma sub-valorização do peso e do IMC e uma sobre-valorização da altura,
apesar de os desvios-padrão serem muito grandes indicando haver uma
grande variabilidade individual (70).
Com o estudo do capítulo 4.4, pretendemos avaliar numa subpopulação de
uma amostra significativa de adolescentes portugueses, a validade do IMC
baseado no peso e estatura auto-reportados, utilizando como medida standard
o IMC calculado a partir do peso e estatura avaliados. Com o mesmo estudo
pretendeu-se ainda examinar se o grau de concordância era influenciado por

301. Discussão geral e conclusões
- 301 -
potenciais variáveis, tais como a idade, o género, o grau de escolaridade e a
imagem corporal.
Este estudo que constituiu o trabalho de campo desenvolvido no âmbito desta
tese, incluiu 462 alunos a frequentar os 6º, 8º e 10º anos de 12 escolas
públicas nacionais (26 turmas) seleccionadas aleatoriamente da lista de
escolas que participaram no estudo HBSC de 2006, estratificada por região
escolar, proporcionalmente à dimensão de cada Divisão Regional Escolar: três
escolas da região norte, três da região de Lisboa, três da região centro, uma da
região do Alentejo e duas do Algarve.
Segundo a metodologia que tem vindo a ser adoptada no HBSC, as escolas
são aleatoriamente seleccionadas de uma lista nacional estratificada pelas
cinco Divisões Regionais Escolares e em cada escola as turmas são
aleatoriamente seleccionadas de modo a ir de encontro ao número exigido de
alunos por ano. O número de alunos seleccionados é proporcional ao número
de alunos do mesmo ano em cada região escolar específica, de acordo com os
números fornecidos pelo Ministério da Educação. A amostra de 2006 consistiu
em 4877 alunos de 136 escolas nacionais, com a seguinte distribuição de
sujeitos por região: 43,7% na região norte, 15,4% na região centro, 28,8% na
região de Lisboa e Vale do Tejo, 6.9% na região do Alentejo e 5,2% na região
do Algarve. Destes 4877 alunos (idade média 14.0 ± 1.89), 50.4% eram do
sexo feminino, 31,7% frequentavam o 6º ano, 35,7% o 8º e 32,6% o 10º ano.
A colheita de dados para o estudo HBSC realizou-se em Março/Abril de 2006 e
o trabalho de campo decorreu entre Maio e Junho desse mesmo ano. As
mesmas turmas que tinham sido seleccionadas para responder ao questionário
do HBSC foram as solicitadas a participar neste estudo.

302. Obesidade na adolescência
- 302 -
Foram estudados no total 462 alunos (233 raparigas, 229 rapazes, com uma
idade média de 14.0 ± 1.9 anos, 32,4% a frequentar o 6º ano, 32,6% o 8º e
30,5% o 10º ano), correspondendo aproximadamente a 10% da amostra
nacional do Estudo HBSC de 2006. Os alunos que estavam ausentes da escola
no dia em que decorreu o estudo não foram substituídos. A participação no
estudo foi voluntária e não houve casos de recusa.
Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Faculdade de Medicina de
Lisboa e foi conduzido em concordância com o Sistema Nacional de Protecção
de Dados. Foi também obtida a aprovação do Conselho Executivo de cada
uma das escolas participantes e obtido consentimento informado escrito por
parte dos pais dos adolescentes a envolver, após explicação dos objectivos do
estudo e da metodologia a utilizar.
Foi solicitado a todos os participantes que respondessem a um questionário
anónimo de uma página onde lhes era perguntado o sexo, a data de
nascimento, o ano de escolaridade, o peso actual sem roupa nem sapatos em
kg, e a altura sem sapatos e em metros. Foram utilizados duas questões para
avaliar a percepção da imagem corporal: “Achas que o teu corpo é ou está: a)
magro; b) ideal; c) gordo”; e uma segunda questão em que se perguntava de
uma sequência de 7 silhuetas femininas ou masculinas (conforme se tratasse
de rapariga ou de rapaz), que evoluíam progressivamente de uma imagem
muito magra para uma imagem com excesso de peso marcado, qual aquela
com a qual mais se identificavam. Os que assinalaram as categorias 6 e 7
foram interpretados como percepcionando a sua imagem corporal
correspondendo, respectivamente, a excesso de peso e obesidade.
Após terem respondido ao questionário, era-lhes pedido que voltassem a folha
ao contrário e a introduzissem numa caixa colocada numa divisão contígua

