O documento discute a Síndrome da Falha Cirúrgica na Coluna (SFCC), definida como dor crônica persistente após procedimento cirúrgico na coluna. Apresenta sua epidemiologia, etiologias, avaliação diagnóstica e abordagens de tratamento, enfatizando a importância de equipes multiprofissionais.

1. “ Failed Back Surgery Syndrome” Marcelo Benedet Tournier Médico Fisiatra DMR-HCFMUSP Grupo Multiprofissional de Coluna - Medial

2. “ Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)?” Síndrome “Pós-laminectomia” Conceito: Após procedimento cirúrgico na coluna Dor crônica persistente / recorrente Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

3. Epidemiologia Diretamente proporcional ao número de cirurgias na coluna lombosacra Estados Unidos: 300.000 cirurgias de coluna lombar ao ano 10 – 40% resultam em FBSS Lombalgia: Incidência 80% Prevalência 25% Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

4. Epidemiologia 1% dos pacientes com Lombalgia 85% Laminectomia+Discectomia 15% Artrodese Reoperação 10% dos casos de L+D 23% dos casos de Artrodese Custo de FBSS = 1Bi US$ por ano Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

5. Histórico Primeiro relato Após Segunda Guerra Atualmente Procedimentos “Minimamente Invasivos” Diminuição da Morbidade Aumento importante do nº de indicações Novas modalidades de FBSS Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

6. Aforismo de Finneson “ Não importa o quanto severa ou intratável seja a dor, ela sempre pode piorar com a cirurgia” Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP Finneson et al. Spine , 1979

7. Failed Back Surgery Syndrome Etiologias

8. Seleção Inapropriada de Pacientes Mais da metade dos operados sem indicação precisa Indicação cirúrgica prematura “ Doctor Shop” Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

10. Lesão Neuropática Persistência da dor por lesão irreversível Independe da seleção do paciente ou da perícia do cirurgião Dever da equipe – Confrontar expectativas do paciente com objetivos do procedimento Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

11. Dor Neuropática Persistente Sofrimento crônico das raízes dorsais pela compressão Pior prognóstico cirúrgico: Mais de 6 meses de lesão Lesões mais próximas do gânglio Condições clínicas do paciente (DM) Neuropatias pré-existentes Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

12. Dor Neuropática Persistente Dor pela Sensibilização Alterações sinápticas no SNC causadas pela compressão radicular Aumento de terminações nervosas livres no sítio da lesão Diminuição do limiar de disparo dos nociceptores periféricos Aumento dos campos receptivos no Corno Posterior da Medula (Lâmina II) Inibição dos neurônios do Sistema Inibitório Cortical Descendente Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

13. Sucesso Técnico da Cirurgia Causa menos comum Persistência de estenoses nos recessos laterais Fragmentos discais Sequestrados Persistência de Instabilidades Falha de fusão: Altura insuficiente Fatores do paciente(fumo, ketorolac) Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

14. Alterações Secundárias à Cirurgia Síndrome Dolorosa Miofascial Alteração da Biomecânica da Lombo-sacra Imobilismo Sobrecarga da Sacro-ilíaca e da musculatura lombar e glútea Casos mais graves – Ativação Miofascial Cervical Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

15. Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM) Características da dor: Evocada pela compressão de ponto-gatilho Tipo pontada, agulhada, facada, pressão, aperto ou peso Paroxística Geralmente Intensa IRRADIADA Relacionada com movimentos, manutenção de posturas inadequadas e imobilismo Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

16. Músculo Piriforme Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

17. M. Quadrado Lombar Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

18. M. Glúteo Mínimo Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

19. Armadilhas Causadas Pela SDM Dor irradiada atípica “ Pseudo-sciatica” Reoperação Aumento do nível da artrodese = piora da dor Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

20. Lesão ósteo-ligamento-discais Nos níveis adjacentes à fusão Sobrecarga Laminectomias generosas Novas radiculopatias por novas hérnias Fusões extensas “ Flat Back” Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

21. Complicações dos Procedimentos Aracnoidites Osteomielites Fibroses Injeções Epidurais Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

