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Câncer
Colorretal
Relato de Caso
Identificação
 S.C.A., sexo masculino, 66 anos, aposentado.
Queixa Principal
 Procurou o serviço queixando-se de um “Caroço na barriga”.
História da Doença Atual
 Paciente relata há cerca de um ano notou o aparecimento de uma
massa palpável no flanco esquerdo, associada a uma discreta dor que se
irradiava para abdome superior e dorso.
Interrogatório Sintomatológico
 Geral: Refere astenia, perda ponderal de cerca de dez quilogramas.
 Digestório: Refere diarreia fétida, espumosa, explosiva, com frequência
média de seis episódios por dia, além de dois episódios de enterorragia
volumosa.
 Nada digno de nota nos demais sistemas.
Antecedentes Pessoais
 Passado cirúrgico de osteossíntese de tíbias devido a fratura por trauma.
Antecedentes Familiares
 Não soube dar informações.
Hábitos de Vida
 Tabagista (10 anos/maço), Etilista (50 g de álcool/dia).
Exame Físico
 Geral: EG Regular, anictérico, acianótico, mucosas conjuntivais hidratadas
e hipocoradas (3+/4+).
 Abdome: semigloboso, algo tenso, hipertimpânico, doloroso à palpação
em hipocôndrio e flanco esquerdos. Nessas regiões, palpava-se uma
massa única, endurecida, semifixa, medindo aproximadamente dez
centímetros e maciça à percussão.
 Aparelho Geniturinário: No toque retal e nas extremidades não se
observaram alterações.
Introdução
Epidemiologia
 Câncer de Cólon é a quarta neoplasia mais comum no mundo.
 No sexo masculino é o quarto tipo de câncer mais frequente (depois de
pulmão, estômago e próstata)
 No sexo feminino é superado apenas pelos cânceres de mama e colo de
útero.
 Quinta neoplasia mais diagnosticada no Brasil.
 Principais locais de metástase: Fígado, pulmão e ossos.
Fatores de Risco
 Alcoolismo
 Tabagismo
 Idade
 Obesidade
 Polipose Adenomatosa Familiar
 Câncer Colorretal Hereditário não-polipóide
 Polipose Juvenil
 Síndrome de Peutz-Jeghers
 Retocolite ulcerativa
 Doença de Chron
Manifestações Clínicas
 Sintomas Gerais: febre, anorexia, perda de peso e astenia.
 Cólon Ascendente: Assintomáticos em sua maior parte, quando muito
volumosos causam obstrução intestinal e alterações dos hábitos intestinais.
Podem gerar sangramentos ocultos crônicos que levam à anemia.
 Cólon Transverso e Descendente: Obstruem mais rapidamente o trajeto
intestinal, levando o paciente à apresentar cólicas e podendo haver
perfuração intestinal.
 Cólon Sigmóide e Reto: Hematoquezia, Tenesmo e diminuição no calibre
das fezes.
Exames Complementares
 Hemograma: hematócrito de 26% e hemoglobina de 8,6 g/dL
 Funções renal e hepática, eletrólitos, coagulograma e exame de urina:
dentro dos padrões de normalidade.
 Radiografia de tórax: evidenciou uma área hipotransparente mediastinal.
 TAC Torácica: mostrou pulmões hipotransparentes sem adenomegalias ou
derrame pleural, linfonodo hilar esquerdo calcificado e calcificação
parietal na crossa da aorta.
Exames Complementares
 Eletrocardiograma: sem anormalidades.
 Ecocardiograma: constatou-se esclerose valvar mitral e aórtica, além de
discreta insuficiência mitral.
 Radiografia de abdome evidenciou hipertrasparência e alguns níveis
hidroaéreos difusamente.
 TAC Abdominal: mostrou lesão de aspecto neoplásico, muito
provavelmente relacionada ao cólon esquerdo, com sinais de invasão
pancreática.
Exames Complementares
 Endoscopia digestiva alta: Estômago apresenta compressão extrínseca da parede
posterior.
 Colonoscopia observou-se tumoração vegetante e multilobulada em flexura esplênica.
