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FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS
  FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS




          BRUNA PIRES BENTO
       FERNANDA FREITAS COELHO
         LARISSA MAIA QUEIROZ
        SÔNIA ALVES DE OLIVEIRA




           Helicobacter pylori




            FERNANDÓPOLIS
                 2012
BRUNA PIRES BENTO
       FERNANDA FREITAS COELHO
         LARISSA MAIA QUEIROZ
        SÔNIA ALVES DE OLIVEIRA




           Helicobacter pylori




           Trabalho de conclusão de curso apresentado à
           Banca Examinadora do Curso de Graduação em
           Farmácia      da     Fundação      Educacional  de
           Fernandópolis como exigência parcial para obtenção
           do título de bacharel em farmácia.


           Orientador: Prof. Dr. Anísio Storti




FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS
         FERNANDÓPOLIS – SP
                   2012
BRUNA PIRES BENTO
                          FERNANDA FREITAS COELHO
                             LARISSA MAIA QUEIROZ
                            SÔNIA ALVES DE OLIVEIRA




                                Helicobacter pylori




                                Trabalho de conclusão de curso aprovado como
                                requisito parcial para obtenção do título de bacharel
                                em farmácia.

                                Aprovado em: 13 de novembro de 2012.




         Banca examinadora                    Assinatura               Conceito
Prof. Dr. Anísio Storti


Profª. Vanessa Maira Rizzato Silveira


Profª. Rosana Matsumi Kagesawa
Motta.




                               Prof. Dr. Anísio Storti
                          Presidente da Banca Examinadora
DEDICATÓRIA




       Este trabalho é dedicado a todos os meus
       familiares e pessoas intimamente ligadas a
       minha vida que nesse período de
       desenvolvimento deste trabalho me ajudou
       com paciência, carinho e compreensão,
       demonstrando que a superação nos
       momentos difíceis vale a pena por estar ao
       lado de quem realmente se importa com o
       nosso sucesso.

       Bruna Pires Bento


       Dedico este trabalho primeiramente, aos
       meus pais Sidney e Célia, pois confiaram em
       mim e me deram esta oportunidade de
       concretizar e encerrar mais uma caminhada
       da minha vida. Sei que eles não mediram
       esforços pra que este sonho se realizasse,
       sem a compreensão, ajuda e confiança deles
       nada disso seria possível hoje. A eles além da
       dedicatória desta conquista dedico a minha
       vida. Ao meu avô Aparecido Coelho e meu
       filho Khauan (in memoriam), que infelizmente
       não podem estar presente neste momento tão
       feliz da minha vida, mas que não poderia
       deixar de dedicar a eles, pois se hoje estou
       aqui, devo muitas coisas a eles e por seus
       ensinamentos e valores passados. Obrigada
       por tudo! Saudades eternas! A minha afilhada
       Anna Luiza, que em muitos finais de semana
       me proporcionou seu
       carinho e seu sorriso tão lindo, e fazendo eu
       até esquecer das minhas ansiedades e
       angústias.
       A vocês meus amigos dedico este trabalho e
       todo meu carinho, sem a ajuda, confiança e
       compreensão de todos, este sonho não teria
       se realizado.
       Vocês são tudo pra mim! Muito Obrigada por
       tudo!

       Fernanda Freitas Coelho
Este trabalho é dedicado às pessoas que
sempre estiveram ao meu lado pelos
caminhos da vida, me acompanhando,
apoiando e principalmente acreditando em
mim: Minha mãe Railha, minha irmã Letícia,
que sempre me deram forças, ao meu pai
João Filho e ao meu irmão Nykolas, que não
permanecem entre nós mais tenho certeza
que de onde vocês estiverem vocês estão
felizes assim como nós. Vocês permanecerá
eternamente em nossas lembranças e,
principalmente em nossos corações.
Dedico também ao meu namorado Valério
que sempre me incentivou e acreditou no meu
trabalho.
Vocês são muito especiais para mim. Amo
muito todos vocês!

Larissa Maia Queiroz

Dedico este trabalho aos meus pais, pessoas
especiais em minha vida: Meu pai Pedro,
minha mãe Neuza, minha irmã Silva, meu
irmão Leonildo e em especial ao meu
namorado Jamilson, sendo uma pessoa
importante na minha vida, me ajudou e nunca
mediu esforços para me ajudar, pelo seu
companheirismo,     respeito  e   incentivo.
Pessoas que sempre acreditavam em minha
capacidade e fizeram de tudo para que eu
pudesse chegar até aqui, dando-me mais
incentivo e amor.

Sônia Alves de Oliveira
AGRADECIMENTOS




       Agradeço ao meu deus e pai de todas as
       coisas boas que vivi, porque sei que o bem
       apenas dele é que veio. Agradeço a todas as
       pessoas que me incentivou e me apoiou... o
       meu muito obrigada.

       Bruna Pires Bento

       Agradeço primeiramente a Deus, por iluminar
       constantemente o meu caminhar.
       Quero agradecer aos meus pais Sidney e
       Célia e também as minhas irmãs e meu primo
       Fabrício e minha afilhada Anna Luiza, pois
       proporcionaram para mim muito carinho e
       principalmente apoio para lidar com esses
       obstáculos advindos em nosso cotidiano.
       Não posso esquecer de agradecer a todos os
       professores que enfatizaram um aprendizado
       diferenciado e significativo para compor o
       meu lado profissional e também pessoal.
       Nesse momento, sintetizo um agradecimento
       especial a todos os meus amigos que fizeram
       parte da minha vida durante esses quatro
       anos de graduação, proporcionando e ao
       mesmo tempo dividindo momentos de
       alegrias, tristezas, experiências, conquistas.

       Fernanda Freitas Coelho
Quero agradecer, em primeiro lugar, a Deus,
pela força e coragem durante toda esta longa
caminhada.
Dedico esta, bem como todas as minhas
demais conquistas, ao meu amado pai João
Filho e ao meu irmão Nykolas (Que falta
vocês me fazem), minha irmã Letícia que
sempre me deu amor e carinho ao meu
precioso afilhado Duan meu melhor e maior
presente...
Agradeço minha mãe Railha que me dava
forças para continuar, sendo uma pessoa
especial na minha vida e que me ensinou
muitas coisas e que uma delas foram que por
mais que o caminho esteja difícil e doloroso,
devo prosseguir pois lá na frente quando esse
caminho já estiver no final, olharei para trás e
me sentirei vitoriosa, obrigada por sempre
estar ao meu lado me dando forças. Eu te
amo!”
Aos meus familiares por me ajudarem, direta
ou indiretamente, nesta minha etapa.
E o que dizer a você Valério? Obrigada pela
paciência, pelo incentivo, pela força e
principalmente pelo carinho, me ajudou e
nunca mediu esforços para me ajudar... Valeu
a pena toda distância, todo sofrimento, todas
as renúncias... Valeu a pena esperar...
Agradeço também ao meu orientador Anísio
pela paciência, compreensão e atenção,
dedicou do seu valioso tempo para me
orientar em cada passo deste trabalho de
conclusão de curso.
Obrigada a todos vocês por participarem
desta minha etapa, pois direta, ou
indiretamente me fizeram crescer, tanto
pessoalmente como profissionalmente. Valeu!

Larissa Maia Queiroz

Agradeço primeiramente a Deus. A todos que
partilharam deste momento de minha vida e
que torceram por mim e de alguma forma me
ajudaram, me incentivando e encorajando
durante este período difícil. Aos meus pais
Neuza e Pedro pelo esforço, dedicação e
compreensão em todos os momentos desta e
de outras caminhada. Ao meu namorado,
melhor amigo e companheiro de todas as
horas Jamilson Ferreira, pelo carinho,
compreensão, amor e solidariedade inefável e
por sempre me apoiar em todas a minha
decisões.

Sônia Alves de Oliveira.
RESUMO


Helicobacter pylori é uma bactéria que infecta a mucosa gástrica causando gastrites,
úlceras pépticas e com o tempo câncer, é considerada como a mais frequente
infecção crônica que ocorre em humanos. Em 1984, Warren e Marshall descreveram
a presença de uma bactéria espiralada em pacientes com úlceras pépticas e
gastrites crônicas, comprovando a semelhança entre estes micro-organismos e o
gênero Campylobacter, oferecendo lhes a designação de Campylobacter Like
Organism (CLO).
Porém, a proeminência do envolvimento de um microorganismo no desenvolvimento
de úlceras em animais de experimentação já era de conhecimento dos
pesquisadores desde o século XIX. Sua patogenia desenvolve uma resposta imune,
que conduz à inflamação e erosão da mucosa gástrica, o que leva à formação de
úlcera, gastrite crónica, e eventualmente cancro gástrico. Assim signosintomatología
apresentado pela fase correspondente da doença, dor, náuseas, dispepsia, a perda
de peso. Métodos foram identificados em diagnóstico invasivos e não invasivos,
entre os quais incluem histologia, coloração, cultura, teste da uréase, moleculares,
sorológicos, respiratórios e determinação de antígenos fecais. Estudos
epidemiológicos têm demonstrado que a prevalência da infecção pelo Helicobacter
pylori aumenta com a idade, é maior nos países em desenvolvimento e em pessoas
de baixo nível sócio-econômico. É uma infecção mundial, ocorrendo em cerca de
40% da população nos países desenvolvidos e em 70% nos países em
desenvolvimento. O tratamento para a erradicação da bactéria tem sido um grande
desafio para os clínicos, porque é necessário encontrar a combinação correta de
antibióticos, além de manipular o pH gástrico na tentativa de assegurar a
erradicação e evitar o desenvolvimento da resistência bacteriana, bem como os
esquemas de tratamento diferentes e esquema triplo reconhece inibidores bomba de
prótons, claritromicina e amoxicilina para a terapêutica de erradicação de uma a
duas semanas. O presente trabalho tem como objetivo, fazer um reconhecimento
sobre a bactéria, verificando sua epidemiologia, profilaxia, patogenia, tratamento,
diagnóstico, transmissão, através de levantamentos bibliográficos.

Palavras-chave:    Helicobacter   pylori.   Patogenia.   Epidemiologia.   Diagnóstico.
Tratamento.
ABSTRACT


Helicobacter pylori is a bacterium that infectis the gastric mucosa causing gastritis,
peptic ulcers and cancer over time, is considered the most commom chronic infection
that occurs in humans. In 1984, Warren and Marshall described the presence of a
spiral bacterium in patients winth chronic gastritis and peptic ulcers, proving the
similarity between these micro-organisms and the genus campylobacter, offering
them the designation of Campylobacter Like Organism (CLO). However, the
prominence of the involvement of a microorganism in the development of ulcers in
experimental animals was already aware of researchers since the nineteenth
century. Its pathogenesis develops an immune response that leads to inflammation
and erosion of the gastric mucosa, which leads to the formation of ulcer, chronic
gastritis, and gastric cancer eventually. Thus signosintomatologia presented by the
corresponding stage of the disease, pain, nausea, dyspepsia, weight loss. Methods
have been identified invasive and noninvasive diagnosis, among which include
histology staining, culture, urease, molecular, serological, respiratory and
determination of fecal antigens. Epidemiological studies have shown that the
prevalence of Helicobacter pylori infection increases with age, is higher in developing
countries and in people of low socioeconomic status. It is an infection worldwide,
occurring in about 40% of the population in developed countries and 70% in
developing countries. Treatment for bacterial eradication has been a major challenge
for clinicians because it is necessary to find the right combination of antibiotics, in
addition to manipulating the gastric pH in an attempt to ensure the eradication and
prevent the development of bacterial resistance, and schemes different treatment
scheme and recognizes triple proton pump inhibitors, clarithromycin and amoxicillin
therapy for the eradication of one to two weeks. The present work aims, make a
reconnaissance on the bacteria, noting its epidemiology, pathogenesis, prophylaxis,
treatment, diagnosis, transmission, through literature surveys.

Keywords: Helicobacter pylori. Pathogenesis. Epidemiology. Diagnosis. Treatment.
LISTA DE FIGURAS


Figura 1 -   Helicobacter pylori                      18
Figura 2 -   Úlcera péptica gástrica                  22
Figura 3 -   Úlcera péptica duodenal                  23
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS


AINEs – Anti-inflamatórios Não Esteroidais.
CLO – Campylobacter - Like Organism.
CRB − Citrato de Ranitidina Bismuto.
DNA − Ácido Desoxirribonucléico.
ECL – Células Enterocromafin - like.
ELISA − Enzyme-Linked Immunosorbent Assay.
FDA − Food and Drug Administration (Administração de Comidas e Remédios).
HE − Hematoxilina-Eosina.
H. pylori – Helicobacter pylori.
IBP – Inibidor da bomba de prótons.
IgG − Imunoglobulina G.
NCBI – National Center for Biotecnology Information.
PCR – Reação em Cadeia da Polimerase.
SUMÁRIO



1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 13
2 OBJETIVOS ...................................................................................................... 15
2.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................ 15
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................... 15
3 MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................. 16
4 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................. 17
4.1 Características Microbiológicas da Bactéria ................................................... 17
4.2 Morfologia....................................................................................................... 18
5 PATOGENESE.................................................................................................. 19
5.1 Mecanismo de sobrevivência no ambiente Gástrico ...................................... 20
5.2 Gastrite Aguda ............................................................................................... 20
5.3 Gastrite Crônica ............................................................................................. 21
5.4 Úlcera Péptica ................................................................................................ 21
5.5 Úlcera Duodenal............................................................................................. 22
6 PREVALÊNCIA ................................................................................................. 24
6.1 Prevalência da infecção por H. Pylori ............................................................. 24
7 EPIDEMIOLOGIA .............................................................................................. 27
7.1 Fatores de risco e transmissão ...................................................................... 28
7.2 Efeitos sobre a fisiologia gastroduodenal ....................................................... 29
7.3 Secreção ácida............................................................................................... 29
7.4 Muco Gástrico ................................................................................................ 30
8 PROFILAXIA ..................................................................................................... 31
9 DIAGNÓSTICO ................................................................................................. 32
9.1 DIAGNÓSTICO CLINICO ............................................................................... 32
9.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL .................................................................. 32
9.2.1 Métodos invasivos: ...................................................................................... 32
a) Histologia ......................................................................................................... 32
b) Métodos de Coloração ..................................................................................... 33
c) Cultura .............................................................................................................. 33
d) Teste de Uréase............................................................................................... 34
e) Testes Moleculares .......................................................................................... 35
9.2.2 Métodos não-invasivos: ............................................................................... 36
a) Testes sorológicos ........................................................................................... 36
b) Testes respiratórios .......................................................................................... 37
c) Determinação de antígenos fecais ................................................................... 38
10 TRATAMENTO................................................................................................ 39
10.1 inibidores da bomba de prótons utilizados no tratamento de erradicação .... 41
11 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................ 44
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 45
13




         1 INTRODUÇÃO


         Segundo Warren (1994), “O Helicobacter pylori é uma bactéria Gram
negativa, microaerófila e espiralada, sendo provavelmente o agente da infecção
crônica mais comum em seres humanos. O H. pylori coloniza o estômago e tem sido
associado à gastrite, úlcera gástrica e duodenal, câncer e linfoma gástrico.”
         O H. pylori, tem destreza em sobreviver em um ambiente extremamente
agressivo, como o estômago que tem pH de 1-2, aproximadamente, por haver a
enzima uréase que forma uma camada protetora de amônia ao seu redor (ALVES,
2012).
         Após a identificação do Helicobacter pylori por Marshall e Warren, em 1983,
na Austrália, o microrganismo tem sido verificado, em diferentes partes do mundo
em 50% ou mais da população mundial. Constitui um fator ambiental adquirido
importante, ás vezes preponderante, na patogênese de um largo espectro de
afecções como a gastrite aguda e crônica, ulcera gástrica e duodenal, o carcinoma e
linfoma gástrica (BREUR, 1997).
         O H. pylori é a mais intensa bactéria que causa infecção no estômago. Em
regiões, ou seja, países industrializados e bem desenvolvidos, a mesma acontece
em 5% das crianças menores de dez anos e por volta de 50% dos adultos que já
tem mais de 50 anos. Logo em países que ainda estão em desenvolvimento, como
é, por exemplo, o caso do Brasil, o número de infecção é bem maior, chegando em
torno de 80% dos adultos e 30% das crianças (ALVES, 2012).
         Embora a ampla incidência desta bactéria em todo o mundo, nem todas se
apresentam de maneira patogênica (NEWNHAM et al., 2003).
         A bactéria expõe alterações genéticas, lhe atribuindo características distintas;
vários fatores, inclusive a aquisição na infância, o tipo de cepa da bactéria, a
predisposição genética do hospedeiro e o meio ambiente parecem estar
relacionados a sua fisiopatogênia (WISNIEWSKI; PEURA, 1997).
         O câncer de estômago é considerado o segundo mais freqüente tipo de
câncer e o segundo maior causador de morte por câncer no mundo (NEWNHAM et
al., 2003).
14




      No Brasil é a mais frequente neoplasia do sistema digestivo, tomando o
primeiro lugar na escala de episódio entre os homens e o quarto lugar entre as
mulheres (ARRUDA et al., 1997).
      A gastrite não é originada pela bactéria em si, mas pelas substâncias que ela
causa e que atacam a mucosa gástrica, podendo levar a gastrite, úlcera péptica e, a
extenso termo, ao câncer de estômago (SIQUEIRA et al., 2007).
      No fato de acontecer uma infecção pelo H. pylori o organismo busca proteger-
se movimentando glóbulos brancos, que são, células de defesa para o estômago e o
organismo produz anticorpos contra o H. pylori. A infecção conserva-se situada na
área do estômago e possivelmente segue a menos que seja feito um tratamento
apropriado (ALVES, 2012).
      Contudo, o empenho dos pesquisadores em juntar uma bactéria como o
agente causal de úlcera enfraqueceu devido aos relatos da literatura da época que
lançaram uma provável associação entre vírus e úlcera péptica. Steer reconstruiu o
interesse na associação entre úlcera e bactéria em 1975, mas fracassou no
isolamento e identidade dos micro-organismos que observou, admitindo como
contaminação do endoscópio (OLIVEIRA, 2010).
15




      2 OBJETIVOS


      2.1 OBJETIVO GERAL

      Analisar a importância se obter conhecimentos sobre a bactéria Helicobacter
pylori, reconhecendo os danos que a mesma pode causar no organismo, atentando
para o que o paciente deve fazer para alcançar a cura, melhorando de fato assim, a
qualidade de vida do mesmo.



