O Cancro do CóLon e Recto

O CANCRO DO CÓLON E RECTO - A doença da civilização - Faculdade de Medicina de Lisboa - Medicina Preventiva - Trabalho realizado por: Carolina Midões Correia n.º 5450 Fernando Azevedo n.º 5477 Francisco Sousa Santos n.º 5482 Vânia Caldeira n.º 5681 Regente: Prof. Doutor Armando Pereirinha Assistente: Dr. Mário Pereira – TP 9

Sumário - O que é o Cancro do Cólon e Recto (CCR)? - Como se manifesta? Factores de risco A mortalidade causada pelo CCR - A importância da prevenção A realidade europeia e mundial A realidade dos EUA A realidade portuguesa

ANATOMIA DO CÓLON E RECTO Fazem parte do aparelho digestivo Em conjunto formam o intestino grosso Cólon – 1ª porção do intestino grosso (120 a 150 cm) Recto – última parte (10 a 12 cm)

Funções do intestino grosso: - Reabsorção de água e nutrientes provindos do quilo do intestino delgado - Acumulação das substâncias a eliminar - Formação das fezes e sua eliminação para o exterior Local onde numerosas bactérias vivem em simbiose Dissolvem os restos alimentícios não assimiláveis (ex.: fibras), reforçam o movimento intestinal e protegem o organismo contra bactérias patogénicas Cólon normal

CANCRO DO CÓLON E RECTO Resulta de um desenvolvimento anormal da parede interna do intestino grosso Tumores benignos – pólipos - Não invadem os tecidos circundantes nem metastizam, devendo ser removidos por colonoscopia - Se não forem removidos podem-se converter em tumores malignos

Tumores malignos – cancro - Podem-se espalhar a outras partes do corpo (principalmente fígado e pulmão), onde se formam novos tumores  metástases - São encontradas nos gânglios linfáticos vizinhos

Maior incidência em países ocidentais: dieta rica em gordura e proteína animal e pobre em fibras Existe tendência genética Activação dos oncogenes “Kirsten-ras” em 50 % dos adenomas Inactivação dos genes supressores: p53

MANIFESTAÇÕES E SINTOMAS Alteração nos hábitos intestinais, com o aparecimento de diarreia ou de obstipação Presença de sangue nas fezes Sensação de que o intestino não esvazia completamente Desconforto abdominal Perda de peso inexplicada Cansaço

PRINCIPAIS FACTORES DE RISCO Idade História familiar de CCR Pólipos colo-rectais Factores genéticos: - Polipose adenomatosa cólica familiar (PACF) - Carcinoma do cólon hereditário não associado a polipose (CCHNP) ou Síndroma de Lynch História pessoal de cancro Doença de Crohn ou Colite Ulcerosa Alimentação Outros: ● Excesso de peso e sedentarismo ● Tabagismo - Localização geográfica

IDADE A probabilidade de ter CCR aumenta com a idade Mais de 90% dos diagnósticos são efectuados em pessoas com mais de 50 anos Idade média do diagnóstico: 65 anos

FACTORES DE RISCO E INCIDÊNCIA Fonte: Cancer Statistics Review, 1973-1996, SEER, NCI ( http://www.ff.uc.pt/ ) - Sexo e Idade

HISTÓRIA FAMILIAR DE CANCRO COLO-RECTAL Os familiares próximos de uma pessoa com história de CCR têm maior probabilidade de desenvolver a doença, especialmente se o familiar teve a doença ainda jovem Muitos familiares com história de CCR: risco ainda maior

PÓLIPOS COLO-RECTAIS Os pólipos são saliências do tecido da parede do cólon ou do recto A maioria é benigna, mas alguns podem tornar-se cancerígenos (adenomas) - Detectar e remover os pólipos, pode reduzir o risco de CCR

FACTORES DE RISCO Factores Genéticos e ambientais PÓLIPOS COLO-RECTAIS mucosa normal pequeno adenoma adenoma de risco adenoma cancerígeno carcinoma avançado

CCHNP / HNPCC E PACF CCHNP ( Carcinoma do cólon hereditário não associado a polipose) ■ Tipo de cancro hereditário mais comum ■ Cerca de 2% de todos os casos de CCR ■ 3 entre 4 pessoas, com alteração no gene HNPCC , desenvolvem CCR - PACF ( Polipose adenomatosa cólica familiar) ■ Alteração no gene APC ■ Menos de 1% de todos os casos de CCR ■ Pode ser recomendada cirurgia de remoção da totalidade ou parte do cólon e do recto - Os familiares de pessoas com HNPCC ou PACF, podem fazer testes genéticos

