Aula de litíase renal

1. LITÍASE URINÁRIA
Kleber Luiz da Fonseca Azevedo
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
PROFESSOR DO MAGISTERIO SUPERIOR (Classe A - Auxiliar)
ÁREA: NEFROLOGIA / ENSINO TUTORIAL / EDUCAÇÃO NA
COMUNIDADE / HABILIDADES CLÍNICAS / SEMIOLOGIA E PRÁTICA
MÉDICA
01/03/16

2. SELEÇÃO DE PROFESSOR DO MAGISTERIO SUPERIOR
(Classe A - Auxiliar)
ÁREA: NEFROLOGIA / ENSINO TUTORIAL / EDUCAÇÃO
NA COMUNIDADE / HABILIDADES CLÍNICAS /
SEMIOLOGIA E PRÁTICA MÉDICA

3. • Ao final da aula o aluno deverá:
1. Definir calculo urinário;
2. Determinar os tipos de cálculo renal;
3. Entender os principais fatores de risco para os principais tipos de cálculo;
4. Saber abordar um paciente com crise de dor aguda litiásica;
5. Principais exames diagnósticos;
6. Definir a terapia expulsiva e terapia analgésica;
7. Importância do segmento pós Litiásico.
LITÍASE URINÁRIA
-Objetivos-

4. Uma Visão do Problema
• Calculose renal é uma afecção de elevado impacto social e de alto custo
• Prevalência no mundo contemporâneo elevada, atingindo aproximadamente 5
a 15% da população e sofre influência de fatores genéticos, socioeconômicos,
ambientais e nutricionais
• Acima de 12% da população terá cálculo renal durante a sua vida
• Associado altas taxas de recorrências – 40% em 3 anos e 50% em 5-10 anos
• Incidência – até recentemente era maior no homem que na mulher
• Idade 20 a 40 anos
• É nítida uma relação familiar – 40 a 60% família de 1º grau
Nephron Clin Pract, july 2-2000
NHANES 2007-2010 Sutherland JW, Parks JH, Coe FL. Recurrence after a single renal stone in a community practice. Miner Electrolyte
Metab. 1985;11:267–9.

5. Fatores de Risco
• Hábitos alimentares – consumo purinas, tipos de líquido, frutose
• Ocupação, sedentarismo, exercícios extenuantes
• Hiperexcreção – cálcio, ácido úrico, oxalato
• Anormalidade do pH
– Ácido → ↓ solubilidade e ↑ saturação tanto de cálcio, oxalato e ácido
úrico
– Alcalino → predispõe a formação de cristais de cálcio e fósforo
• Cálculo de fosfato de cálcio / Fosfato triplo amônia magnesiano (ITU 1)
• Acidose tubular renal
• Deficiência dos inibidores da cristalização
– Citrato, magnésio, pirofosfato, glicosaminoglicanos
• Volume líquido < 1000 ml / dia

6. Nefrolitíase é uma Doença de Concentração
Supersaturação → cristalização
Nucleação → crescimento do cálculo

7. Composição e Prevalência Relativa

10. Esquema das soluções

11. Cálculo de Cistina
• É uma doença genética (autossômica recessiva)
• Defeito no transporte de aminoácidos dibásicos... Cistina, ornitinina,
lisina, arginina → cistinúria
• Está associada a cálculo ITU
• IRC
• Cálculos duros a LECO
• História familiar cistinúria

12. Cálculo Cistina - Tratamento
• Alta ingesta de líquidos
• Restrição nutricional de aminoácidos essenciais
– METIONINA (precursor da cistina)
• Alcalinizar a urina – pH > 7.5
• Uso de penicilamida ou tiopronina
– Formação dissulfetos solúveis → ↓ saturação de cistina na urina

13. • 80% - persistência urina ácida devido piora amoniogênese
• 20% - excesso purinas da dieta
• Hiperuricemia – Homem > 7mg% e Mulher > 6 mg%
– Gôta presente em 20% dos casos
– Congênita - erro do metabolismo das purinas (Síndrome Lesch-Nylon)
– Adquirida – desvio do ácido úrico do intra para o extra-celular
• Doenças mieloproliferativas
• Síndrome de lise tumoral
• Medicamentos – diuréticos tiazídicos
Cálculo Ácido Úrico

14. Cálculo Ácido Úrico - Tratamento
• Objetivo
– Aumentar solubilidade do ácido úrico na urina e reduzir sua concentração
• Ingesta líquida para manter volume urinário > 2.5 a 3 l / 24 h
• Alcalinização – manter pH 6,5 - 7
– Citrato de potássio – 40 a 60 mEq/d
– Bicarbonado de sódio
• Alopurinol – reduz a excreção e saturação
– Dose – 100 a 350 mg/dia em pacientes com urocosúria acima 1000 mg/24 h