303. Discussão geral e conclusões
- 303 -
onde encontravam o observador. Eram então convidados a ser pesados e
medidos. O peso foi avaliado com os participantes subindo de frente para a
balança, utilizando roupas leves e sem sapatos, peso distribuído pelos dois
pés, utilizando uma escala digital com aproximação aos miligramas. A estatura
foi avaliada com os participantes em posição erecta de costas para o
estadiómetro, sem sapatos, calcanhares unidos e bordos dos pés a ± 60º,
cabeça no plano horizontal de Frankfurt, com registo no final da expiração e
aproximação aos mm. Estes procedimentos foram repetidos em todas as
escolas e em todas as turmas. O mesmo investigador, a autora desta tese,
realizou todas as avaliações antropométricas, diminuindo assim a probabilidade
de erro de medição.
O IMC foi calculado utilizando tanto os pesos e alturas auto-reportados como
as medidas objectivas. Os adolescentes com excesso de peso e obesidade
foram identificados utilizando pontos de corte específicos para a idade e sexo
segundo as tabelas de Cole (71). Avaliou-se a concordância entre os IMC auto-
reportados e os IMC medidos, utilizando o método de Bland-Altman (72).
Foram encontradas correlações fortes entre o peso, a estatura e o IMC auto-
reportados e medidos, tanto na população masculina como na feminina,
sugerindo que o peso e a estatura auto-reportados são medidas aproximadas
válidas das medidas avaliadas, especialmente em análises que utilizam estes
valores como variáveis contínuas. Estes resultados não foram muito diferentes
dos encontrados por Brener et al. (66). Contudo no estudo de Brener, quando o
IMC foi utilizado para classificar os adolescentes com excesso de peso ou
obesidade, claramente conduziu a subestimações da prevalência de obesidade
na população em estudo, a qual era em idade ligeiramente mais velha que a
nossa amostra (9º e 10º anos). Contrariamente a estes resultados, o nosso
estudo mostrou que as prevalências de excesso de peso e obesidade
baseadas em valores auto-reportados e em valores avaliados, não foram

304. Obesidade na adolescência
- 304 -
significativamente diferentes. De acordo com a maioria dos estudos, o
problema com o auto-reporte reside em os obesos tenderem a sub-reportar o
seu peso, resultando numa prevalência de obesidade inferior (66-69). Wang
(68) mostrou que o sub-reporte do peso era mais comum entre os adolescentes
obesos e com excesso de peso, mas na sua análise não controlou para o sexo.
Na mesma linha, Elgar (67) mostrou que o auto-reporte conduzia a
subestimação do excesso de peso e obesidade, mas no seu estudo só incluiu
adolescentes que frequentavam o 11º ano, com uma idade média de 16,3
anos. Porque esta subestimação do excesso de peso e obesidade baseada em
valores auto-reportados parece ser tão comum, Giacchi (73) chegou mesmo a
propor que a estimativa dessa prevalência fosse corrigida utilizando um factor
de conversão que levasse este sub-reporte em consideração. Tokmakidis (69)
mostrou que os padrões de acuidade do auto-reporte não eram influenciados
pelo sexo, à semelhança do que outros autores já tinham mostrado (68, 74-75).
Contudo outros estudos (64, 66, 73, 76) mostraram que o sexo feminino tendia
a sub-reportar o seu peso mais do que o sexo masculino, conduzindo
subsequentemente a um IMC inferior ao que se obtinha pesando e medindo.
No presente estudo não houve diferenças significativas entre os dois sexos no
grau de inexactidão do auto-reporte do peso. No entanto, e ao contrário dos
estudos mencionados, o sexo feminino reportou a altura de um modo mais
inexacto que o masculino, com valores significativamente superiores aos
medidos. Que os adolescentes não sejam sempre capazes de estimar o seu
peso com exactidão não é surpreendente. Contudo, a sobre-estimação da
estatura apenas pelo sexo feminino não era esperada, nem nos parece de fácil
interpretação. De entre as explicações possíveis destacam-se: poderem
acreditar que continuam a crescer ao mesmo ritmo acelerado dos primeiros
anos da adolescência, a desejabilidade social, e ainda o facto de a maioria dos
adolescentes ter acesso a uma balança no domicílio, aferindo assim o seu
peso com facilidade, tendo no entanto menos oportunidades em aferir a sua

305. Discussão geral e conclusões
- 305 -
estatura. Contudo, todos estes argumentos são também verdadeiros para o
sexo masculino. Na população feminina não foram encontradas variáveis que
influenciassem o grau de concordância entre o IMC reportado e o medido,
nomeadamente, a idade, o ano de escolaridade e a imagem corporal. No sexo
masculino a única variável que se encontrou que influenciasse o grau de
concordância entre o IMC reportado e o medido, foi a idade. A população
masculina mais jovem (6º ano) tendeu a sobre-estimar o seu IMC. Uma
possível explicação para esta sobre-estimação do IMC, residirá no desejo do
rapaz em crescer mais rápido e assim igualar em estatura as raparigas da
mesma idade, as quais na sua maioria já tiveram o surto pubertário. No
entanto, não nos podemos esquecer que as variáveis examinadas neste estudo
foram de natureza limitada.
Em resumo, este estudo mostrou que o peso e a estatura auto-reportados e
consequentemente o IMC calculado a partir destes dados, constituem um
instrumento fiável. Apesar de o IMC baseado no peso e estatura auto-
reportados ter sido inferior quando comparado com o IMC calculado a partir do
peso e da estatura medidos, em ambos os sexos, a prevalência de excesso de
peso e obesidade baseada no auto-reporte comparada com a baseada nos
valores medidos, não foi significativamente diferente. Estes dados sugerem que
a utilização do IMC baseado no auto-reporte pode constituir um parâmetro
válido para a identificação de adolescentes com excesso de peso e obesidade
em estudos de larga escala.
O último trabalho que integra esta tese (capítulo 4.5) teve um objectivo duplo:
1. Avaliar a evolução do excesso de peso entre 1998 e 2006 em função do
sexo e da idade e comparar os dados de 2006, sempre que possível, com os
resultados do relatório internacional do HBSC de 2006, que reúne os dados
dos 41 países e regiões da Europa e América do Norte que participaram no

306. Obesidade na adolescência
- 306 -
estudo HBSC de 2006 (77); 2. Analisar os comportamentos ligados à saúde na
amostra dos três anos do Estudo (1998, 2002 e 2006), em função do IMC (IMC
normal e excesso de peso).
Este trabalho constitui o retrato mais completo à data, da saúde e dos
comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso dos
adolescentes portugueses dos 11 aos 16 anos ao longo de um período de oito
anos.
A amostra englobou 17024 estudantes (1998: 38.9%; 2002: 34.1%; 2006:
27.0%) dos 6º, 8º e 10º anos de escolas públicas portuguesas. Constitui uma
amostra representativa, com uma idade média de 14 ± 1.85 anos, 51%
raparigas, distribuída segundo o ano de escolaridade do seguinte modo: 38.6%
no 6º ano, 35.6% no 8º e 25.8% no 10º ano.
Um dos resultados mais surpreendentes do presente estudo foi ter sido
encontrada uma associação significativa (p < 0,05) entre o excesso de peso e
uma percepção do rendimento escolar abaixo da média.
Não menos surpreendente foi não ter sido encontrada uma diferença
significativa entre o grupo de adolescentes com peso normal e o grupo de
adolescentes com excesso de peso no que respeita à actividade física
praticada no tempo livre. No presente estudo, percentagens semelhantes de
adolescentes normoponderais e com excesso de peso referiram praticar no seu
tempo livre, actividade física diariamente (respectivamente 21 e 21,4 %) e
nunca (7,2 e 7,4 %). Pelo contrário, no estudo parcelar de 1998, tínhamos
descrito os adolescentes obesos como menos activos do ponto de vista físico
que os seus pares (56). Uma possível explicação desta diferença de resultados
poderá residir no facto de no presente estudo estarmos a comparar

