Fluido-responsividade - in brazilian portuguese

1. FLUDO-RESPONSIVIDADE
AULA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA
Alexandre Francisco Silva
Cardiologista – Intensivista
H. M. Dr. José de Carvalho Florence
São José dos Campos - SP

2. HIPOVOLEMIA
EXAME
FÍSICO
NÃO DEMONSTRA HIPOVOLEMIA

3. HIPOVOLEMIA
VOLEMIA = VOLUME TOTAL DE SANGUE NOS VASOS SANGUÍNEO
VOLUME CIRCULANTE EFETIVO = aquele que circula no leito arterial e perfunde os
nossos órgãos. Em situações normais, este volume corresponde a 30% do volume
circulante total.
VOLUME NÃO ESTRESSADO = volume “não estressado” constitui principalmente o
sangue armazenado em veias de grande capacitância e não contribui para o
retorno venoso. É definido como o volume no sistema vascular quando a pressão
transmural é zero.
VOLUME ESTRESSADO = volume “estressado” contribui diretamente para o retorno
venoso e é definido como o volume de sangue no sistema vascular que deve ser
removido para levar a pressão transmural ao valor zero.
HIPOVOLEMIA = Stricto sensu hipovolemia deveria ser definida como uma diminuição
no volume de sangue resultante da perda de sangue ou plasma. No entanto, o
impacto hemodinâmico da perda de fluidos é complexo.

4. HIPOVOLEMIA
Na hipovolemia compensada, o volume circulatório
perdido é compensado por uma redução equivalente
no volume de sangue “não estressado”, mantendo-se
assim o volume “estressado” e o débito cardíaco.
Se mais volume é perdido, esses mecanismos
compensatórios se tornam insuficientes, resultando na
hipovolemia descompensada, com redução do retorno
venoso e débito cardíaco.
Em casos de vasodilatação, como na sepse, o volume
de sangue “não estressado” aumenta e leva a redução
do volume “estressado”, situação conhecida como
hipovolemia relativa

5. HIPOVOLEMIA
Quando há redução na pré-carga e débito cardíaco, usamos o
termo hipovolemia central, que pode ser devido a
hipovolemia descompensado e/ou hipovolemia relativa, bem
como ser decorrente da diminuição do retorno venoso devido
ao aumento da pressão intratorácica em pacientes
submetidos a ventilação com pressão positiva. Em pacientes
graves, a maioria dos efeitos circulatórios são consequências
da hipovolemia central, que leva a redução global na perfusão
tecidual devido à queda no débito cardíaco. Esse é o conceito
que tem importância prática. Em estudos clínicos com
pacientes graves, a hipovolemia é sinônimo de hipovolemia
central, sendo pragmaticamente caracterizada quando há
aumento no débito cardíaco em resposta a expansão volêmica
nos pacientes com choque e/ou sinais de má perfusão [

6. CURVA DE FRANK-STARLING

7. MÉTODOS PARA
AVALIAÇÃO DE
RESPOSTA À
FLUIDOS

9. FLUIDO-RESPONSIVIDADE E SSC 2016

10. ACURÁCIA DE TESTES DE FLUIDO-
RESPONSIVIDADE

11. PRINCIPAIS TESTES DE FLUIDO-
RESPONSIVIDADE

12. VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO SARA

13. VARIAÇÃO PRESSÃO DE PULSO
VPP-DELTA PP
AUC 0,94/SENS 94/ ESP
96
VPP/DPP > 12%
EQUIVALE A AUMENTO DE
15% NO DC

14. PACIENTE EM VENTILAÇÃO
PROTETORA, COMO CALCULAR VPP?
VPP NÃO FOI VALIDADA NA VENTILAÇÃO
PROTETORA
(VOLUME CORRENTE 6ML/KG
PREDITO)
SE NÃO FOR SARA = POR 1 MINUTO
AUMENTE O VOLUME CORRENTE
PARA 8ML/KG PREDITO E CALCULE A
VPP = SE >12% É FLUIDO-
RESPONSIVO
OU CALCULE O DELTA VPP = VPP EM
8ML/KG MENOS A VPP EM 6ML/KG =
SE A DIFERENÇA > 3,5% É FLUIDO-
RESPONSIVO
NÃO FAZER SE FOR SARA

15. VARIAÇÃO DE PRESSÃO SISTÓLICA
VPS-DELTA PS
• A variação da pressão sistólica
e,por conseguinte,do seu
componente dDown são
bastante sensíveis para
estimar a volemia e aferir a
resposta circulatória à infusão
de fluidos. Portanto, durante a
hipovolemia, o dDown pode
aumentar, sendo responsável
por quase toda a variação da
pressão sistólica,
administrando-se fluidos o
dDown diminui, enquanto que
na hipervolemia ou falência
cardíaca congestiva o dDown
praticamente desaparece

16. VARIAÇÃO DE VOLUME SISTÓLICO
VVS – DELTA VS
AUC 84 SENS 78 ESP 88
VVS (DELTA VS/ SVV)
> 12% = FLUIDO-RESPONSIVO
VC 8ML/KG PREDITO
PEEP < 10
SEM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
SEM ARRITMIA