HISTÓRIA PESSOAL DE CANCRO Uma pessoa que já teve CCR, pode voltar a desenvolvê-lo Mulheres com história de cancro dos ovários, do útero (endométrio) ou da mama, apresentam risco aumentado de desenvolver CCR

DOENÇA DE CROHN OU COLITE ULCEROSA - Uma pessoa que teve, durante muitos anos, uma doença que provoca inflamação do cólon, como a colite ulcerosa ou doença de Crohn , tem risco aumentado de desenvolver CCR

ALIMENTAÇÃO - Alguns estudos sugerem que uma dieta rica em gorduras, especialmente gordura animal, e pobre em cálcio, folatos e fibras, pode aumentar o risco de CCR - O consumo excessivo de alimentos fumados e picantes também parece aumentar a probabilidade de CCR - Estudos sugerem, ainda, que pessoas com uma dieta muito pobre em fruta e vegetais, têm um risco aumentado de CCR

Factores de Risco e Incidência Fonte: Willett W., Nature 1989 ( http://www.ff.uc.pt/ ) - Alimentação

OUTROS FACTORES DE RISCO Tabaco : uma pessoa fumadora, tem risco aumentado de desenvolver pólipos e CCR Excesso de Peso Sedentarismo

LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA Por exemplo, o risco de CCR é baixo no Japão, mas aumenta nos japoneses que emigraram para os EUA e chega a igualar o do resto da população americana Esta variação geográfica no risco do cancro depende provavelmente de muitos factores: uma combinação de genética, dieta e meio ambiente…

Factores de Risco alto médio baixo dados não disponíveis Taxa de Mortalidade Localização Geográfica Fonte: http://www.centrofrancescoredi.it

Factores de Risco Outros 1% Sem factor relacionado ~ 75% HNPCC 5% Causa Familiar 15% - 20% PAF 1% Fonte: Winawer S.J. 1991 ( http://www.centrofrancescoredi.it ) - Conclusão

RISCO DE CANCRO COLO-RECTAL População Geral História Pessoal de CCR Doença Inflamatória Intestinal Carcinoma Hereditário sem Pólipos Carcinoma Hereditário com Pólipos Fonte: http://www.ipatimup.pt/medprev/colon_recto.pdf

MORTALIDADE POR CCR Afecta igualmente ambos os sexos 90% dos casos surge acima dos 50 anos Muito prevalente no Mundo Ocidental, nomeadamente nos países mais desenvolvidos Está associado a mortalidade e morbilidade significativas Últimos 30 anos: aumento da taxa de cancro no cólon direito e sigmoideu

30 % - recto 25 % - cólon direito 20 % - cólon sigmóide 15 % - cólon esquerdo 10 % - cólon transverso INCIDÊNCIA

No ano de 1998, o CCR contribuiu para 13% de toda a mortalidade por cancro Nas últimas décadas, aumento da mortalidade por CCR – 80% entre 1980 e 1998 MORTALIDADE POR CCR EM PORTUGAL Em 1998, 2574 mortes por CCR Segunda causa de morte por cancro, a seguir ao cancro do pulmão

Cerca de 150.000 novos casos de CCR 57.100 mortes 758.000 anos de vida potencialmente perdidos 11 % da mortalidade de todos os cancros Estatística de 2003

A PREVENÇÃO ► Objectivos da prevenção ► História Natural da doença ► Tipos de prevenção: - Prevenção Primária - Prevenção Secundária - Prevenção Terciária ► Rastreio

OBJECTIVOS DA PREVENÇÃO Diminuição da incidência : os cancros podem atribuir-se, em parte, a factores externos que a pessoa pode modificar, diminuindo o risco de desenvolvimento de um cancro; Diminuição da mortalidade : consegue-se uma diminuição da mortalidade se se detecta o cancro numa fase inicial e se aplicam tratamentos específicos mais eficazes.

HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA Divide-se em 2 períodos: ■ Período pré-patogénico – antes do indivíduo adoecer ■ Período patogénico – patogénese precoce e horizonte clínico O período patogénico divide-se ainda em 2 fases: ■ Fase pré-clínica ■ Fase clínica

PERÍODO PRÉ-PATOGÉNICO PERÍODO PATOGÉNICO PREVENÇÃO PRIMÁRIA FASE CLÍNICA FASE PRÉ-CLÍNICA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA PREVENÇÃO TERCIÁRIA História Natural da doença

RASTREIO Identificação presumível da doença Utilização de meios complementares de diagnóstico Não tem como objectivo ser um diagnóstico mas sim identificar os suspeitos de uma determinada patologia ou outra condição Encaminhamento da pessoa consoante os resultados

IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO DO CCR A prevenção do CCR determina uma redução significativa da mortalidade nas populações rastreadas A atitude preventiva leva a uma poupança de recursos financeiros no SNS Os custos do grupo sujeito a rastreio inferiores aos que se observam quando a opção é não rastrear

A Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (S.P.E.D) desenvolveu em Portugal um programa de Prevenção do CCR Principal objectivo: sensibilizar a população e aumentar a consciência médica ( http://www.spg.pt/filmes/?fmo=ply&imc=17n18n&file=cancrocolon )

PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO CCR Sensibilização da população Informação sobre factores de risco e medidas para diminuir a probabilidade de desenvolver CCR Informação da população acerca dos sintomas , para que haja a vigilância individual Evidenciar a importância do rastreio Para que em caso de suspeita não se hesite em procurar um especialista

SENSIBILIZAÇÃO “ The best way to beat colon cancer today is to catch it early” - Gorman C, 2001 Sensibilizar a população para a existência e incidência do CCR – o mais frequente dos cancros do aparelho digestivo

SENSIBILIZAÇÃO E INFORMAÇÃO Fonte: http://www.ff.uc.pt/

INFORMAR PARA MUDAR COMPORTAMENTOS A alteração dos estilos de vida é fundamental Evitar a exposição aos factores de risco exógenos Comportamentos Preventivos : Prática de exercício regular Combate da obesidade e do sedentarismo Dieta variada e hipo-lipídica, rica em fruta e vegetais Cerca de 400g/dia de fruta e vegetais Alimentação com peixe, lacticínios e cereais Consumo de fibras, alho, chás, soja Consumo de oligoelementos (quimioprofilaxia) Cálcio (efeito anti-proliferativo; induz apoptose) Estrogénios Folatos (Ácido fólico) Selénio (inibe a iniciação e proliferação da carcinogénese) Vitaminas A, C, D e E (inibem a proliferação de células cancerígenas)

IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE Porque é uma patologia muito frequente nos países ocidentalizados Porque é paucissintomática - manifesta-se através de um pequeno nº de sintomas, é comum que o diagnóstico ocorra em fases avançadas O diagnóstico precoce representa um aumento da taxa de sucesso do tratamento

QUIMIOPREVENÇÃO? Têm sido desenvolvidos estudos no sentido de uma prevenção primária com base na quimioprevenção Há estudos que revelam que a realização de uma terapia de substituição hormonal de esteróides em mulheres na menopausa diminui significativamente o risco de virem a desenvolver CCR

PREVENÇÃO PRIMÁRIA É importante o desenvolvimento de campanhas de sensibilização das pessoas para que realizem os exames de rastreio, isto é, uma prevenção secundária .

Panfleto de Prevenção do CCR – 2006 (SPG)

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA - RASTREIO DO CCR - Avaliação de indivíduos assintomáticos para verificar a presença de adenomas e/ou CCR Indivíduos sintomáticos tratados consoante as queixas: ■ Diagnóstico ■ Vigilância Definir qual o risco de desenvolvimento de CCR Métodos de rastreio Periodicidade do rastreio

CCR é provavelmente o cancro com maior incidência familiar É função do número, idade e grau de parentesco dos familiares afectados Exemplo: RISCO DE DESENVOLVIMENTO DO CCR RISCO DE CCR EM PESSOAS DE 40 ANOS, COM UM PARENTE DE 1º GRAU COM CCR = RISCO DE CCR NA POPULAÇÃO EM GERAL COM 50 ANOS

GRUPOS ESTRATIFICADOS QUANTO À POSSIBILIDADE DE DESENVOLVER CCR Idade = ou > a 50 anos, sem outro factor de risco para CCR História familiar positiva para CCR ou adenomas do cólon e recto 1 parente de 1º grau de idade > 50 anos / 2 parentes de 2º grau / 1 parente de 1º grau com adenoma e idade < 60 anos 2 parentes de 1º grau / 1 parente de 1º grau com idade < 50 anos POPULAÇÃO DE RISCO PADRÃO POPULAÇÃO DE RISCO AUMENTADO RISCO 3 / 4 VEZES SUPERIOR RISCO 2 / 3 VEZES SUPERIOR

