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Abdome Agudo em Ginecologia



                Ivan Sereno Montenegro
                Residente de Ginecologia
Introdução


• Crise aguda de dor abdominal de
  aparecimento repentino ou se desenvolvendo
  no intervalo de algumas horas.
Anamnese
• Identificacao
    – Idade
•   Condições relacionadas com o episódio
•   História familiar
•   Uso de medicamentos e drogas
•   Antecedentes clínicos e cirúrgicos
•   Avaliação de sistemas
Dor
•   Início
•   Fatores desencadeantes ou relacionados
•   Localização
•   Radiação
•   Sintomas associados
•   Mudança de hábito intestinal ou urinário
Dor - Peritônio
• Origem: mesoderma
• Parietal e visceral
• Inervação
  – Visceral: autonômica (simpática e parassimpática)
     • Fibras tipo C – dor insidiosa, constante, em cólica
  – Parietal: somática
     • Fibras tipo A – dor aguda, maior intensidade
Dor – Órgãos intra-abdominais
• Tipos de estímulo:
  – Cortar, queimar, aplicação de ácido, corrente elétrica –
    não sensível
  – Distensão, tração, compressão, torção, inflamação, isq
    uemia – sensível

  – Quando o estímulo ultrapassa os limites do
    órgão, chegando ao peritônio parietal, a dor se
    localiza.

  – Os órgãos geniturinários apresentam inervação
    compartilhada com outras estruturas viscerais –
    sintomas iniciais de vísceras intraperitoneais.
Exame físico
• Sinais vitais
• Exame físico geral:
   – Nível de consciência, grau de agitação
   – Palidez, cianose, petéquias
• Exame do abdome:
   – Inspeção: retração/ abaulamento, cicatriz, circulação
   – Localização da dor
   – Ausculta
   – Palpação e percussão: tonus
     muscular, hérnias, dimensão de órgãos, temperatura
   – Flexão da cabeça: intra-abdominal x intramural
Exame físico
• Exame ginecológico:
  – Conteúdo vaginal, sangramentos, trauma
  – TV: temperatura, abaulamentos, dor à
    manipulação, anexos
• Toque retal:
Propedêutica complementar
• Exames laboratoriais
  – Hemograma, enzimas
    hepáticas, Na, K, Cr, U, amilaze, ß-hCG, EAS, URC.
• Rx
• USG : avalia órgãos sólidos
  abdominais, líquido na cavidade, doppler (
  trombose, torção anexial, prenhez ectópica)
• TC: distenção de alça
Dor abdominal baixa
• Ampla possibilidade diagnóstica
  –   Variabilidade anatômica
  –   Mobilidade de órgãos: apêndice, sigmóide, íleo
  –   Idade reprodutiva: ciclo gravídico-puereral
  –   Gastrite, úlceras, pancreatite,colelitíase
  –   Crohn em íleo terminal
  –   Divertículo de Meckel inflamado
  –   Intussepção
  –   Aneurisma de aorta descendente ou artérias ilíacas
  –   Hematomas do músculo abdominal ou do psoas
Gravidez ectópica/heterotópica
• Incidência: 20/1000
• Etiologia: retardo ou impedimento da migração
  do ovo ao logo da tuba
  – Idiopática, endometriose, Chlamydia, gonorréia
• Fatores de risco: tabagismo, uso de
  dietilestilbestrol, manipulações
  cirúrgicas, técnicas de fertilização
• Quadro clícino: atraso menstrual associado a
  sangramento genital e dor abdominal baixa
  – Sinal de Lafont: dor referida no ombro
Gravidez ectópica/heterotópica
• Exame físico:
  – Exame especular
     • sangue
  – Toque vaginal
     •    presença de abaulamentos dos fórnices vaginais
     •   amolecimento do colo
     •   dor
     •   tumores anexiais
Gravidez ectópica/heterotópica
• Propedêutica complementar
  – Culdocentese, toque sob narcose, curetagem
