1. A endometriose está associada à infertilidade devido ao comprometimento da função tubo-ovariana e da receptividade endometrial. 2. O diagnóstico e tratamento precoces da endometriose podem ajudar a preservar a fertilidade, reduzindo danos causados pela doença. 3. As melhores abordagens cirúrgicas para endometriose e endometriomas visam minimizar danos aos ovários para preservar a reserva ovariana.

1. INFERTILIDADE
Dr. Lourivaldo Rodrigues de Souza
11/10/2013

2.  Endometriose é uma condição caracterizada por lesões de
tecido tipo endometrial fora do útero e está associada com dor
pélvica e infertilidade (Giudice, 2010).
 Embora sua causa seja desconhecida, é provavelmente
multifatorial incluindo fatores genéticos com possível
influências epigenéticas, talvez devido a exposição ao meio
ambiente.
 É vastamente sabido que as lesões surgem através do fluxo
menstrual retrógrado, da metaplasia celômica e disseminação
linfática em indivíduos imunológica e geneticamente
susceptíveis.

3.  Endometriose está também associada com
infertilidade, com uma forte associação entre
severidade da doença e impacto sobre a
fertilidade, provavelmente devido ao
comprometimento da função tubo-
ovariana, presença de endometrioma, inflamação
pélvica subclínica. Possivelmente reduzindo a
qualidade do oócito e reduzindo a receptividade
endometrial para implantação (Lessey, 2011).

4.  Doença acomete aproximadamente 70 milhões de
mulheres
 30 a 50% das pacientes com endometriose são
inférteis
 Mesmo após tratamentos de Fertilização in vitro
(FIV): taxas de sucesso em mulheres com
endometriose são 50% daquelas observadas em
mulheres sem a doença

5.  Impacto negativo na foliculogênese resultando em
oócitos de menor qualidade
 Diminuição da quantidade de oócitos pela ação da
doença e pela injúria provocada pelos tratamentos
cirúrgicos
 Exposição a um ambiente hostil com
macrófagos, citocinas e substâncias vasoativas
existentes no fluido peritoneal
 Disfunção anatômica das tubas e ovário
 Interferência mecânica durante a aspiração folicular
 Diminuição da receptividade endometrial
(Harb, H. The effect of endometriosis on in vitro fertilisation outcome: a systematic review and meta-
analysis. BJOG 2013)

6. Laparoscopia padrão ouro do diagnóstic
visualização de lesões com confirmação
histológica. (Kennedy et al., 2005).
Intervalo de até 12 anos entre o primeiro
sintoma da endometriose até o diagnóstic
da endometriose
Importante diagnosticá-la
precocemente, para redução da morbidad
da doença e preservação da fertilidade.
Laparoscopia padrão ouro do diagnóstic
visualização de lesões com confirmação

7.  Eleger a paciente com risco endometriose:
 Dismenorréia severa
 Dispareunia de profundidade
 Dor pélvica crônica
 Dor peri-ovulatória
 Sintomas (ex. urinários e intestinais)
perimenstruais cíclicos com ou sem
sangramento
 Infertilidade
 Fadiga crônica

8. • HISTÓRIA DE ENDOMETRIOSE EM PARENTES DE PRIMEIRO GRAU
• DISMENORRÉIA PRIMÁRIA INCAPACITANTE
• FALTAS ESCOLARES NO PERÍODO MENSTRUAL
• DISMENORRÉIA RESISTENTE AO TRATAMENTO COM AINH
• NECESSIDADE DO USO DE ACO PARA CONTROLE DA DISMENORRÉIA
SUGERE QUE ESSAS PACIENTES DEVERIAM SER INVESTIGADAS
PRECOCEMENTE COM ULTRASSONOGRAFIA E RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA DA PELVE.
Marcadores de Risco para
endometriose

9. • OS MELHORES PREDITORES PARA O
DESENVOLVIMENTO DE
ENDOMETRIOSE, PRINCIPALMENTE
A PROFUNDA SÃO OS PARÂMETROS
CLÍNICOS OBSERVADOS DESDE A
ADOLESCÊNCIA
Marcadores de Risco para endometriose
• O DIAGNÓSTICO PRECOCE DA
DOENÇA AJUDA NA DECISÃO DE
INICIAR O TRATAMENTO
PRECOCEMENTE DIMINUINDO OS
DANOS CAUSADOS PELA DOENÇA,
A MORBIDADE CIRÚRGICA E A
INFERTILIDADE.

