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Hipotermia	
  
Inadver/da	
  x	
  Terapêu/ca	
  	
  
Fabrício	
  Tavares	
  Mendonça	
  TSA	
  
Introdução	
  
	
  
Homem	
   necessita	
   que	
   a	
   temperatura	
   interna	
  
seja	
  constante	
  	
  
•  Sistema	
  termorregulador	
  mantém	
  a	
  temperatura	
  
central	
   próxima	
   a	
   37	
   oC	
   para	
   a	
   conservação	
   das	
  
funções	
  metabólicas	
  
	
  
Definição	
  
O	
  que	
  é	
  hipotermia	
  ?	
  
	
  
	
  è	
  temperatura	
  sanguínea	
  central	
  torna-­‐se	
  <	
  
36oC,	
  quando	
  ja	
  ha	
  desencadeamento	
  de	
  
respostas	
  hipotalamicas	
  	
  
Dtsch	
  Arztebl	
  Int	
  2015;	
  112:	
  166–72	
  
Classificação	
  da	
  Hipotermia	
  
	
  
Leve	
  è	
  35	
  a	
  32oC	
  
	
  
Moderada	
  è	
  31	
  a	
  26oC	
  
	
  
Intensa	
  è	
  26	
  a	
  20oC	
  
	
  
Profunda	
  è	
  19	
  a	
  14oC	
  	
  
	
  
	
  
Dida/camente,	
  classifica-­‐se	
  hipotermia	
  em:	
  	
  
	
  
leve	
  (34	
  a	
  36	
  ºC),	
  	
  
moderada	
  (30	
  a	
  34	
  ºC)	
  e	
  	
  
grave	
  (menor	
  que	
  30	
  ºC)	
  
Rev.	
  Bras.	
  Anestesiol.	
  vol.56	
  no.1	
  Campinas	
  Jan./Feb.	
  2006	
  
Ann	
  Cardiothorac	
  Surg	
  2013;2(2):163-­‐168	
  
-­‐	
  Cirurgias	
  realizadas	
  com	
  torax	
  fechado	
  !!!	
  
Introdução	
  
Durante	
   o	
   ato	
   anestésico-­‐cirúrgico	
   é	
   comum	
   a	
  
ocorrência	
   de	
   hipotermia	
   não	
   intencional	
  
moderada,	
   com	
   a	
   redução	
   de	
   1	
   a	
   3o	
   C	
   na	
  
temperatura	
  central:	
  
	
  è	
  inibição	
  central	
  da	
  termorregulação	
  
	
  è	
  diminuição	
  do	
  metabolismo	
  
	
  è	
  redistribuição	
  interna	
  de	
  calor	
  no	
  organismo	
  
	
  è	
  exposição	
  do	
  pcte	
  ao	
  ambiente	
  frio	
  	
  
Fisiologia	
  da	
  Termorregulação	
  
Fisiologia	
  da	
  Termorregulação	
  
A	
  termorregulação	
  é	
  realizada	
  por	
  um	
  sistema	
  
de	
  controle	
  fisiológico	
  :	
  	
  
	
  è	
  termorreceptores	
  centrais	
  e	
  periféricos	
  
	
  è	
  sistema	
  de	
  condução	
  aferente	
  
	
  è	
  controle	
  central	
  de	
  integração	
  dos	
  
impulsos	
  térmicos	
  
	
  è	
  sistema	
  de	
  respostas	
  eferentes	
  è	
  
respostas	
  compensatórias	
  
Fisiologia	
  da	
  Termorregulação	
  
Os	
  impulsos	
  termais	
  aferentes:	
  	
  
•  è	
  centrais* 	
   	
   	
  	
   	
  	
  
•  èperifericos:	
   frio	
   =>	
   fibras	
   /po	
   A	
   δ,	
   calor	
   =>	
   fibras	
  
/po	
  C	
  
	
  
Na	
  periferia,	
  são	
  terminações	
  nervosas	
  livres	
  localizados	
  
no	
  subepitélio,	
  mas	
  é	
  a	
  temperatura	
  do	
  subcutâneo	
  que	
  
determina	
  as	
  respostas	
  
	
   	
  	
  	
   	
  	
  
Impulsos	
  aferentes	
  são	
  integrados	
  na	
  área	
  pré-­‐óp?ca	
  
do	
  hipotálamo,	
  que	
  por	
  si	
  só	
  contém	
  células	
  sensíveis	
  à	
  
temperatura*	
  
Impulsos	
  eferentes	
  se	
  iniciam	
  no	
  hipotálamo	
  posterior.	
  
(calor)	
   (temperatura)	
  (pressão)	
   (tato)	
  
Na	
   ocorrência	
   de	
   hipotermia,	
   a	
   resposta	
  
vasoconstritora	
  (alfa1)	
  é	
  a	
  primeira	
  a	
  ser	
  deflagrada	
  e	
  é	
  
a	
  mais	
  importante.	
  	
  
	
  
O	
  centro	
  motor	
  do	
  tremor	
  do	
  hipotálamo	
  posterior	
  
a/va-­‐se	
   ao	
   receber	
   impulsos	
   provenientes	
   dos	
  
receptores	
  de	
  frio.	
  
	
  
O	
   T r e m o r	
   s o m e n t e	
   o c o r r e	
   a p ó s	
   o	
  
desencadeamento	
   de	
   vasoconstrição	
   máxima,	
   de	
  
termogênese	
   sem	
   tremor	
   e	
   de	
   alterações	
  
comportamentais.	
  
	
  
O	
   Tremor	
   é	
   uma	
   a/vidade	
   involuntária	
   que	
  
aumenta	
  em	
  duas	
  a	
  três	
  vezes	
  o	
  metabolismo	
  basal	
  
e	
   o	
   consumo	
   de	
   O2	
   em	
   200%	
   a	
   600%,	
   e	
   provoca	
  
descarga	
  simpatoadrenal.	
  
	
  
 Termorregulação	
  	
  
no	
  	
  
Idoso	
  	
  
	
  
Declínio	
  generalizado	
  da	
  a/vidade	
  endócrina,	
  
em	
  par/cular	
  do	
  GH	
  
	
   	
  è	
  atrofia	
  cutânea	
  e	
  a	
  perda	
  significa/va	
  
as	
   glândulas	
   sudoríparas	
   e	
   da	
   sua	
   capacidade	
   de	
  
produzir	
  suor.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Adaptação	
   ao	
   frio	
   também	
   está	
   prejudicada	
   por	
   vários	
  
mecanismos:	
  
1.  Atrofia	
  muscular	
  (sarcopenia)	
  e	
  menos	
  a?vidade	
  motora;	
  
2.  Diminuição	
  da	
  resposta	
  vasoconstritora	
  cutânea	
  por	
  menor	
  sensibilidade	
  à	
  noradrenalina	
  
3.  Redução	
  do	
  débito	
  cardíaco;	
  
4.  Menor	
  redistribuição	
  do	
  sangue	
  da	
  circulação	
  esplâncnica	
  e	
  renal	
  para	
  a	
  área	
  cutânea;	
  
Ambiente	
  Cirúrgico	
  
A	
  hipotermia	
  não	
  intencional	
  ou	
  acidental	
  ocorre:	
  
	
  è	
  anestesia	
  geral	
  
	
  è	
  anestesia	
  subaracnóidea	
  
	
  è	
  anestesia	
  peridural	
  
	
  
A	
  termorregulação	
  central	
  
As	
  respostas	
  comportamentais	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  prejudicadas	
  
	
  -­‐	
  ao	
  frio	
  
Sessler	
  DI.	
  N	
  Engl	
  J	
  Med.	
  1997;336(24):1730-­‐7;	
  Lelie	
  K,	
  Sessler	
  DI.	
  Anesthesiol.	
  1996;	
  84(6):1327-­‐31;	
  Frank	
  SM.	
  Anesthesiol.	
  2000;92(5):1330-­‐4.	
  	
  
 
Durante	
   o	
   procedimento	
   cirúrgico,	
   diversos	
  
fatores	
  se	
  combinam:	
  
– Abolição	
  das	
  respostas	
  comportamentais	
  
– Aumento	
  da	
  exposição	
  do	
  paciente	
  
– Diminuição	
  em	
  30%	
  da	
  produção	
  de	
  calor	
  (ê	
  metab.)	
  
– Inibição	
   da	
   termorregulação	
   central	
   induzida	
  
pelos	
  anestesicos	
  
– Redistribuição	
  interna	
  de	
  calor	
  
Mecanismos	
  Físicos	
  
Os	
   principais	
   mecanismos	
   vsicos	
   implicados	
   na	
  
dispersão	
   térmica	
   do	
   paciente	
   na	
   sala	
   de	
  
cirurgia	
  ocorrem	
  através	
  da:	
  	
  
-­‐  condução,	
  	
  
-­‐  evaporação,	
  	
  
-­‐  convecção	
  e	
  	
  
-­‐  irradiação.	
  	
  
	
  
F	
  
D	
  
C	
  
E	
  
A	
  
B	
  
D	
  
Mecanismos	
  de	
  Perdas	
  de	
  Calor	
  
Irradiação	
  
	
  
	
   è	
   transferência	
   de	
   calor	
   por	
   meio	
   de	
   ondas	
  
eletromagné/cas	
  	
  
–  Consiste	
   na	
   perda	
   de	
   calor	
   por	
   meio	
   de	
   energia	
  
radiante.	
   Depende	
   da	
   diferença	
   de	
   temperatura	
  
absoluta	
   entre	
   duas	
   supervcies	
   elevada	
   à	
   quarta	
  
potência	
  	
  
	
  
	
  è	
  contribui	
  com	
  60%	
  do	
  total	
  da	
  perda	
  de	
  calor	
  
Apesar	
  das	
  muitas	
  possibilidades	
  de	
  perda	
  de	
  
calor,	
  a	
  perda	
  cutânea	
  de	
  calor	
  é	
  geralmente	
  
função	
  linear	
  da	
  diferença	
  entre	
  a	
  temperatura	
  
da	
  pele	
  do	
  paciente	
  e	
  a	
  do	
  ambiente.	
  