      2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS


   a) Analisar o surgimento da bactéria e suas consequências no organismo,
      epidemiologia, profilaxia da bactéria, assim como os principais sintomas e
      estudo da transmissão.


   b) Verificar os possíveis diagnósticos adequados para reconhecer a H. pylori.


   c) Determinar os possíveis tratamentos, assim como, os medicamentos as
      serem utilizados, verificando a posologia, tempo de tratamento, entre outros.
16




      3 MATERIAL E MÉTODOS

      - MATERIAL: Para a realização desta monografia, foi realizada uma ampla
pesquisa bibliográfica em livros, revistas, além de diversas consultas em sites
especializados no assunto, a fim de dar subsídios suficientes á implementação em
estudo.
      Pesquisas em sites como: Pubmed, Google scholar, Bireme, Scielo, com as
seguintes palavras chaves: H. pylori, correlacionadas com: epidemiologia, profilaxia,
patogenia, tratamento, diagnóstico e transmissão.
       - MÉTODO: Descritivo.
17




         4 REVISÃO DA LITERATURA


         A proeminência do envolvimento de um microorganismo no desenvolvimento
de úlceras em animais de experimentação já era de conhecimento dos
pesquisadores desde o século XIX. A apresentação de organismos espiralados,
avaliados como espiroqueta já tinha sido antecipadamente informada em 1893. Ao
redor de 1940, foram identificadas espiroquetas nas amostras gástricas humanas, e
a maior parte parecia estar presente em pacientes com úlceras gástricas (BLASER,
1998).
         Em 1984, Warren e Marshall descreveram a presença de uma bactéria
espiralada em pacientes com úlceras pépticas e gastrites crônicas, comprovando a
semelhança entre estes micro-organismos e o gênero Campylobacter, oferecendo
lhes a designação de Campylobacter Like Organism (CLO) (OLIVEIRA, 2010).
         A bactéria, atualmente distinguida como Helicobacter pylori, tem sido o objeto
de absorventes analises desde seu primeiro cultivo a partir de uma biópsia gástrica
alcançada em 1982. Desde o princípio, este micro-organismo tem instigado o
empenho de vários profissionais da área da saúde, entre médicos, farmacêuticos,
biólogos e até pesquisadores na área da oncologia. A probabilidade de que uma
bactéria pudesse originar gastrites, úlceras pépticas e com o período câncer, era um
opinião complexo de se acolher (OLIVEIRA, 2010).
         Em seguida o microorganismo ganhou a denominação de Campylobacter
pyloridis, para logo em seguida ser retificado gramaticalmente para Campylobacter
pylori. Trabalhos vindouros, todavia, demonstraram contestações bioquímicas e
moleculares entre esta bactéria do gênero Campylobacter, e por fim em 1989 foi
distinguida como um novo gênero,         Helicobacter. Deste modo, ao Helicobacter
pylori, foram compreendidos, no gênero, o Helicobacter felis e o Helicobacter
mustelae, sendo que em 2009 o National Center for Biotecnology Information (NCBI)
exibiram 42 espécies já aprovadas neste gênero (FERNANDEZ, 1999).

         4.1 Características Microbiológicas da Bactéria


                       A bactéria Helicobacter    pylori é de desenvolvimento vagaroso.
                       Oferece mobilidade pela    apresentação de flagelos unipolares, que
                       podem estar presentes      na abundância de quatro a seis. Sua
                       fundamental propriedade   bioquímica é a falta fabricação de enzima
                       uréase, que tem uma       função importante na fase primitiva de
18




                     colonização do epitélio gastrintestinal, logo que a mesma concretiza
                     a hidrólise da uréia, transformando deste modo o pH da mucosa
                     gástrica e tornando-a mais apropriada para sua sobrevivência. Esta
                     enzima tornou-se um importante placar da presença do micro-
                     organismo, ficando empregada em testes de análise clínica.
                     (WALTER, 1998)


      4.2 Morfologia


      O Helicobacter pylori pode ser achada em duas morfologias distintas, o
formato de bacilo espiral e a forma cocóide. A figura espiral é analisada a forma
ativa ou duradoura do micro-organismo, tendo entre 3 a 5 cm de tamanho e
aproximadamente 0,5 cm de diâmetro (FERNANDES, 1999).
      Esta bactéria, em condições antagônicas não forma esporo, entretanto,
podem sofrer adulterações no citoesqueleto celular se modificando em uma
configuração esférica ou cocóide (OLIVEIRA, 2010).
      Vária contestação houve quanto a importância desta forma cocóide na
supervivência e consequente transmissão bacteriana, contudo, ultimamente há um
concordância de que, em um inicial período de exposição a fatores adversos esta
forma poderia propiciar um recurso de sobrevivência, mas devido a lesão de DNA
em uma fase posterior, a recuperação de uma forma de bacilo transitável seria
pouco admissível, estando deste modo analisada neste caso como morte bacteriana
(OLIVEIRA, 2010). A figura 1 ilustra o microorganismo Helicobacter pylori:


                   Figura 1. Helicobacter pylori.




                   Fonte: edu/people/sosarafova/Assets/Bio307/vinardone
19




       5 PATOGENESE


       É possivelmente o agente de infecção crônica mais comum em seres
humanos, invade designadamente a mucosa gástrica e as microvilosidades
gástricas das células epiteliais e confia-se que coopere absolutamente no extermínio
da célula gástrica por fabricação de uma citotoxina vacuolizante, bem como enzimas
tóxicas, de maneira especial lípase, uréase e proteases, desregulando os fatores de
preservação do epitélio (ALVES, 2012).
       H. pylori mexer-se com facilidade devido à morfologia em espiral e aos
flagelos e, deste modo, cruza a camada de muco, instituindo familiar contato com as
células epiteliais de revestimento (SIQUEIRA et al., 2007).
       A bactéria pode comprometer a camada de muco que cobre o epitélio do
estômago, ocasionando um dano nesta camada, posteriormente a esta lesão
abrange as células produtoras de muco do epitélio estomacal, induzindo a
inflamações (WISNIEWSKI; PEURA, 1997).
       Vários fatores ambientais e do hospedeiro contribuem para a formação da
lesão ulcerada, tanto pelo aumento da produção de ácido, quanto pelo
enfraquecimento da barreira mucosa ou ambos. A manutenção da integridade da
mucosa gástrica contra substâncias agressoras, como o ácido e a pepsina, depende
de fatores protetores, como secreção de bicarbonato, preservação da membrana da
célula apical, regeneração epitelial e fluxo sanguíneo adequado. O Helicobacter
pylori e as drogas anti- inflamatórias não esteróides estão entre os principais fatores
etiológicos da doença ulcerosa péptica por sua comprovada capacidade de interferir
na relação agressão/defesa (COHEN, 2000).
       A associação do Helicobacter pylori com a úlcera péptica gástrica apresenta
mecanismo fisiopatológicos diferentes daqueles identificados na úcera duodenal. A
gastrite associada ao H. pylori, nos pacientes com úlcera gástrica, é difusa ou
predominante no corpo, refletindo a colonização de todo o epitélio gástrico pela
bactéria. A colonização pelo H. pylori é mais evidente na região angular ou transição
corpo-antro, onde a inflamação , atrofia e metaplasia são mais intensas (DIXON et
al., 2006).
       Nesta situação a secreção ácida está reduzida; esta redução será maior com
a instalação atróficas. O risco para úlcera gástrica estará aumentando, mesmo com
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a redução na produção ácida, em decorrência do importante comprometimento nos
mecanismo de defesa da mucosa (DIXON et al., 2006).

      5.1 Mecanismo de sobrevivência no ambiente Gástrico


      A mucosa gástrica é, habitualmente, bem protegida contra a infecção
bacterianas. O H. pylori é um microrganismo altamente adaptado a esse nicho
ecológico, com uma serie de funções singulares que lhe permite penetrar e
movimentar-se nesse ambiente, aderir as células epiteliais, evadir-se da resposta
imune e, como resultado, induzir colonização persistente e transmissão. Os
conhecimentos sobre o mecanismo patogênicos envolvidos na associação de
H.pylori e inflamação gástrica são ainda incompletos.Os mais estudados são :
      Motilidade:   Tal    propriedade     é       considerado   essencial     para    que   o
microrganismo, utilizando seus flagelos, penetre rapidamente a camada de muco
que reveste a mucosas, protegendo-se assim da acidez e do peristaltismo gástricos
(EATON; KRAKOWA, 1994).
      Produção de uréase: A elevada produção de uréase pelo H. pylori, ao
converter a uréia endógena em amônia, permite que essa neutralize transitoriamente
o ácido gástrico, protegendo o microrganismo durante o seu transito para superfície
da   mucosa    gástrica.   Além   disso,       a    uréase   pode    também      promover     a
desestabilização da camada do muco provocando lesões sobre o epitélio de
revestimento , principalmente em situações de gradientes elevados de pH (EATON;
KRAKOWA, 1994).
      Aderência: A aderência de microrganismo entéricos a superfície epitelial
impede   sua    eliminação    através      dos      movimentos      peristálticos,    alem   de
eventualmente promoverem elevados concentrações de toxinas em determinados
áreas da superfície celular (HESSEY; SPENCER; WYATT, 1990).



      5.2 Gastrite Aguda


                     Embora a primo infecção por H. pylori passe despercebida pela
                     maioria dos pacientes, as vezes, após um período de incubação
                     variável de 3 a 7 dias, alguns indivíduos desenvolvem um quadro
                     clinico caracterizado por dor ou mal estar epigástrico, pirose,
                     náuseas, vômitos, flatulência, sialorréia, halitose, cefaléia e astenia.
                     Tais casos expressam a ocorrência de gastrite aguda á histologia,
21




                     conforme comprovado em alguns estudos. Os sintomas tendem a
                     permanecer por uma a duas semanas. As anormalidades
                     macroscópicas são extremante variáveis a endoscopia, desde
                     pequeno enantema ate erosões, ulceras, ou mesmo lesões
                     pseudotumorais (MARK, 1999).




      5.3 Gastrite Crônica


      H. pylori é hoje considerado o principal agente etiológico em mais de 95% das
gastrites crônicas. H. pylori coloniza a mucosa gástrica humana como mínima
competição por parte de outros microrganismo e parece estar particularmente
adaptado a esse ambiente (DIXON et al., 1996).
      A gastrite crônica associada a H. pylori é habitualmente uma condição
assintomática. Apesar de alguns estudos tentarem associá-las a dispepsia funcional
ou não – ulcerosa, a maioria dos estudos não encontrou correlação entre sintomas
gastrintestinais e a extensão ou intensidade gastrite. Dessa forma o principal
significado clinico de gastrite crônica associada a H. pylori reside na sua estreita
associação etiológica com a ulcera péptica duodenal, na qual 98% dos pacientes
albergam o microrganismo com a úlcera gástrica, em que 75% estão infectadas, e
também, com o carcinoma e linfoma gástricos (DIXON et al., 1996).



      5.4 Úlcera Péptica


      A identificação e o isolamento da H. pylori proporcionaram um enorme
desenvolvimento em nosso conhecimentos acerca da úlcera péptica. Estes avanços
foram de tal forma monta que, em poucos anos, algumas das maiorias autoridades
no assunto do mundo publicavam trabalhos mencionando pela primeira vez a cura
doença ulcerosa, fato ate então inimaginável pela maioria dos estudioso do tema.
Indubitavelmente tais assertivas se fundamentarem, entre outros aspectos, nos
resultados de ensaio terapêuticos realizados em diferentes regiões do mundo,
demonstrando que erradicação do microrganismo do estomago do paciente ulcerosa
se acompanhava, invariavelmente, de acentuada redução, ou mesmo abolição das
recidivas ulcerosas, ate então o apanágio da doença em decorrência disso, a úlcera
péptica tem agora que ser revista a luz dessa nova realidade. É necessário, por
22




como tanto, que se reestudem os fatores genéticos e ambientais dentro dessa nova
perspectiva, bem como distúrbios fisiológicos encontrados no paciente com úlcera
péptica (DIXON et al., 1996). A figura 2 mostra uma úlcera péptica gástrica:


                    Figura 2. úlcera péptica gástrica.




                    Fonte: puc.cl/paginas/cursos/tercero/anatomiapatologica/imagenes




      5.5 Úlcera Duodenal


      Diferentes avaliações têm identificado anormalidades na secreção ácida do
estômago em pacientes com úlcera duodenal associada á infecção por H. pylori.
Diversos trabalhos demonstram a ação lítica da bile sobre o H. pylori, o que,
teoricamente, tornaria o bulbo duodenal ambiente hostil á bactéria. Dore e Graham
postulam que a presença de secreção ácida aumentada no duodeno torna insolúveis
os ácidos biliares, permitindo que o microrganismo sobreviva no ambiente duodenal
(DORE; GRAHAM, 2000). A figura 3 ilustra uma úlcera péptica duodenal:
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Figura 3. úlcera péptica duodenal.




Fonte: puc.cl/paginas/cursos/tercero/anatomiapatologica/imagenes
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         6 PREVALÊNCIA

         6.1 Prevalência da infecção por H. pylori


         A prevalência da infecção por H. pylori nos países subdesenvolvidos e em
desenvolvimento é abundantemente elevada, podendo abranger até 50% das
crianças já aos 5 anos de idade e acima de 70% aos 10 anos de idade (PARENTE,
2006).
         Nos países desenvolvidos, a prevalência do H. pylori é muito mais baixa,
quando conferida às taxas dos países mais pobres. Na infância, em geral, as taxas
de prevalência são inferiores a 10% aos 10 anos de idade e a 40% na população
adulta (ALMEIDA et al., 2003).
         Estudos sorológicos realizados em diferentes regiões do mundo tem
demonstrado que, nos países em desenvolvimento, a infecção é adquirida
precocemente na infância e que a maioria dos indivíduos estão infectados. Por outro
lado, em países desenvolvidos há um progressivo aumento da prevalência da
infecção com a idade, acometendo cerca de 50% da população na velhice e sendo
pouco frequente na infância (MEGRAUD, 1995).
         Estudos realizados em Minas Gerais mostram uma prevalência de 34% de
intermediários entre os elevados (acima de 60%) índices observados na África e
Índia e aqueles (3%) descritos na Suécia. Embora não representativos de toda
população brasileiros , estudos realizados em Belo Horizonte, em indivíduos adultos,
mostram uma prevalência entre 40% e 80%, em dependência direta do nível sócio –
econômico (COELHO; CASTRO, 1992).
         Este fato deve- se à conquista precipitada do micro-organismo no início da
infância e a sua perpetuação de modo indefinido nos indivíduos contagiados, que
causam aumento cumulativamente das taxas de prevalência nas gerações mais
velhas de uma definida população. Os estudos populacionais nessas regiões com
problemáticas qualidades de vida têm evidenciado que, de forma geral, as taxas de
prevalência caracterizam-se por acelerada elevação com a idade desde o início da
infância, percebendo um planalto em torno de 80% a partir de 20 anos de idade
(MALATY, 2007).
         Estudos atuais em populações infantis seguem evidenciando a elevada
prevalência desta infecção nos países subdesenvolvidos. No Egito, a prevalência de
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72,4% em crianças escolares de 6 a 15 anos de idade, quando foi utilizado teste
respiratório com C-uréia (ALMEIDA et al., 2003).
      Estudos populacionais dirigidos no Brasil advertem que as taxas de
prevalência da infecção por H. pylori ainda é bastante elevada, seja em regiões
urbanas ou rurais, em crianças ou adultos. Estudos realizados nos últimos anos em
áreas com impróprias condições de vida de Teresina (Piauí) e Fortaleza (Ceará)
confirmaram elevadas taxas de prevalência já nos primeiros anos de vida
(PARENTE, 2006).
      Em Teresina, crianças de baixa renda com idades entre seis meses e 12
anos, utilizando pesquisa de antígeno fecal específico anti-H. pylori (HpSA), taxa de
prevalência global de 56,0%, mas a frequência foi superior a 70,0% nas faixas
etárias acima de seis anos de idade. Resultados semelhantes foram encontrados no
Ceará utilizando teste respiratório com 13 C-uréia, prevalência global de 55,8% com,
crianças de 6 meses a 14 anos e 40,0% em crianças até 6 anos de idade,
concomitantemente (ALMEIDA et al., 2003).
      Entre adultos assintomáticos, as pesquisas epidemiológicas para detecção de
H. pylori admitem a tendência observada na infância, demonstrando que a
prevalência da infecção por H. pylori é extremamente alta no nosso país, podendo
alcançar taxas tão elevadas quanto 86,0% e 97,9% em populações adultas da
região amazônica (PARENTE, 2006).
      Por outro lado, detectaram uma prevalência de 65,3% entre doadores de
sangue assintomáticos na cidade de São Paulo (ALMEIDA et al., 2003).
      Esta taxa da infecção, um pouco menor, provavelmente conjectura a melhora
da qualidade de vida da população estudada no estado mais desenvolvido do Brasil
(SIQUEIRA, 2007).
      Atualizados estudos epidemiológicos populacionais em crianças confirmam a
intenção de redução nas taxas de prevalência nestes países. Na Espanha, a
prevalência global entre crianças de 1 a 14 anos foi de 15,8% (PARENTE, 2006).
      Na Alemanha, as cálculos de um grande número de crianças aos 3 e 4 anos
de idade seguidas em estudo de coorte despontaram que a prevalência foi de
apenas 2,4% e 3,0%, simultaneamente (MALATY, 2007).
      Na Austrália, um estudo soro epidemiológico compreendeu crianças e
adultos, de 1 a 59 anos, deparando prevalência global de 15,1%, com variantes nas
diversas faixas etárias de 4,0% a 10,0% até 19 anos de idade, e 12,4% a 22,8%
26




entre 20 anos e 59 anos. Resultados semelhantes foram obtidos na Dinamarca, com
prevalência de 17,5% entre adultos com idades entre 40 anos a 60 anos (PARENTE,
2006).
27