MÉTODOS DE RASTREIO Pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSO) Sigmoidoscopia flexível (SF) Colonoscopia Outros Métodos: ● Polipectomia Endoscópica ● PSO associada a SF ● Clister Opaco

PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES (PSO) Diminuição da mortalidade entre 15 – 33% Maiores reduções quando a PSO se faz anualmente, com re-hidratação das amostras Pesquisa positiva implica colonoscopia total, se esta for negativa não são necessárias novas observações nos 10 anos seguintes

Desvantagens: ■ Sensibilidade baixa para a detecção de cancro e adenomas ■ Falsos positivos entre 2-4% sem re-hidratação, 8-16% com re-hidratação ■ Estudo demonstrou que com recurso a PSO e colonoscopia, a PSO foi positiva apenas em 23,9% dos doentes com lesões avançadas

SIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL (SF) Observação do recto e cólon sigmoideu Diminuição da mortalidade entre 59-80% Detecta 70,3% das lesões avançadas Presença de adenoma(s) de risco implica colonoscopia total Ocorrência de lesões avançadas na colonoscopia é função dos achados na sigmoidoscopia

COLONOSCOPIA Método mais eficaz de prevenção do CCR Examina todo o cólon Permite a detecção e remoção de pólipos e a realização de biopsias Colonoscopia em indivíduos de risco padrão, prevalência de adenomas 2 vezes superior à com SF Desvantagens: ■ Maior custo e risco ■ Maior desconforto

Cancro do cólon Cego Mucosa normal Pólipo

OUTROS MÉTODOS - Polipectomia Endoscópica ■ A maioria dos CCR derivam de pólipos adenomatosos pré-existentes ■ Redução da incidência de CCR de 76-90% - PSO associada a SF ■ Vantagem de 20% na sobrevida comparativamente à SF isolada ■ Detecção de 75,8% das lesões avançadas

- Clister Opaco ■ Numa população de risco padrão, detectou 50% dos adenomas de dimensão > 1cm ■ Desvantagens: ● Pouca sensibilidade ● Não reconhecimento de 26% dos adenomas > 1cm no recto e cólon sigmoideu ● Não reconhecimento de 67% dos adenomas > 1cm do cólon Clister opaco mostra diverticulose

PERIODICIDADE DO RASTREIO PSO: rastreio anual - redução da mortalidade em 33% comparativamente a 20% bienal SF: de 5 em 5 anos, após SF negativa Colonoscopia: de 10 em 10 anos, após exame inicial negativo

Os métodos de rastreio são suficientemente precisos e aceitáveis para os doentes Os benefícios do rastreio são muito superiores aos inconvenientes VANTAGENS DO RASTREIO - Melhor prognóstico para o tratamento da doença quando ela é evidenciada pelo rastreio, do que quando resultante de uma atitude de diagnóstico

Homens e Mulheres Sintomáticos Diagnóstico/ Tratamento Assintomáticos Idade < 50 anos História familiar negativa Idade > ou = 50 anos História familiar positiva História familiar negativa Não efectuar rastreio Efectuar rastreio – risco pop. padrão CCHNP 2 ou + parentes 1ºgrau com CCR / 1 parente 1ºgrau com CCR e idade < 50 anos 1 parente 1ºgrau com CCR e idade > ou = 60 anos Consulta genética Colonoscopia a partir dos 40 anos

RISCO FAMILIAR DE CCR Aproximadamente 2 a 3 vezes aumentado 2 parentes 2º grau com CCR Aproximadamente 1,5 vezes aumentado 1 parente 2º ou 3º grau com CCR 3 a 4 vezes aumentado Parente 1º grau com CCR diagnosticado < ou = 50 anos 3 a 4 vezes aumentado 2 parentes 1º grau com CCR 2 a 3 vezes aumentado 1 parente 1ºgrau com CCR RISCO APROXIMADO DE CCR HISTÓRIA FAMILIAR

PREVENÇÃO TERCIÁRIA - O TRATAMENTO DO CCR - DIAGNÓSTICO DECISÃO TERAPÊUTICA FACTORES ASSOCIADOS AO DOENTE ESTADIAMENTO DA DOENÇA TUMOR LOCAL PRESENÇA DE METÁSTASES À DISTÂNCIA DEFINIR RISCO ANESTESICO-CIRÚRGICO IDADE PATOLOGIAS ASSOCIADAS VONTADE DO DOENTE