	
  
Mecanismos	
  de	
  Perdas	
  de	
  Calor	
  
Convecção	
  
	
  
	
  è	
  ocorre	
  quando	
  o	
  ar	
  aquecido	
  próximo	
  do	
  
paciente	
  é	
  trocado	
  pelo	
  ar	
  frio	
  proveniente	
  do	
  
condicionador	
  de	
  ar	
  da	
  sala	
  	
  
	
  
	
  è	
  contribui	
  com	
  25%	
  da	
  perda	
  total	
  de	
  calor	
  
	
  
Mecanismos	
  de	
  Perdas	
  de	
  Calor	
  
Condução	
  
	
  
è 	
  depende	
  da	
  diferença	
  de	
  temperatura	
  entre	
  
dois	
  objetos	
  em	
  contato	
  e	
  da	
  condutância	
  entre	
  
eles.	
  	
  
è 	
  exemplo:	
  	
  
–  perda	
  de	
  calor	
  para	
  a	
  supervcie	
  da	
  mesa	
  de	
  cirurgia	
  
–  	
  administração	
  de	
  soluções	
  venosas	
  frias	
  
–  aplicação	
  de	
  soluções	
  líquidas	
  frias	
  sobre	
  a	
  pele	
  
	
   A	
  administração	
  de	
  1.000	
  ml	
  de	
  solução	
  reduz	
  0,25oC	
  
A	
   corrente	
   sanguínea	
   apresenta	
   um	
  
componente	
   convec/vo	
   e	
   outro	
   condu/vo,	
  
sendo	
   o	
   primeiro	
   mais	
   importante	
   que	
   o	
  
segundo,	
   especialmente	
   quando	
   o	
   paciente	
  
permanece	
   nas	
   salas	
   cirúrgicas	
   com	
   baixas	
  
temperaturas.	
  
	
  
	
  
	
  
Auler	
  Jr	
  JOC	
  -­‐	
  Hipotermia	
  no	
  Período	
  Peri-­‐Operatório,	
  Rev	
  Bras	
  Anestesiol	
  2006;	
  56:	
  1:	
  89	
  -­‐	
  106	
  	
  
	
  
	
  	
  
	
  	
  
Mecanismos	
  de	
  Perdas	
  de	
  Calor	
  
Evaporação	
  
	
  
è 	
  evaporação	
  dos	
  líquidos	
  aplicados	
  sobre	
  a	
  
pele,	
  	
  
è 	
  Sudorese	
  	
  
è 	
  as	
  perdas	
  insensíveis	
  de	
  água	
  pelas	
  vias	
  
respiratórias,	
  pela	
  ferida	
  operatória	
  e	
  pela	
  
pele.	
  	
  
	
  
E/ologia	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
	
  
	
  
Anestesia	
  Geral	
  
Anestesia	
  Regional	
  
Anestesia	
  Combinada	
  
E/ologia	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Anestesia	
  Geral	
  
	
  
A	
  indução	
  anestésica	
  é	
  responsável	
  pela	
  redução	
  de	
  
20%	
   na	
   produção	
   metabólica	
   de	
   calor,	
   além	
   de	
  
abolir	
  as	
  respostas	
  fisiológicas	
  termorreguladoras.	
  
	
  
A	
   maioria	
   dos	
   anestésicos	
   possui	
   ação	
  
vasodilatadora	
   e	
   todos	
   alteram	
   o	
   controle	
   central	
  
da	
   temperatura	
   inibindo	
   as	
   respostas	
  
termorreguladoras	
  contra	
  o	
  frio	
  è	
  vasoconstrição	
  
e	
  os	
  tremores	
  musculares	
  	
  
	
  
E/ologia	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Anestesia	
  Geral	
  
	
  
Opióides,	
   alfa2-­‐agonistas	
   e	
   propofol	
   diminuem	
   de	
  
maneira	
  linear	
  o	
  limiar	
  de	
  vasoconstrição	
  e	
  dos	
  tremores.	
  	
  
	
  
Halogenados	
  diminuem	
  de	
  maneira	
  não	
  linear	
  o	
  limiar	
  de	
  
resposta	
  ao	
  frio.	
  	
  
	
  
Conseqüentemente,	
   as	
   respostas	
   termorreguladoras	
  
serão	
  desencadeadas	
  a	
  uma	
  temperatura	
  mais	
  baixa	
  do	
  
que	
  no	
  paciente	
  não	
  anestesiado.	
  	
  
	
  
Termorregulação
Sob anestesia
A anestesia afeta a resposta às alterações de
temperatura
±0.2°
Interthreshold Range
Vasoconstrição
4.0°
Intervalo Limite
33 35 37 39 41
Vasodilatação Sudorese
Tremor
NST
Vasoconstrição
Hipotermia = 36.0 °C
*NST = termogênese sem tremor
E/ologia	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Anestesia	
  Geral	
  
	
  
	
  O	
  principal	
  mecanismo	
  é	
  a	
  redistribuição	
  de	
  calor	
  
do	
   compar/mento	
   central	
   para	
   o	
   periférico	
   por	
  
condução	
  e	
  convecção	
  circulatórias	
  è	
  
	
  
è	
  leva	
  à	
  diminuição	
  da	
  temperatura	
  central	
  e	
  ao	
  
aumento	
   da	
   periférica,	
   porém	
   sem	
   alterar	
   a	
  
temperatura	
  corporal	
  média	
  e	
  o	
  conteúdo	
  de	
  calor	
  
do	
  organismo	
  	
  
	
  
	
  
Efeitos da anestesia
• A anestesia causa vasodilatação
ou uma abertura dos shunts, que
permite que o sangue quente flua
desde a parte central até a
periférica que está mais fria.
• Conforme circula, o sangue se
esfria, voltando ao coração com
Ambiente frio
esfria, voltando ao coração com
uma diminuição da Temperatura
central
• Este fenômeno é conhecido como
“Queda da Temperatura por
redistribuição” (RTD).
• Os agentes anestésicos também
atuam sobre o SNC e interferem
com o controle hipotalâmico da
temperatura.
E/ologia	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Anestesia	
  Geral	
  
	
  
	
   O	
   desenvolvimento	
   de	
   hipotermia	
   durante	
  
anestesia	
  geral	
  pode	
  ser	
  dividido	
  em	
  três	
  fases:	
  	
  
	
  
	
  
O desenvolvimento da
Hipotermia tem 3 fases
Typical Pattern of Hypothermia During General Anesthesia
0
-1
Fase I
Rápida queda da Temperatura
primeiramente causada pela redistribuição do calor
Perda de calor: 81% redistribuição; 19% ambiente
PréPré--aquecimentoaquecimento podepode
reduzir ou eliminar a fase Ireduzir ou eliminar a fase I
para a queda de temperaturapara a queda de temperatura
por redistribuiçãopor redistribuição
O aquecimentoO aquecimento
-2
-3
0 2 4 6
1hr
ΔTemp
Central
(°C)
Tempo transcorrido (h)
Sessler DI, Perioperative Heat Balance.
Anesthesiology 92(2):578-96, 1995.
Fase II
Mais lenta, queda linear da temperatura
causada por perda ambiental de calor que
supera a produção metabólica de calor
Fase III
A Temperatura se estabiliza na faixa mais baixa da variação
existente no intraoperatorio e dispara o sistema
termorregulador
O aquecimentoO aquecimento
intraoperatorio éintraoperatorio é
necessário emnecessário em
procedimentos mais longosprocedimentos mais longos
para evitar a perda de calorpara evitar a perda de calor
nesta fasenesta fase
O aquecimentoO aquecimento
intraopeatorio é vitalintraopeatorio é vital
para reaquecer nestapara reaquecer nesta
fasefase
E/ologia	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Anestesia	
  Geral	
  
	
  
Quando	
   o	
   paciente	
   se	
   recupera	
   da	
   anestesia	
   sob	
  
hipotermia,	
   tremores	
   são	
   rapidamente	
  
desencadeados	
   para	
   diminuir	
   o	
   déficit	
   de	
   calor	
  
intra-­‐operatório	
  e	
  aumentar	
  a	
  temperatura	
  central.	
  	
  
	
  
Conseqüências	
  :	
  
	
  	
  
Calafrios	
  ou	
  Tremores	
  
Em	
  humanos	
  saudaveis,	
  a	
  vasoconstricao	
  
periferica	
  inicia	
  a	
  36oC	
  
	
  
Calafrios	
  iniciam	
  a	
  35,5oC	
  
E/ologia	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Anestesia	
  Regional	
  
	
  
A	
   anestesia	
   subaracnóidea	
   inibe	
   o	
   controle	
  
central	
  termorregulador	
  è	
  
	
  
è	
   bloqueio	
   do	
   sistema	
   nervoso	
   simpá/co	
  
periférico	
  e	
  dos	
  nervos	
  motores,	
  que	
  abolem	
  a	
  
vasoconstrição	
  e	
  os	
  tremores	
  	
  
	
  
E/ologia	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Anestesia	
  Regional	
  
	
  
A	
   redistribuição	
   fica	
   restrita	
   aos	
   membros	
   inferiores	
   e	
  
con/nua	
  sendo	
  a	
  principal	
  causa	
  de	
  hipotermia.	
  	
  
	
  
	
  
	
  
Sua	
  magnitude	
  varia	
  conforme	
  o	
  estado	
  térmico	
  inicial	
  do	
  
paciente	
   e	
   pode	
   ser	
   atenuada	
   pelo	
   aquecimento	
   dos	
  
membros	
  inferiores	
  antes	
  do	
  início	
  da	
  anestesia	
  	
  
	
  
Menor	
  redistribuição	
  inicial	
  versus	
  A.	
  Geral	
  
	
  
E/ologia	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Anestesia	
  Regional	
  
	
  
	
  
A	
  presença	
  e	
  a	
  extensão	
  dos	
  bloqueios	
  simpá/co	
  e	
  motor	
  impede	
  o	
  
aparecimento	
   da	
   vasoconstrição	
   termorreguladora	
   è	
   a	
   fase	
   linear	
  
não	
  é	
  interrompida	
  como	
  acontece	
  durante	
  a	
  anestesia	
  geral.	
  	