  – USG TV com Doppler
     • Sensibilidade e especificidade
     • SG com 5 semanas ou ß-hCG entre 1000 e 2000
  – Dosagem de ß-hCG seriada
     • Elevação de 2/3 da gravidez normal
  – Progesterona
     • <5 ng/ml –aborto 85%, GE em 14%, normal em 0,16%
     • 10 – 20 ng/ml – GE 50%
     • 20 – 24 ng/ml – GE 4%
  – Laparoscopia
Gravidez ectópica/heterotópica
• Tratamento
  – Clínico
     • Metrotrexato – 50 mg/m² ou 75 mg
        – Seguimento clínico: ß-hCG, função renal, hepática e medular
        – Sucesso em 84%, relacionado com menor quantidade de
          trofoblásto (< 3,5 cm, BC ausente, ß-hCG entre 6000 e 15000)
        – Indicacões: estabilidade hemodinâmica, ausência de
          sangramento
        – Contra-indicações: amamentação, imunodeficiência, doença
          hepática, discrasia sanguínea, doença pulmonar
          ativa, sensibilidade ao MTX, úlcera gástrica
Gravidez ectópica/heterotópica
• Tratamento
  – Cirúrgico
     • Salpingectomia/ooforectomia
        – Laparotomia ou laparoscopia
     • Cirurgia conservadora


• Gravidez cervical
Torção anexial
• Etiologia
  –   Neoplasias ou outros processos expansivos
  –   Hidrossalpinge
  –   Cistos funcionais
  –   Endometriomas
• Mecanismo:
  –   Mesossalpíngeo/mesovário longos
  –   Variação brusca da pressão abdominal
  –   Alteração de posição corpórea
  –   Efeito de massa: neoplasia, hiperestimulação ovariana
Torção anexial
• Dor:
  – Rotação em torno de seu eixo, levando a oclusão
    vascular e necrose tecidual

• Incidência: 38/1000
  – Associado a gravidez em 12%
• Diagnóstico diferencial
  – Apendicite
  – DIP
  – Gravidez ectópica
Torção anexial
• Anamnese
  – Dor aguda, localizada, sem irradiação
  – Taquicardia, sudorese, febre baixa, náuseas e
    vômito


• Exame físico
  – Irritação peritoneal
  – Tumoração pélvica
Torção anexial
• Propedêutica complementar
  – Laboratorio inespecífico
  – Rx abdome inespecífico
  – USG: tumores em região anexial
  – Doppler: estase circulatória
  – TC e RNM
  – Laparoscopia: confirmação diagnóstica, grau de
    comprometimento isquêmico, presença de
    neoplasia associada
Torção anexial
• Tratamento
  – Sinais de isquemia definitivos e necrose
     • Retirada das estruturas cuidadosamente para não haver
       esgarçamento do pedículo vascular e sangramento
  – Isquemia leve (ovário pouco edemaciado, tuba
    congesta)
     • Desfazer torção
     • Observar retorno da coloração e circulação normal
  – Estágio intermediário
     • Retorno lento da circulação
     • Soro aquecido
Torção anexial
  – Avaliar e tratar etiologia
     • Idiopático: avaliar pexia homo e contralateral
  – Laparoscopia de controle em 8 semanas
  – Risco de trombose
     • heparina
• Torção uterina
  – Rara, associada a mioma
  – Sintomatologia semelhante
  – Pregueamento da mucosa e fórnices vaginais -
    patognomônico
Complicações relacionadas com
              miomas
• Etiologia:
  – Trombose e isquemia vascular
  – Torção e tumores pediculados
  – Ruptura de vasos na superfície de miomas
• Tratamento
  – Clínico com analgésico sem altas doses
  – Cirúrgico
Ruptura de cistos ovarianos
• Foliculares, corpo
  lúteo, hemorrágico, endometriomas, neoplasias
• Distenção – tração, irritação peritoneal e dor
• Cisto funcionais
  – história relacionada com ciclo menstrual
• Exame físico
