O documento discute o câncer gástrico, incluindo epidemiologia, investigação, estadiamento, tratamento cirúrgico e adjuvante. Resume que o câncer gástrico é comum em muitos países, com declínio nas últimas décadas no hemisfério ocidental. A localização tem migrado proximalmente. A estadiamento envolve TAC, VLP e US. A ressecção cirúrgica requer remoção de pelo menos 15 linfonodos. A combinação de quimioterapia e radioterapia é o padrão ouro nos

1. National Comprehensive Cancer Network ® March 2007 www.nccn.org Protocolo de Câncer Gástrico Serviço de Cirurgia Geral – HC/UFPR

2. INTRODUÇÃO Tumores de TGI alto ~ saúde mundial 2006(EUA) 36830 novos casos 25200 óbitos Localização (Ocidente) Pequena curvatura Cárdia JEG

3. EPIDEMIOLOGIA CA Gástrico Muito frequente em vários países Algumas estatísticas ~ 2 ª neoplasia maligna mais comum no mundo Queda na incidência globalmente América do Norte ~ menos comum Entre as 8 causas de morte nos EUA Japão ~ tipo mais comum no homem Ocidente: ↑ tu proximais Oriente: permanece tu distais

4. EPIDEMIOLOGIA Dx estadio avançado (exceto Japão) Fatores de risco: H. pylori Tabagismo Dieta rica em sódio Mutações: E- caderina 25% das familias com autossômico dominante CDH1 Gastrectomia profilática em pctes jovens

5. EPIDEMIOLOGIA Manifestações clínicas: Assintomático Dispepsia hipostênica – “empanturramento” Plenitude pós-prandial Disfagia (cárdia ou esôfago distal) ~ “ pseudoacalásia” Desconforto epigástrico persistente Vômitos Perda ponderal 62% Dor abdominal 52% Anorexia 32% Disfagia 26% Melena 20% Saciedade precoce 17% Dor semelhante a úlcera péptica 17%

6. EPIDEMIOLOGIA Sinais e sintomas metastáticos: Virchow LN irmã Maria José Prateleira de Blummer TU Krukenberg Massa abdominal palpável 50%

7. EPIDEMIOLOGIA Sd. Paraneoplásicas Tromboflebite recorrente( Sd. De Trouseau) Acantose nigrans Dermatomiosite Neuromiopatia Poliarterite nodosa Sd. nefrótica

8. INVESTIGAÇÃO Pacientes suspeitos ou recentemente Dx: Anamnese completa Exame físico Raios-X tórax EDA Labroratório Hemograma Bioquímica Coagulograma TAC abdominal Mulheres: TAC pelve e US Dois grupos: (1) carcinoma loco-regional (estadio 1 a 3 ou M0) I) BEG ~ toleram grandes cirurgias e TU potencialmente ressecável II) BEG ~ porém TU irressecável III) Sem condições clínicas para tto cirúrgico (2) metástases claras (estadio 4 ou M1)

9. INVESTIGAÇÃO Avaliação adicional: I e II) laparoscopia antes do tto definitivo ou QT/RT combinada Estadiamento laparoscópico (categoria 2B) Se ressecção paliativa está planejada a laparoscopia está contra indicada Pós laparoscopia 1) BEG 2) sem condições clinicas e com TU ressecável

10. INVESTIGAÇÃO TRATAMENTO PRIMÁRIO BEG e potencial de ressecabilidade (1 a 3) BEG c/ M1 após VLP ~tratamento curativo Cirurgia curativa R0 Linfadenectomia D0 ~ “inaceitável” Mínimo de 15 LN removidos e examinados Distal ( corpo e antro) Gastrectomia subtotal é recomendada Proximais (cárdia) Gastrectomia total é recomendada, podendo ser realizada gastrectomia apenas proximal Esplenectomia deve ser evitada Jejunostomia pode ser considerada

11. INVESTIGAÇÃO CARCINOMAS IRRESSECÁVEIS Envolvolvimento peritoneal, metástases à distância ou envolvimento de grandes vasos Doença loco-regional RT e 5-FU/ leucovorin (categoria 1)

12. ESTADIAMENTO TNM Prognóstico Laparoscopias US endoscópica 70-80% Metástase em linfonodos regionais Dx ~ câncer gástrico avançado Fatores negativos Metástases hepática, peritoneal e FA ↑100U/ml