 Lesões vegetantes, úlcero-infiltrativas, anulares (constritivas) ou difusos-infiltrativas
Ca colorretal   completo
Ca colorretal   completo
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Diagnóstico
 Necessário realizar uma anamnese detalhada, atentando para fatores de
risco e história familiar
 Fatores de Risco: Raça, idade, álcool, tabagismo, dieta calórica e rica em
gordura animal
 Retocolite ulcerativa (aumenta o risco em até 20x) e doença de Crohn –
Doenças inflamatórias intestinais
Diagnóstico
 Sintomas e sinais de suspeita: Dor abdominal, sangramento, alteração de
hábito intestinal , massa palpável, hepatomegalia, emagrecimento,
anemia, principalmente em pacientes idosos
Exame Físico
 Geral: EG Regular, anictérico, acianótico, mucosas conjuntivais hidratadas
e hipocoradas (3+/4+).
 Abdome: semigloboso, algo tenso, hipertimpânico, doloroso à palpação
em hipocôndrio e flanco esquerdos. Nessas regiões, palpava-se uma
massa única, endurecida, semifixa, medindo aproximadamente dez
centímetros e maciça à percussão.
 Aparelho Geniturinário: No toque retal e nas extremidades não se
observaram alterações.
Diagnóstico
 Exame Físico alterado = retossigmoidoscopia e/ou
colonoscopia
 Sigmoidoscipa Flexível - alcança até a flexura esplênica
(até 60cm do ânus). Detecta 60-70% dos casos de
cânceres. Encontro de adenoma ou
carcinoma, indicação de colonoscopia.
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100%). Dispendioso, desconfortável e com possíveis
complicações. Obrigatório se diagnosticado câncer ou
pólipo através da sigmoidoscopia.
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Diagnóstico
 Avaliação de infiltração local e metástases:
 TC de abdome – Metástases hepáticas (mais comuns)
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Rastreamento
 Pessoas sem história de parente de 1º grau com CA de Colon - a partir dos
50 anos
 Com história familiar - A partir dos 40 anos
1 - Sangue oculto nas fezes a cada ano
 Eliminações intermitentes causam muitos falso-negativos
 Caso presente, indica colonoscopia
2 - Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos
3 - Sangue oculto (anual) + Sigmoidoscopia (cada 5 anos)
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Diretrizes Tratamento (SBC)
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:
A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-
análises.
B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados.
C: Relatos e séries de casos clínicos.
D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de
especialistas.
Estadiamento
Pré-operatório
•CEA (D,B)
•USG „‟
•Rx T „‟
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•USER (B)
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Intra Operatório
 Inspeção abd: via aberta ou laparoscópica c/ Biópsia (D)
 USIC (C) – eventuais metástases hepáticas não diagnosticadas por outros
métodos
Pós Operatório
 Anatopatologia
 Estadiamento (D)
-TNM
-Dukes
-Astler-Coller
-CEA(3/3m, 2a), (6/6m,5a) ; Colono(1/4/5a,+polipo 1/1a);
RSP (6/6m, 5a) ca de reto; TC torax e abd (6/6m, 2a)
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Tratamento Cirúrgico*
 90% dos tumores podem ser ressecados
 Mortalidade cirúrgica 2-10%
 Terapia curativa: ressecção do tumor + margem + linfonodos regionais +
mesocólon + suprimento vascular
 Margem mínima 5cm
Propostas cirúrgicas por região, Cólon*
 Hemicolectomia Direita: Ceco e Cólon asc.
 Transversectomia: Colon transverso
 Hemicolectomia Esquerda: Flexura esplênica e colon descendente
 Sigmoidectomia: Tumores de sigmoide
*não pertence às diretrizes
¹recomenda-se margens de pelo menos 5cm
Ca colorretal   completo
Proposta de técnicas Cirúrgicas*
1. Ressecção Segmentar do cólon + Colostomia terminal e
fechamento da bolsa retal (Hartmann)
2. Ressecção seguida de anastomose primária
3. Colectomia total/subtotal com recontrução primária
4. Prótese autoexpansível (stent) por colonoscopia
*não são propostas das diretrizes
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Ca colorretal   completo
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Ca colorretal   completo
Propostas de cirurgia de CA de Reto*