      7 EPIDEMIOLOGIA


      O H. pylori tem repartição cosmopolita, e avalia-se que cerca de metade da
população mundial esteja infectada. A prevalência da infecção modifica com a idade
e o nível socioeconômico. A soroprevalência soma progressivamente com a idade,
e é novamente localizada em homens e mulheres (SIQUEIRA, 2007).
      Países   em    desenvolvimento    podem     acontecer   percentuais    de   soro
positividade abrangidas em faixas etárias mais jovens. No Brasil, um estudo em
crianças e jovens até 18 anos, de famílias de baixa renda, demonstrou um
percentual de 34% de soropositivos, que acrescenta significativamente com a idade.
Em países desenvolvidos, a infecção em crianças é menos freqüente. A prevalência
da infecção é entusiasmada por fatores como renda, nível de instrução e condições
de moradia (SILVA et al., 2004).
      O ser humano é o fundamental depósito de H. pylori, não tendo ainda sido
descobertos animais que quadrem de reservatórios significantes. A infecção não é
auto limitada e pode continuar por muitos anos. Reservatórios ambientais também
podem durar. Águas contaminadas são fontes importantes em definidas áreas
(SIQUEIRA, 2007).
       A transmissão interpessoal é, contudo, avaliada a mais importante, segundo
confirmado em estudos com famílias que convivem em categorias de aglomeração.
Estudos usando tipagem de DNA admitiram que elementos de uma mesma família
tendem a ser contaminados pela própria cepa de bactéria. A passagem pela qual
acontece a infecção pode ser fecal/oral ou oral/oral. É imprescindível notar que a
infecção pode ser conduzida por meio de endoscópios se a desinfecção adequada
não for executada (SIQUEIRA, 2007).
      A epidemiologia da úlcera gástrica mostrou modificações significativas nos
últimos anos. No século XlX a prevalência da lesão ulcerada gástrica era maior que
a da úlcera duodenal. No século XX ocorreu inversão desta relação e, nos últimos
20 anos, verificou-se uma taxa decrescente da doença ulcerosa gastroduodenal. A
úlcera gástrica mostra prevalência semelhante nos países ocidentais e orientais
(LAM, 2000).
                     A incidência da úlcera gástrica aumenta com a idade, e seu pico de
                     incidência encontra-se entre a 4ª e 6ª décadas de vida.
                     (LOUISVILLE, 1982)
28




      Alves, em estudo populacional conduzido no Brasil, encontrou prevalência
desta afecção em 1,6 % dos pacientes abaixo de 30 anos e 8,4 % em pacientes
acima de 50 anos (ALVES, 2012).
      Estima-se que, aproximadamente, 70 a 80% das úlceras gástricas são
relacionadas com a infecção pelo Helicobacter pylori. A maioria das outras lesões
ulceradas gástricas é causada pelos “AINEs” (anti-inflamatórios não esteroidais)
(MEGRAUD, 1993).

      7.1 Fatores de risco e transmissão


      O baixo nível sócio- econômico e suas consequências naturais, como más
condições de habitação e higiene, é hoje considerado o principal marcador da
presença de infecção pelo H. pylori (MORAD; MERRICK; NASRI, 2002).
      A não–identificação, de forma consistente, de H. pylori em outros
reservatórios que não o homem sugere que o microrganismo seja um patógeno
humano estrito, transmitido de pessoa a pessoa, de forma direta ou indireta. A
transmissão pessoa a pessoa parece evidente mediante estudos de crianças
institucionalizadas, nas quais, em diferentes estudos, tem sido demonstrado uma
elevada prevalência da infecção (MORAD; MERRICK; NASRI, 2002).
      Há duvidas se a transmissão ocorre por via oral – oral, fecal – oral, ambas, ou
mesmo gastronal. Estudos epidemiológicos empregando técnicas de biologia
molecular, tem aclarado alguns pontos polêmicos nesta área. Assim a favor da
transmissão oral- oral, sabemos que a mucosa gástrica possui um turnover rápido,
descamando-se continuamente, sendo o microrganismo facilmente isolado no muco
gástrico. O refluxo do conteúdo gástrico para cavidade oral poderia permitir a
colonização da boca, com a saliva sendo o veiculo da transmissão. Entretanto
apesar de isolado no suco gástrico, a cultura do H. pylori na cavidade oral tem sido
questionada, já que apenas poucos estudos conseguiram isolá-lo na boca (saliva e
placa dentaria) (KLEIN et al., 1991).
      A maior parte dos estudos usaram técnicas de biologia molecular ainda
insuficientes para assegurar com segurança que se tratava de H. pylori e não de
outros microrganismo da cavidade oral. Estudos empregando reação em cadeia da
polimerize (PCR) tem mostrado que o H. pylori é eliminado pelas fezes e, em pelo
menos um estudo, foram identificados microrganismo viáveis. Podendo sobreviver e
29




ser eliminado para o ambiente, fezes ou qualquer coisa contaminada pelas fezes
poderia ter o veiculo da transmissão (KLEIN et al., 1991).

      7.2 Efeitos sobre a fisiologia gastroduodenal


      A principal função do estomago e armazenar e preparar o alimento para a
digestão, assim, o alimento é misturado mecanicamente com a secreção gástrica e
transformado em uma forma mais liquida. No estomago, os alimentos sofrem uma
proteólise pequena pela ação pepsina, antes de passarem para o duodeno. Outra
função importante do estomago diz respeito ao controle de microrganismo deglutidos
com a saliva ou alimentos; o reduzido pH do suco gástrico degrada e destrói
rapidamente a maior parte das bactérias porventura ingeridas (HAZELL et al., 1986).

      7.3 Secreção ácida


      Sabemos que, em condições normais, o estomago secreta continuamente o
ácido numa media de 15% de sua capacidade secretora máxima. Essa secreção
basal mostra um ciclo circadiano, com um ponto mais baixo ao amanhecer. Sabe-se
que os três principais estimulantes endógenos da secreção acida, ou seja, a
histamina, a acetilcolina e a gástrica contribuem para a secreção basal, já que a os
bloqueadores da histamina e a acetilcolina são capazes de inibi- lás e a gástrica é
detectável no sangue em jejum (HAZELL et al., 1986).
      Ao atingir o estomago, o alimento estimula a secreção acida em parte pela
distensão, que estimula o reflexo vagovagal, mas principalmente pelos produtos da
digestão das proteínas diretamente sobre a células G para liberar gástrica (fase
gástrica). Esta atua nas células enterocromafin-like (ECL), as células endócrina mais
comuns do estomago localizado no corpo gástrico , liberando histamina, que
estimula as células parietais a produzir o acido. A gástrica também estimula
diretamente as células parietais e promover o crescimento tantos das células
parentais quanto o enterocromafin-like (MEGRAUD, 1993).
30




         7.4 Muco Gástrico


         Constituiu uma fina camada de uma substancia visco- elástica, consistindo
em 95% de água e 30-50 mg/ml de uma glicoprotéica com PM = 2.000.000. Essa
camada protege a mucosa gástrica de traumas mecanismos e agentes irritantes.
Apesar de a secreção gástrica de bicarbonato corresponder apenas a 10% da
secreção acida, este fica confinado ao muco aderente a mucosa gástrica, originando
um gradiente capaz de manter neutro o pH da superfície epitelial, a despeito da
presença de acido no lúmen gástrico. Moléculas lipídicas incorporadas ás
glicoproteinas formam complexos micelares, constituindo uma camada continua de
gel ao longo de toda superfície luminal da mucosa, conferindo-lhe propriedades
importantes como hidrofobicidade e resistência elevada á ação de enzimas
proteolíticas, H. pylori coloniza o estomago localizando-se no interior ou sob essa
camada de muco que recobre o epitélio da superfície e das foveolas (HAZELL et al.,
1986).
31




      8 PROFILAXIA


      A infecção pelo H. pylori apresenta distribuição cosmopolita, estando
relacionada a   grande número de doenças. Por essa razão, existe profundo
interesse da comunidade médica em definir estratégias de prevenção e erradicação
da infecção (JASKIEWICZ; LOUW; MARKS; 1993).
      A profilaxia com vacina é um método eficaz e econômico no controle de
doenças infecciosas. A ligação entre fatores socioeconômicos é tão marcante em
países em desenvolvimento que é possível que somente essa opção de prevenção
coletiva seja efetiva (JASKIEWICZ; LOUW; MARKS; 1993).
      Os estudos em doninhas e camundongos mostram que a vacinação contra
espécies de Helicobacter é efetiva na prevenção e erradicação do agente (CUENCA;
BLANCHARD et al., 1996).
       A capacidade de a vacina oral curar a infecção crônica pelo H. pylori
provavelmente se deve à diferença qualitativa entre a resposta imune induzida pela
vacina e aquela desencadeada pela infecção natural (CZINN, 1997).
      Apesar do grande empenho dos pesquisadores, estima-se que somente
dentro de aproximadamente 10 a 15 anos a vacinação segura e eficaz contra o H.
pylori estará disponível. Enquanto se aguarda o desenvolvimento desse tão
importante método de prevenção, todos os estudos epidemiológicos concentram-se
nas investigações sobre a transmissão do H. pylori. Certamente o conhecimento
desse mecanismo fornecerá dados fundamentais para o desenvolvimento de
estratégias de prevenção da doença (CZINN, 1997).
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      9 DIAGNÓSTICO

      9.1 DIAGNÓSTICO CLINICO


      O H. pylori desenvolvem um quadro clinico caracterizado por dor ou mal estar
epigástrico, pirose, náuseas, vômitos, flatulência, sialorréia, halitose, cefaléia e
astenia. Tais casos expressam a ocorrência de gastrite aguda á histologia, conforme
comprovado em alguns estudos. Os sintomas tendem a permanecer por uma a duas
semanas (MEGRAUD, 1993).

      9.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

      O diagnostico da presença de H. pylori na mucosa gástrica se faz por
diferentes métodos, seja em fragmentos retirados durante a endoscopia e utilizados
para estudo histopatológicos, microbiológicos e bioquímicos, seja por técnica não
endoscópicas   que    incluem   exames sorológicos,      radioisotópicos e    aquelas
empregando pesquisa de antígenos fecais ou técnicas de biologia molecular
(MOLINEUX; HARRIS, 1993).

      9.2.1 Métodos invasivos:


      É feito através de amostras de biopsias gástricas ou duodenais obtidas por
endoscopia (processo considerado custoso), sendo realizados testes posteriores
como, por exemplo:



      a) Histologia


      A histologia constitui método confiável para o diagnostico da presença do
microorganismo. Vários métodos histológico inespecíficos tem sido descrito. Foi por
meio da coloração pela hematoxilina-eosina que Warren, observou originalmente os
espiralados gástricos. É método simples e rotineiros nos laboratórios de patologia.
Usada isoladamente tem sido associado a apreciável numero de diagnostico falso-
negativo e, mesmo, falso-postivos (WHARTIN; STARRY; 1982).
      Na histologia, o H. pylori é aceito anuído à célula epitelial, ou camuflado sob o
muco do estômago na coloração pelo HE, sendo mais perfeito figurado nos cortes
corados pelo Giemsa (ALVES, 2012).
33




         b) Métodos de Coloração


         Esfregaços corados pelo Gram ou pela cabolfucsina constituem métodos
rápidos, sensíveis e econômicos para identificação de H. pylori (WHATIN, 1982).
         Foi o próprio Warren quem procedeu a utilização da coloração pela prata,
método de Warthin- starry, para melhor caracterização das bactérias. Tal técnica,
descrita já em 1982. Para a identificação de espiroquetas nos tecidos, apresenta o
muco corado em amarelo e as bactérias em negro (WHARTIN; STARRY; 1982).

         c) Cultura


         O Helicobacter pylori é uma bactéria muito adaptada ao seu habitat e de
crescimento lento, sendo assim é muito difícil cultivá-la in vitro. O crescimento pode
ser afetado por vários fatores como o número de biópsias, o meio, a duração e a
temperatura do transporte e o próprio método de cultivo. Sua detecção pode ser
influenciada também pelo uso prévio de alguns medicamentos, usados por pacientes
em tratamentos de dispepsia, como o omeprazol, alguns antimicrobianos, bismuto
ou benzocaínas. É possível que resíduos de glutaraldeído, presentes na pinça de
coleta de biópsia, possa afetar a viabilidade do Helicobacter pylori (SAMUELS et al.,
2000).
         H.   pylori   pode   ser   cultivado   a   partir   de   fragmentos   retirados
endoscopicamente, e que podem ser transportado ao laboratório em diversos
dispositivos: recipientes estéril, seco ou com preservativo á base de glicose,
hipertônica, solução salina, Agar estéril ou tioglicolato. Recentemente tem sido
descrita uma alternativa á endoscopia para a coleta de material para cultura: o
paciente ingere uma cápsula de gelatina atada um cordão, a qual permanece no
estomago por uma hora, antes de ser retirada e seu material semeado em meio de
cultura (SAMUELS et al., 2000).
         Os fragmentos obtidos podem ser mantidos nos diferentes meios a + 4 ° ECL
por ate cinco horas, antes de processados, sem perda de viabilidade. Podem
também ser mantidos, talvez em indefinidamente, quando congelados a -70° ECL.
Os espécimes podem ser semeados diretamente nas placas de cultura previamente
triturados ou homogeneizados. Os melhores resultados tem sido obtidos com a
34




inoculação do fragmento em meio não-seletivo (Agar- chocolate ou Agar- sangue) e
seletivos para o H. pylori. A adição de cloreto trifeniltetrazolio ao meio de cultura
confere a coloração dourada as colônias do H. pylori, favorecendo sua identificação
(QUEIROZ; MENDES; ROCHA, 1987).
      As culturas bem-sucedidas requerem atmosfera de 5% de oxigênio, 7% - 10%
de dióxido de carbono, 8% de hidrogênio e 80% de nitrogênio, alem de bastante
umidade (VAN et al., 1993).
      Além de fornecer um diagnostico definitivo da infecção, ela permite o estudo
da suscetibilidade da amostra aos antimicrobianos bem como sua capacidade de
produzir citosinas (VAN et al., 1993).
      Comparada a outros métodos de diagnósticos, a cultura apresenta
sensibilidade variável (82% - 98%), na dependência da experiência com a técnica
(BLASER, 1998).
      A cultura a partir de biópsia gástrica é demorada. A mucosa gástrica
necessita ser macerada antes da semeadura para acrescer o crescimento das
colônias, em vez de unicamente passar-se a biópsia pela superfície da placa,
impedindo os falsos negativos. A cultura com antibiograma não é essencial para o
diagnóstico de infecção pelo H. pylori, entre os outros exames disponíveis, e ficaria
limitada aos casos de falha na resposta ao tratamento (BLASER, 1998).

      d) Teste de Uréase


      Em virtude da grande produção da enzima uréase pelo H. pylori, diferentes
testes indiretos podem ser realizados, na sala de endoscopia, para confirmar a
presença de microorganismo nos fragmentos de biopsia (MCNULTY; WISE, 1985).
      A amônia formada (reduzindo a acidez) eleva o pH, o que pode ser detectado
por um indicador, habitualmente o vermelho de fenol, alterando a cor do meio de
laranja para vermelho. A velocidade da mudança ira depender da atividade ureásica
presente, que, do numero de bactérias, embora possa haver diferenças do numero
de bactérias, embora possa haver diferenças na capacidade de produção de uréase
entre cepas. O teste pode torna-se positivo dentro de minutos considerando-se
positiva a viragem da cor em até 24 horas (MCNULTY; WISE, 1985).
      O emprego concomitante de antagonista dos receptores H₂ da histamina e
inibidores de bomba de protônica afetam a acurácea do teste da uréase, sendo
35




recomendado um intervalo de, no mínimo 7 dias, entre a suspensão das drogas e
realização dos exames. Sendo um teste que requer uma alta densidade de
bactérias, também o uso prévio de bismuto ou antimicrobianos pode, ao reduzir
mesmo transitoriamente a carga bacteriana, originar resultado falso-negativo. A
presença de hemorragias digestiva ativa ou recente pode interferir no teste da
uréase e um estudo sugere que o sucralfato também pode interferir no teste, ao
reduzir numero de microorganismo e a quantidade de uréase na mucosa gástrica.
Por motivo não bem conhecido ainda, tem sido descrita uma sensibilidade menor no
teste da uréase para a detecção da bactérias em crianças (ELITSUR et al., 1998).
      Cabe lembrar que o teste se baseia no fato de o H. pylori ser o único
microorganismo     produtor   de    uréase   presente    no    estomago.    Assim,
excepcionalmente paciente infectados pelo Helicobacter heilmanni, ou densamente
colonizados por outros produtores de uréase, podem também apresentar teste de
uréase positiva (ELITSUR et al., 1998).
      O teste veloz da uréase CLO caseiro preparado no laboratório consiste de
tampão fosfato com uréia, extrato de levedura e vermelho fenol pH 6,9. O vermelho
fenol fica amarelo no pH ácido e rosa carmim no pH alcalino. A solução é
esterilizada em membrana millipore, aliquotada e congelada. Se a biópsia gástrica
tem H. pylori, com a produção da uréase a uréia é metabolizada em bicarbonato e
amônia, o meio passa de ácido para alcalino, ocorrendo viragem da cor de amarelo
para cor-de-rosa. A leitura é realizada em até 24h (FERNANDEZ, 1999).
      O diagnóstico da infecção pode ser feito no exame durante o exame
endoscópico do estomago, onde a pesquisa do H. pylori pode ser realizada somente
pelo teste da uréase, com apenas uma biópsia para exame histopatológico na altura
da incisura angulares. Além de possibilitar a identificação da bactéria, o exame
histopatológico permite também avaliar o tipo e a intensidade da inflamação da
mucosa gástrica, a presença ou não de atrofia, metaplasia, displasia, neoplasia e a
classificação da gastrite (ARRUDA, 1997).

      e) Testes Moleculares


      A PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) é um procedimento de
amplificação de DNA que resulta na produção rápida de multiplicas copias de uma
“sequências-alvo” de DNA. A técnica pode ser aplicada em material proveniente de
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biopsias gástrica ou quaisquer liquido orgânicos (fezes, saliva e suco gástrico). Suas
extremas sensibilidade e especificidades permitem a identificação de uma única
copia de DNA do microorganismo no material examinado. Essa propriedade, por
outro lado, aumenta também a chance de ocorrência de falso-positivos, pela
presença de resíduos do microorganismo no material, pela presença destes no
instrumental utilizado na endoscopia e eventualmente, não adequadamente
esterilizado (ROOSENDAAL et al., 1994).
       Material muito contaminado, com flora mista, podem também conter bactéria
com sequência de genes semelhantes as de H. pylori ocasionando também
resultados falso-positivos. Apesar disso a sensibilidade e especificidade da PCR
para diagnostico da infecção por H. pylori variam de 90% a 100% (ROOSENDAAL et
al., 1994).