17. ÍNDICE DE DISTENSIBILIDADE DE CAVA
INFERIOR
 >12% (Maior – menor /
média)
 >18% (Maior – menor/
menor)
 DISTENSIBILIDADE =
8ML/KG PREDITO-PEEP<10
 VENTILAÇÃO CONTROLADA

18. PASSIVE RAISING LEG + ECO
• MEDIDA DIRETA DO DC
• ECO TE
• > 10/15% DO DC PRÉ E
PÓS
• DURAÇÃO 1 MINUTO

19. TESTE DE OCLUSÃO ESPIRATÓRIA
FINAL
• > 5% = MONITORANDO
DC CONTÍNUO
• PAUSA EXPIRATÓRIA 15S
AUMENTA O D.C.
• AUC 0,97 S 91 E 100
• SOMENTE EM
ENTUBADOS

20. MONITOR DE DC CONTÍNUO

21. MINI-DESAFIO DE FLUIDOS
• > 6% DC
• >10% MAIS PRECISO
• MEDIR DC
DIRETAMENTE

22. DESAFIO DE VOLUME CONVENCIONAL
• > 15% DC
• MEDIR DC
DIRETAMENTE
• RISCO DE EAP

23. VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA OU MODO
VENTILATÓRIO PSV

24. PASSIVE RAISING LEG + ECO

25. TESTE DE OCLUSÃO ESPIRATÓRIA
FINAL

26. MINI-DESAFIO DE VOLUME
50-100ML

27. UP TO DATE

28. OUTROS MÉTODOS PARA AVALIAR
FLUIDO-RESPONSIVIDADE

30. VARIAÇÃO OXIMÉTRICA DE PULSO
DELTA - POP
• > 14%
• PACIENTES CIRÚRGICOS
• ACURÁCIA MENOR
• VC 8ML/KG E FR
CONTROLADA
• HIPOPERFUSÃO PERIFÉRICA
INTERFERE NA CURVA

31. EXEMPLOS DE DELTA POP
ANTES DE VOLUME APÓS VOLUME

32. VARIAÇÃO CAROTÍDEA DISTENSIBILIDADE JUGULAR (>18%)

33. USG-FALLS (PERFIL A-B)

34. DELTA VTI
> 10% mini - desafio de volume > 15% desafio de volume
DÉBITO CARDÍACO =
VOLUME SISTÓLICO X
FREQUÊNCIA CARDIACA
DÉBITO CARDÍACO =
(Diâmetro VSVE² x 0,785 x
TVI vsve ) x Frequência
Cardíaca

35. COLABAMENTO DE VEIA CAVA INFERIOR
SÓ PERMITE ESTIMAR PVC – NÃO É UM MÉTODO ACURADO - PVC NÃO PERMITE AVALIAR
FLUIDO-RESPONSIVIDADE

36. COLABAMENTO DE VEIA CAVA INFERIOR
• RESPIRAÇÃO
ESPONTÂNEA
• SÓ PERMITE ESTIMAR
PVC, OU SEJA, TEM BAIXA
ACURÁCIA E NÃO É BOM
TESTE PARA FLUIDO-
RESPONSIVIDADE

37. SEU PACIENTE É FLUIDO-RESPONSIVO,
MAS PRECISA REALMENTE DE
VOLUME?
A infusão só pode ser concretizada se os benefícios hemodinâmicos superarem os
riscos de balanço hídrico acumulado positivo
O efeito do cristalóide é fugaz e a noradrenalina pode gerar aumento de PAM, DC e
melhora o retorno venoso sem comprometer o balanço hídrico
AVALIAR TAMBÉM
SINAIS DE HIPOPEFUSÃO TECIDUAL
MICRO-CIRCULAÇÃO

38. QUANTO TEMPO DURA O EFEITO DA
REPOSIÇÃO VOLÊMICA???
Nunes et col. : 30 minutos após reanimação, o DC retorna para valores basais
pré-infusão
Glassford et col.: Embora a PAM aumente 7,8+/- 3,8 mmHg imediatamente
após a infusão, a mesma retornava aos valores basais cerca de 1 hora após
DEVEMOS AVIALIAR A FLUIDO-
RESPONSIVIDADE, PERIODICAMENTE,
NUM MESMO PACIENTE

39. UM EXEMPLO DE MÉTODOS PARA
FLUIDO-RESPONSIVIDADE
• VVS
• VPP
• DELTA POP

40. CONCLUSÃO
A administração de fluidos, no choque, deve ser guiada por testes de fluido-
responsividade combinado com o malefício ou benefício que a expansão rá
gerar, evitando grandes alíquotas

41. BIBLIOGRAFIA
. Avaliação do volume intravascular e da capacidade de resposta a fluidos ,
Carlos Filipe Vieira Gomes. Dissertação para obtenção do Grau de Mestre
em Medicina (ciclo de estudos integrado) Orientador: Professor Doutor
Miguel Castelo-Branco , Covilhã, abril 2014 – Portugal.
.Blog Paciente Grave.
.Marik, P.E., Teboul J.L., Monnet X., Ann Intensive Care (2011) 1:1 –
Hemoyunamic parameters to guide fluid therapy.
.Monnet X., Marik P.E., Teboul J.L., Ann Intensive Care (2016) 6: 111 –
Prediction of fluid responsiveness: an uptodate.
.Uptodate: Novel tools for hemodynamic monitoring in critical ill patient with
shock. Licterature review current through: Oct 2016.