DECISÃO TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA DE INTENÇÃO CURATIVA TERAPÊUTICAS PALIATIVAS TERAPÊUTICAS NEO-ADJUVANTES CIRURGIA RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA CIRURGIA CIRURGIA QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA ENDOSCÓPICAS “ SINTOMÁTICAS”

Total de colonoscopias – EUA Fonte: http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cancer/coloncancer-c5summit06-woodhull-winters.pdf

N.º colonoscopias nos EUA Fonte: http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cancer/coloncancer-c5summit06-woodhull-winters.pdf

Incidência de cancro colo-rectal na Europa (1996) ESTATÍSTICAS EUROPEIAS E MUNDIAIS Taxa de mortalidade alta media baixa dados não disponíveis 17624 55.50 32404 Reino Unido 10125 45.77 18096 Espanha 2616 53.79 5300 Portugal 4176 56.44 8765 Holanda 15750 55.52 31796 Itália 896 46.63 1691 Irlanda 1585 29.05 3053 Grécia 30460 70.77 57753 Alemanha 16050 56.31 32757 França 964 39.57 2031 Finlândia 2061 60.77 3200 Dinamarca 3106 59.17 5973 Bélgica 110669 57.22 213111 União Europeia Nº de óbitos Taxa anual (x 100.000) Nº de casos

A taxa de sobrevivência para o espaço de tempo de 1996-2003 de 17 areas geográficas foi de 64.0% Baseado em taxas de 2002-2004, 5.42% dos homens e mulheres nascidos hoje vão ser dignosticados com CCR durante a sua vida De 2000-2004, a idade média de morte por CCR foi de 75 anos de idade De 2000-2004, a idade média com que foi diagnosticado este tipo de cancro num individuo foi de 71 anos de idade Dados retirados do programa SEER do Nacional Cancer Institute

Dados retirados do programa SEER do Nacional Cancer Institute 32.9 por 100,000 mulheres 47.5 por 100,000 homens HISPÂNICA 39.6 por 100,000 mulheres 42.1 por 100,000 homens INDIO-AMERICANA 35.3 por 100,000 mulheres 49.7 por 100,000 homens ASIÁTICA 55.0 por 100,000 mulheres 72.6 por 100,000 homens NEGRA 44.0 por 100,000 mulheres 60.4 por 100,000 homens CAUCASIANA 44.6 por 100,000 mulheres 60.8 por 100,000 homens TODAS Feminino Masculino Raça/etnia INCIDÊNCIA POR RAÇA/ETNIA

Todos os anos, mais de 50,000 pessoas morrem de CCR O CCR é a segunda maior causa de morte por cancro (primeira é cancro pulmonar) Alguém morre de CCR a cada 9.3 min São perdidas mais vidas a cada ano devido a CCR do que devido ao cancro da mama e SIDA combinados ESTATÍSTICAS DOS EUA

Incidência de diversos tipos de cancro na população dos EUA (1975 a 2003)

Portugal é dos países da União Europeia com as taxas de mortalidade, por cancro, mais baixas, mas representam já a segunda causa de morte O CCR constituiu a primeira causa de morte por cancro em Portugal, de acordo com a estatística do INE de 2001. Com estes valores Portugal encontra-se no grupo de países com mais alta frequência de CCR, que na última década aumentou 50% REALIDADE PORTUGUESA

Os cancros do cólon e recto estão entre os que são hoje passíveis de rastreios e que têm importantes marcas na mortalidade e morbilidade.

Não é conhecida em pormenor a incidência do cancro, pelo que nos temos de socorrer dos dados disponíveis do ROR referentes a 1993 . Incidência dos tumores por distrito de residência / notificação

http://www.spg.pt http://www.sped.pt http://www.ipatimup.pt/medprev/colon_recto.pdf http://www.medsobral.ufc.br/aulas/s5/gastro/Tumores%20dos%20Colons%20-%20Prof.%20Artur%20Guimaraes.ppt http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cancer/coloncancer-c5summit06-woodhull-winters.pdf http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/ppt/cancer/cancercolon-winawer.ppt http://www.min-saude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/doencas/cancro/cancro+colon.htm http://www.manualmerck.net/ http://www.infocancro.com/ http://www.ligacontracancro.pt/ http://www.medicosdeportugal.iol.pt/ http://www.min-saude.pt/ http://www.gdpn.com/ http://www.ff.uc.pt/ http://www.centrofrancescoredi.it BIBLIOGRAFIA

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