15. Drogas com Efeito Uricosúrico
• AAS altas doses
• Losartana (± 10% excreção urinária)
• Fibratos (20-30%)
• Atorvastatina

16. Cálculo de ITU
• pH alcalino
• ITU recorrente por bactérias redutoras de urease
– Ureaplasma, Citrobacter, Serratia, Stafilococcus
epidermites, Pseudomonas aeruginosa, Klebisiella, Proteus
– Exceto E. coli, mesmo elevando o pH (alcalino)
• Anormalidade anatômica
• Sonda vesical

17. Cálculos Associados Medicamentos
• Vitamina D
• Corticoide
• Acyclovir, Indinavir
• Sulfas

18. Cálculos de Cálcio
• HIPERCALCIÚRIA
– Conceito :
• Acima 300 mg / dia – homem
• Acima 250 mg / dia – mulher
– IDIOPÁTICA – 95% - Cálcio normal
– SECUNDÁRIA – 5%
• Mieloma múltiplo; Hiperparatireodismo primário
• Tuberculose; Sarcoidose; Imobilização
– Tratamento – diurético
• Tiazídico (aumentar reabsorção distal de cálcio)
• Furosemide – não usar – são calciúricos
4 mg / Kg / dia

19. H i p e r o x a l ú r i a
• Definição – excreção acima 45 mg/dia, independe do sexo
• Presente 10-60% cálculos Ca – oxalato é mais litogênico
• Associação com doenças inflamatórias do intestino
– Colite ulcerativa, doença de Crohn´s, doença celíaca, pancreatite crônica
Deficiência bactéria oxalobacter formigenes
• Cirurgias bariátricas
– Hiperabsorção intestinal de oxalato (hiperoxalúria entérica), devido
aumento da concentração de sais biliares e ácidos graxos livres no
intestino...

21. H i p o c i t r a t ú r i a
• Presente 40-50% dos pacientes formadores de cálculo de
cálcio
• Frequente:
– Insuficiência renal
– Diarreias crônicas
– Aumento de ingesta proteica
– Depleção de potássio
– ITU
– Acidose tubular renal distal (tipo 1), → profunda hipocitratúria,
hipercalciúria e pH alcalino
– Idiopática

22. Calculose Relacionado Resistência Insulina (RI)
• Síndrome metabólica
• Obesidade
• Diabete mellitus
• Gota
– Diminui amniogênese renal → retardo excreção urinária relativa de
amônia → pH ácido → formação de cálculo ácido úrico ou misto

23. Fatores Dietéticos

25. Cólica Nefrética
• Em geral ocorre quando há obstrução em algum local trato urinário pelo
cálculo
• Ureterolitíase é responsável por 56% dos casos cólica renal
• Dor intensa com ou sem irradiação
– Dor com irradiação – flancos, fossas ilíacas, face interna da coxa, testículos,
grandes lábios ou uretra
• Hematúria macro ou microscópica presente 85,5%
• Náusea ou vômitos – é em função da inervação esplênica comum do
intestino e da cápsula renal – hidronefrose ou distensão capsula renal

26. T r a t a m e n t o
Direcionado para o Controle da Dor
• Volume de liquido
– Aumento da ingesta hídrica → ↑ pressão nos bacinetes → ↑
prostaglandinas → ↑ produção de urina → DOR
– Ruputura dos cálices renais (aumento da pressão)
• Antiespasmódicos
• Analgésicos não opióides
• AINE
• Narcóticos

27. Antiespasmódicos
Comumente Associado a Dipirona
• N-butilescopolamina com dipirona (Buscopam composto)
• Efeitos anticolinérgicos sobre a musculatura lisa e analgésica
• Segundo uma revisão recente, associação com antiespasmódicos parece
não aumentar a eficácia analgésica
• Outra desvantagem do antiespasmódico – distensão abdominal e
constipação intestinal
• Razão pelo qual alguns serviços preconizam o uso apenas da DIPIRONA
Ita P Heilberg – Unifesp - EPM

28. D i p i r o n a
• É uma droga não opióide
• Mais popularmente utilizada como analgésico em muitos países,
exceto USA e Inglaterra pelo raro aparecimento de agranulocitose
• Dose – 2 g (2 ampolas) podendo ser administrada de 6/6 h EV,
inclusive em gestantes
• Efeitos colaterais - boca seca e sonolência
Ita P Heilberg – Unifesp - EPM