       9.2.2 Métodos não-invasivos:


       Métodos diagnósticos que utilizam amostras obtidas sem necessidade de
recorrer à obtenção de biópsia gástrica. É feito através do teste do bafo ou uréia
marcada. Utiliza-se também alguns testes sorológicos, por exemplo:



       a) Testes sorológicos

       Indivíduos infectados por H. pylori desenvolvem anti-corpos específicos no
soro contra este microorganismo. Os testes sorológicos, alem de não-invasivos e
relativamente econômico indicam a presença do bacilo no estomago como todo, não
se restringindo a um ou mais fragmentos do órgão, como nos métodos
endoscópicos. Vários testes tem sido descritos, entre eles, a fixação do
complemento, aglutinação, hemaglutinação, imunoflorecência indireta, ELISA, e
imunoblot. Em geral os testes pela técnica de ELISA tem sido os mais utilizados
(COELHO et al., 1999).
       No mercado há múltiplos kits comerciais para a detecção de IgG anti-H. pylori
por enzima imuno ensaio. Esses ensaios se fundamentam em antígenos e uréase
de cepas de H. pylori adsorvidos a pérolas ou microplacas. A IgG anti-H. pylori
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presente na amostra de soro do paciente se liga aos antígenos da pérola ou da
microplaca (ALVES, 2012).
         Recentemente, testes sorológicos rápidos, qualitativo empregando sangue
total obtido por micropunção digital para a detecção de anticorpos anti-H. pylori IgG
específicos tem sido proposto para diagnostico imediato, no próprio local do
atendimento medico, da infecção por H. pylori. Um estudo inicial de nosso grupo
analisando um preparado comercial para um diagnóstico sorológico rápido da
infecção, encontrou uma sensibilidade de 79% e uma especificidade de 80% quando
comparado com o teste respiratório com C- uréia, em 90 adultos virgens de
tratamento (COELHO et al., 1999).
         A presença de anticorpos específicos anti-H. pylori tem sido demonstrado
também em outros fluidos orgânicos como urina e saliva (KATO et al., 2000).

         b) Testes respiratórios


         O importante é a produção de CO₂ e não a liberação de amônia. Os testes
respiratórios consistem em levar a uréase do H. pylori a desdobrar a uréia marcada,
formando HCO₃ - e NH₄+. Sendo a solubilidade do CO₂ baixa no suco gástrico, o
CO₂ rapidamente atravessa a mucosa gástrica, atingindo a corrente sanguínea. O
carbono 14 é um emissor beta, de baixa energia. Dessa forma o CO₂ expirado pode
ser facilmente detectado por um espectrômetro de cintilação liquida (COELHO et al.,
1999).
         Por se tratar de material radioativo também exige pessoal e ambiente
especializados e não deve ser utilizado em crianças e mulheres grávidas. O
equipamento utilizado para a realização dos testes respiratórios com C é o
espectrômetro de massa, de custo elevado e disponível em grandes centros
(COELHO et al., 1999).
         Inibidores da bomba protônica (e possivelmente também os antagonista dos
receptores H₂) e antibióticos podem induzir resultados falso-negativos, sendo
prudente sua suspensão uma e quatro semanas, respectivamente, antes da
realização do teste (DRUMM; KOLETZKO; ODERDA, 2000).
         É hoje universalmente aceito como o método padrão-ouro para o diagnostico
e controle de tratamento da infecção por H. pylori em adultos e crianças superior a 6
anos, com sensibilidade e especificidade sempre acima de 90% em estudos
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recentes, em crianças encontramos que, entre nós o ponto de corte entre crianças
infectadas    e   não-infectadas   é   semelhante   aquele   dos   adultos   (DRUMM;
KOLETZKO; ODERDA, 2000).
         O diagnostico laboratorial da infecção aguda pode ser feito por histologia,
testes respiratórios com carbono 13 ou 14, cultura e teste de uréase. A sorologia
também pode ser usada, embora em pacientes recentemente infectados possam
ocorrer resultados falso-negativos. Técnicas de biologia molecular também podem
ser usadas, especialmente quando se investigam eventuais fontes de contaminação.
A abordagem terapêutica, quando decidida, é feita da maneira usual. Embora se
acredite que a hipossecreção ácida possa facilitar a resposta do tratamento, há
relato de necessidade de vários cursos de tratamento para obtenção de erradicação
nesta estagio do acometimento gástrico pela H. pylori (MORRIS et al., 1991).

         c) Determinação de antígenos fecais


         Embora H. pylori seja raramente cultivada nas fezes, a presença de antígenos
no material fecal tem permitido o surgimento, nos últimos anos, de teste imuno
enzimáticos empregando anticorpos monoclonais anti- H. pylori (VAIRA; VAKIL,
2001).
         As amostras de fezes podem ser armazenadas entre 2 e 8 ° C por ate três
dias ou indefinidamente á 20° C, antes da determinação. Isso permite que possa
coletar um maior numero de amostras fazendo todas as determinações em um só
tempo, reduzindo assim os custo do procedimento. Tais teste representam uma
alternativa aos testes respiratórios com sensibilidade entre 89% e 98% e
especificidade de 92%, funcionando bem em adultos e crianças de todas as idades,
podendo vir a se constituir no método na população pediátrica, tanto para o
diagnostico como para controle da erradicação (VAIRA; VAKIL, 2001).
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      10 TRATAMENTO


      Hoje é universalmente aceita a recomendação de se tratar todos os pacientes
portadores de úlcera gástrica, péptica ou duodenal, infectados pelo microrganismo
H. pylori (COELHO; CASTRO, 1992).
      De acordo com o II Consenso Brasileiro, para a eliminação completa do H.
pylori deve-se considerar o custo-benefício e a opinião do paciente na decisão do
tratamento. Um tratamento adequado reflete na redução de reinfecções e o
benefício em longo prazo após o uso da medicação (COELHO; CASTRO, 1992).
      O conhecimento sobre a sensibilidade ou resistência aos antimicrobianos se
faz necessário, uma vez que a resposta terapêutica é variável de acordo com a
localidade, etnia e uso prévio do medicamento (MORRIS et al., 1991).
      Ainda, estudo sugere que os fatores de virulência poderiam influenciar na
terapêutica, ocasionando falha na mesma e, um outro estudo considera que a
resistência antibiótica, a complacência e a duração da terapia são fatores de risco
que também levam ao insucesso um tratamento contra o microrganismo H. pylori
(SAMUELS, 2000).
      Para a maioria dos pacientes de países em desenvolvimento, o tratamento
com medicamentos é de custo oneroso, o que preocupa muitos pesquisadores, que
buscam opções terapêuticas adicionais, como por exemplo o consumo de brotos de
brócolis constatado como uso potencial para erradicar o H. pylori, uma vez que este
legume contêm a sulforaphane, um agente de ação bactericida e bacteriostática,
porém, ainda não foi determinada a dose ideal para a ingestão deste tipo de legume
(COELHO; CASTRO, 1992).
      Embora que o H. pylori seja sensível in vitro a uma ampla gama de
antimicrobiano e a supressão temporária do microrganismo logo após o final da
terapêutica seja facilmente obtida, a sua real erradicação – neste caso definida
como ausência do microrganismo nos exames realizadas pelo menos um mês após
o final do tratamento – não é facilmente obtida. Pode-se dizer que, praticamente,
todos os antimicrobianos já foram testados em monoterapia contra o microrganismo,
com resultados insatisfatório e índices de irradiação, na maior da parte das vezes
entre 20% e 40% dos casos (VAIRA, 2001).
      Vários fatores tem sido implicados na discrepância entre resultados obtidos in
vitro com aqueles observados em in vivo. O microrganismo é possuidor de uma
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glicocálice espesso que se apresenta como uma barreira parcial do antimicrobianos.
Alem disso, por estar firmemente aderido ao epitélio, apresentada limitações a ação
antimicrobianas (COELHO; CASTRO, 1992).
         Também de importância é a atividade intra gástrica dos antimicrobianos, em
especial para aqueles que possuem ação tópica contra o microrganismo e que
constituem, o maior contingente entre as drogas disponíveis. É necessário que eles
tenham uma dissolução rápida, e uma boa dispersão no estomago. Além disso
devem ser estáveis e ativos em uma ampla margem de pH, especialmente em
ambiente de pH baixo. Também é necessários que as partículas do composto
biologicamente ativos possuem tamanho e carga iônica adequada para penetrar na
camada de muco que reveste o estomago e atingir a mucosa gástrica. Para aqueles
fármacos de ação sistêmica, exige-se absorção pelo estomago e intestino delgado
para que ele seja secretado pela mucosa gástrica. Dessa forma muito insucessos
observadas na terapêutica anti-H. pylori deve-se uma reduzida atividade dos
antimicrobianos     empregados    no   microambiente     gástrico,   resultando   em
concentrações subinibitórias ao nível da mucosa gástrica (COELHO; CASTRO,
1992).
         O tratamento da úlcera péptica, seja ela gástrica ou duodenal, tem como
finalidade o alívio dos sintomas, cicatrização das lesões e prevenção das recidivas e
complicações (ITOH; MATSUO, 1994).
         As drogas que promovem a cicatrização da úlcera agem por dois
mecanismos: fortalecendo os componentes que mantêm a integridade da mucosa
gastroduodenal (pró-secretores) e diminuindo a ação cloridropéptica (anti-
secretores) (ITOH; MATSUO, 1994).
         Atualmente, quando se fala em tratamento de úlcera péptica, não se pode
deixar de enfatizar a importância do Helicobacter pylori, que revolucionou o conceito
dessa doença, através da demonstração de que uma vez erradicada, a possibilidade
de recidiva da lesão ulcerosa é mínima, o avanço no conhecimento da fisiopatologia
nos leva a um resultado que há bem pouco tempo era impensável, ou seja, a cura
da úlcera (TYTGAT; NOACH; RAUWS, 1993).
         No Brasil, contamos com um arsenal terapêutico poderoso no combate ao H.
pylori. O sucesso terapêutico irá depender de vários fatores, como a escolha correta
da associação de medicamentos que devem ser utilizados. Medicamentos que
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apresenta os principais inibidores da bomba de prótons que são utilizados na
associação com os antimicrobianos na terapêutica anti- H. pylori:


           Omeprazol, 20 mg
           Rabeprazol, 20 mg
           Lansoprazol, 30 mg
           Pantoprazol, 40 mg
           Esomeprazol, 40 mg

      10.1 inibidores da bomba de prótons utilizados no tratamento de
erradicação

      Os principais agentes antimicrobianos disponíveis em nosso meio são:
      Os sais de bismuto coloidal: subcitrato ou subsalicilato;
      Os nitromidazólicos: metronidazol ou tinidazol;
      Os macrolídeos: claritromicina, azitromicina, furazolidona, amoxicilina e
tetraciclina (ADAMEK et al., 1998).
      Numerosos esquemas de erradicação da bactéria têm sido propostos, nem
todos mostrando a mesma eficácia. Alguns esquemas que apresentam excelentes
níveis em termos de porcentagem de erradicação em países desenvolvidos deixam
muito a desejar em nosso meio, e isso ocorre pela resistência primária a grupos
bactericidas que fazem parte dos esquemas de tratamento (ADAMEK et. al., 1998).
      Hoje existe o consenso de que os esquemas monoterápicos ou duplos não
devem ser utilizados, pois resultam em índices de erradicação extremamente
baixos.Considera-se como aceitável, índices de erradicação acima de 80%
(ZATERKA,1998).
       Os esquemas tríplices são os mais indicados utilizando-se os esquemas
quádruplos em situações especiais, como, por exemplo, nos casos de falha de
tratamento ao esquema tríplice. Considera-se como aceitável, índices de
erradicação acima de 80% (ZATERKA, 1998).
      Sem dúvida nenhuma, teremos melhores resultados terapêuticos á medida
que os esquemas de tratamento sejam simples, bem tolerados, de fácil aderência
pelos pacientes e com baixo custo (ADAMEK et al., 1998).
      O esquema considerado hoje como de primeira linha associa um inibidor de
bomba protônica em dose padrão + claritromicina 500 mg + amoxicilina 1.000 mg ou
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metronidazol 500 mg, duas vezes ao dia, por um período mínimo de sete dias
(EISIG et al., 2003).
        Como já referido, em nosso meio, a associação claritromicina + amoxicilina é
preferido a claritromicina + metronidazol, pelo fato do último constituir-se em
alternativa importante no caso de falha terapêutica. Outros esquemas clássicos
utilizam a associação de sais de bismuto com dois antimicrobianos: tetraciclina,
amoxicilina, claritromicina ou nitroimidazólico (metronidazol ou tinidazol) (BIANCHI-
PORRO et al., 1984).


                        Antes da disponibilidade do bismuto, utilizava-se a associação da
                        furazolidona ao metronidazol e à tetraciclina ou à amoxicilina. Todos
                        esses esquemas apresentam o inconveniente de utilizar um grande
                        número de comprimidos, dificultando a adesão do paciente ao
                        tratamento, além da freqüência dos efeitos colaterais, como diarréia,
                        cólicas abdominais, náuseas, vômitos, gosto metálico, glossite e
                        vaginite. Os esquemas de erradicação com bismuto em geral são
                        utilizados por 14 dias na dose de um comprimido quatro vezes ao dia
                        (um comprimido = 120mg de bismuto ativo) + amoxicilina ou
                        tetraciclina (1,0 a 2,0g/dia) + metronidazol (0,8 a 2,4g/dia), com
                        índices de erradicação da bactéria variando de 80% a 90%, em
                        estudos de metanálise (BIANCHI-PORRO, 1984).

        Outro esquema disponível no Brasil é o que utiliza o citrato de bismuto
ranitidina (CRB) associado à claritromicina. No tratamento aprovado pelo FDA, o
CRB na dose de 400mg, duas vezes ao dia, é utilizado por 28 dias, associando-se
nos primeiros 14 dias a claritromicina na dose de 500mg, três vezes ao dia, com
índices de erradicação em torno de 80%. Recentemente, compararam dois
esquemas terapêuticos com CRB: esquema duplo, 14 dias de CRB 400mg +
claritromicina 500mg, ambos duas vezes ao dia, e um esquema tríplice, de sete dias,
associando CRB 400mg + claritromicina 500mg + metronidazol 500mg, todos duas
vezes ao dia. Os resultados foram excelentes com índices de erradicação variando
em torno de 95% (WOUNDEN et al., 1998).
        Três opções que mais se adéquam a nossa realidade:
        1 IBP + amoxicilina 1,0g + claritromicina 500mg 2x por 7 dias;
        2 IBP 1x + claritromicina 500mg 2x + furazolidona 200mg 2x por 7 dias;
        3 IBP 1x + furazolidona 200mg 3x + tetraciclina 500mg 4x por 7 dias
(WOUNDEN et al., 1998).
43




        O controle de erradicação, após tratamento, deve ser verificado nas
seguintes situações: úlcera duodenal, úlcera gástrica e linfoma Malt baixo grau
(ZATERKA, 1998).
        Em caso de insucesso terapêutico, ou seja, quando não se consegue
erradicar a bactéria, recomenda-se mais duas tentativas de tratamento, com duração
de 10 a 14 dias, não se repetindo ou estendendo o tratamento inicial. Os esquemas
de retratamento dependem do tratamento inicial. Assim, se o primeiro tratamento
utilizado foi IBP + amoxicilina + claritromicina ou IBP + furazolidona + claritromicina,
a primeira opção para retratamento será IBP (dose plena) 2X + sal de bismuto
coloidal 240mg 2X + furazolidona 200mg 2X e amoxicilina 1,0g 2X ou substituir a
amoxicilina pela tetraciclina 500mg 4X (ZATERKA, 1998).
        A segunda opção de retratamento será IBP (dose plena) 2X + levofloxacina
500mg (dose única) + amoxicilina 1,0g 2X ou substituir a amoxicilina pela
furazolidona 400mg 2X (WOUNDEN et al., 1998).