10. A MELHOR ESCOLHA PARA O TRATAMENTO
DA ENDOMETRIOSE, ASSOCIADO À
INFERTILIDADE, AINDA PERMANECE
OBSCURA.
(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)

12. Nível Evidência Evidência
1a Revisões sistemáticas e metanálises de estudos
randomizados controlados
1b Ao menos 01 estudo randomizado controlado
2a Ao menos 01 estudo controlado não-randomizado
2b Ao menos 01 estudo coorte
3 Estudos de caso-controle
4 Opiniões de especialistas, guidelines.

13. Abordagem terapêutica voltada em
preservar a fertilidade
Sistemas de classificação de
endometriose são subjetivos e
correlacionam-se pouco com os
sintomas de dor, mas podem ter muito
valor no prognóstico e manejo da
infertilidade (Nível de evidência 3)
(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)

14. (ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
1 a Supressão da função ovariana para melhorar
a fertilidade na endometriose mínima não é
efetivo e deve ser evitado.
1 a Ablação de lesões endometrióticas com lise
de aderências para endometriose mínima é
efetivo quando comparada apenas à
laparoscopia diagnóstica
O TRATAMENTO CIRÚRGICO É
PROVAVELMENTE EFICAZ EM
TODOS OS ESTÁGIOS DA
DOENÇA.
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

15. (ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
1 b Cistectomia para endometriomas > 4 cm
melhora fertilidade quando comparado com
apenas drenagem e coagulação.
Coagulação ou vaporização a laser de
endometriomas, sem retirada da cápsula está
associado a aumento do risco de recorrência.
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

16. 1 b
IIU associada à estimulação ovariana
controlada: aumenta fertilidade na
endometriose mínima
IIU NÃO associada à estimulação ovariana
controlada: resultados incertos
(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
ALGUMAS EVIDÊNCIAS

17. (ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
1 a O tratamento hormonal após cirurgia não traz
maiores benefícios em relação às taxas de
gestação quando comparado apenas com o
tratamento cirúrgico
3 Não há ERC ou RS que respondam se a
excisão de lesões na endometriose moderada
a severa aumenta as taxas de gestação,
aparentemente há uma correlação negativa
entre o estágio da doença em a taxa de
gestação cumulativa no pós-operatório

18. 2 b
FIV:
1. Comprometimento da função tubárIa
2. Endometriose + fator masculino
3. Falha de outros tratamento para
engravidar
1 b
Agonista GnRH previamente à FIV (3-6
meses) aumenta as chances de gestação,
porém há necessidade de mais estudos
randomizados controlados
(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
1 b
Ciclos de FIV com AGONISTA GnRH x
ANTAGONISTA GnRH: taxas de implantação e
gestação clínica semelhantes, porém, há
preferência pelo AGONISTA pelo maior
número de oócitos MII e maior número de
embriões

19. 2 a Não há aumento na taxa de recorrência de
lesões endometrióticas após ciclos de
estimulação ovariana para FIV
(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
1 b
Exérese unilateral de endometriomas (entre
3 a 6 cm) antes de um ciclo de FIV/ICSI pode
diminuir a resposta ovariana sem trazer
qualquer benefício às taxas de sucesso do
tratamento

21. 1. Escolher a melhor abordagem cirúrgica para
endometriose/endometrioma
2. Evitar cirurgias desnecessárias
3. Avaliar a reserva ovariana antes da cirurgia
4. FIV de emergência
5. Usar análogos GnRH
6. Utilizar técnicas de criopreservação
7. Estilo de vida

22. 1. Escolher a melhor abordagem cirúrgica
para endometriose/endometrioma
 Videolaparoscopia: padrão-ouro
 Técnicas:
 Vaporização a laser cápsula do cisto
 Drenagem endometrioma
 Coagulação cápsula com cautério
bipolar na Cistectomia

23.  Qual a melhor técnica?
Aquela que minimiza danos ao ovário
 Cirurgia pode diminuir reserva ovariana por 3 principais
mecanismos:
1. Retirada excessiva do córtex ovariano
2. Uso excessivo do cautério, principalmente para hemostasia
3. Inflamação induzida pela injúria cirúrgica (foto ovário)

24.  Reduzir ao máximo traumas ao córtex ovariano
evitando cistectomias
 Perda de tecido ovariano
 Diminui resposta folicular
 Diminui volume ovariano
 Diminui reserva ovariana
 Em ciclos de FIV: diminui número de
folículos antrais e de oócitos recuperados.

25.  Perda da ovulação espontânea em 13% de pacientes submetidas
a videolaparoscopia para exérese de endometriomas.
 Cistectomia x Tratamento em 3 tempos
 Reserva ovariana maior em pacientes submetidas ao
tratamento em 3 tempos
(Benaglia L et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas. Hum. Reprod.)
1) Drenagem endometrioma via laparoscópica
2) GnRH por 3 meses
3) Vaporização da cápsula do endometrioma

26. 2. Evitar cirurgias desnecessárias
Quando operar?
 Endometriomas grandes ( ≥ 4 cm) sintomáticos
 Endometriose moderada/grave sintómativa
Quando evitar a cirurgia?
 Pacientes com reserva ovariana baixa
 Endometriomas < 4 cm e assintomáticos
 EVITAR CISTECTOMIA SEMPRE QUE POSSÍVEL!!!

28. 3. Avaliar a reserva ovariana antes da cirurgia
 Reserva ovariana: potencial funcional do ovário
que reflete a qualidade dos folículos ovarianos
 FSH, Hormônio anti-mulleriano, contagem de folículos antrais
OBJETIVO:
 Ajudar na individualização do tratamento;
 Evitar cirurgia;
 Aconselhar pacientes com reserva baixa;
 Sugerir FIV prévia ao procedimento.

29. 4. FIV de emergência
 Pacientes que necessitam de cirurgia e já possuem baixa
reserva ovariana
 Quando já se tem indicação de FIV independente da
cirurgia (ex: obstrução tubárea bilateral, alteração
espermograma)
 Sugerir para pacientes > 38 anos
 Infertilidade de longa data

30. 5. Usar análogos GnRH
 Inibe secreção gonadotrofinas criando estado
hipoestrogênico desfavorável ao crescimento e manutenção
da endometriose
BENEFÍCIOS:
① Diminuição diâmetro dos cistos para posterior cirurgia
② 6 meses, 3 meses ou no ciclo anterior ao tratamento de FIV
(aumento de 30% nas taxas de gestação)
③ Diminui efeito embriotóxico do líquido peritoneal.

31. 6. Utilizar técnicas de criopreservação
Congelamento de :
 Oócitos
 Embriões
 Tecido ovariano

32. 7. Estilo de vida saudável
 Atividade física regular
 Diminuição da ingesta de gordura trans
 Aumento ingesta de ômega-3

33. CONCLUSÃO:

34. EXISTE RELAÇÃO ENTRE
ENDOMETRIOSE E INFERTILIDADE?
EMBORA MUITAS TEORIAS
DESCRITAS, ESTA ASSOCIAÇÃO,
PRINCIPLAMENTE NOS ESTÁGIOS
INICIAIS, É PURAMENTE ESPECULATIVA.
DEVIDO A ELEVADA PREVALÊNCIA DE
ENDOMETRIOSE EM MULHERES
INFÉRTEIS, NOSSO OBJETIVO FOI
APRESENTAR AS EVIDÊNCIAS
CIENTÍFICAS DISPONÍVEIS.
NECESSITAM ESTUDOS CLÍNICOS
RANDOMIZADOS E CONTROLADOS.