 Tumores de reto alto e médio (>6cm da margem anal) >> (RAB) com
anastomose colorretal ou coloanal
 Tumores de reto baixo (até 5m da margem anal)
1-Excisão local transanal (pequenos) < 4cm
2- (RAP ou cirurgia de Miles)*
*pacientes que respondem bem à QT + RT, evita-se colostomia definitiva
**Margens de segurança de 5cm proximal e 2cm distal
*** Ressecção total do mesorreto é um importante fator prognóstico
Ca colorretal   completo
Ca colorretal   completo
 Curativo x Paliativo
Aspectos técnicos Gerais
- Margem distal livre superior a 1,5 a 2,0cm (D)
- Ressecções metastáticas (hep,pulm) devem ser consideradas (D,B)
- Ligadura vascular deve ser alta (MI, proximal à emergência da Ao)
(B,D)
- Ooforectomia apenas menopausadas (A)
Tratamento por localização
 Extensão da ressecção colônica por localização e distribuição linfonal (D)
 Extensão da ressecção do reto por localização do tumor e invasão loco-
regional (preservação esfincteriana (D)
 Caso de invasão esfincteriana, cir. de amputação abd-perineal (D)
Aspectos técnicos especiais
 Excisão total do mesorreto -> lesão 1/3 médio e inferior do reto (B)
 Sempre tentar preservação nervosa (D)
 Dissecção linfonodal lateral não é recomendada de rotina (D)
LAPAROSCOPIA
 Deve ser restrito à intenção paliativa ou a serviços que tenham e façam
parte de protocolos controlados (B)
Tratamento Multidisciplinar
NEOADJUVANTE
 Radioterapia Isolada (RI) ou RT + QT: vantagens para estadios II e III (A)
ADJUVANTE
 Estadio III : 5-Fluorouracil (A)
5 FU/leucovorin 6 meses (A)
5 FU/leucovorin 6 meses, altas doses semanais (A)
5 FU/Levamisole durante 1 ano (D)
 Estadio II (controverso), quando feita: vantagem de 2% (A)
Tratamento Paliativo
 Estadio IV *( sobrevida de 1 para 2 anos)
 Padrão : 5 FU e/ou leucovorin (A)
 Infusão contínua de 5 FU demonstraram melhores resultados que bólus (A)
[FOLFLOX/FLOX]
 Alternativa: Fluopirimidinas orais (B)
 Irinotecan + 5 FU/LCV para aqueles que não respondam às fluopirimidinas
Outras alternativas: Raltitrexed (A), Oxaliplatina e/ou 5FU/LCV (A)
Outras Propostas Terapêuticas*
 Suporte
 Imunoterapia (metastático)
 Vacina (TroVax®) (2006)
 AAS (2009)
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 Estatinas > redução de risco de CA colorretal

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PÚRPURA DE HENOCH- SCHONLEIN
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Ca colorretal completo

  • 3. Identificação  S.C.A., sexo masculino, 66 anos, aposentado.
  • 4. Queixa Principal  Procurou o serviço queixando-se de um “Caroço na barriga”.
  • 5. História da Doença Atual  Paciente relata há cerca de um ano notou o aparecimento de uma massa palpável no flanco esquerdo, associada a uma discreta dor que se irradiava para abdome superior e dorso.
  • 6. Interrogatório Sintomatológico  Geral: Refere astenia, perda ponderal de cerca de dez quilogramas.  Digestório: Refere diarreia fétida, espumosa, explosiva, com frequência média de seis episódios por dia, além de dois episódios de enterorragia volumosa.  Nada digno de nota nos demais sistemas.
  • 7. Antecedentes Pessoais  Passado cirúrgico de osteossíntese de tíbias devido a fratura por trauma.
  • 8. Antecedentes Familiares  Não soube dar informações.
  • 9. Hábitos de Vida  Tabagista (10 anos/maço), Etilista (50 g de álcool/dia).
  • 10. Exame Físico  Geral: EG Regular, anictérico, acianótico, mucosas conjuntivais hidratadas e hipocoradas (3+/4+).  Abdome: semigloboso, algo tenso, hipertimpânico, doloroso à palpação em hipocôndrio e flanco esquerdos. Nessas regiões, palpava-se uma massa única, endurecida, semifixa, medindo aproximadamente dez centímetros e maciça à percussão.  Aparelho Geniturinário: No toque retal e nas extremidades não se observaram alterações.
  • 12. Epidemiologia  Câncer de Cólon é a quarta neoplasia mais comum no mundo.  No sexo masculino é o quarto tipo de câncer mais frequente (depois de pulmão, estômago e próstata)  No sexo feminino é superado apenas pelos cânceres de mama e colo de útero.  Quinta neoplasia mais diagnosticada no Brasil.  Principais locais de metástase: Fígado, pulmão e ossos.