                      Concluindo, os esquemas atuais de erradicação são tríplices;
                      esquemas que utilizam uma ou duas drogas não devem ser
                      utilizados. O tempo de tratamento varia de 7 a 14 dias, havendo uma
                      tendência a se dar preferência por 7 dias, já que a redução do tempo
                      de tratamento não influi nos índices de erradicação, favorece a
                      aderência e torna o custo mais acessível (BIANCHI-PORRO, 1984).
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      11 CONSIDERAÇÕES FINAIS


      Após a revisão da literatura podemos deduzir:
      O Helicobacter pylori é uma bactéria que coloniza o estômago de mais da
metade da população mundial e desempenha papel chave na patogênese de
diversos doenças gastroduodenal.
      Na epidemiologia da infecção pela bactéria alguns conceitos já foram
esclarecidos, entretanto, alguns outros permanecem incertos, com destaque
absoluto para os relacionados a via de transmissão do Helicobacter pylori
justificando a dificuldade na elaboração de normas para a prevenção da doença.
      É necessária uma melhor interpretação dos aspectos gerais das infecções
causadas em pacientes H. pylori positivos, onde pesquisas sobre genética podem
contribuir fortemente para a precisão do diagnostico e adoção dos protocolos de
tratamento eficientes.
      Consistir em um dos tratamento mais atualizados e utilizados como:
amoxicilina, claritromicina e omeprazol.
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                                  REFERÊNCIAS