  – irritação peritoneal,
  – abaulamento em FSP,
  – tumoração anexial
• Diagnóstico diferencial com gestação ectópica
Ruptura de cistos ovarianos
• USG –
  – tumor cístico com sinais de sangramento, liquido livre
• Conduta
  – Conservadora
     • estabilidade hemodinâmica
     • pouco liquido livre
  – Exploração cirúrgica
     • suspeita de neoplasia
     • sangramento importante
     • instabilidade hemodinâmica
  – OBS: é possível excisão do cisto com preservação
    ovariana
Lacerações vaginais
• Secundarias a atividade sexual, introdução de
  objetos, traumas pélvicos
• Podem se estender para cavidade abdominal
  ou retroperitônio caso estejam acima da
  musculatura do elevador do ânus
• Em caso de suspeita - laparoscopia
DIP
• Inflamação de órgãos do trato genital feminino
  superior
• Ascensão e disseminação de microorganismos
  vaginais
• Etiologia (90% originárias de DSTs)
  –   Neisseria gonorrhoeae
  –   Chlamydia trachomatis
  –   Mycoplasma hominis
  –   Ureaplasmaurealyticum
  –   Streptoccocus ß hemolítico do grupo A
  –   Anaeróbios (Bacteroides fragilis)
DIP
• Epidemiologia
  – Faixa etária: entre 15 e 39 anos, 70% com menos
    de 25 anos
  – Mortalidade baixa, morbidade alta
  – Leva a esterelidade por oclusão tubária em 12,5 a
    25%
  – Gravidez ectópica – risco de 6 a 10 vezes maior
  – Dispaurenia e dor pélvica em 18%
  – Associado a inicio precoce de atividade sexual e
    mutiplicidade de parceiros
DIP
• Fatores de risco
  –   DSTs prvias
  –   Múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente
  –   Uso de método anticoncepcional
  –   História de DIP prévia
  –   Parceiro portador de uretrite
  –   Adolescentes
       • Baixa prevalência de Ac contra clamídia, ectopia
         frequente, muco mais permeavel
  – Tabagismo, alcoolismo, uso de drogas
DIP
• Etiopatogenia
  – Lesão direta e indireta do epitélio ciliar da trompa
  – Intensa reação inflamatória com edema e
    infiltrado leucocitário
  – Pode causar aderências, oclusão do
    lúmen, formação de traves
  – Aglutinação de fímbrias com oclusão total –
    piossalpinge
  – Fimbrias + ovário – abscesso tubo-ovariano
DIP
• Diagnóstico – 3 critérios maiores mais um menor ou um critério elaborado
    – Critérios maiores
        • Dor abdominal infra-umbilical
        • Dor à palpação de anexos
        • Dor à mobilização do colo uterino
    – Critérios menores
        •   TAX > 37,5°C
        •   Secreção vaginal ou endocervical anormal
        •   VHS ou Ptn C reativa elevadas
        •   Comprovação laboratorial de infecção por gonococo ou clamídia
        •   Massa pélvica
        •   Mais de 5 leucócitos por campo em secreção de endocérvice
        •   Leucocitose
    – Critérios elaborados
        • Imagem de abscesso tubo ovariano em USG ou TC
        • Histopatológico de endometrite
        • Achados laparoscópicos de DIP
DIP
• Diagnóstico diferencial
  – TGI: apendicite, diverticulite, RCU, enterite
    regional
  – Trato urinário: cistite, pielonefrite, litíase
  – Afecções ginecológicas: cisto
    ovariano, BK, endometriose
  – Afecções obstétricas: gravidez ectópica, aborto
    séptico
  – Afecções musculoesqueléticas: psoíte, discopatias
DIP
• Exames laboratoriais
  – Hemograma
  – VHS
  – Bacterioscopia com cultura e antibiograma
  – USG
  – Rx abdominal
  – Laparoscopia
  – EAS e URC
  – Teste de gravidez
DIP