  • 13. Fatores de Risco  Alcoolismo  Tabagismo  Idade  Obesidade  Polipose Adenomatosa Familiar  Câncer Colorretal Hereditário não-polipóide  Polipose Juvenil  Síndrome de Peutz-Jeghers  Retocolite ulcerativa  Doença de Chron
  • 14. Manifestações Clínicas  Sintomas Gerais: febre, anorexia, perda de peso e astenia.  Cólon Ascendente: Assintomáticos em sua maior parte, quando muito volumosos causam obstrução intestinal e alterações dos hábitos intestinais. Podem gerar sangramentos ocultos crônicos que levam à anemia.  Cólon Transverso e Descendente: Obstruem mais rapidamente o trajeto intestinal, levando o paciente à apresentar cólicas e podendo haver perfuração intestinal.  Cólon Sigmóide e Reto: Hematoquezia, Tenesmo e diminuição no calibre das fezes.
  • 15. Exames Complementares  Hemograma: hematócrito de 26% e hemoglobina de 8,6 g/dL  Funções renal e hepática, eletrólitos, coagulograma e exame de urina: dentro dos padrões de normalidade.  Radiografia de tórax: evidenciou uma área hipotransparente mediastinal.  TAC Torácica: mostrou pulmões hipotransparentes sem adenomegalias ou derrame pleural, linfonodo hilar esquerdo calcificado e calcificação parietal na crossa da aorta.
  • 16. Exames Complementares  Eletrocardiograma: sem anormalidades.  Ecocardiograma: constatou-se esclerose valvar mitral e aórtica, além de discreta insuficiência mitral.  Radiografia de abdome evidenciou hipertrasparência e alguns níveis hidroaéreos difusamente.  TAC Abdominal: mostrou lesão de aspecto neoplásico, muito provavelmente relacionada ao cólon esquerdo, com sinais de invasão pancreática.
  • 17. Exames Complementares  Endoscopia digestiva alta: Estômago apresenta compressão extrínseca da parede posterior.  Colonoscopia observou-se tumoração vegetante e multilobulada em flexura esplênica.  Lesões vegetantes, úlcero-infiltrativas, anulares (constritivas) ou difusos-infiltrativas
  • 21. Diagnóstico  Necessário realizar uma anamnese detalhada, atentando para fatores de risco e história familiar  Fatores de Risco: Raça, idade, álcool, tabagismo, dieta calórica e rica em gordura animal  Retocolite ulcerativa (aumenta o risco em até 20x) e doença de Crohn – Doenças inflamatórias intestinais
  • 22. Diagnóstico  Sintomas e sinais de suspeita: Dor abdominal, sangramento, alteração de hábito intestinal , massa palpável, hepatomegalia, emagrecimento, anemia, principalmente em pacientes idosos
  • 23. Exame Físico  Geral: EG Regular, anictérico, acianótico, mucosas conjuntivais hidratadas e hipocoradas (3+/4+).  Abdome: semigloboso, algo tenso, hipertimpânico, doloroso à palpação em hipocôndrio e flanco esquerdos. Nessas regiões, palpava-se uma massa única, endurecida, semifixa, medindo aproximadamente dez centímetros e maciça à percussão.  Aparelho Geniturinário: No toque retal e nas extremidades não se observaram alterações.
  • 24. Diagnóstico  Exame Físico alterado = retossigmoidoscopia e/ou colonoscopia  Sigmoidoscipa Flexível - alcança até a flexura esplênica (até 60cm do ânus). Detecta 60-70% dos casos de cânceres. Encontro de adenoma ou carcinoma, indicação de colonoscopia.  Colonoscopia - exame de maior sensibilidade (próximo de 100%). Dispendioso, desconfortável e com possíveis complicações. Obrigatório se diagnosticado câncer ou pólipo através da sigmoidoscopia.
  • 26. Diagnóstico  Avaliação de infiltração local e metástases:  TC de abdome – Metástases hepáticas (mais comuns)  USG, RNM abdome  RX/TC de tórax – Metástases pulmonares (2ª mais comum)  Estadiamento – Prognóstico, indicação de tratamento
  • 28. Rastreamento  Pessoas sem história de parente de 1º grau com CA de Colon - a partir dos 50 anos  Com história familiar - A partir dos 40 anos 1 - Sangue oculto nas fezes a cada ano  Eliminações intermitentes causam muitos falso-negativos  Caso presente, indica colonoscopia 2 - Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos 3 - Sangue oculto (anual) + Sigmoidoscopia (cada 5 anos) 4 - Colonoscopia a cada 10 anos
  • 30. Diretrizes Tratamento (SBC) GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta- análises. B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e séries de casos clínicos. D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas.