  
	
  
Conseqüentemente,	
   pacientes	
   subme/dos	
   a	
   intervenções	
   cirúrgicas	
  
de	
   grande	
   porte	
   sob	
   anestesia	
   regional	
   têm	
   risco	
   aumentado	
   de	
  
desenvolver	
  hipotermia	
  grave.	
  	
  
	
  
As	
   regiões	
   que	
   não	
   estão	
   sob	
   bloqueios	
   simpá/co	
   e	
   motor	
   podem	
  
desencadear	
  respostas	
  termorreguladoras	
  se:	
  	
  
–  	
   limiar	
  reduzido	
  dos	
  tremores	
  for	
  a/ngido,	
  	
  
–  	
   paciente	
  não	
  for	
  idoso	
  ou	
  	
  
–  	
   não	
  es/ver	
  excessivamente	
  sedado	
  	
  
	
  
E/ologia	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Anestesia	
  Combinada	
  
E/ologia	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Anestesia	
  Combinada	
  
	
  
Representa	
   a	
   situação	
   de	
   maior	
   risco	
   de	
   hipotermia	
   peri-­‐
operatória	
  não-­‐intencional.	
  	
  
	
  
A	
   redistribuição	
   inicial	
   nas	
   quatro	
   extremidades	
   leva	
  
rapidamente	
  à	
  hipotermia	
  e	
  a	
  fase	
  linear	
  desenvolve-­‐se	
  sob	
  
maior	
  velocidade.	
  	
  
	
  
A	
  anestesia	
  regional	
  per	
  se	
  diminui	
  o	
  limiar	
  de	
  vasoconstrição	
  
e	
   quando	
   sobreposta	
   à	
   anestesia	
   geral	
   tem	
   seu	
   efeito	
  
somado.	
  	
  
	
  
Resultado	
   è	
   a	
   vasoconstrição	
   é	
   desencadeada	
   mais	
  
tardiamente	
  e	
  sob	
  menor	
  temperatura.	
  	
  
Eventos	
  Adversos	
  
Se	
  ocorrer	
  hipotermia,	
  o	
  risco	
  rela/vo	
  de	
  grave	
  
complicações:	
  	
  
-­‐  cicatrização	
   de	
   feridas	
   prejudicada	
   é	
   3,25	
  
(95%	
   IC	
   1,35-­‐7,84)	
   em	
   comparação	
   a	
  
normotermia;	
  	
  
-­‐  doenças	
  cardíacas	
  é	
  4,49	
  (95%	
  CI	
  1,00-­‐20,16),	
  
-­‐  aumento	
   da	
   hemorragia	
   com	
   transfusões	
   de	
  
sangue	
  é	
  1,33	
  (IC	
  95%	
  1,06-­‐1,66)	
  	
  
Dtsch	
  Arztebl	
  Int	
  2015;	
  112:	
  166–72	
  
Revista	
  Brasileira	
  de	
  Anestesiologia	
  Vol.	
  56,	
  Nº	
  1,2006	
  
Sinais Clínicos da Hipotermia
T Sinais
31 – 35º C tremor
cianose
disartria
29 – 31º C cessa o tremor
confusão
rigidez muscular
inaudível PA
25 – 29º C eritema cutâneo, edema
estupor ou coma
pulso lento, fraco ou ausente
ausência reflexos tendíneos
pupilas fixas e dilatadas
disritmias, FV
< 25º C apnéia
assístole
morte aparente
Corneli H. Clin Ped Emerg Med 2002; 2:179-191
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Metabolismo	
  	
  
Farmacociné/ca	
  e	
  Farmacodâmica	
  dos	
  Anestésicos	
  
	
  
Sistema	
  Cardiovascular	
  
Sistema	
  Urinário	
  
Sistema	
  de	
  Coagulação	
  
Sistema	
  Imunológico	
  
Alterações	
  Hormonais	
  
Alterações	
  Eletrolí/cas	
  
Alterações	
  Ácido-­‐Básicas	
  
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Metabolismo	
  
	
  
•  Redução	
  progressiva	
  do	
  metabolismo	
  molecular	
  
•  A	
   influência	
   da	
   temperatura	
   na	
   a/vidade	
   biológica	
   parece	
  
estar	
  relacionada	
  à	
  lei	
  de	
  van’t	
  Hoff-­‐Arrhenius	
  è	
  a	
  taxa	
  das	
  
reações	
   químicas	
   aumenta	
   duas	
   vezes	
   ou	
   diminui	
   pela	
  
metade	
  a	
  cada	
  mudança	
  de	
  10oC	
  na	
  temp	
  
•  Estudos	
   esperimentais	
   è	
   consumo	
   de	
   O2	
   foi	
  
reduzido	
  em	
  50%	
  a	
  28oC	
  	
  	
  
	
  
	
  
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Farmacociné?ca	
  e	
  Farmacodinâmica	
  dos	
  
Anestésicos	
  
	
  
Ensaio	
   clínico	
   duplamente	
   encoberto	
   e	
   aleatório	
  
em	
   150	
   pacientes	
   subme/dos	
   a	
   procedimentos	
  
cirúrgicos	
   de	
   grande	
   porte,	
   que	
   relacionou	
  
hipotermia	
   peri-­‐operatória	
   à	
   recuperação	
  
anestésica	
   prolongada	
   e	
   maior	
   tempo	
   de	
  
permanência	
   na	
   sala	
   de	
   recuperação	
   pós-­‐
anestésica,	
  mesmo	
  quando	
  os	
  critérios	
  de	
  alta	
  não	
  
incluíam	
  normotermia	
  	
  
	
  
	
  
Lenhardt	
  R,	
  Marker	
  E,	
  Goll	
  V	
  et	
  al	
  -­‐	
  Mild	
  intraopera/ve	
  hypo-­‐	
  thermia	
  prolongs	
  postanesthe/c	
  recovery.	
  Anesthesiology,	
  1997;87:1318-­‐1323.	
  
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Aparelho	
  Cardiovascular	
  
	
  
è mesmo	
  a	
  hipotermia	
  leve	
  aumenta	
  o	
  nível	
  sérico	
  
de	
  catecolaminas:	
  	
  
è taquicardia,	
  	
  
è hipertensão	
  arterial,	
  	
  
è vasoconstrição	
  sistêmica	
  	
  
è desequilíbrio	
  entre	
  a	
  demanda	
  e	
  a	
  oferta	
  de	
  oxigênio	
  
ao	
  miocárdio,	
  	
  
è aumentar	
  a	
  irritabilidade	
  miocárdica	
  	
  
	
  Frank	
  SM,	
  Higgins	
  MS,	
  Breslow	
  MJ	
  et	
  al	
  -­‐	
  The	
  catecholamine,	
  cor/sol	
  and	
  hemodynamic	
  responses	
  to	
  mild	
  periopera/ve	
  hypothermia.	
  A	
  
randomized	
  clinical	
  study.	
  Anesthesiology,	
  1995;82:83-­‐93.	
  
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Aparelho	
  Cardiovascular	
  
	
  
Estudo	
  aleatório	
  (aquecimento	
  a/vo	
  versus	
  ro/na)	
  
em	
  300	
  pacientes	
  de	
  alto	
  risco,	
  para	
  determinar	
  se	
  
a	
  hipotermia	
  moderada	
  peri-­‐operatória	
  aumentava	
  
a	
  incidência	
  de	
  eventos	
  cardiovasculares	
  
	
   è	
   observaram	
   que	
   a	
   incidência	
   de	
   isquemia	
  
miocárdica	
   e	
   taquicardia	
   ventricular	
   foram	
   três	
  
vezes	
   mais	
   frequentes	
   no	
   grupo	
   de	
   pacientes	
  
hipotérmicos.	
  	
  
	
  Frank	
  SM,	
  Fleisher	
  LA,	
  Breslow	
  MJ	
  et	
  al	
  -­‐	
  Periopera/ve	
  maintenance	
  of	
  normothermia	
  reduces	
  the	
  incidence	
  of	
  morbid	
  cardiac	
  events.	
  A	
  randomized	
  clinical	
  trial.	
  JAMA,
1997;277:1127-­‐1134	
  
N	
  =	
  1000	
  
-­‐	
  Hipotermia	
  leve	
  e	
  controlada	
  !!!!!	
  
O	
  obje/vo	
  do	
  presente	
  estudo	
  foi	
  testar	
  a	
  hipótese	
  de	
  que	
  a	
  hipotermia	
  intra-­‐
operatória	
  foi	
  associada	
  a	
  uma	
  maior	
  ocorrência	
  de	
  eventos	
  cardiovasculares.	
  
-­‐	
  um	
  subgrupo	
  de	
  pacientes	
  foi	
  subme/do	
  a	
  pesquisa	
  pré-­‐operatória	
  e	
  pós-­‐
operatória	
  de	
  lesão	
  miocárdica	
  (troponina-­‐I	
  cardíaca	
  [cTnI])	
  e	
  função	
  ventricular	
  
esquerda	
  (ecocardiograma)	
  
Anesthesiology	
  2010;	
  113:327–	
  42	
  
Anesthesiology	
  2010;	
  113:327–	
  42	
  
Conclusion	
  	
  
	
  
	
  
In	
   summary,	
   the	
   results	
   of	
   IHAST	
   and	
   IHAST-­‐
MIDS	
   indicate	
   that	
   periopera/ve	
   hypothermia	
  
was	
   not	
   associated	
   with	
   the	
   increased	
  
occurrence	
   of	
   cardiovascular	
   events	
   in	
   good	
  
grade	
  cerebral	
  aneurysm	
  surgery	
  pa/ents.	
  	