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  • 1. FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS BRUNA PIRES BENTO FERNANDA FREITAS COELHO LARISSA MAIA QUEIROZ SÔNIA ALVES DE OLIVEIRA Helicobacter pylori FERNANDÓPOLIS 2012
  • 2. BRUNA PIRES BENTO FERNANDA FREITAS COELHO LARISSA MAIA QUEIROZ SÔNIA ALVES DE OLIVEIRA Helicobacter pylori Trabalho de conclusão de curso apresentado à Banca Examinadora do Curso de Graduação em Farmácia da Fundação Educacional de Fernandópolis como exigência parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Orientador: Prof. Dr. Anísio Storti FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FERNANDÓPOLIS – SP 2012
  • 3. BRUNA PIRES BENTO FERNANDA FREITAS COELHO LARISSA MAIA QUEIROZ SÔNIA ALVES DE OLIVEIRA Helicobacter pylori Trabalho de conclusão de curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Aprovado em: 13 de novembro de 2012. Banca examinadora Assinatura Conceito Prof. Dr. Anísio Storti Profª. Vanessa Maira Rizzato Silveira Profª. Rosana Matsumi Kagesawa Motta. Prof. Dr. Anísio Storti Presidente da Banca Examinadora
  • 4. DEDICATÓRIA Este trabalho é dedicado a todos os meus familiares e pessoas intimamente ligadas a minha vida que nesse período de desenvolvimento deste trabalho me ajudou com paciência, carinho e compreensão, demonstrando que a superação nos momentos difíceis vale a pena por estar ao lado de quem realmente se importa com o nosso sucesso. Bruna Pires Bento Dedico este trabalho primeiramente, aos meus pais Sidney e Célia, pois confiaram em mim e me deram esta oportunidade de concretizar e encerrar mais uma caminhada da minha vida. Sei que eles não mediram esforços pra que este sonho se realizasse, sem a compreensão, ajuda e confiança deles nada disso seria possível hoje. A eles além da dedicatória desta conquista dedico a minha vida. Ao meu avô Aparecido Coelho e meu filho Khauan (in memoriam), que infelizmente não podem estar presente neste momento tão feliz da minha vida, mas que não poderia deixar de dedicar a eles, pois se hoje estou aqui, devo muitas coisas a eles e por seus ensinamentos e valores passados. Obrigada por tudo! Saudades eternas! A minha afilhada Anna Luiza, que em muitos finais de semana me proporcionou seu carinho e seu sorriso tão lindo, e fazendo eu até esquecer das minhas ansiedades e angústias. A vocês meus amigos dedico este trabalho e todo meu carinho, sem a ajuda, confiança e compreensão de todos, este sonho não teria se realizado. Vocês são tudo pra mim! Muito Obrigada por tudo! Fernanda Freitas Coelho
  • 5. Este trabalho é dedicado às pessoas que sempre estiveram ao meu lado pelos caminhos da vida, me acompanhando, apoiando e principalmente acreditando em mim: Minha mãe Railha, minha irmã Letícia, que sempre me deram forças, ao meu pai João Filho e ao meu irmão Nykolas, que não permanecem entre nós mais tenho certeza que de onde vocês estiverem vocês estão felizes assim como nós. Vocês permanecerá eternamente em nossas lembranças e, principalmente em nossos corações. Dedico também ao meu namorado Valério que sempre me incentivou e acreditou no meu trabalho. Vocês são muito especiais para mim. Amo muito todos vocês! Larissa Maia Queiroz Dedico este trabalho aos meus pais, pessoas especiais em minha vida: Meu pai Pedro, minha mãe Neuza, minha irmã Silva, meu irmão Leonildo e em especial ao meu namorado Jamilson, sendo uma pessoa importante na minha vida, me ajudou e nunca mediu esforços para me ajudar, pelo seu companheirismo, respeito e incentivo. Pessoas que sempre acreditavam em minha capacidade e fizeram de tudo para que eu pudesse chegar até aqui, dando-me mais incentivo e amor. Sônia Alves de Oliveira
  • 6. AGRADECIMENTOS Agradeço ao meu deus e pai de todas as coisas boas que vivi, porque sei que o bem apenas dele é que veio. Agradeço a todas as pessoas que me incentivou e me apoiou... o meu muito obrigada. Bruna Pires Bento Agradeço primeiramente a Deus, por iluminar constantemente o meu caminhar. Quero agradecer aos meus pais Sidney e Célia e também as minhas irmãs e meu primo Fabrício e minha afilhada Anna Luiza, pois proporcionaram para mim muito carinho e principalmente apoio para lidar com esses obstáculos advindos em nosso cotidiano. Não posso esquecer de agradecer a todos os professores que enfatizaram um aprendizado diferenciado e significativo para compor o meu lado profissional e também pessoal. Nesse momento, sintetizo um agradecimento especial a todos os meus amigos que fizeram parte da minha vida durante esses quatro anos de graduação, proporcionando e ao mesmo tempo dividindo momentos de alegrias, tristezas, experiências, conquistas. Fernanda Freitas Coelho
  • 7. Quero agradecer, em primeiro lugar, a Deus, pela força e coragem durante toda esta longa caminhada. Dedico esta, bem como todas as minhas demais conquistas, ao meu amado pai João Filho e ao meu irmão Nykolas (Que falta vocês me fazem), minha irmã Letícia que sempre me deu amor e carinho ao meu precioso afilhado Duan meu melhor e maior presente... Agradeço minha mãe Railha que me dava forças para continuar, sendo uma pessoa especial na minha vida e que me ensinou muitas coisas e que uma delas foram que por mais que o caminho esteja difícil e doloroso, devo prosseguir pois lá na frente quando esse caminho já estiver no final, olharei para trás e me sentirei vitoriosa, obrigada por sempre estar ao meu lado me dando forças. Eu te amo!” Aos meus familiares por me ajudarem, direta ou indiretamente, nesta minha etapa. E o que dizer a você Valério? Obrigada pela paciência, pelo incentivo, pela força e principalmente pelo carinho, me ajudou e nunca mediu esforços para me ajudar... Valeu a pena toda distância, todo sofrimento, todas as renúncias... Valeu a pena esperar... Agradeço também ao meu orientador Anísio pela paciência, compreensão e atenção, dedicou do seu valioso tempo para me orientar em cada passo deste trabalho de conclusão de curso. Obrigada a todos vocês por participarem desta minha etapa, pois direta, ou indiretamente me fizeram crescer, tanto pessoalmente como profissionalmente. Valeu! Larissa Maia Queiroz Agradeço primeiramente a Deus. A todos que partilharam deste momento de minha vida e que torceram por mim e de alguma forma me ajudaram, me incentivando e encorajando durante este período difícil. Aos meus pais Neuza e Pedro pelo esforço, dedicação e compreensão em todos os momentos desta e de outras caminhada. Ao meu namorado, melhor amigo e companheiro de todas as horas Jamilson Ferreira, pelo carinho, compreensão, amor e solidariedade inefável e por sempre me apoiar em todas a minha decisões. Sônia Alves de Oliveira.
  • 8. RESUMO Helicobacter pylori é uma bactéria que infecta a mucosa gástrica causando gastrites, úlceras pépticas e com o tempo câncer, é considerada como a mais frequente infecção crônica que ocorre em humanos. Em 1984, Warren e Marshall descreveram a presença de uma bactéria espiralada em pacientes com úlceras pépticas e gastrites crônicas, comprovando a semelhança entre estes micro-organismos e o gênero Campylobacter, oferecendo lhes a designação de Campylobacter Like Organism (CLO). Porém, a proeminência do envolvimento de um microorganismo no desenvolvimento de úlceras em animais de experimentação já era de conhecimento dos pesquisadores desde o século XIX. Sua patogenia desenvolve uma resposta imune, que conduz à inflamação e erosão da mucosa gástrica, o que leva à formação de úlcera, gastrite crónica, e eventualmente cancro gástrico. Assim signosintomatología apresentado pela fase correspondente da doença, dor, náuseas, dispepsia, a perda de peso. Métodos foram identificados em diagnóstico invasivos e não invasivos, entre os quais incluem histologia, coloração, cultura, teste da uréase, moleculares, sorológicos, respiratórios e determinação de antígenos fecais. Estudos epidemiológicos têm demonstrado que a prevalência da infecção pelo Helicobacter pylori aumenta com a idade, é maior nos países em desenvolvimento e em pessoas de baixo nível sócio-econômico. É uma infecção mundial, ocorrendo em cerca de 40% da população nos países desenvolvidos e em 70% nos países em desenvolvimento. O tratamento para a erradicação da bactéria tem sido um grande desafio para os clínicos, porque é necessário encontrar a combinação correta de antibióticos, além de manipular o pH gástrico na tentativa de assegurar a erradicação e evitar o desenvolvimento da resistência bacteriana, bem como os esquemas de tratamento diferentes e esquema triplo reconhece inibidores bomba de prótons, claritromicina e amoxicilina para a terapêutica de erradicação de uma a duas semanas. O presente trabalho tem como objetivo, fazer um reconhecimento sobre a bactéria, verificando sua epidemiologia, profilaxia, patogenia, tratamento, diagnóstico, transmissão, através de levantamentos bibliográficos. Palavras-chave: Helicobacter pylori. Patogenia. Epidemiologia. Diagnóstico. Tratamento.
  • 9. ABSTRACT Helicobacter pylori is a bacterium that infectis the gastric mucosa causing gastritis, peptic ulcers and cancer over time, is considered the most commom chronic infection that occurs in humans. In 1984, Warren and Marshall described the presence of a spiral bacterium in patients winth chronic gastritis and peptic ulcers, proving the similarity between these micro-organisms and the genus campylobacter, offering them the designation of Campylobacter Like Organism (CLO). However, the prominence of the involvement of a microorganism in the development of ulcers in experimental animals was already aware of researchers since the nineteenth century. Its pathogenesis develops an immune response that leads to inflammation and erosion of the gastric mucosa, which leads to the formation of ulcer, chronic gastritis, and gastric cancer eventually. Thus signosintomatologia presented by the corresponding stage of the disease, pain, nausea, dyspepsia, weight loss. Methods have been identified invasive and noninvasive diagnosis, among which include histology staining, culture, urease, molecular, serological, respiratory and determination of fecal antigens. Epidemiological studies have shown that the prevalence of Helicobacter pylori infection increases with age, is higher in developing countries and in people of low socioeconomic status. It is an infection worldwide, occurring in about 40% of the population in developed countries and 70% in developing countries. Treatment for bacterial eradication has been a major challenge for clinicians because it is necessary to find the right combination of antibiotics, in addition to manipulating the gastric pH in an attempt to ensure the eradication and prevent the development of bacterial resistance, and schemes different treatment scheme and recognizes triple proton pump inhibitors, clarithromycin and amoxicillin therapy for the eradication of one to two weeks. The present work aims, make a reconnaissance on the bacteria, noting its epidemiology, pathogenesis, prophylaxis, treatment, diagnosis, transmission, through literature surveys. Keywords: Helicobacter pylori. Pathogenesis. Epidemiology. Diagnosis. Treatment.
  • 10. LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Helicobacter pylori 18 Figura 2 - Úlcera péptica gástrica 22 Figura 3 - Úlcera péptica duodenal 23
  • 11. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AINEs – Anti-inflamatórios Não Esteroidais. CLO – Campylobacter - Like Organism. CRB − Citrato de Ranitidina Bismuto. DNA − Ácido Desoxirribonucléico. ECL – Células Enterocromafin - like. ELISA − Enzyme-Linked Immunosorbent Assay. FDA − Food and Drug Administration (Administração de Comidas e Remédios). HE − Hematoxilina-Eosina. H. pylori – Helicobacter pylori. IBP – Inibidor da bomba de prótons. IgG − Imunoglobulina G. NCBI – National Center for Biotecnology Information. PCR – Reação em Cadeia da Polimerase.
  • 12. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 13 2 OBJETIVOS ...................................................................................................... 15 2.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................ 15 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................... 15 3 MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................. 16 4 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................. 17 4.1 Características Microbiológicas da Bactéria ................................................... 17 4.2 Morfologia....................................................................................................... 18 5 PATOGENESE.................................................................................................. 19 5.1 Mecanismo de sobrevivência no ambiente Gástrico ...................................... 20 5.2 Gastrite Aguda ............................................................................................... 20 5.3 Gastrite Crônica ............................................................................................. 21 5.4 Úlcera Péptica ................................................................................................ 21 5.5 Úlcera Duodenal............................................................................................. 22 6 PREVALÊNCIA ................................................................................................. 24 6.1 Prevalência da infecção por H. Pylori ............................................................. 24 7 EPIDEMIOLOGIA .............................................................................................. 27 7.1 Fatores de risco e transmissão ...................................................................... 28 7.2 Efeitos sobre a fisiologia gastroduodenal ....................................................... 29 7.3 Secreção ácida............................................................................................... 29 7.4 Muco Gástrico ................................................................................................ 30 8 PROFILAXIA ..................................................................................................... 31 9 DIAGNÓSTICO ................................................................................................. 32 9.1 DIAGNÓSTICO CLINICO ............................................................................... 32 9.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL .................................................................. 32 9.2.1 Métodos invasivos: ...................................................................................... 32 a) Histologia ......................................................................................................... 32 b) Métodos de Coloração ..................................................................................... 33 c) Cultura .............................................................................................................. 33 d) Teste de Uréase............................................................................................... 34 e) Testes Moleculares .......................................................................................... 35
  • 13. 9.2.2 Métodos não-invasivos: ............................................................................... 36 a) Testes sorológicos ........................................................................................... 36 b) Testes respiratórios .......................................................................................... 37 c) Determinação de antígenos fecais ................................................................... 38 10 TRATAMENTO................................................................................................ 39 10.1 inibidores da bomba de prótons utilizados no tratamento de erradicação .... 41 11 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................ 44 REFERÊNCIAS .................................................................................................... 45
  • 14. 13 1 INTRODUÇÃO Segundo Warren (1994), “O Helicobacter pylori é uma bactéria Gram negativa, microaerófila e espiralada, sendo provavelmente o agente da infecção crônica mais comum em seres humanos. O H. pylori coloniza o estômago e tem sido associado à gastrite, úlcera gástrica e duodenal, câncer e linfoma gástrico.” O H. pylori, tem destreza em sobreviver em um ambiente extremamente agressivo, como o estômago que tem pH de 1-2, aproximadamente, por haver a enzima uréase que forma uma camada protetora de amônia ao seu redor (ALVES, 2012). Após a identificação do Helicobacter pylori por Marshall e Warren, em 1983, na Austrália, o microrganismo tem sido verificado, em diferentes partes do mundo em 50% ou mais da população mundial. Constitui um fator ambiental adquirido importante, ás vezes preponderante, na patogênese de um largo espectro de afecções como a gastrite aguda e crônica, ulcera gástrica e duodenal, o carcinoma e linfoma gástrica (BREUR, 1997). O H. pylori é a mais intensa bactéria que causa infecção no estômago. Em regiões, ou seja, países industrializados e bem desenvolvidos, a mesma acontece em 5% das crianças menores de dez anos e por volta de 50% dos adultos que já tem mais de 50 anos. Logo em países que ainda estão em desenvolvimento, como é, por exemplo, o caso do Brasil, o número de infecção é bem maior, chegando em torno de 80% dos adultos e 30% das crianças (ALVES, 2012). Embora a ampla incidência desta bactéria em todo o mundo, nem todas se apresentam de maneira patogênica (NEWNHAM et al., 2003). A bactéria expõe alterações genéticas, lhe atribuindo características distintas; vários fatores, inclusive a aquisição na infância, o tipo de cepa da bactéria, a predisposição genética do hospedeiro e o meio ambiente parecem estar relacionados a sua fisiopatogênia (WISNIEWSKI; PEURA, 1997). O câncer de estômago é considerado o segundo mais freqüente tipo de câncer e o segundo maior causador de morte por câncer no mundo (NEWNHAM et al., 2003).
  • 15. 14 No Brasil é a mais frequente neoplasia do sistema digestivo, tomando o primeiro lugar na escala de episódio entre os homens e o quarto lugar entre as mulheres (ARRUDA et al., 1997). A gastrite não é originada pela bactéria em si, mas pelas substâncias que ela causa e que atacam a mucosa gástrica, podendo levar a gastrite, úlcera péptica e, a extenso termo, ao câncer de estômago (SIQUEIRA et al., 2007). No fato de acontecer uma infecção pelo H. pylori o organismo busca proteger- se movimentando glóbulos brancos, que são, células de defesa para o estômago e o organismo produz anticorpos contra o H. pylori. A infecção conserva-se situada na área do estômago e possivelmente segue a menos que seja feito um tratamento apropriado (ALVES, 2012). Contudo, o empenho dos pesquisadores em juntar uma bactéria como o agente causal de úlcera enfraqueceu devido aos relatos da literatura da época que lançaram uma provável associação entre vírus e úlcera péptica. Steer reconstruiu o interesse na associação entre úlcera e bactéria em 1975, mas fracassou no isolamento e identidade dos micro-organismos que observou, admitindo como contaminação do endoscópio (OLIVEIRA, 2010).
  • 16. 15 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Analisar a importância se obter conhecimentos sobre a bactéria Helicobacter pylori, reconhecendo os danos que a mesma pode causar no organismo, atentando para o que o paciente deve fazer para alcançar a cura, melhorando de fato assim, a qualidade de vida do mesmo. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Analisar o surgimento da bactéria e suas consequências no organismo, epidemiologia, profilaxia da bactéria, assim como os principais sintomas e estudo da transmissão. b) Verificar os possíveis diagnósticos adequados para reconhecer a H. pylori. c) Determinar os possíveis tratamentos, assim como, os medicamentos as serem utilizados, verificando a posologia, tempo de tratamento, entre outros.
  • 17. 16 3 MATERIAL E MÉTODOS - MATERIAL: Para a realização desta monografia, foi realizada uma ampla pesquisa bibliográfica em livros, revistas, além de diversas consultas em sites especializados no assunto, a fim de dar subsídios suficientes á implementação em estudo. Pesquisas em sites como: Pubmed, Google scholar, Bireme, Scielo, com as seguintes palavras chaves: H. pylori, correlacionadas com: epidemiologia, profilaxia, patogenia, tratamento, diagnóstico e transmissão. - MÉTODO: Descritivo.
  • 18. 17 4 REVISÃO DA LITERATURA A proeminência do envolvimento de um microorganismo no desenvolvimento de úlceras em animais de experimentação já era de conhecimento dos pesquisadores desde o século XIX. A apresentação de organismos espiralados, avaliados como espiroqueta já tinha sido antecipadamente informada em 1893. Ao redor de 1940, foram identificadas espiroquetas nas amostras gástricas humanas, e a maior parte parecia estar presente em pacientes com úlceras gástricas (BLASER, 1998). Em 1984, Warren e Marshall descreveram a presença de uma bactéria espiralada em pacientes com úlceras pépticas e gastrites crônicas, comprovando a semelhança entre estes micro-organismos e o gênero Campylobacter, oferecendo lhes a designação de Campylobacter Like Organism (CLO) (OLIVEIRA, 2010). A bactéria, atualmente distinguida como Helicobacter pylori, tem sido o objeto de absorventes analises desde seu primeiro cultivo a partir de uma biópsia gástrica alcançada em 1982. Desde o princípio, este micro-organismo tem instigado o empenho de vários profissionais da área da saúde, entre médicos, farmacêuticos, biólogos e até pesquisadores na área da oncologia. A probabilidade de que uma bactéria pudesse originar gastrites, úlceras pépticas e com o período câncer, era um opinião complexo de se acolher (OLIVEIRA, 2010). Em seguida o microorganismo ganhou a denominação de Campylobacter pyloridis, para logo em seguida ser retificado gramaticalmente para Campylobacter pylori. Trabalhos vindouros, todavia, demonstraram contestações bioquímicas e moleculares entre esta bactéria do gênero Campylobacter, e por fim em 1989 foi distinguida como um novo gênero, Helicobacter. Deste modo, ao Helicobacter pylori, foram compreendidos, no gênero, o Helicobacter felis e o Helicobacter mustelae, sendo que em 2009 o National Center for Biotecnology Information (NCBI) exibiram 42 espécies já aprovadas neste gênero (FERNANDEZ, 1999). 4.1 Características Microbiológicas da Bactéria A bactéria Helicobacter pylori é de desenvolvimento vagaroso. Oferece mobilidade pela apresentação de flagelos unipolares, que podem estar presentes na abundância de quatro a seis. Sua fundamental propriedade bioquímica é a falta fabricação de enzima uréase, que tem uma função importante na fase primitiva de
  • 19. 18 colonização do epitélio gastrintestinal, logo que a mesma concretiza a hidrólise da uréia, transformando deste modo o pH da mucosa gástrica e tornando-a mais apropriada para sua sobrevivência. Esta enzima tornou-se um importante placar da presença do micro- organismo, ficando empregada em testes de análise clínica. (WALTER, 1998) 4.2 Morfologia O Helicobacter pylori pode ser achada em duas morfologias distintas, o formato de bacilo espiral e a forma cocóide. A figura espiral é analisada a forma ativa ou duradoura do micro-organismo, tendo entre 3 a 5 cm de tamanho e aproximadamente 0,5 cm de diâmetro (FERNANDES, 1999). Esta bactéria, em condições antagônicas não forma esporo, entretanto, podem sofrer adulterações no citoesqueleto celular se modificando em uma configuração esférica ou cocóide (OLIVEIRA, 2010). Vária contestação houve quanto a importância desta forma cocóide na supervivência e consequente transmissão bacteriana, contudo, ultimamente há um concordância de que, em um inicial período de exposição a fatores adversos esta forma poderia propiciar um recurso de sobrevivência, mas devido a lesão de DNA em uma fase posterior, a recuperação de uma forma de bacilo transitável seria pouco admissível, estando deste modo analisada neste caso como morte bacteriana (OLIVEIRA, 2010). A figura 1 ilustra o microorganismo Helicobacter pylori: Figura 1. Helicobacter pylori. Fonte: edu/people/sosarafova/Assets/Bio307/vinardone