• Tratamento
  – Ambulatorial (paciente sem sinais de toxemia, TAX <
    39°C, náuseas, vômitos, alterações mínimas no abdome
    inferior)
     • Medidas gerais: repouso, abstinência sexual, retirada de
       DIU, sintomáticos
     • Antibioticoterapia:
         – Ofloxacina 400mg VO 12/12h ou Levofloxacina 500mg VO 1x/d com ou
           sem Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14 dias
         – Ceftriaxona 250mg IM dose única + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14
           dias com ou sem Metronidazol
         – Cefoxitina 2g IM + Probenecida 1g VO dose única + Doxiciclina com ou
           sem Metronidazol
         – Cefalosporina de 3ª geração parenteral em dose única + Doxiciclina com
           ou sem Metronidazol
     • O Metronidazol deve-se a cobertura para vaginose
     • Tratar parceiros empiricamente
DIP
• Tratamento
  – Hospitalar
     • Medidas gerais
     • Antibioticoterapia
         – Cefoxitina 2g IV 6/6h ou Cefotetana 2g IV 12/12h + Doxiciclina 100mg VO
           ou IV 12/12h
         – Clindamicina 900mg IV 8/8h + Gentamicina 2mg/kg IV ou IM (ataque) e
           1,5mg/kg de 8/8h (manutenção)
         – Ofloxacina 400mg IV 12/12h ou Levofloxacina 500mg IV 1x/d com ou sem
           Metronidazol 500mg IV 12/12h
         – Ampicilina/Sulbactan 3g IV 6/6h + Doxiciclina
     • O tratamento pode ser trocado para VO com Doxiciclina até
       completar 14 dias após 24h de melhora clínica
     • Em caso de abscesso tubo-ovariano é preferíve manter
       clindamicina 450mg VO 6/6h (melhor cobertura para anaeróbios)
DIP
• Tratamento
  – Cirúrgico
     • Falha do tratamento clínico
     • Presença de massa pélvica que persiste ou
       aumenta, apesar do tratamento clínico
     • Suspeita de rotura do abscesso tubovariano
     • Hemoperitônio
     • Abscesso de fundo de saco de Douglas
Apendicite aguda
• Diagnóstico diferencial mais importante

• História: início de dor no
  epigástrio/periumbilical que migra para fossa
  ilíaca direita acompanhada de sintomas
  digestivos
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  • 1. Abdome Agudo em Ginecologia Ivan Sereno Montenegro Residente de Ginecologia
  • 2. Introdução • Crise aguda de dor abdominal de aparecimento repentino ou se desenvolvendo no intervalo de algumas horas.
  • 3. Anamnese • Identificacao – Idade • Condições relacionadas com o episódio • História familiar • Uso de medicamentos e drogas • Antecedentes clínicos e cirúrgicos • Avaliação de sistemas
  • 4. Dor • Início • Fatores desencadeantes ou relacionados • Localização • Radiação • Sintomas associados • Mudança de hábito intestinal ou urinário
  • 5. Dor - Peritônio • Origem: mesoderma • Parietal e visceral • Inervação – Visceral: autonômica (simpática e parassimpática) • Fibras tipo C – dor insidiosa, constante, em cólica – Parietal: somática • Fibras tipo A – dor aguda, maior intensidade
  • 6. Dor – Órgãos intra-abdominais • Tipos de estímulo: – Cortar, queimar, aplicação de ácido, corrente elétrica – não sensível – Distensão, tração, compressão, torção, inflamação, isq uemia – sensível – Quando o estímulo ultrapassa os limites do órgão, chegando ao peritônio parietal, a dor se localiza. – Os órgãos geniturinários apresentam inervação compartilhada com outras estruturas viscerais – sintomas iniciais de vísceras intraperitoneais.
