O documento discute litíase urinária, incluindo sua epidemiologia, etiologia, sintomas, exames e tratamentos. As opções de tratamento incluem medidas clínicas e cirúrgicas, com as principais opções cirúrgicas sendo litotripsia extracorpórea, nefrolitotripsia percutânea e ureteroscopia. Complicações podem ocorrer com qualquer um dos procedimentos cirúrgicos.

1. Litíase Urinária
Prof. Dr. Victor Paschoalin

2. • Doença mais frequente no trato urinário
• Há 7.000 anos, estudos antropológicos
(múmias egípcias)
• Desenvolver cálculo urinário decurso da
vida = 5,4%

3. Epidemiologia

4. Hereditariedade
• Caráter familiar
– Alteração poligênica de penetrância variável
– Rara entre negros e índios
Idade e Sexo
• Prevalência aumenta com a idade até 70 anos
– Homem > Mulher (3:1)
– Brancos > Negros
– Pico máximo entre 30-50 anos

5. Fatores Extrínsecos
• Geografia
– Regiões montanhosas e tropicais
• Clima
– Meses quentes
• Dieta
– Proteína animal; desnutrição
• Ingestão hídrica
– Baixa ingestão hídrica
• Ocupação
– Ambientes quentes (5 vezes mais)
– Condição sócio-econômica / nível educacional

6. Etiologia

7. Cálculos de Ácido Úrico
• 8% dos cálculos em países industrializados
• 25% pac. cálculos Ac Ur apresentam gota
• Doenças mieloproliferativas, tratamento
quimioterápico
• Diarréia crônica, ileostomia, desidratação
• Urina muito ácida
– Precipitação Acido úrico

8. Cálculos de Cistina
• Ocorrem na cistinúria (alteração
hereditária do metabolismo de aminoácidos)
– Característica autossômica recessiva
– 15% de todos os cálculos
– Pouco solúveis na urina

9. Cálculos de Fosfato Amoníaco
Magnesiano (estruvita)
• Presença estruvita
– Infecção prévia desdobrada de uréia, produzindo
amônia e alcalinizando a urina
– Fator primário de gênese é a enzima bacteriana
urease, hidrolisa a uréia
• CO2 e amônia
– Proteus, Pseudomonas, Klebsiella
– Mais frequente em mulheres (+infecção trato urinário)
– Cálculo coraliforme

10. Cálculos de Oxalato de
Cálcio e de Fosfato de Cálcio
•
•
•
•
Decorrentes de alterações do metabolismo de cálcio
São os mais freqüentes
Hipercalciúria idiopática
Hipercalciúria reabsortiva
– Hiperparatireóide primário
• Hipercalciúria absortiva
– Aumento da absorção intestinal de cálcio
• Forma mais freqüente
• Hipercalciúria renal
– Deficiência na reabsorção tubular de cálcio

11. Patologia
• Decorrente da obstrução e
da infecção urinária
• Tamanho e localização do cálculo

14. Quadro Clínico Sintomas
• Cálculos pequenos
 Distensão abdominal
– Geralmente assintomáticos
• Obstrução
– Dor lombar
• Distensão parênquima, cápsula
• Cólicas
– Hiperperistaltismo, espasmo
musculatura lisa
• Cálculos pequenos
• Náuseas e vômitos
 Íleo paralítico

Hematúria macro/microscópica
 Febre, calafrios
 Infecção associada
 Coraliformes
 Ureter depende localização

15. Quadro Clínico – Sinais
• Ansioso e inquieto
– Dif. paciente com irritação peritoneal
• Sinal de Giordano
– Percussão do punho lombar
• Testículo homolateral “hipersensível”
• Geralmente, distensão abdominal

16. Exames
Subsidiários
• Urina
– pH > 7,6 (sugere infecção)
– Leucocitúria, hematúria, cristalúria

17. Rx Simples do Abdômen
• 90% radiopacos
• 10% radiotransparentes, muito pequenos
(-2mm), sobrepostos a estruturas ósseas
• A radiodensidade varia com a composição
• Diagnóstico diferencial
–
–
–
–
–
Gg mesentéricos calcificados
Flebolitos
Cálculos biliares
Calcificações de cartilagens costais
Comprimidos no trato intestinal

18. Composição Química e
Aspecto Radiológico do Cálculo
Composição
Radiopacidade
Fosfato de cálcio
Oxalato de cálcio
Fosfato amoníaco
magnesiano
Cistina
Ácido úrico
Muito radiopaco
radiopaco
Moderadamente
radiopaco
Levemente radiopaco
radiotransparente

19. Ultra-sonografia
• Avaliar tamanho
• Localização
• Presença de dilatação da via excretora
• Espessura parênquima
• Pacientes com alergia ao contraste iodado
• Na gestação

20. Urografia Excretora
• Não solicitada na fase de urgência
• Diagnóstico de cálculo, localização, grau de
dilatação
• Função renal preservada (nefrotoxicidade)
• Retardo na excreção do contraste
• JUP (estreitamento fisiológico)
• Gestantes: Urografia simplificada
• Cálculos radiotransparentes
• CT Helicoidal ou espiral