  • 20. 19 5 PATOGENESE É possivelmente o agente de infecção crônica mais comum em seres humanos, invade designadamente a mucosa gástrica e as microvilosidades gástricas das células epiteliais e confia-se que coopere absolutamente no extermínio da célula gástrica por fabricação de uma citotoxina vacuolizante, bem como enzimas tóxicas, de maneira especial lípase, uréase e proteases, desregulando os fatores de preservação do epitélio (ALVES, 2012). H. pylori mexer-se com facilidade devido à morfologia em espiral e aos flagelos e, deste modo, cruza a camada de muco, instituindo familiar contato com as células epiteliais de revestimento (SIQUEIRA et al., 2007). A bactéria pode comprometer a camada de muco que cobre o epitélio do estômago, ocasionando um dano nesta camada, posteriormente a esta lesão abrange as células produtoras de muco do epitélio estomacal, induzindo a inflamações (WISNIEWSKI; PEURA, 1997). Vários fatores ambientais e do hospedeiro contribuem para a formação da lesão ulcerada, tanto pelo aumento da produção de ácido, quanto pelo enfraquecimento da barreira mucosa ou ambos. A manutenção da integridade da mucosa gástrica contra substâncias agressoras, como o ácido e a pepsina, depende de fatores protetores, como secreção de bicarbonato, preservação da membrana da célula apical, regeneração epitelial e fluxo sanguíneo adequado. O Helicobacter pylori e as drogas anti- inflamatórias não esteróides estão entre os principais fatores etiológicos da doença ulcerosa péptica por sua comprovada capacidade de interferir na relação agressão/defesa (COHEN, 2000). A associação do Helicobacter pylori com a úlcera péptica gástrica apresenta mecanismo fisiopatológicos diferentes daqueles identificados na úcera duodenal. A gastrite associada ao H. pylori, nos pacientes com úlcera gástrica, é difusa ou predominante no corpo, refletindo a colonização de todo o epitélio gástrico pela bactéria. A colonização pelo H. pylori é mais evidente na região angular ou transição corpo-antro, onde a inflamação , atrofia e metaplasia são mais intensas (DIXON et al., 2006). Nesta situação a secreção ácida está reduzida; esta redução será maior com a instalação atróficas. O risco para úlcera gástrica estará aumentando, mesmo com
  • 21. 20 a redução na produção ácida, em decorrência do importante comprometimento nos mecanismo de defesa da mucosa (DIXON et al., 2006). 5.1 Mecanismo de sobrevivência no ambiente Gástrico A mucosa gástrica é, habitualmente, bem protegida contra a infecção bacterianas. O H. pylori é um microrganismo altamente adaptado a esse nicho ecológico, com uma serie de funções singulares que lhe permite penetrar e movimentar-se nesse ambiente, aderir as células epiteliais, evadir-se da resposta imune e, como resultado, induzir colonização persistente e transmissão. Os conhecimentos sobre o mecanismo patogênicos envolvidos na associação de H.pylori e inflamação gástrica são ainda incompletos.Os mais estudados são : Motilidade: Tal propriedade é considerado essencial para que o microrganismo, utilizando seus flagelos, penetre rapidamente a camada de muco que reveste a mucosas, protegendo-se assim da acidez e do peristaltismo gástricos (EATON; KRAKOWA, 1994). Produção de uréase: A elevada produção de uréase pelo H. pylori, ao converter a uréia endógena em amônia, permite que essa neutralize transitoriamente o ácido gástrico, protegendo o microrganismo durante o seu transito para superfície da mucosa gástrica. Além disso, a uréase pode também promover a desestabilização da camada do muco provocando lesões sobre o epitélio de revestimento , principalmente em situações de gradientes elevados de pH (EATON; KRAKOWA, 1994). Aderência: A aderência de microrganismo entéricos a superfície epitelial impede sua eliminação através dos movimentos peristálticos, alem de eventualmente promoverem elevados concentrações de toxinas em determinados áreas da superfície celular (HESSEY; SPENCER; WYATT, 1990). 5.2 Gastrite Aguda Embora a primo infecção por H. pylori passe despercebida pela maioria dos pacientes, as vezes, após um período de incubação variável de 3 a 7 dias, alguns indivíduos desenvolvem um quadro clinico caracterizado por dor ou mal estar epigástrico, pirose, náuseas, vômitos, flatulência, sialorréia, halitose, cefaléia e astenia. Tais casos expressam a ocorrência de gastrite aguda á histologia,
  • 22. 21 conforme comprovado em alguns estudos. Os sintomas tendem a permanecer por uma a duas semanas. As anormalidades macroscópicas são extremante variáveis a endoscopia, desde pequeno enantema ate erosões, ulceras, ou mesmo lesões pseudotumorais (MARK, 1999). 5.3 Gastrite Crônica H. pylori é hoje considerado o principal agente etiológico em mais de 95% das gastrites crônicas. H. pylori coloniza a mucosa gástrica humana como mínima competição por parte de outros microrganismo e parece estar particularmente adaptado a esse ambiente (DIXON et al., 1996). A gastrite crônica associada a H. pylori é habitualmente uma condição assintomática. Apesar de alguns estudos tentarem associá-las a dispepsia funcional ou não – ulcerosa, a maioria dos estudos não encontrou correlação entre sintomas gastrintestinais e a extensão ou intensidade gastrite. Dessa forma o principal significado clinico de gastrite crônica associada a H. pylori reside na sua estreita associação etiológica com a ulcera péptica duodenal, na qual 98% dos pacientes albergam o microrganismo com a úlcera gástrica, em que 75% estão infectadas, e também, com o carcinoma e linfoma gástricos (DIXON et al., 1996). 5.4 Úlcera Péptica A identificação e o isolamento da H. pylori proporcionaram um enorme desenvolvimento em nosso conhecimentos acerca da úlcera péptica. Estes avanços foram de tal forma monta que, em poucos anos, algumas das maiorias autoridades no assunto do mundo publicavam trabalhos mencionando pela primeira vez a cura doença ulcerosa, fato ate então inimaginável pela maioria dos estudioso do tema. Indubitavelmente tais assertivas se fundamentarem, entre outros aspectos, nos resultados de ensaio terapêuticos realizados em diferentes regiões do mundo, demonstrando que erradicação do microrganismo do estomago do paciente ulcerosa se acompanhava, invariavelmente, de acentuada redução, ou mesmo abolição das recidivas ulcerosas, ate então o apanágio da doença em decorrência disso, a úlcera péptica tem agora que ser revista a luz dessa nova realidade. É necessário, por
  • 23. 22 como tanto, que se reestudem os fatores genéticos e ambientais dentro dessa nova perspectiva, bem como distúrbios fisiológicos encontrados no paciente com úlcera péptica (DIXON et al., 1996). A figura 2 mostra uma úlcera péptica gástrica: Figura 2. úlcera péptica gástrica. Fonte: puc.cl/paginas/cursos/tercero/anatomiapatologica/imagenes 5.5 Úlcera Duodenal Diferentes avaliações têm identificado anormalidades na secreção ácida do estômago em pacientes com úlcera duodenal associada á infecção por H. pylori. Diversos trabalhos demonstram a ação lítica da bile sobre o H. pylori, o que, teoricamente, tornaria o bulbo duodenal ambiente hostil á bactéria. Dore e Graham postulam que a presença de secreção ácida aumentada no duodeno torna insolúveis os ácidos biliares, permitindo que o microrganismo sobreviva no ambiente duodenal (DORE; GRAHAM, 2000). A figura 3 ilustra uma úlcera péptica duodenal:
  • 24. 23 Figura 3. úlcera péptica duodenal. Fonte: puc.cl/paginas/cursos/tercero/anatomiapatologica/imagenes
  • 25. 24 6 PREVALÊNCIA 6.1 Prevalência da infecção por H. pylori A prevalência da infecção por H. pylori nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento é abundantemente elevada, podendo abranger até 50% das crianças já aos 5 anos de idade e acima de 70% aos 10 anos de idade (PARENTE, 2006). Nos países desenvolvidos, a prevalência do H. pylori é muito mais baixa, quando conferida às taxas dos países mais pobres. Na infância, em geral, as taxas de prevalência são inferiores a 10% aos 10 anos de idade e a 40% na população adulta (ALMEIDA et al., 2003). Estudos sorológicos realizados em diferentes regiões do mundo tem demonstrado que, nos países em desenvolvimento, a infecção é adquirida precocemente na infância e que a maioria dos indivíduos estão infectados. Por outro lado, em países desenvolvidos há um progressivo aumento da prevalência da infecção com a idade, acometendo cerca de 50% da população na velhice e sendo pouco frequente na infância (MEGRAUD, 1995). Estudos realizados em Minas Gerais mostram uma prevalência de 34% de intermediários entre os elevados (acima de 60%) índices observados na África e Índia e aqueles (3%) descritos na Suécia. Embora não representativos de toda população brasileiros , estudos realizados em Belo Horizonte, em indivíduos adultos, mostram uma prevalência entre 40% e 80%, em dependência direta do nível sócio – econômico (COELHO; CASTRO, 1992). Este fato deve- se à conquista precipitada do micro-organismo no início da infância e a sua perpetuação de modo indefinido nos indivíduos contagiados, que causam aumento cumulativamente das taxas de prevalência nas gerações mais velhas de uma definida população. Os estudos populacionais nessas regiões com problemáticas qualidades de vida têm evidenciado que, de forma geral, as taxas de prevalência caracterizam-se por acelerada elevação com a idade desde o início da infância, percebendo um planalto em torno de 80% a partir de 20 anos de idade (MALATY, 2007). Estudos atuais em populações infantis seguem evidenciando a elevada prevalência desta infecção nos países subdesenvolvidos. No Egito, a prevalência de
  • 26. 25 72,4% em crianças escolares de 6 a 15 anos de idade, quando foi utilizado teste respiratório com C-uréia (ALMEIDA et al., 2003). Estudos populacionais dirigidos no Brasil advertem que as taxas de prevalência da infecção por H. pylori ainda é bastante elevada, seja em regiões urbanas ou rurais, em crianças ou adultos. Estudos realizados nos últimos anos em áreas com impróprias condições de vida de Teresina (Piauí) e Fortaleza (Ceará) confirmaram elevadas taxas de prevalência já nos primeiros anos de vida (PARENTE, 2006). Em Teresina, crianças de baixa renda com idades entre seis meses e 12 anos, utilizando pesquisa de antígeno fecal específico anti-H. pylori (HpSA), taxa de prevalência global de 56,0%, mas a frequência foi superior a 70,0% nas faixas etárias acima de seis anos de idade. Resultados semelhantes foram encontrados no Ceará utilizando teste respiratório com 13 C-uréia, prevalência global de 55,8% com, crianças de 6 meses a 14 anos e 40,0% em crianças até 6 anos de idade, concomitantemente (ALMEIDA et al., 2003). Entre adultos assintomáticos, as pesquisas epidemiológicas para detecção de H. pylori admitem a tendência observada na infância, demonstrando que a prevalência da infecção por H. pylori é extremamente alta no nosso país, podendo alcançar taxas tão elevadas quanto 86,0% e 97,9% em populações adultas da região amazônica (PARENTE, 2006). Por outro lado, detectaram uma prevalência de 65,3% entre doadores de sangue assintomáticos na cidade de São Paulo (ALMEIDA et al., 2003). Esta taxa da infecção, um pouco menor, provavelmente conjectura a melhora da qualidade de vida da população estudada no estado mais desenvolvido do Brasil (SIQUEIRA, 2007). Atualizados estudos epidemiológicos populacionais em crianças confirmam a intenção de redução nas taxas de prevalência nestes países. Na Espanha, a prevalência global entre crianças de 1 a 14 anos foi de 15,8% (PARENTE, 2006). Na Alemanha, as cálculos de um grande número de crianças aos 3 e 4 anos de idade seguidas em estudo de coorte despontaram que a prevalência foi de apenas 2,4% e 3,0%, simultaneamente (MALATY, 2007). Na Austrália, um estudo soro epidemiológico compreendeu crianças e adultos, de 1 a 59 anos, deparando prevalência global de 15,1%, com variantes nas diversas faixas etárias de 4,0% a 10,0% até 19 anos de idade, e 12,4% a 22,8%
  • 27. 26 entre 20 anos e 59 anos. Resultados semelhantes foram obtidos na Dinamarca, com prevalência de 17,5% entre adultos com idades entre 40 anos a 60 anos (PARENTE, 2006).
  • 28. 27 7 EPIDEMIOLOGIA O H. pylori tem repartição cosmopolita, e avalia-se que cerca de metade da população mundial esteja infectada. A prevalência da infecção modifica com a idade e o nível socioeconômico. A soroprevalência soma progressivamente com a idade, e é novamente localizada em homens e mulheres (SIQUEIRA, 2007). Países em desenvolvimento podem acontecer percentuais de soro positividade abrangidas em faixas etárias mais jovens. No Brasil, um estudo em crianças e jovens até 18 anos, de famílias de baixa renda, demonstrou um percentual de 34% de soropositivos, que acrescenta significativamente com a idade. Em países desenvolvidos, a infecção em crianças é menos freqüente. A prevalência da infecção é entusiasmada por fatores como renda, nível de instrução e condições de moradia (SILVA et al., 2004). O ser humano é o fundamental depósito de H. pylori, não tendo ainda sido descobertos animais que quadrem de reservatórios significantes. A infecção não é auto limitada e pode continuar por muitos anos. Reservatórios ambientais também podem durar. Águas contaminadas são fontes importantes em definidas áreas (SIQUEIRA, 2007). A transmissão interpessoal é, contudo, avaliada a mais importante, segundo confirmado em estudos com famílias que convivem em categorias de aglomeração. Estudos usando tipagem de DNA admitiram que elementos de uma mesma família tendem a ser contaminados pela própria cepa de bactéria. A passagem pela qual acontece a infecção pode ser fecal/oral ou oral/oral. É imprescindível notar que a infecção pode ser conduzida por meio de endoscópios se a desinfecção adequada não for executada (SIQUEIRA, 2007). A epidemiologia da úlcera gástrica mostrou modificações significativas nos últimos anos. No século XlX a prevalência da lesão ulcerada gástrica era maior que a da úlcera duodenal. No século XX ocorreu inversão desta relação e, nos últimos 20 anos, verificou-se uma taxa decrescente da doença ulcerosa gastroduodenal. A úlcera gástrica mostra prevalência semelhante nos países ocidentais e orientais (LAM, 2000). A incidência da úlcera gástrica aumenta com a idade, e seu pico de incidência encontra-se entre a 4ª e 6ª décadas de vida. (LOUISVILLE, 1982)
  • 29. 28 Alves, em estudo populacional conduzido no Brasil, encontrou prevalência desta afecção em 1,6 % dos pacientes abaixo de 30 anos e 8,4 % em pacientes acima de 50 anos (ALVES, 2012). Estima-se que, aproximadamente, 70 a 80% das úlceras gástricas são relacionadas com a infecção pelo Helicobacter pylori. A maioria das outras lesões ulceradas gástricas é causada pelos “AINEs” (anti-inflamatórios não esteroidais) (MEGRAUD, 1993). 7.1 Fatores de risco e transmissão O baixo nível sócio- econômico e suas consequências naturais, como más condições de habitação e higiene, é hoje considerado o principal marcador da presença de infecção pelo H. pylori (MORAD; MERRICK; NASRI, 2002). A não–identificação, de forma consistente, de H. pylori em outros reservatórios que não o homem sugere que o microrganismo seja um patógeno humano estrito, transmitido de pessoa a pessoa, de forma direta ou indireta. A transmissão pessoa a pessoa parece evidente mediante estudos de crianças institucionalizadas, nas quais, em diferentes estudos, tem sido demonstrado uma elevada prevalência da infecção (MORAD; MERRICK; NASRI, 2002). Há duvidas se a transmissão ocorre por via oral – oral, fecal – oral, ambas, ou mesmo gastronal. Estudos epidemiológicos empregando técnicas de biologia molecular, tem aclarado alguns pontos polêmicos nesta área. Assim a favor da transmissão oral- oral, sabemos que a mucosa gástrica possui um turnover rápido, descamando-se continuamente, sendo o microrganismo facilmente isolado no muco gástrico. O refluxo do conteúdo gástrico para cavidade oral poderia permitir a colonização da boca, com a saliva sendo o veiculo da transmissão. Entretanto apesar de isolado no suco gástrico, a cultura do H. pylori na cavidade oral tem sido questionada, já que apenas poucos estudos conseguiram isolá-lo na boca (saliva e placa dentaria) (KLEIN et al., 1991). A maior parte dos estudos usaram técnicas de biologia molecular ainda insuficientes para assegurar com segurança que se tratava de H. pylori e não de outros microrganismo da cavidade oral. Estudos empregando reação em cadeia da polimerize (PCR) tem mostrado que o H. pylori é eliminado pelas fezes e, em pelo menos um estudo, foram identificados microrganismo viáveis. Podendo sobreviver e
  • 30. 29 ser eliminado para o ambiente, fezes ou qualquer coisa contaminada pelas fezes poderia ter o veiculo da transmissão (KLEIN et al., 1991). 7.2 Efeitos sobre a fisiologia gastroduodenal A principal função do estomago e armazenar e preparar o alimento para a digestão, assim, o alimento é misturado mecanicamente com a secreção gástrica e transformado em uma forma mais liquida. No estomago, os alimentos sofrem uma proteólise pequena pela ação pepsina, antes de passarem para o duodeno. Outra função importante do estomago diz respeito ao controle de microrganismo deglutidos com a saliva ou alimentos; o reduzido pH do suco gástrico degrada e destrói rapidamente a maior parte das bactérias porventura ingeridas (HAZELL et al., 1986). 7.3 Secreção ácida Sabemos que, em condições normais, o estomago secreta continuamente o ácido numa media de 15% de sua capacidade secretora máxima. Essa secreção basal mostra um ciclo circadiano, com um ponto mais baixo ao amanhecer. Sabe-se que os três principais estimulantes endógenos da secreção acida, ou seja, a histamina, a acetilcolina e a gástrica contribuem para a secreção basal, já que a os bloqueadores da histamina e a acetilcolina são capazes de inibi- lás e a gástrica é detectável no sangue em jejum (HAZELL et al., 1986). Ao atingir o estomago, o alimento estimula a secreção acida em parte pela distensão, que estimula o reflexo vagovagal, mas principalmente pelos produtos da digestão das proteínas diretamente sobre a células G para liberar gástrica (fase gástrica). Esta atua nas células enterocromafin-like (ECL), as células endócrina mais comuns do estomago localizado no corpo gástrico , liberando histamina, que estimula as células parietais a produzir o acido. A gástrica também estimula diretamente as células parietais e promover o crescimento tantos das células parentais quanto o enterocromafin-like (MEGRAUD, 1993).
  • 31. 30 7.4 Muco Gástrico Constituiu uma fina camada de uma substancia visco- elástica, consistindo em 95% de água e 30-50 mg/ml de uma glicoprotéica com PM = 2.000.000. Essa camada protege a mucosa gástrica de traumas mecanismos e agentes irritantes. Apesar de a secreção gástrica de bicarbonato corresponder apenas a 10% da secreção acida, este fica confinado ao muco aderente a mucosa gástrica, originando um gradiente capaz de manter neutro o pH da superfície epitelial, a despeito da presença de acido no lúmen gástrico. Moléculas lipídicas incorporadas ás glicoproteinas formam complexos micelares, constituindo uma camada continua de gel ao longo de toda superfície luminal da mucosa, conferindo-lhe propriedades importantes como hidrofobicidade e resistência elevada á ação de enzimas proteolíticas, H. pylori coloniza o estomago localizando-se no interior ou sob essa camada de muco que recobre o epitélio da superfície e das foveolas (HAZELL et al., 1986).
  • 32. 31 8 PROFILAXIA A infecção pelo H. pylori apresenta distribuição cosmopolita, estando relacionada a grande número de doenças. Por essa razão, existe profundo interesse da comunidade médica em definir estratégias de prevenção e erradicação da infecção (JASKIEWICZ; LOUW; MARKS; 1993). A profilaxia com vacina é um método eficaz e econômico no controle de doenças infecciosas. A ligação entre fatores socioeconômicos é tão marcante em países em desenvolvimento que é possível que somente essa opção de prevenção coletiva seja efetiva (JASKIEWICZ; LOUW; MARKS; 1993). Os estudos em doninhas e camundongos mostram que a vacinação contra espécies de Helicobacter é efetiva na prevenção e erradicação do agente (CUENCA; BLANCHARD et al., 1996). A capacidade de a vacina oral curar a infecção crônica pelo H. pylori provavelmente se deve à diferença qualitativa entre a resposta imune induzida pela vacina e aquela desencadeada pela infecção natural (CZINN, 1997). Apesar do grande empenho dos pesquisadores, estima-se que somente dentro de aproximadamente 10 a 15 anos a vacinação segura e eficaz contra o H. pylori estará disponível. Enquanto se aguarda o desenvolvimento desse tão importante método de prevenção, todos os estudos epidemiológicos concentram-se nas investigações sobre a transmissão do H. pylori. Certamente o conhecimento desse mecanismo fornecerá dados fundamentais para o desenvolvimento de estratégias de prevenção da doença (CZINN, 1997).
  • 33. 32 9 DIAGNÓSTICO 9.1 DIAGNÓSTICO CLINICO O H. pylori desenvolvem um quadro clinico caracterizado por dor ou mal estar epigástrico, pirose, náuseas, vômitos, flatulência, sialorréia, halitose, cefaléia e astenia. Tais casos expressam a ocorrência de gastrite aguda á histologia, conforme comprovado em alguns estudos. Os sintomas tendem a permanecer por uma a duas semanas (MEGRAUD, 1993). 9.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O diagnostico da presença de H. pylori na mucosa gástrica se faz por diferentes métodos, seja em fragmentos retirados durante a endoscopia e utilizados para estudo histopatológicos, microbiológicos e bioquímicos, seja por técnica não endoscópicas que incluem exames sorológicos, radioisotópicos e aquelas empregando pesquisa de antígenos fecais ou técnicas de biologia molecular (MOLINEUX; HARRIS, 1993). 9.2.1 Métodos invasivos: É feito através de amostras de biopsias gástricas ou duodenais obtidas por endoscopia (processo considerado custoso), sendo realizados testes posteriores como, por exemplo: a) Histologia A histologia constitui método confiável para o diagnostico da presença do microorganismo. Vários métodos histológico inespecíficos tem sido descrito. Foi por meio da coloração pela hematoxilina-eosina que Warren, observou originalmente os espiralados gástricos. É método simples e rotineiros nos laboratórios de patologia. Usada isoladamente tem sido associado a apreciável numero de diagnostico falso- negativo e, mesmo, falso-postivos (WHARTIN; STARRY; 1982). Na histologia, o H. pylori é aceito anuído à célula epitelial, ou camuflado sob o muco do estômago na coloração pelo HE, sendo mais perfeito figurado nos cortes corados pelo Giemsa (ALVES, 2012).
  • 34. 33 b) Métodos de Coloração Esfregaços corados pelo Gram ou pela cabolfucsina constituem métodos rápidos, sensíveis e econômicos para identificação de H. pylori (WHATIN, 1982). Foi o próprio Warren quem procedeu a utilização da coloração pela prata, método de Warthin- starry, para melhor caracterização das bactérias. Tal técnica, descrita já em 1982. Para a identificação de espiroquetas nos tecidos, apresenta o muco corado em amarelo e as bactérias em negro (WHARTIN; STARRY; 1982). c) Cultura O Helicobacter pylori é uma bactéria muito adaptada ao seu habitat e de crescimento lento, sendo assim é muito difícil cultivá-la in vitro. O crescimento pode ser afetado por vários fatores como o número de biópsias, o meio, a duração e a temperatura do transporte e o próprio método de cultivo. Sua detecção pode ser influenciada também pelo uso prévio de alguns medicamentos, usados por pacientes em tratamentos de dispepsia, como o omeprazol, alguns antimicrobianos, bismuto ou benzocaínas. É possível que resíduos de glutaraldeído, presentes na pinça de coleta de biópsia, possa afetar a viabilidade do Helicobacter pylori (SAMUELS et al., 2000). H. pylori pode ser cultivado a partir de fragmentos retirados endoscopicamente, e que podem ser transportado ao laboratório em diversos dispositivos: recipientes estéril, seco ou com preservativo á base de glicose, hipertônica, solução salina, Agar estéril ou tioglicolato. Recentemente tem sido descrita uma alternativa á endoscopia para a coleta de material para cultura: o paciente ingere uma cápsula de gelatina atada um cordão, a qual permanece no estomago por uma hora, antes de ser retirada e seu material semeado em meio de cultura (SAMUELS et al., 2000). Os fragmentos obtidos podem ser mantidos nos diferentes meios a + 4 ° ECL por ate cinco horas, antes de processados, sem perda de viabilidade. Podem também ser mantidos, talvez em indefinidamente, quando congelados a -70° ECL. Os espécimes podem ser semeados diretamente nas placas de cultura previamente triturados ou homogeneizados. Os melhores resultados tem sido obtidos com a