  • 7. Exame físico • Sinais vitais • Exame físico geral: – Nível de consciência, grau de agitação – Palidez, cianose, petéquias • Exame do abdome: – Inspeção: retração/ abaulamento, cicatriz, circulação – Localização da dor – Ausculta – Palpação e percussão: tonus muscular, hérnias, dimensão de órgãos, temperatura – Flexão da cabeça: intra-abdominal x intramural
  • 8. Exame físico • Exame ginecológico: – Conteúdo vaginal, sangramentos, trauma – TV: temperatura, abaulamentos, dor à manipulação, anexos • Toque retal:
  • 9. Propedêutica complementar • Exames laboratoriais – Hemograma, enzimas hepáticas, Na, K, Cr, U, amilaze, ß-hCG, EAS, URC. • Rx • USG : avalia órgãos sólidos abdominais, líquido na cavidade, doppler ( trombose, torção anexial, prenhez ectópica) • TC: distenção de alça
  • 10. Dor abdominal baixa • Ampla possibilidade diagnóstica – Variabilidade anatômica – Mobilidade de órgãos: apêndice, sigmóide, íleo – Idade reprodutiva: ciclo gravídico-puereral – Gastrite, úlceras, pancreatite,colelitíase – Crohn em íleo terminal – Divertículo de Meckel inflamado – Intussepção – Aneurisma de aorta descendente ou artérias ilíacas – Hematomas do músculo abdominal ou do psoas
  • 11. Gravidez ectópica/heterotópica • Incidência: 20/1000 • Etiologia: retardo ou impedimento da migração do ovo ao logo da tuba – Idiopática, endometriose, Chlamydia, gonorréia • Fatores de risco: tabagismo, uso de dietilestilbestrol, manipulações cirúrgicas, técnicas de fertilização • Quadro clícino: atraso menstrual associado a sangramento genital e dor abdominal baixa – Sinal de Lafont: dor referida no ombro
  • 12. Gravidez ectópica/heterotópica • Exame físico: – Exame especular • sangue – Toque vaginal • presença de abaulamentos dos fórnices vaginais • amolecimento do colo • dor • tumores anexiais
  • 13. Gravidez ectópica/heterotópica • Propedêutica complementar – Culdocentese, toque sob narcose, curetagem – USG TV com Doppler • Sensibilidade e especificidade • SG com 5 semanas ou ß-hCG entre 1000 e 2000 – Dosagem de ß-hCG seriada • Elevação de 2/3 da gravidez normal – Progesterona • <5 ng/ml –aborto 85%, GE em 14%, normal em 0,16% • 10 – 20 ng/ml – GE 50% • 20 – 24 ng/ml – GE 4% – Laparoscopia
  • 14. Gravidez ectópica/heterotópica • Tratamento – Clínico • Metrotrexato – 50 mg/m² ou 75 mg – Seguimento clínico: ß-hCG, função renal, hepática e medular – Sucesso em 84%, relacionado com menor quantidade de trofoblásto (< 3,5 cm, BC ausente, ß-hCG entre 6000 e 15000) – Indicacões: estabilidade hemodinâmica, ausência de sangramento – Contra-indicações: amamentação, imunodeficiência, doença hepática, discrasia sanguínea, doença pulmonar ativa, sensibilidade ao MTX, úlcera gástrica
  • 15. Gravidez ectópica/heterotópica • Tratamento – Cirúrgico • Salpingectomia/ooforectomia – Laparotomia ou laparoscopia • Cirurgia conservadora • Gravidez cervical
  • 16. Torção anexial • Etiologia – Neoplasias ou outros processos expansivos – Hidrossalpinge – Cistos funcionais – Endometriomas • Mecanismo: – Mesossalpíngeo/mesovário longos – Variação brusca da pressão abdominal – Alteração de posição corpórea – Efeito de massa: neoplasia, hiperestimulação ovariana
  • 17. Torção anexial • Dor: – Rotação em torno de seu eixo, levando a oclusão vascular e necrose tecidual • Incidência: 38/1000 – Associado a gravidez em 12% • Diagnóstico diferencial – Apendicite – DIP – Gravidez ectópica