  • 31. Estadiamento Pré-operatório •CEA (D,B) •USG „‟ •Rx T „‟ •TC „‟ •Colonoscopia (D) •USER (B) *PET-Scan
  • 32. Intra Operatório  Inspeção abd: via aberta ou laparoscópica c/ Biópsia (D)  USIC (C) – eventuais metástases hepáticas não diagnosticadas por outros métodos
  • 33. Pós Operatório  Anatopatologia  Estadiamento (D) -TNM -Dukes -Astler-Coller -CEA(3/3m, 2a), (6/6m,5a) ; Colono(1/4/5a,+polipo 1/1a); RSP (6/6m, 5a) ca de reto; TC torax e abd (6/6m, 2a)
  • 36. Tratamento Cirúrgico*  90% dos tumores podem ser ressecados  Mortalidade cirúrgica 2-10%  Terapia curativa: ressecção do tumor + margem + linfonodos regionais + mesocólon + suprimento vascular  Margem mínima 5cm
  • 37. Propostas cirúrgicas por região, Cólon*  Hemicolectomia Direita: Ceco e Cólon asc.  Transversectomia: Colon transverso  Hemicolectomia Esquerda: Flexura esplênica e colon descendente  Sigmoidectomia: Tumores de sigmoide *não pertence às diretrizes ¹recomenda-se margens de pelo menos 5cm
  • 39. Proposta de técnicas Cirúrgicas* 1. Ressecção Segmentar do cólon + Colostomia terminal e fechamento da bolsa retal (Hartmann) 2. Ressecção seguida de anastomose primária 3. Colectomia total/subtotal com recontrução primária 4. Prótese autoexpansível (stent) por colonoscopia *não são propostas das diretrizes *recomenda-se margens acima de 6cm
  • 43. Propostas de cirurgia de CA de Reto*  Tumores de reto alto e médio (>6cm da margem anal) >> (RAB) com anastomose colorretal ou coloanal  Tumores de reto baixo (até 5m da margem anal) 1-Excisão local transanal (pequenos) < 4cm 2- (RAP ou cirurgia de Miles)* *pacientes que respondem bem à QT + RT, evita-se colostomia definitiva **Margens de segurança de 5cm proximal e 2cm distal *** Ressecção total do mesorreto é um importante fator prognóstico
  • 46.  Curativo x Paliativo Aspectos técnicos Gerais - Margem distal livre superior a 1,5 a 2,0cm (D) - Ressecções metastáticas (hep,pulm) devem ser consideradas (D,B) - Ligadura vascular deve ser alta (MI, proximal à emergência da Ao) (B,D) - Ooforectomia apenas menopausadas (A)
  • 47. Tratamento por localização  Extensão da ressecção colônica por localização e distribuição linfonal (D)  Extensão da ressecção do reto por localização do tumor e invasão loco- regional (preservação esfincteriana (D)  Caso de invasão esfincteriana, cir. de amputação abd-perineal (D)
  • 48. Aspectos técnicos especiais  Excisão total do mesorreto -> lesão 1/3 médio e inferior do reto (B)  Sempre tentar preservação nervosa (D)  Dissecção linfonodal lateral não é recomendada de rotina (D) LAPAROSCOPIA  Deve ser restrito à intenção paliativa ou a serviços que tenham e façam parte de protocolos controlados (B)
  • 49. Tratamento Multidisciplinar NEOADJUVANTE  Radioterapia Isolada (RI) ou RT + QT: vantagens para estadios II e III (A) ADJUVANTE  Estadio III : 5-Fluorouracil (A) 5 FU/leucovorin 6 meses (A) 5 FU/leucovorin 6 meses, altas doses semanais (A) 5 FU/Levamisole durante 1 ano (D)  Estadio II (controverso), quando feita: vantagem de 2% (A)
  • 50. Tratamento Paliativo  Estadio IV *( sobrevida de 1 para 2 anos)  Padrão : 5 FU e/ou leucovorin (A)  Infusão contínua de 5 FU demonstraram melhores resultados que bólus (A) [FOLFLOX/FLOX]  Alternativa: Fluopirimidinas orais (B)  Irinotecan + 5 FU/LCV para aqueles que não respondam às fluopirimidinas Outras alternativas: Raltitrexed (A), Oxaliplatina e/ou 5FU/LCV (A)
  • 51. Outras Propostas Terapêuticas*  Suporte  Imunoterapia (metastático)  Vacina (TroVax®) (2006)  AAS (2009)  AINE  Estatinas > redução de risco de CA colorretal