307. Discussão geral e conclusões
- 307 -
adolescentes com excesso de peso e obesidade (adolescentes com um IMC≥
P85 para a idade e sexo), com adolescentes de peso normal, ou seja,
excluíram-se os magros (definidos como os adolescentes com IMC<P15),
enquanto que no estudo de 1998, comparamos os adolescentes com excesso
de peso e os obesos (separadamente) com o resto da amostra, ou seja, os
magros estavam incluídos. Para além deste aspecto, não nos podemos
esquecer que a pergunta utilizada neste estudo que nos permitiu analisar esta
variável não engloba a actividade física praticada durante o horário escolar.
Será que os adolescentes com excesso de peso se envolvem mais facilmente,
e a um nível semelhante ao dos seus pares de peso normal, em actividades
físicas voluntárias que lhes dão prazer, mas se envolvem com mais dificuldade
nas actividades físicas obrigatórias escolares? Serão as dificuldades inerentes
à comparação inter-pares mais marcadas a nível da escola? Adicionalmente,
os dados do presente estudo permitem-nos verificar que apenas menos de 1/4
dos adolescentes entre os 11 e os 16 anos preenchem as recomendações
internacionais na área da actividade física.
De facto, e de acordo com o The Centre for Disease Control and Prevention
(CDC) e a Autoridade de Educação para a Saúde do Reino Unido (78-79),
recomenda-se que as crianças e os adolescentes acumulem pelo menos 60
minutos diários de actividade física moderada a vigorosa dentro de um
espectro de actividades individuais e em grupo que lhes sejam agradáveis.
O estilo de vida crescentemente sedentário que caracteriza a actual sociedade
ocidental industrializada, é de tal modo preocupante que em 2006, a Academia
Americana de Pediatria (AAP) emanou um documento em que expressava os
vários meios que os profissionais de saúde que trabalham com crianças têm ao
seu dispor para advogar, incentivar e monitorizar um aumento dos níveis de
actividade física nas crianças e adolescentes (80).

308. Obesidade na adolescência
- 308 -
Em relação à dieta, à semelhança dos resultados encontrados nos estudos
parcelares (6, 39) os adolescentes com excesso de peso referiram fazer dieta
com o objectivo de perder peso mais frequentemente (17,6%) do que os seus
pares de peso normal (6,4%). Consistentemente com o que já se tinha
observado nos estudos parcelares, uma percentagem importante (cerca de
10%) dos adolescentes que referem não estar a fazer dieta “por o seu peso
estar bom”, tem no entanto excesso de peso e, de entre os que dizem estar a
fazer dieta com o objectivo de perder peso, mais de metade (62,9%) tem peso
normal.
Apesar de ser amplamente reconhecido que as preocupações ligadas ao peso,
à imagem corporal e às dietas com o propósito de perder peso são comuns
entre os adolescentes (81-83) é preocupante que uma tão elevada
percentagem de adolescentes com peso normal refira estar em dieta com o
objectivo de perder peso. Será que estes adolescentes apesar de terem peso
normal se vêem como “com excesso de peso”? Este aspecto deverá ser
objecto de investigação futura. Foi já demonstrada uma associação entre o
comportamento de dieta e a percepção de excesso de peso
independentemente da existência ou não de excesso de peso efectivo (84). Em
qualquer dos casos, estamos perante um grupo com risco acrescido de
desenvolvimento de uma perturbação do comportamento alimentar (85).
Os adolescentes com excesso de peso também expressaram mais
frequentemente insatisfação com a sua imagem corporal, má aparência, e
desejo de alterar alguma coisa no seu corpo. Consideraram ainda, mais
frequentemente, que a sua saúde era razoável ou má, descreveram-se mais
como infelizes e reportaram mais “irritabilidade ou mau feitio” quase todos os
dias.