  • 18. Torção anexial • Anamnese – Dor aguda, localizada, sem irradiação – Taquicardia, sudorese, febre baixa, náuseas e vômito • Exame físico – Irritação peritoneal – Tumoração pélvica
  • 19. Torção anexial • Propedêutica complementar – Laboratorio inespecífico – Rx abdome inespecífico – USG: tumores em região anexial – Doppler: estase circulatória – TC e RNM – Laparoscopia: confirmação diagnóstica, grau de comprometimento isquêmico, presença de neoplasia associada
  • 20. Torção anexial • Tratamento – Sinais de isquemia definitivos e necrose • Retirada das estruturas cuidadosamente para não haver esgarçamento do pedículo vascular e sangramento – Isquemia leve (ovário pouco edemaciado, tuba congesta) • Desfazer torção • Observar retorno da coloração e circulação normal – Estágio intermediário • Retorno lento da circulação • Soro aquecido
  • 21. Torção anexial – Avaliar e tratar etiologia • Idiopático: avaliar pexia homo e contralateral – Laparoscopia de controle em 8 semanas – Risco de trombose • heparina • Torção uterina – Rara, associada a mioma – Sintomatologia semelhante – Pregueamento da mucosa e fórnices vaginais - patognomônico
  • 22. Complicações relacionadas com miomas • Etiologia: – Trombose e isquemia vascular – Torção e tumores pediculados – Ruptura de vasos na superfície de miomas • Tratamento – Clínico com analgésico sem altas doses – Cirúrgico
  • 23. Ruptura de cistos ovarianos • Foliculares, corpo lúteo, hemorrágico, endometriomas, neoplasias • Distenção – tração, irritação peritoneal e dor • Cisto funcionais – história relacionada com ciclo menstrual • Exame físico – irritação peritoneal, – abaulamento em FSP, – tumoração anexial • Diagnóstico diferencial com gestação ectópica
  • 24. Ruptura de cistos ovarianos • USG – – tumor cístico com sinais de sangramento, liquido livre • Conduta – Conservadora • estabilidade hemodinâmica • pouco liquido livre – Exploração cirúrgica • suspeita de neoplasia • sangramento importante • instabilidade hemodinâmica – OBS: é possível excisão do cisto com preservação ovariana
  • 25. Lacerações vaginais • Secundarias a atividade sexual, introdução de objetos, traumas pélvicos • Podem se estender para cavidade abdominal ou retroperitônio caso estejam acima da musculatura do elevador do ânus • Em caso de suspeita - laparoscopia
  • 26. DIP • Inflamação de órgãos do trato genital feminino superior • Ascensão e disseminação de microorganismos vaginais • Etiologia (90% originárias de DSTs) – Neisseria gonorrhoeae – Chlamydia trachomatis – Mycoplasma hominis – Ureaplasmaurealyticum – Streptoccocus ß hemolítico do grupo A – Anaeróbios (Bacteroides fragilis)
  • 27. DIP • Epidemiologia – Faixa etária: entre 15 e 39 anos, 70% com menos de 25 anos – Mortalidade baixa, morbidade alta – Leva a esterelidade por oclusão tubária em 12,5 a 25% – Gravidez ectópica – risco de 6 a 10 vezes maior – Dispaurenia e dor pélvica em 18% – Associado a inicio precoce de atividade sexual e mutiplicidade de parceiros
  • 28. DIP • Fatores de risco – DSTs prvias – Múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente – Uso de método anticoncepcional – História de DIP prévia – Parceiro portador de uretrite – Adolescentes • Baixa prevalência de Ac contra clamídia, ectopia frequente, muco mais permeavel – Tabagismo, alcoolismo, uso de drogas