  
	
  
	
  
Anesthesiology	
  2010;	
  113:327–	
  42	
  
Farmacodinamica	
  
Inves/gação	
  em	
  hipotermia	
  experimental	
  tem	
  mostrado	
  uma	
  
depressão	
  significa/va	
  da	
  função	
  do	
  miocárdio	
  LV	
  em	
  estudos	
  
anteriores8,11,13,	
  bem	
  como	
  em	
  estudos	
  recentes9,13,14.	
  	
  
Com	
  base	
  nos	
  resultados	
  destes	
  estudos:	
  	
  
-­‐  a	
  sobrecarga	
  de	
  cálcio	
  celular,	
  	
  
-­‐  homeostase	
  do	
  cálcio	
  perturbado,	
  	
  
-­‐  mudanças	
   na	
   responsividade	
   dos	
   miofilamentos	
   do	
  
miocárdio	
  ao	
  cálcio	
  intracelular,	
  	
  
-­‐  bem	
   como	
   a	
   prejudicada	
   homeostase	
   de	
   fosfato	
   de	
   alta	
  
energia	
  	
  
à	
   São	
   propostos	
   como	
   importantes	
   fatores	
   que	
   levam	
   às	
  
mudanças	
   observadas	
   no	
   coração	
   hipotérmico	
   e	
   contribui	
  
para	
   o	
   fracasso	
   da	
   recuperação	
   funcional	
   do	
   VE	
   durante	
   o	
  
reaquecimento15-­‐18.	
  
Cri/cal	
  Care	
  2012,	
  Volume	
  16	
  Suppl	
  2	
  
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Sistema	
  Urinário	
  
	
  
Prejuízo	
  na	
  concentração	
  e	
  diluição	
  urinária	
  
– Tornando	
  a	
  composição	
  urinária	
  próx	
  ao	
  plasma	
  
Propensão	
  à	
  rabdomiólise	
  e	
  mioglobinúria	
  è	
  
NTA 	
   	
  	
  
	
  
	
  
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Sistema	
  de	
  Coagulação	
  
	
  
Fatores	
  I,	
  II,	
  VII,	
  VIII,	
  IX,	
  X	
  e	
  an/trombina	
  III	
  è	
  
normais	
  
	
  
Fator	
  V	
  è	
  redução	
  45%	
  
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Sistema	
  de	
  Coagulação	
  
	
  
Contagem	
  de	
  plaquetas	
  è	
  normal	
  	
  
	
  
Alterações	
  morfológicas	
  suges/vas	
  de	
  a/vação	
  
plaquetária,	
   principalmente	
   quando	
   há	
  
exposição	
   do	
   sangue	
   hipotérmico	
   a	
   a/vadores	
  
plaquetários	
  (tromboxanas	
  A2)	
  è	
  CEC	
  e	
  placas	
  
ateroscleró/cas	
  	
  
	
  
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Sistema	
  de	
  Coagulação	
  
	
  
TP	
  e	
  TTPA	
  è	
  normais	
  	
  
– Porque	
   são	
   realizados	
   a	
   37	
   oC,	
   independente	
   da	
  
temperatura	
  do	
  paciente.	
  	
  
– Quando	
   realizados	
   na	
   temperatura	
   em	
   que	
   o	
  
paciente	
   se	
   encontra,	
   eles	
   se	
   tornam	
   alterados	
  
porque	
   há	
   redução	
   na	
   velocidade	
   das	
   reações	
  
enzimá/cas	
  da	
  cascata	
  de	
  coagulação	
  	
  
	
  
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Sistema	
  de	
  Coagulação	
  
Hipotermia	
  leve	
  (até	
  35	
  °	
  C)	
  não	
  tem	
  qualquer	
  efeito	
  em	
  
qualquer	
  parte	
  da	
  cascata	
  da	
  coagulação.	
  	
  
Temperaturas	
   abaixo	
   de	
   35	
   °	
   C,	
   pode,	
   em	
   alguns	
   casos	
  
(mas	
   não	
   em	
   todos	
   os	
   pacientes)	
   induzir	
   disfunção	
  
plaquetária	
  leve	
  e,	
  por	
  vezes,	
  uma	
  ligeira	
  diminuição	
  na	
  
contagem	
  de	
  plaquetas.	
  	
  
Quando	
   a	
   temperatura	
   for	
   abaixo	
   de	
   33	
   °	
   C,	
   algumas	
  
etapas	
  na	
  cascata	
  de	
  coagulação,	
  tais	
  como	
  a	
  síntese	
  e	
  
ciné/ca	
   de	
   enzimas	
   de	
   coagulação	
   e	
   inibidores	
   do	
  
a/vador	
  do	
  plasminogénio,	
  sao	
  afetadas.	
  
Cri/cal	
  Care	
  2012,	
  Volume	
  16	
  Suppl	
  2	
  
Hypothermic	
  an/coagula/on:	
  tes/ng	
  individual	
  responses	
  
to	
  graded	
  severe	
  hypothermia	
  with	
  thromboelastography	
  
Eles	
   relataram	
   que	
   a	
   diminuição	
   da	
   temperatura	
  
levou	
   a	
   um	
   atraso	
   progressivo	
   na	
   iniciação	
   da	
  
formação	
  de	
  trombos,	
  bem	
  como	
  uma	
  diminuição	
  
da	
   velocidade	
   de	
   crescimento	
   e	
   a	
   criação	
   de	
  
coágulo.	
  	
  
No	
   entanto,	
   efeitos	
   significa/vos	
   da	
   hipotermia	
  
sobre	
   esse	
   parâmetro	
   só	
   começou	
   a	
   30	
   °	
   C,	
  
progredindo	
   rapidamente	
   abaixo	
   dessa	
  
temperatura,	
  mas	
  a/ngindo	
  significância	
  esta…s/ca	
  
apenas	
  a	
  24	
  °	
  C	
  
Blood	
  Coagul	
  Fibrinolysis.	
  2012	
  Jun;23(4):285-­‐9	
  
Intravenous	
  thrombolysis	
  plus	
  hypothermia	
  for	
  acute	
  
treatment	
  of	
  ischemic	
  stroke	
  (ICTuS-­‐L):	
  final	
  results	
  	
  
Estudo	
   clínico	
   prospec/vo	
   controlado	
   em	
   58	
  
pacientes	
  com	
  AVCI	
  agudo,	
  	
  
28	
  dos	
  quais	
  foram	
  tratados	
  com	
  hipotermia	
  (33	
  °	
  
C),	
  combinada	
  com	
  a	
  terapia	
  trombolí/ca;	
  	
  
à	
  o	
  risco	
  de	
  hemorrágico	
  conversão	
  não	
  aumentou	
  
em	
   ambos	
   os	
   doentes	
   tratados	
   com	
   TPA	
   e	
  
hipotermia	
   em	
   comparação	
   com	
   aqueles	
   tratados	
  
apenas	
   com	
   TPA,	
   e,	
   de	
   fato,	
   o	
   risco	
   de	
   AVCH	
  
sintomá/co	
   tendeu	
   a	
   ser	
   inferior	
   nos	
   pacientes	
  
hipotérmicos	
  
Stroke	
  2010,	
  41:2265-­‐2270.	
  
Estes	
   estudos	
   não	
   encontraram	
   nenhuma	
  
evidência	
   de	
   aumento	
   do	
   crescimento	
  
hematoma	
   ou	
   risco	
   de	
   sangramento	
   associado	
  
com	
  hipotermia	
  leve;	
  	
  
Na	
   verdade,	
   o	
   efeito	
   oposto	
   (diminuição	
   do	
  
volume	
   do	
   hematoma	
   e	
   edema	
   cerebral	
  
vascular)	
   foi	
   observada	
   na	
   maioria	
   desses	
  
estudos.	
  	
  
Lancet	
  2008,	
  371:1955-­‐1969.	
  
J	
  Neurotrauma	
  2011,	
  28:1237-­‐1245.	
  
J	
  Stroke	
  Cerebrovasc	
  Dis	
  2008,	
  17:187-­‐195.	
  
J	
  Neurotrauma	
  2002,	
  19:741-­‐751.	
  
Acta	
  Neurochir	
  Suppl	
  2000,	
  76:529-­‐533.	
  
Na	
  verdade,	
  um	
  ensaio	
  clínico	
  randomizado	
  está	
  
sendo	
   organizado	
   para	
   testar	
   a	
   segurança	
   e	
   a	
  
eficácia	
   de	
   resfriamento	
   em	
   pacientes	
   com	
  
hemorragia	
  intracraniana.	
  
	
  
Int	
  J	
  Stroke.	
  2012	
  Feb;7(2):168-­‐72	
  
Poten/al	
  of	
  whole	
  blood	
  coagula/on	
  recons/tu/on	
  by	
  desmopressin	
  and	
  
fibrinogen	
  under	
  condi/ons	
  of	
  hypothermia	
  and	
  acidosis	
  -­‐	
  an	
  in	
  vitro	
  study	
  
using	
  rota/on	
  thrombelastometry	
  
Os	
  efeitos	
  an/coagulantes	
  de	
  hipotermia	
  foram	
  
marcadamente	
   aumentada	
   se	
   a	
   acidose	
   estava	
  
presente,	
  	
  
-­‐	
   que	
   os	
   efeitos	
   da	
   hipotermia	
   podem	
   ser	
  
REVERTIDOS	
  de	
  forma	
  eficaz	
  por	
  administração	
  
de	
  DDAVP	
  e	
  fibrinogénio,	
  mas	
  que	
  estas	
  drogas	
  
funcionam	
   bem	
   apenas	
   quando	
   a	
   acidose	
   foi	
  
corrigida.	
  
Scand	
  J	
  Clin	
  Lab	
  Invest	
  2011,	
  71:292-­‐298.	
  
Hipotermia	
  e	
  Coagulação	
  
-­‐  reputação	
  nega/va	
  entre	
  os	
  que	
  o	
  tratamento	
  
de	
   pacientes	
   politrauma/zados	
   à	
   "tríade	
  
letal’	
  	
  
-­‐  ausência	
  de	
  acidose,	
  os	
  efeitos	
  da	
  hipotermia	
  
são	
  muito	
  menos	
  pronunciados,	
  e	
  muito	
  mais	
  
facilmente	
  controlável	
  e	
  reversível.	
  	
  
J	
  Trauma	
  2009,	
  67:202-­‐208.	
  
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Sistema	
  Imunológico	
  
	
  
A	
   incidência	
   de	
   infecção	
   de	
   ferida	
   operatória	
  
está	
  relacionada:	
  
•  Diminuição	
  da	
  tensão	
  de	
  oxigênio	
  subcutânea	
  
causada	
  por	
  vasoconstrição	
  termoreguladora.	
  	
  
– A	
   hipotermia	
   possui	
   efeito	
   direto	
   sobre	
   a	
  
imunidade	
  celular	
  e	
  humoral	
  	
  	
  
– e	
  efeito	
  indireto	
  através	
  da	
  diminuição	
  da	
  oferta	
  
de	
  O2	
  aos	
  tecidos	
  periféricos.	
  	
  
Diminuição	
   de	
   1,9	
   oC	
   na	
   temperatura	
   central	
  
triplica	
  a	
  incidência	
  de	
  infecção	
  de	
  si/o	
  cirurgico	
  
após	
   ressecção	
   de	
   cólon	
   e	
   aumenta	
   em	
   20%	
   a	
  
duração	
  da	
  hospitalização,	
  o	
  que	
  também	
  gera	
  
aumento	
  dos	
  custos	
  hospitalares.	
  	
  
	
  
	
  
Greif	
  R,	
  Akca	
  O,	
  Horn	
  EP	
  et	
  al	
  -­‐	
  Supplemental	
  periopera/ve	
  oxygen	
  to	
  reduce	
  the	
  incidence	
  of	
  surgical-­‐wound	
  infec/on.	
  N	
  Engl	
  J	
  Med,	
  2000;342:161-­‐167.	
  
Estudos	
  experimentais	
  reportam	
  reducao	
  nos	
  
leucocitos	
  de	
  6.000	
  para	
  2.000	
  quando	
  a	
  
temperatura	
  a/ngia	
  29oC16.	
  
	
  
Esse	
  achado	
  foi	
  tambem	
  encontrado	
  em	
  estudos	
  
em	
  pacientes	
  com	
  TCE10,11,17.	
  
	
  
Cri/cal	
  Care	
  2012,	
  Volume	
  16	
  Suppl	
  2	
  
Estudos	
   clinicos	
   em	
   pacientes	
   com	
   AVCI	
   e	
   TCE	
  
apresentam	
   maior	
   risco	
   de	
   infeccao,	
  
especialmente	
   pneumonia,	
   em	
   pacientes	
  
tratados	
  com	
  hipotermia	
  
Intravenous	
  thrombolysis	
  plus	
  hypothermia	
  for	
  acute	
  
treatment	
  of	
  ischemic	
  stroke	
  (ICTuS-­‐L)	
  
N	
  =	
  58	
  pacientes	
  
Estudo	
  piloto	
  para	
  avaliacao	
  de	
  seguranca	
  do	
  
protocolo	
  de	
  hipotermia	
  em	
  pacientes	
  com	
  AVCI	
  
	
  
	
  
Stroke	
  2010,	
  41:2265-­‐2270.	
  
Stroke	
  2010,	
  41:2265-­‐2270.	
  
Hipotermia	
   Normotermia	
  
Intravenous	
  thrombolysis	
  plus	
  hypothermia	
  for	
  acute	
  
treatment	
  of	
  ischemic	
  stroke	
  (ICTuS-­‐L)	
  
Conclusao:	
  
O	
  protocolo	
  an/shivering	
  é	
  viável	
  em	
  pacientes	
  
acordados	
  com	
  AVC.	
  	
  
	
  
Um	
   aumento	
   da	
   taxa	
   de	
   pneumonia	
   nos	
  
pacientes	
  resfriados	
  foi	
  observada,	
  mas	
  não	
  foi	
  
associada	
  a	
  um	
  pior	
  prognós/co.	
  	
  
Stroke	
  2010,	
  41:2265-­‐2270.	
  
Hypothermia	
  does	
  not	
  increase	
  the	
  risk	
  of	
  infec/on:	
  a	
  
case	
  control	
  study	
  
Resfriamento	
   terapeu/co	
   prolongado	
   para	
  
controlar	
  HIC	
  em	
  pacientes	
  com	
  TCE	
  grave	
  
Foi	
   usado	
   protocolo	
   de	
   descontaminacao	
   do	
  
trato	
  diges/vo	
  com	
  ATB	
  
As	
   taxas	
   de	
   pneumonia	
   associada	
   a	
   ven/lacao	
  
mecanica	
  foram	
  34,4%	
  no	
  grupo	
  controle	
  e	
  20%	
  
no	
  grupo	
  hipotermia,	
  mas	
  essa	
  diferenca	
  no	
  foi	
  
esta/s/camente	
  significa/va	
  
Kamps	
  M,	
  Bisschops	
  LA,	
  van	
  der	
  Hoeven	
  JG,	
  Hoedemaekers	
  CW:.	
  Crit	
  Care	
  2011,	
  15:R48.	
  
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Sistema	
  Endócrino	
  
	
  
inibição	
  da	
  liberação	
  da	
  insulina	
  
Inducao	
  de	
  resistencia	
  a	
  insulina	
  
redução	
  da	
  a/vidade	
  da	
  insulina	
  
diminuição	
  da	
  perda	
  renal	
  de	
  glicose	
  ?	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
aumento	
  da	
  secreção	
  de	
  catecolaminas	
  
	
  
à	
  Hiperglicemia	
  pode	
  prejudicar	
  a	
  funcao	
  leucocitaria	
  e	
  
aumentar	
  ainda	
  mais	
  o	
  risco	
  de	
  infeccao	
  !!!	
  
	
  
	
   Cri/cal	
  Care	
  2012,	
  Volume	
  16	
  Suppl	
  2	
  
Hiperglicemia	
  
No	
  entanto,	
  a	
  hipoglicemia	
  é	
  observada	
  em	
  40%	
  
dos	
  pacientes	
  sob	
  hipotermia	
  moderada.	
  	
  
	
  
Durante	
  o	
  reaquecimento	
  pode	
  haver	
  o	
  
desenvolvimento	
  de	
  hipoglicemia	
  grave	
  com	
  
lesão	
  encefálica,	
  logo	
  o	
  controle	
  da	
  glicemia	
  
deve	
  ser	
  rigoroso	
  e	
  a	
  hiperglicemia	
  deve	
  ser	
  
tratada	
  cautelosamente.	
  	
  
	
  
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Alterações	
  Eletrolí?cas	
  
	
  
	
  è	
  elevação	
  do	
  hematócrito	
  è	
  redução	
  do	
  
volume	
  plasmá/co	
  e	
  esplenocontração	
  
	
  
	
  è	
  Hiponatremia	
  
	
  è	
  Hipercalemia	
  
	
   	
  -­‐	
  inversão	
  
	
  
	
  
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
	
  
Influência	
  no	
  transporte	
  sanguíneo	
  dos	
  gases	
  
	
  
•  Maior	
   solubilidade	
   a	
   medida	
   que	
   a	
  
temperatura	
   do	
   líquido	
   no	
   qual	
   estão	
  
dissolvidos	
  diminui	
  
– Redução	
  da	
  pressão	
  parcial	
  deste	
  gás	
  
	
  
	
  
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐Operatória	
  
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Concentração	
  de	
  H+	
  (pH)	
  no	
  sangue	
  
	
  
•  mudanças	
  no	
  equilíbrio	
  ácido-­‐base	
  
– aumento	
  da	
  solubilidade	
  dos	
  gases	
  e	
  cte	
  
dissociação	
  dos	
  ácidos	
  
•  observou-­‐se	
   que	
   durante	
   a	
   hipotermia	
   o	
   pH	
  
processado	
  a	
  37oC	
  nos	
  aparelhos	
  não	
  era	
  o	
  pH	
  
real	
  do	
  paciente	
  è	
  correção	
  Severinghaus	
  	
  
pH(hipotermia)	
  =	
  pH(37oC)	
  +	
  [(0,0065x(7,4	
  –	
  pH(37oC)	
  )	
  -­‐	
  0,0146)]	
  x	
  (37oC	
  –	
  ToC(paciente))	
  
Correção	
  de	
  Severinghaus	
  	
  
pH(hipotermia)	
  =	
  pH(37oC)	
  +	
  [(0,0065x(7,4	
  –	
  pH(37oC)	
  )	
  -­‐	
  0,0146)]	
  x	
  (37oC	
  –	
  ToC(paciente))	
  
	
  
Se	
  a	
  temperatura	
  do	
  paciente	
  for	
  27oC	
  e	
  o	
  pH	
  e	
  
a	
  PaCO2	
  conforme	
  medidos	
  medidos	
  a	
  37oC	
  
forem	
  7,4	
  e	
  40,	
  respec/vamente	
  
– Então	
  o	
  pH	
  e	
  a	
  PaCO2	
  corrigidos	
  para	
  uma	
  
temperatura	
  corporal	
  de	
  27oC	
  seriam	
  cerca	
  de	
  
7,55	
  e	
  25	
  
Aumento	
  aproximado	
  de	
  0,0147	
  de	
  pH	
  para	
  cada	
  grau	
  cen…grado	
  a	
  menos	
  
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐
Operatória	
  
Concentração	
  de	
  H+	
  (pH)	
  no	
  sangue	
  
	
  
Atualmente,	
   existem	
   dois	
   métodos	
   convencionais	
   que	
   definem	
   a	
  
estratégia	
  da	
  correção	
  do	
  distúrbio	
  ácido-­‐base	
  durante	
  hipotemia	
  è	
  
alpha-­‐STAT	
  e	
  pH-­‐STAT	
  
	
  
•  O	
  Método	
  pH-­‐STAT	
  procura	
  manter	
  o	
  pH	
  e	
  PaCO2	
  corrigidos	
  para	
  a	
  
temperatura	
  em	
  7,4	
  e	
  40,	
  respec/vamente	
  
•  O	
  CO2	
  total	
  deve	
  ser	
  aumentado	
  pela	
  adição	
  de	
  CO2	
  exógeno	
  ao	
  oxigenador	
  
•  O	
   Método	
   alpha-­‐STAT	
   procura	
   manter	
   constante	
   a	
   proporção	
   de	
  
íons	
  OH-­‐/H+	
  para	
  que	
  os	
  sistemas	
  enzima/cos	
  funcionem	
  de	
  modo	
  
apropriado.	
   Isto	
   será	
   realizado	
   se	
   o	
   pH	
   e	
   PaCO2	
   não	
   corrigidos	
  
conforme	
  medidos	
  a	
  37oC	
  forem	
  7,4	
  e	
  40	
  mmHg,	
  respec/vamente	
  
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐Operatória	
  
Benevcios	
  da	
  Hipotermia	
  
	
  
Hipotermia	
  Terapêu/ca	
  
Intensional	
  ou	
  	
  
Controlada	
  ou	
  	
  
Gestão	
  de	
  temperatura	
  alvo	
  ou	
  
Temperatura	
  alvo	
  dirigida	
  
“targeted	
  temperature	
  management”	
  	
  	
  
Hipotermia:	
  uma	
  balança	
  
Um	
  amplo	
  expectro	
  de	
  efeitos	
  colaterais	
  podem	
  
ir	
  contra	
  seus	
  beneficios	
  potenciais.	
  
	
  
Alem	
  disso,	
  quando	
  se	
  fala	
  em	
  efeitos	
  colateriais	
  
do	
  resfriamento,	
  tambem	
  devemos	
  pensar	
  nos	
  
efeitos	
  colaterais	
  do	
  reaquecimento.	
  	
  	
  
Benevcios	
  da	
  Hipotermia	
  
A	
  hipotermia	
  apresenta	
  efeito	
  protetor	
  contra	
  
isquemia	
  neuronal	
  e	
  de	
  células	
  miocárdicas.	
  
	
  
Sob	
  condições	
  adequadas	
  
	
  
TCE,	
   AVC,	
   Aneurisma	
   Cerabral,	
   Lesão	
   medular,	
  
Cirurgias	
   em	
   Aorta,	
   Endarterectomia	
   de	
   caró/da,	
  
CEC,	
  instabilidade	
  hemodinâmica,	
  PCR	
  e	
  diferentes	
  
causas	
   de	
   asfixia	
   podem	
   promover	
   isquemia	
  
neuronal.	
  	
  
	
  
2nd	
  Innsbruck	
  University	
  -­‐	
  Hypothermia	
  Symposium	
  -­‐	
  Austria	
  
à	
  acronym	
  CHAB	
  standing	
  for	
  take	
  Care	
  for	
  Heart	
  And	
  Brain,	
  characterising	
  the	
  major	
  target	
  organs	
  
of	
  therapeu/c	
  and,	
  possibly	
  also,	
  prophylac/c	
  temperature	
  management.	
  
Therapeu/c	
  hypothermia:	
  the	
  
ra/onale	
  	
  
A	
   hipotermia	
   terapêu/ca,	
   recentemente	
   redenominado	
  
gestão	
   de	
   temperatura	
   alvo	
   ou	
   “targeted	
   temperature	
  
management”,	
  incluindo	
  a	
  normotermia	
  profilá/co,	
  tem	
  
sido	
  u/lizado	
  para	
  melhorar	
  este	
  efeito	
  secundário	
  para	
  
cérebro	
  e	
  outros	
  tecidos	
  de	
  órgãos.	
  	
  
Isto	
  é	
  válido,	
  em	
  par/cular,	
  para	
  os	
  pacientes	
  de	
  terapia	
  
intensiva	
  neurológicas	
  e	
  no	
  cenario	
  neurocirúrgico.	
  
Os	
   mecanismos	
   de	
   ação	
   da	
   hipotermia	
   são	
   complexas,	
  
ainda	
  não	
  totalmente	
  compreendido.	
  	
  
A	
   hipotermia	
   terapêu/ca	
   /	
   gestão	
   de	
   temperatura	
   alvo	
  
visa	
   atenuar	
   uma	
   cascata	
   de	
   mecanismos	
   de	
   lesão	
  
secundária,	
  que	
  é	
  iniciado	
  imediatamente	
  após	
  o	
  evento	
  
inicial	
  (lesão	
  primária)	
  e	
  podem	
  durar	
  horas	
  e	
  até	
  dias	
  
Cri/cal	
  Care	
  2012,	
  Volume	
  16	
  Suppl	
  2	
  
1)	
  Reducao	
  do	
  metabolismo	
  basal	
  à	
  menor	
  consumo	
  de	
  energia	
  e	
  producao	
  de	
  CO2	
  4)	
  Prevencao	
  de	
  processos	
  apopto/cos	
  e	
  necro/cos	
  proveniente	
  de	
  isquemia,	
  hipoxia	
  e	
  
trauma	
  direto	
  	
  
2)	
   Reducao	
   da	
   cascata	
   neuro-­‐excitatoria	
   à	
   iniciada	
   pelo	
   influxo	
   excessivo	
   de	
   calcio,	
  
a/vacao	
  glutamato,	
  hiperexcitabilidade	
  neuronal	
  à	
  morte	
  celular	
  5)	
  Reducao	
  da	
  liberacao	
  de	
  radicais	
  livres	
  sabidamente	
  deleterios	
  para	
  celulas	
  neuronais	
  
e	
  mecanismos	
  de	
  defesa	
  regionais	
  
*	
   Reducao	
   da	
   acidose	
   inter	
   e	
   extracelular	
   em	
   razao	
   de	
   hiperexcitabilidade,	
  
hiperrea/vidade	
  celular,	
  disfuncao	
  mitocondrial,	
  falha	
  nas	
  bombas	
  ionicas	
  e	
  integridade	
  
das	
  membranas	
  
*	
   Reducao	
   do	
   acumulo	
   de	
   lactato,	
   o/mizando	
   a	
   recuperacao	
   metabolica	
   das	
   lesoes	
  
causadas	
  pela	
  acidose	
  intra	
  e	
  intercelular	
  
6)	
   Estabiizacao	
   da	
   ruptura	
   da	
   barreira	
   hematoencefalica,	
   grande	
   responsavel	
   pelo	
  
aumento	
  da	
  permeabilidade	
  vascular,	
  edema	
  cerebral	
  e	
  hemorragia	
  perivascular	
  
3)	
   Reducao	
   da	
   liberacao	
   de	
   mediadores	
   pro-­‐inflamatorios	
   liberados	
   por	
   leucocitos	
   e	
  
Reducao	
  no	
  acumulo	
  de	
  celulas	
  inflamatorias	
  no	
  tecido	
  cerebral	
  
Lancet	
  Neurol	
  2013;	
  12:	
  275–84	
  
Mecanismos	
  diversos	
  propostos	
  
-­‐  Reducao	
  do	
  metabolismo	
  basal	
  à	
  menor	
  consumo	
  de	
  energia	
  e	
  producao	
  de	
  CO2	
  
-­‐  Prevencao	
   de	
   processos	
   apopto/cos	
   e	
   necro/cos	
   proveniente	
   de	
   isquemia,	
  
hipoxia	
  e	
  trauma	
  direto	
  	
  
-­‐  Reducao	
  da	
  cascata	
  neuro-­‐excitatoria	
  à	
  iniciada	
  pelo	
  influxo	
  excessivo	
  de	
  calcio,	
  
a/vacao	
  glutamato,	
  hiperexcitabilidade	
  neuronal	
  à	
  morte	
  celular	
  
-­‐  Reducao	
   da	
   liberacao	
   de	
   radicais	
   livres	
   sabidamente	
   deleterios	
   para	
   celulas	
  
neuronais	
  e	
  mecanismos	
  de	
  defesa	
  regionais	
  
-­‐  Reducao	
   da	
   acidose	
   inter	
   e	
   extracelular	
   em	
   razao	
   de	
   hiperexcitabilidade,	
  
hiperrea/vidade	
   celular,	
   disfuncao	
   mitocondrial,	
   falha	
   nas	
   bombas	
   ionicas	
   e	
  
integridade	
  das	
  membranas	
  
-­‐  Reducao	
  do	
  acumulo	
  de	
  lactato,	
  o/mizando	
  a	
  recuperacao	
  metabolica	
  das	
  lesoes	
  
causadas	
  pela	
  acidose	
  intra	
  e	
  intercelular	
  
-­‐  Estabiizacao	
   da	
   ruptura	
   da	
   barreira	
   hematoencefalica,	
   grande	
   responsavel	
   pelo	
  
aumento	
  da	
  permeabilidade	
  vascular,	
  edema	
  cerebral	
  e	
  hemorragia	
  perivascular	
  
-­‐  Reducao	
  da	
  liberacao	
  de	
  mediadores	
  pro-­‐inflamatorios	
  liberados	
  por	
  leucocitos	
  
-­‐  Reducao	
  no	
  acumulo	
  de	
  celulas	
  inflamatorias	
  no	
  tecido	
  cerebral	
  
-­‐  Provavel	
   influencia	
   na	
   regulacao	
   do	
   balanco	
   de	
   substancias	
   vasoconstrictoras	
  
(endotelina)	
  e	
  vasodilatadoras	
  (prostaglandinas)	
  	
  
Cri/cal	
  Care	
  2012,	
  Volume	
  16	
  Suppl	
  2	
  
Foi	
   já	
   demonstrado	
   que,	
   em	
   encefalopa/a	
   hipóxia,	
   a	
   hipotermia	
  
durante	
  24	
  horas	
  podem	
  ser	
  suficientes.	
  	
  
No	
   entanto,	
   en/dades	
   de	
   doença,	
   tais	
   como	
   acidente	
   vascular	
  
cerebral	
   isquêmico,	
   acidente	
   vascular	
   cerebral	
   hemorrágico,	
   com	
  
formação	
   de	
   edema	
   peri-­‐hematomal,	
   lesões	
   cerebrais	
   traumá/cas	
  
com	
   insulto	
   secundário	
   prolongado	
   ou	
   a	
   ampla	
   gama	
   de	
   lesões	
  
neuronais	
   após	
   hemorragia	
   subaracnóidea	
   podem	
   apresentar	
   ainda	
  
mais	
  complexo	
  mecanismos	
  fisiopatológicos.	
  	
  
Além	
   disso,	
   diferentes	
   patologias,	
   tais	
   como	
   encefalite	
   e	
   meningite	
  
bacteriana	
   ou	
   mesmo	
   TRM	
   podem	
   requerem	
   uma	
   abordagem	
  
específica	
  e	
  personalizada	
  para	
  esta	
  terapia	
  adjuvante.	
  	
  
Em	
   alguns	
   casos,	
   a	
   hipotermia	
   prolongada	
   pode	
   ser	
   igualmente	
  
necessário,	
  como	
  em	
  outros	
  casos	
  de	
  hipotermia	
  leve	
  ou	
  até	
  mesmo	
  
apenas	
  normotermia	
  profilá/ca	
  pode	
  ser	
  suficiente.	
  
Cri/cal	
  Care	
  2012,	
  Volume	
  16	
  Suppl	
  2	
  
Neuro	
  
Em	
  pessoas	
  saudaveis,	
  a	
  temperatura	
  do	
  cerebro	
  é	
  de	
  
0,5	
  a	
  1oC	
  maior	
  que	
  a	
  temperatura	
  da	
  superficie	
  
corporal.	
  
	
  
Benevcios	
  da	
  Hipotermia	
  
Sistema	
  Nervoso	
  
	
  
Para	
   cada	
   1°C	
   de	
   diminuição	
   de	
   temperatura,	
   as	
  
diminuições	
  de	
  taxa	
  metabólica	
  cerebral	
  são	
  da	
  ordem	
  de	
  
6	
  a	
  7%	
  è	
  a	
  oferta	
  excede	
  o	
  consumo	
  	
  
	
  
Como	
   a	
   taxa	
   metabólica	
   é	
   a	
   principal	
   determinante	
   do	
  
fluxo	
   sanguíneo	
   cerebral,	
   ocorre,	
   então,	
   diminuição	
   de	
  
volume	
   sanguíneo	
   intracraniano,	
   por	
   causa	
   de	
   uma	
  
vasoconstrição	
  cerebral.	
  	
  
	
  
Pode-­‐se	
   reduzir	
   a	
   pressão	
   intracraniana	
   com	
   a	
  
hipotermia,	
  além	
  de	
  poder	
  ter	
  ações	
  an/convulsivantes	
  	
  
	
  
Hipotermia	
  em	
  TCE	
  
Alguns	
   centros	
   de	
   tratamento	
   do	
   trauma	
   usam	
   a	
  
hipotermia	
  moderada	
  entre	
  32	
  e	
  34oC	
  e	
  consideram	
  que	
  
melhora	
  o	
  prognós/co	
  após	
  o	
  TCE,	
  reduzindo	
  a	
  pressão	
  
intracraniana	
   (PIC)	
   pela	
   diminuição	
   do	
   metabolismo,	
  
fluxo	
   sanguíneo	
   cerebral	
   (FSC),	
   volume	
   sanguíneo	
  
cerebral	
  e	
  produção	
  de	
  líquor.	
  	
  
	
  
è Metanálise	
   (Cochrane	
   Database	
   2010):	
   não	
   existem	
  
evidências	
  do	
  benevcio	
  
è Aumenta	
  risco	
  de	
  pneumonia	
  
	
  
As	
  diretrizes	
  è	
  hipotermia	
  para	
  alguns	
  casos	
  de	
  TCE	
  e,	
  
principalmente	
  para	
  aqueles	
  que	
  sofreram	
  PCR.	
  	
  
Targeted	
  temperature	
  management	
  in	
  brain	
  
protec?on:	
  An	
  evidence-­‐based	
  review	
  
As	
   diretrizes	
   da	
   fundação	
   de	
   trauma	
   cerebral	
   resumem	
   que	
   a	
  
hipotermia	
   profilá/ca	
   pode	
   melhorar	
   os	
   resultados	
   se	
   man/da	
  
durante	
  48	
  horas	
  ou	
  mais;	
  mas	
  carece	
  de	
  benevcios	
  de	
  mortalidade	
  
(Evidência	
  C).	
  	
  
	
  
Tendo	
  selecionados	
  232	
  pacientes	
  e	
  observado	
  ausência	
  de	
  benevcio	
  
de	
  indução	
  precoce	
  de	
  hipotermia,	
  o	
  estudo	
  nacional	
  de	
  lesão	
  cerebral	
  
aguda	
  sob	
  hipotermia	
  II	
  (NABISH-­‐II)	
  foi	
  encerrado	
  por	
  fu/lidade.	
  [21]	
  	
  
	
  
A	
   análise	
   de	
   subgrupo	
   subsequente	
   dos	
   pacientes	
   no	
   NABISH	
   I	
   e	
   II	
  
ensaios	
  demonstraram	
  que	
  a	
  indução	
  de	
  hipotermia	
  a	
  35	
  °	
  C	
  antes	
  de	
  
ou	
  logo	
  após	
  a	
  craniotomia	
  com	
  manutenção	
  a	
  33	
  °	
  C	
  durante	
  48	
  h,	
  
depois	
  disso	
  pode	
  alterar	
  a	
  evolução	
  de	
  pacientes	
  com	
  TCE	
  severo	
  e	
  
hematomas.	
  [22]	
  
	
  
	
  
	
  
Indian	
  J	
  Anaesth.	
  2015	
  Jan;	
  59(1):	
  9–14.	
  	
  
Therapeu/c	
  hypothermia	
  for	
  the	
  management	
  
of	
  intracranial	
  hypertension	
  in	
  severe	
  trauma/c	
  
brain	
  injury:	
  a	
  systema/c	
  review	
  
13	
  RCT	
  e	
  5	
  estudos	
  observacionais	
  
	
  
Trata	
  do	
  manejo	
  da	
  HIC	
  à	
  redução	
  significa/va	
  
	
  
Brain	
  Inj.	
  2012;2(Level	
  III):1–10	
  
	
  
(i)	
  Does	
  PTH	
  (Hipotermia	
  terapeu/ca	
  primaria)	
  
improve	
  survival	
  in	
  pa/ents	
  with	
  TBI?	
  
(ii)	
  Does	
  PTH	
  improve	
  subsequent	
  neurological	
  
func/on	
  in	
  pa/ents	
  who	
  survive	
  TBI?	
  
(iii)	
  Is	
  PTH	
  safe	
  when	
  used	
  in	
  the	
  context	
  of	
  TBI?	
  	
  
	
  
TRABALHOS	
  MUITO	
  HETEROGENEOS	
  à	
  BAIXA	
  CONFIANCA	
  ESTATISTICA	
  
MORTALIDADE	
  
Na	
  analise	
  de	
  subgrupo,	
  onde	
  o	
  autor	
  somente	
  	
  
Analisou	
  estudos	
  homogeneos	
  à	
  	
  melhor	
  qualidade	
  metodologica	
  
MORTALIDADE	
  
PROGNOSTICO	
  NEUROLOGICO	
  
ESTUDOS	
  BASTANTE	
  HETEROGENEOS	
  
Georgiou	
  AP,	
  Manara	
  AR	
  -­‐	
  Br	
  J	
  Anaesth	
  -­‐	
  Mar	
  2013;	
  110(3);	
  357-­‐67	
  
	
  
A	
  complicação	
  mais	
  comum	
  foi	
  a	
  redução	
  da	
  pressão	
  arterial	
  média	
  no	
  
reaquecimento,	
  com	
  ou	
  sem	
  aumento	
  da	
  PIC.	
  	
  
	
  
O	
  resultado	
  foi	
  uma	
  redução	
  na	
  pressão	
  de	
  perfusão	
  cerebral	
  (PPC)	
  no	
  
reaquecimento	
   da	
   hipotermia	
   em	
   cinco	
   ensaios,	
   e	
   um	
   aumento	
   na	
  
dose	
  de	
  vasopressor	
  u/lizado.	
  	
  
	
  
	
  
Dos	
   cinco	
   ensaios	
   que	
   iden/ficam	
   uma	
   redução	
   no	
   CPP	
   no	
  
reaquecimento,	
  em	
  um	
  foi	
  encontrado	
  um	
  aumento	
  da	
  morbidade	
  no	
  
grupo	
  PTH;	
  	
  nenhum	
  encontrou	
  uma	
  redução	
  na	
  mortalidade	
  e	
  apenas	
  
um	
  encontrou	
  uma	
  redução	
  na	
  morbidity	
  neurológica	
  	
  
	
  
A	
  possibilidade	
   	
  da	
  redução	
  na	
  CPP	
  inviabiliza	
  qualquer	
  benevcio	
  de	
  
PTH.	
  	
  
Apesar	
  dos	
  mul/plos	
  suportes	
  de	
  evidencia,	
  nao	
  
ha	
   confirmacao	
   de	
   um	
   estudo	
   randomizado	
  
controlado	
   de	
   alta	
   qualidade	
   que	
   hipotermia	
  
terapeu/ca	
   o/miza	
   resultados	
   e	
   reduz	
  
mortalidade	
  no	
  cenario	
  do	
  TCE.	
  	
  
Cri/cal	
  Care	
  2012,	
  Volume	
  16	
  Suppl	
  2	
  
Lesao	
  Medular:	
  TRM,	
  Cir	
  Vasc,	
  Cir	
  Card	
  
Hipotermia	
   profila/ca	
   moderada	
   mostrou	
  
potencial	
   beneficio	
   em	
   procedimentos	
   que	
  
envolvam	
   clampeamento	
   aor/co29,33,34	
   à	
  
prevencao	
  de	
  paraplegia	
  (cir	
  aneurisma	
  Ao)	
  
Febre	
   (infeccao,	
   origem	
   desconhecida)	
   é	
  
complicacao	
  comum	
  em	
  pacientes	
  que	
  evoluem	
  
com	
   lesao	
   medular	
   à	
   exigem	
   •o	
   à	
   controle	
  
termico	
  
	
  
	
  
Outcomes	
  aŽer	
  thoracoabdominal	
  aor/c	
  aneurysm	
  repair	
  using	
  hypothermic	
  circulatory	
  arrest.	
  