  • 35. 34 inoculação do fragmento em meio não-seletivo (Agar- chocolate ou Agar- sangue) e seletivos para o H. pylori. A adição de cloreto trifeniltetrazolio ao meio de cultura confere a coloração dourada as colônias do H. pylori, favorecendo sua identificação (QUEIROZ; MENDES; ROCHA, 1987). As culturas bem-sucedidas requerem atmosfera de 5% de oxigênio, 7% - 10% de dióxido de carbono, 8% de hidrogênio e 80% de nitrogênio, alem de bastante umidade (VAN et al., 1993). Além de fornecer um diagnostico definitivo da infecção, ela permite o estudo da suscetibilidade da amostra aos antimicrobianos bem como sua capacidade de produzir citosinas (VAN et al., 1993). Comparada a outros métodos de diagnósticos, a cultura apresenta sensibilidade variável (82% - 98%), na dependência da experiência com a técnica (BLASER, 1998). A cultura a partir de biópsia gástrica é demorada. A mucosa gástrica necessita ser macerada antes da semeadura para acrescer o crescimento das colônias, em vez de unicamente passar-se a biópsia pela superfície da placa, impedindo os falsos negativos. A cultura com antibiograma não é essencial para o diagnóstico de infecção pelo H. pylori, entre os outros exames disponíveis, e ficaria limitada aos casos de falha na resposta ao tratamento (BLASER, 1998). d) Teste de Uréase Em virtude da grande produção da enzima uréase pelo H. pylori, diferentes testes indiretos podem ser realizados, na sala de endoscopia, para confirmar a presença de microorganismo nos fragmentos de biopsia (MCNULTY; WISE, 1985). A amônia formada (reduzindo a acidez) eleva o pH, o que pode ser detectado por um indicador, habitualmente o vermelho de fenol, alterando a cor do meio de laranja para vermelho. A velocidade da mudança ira depender da atividade ureásica presente, que, do numero de bactérias, embora possa haver diferenças do numero de bactérias, embora possa haver diferenças na capacidade de produção de uréase entre cepas. O teste pode torna-se positivo dentro de minutos considerando-se positiva a viragem da cor em até 24 horas (MCNULTY; WISE, 1985). O emprego concomitante de antagonista dos receptores H₂ da histamina e inibidores de bomba de protônica afetam a acurácea do teste da uréase, sendo
  • 36. 35 recomendado um intervalo de, no mínimo 7 dias, entre a suspensão das drogas e realização dos exames. Sendo um teste que requer uma alta densidade de bactérias, também o uso prévio de bismuto ou antimicrobianos pode, ao reduzir mesmo transitoriamente a carga bacteriana, originar resultado falso-negativo. A presença de hemorragias digestiva ativa ou recente pode interferir no teste da uréase e um estudo sugere que o sucralfato também pode interferir no teste, ao reduzir numero de microorganismo e a quantidade de uréase na mucosa gástrica. Por motivo não bem conhecido ainda, tem sido descrita uma sensibilidade menor no teste da uréase para a detecção da bactérias em crianças (ELITSUR et al., 1998). Cabe lembrar que o teste se baseia no fato de o H. pylori ser o único microorganismo produtor de uréase presente no estomago. Assim, excepcionalmente paciente infectados pelo Helicobacter heilmanni, ou densamente colonizados por outros produtores de uréase, podem também apresentar teste de uréase positiva (ELITSUR et al., 1998). O teste veloz da uréase CLO caseiro preparado no laboratório consiste de tampão fosfato com uréia, extrato de levedura e vermelho fenol pH 6,9. O vermelho fenol fica amarelo no pH ácido e rosa carmim no pH alcalino. A solução é esterilizada em membrana millipore, aliquotada e congelada. Se a biópsia gástrica tem H. pylori, com a produção da uréase a uréia é metabolizada em bicarbonato e amônia, o meio passa de ácido para alcalino, ocorrendo viragem da cor de amarelo para cor-de-rosa. A leitura é realizada em até 24h (FERNANDEZ, 1999). O diagnóstico da infecção pode ser feito no exame durante o exame endoscópico do estomago, onde a pesquisa do H. pylori pode ser realizada somente pelo teste da uréase, com apenas uma biópsia para exame histopatológico na altura da incisura angulares. Além de possibilitar a identificação da bactéria, o exame histopatológico permite também avaliar o tipo e a intensidade da inflamação da mucosa gástrica, a presença ou não de atrofia, metaplasia, displasia, neoplasia e a classificação da gastrite (ARRUDA, 1997). e) Testes Moleculares A PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) é um procedimento de amplificação de DNA que resulta na produção rápida de multiplicas copias de uma “sequências-alvo” de DNA. A técnica pode ser aplicada em material proveniente de
  • 37. 36 biopsias gástrica ou quaisquer liquido orgânicos (fezes, saliva e suco gástrico). Suas extremas sensibilidade e especificidades permitem a identificação de uma única copia de DNA do microorganismo no material examinado. Essa propriedade, por outro lado, aumenta também a chance de ocorrência de falso-positivos, pela presença de resíduos do microorganismo no material, pela presença destes no instrumental utilizado na endoscopia e eventualmente, não adequadamente esterilizado (ROOSENDAAL et al., 1994). Material muito contaminado, com flora mista, podem também conter bactéria com sequência de genes semelhantes as de H. pylori ocasionando também resultados falso-positivos. Apesar disso a sensibilidade e especificidade da PCR para diagnostico da infecção por H. pylori variam de 90% a 100% (ROOSENDAAL et al., 1994). 9.2.2 Métodos não-invasivos: Métodos diagnósticos que utilizam amostras obtidas sem necessidade de recorrer à obtenção de biópsia gástrica. É feito através do teste do bafo ou uréia marcada. Utiliza-se também alguns testes sorológicos, por exemplo: a) Testes sorológicos Indivíduos infectados por H. pylori desenvolvem anti-corpos específicos no soro contra este microorganismo. Os testes sorológicos, alem de não-invasivos e relativamente econômico indicam a presença do bacilo no estomago como todo, não se restringindo a um ou mais fragmentos do órgão, como nos métodos endoscópicos. Vários testes tem sido descritos, entre eles, a fixação do complemento, aglutinação, hemaglutinação, imunoflorecência indireta, ELISA, e imunoblot. Em geral os testes pela técnica de ELISA tem sido os mais utilizados (COELHO et al., 1999). No mercado há múltiplos kits comerciais para a detecção de IgG anti-H. pylori por enzima imuno ensaio. Esses ensaios se fundamentam em antígenos e uréase de cepas de H. pylori adsorvidos a pérolas ou microplacas. A IgG anti-H. pylori
  • 38. 37 presente na amostra de soro do paciente se liga aos antígenos da pérola ou da microplaca (ALVES, 2012). Recentemente, testes sorológicos rápidos, qualitativo empregando sangue total obtido por micropunção digital para a detecção de anticorpos anti-H. pylori IgG específicos tem sido proposto para diagnostico imediato, no próprio local do atendimento medico, da infecção por H. pylori. Um estudo inicial de nosso grupo analisando um preparado comercial para um diagnóstico sorológico rápido da infecção, encontrou uma sensibilidade de 79% e uma especificidade de 80% quando comparado com o teste respiratório com C- uréia, em 90 adultos virgens de tratamento (COELHO et al., 1999). A presença de anticorpos específicos anti-H. pylori tem sido demonstrado também em outros fluidos orgânicos como urina e saliva (KATO et al., 2000). b) Testes respiratórios O importante é a produção de CO₂ e não a liberação de amônia. Os testes respiratórios consistem em levar a uréase do H. pylori a desdobrar a uréia marcada, formando HCO₃ - e NH₄+. Sendo a solubilidade do CO₂ baixa no suco gástrico, o CO₂ rapidamente atravessa a mucosa gástrica, atingindo a corrente sanguínea. O carbono 14 é um emissor beta, de baixa energia. Dessa forma o CO₂ expirado pode ser facilmente detectado por um espectrômetro de cintilação liquida (COELHO et al., 1999). Por se tratar de material radioativo também exige pessoal e ambiente especializados e não deve ser utilizado em crianças e mulheres grávidas. O equipamento utilizado para a realização dos testes respiratórios com C é o espectrômetro de massa, de custo elevado e disponível em grandes centros (COELHO et al., 1999). Inibidores da bomba protônica (e possivelmente também os antagonista dos receptores H₂) e antibióticos podem induzir resultados falso-negativos, sendo prudente sua suspensão uma e quatro semanas, respectivamente, antes da realização do teste (DRUMM; KOLETZKO; ODERDA, 2000). É hoje universalmente aceito como o método padrão-ouro para o diagnostico e controle de tratamento da infecção por H. pylori em adultos e crianças superior a 6 anos, com sensibilidade e especificidade sempre acima de 90% em estudos
  • 39. 38 recentes, em crianças encontramos que, entre nós o ponto de corte entre crianças infectadas e não-infectadas é semelhante aquele dos adultos (DRUMM; KOLETZKO; ODERDA, 2000). O diagnostico laboratorial da infecção aguda pode ser feito por histologia, testes respiratórios com carbono 13 ou 14, cultura e teste de uréase. A sorologia também pode ser usada, embora em pacientes recentemente infectados possam ocorrer resultados falso-negativos. Técnicas de biologia molecular também podem ser usadas, especialmente quando se investigam eventuais fontes de contaminação. A abordagem terapêutica, quando decidida, é feita da maneira usual. Embora se acredite que a hipossecreção ácida possa facilitar a resposta do tratamento, há relato de necessidade de vários cursos de tratamento para obtenção de erradicação nesta estagio do acometimento gástrico pela H. pylori (MORRIS et al., 1991). c) Determinação de antígenos fecais Embora H. pylori seja raramente cultivada nas fezes, a presença de antígenos no material fecal tem permitido o surgimento, nos últimos anos, de teste imuno enzimáticos empregando anticorpos monoclonais anti- H. pylori (VAIRA; VAKIL, 2001). As amostras de fezes podem ser armazenadas entre 2 e 8 ° C por ate três dias ou indefinidamente á 20° C, antes da determinação. Isso permite que possa coletar um maior numero de amostras fazendo todas as determinações em um só tempo, reduzindo assim os custo do procedimento. Tais teste representam uma alternativa aos testes respiratórios com sensibilidade entre 89% e 98% e especificidade de 92%, funcionando bem em adultos e crianças de todas as idades, podendo vir a se constituir no método na população pediátrica, tanto para o diagnostico como para controle da erradicação (VAIRA; VAKIL, 2001).
  • 40. 39 10 TRATAMENTO Hoje é universalmente aceita a recomendação de se tratar todos os pacientes portadores de úlcera gástrica, péptica ou duodenal, infectados pelo microrganismo H. pylori (COELHO; CASTRO, 1992). De acordo com o II Consenso Brasileiro, para a eliminação completa do H. pylori deve-se considerar o custo-benefício e a opinião do paciente na decisão do tratamento. Um tratamento adequado reflete na redução de reinfecções e o benefício em longo prazo após o uso da medicação (COELHO; CASTRO, 1992). O conhecimento sobre a sensibilidade ou resistência aos antimicrobianos se faz necessário, uma vez que a resposta terapêutica é variável de acordo com a localidade, etnia e uso prévio do medicamento (MORRIS et al., 1991). Ainda, estudo sugere que os fatores de virulência poderiam influenciar na terapêutica, ocasionando falha na mesma e, um outro estudo considera que a resistência antibiótica, a complacência e a duração da terapia são fatores de risco que também levam ao insucesso um tratamento contra o microrganismo H. pylori (SAMUELS, 2000). Para a maioria dos pacientes de países em desenvolvimento, o tratamento com medicamentos é de custo oneroso, o que preocupa muitos pesquisadores, que buscam opções terapêuticas adicionais, como por exemplo o consumo de brotos de brócolis constatado como uso potencial para erradicar o H. pylori, uma vez que este legume contêm a sulforaphane, um agente de ação bactericida e bacteriostática, porém, ainda não foi determinada a dose ideal para a ingestão deste tipo de legume (COELHO; CASTRO, 1992). Embora que o H. pylori seja sensível in vitro a uma ampla gama de antimicrobiano e a supressão temporária do microrganismo logo após o final da terapêutica seja facilmente obtida, a sua real erradicação – neste caso definida como ausência do microrganismo nos exames realizadas pelo menos um mês após o final do tratamento – não é facilmente obtida. Pode-se dizer que, praticamente, todos os antimicrobianos já foram testados em monoterapia contra o microrganismo, com resultados insatisfatório e índices de irradiação, na maior da parte das vezes entre 20% e 40% dos casos (VAIRA, 2001). Vários fatores tem sido implicados na discrepância entre resultados obtidos in vitro com aqueles observados em in vivo. O microrganismo é possuidor de uma
  • 41. 40 glicocálice espesso que se apresenta como uma barreira parcial do antimicrobianos. Alem disso, por estar firmemente aderido ao epitélio, apresentada limitações a ação antimicrobianas (COELHO; CASTRO, 1992). Também de importância é a atividade intra gástrica dos antimicrobianos, em especial para aqueles que possuem ação tópica contra o microrganismo e que constituem, o maior contingente entre as drogas disponíveis. É necessário que eles tenham uma dissolução rápida, e uma boa dispersão no estomago. Além disso devem ser estáveis e ativos em uma ampla margem de pH, especialmente em ambiente de pH baixo. Também é necessários que as partículas do composto biologicamente ativos possuem tamanho e carga iônica adequada para penetrar na camada de muco que reveste o estomago e atingir a mucosa gástrica. Para aqueles fármacos de ação sistêmica, exige-se absorção pelo estomago e intestino delgado para que ele seja secretado pela mucosa gástrica. Dessa forma muito insucessos observadas na terapêutica anti-H. pylori deve-se uma reduzida atividade dos antimicrobianos empregados no microambiente gástrico, resultando em concentrações subinibitórias ao nível da mucosa gástrica (COELHO; CASTRO, 1992). O tratamento da úlcera péptica, seja ela gástrica ou duodenal, tem como finalidade o alívio dos sintomas, cicatrização das lesões e prevenção das recidivas e complicações (ITOH; MATSUO, 1994). As drogas que promovem a cicatrização da úlcera agem por dois mecanismos: fortalecendo os componentes que mantêm a integridade da mucosa gastroduodenal (pró-secretores) e diminuindo a ação cloridropéptica (anti- secretores) (ITOH; MATSUO, 1994). Atualmente, quando se fala em tratamento de úlcera péptica, não se pode deixar de enfatizar a importância do Helicobacter pylori, que revolucionou o conceito dessa doença, através da demonstração de que uma vez erradicada, a possibilidade de recidiva da lesão ulcerosa é mínima, o avanço no conhecimento da fisiopatologia nos leva a um resultado que há bem pouco tempo era impensável, ou seja, a cura da úlcera (TYTGAT; NOACH; RAUWS, 1993). No Brasil, contamos com um arsenal terapêutico poderoso no combate ao H. pylori. O sucesso terapêutico irá depender de vários fatores, como a escolha correta da associação de medicamentos que devem ser utilizados. Medicamentos que
  • 42. 41 apresenta os principais inibidores da bomba de prótons que são utilizados na associação com os antimicrobianos na terapêutica anti- H. pylori:  Omeprazol, 20 mg  Rabeprazol, 20 mg  Lansoprazol, 30 mg  Pantoprazol, 40 mg  Esomeprazol, 40 mg 10.1 inibidores da bomba de prótons utilizados no tratamento de erradicação Os principais agentes antimicrobianos disponíveis em nosso meio são: Os sais de bismuto coloidal: subcitrato ou subsalicilato; Os nitromidazólicos: metronidazol ou tinidazol; Os macrolídeos: claritromicina, azitromicina, furazolidona, amoxicilina e tetraciclina (ADAMEK et al., 1998). Numerosos esquemas de erradicação da bactéria têm sido propostos, nem todos mostrando a mesma eficácia. Alguns esquemas que apresentam excelentes níveis em termos de porcentagem de erradicação em países desenvolvidos deixam muito a desejar em nosso meio, e isso ocorre pela resistência primária a grupos bactericidas que fazem parte dos esquemas de tratamento (ADAMEK et. al., 1998). Hoje existe o consenso de que os esquemas monoterápicos ou duplos não devem ser utilizados, pois resultam em índices de erradicação extremamente baixos.Considera-se como aceitável, índices de erradicação acima de 80% (ZATERKA,1998). Os esquemas tríplices são os mais indicados utilizando-se os esquemas quádruplos em situações especiais, como, por exemplo, nos casos de falha de tratamento ao esquema tríplice. Considera-se como aceitável, índices de erradicação acima de 80% (ZATERKA, 1998). Sem dúvida nenhuma, teremos melhores resultados terapêuticos á medida que os esquemas de tratamento sejam simples, bem tolerados, de fácil aderência pelos pacientes e com baixo custo (ADAMEK et al., 1998). O esquema considerado hoje como de primeira linha associa um inibidor de bomba protônica em dose padrão + claritromicina 500 mg + amoxicilina 1.000 mg ou
  • 43. 42 metronidazol 500 mg, duas vezes ao dia, por um período mínimo de sete dias (EISIG et al., 2003). Como já referido, em nosso meio, a associação claritromicina + amoxicilina é preferido a claritromicina + metronidazol, pelo fato do último constituir-se em alternativa importante no caso de falha terapêutica. Outros esquemas clássicos utilizam a associação de sais de bismuto com dois antimicrobianos: tetraciclina, amoxicilina, claritromicina ou nitroimidazólico (metronidazol ou tinidazol) (BIANCHI- PORRO et al., 1984). Antes da disponibilidade do bismuto, utilizava-se a associação da furazolidona ao metronidazol e à tetraciclina ou à amoxicilina. Todos esses esquemas apresentam o inconveniente de utilizar um grande número de comprimidos, dificultando a adesão do paciente ao tratamento, além da freqüência dos efeitos colaterais, como diarréia, cólicas abdominais, náuseas, vômitos, gosto metálico, glossite e vaginite. Os esquemas de erradicação com bismuto em geral são utilizados por 14 dias na dose de um comprimido quatro vezes ao dia (um comprimido = 120mg de bismuto ativo) + amoxicilina ou tetraciclina (1,0 a 2,0g/dia) + metronidazol (0,8 a 2,4g/dia), com índices de erradicação da bactéria variando de 80% a 90%, em estudos de metanálise (BIANCHI-PORRO, 1984). Outro esquema disponível no Brasil é o que utiliza o citrato de bismuto ranitidina (CRB) associado à claritromicina. No tratamento aprovado pelo FDA, o CRB na dose de 400mg, duas vezes ao dia, é utilizado por 28 dias, associando-se nos primeiros 14 dias a claritromicina na dose de 500mg, três vezes ao dia, com índices de erradicação em torno de 80%. Recentemente, compararam dois esquemas terapêuticos com CRB: esquema duplo, 14 dias de CRB 400mg + claritromicina 500mg, ambos duas vezes ao dia, e um esquema tríplice, de sete dias, associando CRB 400mg + claritromicina 500mg + metronidazol 500mg, todos duas vezes ao dia. Os resultados foram excelentes com índices de erradicação variando em torno de 95% (WOUNDEN et al., 1998). Três opções que mais se adéquam a nossa realidade: 1 IBP + amoxicilina 1,0g + claritromicina 500mg 2x por 7 dias; 2 IBP 1x + claritromicina 500mg 2x + furazolidona 200mg 2x por 7 dias; 3 IBP 1x + furazolidona 200mg 3x + tetraciclina 500mg 4x por 7 dias (WOUNDEN et al., 1998).
  • 44. 43 O controle de erradicação, após tratamento, deve ser verificado nas seguintes situações: úlcera duodenal, úlcera gástrica e linfoma Malt baixo grau (ZATERKA, 1998). Em caso de insucesso terapêutico, ou seja, quando não se consegue erradicar a bactéria, recomenda-se mais duas tentativas de tratamento, com duração de 10 a 14 dias, não se repetindo ou estendendo o tratamento inicial. Os esquemas de retratamento dependem do tratamento inicial. Assim, se o primeiro tratamento utilizado foi IBP + amoxicilina + claritromicina ou IBP + furazolidona + claritromicina, a primeira opção para retratamento será IBP (dose plena) 2X + sal de bismuto coloidal 240mg 2X + furazolidona 200mg 2X e amoxicilina 1,0g 2X ou substituir a amoxicilina pela tetraciclina 500mg 4X (ZATERKA, 1998). A segunda opção de retratamento será IBP (dose plena) 2X + levofloxacina 500mg (dose única) + amoxicilina 1,0g 2X ou substituir a amoxicilina pela furazolidona 400mg 2X (WOUNDEN et al., 1998). Concluindo, os esquemas atuais de erradicação são tríplices; esquemas que utilizam uma ou duas drogas não devem ser utilizados. O tempo de tratamento varia de 7 a 14 dias, havendo uma tendência a se dar preferência por 7 dias, já que a redução do tempo de tratamento não influi nos índices de erradicação, favorece a aderência e torna o custo mais acessível (BIANCHI-PORRO, 1984).
  • 45. 44 11 CONSIDERAÇÕES FINAIS Após a revisão da literatura podemos deduzir: O Helicobacter pylori é uma bactéria que coloniza o estômago de mais da metade da população mundial e desempenha papel chave na patogênese de diversos doenças gastroduodenal. Na epidemiologia da infecção pela bactéria alguns conceitos já foram esclarecidos, entretanto, alguns outros permanecem incertos, com destaque absoluto para os relacionados a via de transmissão do Helicobacter pylori justificando a dificuldade na elaboração de normas para a prevenção da doença. É necessária uma melhor interpretação dos aspectos gerais das infecções causadas em pacientes H. pylori positivos, onde pesquisas sobre genética podem contribuir fortemente para a precisão do diagnostico e adoção dos protocolos de tratamento eficientes. Consistir em um dos tratamento mais atualizados e utilizados como: amoxicilina, claritromicina e omeprazol.
  • 46. 45 REFERÊNCIAS ADAMEK, R.J.; SUERBAUM, S.; PFAFFENBACH, B.; OPFERKUCH, W. Primary and acquired Helicobacter pylori resistance to clarithromycin, metronidazole, and amoxicillin - Influence on treatment outcome. Am. J. Gastroenterol., v. 93, n. 3, p. 386-389, 1998. ALMEIDA, C. R. P.; ALVES, F. P.; ROCHA, A. M. C.; ROCHA, G. A.; CAMARGO, L. M. A.; NOGUEIRA, P. O. P.; CAMARGO, E. P. Prevalence and risk factors associated with Helicobacter pylori infection in native populations from Brazilian Western Amazon. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., v.97, n. 24, p. 382-386, 2003. ALVES, J. G. Helicobacter Pylori. Instituto de Gastroenterologia da Santa Casa da Misericórdia do RJ. Disponível em: <//www.cremerj.org.br/jornais/mostraMateria.php?idJornal=50&idMateria=819>. Acesso em 28 ago 2012. ARRUDA, S. M. B.; JUCÁ, N. T.; OLIVEIRA, E. P.; MACEDO, F. M.; ALBUQUERQUE, M. C.; PEREIRA, M. G. Perfil do câncer gástrico no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. GED. Gastroenterol. Endosc. Dig., v. 16, n. 2, p. 14-18, 1997. BLASER, M. J. Helicobacter pylori and gastric diseases. B.M.J., v. 316, n. 9, p. 1507- 1510, 1998. BREUR, T.; MALATY, H. M.; GRAHAM, D. Y. The epidemiology of H. pylori- associated gastroduodenal disease. In: ERNST, P. B.; MICHETTI, P.; SMITH, P. D. eds. The Immunobiology of H. pylori: From Pathogenesis to Prevention. Philadelphia: Lippin-cott-Raven., p. 1-14, 1997. BIANCHI-PORRO, G.; BARBARA, I.; CHELI, R. Comparison of tripotassium dicitratobismuthate (TDB) tablets and ranitidine in the healing and relapse of duodenal ulcer.Proc. Liverpool, 1984. COELHO, L. G. V.; REBER, M.; PASSOS, M. C. F. Application of isotope-selective non-dispersive infrared spectrometry (IRIS) for the evaluation of C urea breath test: Comparison with three concordant methods. Braz. J. Med. Biol. Res., v. 32, n. 1, p. 493- 497, 1999. COELHO, L. G. V.; CASTRO, L. P. Helicobacter pylori: Uma década. In: CASTRO, L. P.; SAVASSI- ROCHA, P. R.; CARVALHO, D. G. Topicos em Gastroenterologia. 3. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, p. 511-532, 1992. COELHO, L. G. V.; REBER, M.; PASSOS, M. C. F.; CUNHA, F. A. F. Helicobacter pylori reinfection rates and serological evaluation in a 6,4 years follow-up study from na emercing country. Gut, v. 45, n. 1, p. 111-121, 1999. COHEN, H. peptic ulcer and Helicobacter pylori. Gastroenterol. Clin. Nortn. Am., v. 29, n. 12, p. 775-789, 2000.
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