  • 29. DIP • Etiopatogenia – Lesão direta e indireta do epitélio ciliar da trompa – Intensa reação inflamatória com edema e infiltrado leucocitário – Pode causar aderências, oclusão do lúmen, formação de traves – Aglutinação de fímbrias com oclusão total – piossalpinge – Fimbrias + ovário – abscesso tubo-ovariano
  • 30. DIP • Diagnóstico – 3 critérios maiores mais um menor ou um critério elaborado – Critérios maiores • Dor abdominal infra-umbilical • Dor à palpação de anexos • Dor à mobilização do colo uterino – Critérios menores • TAX > 37,5°C • Secreção vaginal ou endocervical anormal • VHS ou Ptn C reativa elevadas • Comprovação laboratorial de infecção por gonococo ou clamídia • Massa pélvica • Mais de 5 leucócitos por campo em secreção de endocérvice • Leucocitose – Critérios elaborados • Imagem de abscesso tubo ovariano em USG ou TC • Histopatológico de endometrite • Achados laparoscópicos de DIP
  • 31. DIP • Diagnóstico diferencial – TGI: apendicite, diverticulite, RCU, enterite regional – Trato urinário: cistite, pielonefrite, litíase – Afecções ginecológicas: cisto ovariano, BK, endometriose – Afecções obstétricas: gravidez ectópica, aborto séptico – Afecções musculoesqueléticas: psoíte, discopatias
  • 32. DIP • Exames laboratoriais – Hemograma – VHS – Bacterioscopia com cultura e antibiograma – USG – Rx abdominal – Laparoscopia – EAS e URC – Teste de gravidez
  • 33. DIP • Tratamento – Ambulatorial (paciente sem sinais de toxemia, TAX < 39°C, náuseas, vômitos, alterações mínimas no abdome inferior) • Medidas gerais: repouso, abstinência sexual, retirada de DIU, sintomáticos • Antibioticoterapia: – Ofloxacina 400mg VO 12/12h ou Levofloxacina 500mg VO 1x/d com ou sem Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14 dias – Ceftriaxona 250mg IM dose única + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias com ou sem Metronidazol – Cefoxitina 2g IM + Probenecida 1g VO dose única + Doxiciclina com ou sem Metronidazol – Cefalosporina de 3ª geração parenteral em dose única + Doxiciclina com ou sem Metronidazol • O Metronidazol deve-se a cobertura para vaginose • Tratar parceiros empiricamente
  • 34. DIP • Tratamento – Hospitalar • Medidas gerais • Antibioticoterapia – Cefoxitina 2g IV 6/6h ou Cefotetana 2g IV 12/12h + Doxiciclina 100mg VO ou IV 12/12h – Clindamicina 900mg IV 8/8h + Gentamicina 2mg/kg IV ou IM (ataque) e 1,5mg/kg de 8/8h (manutenção) – Ofloxacina 400mg IV 12/12h ou Levofloxacina 500mg IV 1x/d com ou sem Metronidazol 500mg IV 12/12h – Ampicilina/Sulbactan 3g IV 6/6h + Doxiciclina • O tratamento pode ser trocado para VO com Doxiciclina até completar 14 dias após 24h de melhora clínica • Em caso de abscesso tubo-ovariano é preferíve manter clindamicina 450mg VO 6/6h (melhor cobertura para anaeróbios)
  • 35. DIP • Tratamento – Cirúrgico • Falha do tratamento clínico • Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico • Suspeita de rotura do abscesso tubovariano • Hemoperitônio • Abscesso de fundo de saco de Douglas
  • 36. Apendicite aguda • Diagnóstico diferencial mais importante • História: início de dor no epigástrio/periumbilical que migra para fossa ilíaca direita acompanhada de sintomas digestivos