22. “ Pseudo-Failed Back” Após um período sem dor: Recorrência da dor Dor com diferentes características Não há prevenção de novas lesões Reabilitação Inadequada no pré e no pós-operatório Risco de reoperação Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

23. “ Pseudo-Failed Back” REGENERAÇÃO AXONAL Persistência ou piora da dor Cones de Crescimento Transporte axoplasmático Tinel “ Bom” sinal! Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

24. Failed Back Surgery Syndrome Avaliação Diagnóstica Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

25. História e Exame Físico Procedimentos Padrão Ouro Pontos Cardeais da Dor Comparação da Dor antes e após as cirurgias Exame físico completo Avaliação de posturas Exame neurológico Palpação muscular Objetivo = Guiar o tratamento e roteiro de exames complementares Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

26. Exames Complementares São complementares RNM de coluna 30% com hérnia e/ou diminuição de recessos foraminais em pacientes com 30 anos 90% em pacientes com mais de 50 anos ENMG Não Avalia Fibras Finas Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

27. Failed Back Surgery Syndrome Tratamento Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

28. Desafios Abordagens convencionais = FALHA Metas 50% = Grande Sucesso Tratamento Multiprofissional Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

29. PROCEDIMENTOS 4

30. Tratamento: 1º Degrau Farmacologia da dor crônica Correlacionando com a história Drogas: Analgésicos e AINEs Antidepressivos Anticonvulsivantes Neurolépticos Acupuntura EQUIPE MULTIPROFISSIONAL Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

31. Tratamento: 2º Degrau Drogas: Opióides fracos Procedimentos Fisiátricos Bloqueio de mm paraespinhoso Inativação de pontos-gatilho miofasciais Bloqueios anestésicos EQUIPE MULTIPROFISSIONAL Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

32. Tratamento: 3º Degrau Drogas: Opióides fortes Procedimentos Fisiátricos Bloqueio de mm paraespinhoso Inativação de pontos-gatilho miofasciais Bloqueios anestésicos Epidurais EQUIPE MULTIPROFISSIONAL Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

33. Tratamento: “4º Degrau” Procedimentos Modulativos Eletrodos epidurais ou corticais Bombas de infusão Procedimentos Ablativos Tratotomia de Lissauer e Coagulação da Substância Gelatinosa Rizotomias e Cordotomias Neurocirurgia experimental EQUIPE MULTIPROFISSIONAL Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

34. Modelos De Tratamento em Equipe “ Clínicas de dor” Abordagem unidirecional Tratamento medicamentoso (polifarmácia) Sem abordar aspectos emocionais e cognitivos do paciente Fica bem durante tratamento Piora ao receber alta

35. Modelos De Tratamento em Equipe Equipes multiprofissionais Padrão ouro Acolher o doente Abordar todos os aspectos da dor (afetivo, cognitivo e sensorial) Reabilitar o doente

36. A Equipe Multiprofissional Fisiatra Fisioterapeuta Psicólogas Enfermeira

37. Objetivos da Equipe Curar, nem sempre! Tornar paciente um AGENTE ATIVO no seu tratamento Modificar estilo de vida Aprender métodos de auto-cuidado físico e psíquico “ Coping abilities” Adequar medicações

38. Fisiatra “Especialista em incapacidades” Entrevista Exame físico completo Interpretação de exames complementares Traçar PLANO DE TRATAMENTO Abordagem medicamentosa adequada Acompanhamento do tratamento

39. Fisioterapia Enfoque CINESIOTERAPÊUTICO Exercício terapêutico Quebrar ciclo do imobilismo Grupos Individual

40. Psicologia Trabalho de suporte Grupo Enfrentamento Expectativas Aceitação Relaxamento “ COPING”

41. Enfermagem DOR = 5º SINAL VITAL Educação em saúde Certificar-se do tratamento adequado Controle do uso adequado das medicações Abusos Auto-medicação Efeitos colaterais Suporte à toda equipe

42. Fluxo Do Grupo De Dor Lombar Encaminhamento HD = Dor Lombar Avaliação fisiátrica Encaminhamento ao grupo multi “ HOSPITAL-DIA” Reavaliação médica durante a intervenção e após Reunião mensal da equipe

43. Obrigado! [email_address] Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP