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Traumatismos do
Plexo Braquial
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Traumatismos do Plexo
Braquial
Aspectos históricos:
 Antes de 1970:”o reparo do plexo braquial
tem provado ser tão desapontador que este
não deveria ser realizado; exceto para o
tronco superior.”
 A partir de 1970: o advento e as melhorias
técnicas dos instrumentos óticos, cirúrgicos
e do material de sutura revitalizaram a
técnica microcirúrgica.
Traumatismos do Plexo
Braquial
Anatomia:
 O plexo braquial é responsável pela
anatomia sensitiva e motora do mmss;
 Formado pelas raízes de C5, C6, C7,C8, T1;
 Após a emergência pelos forames
vertebrais, as raízes se colocam no espaço
intermuscular dos músculos escalenos
anterior e médio;
 Neste nível formam os troncos superior(C5 e
C6); médio(C7) e inferior(C8 e T1)
Traumatismos do Plexo
Braquial
Anatomia:
 Os troncos sofrem novo rearranjo em
estruturas chamadas cordões na passagem
entre a clavícula e a primeira costela e
nesse nível se dividem em divisões anterior
e posterior;
 Embaixo do peitoral os cordões envolvem a
artéria axilar, esta servindo de referência
nominal aos cordões lateral, medial e
posterior (conforme a localização em
relação à artéria axilar).
Traumatismos do Plexo
Braquial
Anatomia:
Traumatismos do Plexo
Braquial
Anatomia:
 Raízes de C5/C6: movimentos do ombro e
flexão do cotovelo;
 Raiz de C7: extensor do cotovelo, punho e
extrínseco do polegar e dedos;
 Raízes de C8/T1: inervação motora de boa
parte do grupo flexor extrínseco e
musculatura intrínseca, responsáveis pela
maior parte da motricidade e capacidade
apreensora da mão.
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Traumatismos do Plexo
Braquial
Anatomia:
 N. toráxico longo, formado diretamente a
partir das raízes de C5/C6/C7: inerva parte
da musculatura interescapulovertebral,
dentre eles o serrátil anterior, que mantêm a
escápula junto ao tórax;
 N. supra-escapular: ramo direto do tronco
superior, inerva os músculos supra e infra-
espinhoso, importante na função
estabilizadora do ombro.
Traumatismos do Plexo
Braquial
Traumatismos do Plexo
Braquial
Traumatismos do Plexo
Braquial
Exame Físico
 As lesões do plexo podem ser parciais ou totais;
 Alta quando acometem as raízes C5,6,7, ou baixa,
quando C8, D1 encontram-se lesadas;
Traumatismos do Plexo
Braquial
Exame Físico
 Paralisia de Erb ou lesão alta: perda
dos movimentos do ombro, da flexão
do cotovelo (C5, C6); e da extensão
do cotovelo, punho, polegar e MF dos
dedos (C7). Preservação da
musculatura intrínseca e parte da
musculatura extrínseca da mão.
Traumatismos do Plexo
Braquial
Exame Físico
 Paralisia de Klumpke: parcial baixa,
menos freqüente que a paralisia de
Erb, acometimento da mão (C8,D1);
Traumatismos do Plexo
Braquial
Exame Físico
 Nem todos os elementos podem sofrer
o mesmo grau de lesão:
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Traumatismos do Plexo
Braquial
Traumatismos do Plexo
Braquial
Exame Físico
 Sinal de Horner: miose, anidrose, enoftalmia e ptose palpebral
no lado afetado indica lesão grave nas raízes de C8 e T1,
pode ser avulsão de uma ou de ambas raízes inferiores;
 Dor intensa na extremidade anestésica é sinal de mau
prognóstico e de avulsão radicular. Descrita como constante,
profunda e incomodativa ou em queimação além de não ceder
com analgésicos comuns;
 Na fase aguda de uma lesão por tração do plexo braquial, a
região supraclavicular pode apresentar aumento de volume,
edema e equimose;
 O teste de Tinel (presença de choque à percussão) quando
presente na fossa supraclavicular após as primeiras semanas,
evidencia alguma regeneração axial proximal, parâmetro mais
animador e decisivo para indicação de tratamento cirúrgico,
segundo Millesi.
Traumatismos do Plexo
Braquial
Exame Físico
 Avaliar estabilidade glenoumeral;
 O pulso radial e o estado da circulação do
membro deverão sempre ser avaliados;
 Mesmo na ausência de qualquer lesão
arterial, o membro desnervado dará uma
sensação fria ao pc, que poderá apresentar-
se com temperatura diminuída e coloração
azulada ao examinador.
Traumatismos do Plexo
Braquial
Exame Físico
 O músculo rombóide, inervado pelo n. escapular
dorsal que se origina em C5.
Traumatismos do Plexo
Braquial
Traumatismos do Plexo
Braquial
Exame Físico
 A sensibilidade deve também ser acurada e
rapidamente testada, por meio do toque de
um objeto agudo e rombo nos diferentes
dermátomos;
 Teste do n. toráxico longo: escápula alada;
 A ficha de Merte d`Aubigne combina os
dados do exame muscular, sensitivo e
outros achados.
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Traumatismos do Plexo
Braquial
Exame Físico
 A ficha de Merte d`Aubigne:
Traumatismos do Plexo
Braquial
Exames Complementares
 Radiografia da coluna cervical, tórax,
clavícula e escápula.
 Rx do tórax em inspiração e expiração
para avaliar o diafragma;
 A paralisia do diafragma é indicativo
de lesão superior ao plexo braquial,
devido ao acometimento do n.frênico.
Traumatismos do Plexo
Braquial
Exames Complementares
 TC(mielotomografia) ou RM podem ser solicitados;
 Exames realizados poucos dias após o acidente
levou a alto índice de falso-positivos, porque o
contraste pode vazar por pequenas lacerações da
dura, não necessariamente associados com avulsão
de raiz;
 Evidências de lesão grave: aparência vazia da
bainha da raiz e desvio da medula em relação à
linha média do canal vertebral;
 A RM visa evidenciar não só a avulsão de raízes,
mas também o espessamento e agrupamento da
porção supraclavicular da lesão correspondente ao
neuroma, além de avaliar a integridade dos vasos
subclávios e estruturas musculares adjacentes.
Traumatismos do Plexo
Braquial
Exames Complementares
 ENMG: avaliação do estado funcional da
unidade motora, sendo constituída pelo ENG
(estudo da condução sensitiva e motora) e
EMG (estudo da fibra muscular através de
eletrodos de agulha);
 Enquanto a ENG pode produzir informações
precoces, a EMG deve ser realizada em um
mínimo de 21 dias, prazo equivalente ao
término da degeneração walleriana.
Traumatismos do Plexo
Braquial
Exames Complementares
 PESS (potencial evocado
somatossensitivo): avaliação da
continuidade elétrica de uma raiz
traumatizada ou coto proximal a esta,
feito durante a fase de exploração na
cirurgia do plexo braquial.
Traumatismos do Plexo
Braquial
Classificação:
 Leffert propôs uma classificação baseada no
tipo de lesão:
I – Lesão aberta do plexo braquial;
II – Lesão fechada (tração) do plexo
braquial;
A- Supraclavicular
1 – Supragangliônica
2 - Infragangliônica
Traumatismos do Plexo
Braquial
Classificações:
B – Infraclavicular e subclavicular;
C – Combinada;
D – Paralisia pós-anestésica.
III – Lesão por radiação do plexo
braquial;
IV – Paralisia obstétrica.
Traumatismos do Plexo
Braquial
Millesi enfatiza a classificação a níveis da lesão
nervosa:
 Nível 1 – Lesões supragangliônicas, proximais
ao gânglio espinhal. As raízes são avulsionadas
na medula. As fibras motoras degeneram,
porém as sensitivas mantêm condutividade para
impulsos aferentes. Não há formação de
neuroma, e o teste de Tinel está negativo.
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Traumatismos do Plexo
Braquial
 Nível 2 – Lesões infragangliônicas,
periféricas ao gânglio espinhal. Os
axônios motores e sensitivos
degeneram e há perda da
condutividade elétrica sensitiva e
motora. Há formação de neuroma, e o
sinal de Tinel está presente, indicando
regeneração proximal.
Traumatismos do Plexo
Braquial
 Nível 3 – Nas lesões dos troncos e cordões
há formação de neuroma dos níveis supra e
infraclaviculares, com teste de Tinel positivo
e perda da condutividade sensitiva e
motora.
 Nível 4 – A lesão isolada abaixo dos cordões
ou a combinação entre lesões supra e
infraclaviculares pode ocorrer.
Traumatismos do Plexo
Braquial
Indicações Cirúrgicas:
 A cirurgia imediata deve ser evitada, só estando
indicada nas lesões penetrantes com lesão
neurológica e vascular e em lesões iatrogênicas;
 Na fase aguda, nas lesões por tração, é difícil
avaliar completamente a lesão neurológica, pois
algum tempo é necessário para que possa haver
distinção real da extensão de algumas lesões;
 Existe risco adicional de se provocar uma fístula
licórica, nos casos em que a dura-máter foi aberta,
devido a força de tração e avulsão de raízes.
Traumatismos do Plexo
Braquial
Indicações Cirúrgicas:
 A maioria dos autores concorda, que o período ideal
para a cirurgia de reparo neural seja por volta do
segundo e terceiro mês da lesão, já que a cirurgia
imediata não oferece vantagens com os
procedimentos cirúrgicos atualmente utilizados.
 Após as primeiras semanas da lesão, os exames
complementares já terão sido feitos com
confiabilidade, a lesão anatômica já se organizou e
se definiu, inclusive com as possíveis respostas
regenerativas locais que orientam a reconstrução
nervosa, além de ter sido dado tempo para a
recuperação das lesões que não se acompanham
de degeneração;
Traumatismos do Plexo
Braquial
Indicações Cirúrgicas:
 A intervenção cirúrgica deverá ser realizada até o
sexto mês, pois a partir deste período o músculo a
ser reinervado ainda necessita aguardar o tempo do
percurso da regeneração axonal;
 A presença, o avanço ou a ausência do avanço do
sinal de Tinel podem ser um guia útil;
 A presença do sinal de Tinel na fossa
supraclavicular indica que existe raiz em
regeneração, portanto, não avulsionada e passível
de tratamento.
Traumatismos do Plexo
Braquial
Indicações Cirúrgicas:
 Quanto maior a sensação dolorosa de choque à
percussão, maior será a expectativa da quantidade
e qualidade da reparação e do resultado cirúrgico;
 A ausência do sinal de Tinel na presença de
paralisia C5-C6 é sinal de mau prognóstico para
recuperação espontânea (provável avulsão);
 A parada da progressão do Tinel significa que está
havendo algum tipo de impedimento na progressão
da regenereção neste nível. Ambas as situações são
indicativas da necessidade de tratamento cirúrgico.
Traumatismos do Plexo
Braquial
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Braquial
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Fratura da cabeca do radio
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Traumatismos do plexo braquial

  • 2. Traumatismos do Plexo Braquial Aspectos históricos:  Antes de 1970:”o reparo do plexo braquial tem provado ser tão desapontador que este não deveria ser realizado; exceto para o tronco superior.”  A partir de 1970: o advento e as melhorias técnicas dos instrumentos óticos, cirúrgicos e do material de sutura revitalizaram a técnica microcirúrgica.
  • 3. Traumatismos do Plexo Braquial Anatomia:  O plexo braquial é responsável pela anatomia sensitiva e motora do mmss;  Formado pelas raízes de C5, C6, C7,C8, T1;  Após a emergência pelos forames vertebrais, as raízes se colocam no espaço intermuscular dos músculos escalenos anterior e médio;  Neste nível formam os troncos superior(C5 e C6); médio(C7) e inferior(C8 e T1)
  • 4. Traumatismos do Plexo Braquial Anatomia:  Os troncos sofrem novo rearranjo em estruturas chamadas cordões na passagem entre a clavícula e a primeira costela e nesse nível se dividem em divisões anterior e posterior;  Embaixo do peitoral os cordões envolvem a artéria axilar, esta servindo de referência nominal aos cordões lateral, medial e posterior (conforme a localização em relação à artéria axilar).
  • 6. Traumatismos do Plexo Braquial Anatomia:  Raízes de C5/C6: movimentos do ombro e flexão do cotovelo;  Raiz de C7: extensor do cotovelo, punho e extrínseco do polegar e dedos;  Raízes de C8/T1: inervação motora de boa parte do grupo flexor extrínseco e musculatura intrínseca, responsáveis pela maior parte da motricidade e capacidade apreensora da mão. www.traumatologiaeortopedia.com.br
  • 7. Traumatismos do Plexo Braquial Anatomia:  N. toráxico longo, formado diretamente a partir das raízes de C5/C6/C7: inerva parte da musculatura interescapulovertebral, dentre eles o serrátil anterior, que mantêm a escápula junto ao tórax;  N. supra-escapular: ramo direto do tronco superior, inerva os músculos supra e infra- espinhoso, importante na função estabilizadora do ombro.
  • 10. Traumatismos do Plexo Braquial Exame Físico  As lesões do plexo podem ser parciais ou totais;  Alta quando acometem as raízes C5,6,7, ou baixa, quando C8, D1 encontram-se lesadas;
  • 11. Traumatismos do Plexo Braquial Exame Físico  Paralisia de Erb ou lesão alta: perda dos movimentos do ombro, da flexão do cotovelo (C5, C6); e da extensão do cotovelo, punho, polegar e MF dos dedos (C7). Preservação da musculatura intrínseca e parte da musculatura extrínseca da mão.
  • 12. Traumatismos do Plexo Braquial Exame Físico  Paralisia de Klumpke: parcial baixa, menos freqüente que a paralisia de Erb, acometimento da mão (C8,D1);
  • 13. Traumatismos do Plexo Braquial Exame Físico  Nem todos os elementos podem sofrer o mesmo grau de lesão: www.traumatologiaeortopedia.com.br
  • 15. Traumatismos do Plexo Braquial Exame Físico  Sinal de Horner: miose, anidrose, enoftalmia e ptose palpebral no lado afetado indica lesão grave nas raízes de C8 e T1, pode ser avulsão de uma ou de ambas raízes inferiores;  Dor intensa na extremidade anestésica é sinal de mau prognóstico e de avulsão radicular. Descrita como constante, profunda e incomodativa ou em queimação além de não ceder com analgésicos comuns;  Na fase aguda de uma lesão por tração do plexo braquial, a região supraclavicular pode apresentar aumento de volume, edema e equimose;  O teste de Tinel (presença de choque à percussão) quando presente na fossa supraclavicular após as primeiras semanas, evidencia alguma regeneração axial proximal, parâmetro mais animador e decisivo para indicação de tratamento cirúrgico, segundo Millesi.
  • 16. Traumatismos do Plexo Braquial Exame Físico  Avaliar estabilidade glenoumeral;  O pulso radial e o estado da circulação do membro deverão sempre ser avaliados;  Mesmo na ausência de qualquer lesão arterial, o membro desnervado dará uma sensação fria ao pc, que poderá apresentar- se com temperatura diminuída e coloração azulada ao examinador.
  • 17. Traumatismos do Plexo Braquial Exame Físico  O músculo rombóide, inervado pelo n. escapular dorsal que se origina em C5.
  • 19. Traumatismos do Plexo Braquial Exame Físico  A sensibilidade deve também ser acurada e rapidamente testada, por meio do toque de um objeto agudo e rombo nos diferentes dermátomos;  Teste do n. toráxico longo: escápula alada;  A ficha de Merte d`Aubigne combina os dados do exame muscular, sensitivo e outros achados. www.traumatologiaeortopedia.com.br
  • 20. Traumatismos do Plexo Braquial Exame Físico  A ficha de Merte d`Aubigne:
  • 21. Traumatismos do Plexo Braquial Exames Complementares  Radiografia da coluna cervical, tórax, clavícula e escápula.  Rx do tórax em inspiração e expiração para avaliar o diafragma;  A paralisia do diafragma é indicativo de lesão superior ao plexo braquial, devido ao acometimento do n.frênico.
  • 22. Traumatismos do Plexo Braquial Exames Complementares  TC(mielotomografia) ou RM podem ser solicitados;  Exames realizados poucos dias após o acidente levou a alto índice de falso-positivos, porque o contraste pode vazar por pequenas lacerações da dura, não necessariamente associados com avulsão de raiz;  Evidências de lesão grave: aparência vazia da bainha da raiz e desvio da medula em relação à linha média do canal vertebral;  A RM visa evidenciar não só a avulsão de raízes, mas também o espessamento e agrupamento da porção supraclavicular da lesão correspondente ao neuroma, além de avaliar a integridade dos vasos subclávios e estruturas musculares adjacentes.
  • 23. Traumatismos do Plexo Braquial Exames Complementares  ENMG: avaliação do estado funcional da unidade motora, sendo constituída pelo ENG (estudo da condução sensitiva e motora) e EMG (estudo da fibra muscular através de eletrodos de agulha);  Enquanto a ENG pode produzir informações precoces, a EMG deve ser realizada em um mínimo de 21 dias, prazo equivalente ao término da degeneração walleriana.
  • 24. Traumatismos do Plexo Braquial Exames Complementares  PESS (potencial evocado somatossensitivo): avaliação da continuidade elétrica de uma raiz traumatizada ou coto proximal a esta, feito durante a fase de exploração na cirurgia do plexo braquial.
  • 25. Traumatismos do Plexo Braquial Classificação:  Leffert propôs uma classificação baseada no tipo de lesão: I – Lesão aberta do plexo braquial; II – Lesão fechada (tração) do plexo braquial; A- Supraclavicular 1 – Supragangliônica 2 - Infragangliônica
  • 26. Traumatismos do Plexo Braquial Classificações: B – Infraclavicular e subclavicular; C – Combinada; D – Paralisia pós-anestésica. III – Lesão por radiação do plexo braquial; IV – Paralisia obstétrica.
  • 27. Traumatismos do Plexo Braquial Millesi enfatiza a classificação a níveis da lesão nervosa:  Nível 1 – Lesões supragangliônicas, proximais ao gânglio espinhal. As raízes são avulsionadas na medula. As fibras motoras degeneram, porém as sensitivas mantêm condutividade para impulsos aferentes. Não há formação de neuroma, e o teste de Tinel está negativo. www.traumatologiaeortopedia.com.br
  • 28. Traumatismos do Plexo Braquial  Nível 2 – Lesões infragangliônicas, periféricas ao gânglio espinhal. Os axônios motores e sensitivos degeneram e há perda da condutividade elétrica sensitiva e motora. Há formação de neuroma, e o sinal de Tinel está presente, indicando regeneração proximal.
  • 29. Traumatismos do Plexo Braquial  Nível 3 – Nas lesões dos troncos e cordões há formação de neuroma dos níveis supra e infraclaviculares, com teste de Tinel positivo e perda da condutividade sensitiva e motora.  Nível 4 – A lesão isolada abaixo dos cordões ou a combinação entre lesões supra e infraclaviculares pode ocorrer.
  • 30. Traumatismos do Plexo Braquial Indicações Cirúrgicas:  A cirurgia imediata deve ser evitada, só estando indicada nas lesões penetrantes com lesão neurológica e vascular e em lesões iatrogênicas;  Na fase aguda, nas lesões por tração, é difícil avaliar completamente a lesão neurológica, pois algum tempo é necessário para que possa haver distinção real da extensão de algumas lesões;  Existe risco adicional de se provocar uma fístula licórica, nos casos em que a dura-máter foi aberta, devido a força de tração e avulsão de raízes.
  • 31. Traumatismos do Plexo Braquial Indicações Cirúrgicas:  A maioria dos autores concorda, que o período ideal para a cirurgia de reparo neural seja por volta do segundo e terceiro mês da lesão, já que a cirurgia imediata não oferece vantagens com os procedimentos cirúrgicos atualmente utilizados.  Após as primeiras semanas da lesão, os exames complementares já terão sido feitos com confiabilidade, a lesão anatômica já se organizou e se definiu, inclusive com as possíveis respostas regenerativas locais que orientam a reconstrução nervosa, além de ter sido dado tempo para a recuperação das lesões que não se acompanham de degeneração;
  • 32. Traumatismos do Plexo Braquial Indicações Cirúrgicas:  A intervenção cirúrgica deverá ser realizada até o sexto mês, pois a partir deste período o músculo a ser reinervado ainda necessita aguardar o tempo do percurso da regeneração axonal;  A presença, o avanço ou a ausência do avanço do sinal de Tinel podem ser um guia útil;  A presença do sinal de Tinel na fossa supraclavicular indica que existe raiz em regeneração, portanto, não avulsionada e passível de tratamento.
  • 33. Traumatismos do Plexo Braquial Indicações Cirúrgicas:  Quanto maior a sensação dolorosa de choque à percussão, maior será a expectativa da quantidade e qualidade da reparação e do resultado cirúrgico;  A ausência do sinal de Tinel na presença de paralisia C5-C6 é sinal de mau prognóstico para recuperação espontânea (provável avulsão);  A parada da progressão do Tinel significa que está havendo algum tipo de impedimento na progressão da regenereção neste nível. Ambas as situações são indicativas da necessidade de tratamento cirúrgico.