13. ESTADIAMENTO

14. TRATAMENTO CIRÚRGICO Principal tto (2/3 doença avançada no Dx) CA gástrico distal Gastrectomia subtotal Resultados equivalentes e menos complicações Margem supeior ~ 5 a 6 cm da lesão macroscópica Margem inferior ~ 3 a 5 cm abaixo piloro Billroth II CA gástrico proximal Controverso Ambos procedimentos ~ distúrbios nutricionais Maioria dos autores ~ gastrectomia total Terço médio : invarivelmente necessitam de gastrectctomia total acompanhada de esplectomia e e pancreatectomia distal ~ Y – de Roux Fundo e cardia : gasterctomia total acompanhada de esofagectomia distal ~ esôfago-jejunostomia Linfadenectomia ~ ainda mais controverso D1: LN perigástricos D2: D1+ LN de grandes artérias do estômago D3: D2+ LN ligamento hepatoduodenal, cabrça do pâncreas e raíz do mesentério do delgado D4: D3+ LN paraaórticos

15. TRATAMENTO CIRÚRGICO Localização ~ extensão da ressecção RESSECÇÃO CIRÚRGICA Câncer residual macroscópico (margens positivas), mas doença à distância R2 Câncer residual microsocópico (margens positivas) R1 AUSÊNCIA DE TU (margens livres) RO

16. TRATAMENTO ADJUVANTE Localmente irressecáveis: Monoterapia(RT) ~ tem pouco valor e não aumenta a sobrevida 5-FU + 35 a 40Gy ~ aumentam a sobrevida(6x maior) QT adjuvante e neoadjuvante QT pré e QT+RT pós ~ aumento de sobrevida NCCN QT pré ~ 5-FU/ leucovorin (categoria 1) 5-FU/ cisplatina (categoria 3) QT pós ~ 5-FU/ leucovorin (categoria 1) 5-FU/ texane (categoria 3)

17. TRATAMENTO ADJUVANTE Tumores avançados Incuráveis QT ~ efeitos paliativos em sintomáticos Terapia combinada Melhor qualidade de vida Aumentam a sobrevida Recomendado ~ RT + cisplatina ou 5-FU NCCN 5-FU/ leucovorin (categoria 1) Cisplatina, oxaplatin, taxane, irinotecan (categoria 3) MEG e M1 pela VLP ~ terapia de resgate Terapia de resgate tto suportivo ou quimioterápico Obstrução luminal ~ stents ou próteses, RT ou cirurgias paliativas ou a combinação dos mesmos Dor ~ RT associada a analgésicos Nutrição ~ gastrostomia endoscópica percutânea e aconselhamento nutricional Sangramento ~ cirurgia, terapia endoscópica ou RT

18. SEGUIMENTO Todos os pacientes Inclui: Anamnese e exame físico 4 a 6 meses por 3 anos e anualmente após Hemograma completo EDA ou outros exames radiológicos Conforme indicação clínica Dosagem de vitamina D ~ gastrectomia proximal ou total

19. FLUXOGRAMA LOCO-REGIONAL (M0) BEG/RESSECÁVEL BEG/IRRESSECÁVEL MEG LAPAROSCOPIA LAPAROSCOPIA M0 M1 CIRURGIA TERAPIA DE RESGATE GRAU DE RESSECÇÃO MO M1 TERAPIA DE RESGATE TRATAMENTO ADJUVANTE ESTADIO 4 (M1) TU RESIDUAL LOCOREGIONAL METÁSTASE RESPOSTA COMPLETA TU RESSECÁVEL SEGUIMENTO CIRURGIA

20. RESULTADO CIRÚRGICO M1 R0 R1 R2 RESSECÇÃO T1,N0 T2,N0 T3,T4 OU Qualquer T, N+ acompanhamento OBSERVAR OU QT/RT (pctes selecionados) QT/RT QT/RT QT/RT ou QT Ou TTO SUPORTIVO TERAPIA DE RESGATE

21. CONCLUSÃO CA gástrico ~ muito comum em vários países Hemisfério ocidental Declínio nos últimos 40 anos Localização tem migrado proximalmente nos últimos 15 anos Estadiamento TAC VLP US TNM: Mínimo 15 infonodos D0 é inaceitável Combinação de QT/RT consiste no padrão ouro nos EUA

22. Obrigado!