1) O documento discute lesões do plexo braquial, incluindo causas, classificações, exames, tratamentos cirúrgicos e paralisia obstétrica. 2) A paralisia obstétrica ocorre em 0,1-0,4% dos partos e é causada principalmente por distócia do ombro, podendo resultar em lesões de C5-C6 ou C5-C6-C7. 3) O tratamento inclui inicialmente fisioterapia, podendo requerer depois cirurgia precoce ou tardia para cor

1. Lesões do plexo braquial Marcelo B. Tournier R2 – Fisiatria - AACD

2. Introdução

3. Introdução Variantes anatômicas do plexo

5. Etiologias e mecanismos de lesão

6. Etiologias e mecanismos de lesão

7. Exames complementares

8. Quadro clínico C5 e C6 C5, C6 e C7 C8 e T1 Completa

9. Classificação Leffert I – Lesão Aberta A – Supraclavicular Supraganglionar Infraganglionar B – Infraclavicular e subclavicular C – Combinada D – Pós-anestesia II – Lesão Fechada III – Radiação IV – Paralisia Obstétrica

10. Classificação Nível 1 (supraganglionar) Nível 2 (Infraganglionar) Nível 3 (Troncos e fascículos) Nível 4 (Abaixo dos fascículos ou combinação de supra/infraclavicular) Sunderland

11. Tratamento cirúrgico das lesões Imediato – trauma aberto / vascular / lesão penetrante aberta Lesão por tração – 2 a 6m após

12. Tratamento cirúrgico das lesões Prioridades nas reparações 1 – Reparo NMC 2 – Estabilização do ombro 3 – Sensibilidade e função da mão 4 – Extensão de punho

13. Técnicas de reconstrução Neurólise Enxertos Neurotização: Acessório – Supraescapular, NMC R. medial n. peitoral – NMC Divisão posterior da raiz de C7 contralateral (com enxerto) – NMC, mediano, radial Intercostais T2 a T6 – Mediano, NMC Frênico – Supraescapular, div post do tronco superior, axilar, nmc, radial, mediano

14. Tratamento cirúrgico das lesões Fase tardia Transplante muscular Grande dorsal contralateral Transferência tendínea / Estabilização articular Gd dorsal Tríceps Peitoral menor

15. Paralisia Obstétrica 0,1 a 0,4% partos Fator de risco – peso RN (>4Kg) Fatores relativos – Obesidade/DM materna, distócia de ombro, maior idade materna Incid. Lesões: 46% C5-C6 29% C5-C6-C7 24% Total

16. Paralisia Obstétrica Lado acometido – D OAE Lesão congênita = ?

17. Paralisia Obstétrica - Etiopatogenia Distócia do ombro Manobras de tração e hiperinclinação da cabeça Fórceps Fx Clavícula pode ser associada

18. Paralisia Obstétrica - Diagnóstico CLÍNICO No berçário Membro flácido e doloroso Importante – avaliar sempre os MMII (PC) IMAGEM RX – fratura clavicular, úmero, paralisia diafragmática ENMG RNM

19. Paralisia Obstétrica – Quadro clínico C5 –C6 (Erb-Duchenne) Mais freqüente (75%) MS em RI, c/ antebraço pronado Sem flexão de cotovelo Boa função da mão (flex/ext punho e dedos) Geralmente Sunderland I ou II – Recuperação completa em até 90% da função do bíceps Parto pélvico – avulsão c/ lesão do n frênico em 33% Escápula alada (rombóides e serrátil ant) C7 associada – perda da extensão de cotovelo e punho/dedos – geralmente mais grave – c/ recuperação completa em 65% (grau II ou III) MORO ASSIMÉTRICO E REFL. PREENSÃO PRESENTE Criança reage a est. Doloroso na mão

20. Paralisia Obstétrica – Quadro clínico C8 – T1 (Dejerine-Klumpke) Lesão rara Paralisia baixa Def. motora e sens da mão Ombro e cotovelo com mobilidade ativa MORO + PREENSÃO -

21. Paralisia Obstétrica – Quadro clínico Lesão total Membro flácido Recuperação rápida da flexão dos dedos e mm intrínseca da mão – Horner ausente Sem Moro nem preensão reflexa Evolução desfavorável em >50% Horner presente – lesão de C5-7 c/ avulsão de C8-T1. Sinais vasomotores presentes. Mau prognóstico. Função manual geralmente é ruim

22. Paralisia Obstétrica – Diag. Diferencial PC Fraturas (10 a 15%) Clavícula Diáfise umeral Descolamento epif. Prox umeral (US) Osteomielite neonatal Pioartrite de ombro LUES congênita

23. Paralisia Obstétrica – Prognóstico Regressão espontânea em 40-80% Período máximo p/ regressão – 18 meses Posturas patológicas – desequilíbrios musculares (MS em pronação e RI)

24. Paralisia Obstétrica – Prognóstico Sinal do Trombeteiro

25. Paralisia Obstétrica – Tratamento Inicialmente – Conservador Enfaixamento toracobraquial por 2-3semanas (aliviar dor e facilitar cicatrização) Cinesioterapia e estimulação motora precoce Ex passivos Abdução e RE ombro, flex/ext cotovelo, prono-supinação de antebraço

26. Paralisia Obstétrica – Tratamento Cirúrgico precoce Não recup. Bíceps braquial até o 3º mês de vida Microcirurgia Pós-op – Recuperação de função lenta e variável – de 8 meses a 4 anos

27. Paralisia Obstétrica – Tratamento Cirúrgico tardio Tratamento das seqüelas; OMBRO Corrigir adução e rotação interna L’Episcopo – Tx redondo maior p/ porção posterolateral do úmero Sever – Tenotomia do subescapular e peitoral maior Hoffer – Tenotomia do peitoral maior + tx gd dorsal e redondo maior p/ manguito rotador Osteotomia derrotativa do úmero

28. Paralisia Obstétrica – Tratamento Cirúrgico tardio Tratamento das seqüelas; COTOVELO Restabelecer a flexão Tx peitoral maior/tríceps/gd dorsal Neurotização c/ n ulnar (C8-T1 preservados) MÃO Ganhar extensão (tenodese) Tx FUC/pronador redondo p/ ext radial curto do carpo: Resultados geralmente não são excepcionais