21. Tratamento
• Clínico
–Aspectos gerais imediatos
–Aspectos específicos de acordo
tipo cálculo
• Cirúrgico

22. Tratamento Clínico

23. Medidas Gerais
• Tratamento a cólica renal
– Combate a dor
•
•
•
•
Analgésicos
Antiinflamatórios não-hormonais
Antiespasmódicos
Opiáceos
– Hidratação
não hiper
maior distensão
– Conservador
aumento da dor
• Cálculos assintomáticos nos cálices
• Cálculos ureterais < 5 mm
• Cálculos coraliformes em pacientes de alto risco

24. Tratamento Cirúrgico da
Urolitíase
• Dor
• Infecção
• Obstrução
– LECO
– Endourologia
– Cirurgia Aberta
– Cálculo obstrutivo em rim infectado = cirurgia
emergência

25. Nefrolitíase
Tratamento cirúrgico
Litotripsia extra-corpórea por ondas de
choque (LECO)
Técnicas Minimamente Invasivas:

Cirurgia renal percutânea

Cirurgia transureteroscópica
Cirurgia Aberta

26. ESCOLHA DO MÉTODO CIRÚRGICO
Cálculo
Anatomia trato urinário
Condições clínicas paciente
Disponibilidade de materiais
Extração maior quantidade cálculos
/menor morbidade

36. LECO
Indicações
80 a 85% cálculos urinários
Composição
Número
Tamanho
Localização
Características procedimento:
Tipo máquinas/técnica aplicação

37. COMPOSIÇÃO
Cálculos Urinários



Ácido úrico
Estruvita
Oxalato cálcio di-hidratado
 Oxalato cálcio mono-hidratado
 Fosfato cálcio di-hidratado
 Cistina
Fragmentam
mais facilidade
Maior
resistência
fragmentação

38. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
TC helicoidal
Cálculos densidade
1000 UHounsfield
Maior resistência
fragmentação
Maior massa calcárea
Menores taxas sucesso
(procedimentos auxiliares)

39. CÁLCULOS RENAIS
Taxa Sucesso LECO

41. Resultados Piores
Cálculos renais divertículos calicinais
Rins ferradura
Rins ectópicos
Cálices inferiores

42. LECO
Cálculos ureterais
100%
82%
73%
80%
71%
Porção média
Porção inferior
60%
40%
20%
0%
Porção proximal

43. LECO
Contra-indicações
Gestação
Coagulopatias não compensadas
ITU
Hipertensão arterial não-controlada
Obstrução distal ao cálculo

44. LECO
Complicações
 Hematúria macroscópica curta duração
 Rua de cálculos
 Prejuízos transitórios da função renal
 Eventos sépticos
 Coleções/hematomas
peri-renais/subcapsulares
 Lesões órgãos vizinhos
 Longo prazo:
 Hipertensão arterial e Diabetes

45. Nefrolitotripsia Percutânea - NPC
• 1° acesso renal percutâneo 1955 – Goodwin
• 1977 – Fernstroem e Johannson – extração cálculo
renal
• Anos 80 – Smith, Arken, Wickham e Segura

46. NPC
Indicações
•
•
•
•
•
•
Falha da LECO
Cálculos impactados (ureter proximal + dilatação)
Divertículos calicinais
Rins ectópicos, ferradura
Cálculos coraliformes ou >20mm
Cálculos calicinais inferiores

47. NPC
Indicações
• Múltiplas punções
• Material flexível
Extrair maior massa
calcárea possível
Após NPC → LECO nos cálculos
residuais

52. NPC
Complicações
• Durante a punção, dilatação do trajeto, extração dos
cálculos
• Sangramento
• Perfuração do sistema coletor
• Lesão orgãos adjacentes
• Estenoses via excretora
• Sepse
• Raramente óbito

53. NPC
Contra-indicação
• Discrasia sanguínea

54. Ureteroscopia - URS
 1º Young 1912, cistoscópio 9,5 Fr
 1º Flexível Marshall
 1977 Goldmann:
 Fulguração tumor ureter distal
 1980 Perez-Castro
 1º Ureteroscópio longo

55. URS
Indicações
Ureteroscópios rígidos e flexíveis
Litotridores:
Pneumáticos, eletrohidraúlicos, ultrassônico, laser
Tratar litíase ureteral qualquer
segmento/renal em certos casos

62. URS
Complicações
Fase acesso ureter
Fase de instrumentação
Durante retirada cálculo e endoscópio

63. URS
Complicações Menores - 6%
 Perfurações
 Falsos trajetos
 Retropulsão de cálculos
 Extrusão de fragmentos
 Sintomas irritativos duplo J
 Migração duplo J
 ITU
 Obstrução por coágulos

64. URS
Complicações Maiores - 4%
 Sepse
 Avulsão ureteral
 Embolia pulmonar
 Perda da unidade renal
 Óbito
 Tardia:
 Estenose ureteral

65. Cirurgia Aberta
•
•
•
•
•
•
Pielolitotomia
Nefrolitotomia ampliada
Nefrolitotomia anatrófica
Ureterolitotomia
Cistolitotomia
Uretrolitotomia