29. A I N E S
• Não seletivos que bloqueia toda a cascata do ácido araquidônico
– Diclofenaco, cetoprofeno (Profenid)
• Inibidores da ciclooxigenase 2 - são mais seletivos
• Eficácia baseia-se no bloqueio renal da arteríola aferente que reduz TFG como
consequência:
– Diminuição da diurese, edema e do estimulo da musculatura ureteral
• Profenid 100 mg EV ou diluído em 100 ml SF – 30 min
• Cuidados – evitar em pacientes grupo de riscos – idosos e em gestantes
• Efeitos colaterais – dispepsia, diarreia, sangramento, tontura, hipertensão arterial,
edema periférico, hipersensibilidade
• Deve ser interrompido 3 dias antes da LECO
Ita P Heilberg – Unifesp - EPM

30. N a r c ó t i c o s
• Sulfato tramadol - 50 a 100 mg/dose EV ou diluído 100 ml
SF – 30 min
• Meperidina – dose 1ml/kg
• Morfina – 0,1ml/kg EV no máximo de 4/4hs
• Efeitos colaterais - náuseas e vômitos – sugere fazer de
forma lenta e diluída mais antiemético
• Outros efeitos colaterais – sedação, desorientação,
aumento da pressão intracraniana, retenção urinária,
constipação, espasmo biliar

31. MET (Medical Expulsive Therapy)
• 2007 – Metanálise uso bloqueadores alfa-adrenérgicos
– Tamsulina – 0,4 mg (secotex)
– Terazosina – 5 mg (Hitrin)
– Daxozasina – 4 mg (Carduram)
• Ação – diminui o tônus da musculatura lisa, ureter, frequência e
força da peristalse
• Bloqueadores dos canais de cálcio
– Suprime a contração da musculatura lisa e reduz o espasmo ureteral
– Dose 30 mg/dia
• Obs : Bloqeuio alfa-adrenérgico 29% x BCCa 9% - indicação cálculo <
5 mm

32. Tempo de Eliminação do Cálculo
• 75 pacientes
• Eliminação espontânea
– Maioria < 4mm
– Improvável > 10 mm
– < 2 mm → 8 dias
– 2-4 mm → 12 dias
– 4-6 mm → 22 dias
– > 5 mm → 50% com intervenção
• 95% dos cálculos eliminados em 31-40 dias
• Cálculos menores e mais distais → maior chance
Miller and Kane J Urol 1999; 162: 688

33. D R C
Mecanismos / Complicações
• Uropatia obstrutiva:
– IRA
– IRC
• Vasoconstricção e inflamação em resposta pressão
intratubular → isquemia → ↓ fluxo sanguíneo renal e TFG
• Persistência da obstrução → glomeruloesclerose, atrofia
tubular e fibrose intersticial
– Obstrução completa unilateral por 24 h (modelo ratos)
leva perda irreversível da função renal em 15%
(J Am Soc Nephrol, 21:1641-44, 2010

34. D R C
Mecanismos / Complicações
• LECO para cálculo < 2 cm
– Lesão parenquimatosa renal depende do número de choques e da
intensidade de energia, levando a diminuição de fluxo sanguíneo
(vasoconstrição) e taxa de filtração glomerular
– IRM, cintilografia nuclear em pacientes pós LECO apresentou 74%
de anormalidade (contusão por onda de choque)
– Hipertensão arterial

35. Exames de Imagens
• Rx simples de abdome – não dar obstrução
• Urografia excretora – requer contraste
• US aparelho urinário
– Sem irradiação – ruim para cálculos de terço médio
– Melhor indicado em gestantes
• TC helicoidal abdominal e pélvica
– Não precisa de contraste
– Detectar cálculo 1 mm, mesmo se for ácido úrico
Obs : evitar durante cólica renal – USR e urografia excretora

36. Segmento do Litiásico
• US renal anual para evitar surpresa
– Normal
– Crescimento cálculo
– Multiplicação
– Hidronefrose

37. Nephrol Dialysis Transplantation, august 2012

38. LITÍASE URINÁRIA
Kleber Luiz da Fonseca Azevedo
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
PROFESSOR DO MAGISTERIO SUPERIOR (Classe A - Auxiliar)
ÁREA: NEFROLOGIA / ENSINO TUTORIAL / EDUCAÇÃO NA
COMUNIDADE / HABILIDADES CLÍNICAS / SEMIOLOGIA E PRÁTICA
MÉDICA
01/03/16