309. Discussão geral e conclusões
- 309 -
A conclusão que se destaca do conjunto destes estudos é que os adolescentes
com excesso de peso têm comportamentos de saúde mais pobres em geral,
quando comparados com os seus pares de peso normal. Segundo o relatório
internacional do HBSC de 2006 (77), uma percepção da saúde razoável ou má
é mais frequente no sexo feminino e nos mais velhos. Este estudo permite
acrescentar que é também mais frequente nos adolescentes com excesso de
peso. Segundo o mesmo relatório, as raparigas estão mais frequentemente
insatisfeitas com a sua imagem corporal e mais em dieta com o objectivo de
perder peso do que os rapazes, o que é coincidente com os resultados por nós
obtidos nos estudos de 1998 e 2002 (6, 39). Ainda segundo a mesma fonte, em
que as proporções de adolescentes de 13 e 15 anos com excesso de peso,
oscilam entre 4 e 35%, Portugal é um dos países com taxa mais elevada de
excesso de peso. Em 2006 a prevalência, segundo o presente estudo, foi de
28% entre os adolescentes de 13 anos do sexo masculino e 35,3% entre os de
15 anos. Na população feminina foi, respectivamente de 31 e 30,7%. Estes
resultados são semelhantes aos do relatório internacional em que os rapazes
mais velhos têm mais excesso de peso.
Contudo, os resultados são optimistas no que diz respeito ao grupo mais
jovem, uma vez que a percentagem de excesso de peso diminuiu de 35% em
1998 para 28% em 2006 na população masculina e de 35,5 para 31% na
feminina. Esta mesma tendência não foi, no entanto, observada no grupo dos
rapazes mais velhos, de 15 anos, grupo em que se observou um aumento da
percentagem de excesso de peso de 30,7% em 1998 para 35,3% em 2006.
Pelo contrário, as raparigas de 15 anos estão com menos excesso de peso em
2006 comparativamente a 1998 (30,7% contra 31,2%). A diminuição
significativa do número de adolescentes que se consideravam gordos de 3,9%
em 1998 para 2,7% em 2006, aponta na mesma linha dos resultados
anteriormente reportados.

310. Obesidade na adolescência
- 310 -
Os vários estudos incluídos nesta tese, examinando os estilos de vida, os
factores psicossociais e alguns comportamentos de saúde associados à
obesidade e excesso de peso dos adolescentes, procuraram
fundamentalmente contribuir para uma melhor compreensão desta doença
crónica na população adolescente portuguesa. Os factores adversos
identificados, poderão servir como base para ajudar a compreender as
preocupações e comportamentos específicos ligados ao bem-estar do
adolescente obeso. O achado de que o excesso de peso e a obesidade na
adolescência parecem estar associados com uma menor satisfação com a
vida, só por si, deveria informar os pediatras e outros profissionais que
acompanham crianças, sobre quais as estratégias de prevenção e intervenção
mais eficazes e suas prioridades.
A revisão sistemática da Cochrane sobre intervenções para o tratamento da
obesidade em crianças (85) em que 18 programas de intervenção foram
analisados, apesar das limitações inerentes, revela que o sucesso das
intervenções nesta área é muito relativo.
A evidência disponível torna aconselhável incluir sistematicamente a
abordagem de um espectro mais alargado de questões nas intervenções
terapêuticas a adolescentes obesos, que incluam a avaliação da qualidade de
vida, o reforço do desenvolvimento da capacidade de mudança de
comportamentos e o suporte para que o adolescente obeso aprenda a conviver
com comportamentos potencialmente prejudiciais à saúde.
Uma monitorização mais consistente da saúde global do adolescente obeso
que inclua o grau de satisfação com a vida, a saúde mental e os
comportamentos de risco poderá também fornecer uma maior evidência sobre
a mediação do efeito da obesidade na vida dos adolescentes.

311. Discussão geral e conclusões
- 311 -
A adolescência é um período com características únicas no ciclo de vida no
qual transformações biológicas, cognitivas e emocionais importantes ocorrem.
As intervenções terapêuticas deverão ser globais, não apenas focalizadas no
controlo do peso mas também na qualidade de vida e no desenvolvimento
entendido como um todo. O adolescente obeso deverá ser entendido como o
agente prioritário do seu próprio desenvolvimento, sendo também um agente
fundamental do desenvolvimento dos grupos que lhe são mais próximos
(família, escola, grupos de amigos).
Consideramos ainda que a interface entre a investigação que se tem vindo a
desenvolver na área da resiliência e a intervenção terapêutica em obesidade
adolescente poderia ser mais explorada. Estamos em crer que a aplicação dos
conhecimentos acumulados na área dos factores protectores poderia
influenciar muito positivamente o desenho de programas de prevenção e
intervenção terapêutica na área da obesidade. Uma melhor compreensão dos
mecanismos da resiliência poderia permitir aos profissionais “capitalizar” em
períodos-chave do desenvolvimento, encarando-os como oportunidades únicas
para promoção de uma adaptação positiva (87-88).
Segundo o Modelo Touchpoints (89) há períodos particularmente sensíveis no
desenvolvimento da criança que devem ser entendidos como pontos de
viragem tanto para a criança como para a família. Ao utilizarmos este
enquadramento conceptual, estamos a proporcionar uma oportunidade única
de intervenção, que irá favorecer o surgimento de um período subsequente de
grandes ganhos a nível do desenvolvimento.
Em termos conclusivos sublinharíamos que o desenvolvimento é um processo
dinâmico de interacção entre factores genéticos e constitucionais por um lado,
e factores macro e microsociais por outro (89), e será nesta cascata de efeitos

312. Obesidade na adolescência
- 312 -
mútuos e sucessivos, conforme defende Gomes-Pedro, que teremos de situar
a nossa estratégia. A prevenção dos factores de risco condicionantes de
patologia adulta, tais como o tabaco, o álcool, os erros alimentares, o stress e a
falta de exercício físico, é um dos grandes desafios que a “nova pediatria” nos
coloca (91). Constituirá um desafio promover enquanto universitários, uma
reorientação da Educação Médica Pediátrica desde os primeiros anos do
programa curricular dos cursos de Medicina, de modo a motivar os futuros
médicos para as prioridades de intervenção que este trabalho poderá inspirar.
Esta “nova pediatria” precisa de ser aprendida para então depois vir a ser
praticada.
A conclusão que se destaca deste estudo é a de que as estratégias para
prevenir e tratar a obesidade e o excesso de peso na adolescência
beneficiariam se tivessem em consideração um conhecimento mais profundo
dos factores psicossociais associados. A pré-adolescência poderá constituir
uma idade-chave para programas de prevenção que incluam questões
relacionadas com a promoção da saúde, nomeadamente, a satisfação com o
corpo, o estilo de vida e a socialização. Do ponto de vista clínico, este
conhecimento irá também permitir incluir tanto nas estratégias de promoção da
saúde como nos programas de controlo de peso, componentes que tendo em
linha de conta a imagem corporal e a auto-estima facilitem ao adolescente
obeso um processo de adaptação que lhe permita uma vivência mais
adequada das múltiplas solicitações da adolescência.

313. Discussão geral e conclusões
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