J.	
  Thorac.	
  Cardiovasc.	
  Surg.	
  2013,	
  145	
  (Suppl.	
  3),	
  139–141	
  
Romodanov	
   e	
   colegas	
   [62]	
   realizaram	
   um	
   estudo	
   hipotermia	
   medula	
   espinhal	
  
localizada	
  em	
  113	
  pacientes	
  e	
  relataram	
  que	
  a	
  hipotermia:	
  	
  
	
  
-­‐  diminuiu	
  o	
  sangramento	
  e	
  edema	
  medular,	
  	
  
-­‐  reduziu	
  a	
  espas/cidade	
  muscular,	
  	
  
-­‐  melhora	
  a	
  função	
  motora	
  dos	
  membros	
  afetados,	
  e	
  	
  
-­‐  produziu	
  um	
  efeito	
  analgésico.	
  
Os	
   estudos	
   mais	
   recentes	
   publicados	
   examinando	
   hipotermia	
   sistêmica	
   como	
   um	
  
tratamento	
  para	
  SCI	
  humana	
  vieram	
  de	
  O	
  Projeto	
  Miami	
  para	
  curar	
  a	
  paralisia,	
  da	
  
Universidade	
  de	
  Miami	
  Miller	
  School	
  of	
  Medicine	
  [39,40,70-­‐75].	
  
Hipotermia	
  em	
  AVC	
  
Isquêmico	
  
– As	
  evidências	
  cien…ficas	
  são	
  insuficientes	
  para	
  
recomendar	
  o	
  uso	
  da	
  hipotermia	
  no	
  tratamento	
  
da	
  isquemia	
  aguda	
  do	
  AVE	
  è	
  classe	
  
indeterminada	
  
	
  
	
  
American	
  Heart	
  Associa/on	
  –	
  Adult	
  Stroke.	
  Circula/on,2005;112:111-­‐120	
  
Lancet	
  Neurol	
  2013;	
  12:	
  275–84	
  
Em	
  andamento	
  …	
  
The	
  Intravascular	
  Cooling	
  in	
  the	
  Treatment	
  of	
  
Stroke	
  2/3	
  Trial	
  
clinicaltrials.gov/show/NCT01123161	
  
Na/onal	
  Ins/tute	
  of	
  Neurological	
  Disorders	
  and	
  
Stroke	
  (NINDS)	
  ...	
  to	
  thrombolysis	
  alone	
  for	
  the	
  
treatment	
  of	
  acute	
  ischemic	
  stroke.	
  ...	
  Study	
  of	
  
Intravenous	
  Thrombolysis	
  and	
  Hypothermia	
  for	
  
Acute	
  Treatment	
  of	
  Ischemic	
  Stroke	
  -­‐	
  ICTuS	
  2/3	
  
	
  
Int	
  J	
  Stroke.	
  2014	
  Jan;9(1):117-­‐25	
  
AVCH	
  
Hemorragia	
  intracerebral	
  corresponde	
  a	
  15%	
  de	
  
todos	
  os	
  AVC’s,	
  apresenta	
  alta	
  mortalidade	
  e	
  
pobres	
  resultados	
  neurologicos	
  
	
  
POUCOS	
  TRABALHOS	
  !!!	
  
Therapeu/c	
  hypothermia	
  decreases	
  growth	
  of	
  
perihemorrhagic	
  edema	
  and	
  prevents	
  cri/cal	
  increase	
  
of	
  intracranial	
  pressure	
  in	
  large	
  intracerebral	
  
haemorrhage	
  
	
  
	
  
Rainer	
  Kollmar*,	
  Stefan	
  Schwab,	
  Dimitre	
  Staykov	
  
Department	
  of	
  Neurology,	
  Friedrich-­‐Alexander-­‐University	
  of	
  Erlangen-­‐	
  Nuernberg,	
  
Erlangen,	
  Germany	
  
Cri/cal	
  Care	
  2012,	
  Volume	
  16	
  Suppl	
  2	
  
Aqui,	
  apresentamos	
  resultados	
  do	
  uso	
  ro/neiro	
  de	
  
Tratamento	
   com	
   hipotermia	
   leve	
   prolongada	
   em	
  
pacientes	
  que	
  sofrem	
  de	
  grande	
  AVCH	
  no	
  nível	
  dos	
  
gânglios	
  da	
  base	
  ou	
  tálamo.	
  	
  
TH	
  impediu	
  o	
  aumento	
  da	
  edema	
  perihemorragico,	
  
impedido	
  crise	
  HIC	
  e	
  levar	
  a	
  um	
  resultado	
  a	
  longo	
  
prazo	
   aceitável,	
   em	
   comparação	
   com	
   o	
   grupo	
  
controle	
  histórico.	
  	
  
No	
   entanto,	
   TH	
   também	
   foi	
   associado	
   com	
  
complicações,	
   das	
   quais	
   infecções	
   foram	
   as	
   mais	
  
freqüentes	
  
Rainer	
  Kollmar*,	
  Stefan	
  Schwab,	
  Dimitre	
  Staykov	
  
Department	
  of	
  Neurology,	
  Friedrich-­‐Alexander-­‐University	
  of	
  Erlangen-­‐	
  Nuernberg,	
  
Erlangen,	
  Germany	
  
Cri/cal	
  Care	
  2012,	
  Volume	
  16	
  Suppl	
  2	
  
Cooling	
  in	
  intracerebral	
  hemorrhage	
  (CINCH)	
  
trial:	
  protocol	
  of	
  a	
  randomized	
  German-­‐Austrian	
  
clinical	
  trial.	
  	
  
Os	
  resultados	
  do	
  estudo	
  de	
  con…nuo	
  arrefecimento	
  no	
  
hemorragia	
  Intracerebral	
  são	
  aguardados.	
  	
  
	
  
O	
   estudo	
   CINCH	
   irá	
   avaliar	
   50	
   pacientes	
   com	
   grande	
  
hemorragia	
  primária	
  dos	
  gânglios	
  da	
  base	
  ou	
  no	
  tálamo	
  
dentro	
   de	
   6-­‐18	
   horas	
   após	
   o	
   início	
   dos	
   sintomas	
  
alocados	
   aleatoriamente	
   para	
   TH	
   ou	
   gestão	
   de	
  
temperatura	
  convencional	
  
	
   Int	
  J	
  Stroke	
  2012,	
  7:168-­‐172.	
  	
  
Cooling	
  in	
  intracerebral	
  hemorrhage	
  (CINCH)	
  
trial:	
  protocol	
  of	
  a	
  randomized	
  German-­‐Austrian	
  
clinical	
  trial.	
  	
  
Resultados	
  parciais:	
  
•  1	
  paciente	
  com	
  trombose	
  venosa	
  profunda	
  em	
  um	
  paciente	
  no	
  grupo	
  hipotermia.	
  	
  
•  9	
   pacientes	
   com	
   tremores	
   (45%)	
   pacientes	
   e	
   foi	
   tratado	
   suficientemente	
   pelos	
  
medicamentos,	
  incluindo	
  meperidina	
  e	
  relaxantes	
  musculares.	
  
•  19	
  (95%)	
  pacientes,	
  pneumonia	
  foi	
  a	
  complicação	
  mais	
  comum	
  em	
  pacientes	
  com	
  
hipotermia.	
  79%	
  dos	
  pacientes	
  do	
  grupo	
  controle	
  apresentaram	
  pneumonia	
  
•  3	
  pacientes	
  com	
  SARA	
  e	
  sepse	
  
•  5	
   pacientes	
   (25%)	
   dos	
   pacientes	
   mostraram	
   uma	
   redução	
   da	
   hipotermia	
   de	
  
trombócitos.	
  No	
  entanto,	
  a	
  contagem	
  de	
  plaquetas	
  nunca	
  caiu	
  abaixo	
  de	
  80.000	
  /	
  
mL	
  e	
  não	
  houve	
  complicações	
  associadas	
  a	
  esta	
  diminuição	
  pode	
  ser	
  detectado.	
  	
  
•  4	
  pacientes	
  (20%)	
  desenvolveram	
  bradicardia	
  inferior	
  a	
  40	
  ba/mentos	
  por	
  minuto,	
  
mas	
  somente	
  um	
  paciente	
  recebeu	
  o	
  tratamento	
  devido	
  a	
  bradicardia	
  
Int	
  J	
  Stroke	
  2012,	
  7:168-­‐172.	
  	
  
Cooling	
  in	
  intracerebral	
  hemorrhage	
  
(CINCH)	
  trial:	
  protocol	
  of	
  a	
  randomized	
  
German-­‐Austrian	
  clinical	
  trial.	
  
•  Follow-­‐up	
  assessment	
  showed	
  that	
  17	
  
pa/ents	
  survived	
  ICH	
  	
  
Cooling	
  in	
  intracerebral	
  hemorrhage	
  
(CINCH)	
  trial:	
  protocol	
  of	
  a	
  randomized	
  
German-­‐Austrian	
  clinical	
  trial.	
  
•  Discussão:	
  	
  
•  Edema	
  perihemorragia	
  que	
  ocorre	
  logo	
  após	
  AVCH,	
  provoca	
  um	
  efeito	
  de	
  
massa	
  adicional,	
  e	
  contribui	
  para	
  a	
  lesão	
  cerebral	
  secundária3,4.	
  	
  
•  Este	
  efeito	
  de	
  massa	
  pode	
  ser	
  fundamental,	
  especialmente	
  em	
  grandes	
  
hemorragias	
  e	
  conduz	
  frequentemente	
  a	
  crise	
  HIC	
  e	
  herniação	
  cerebral.	
  	
  
•  Portanto,	
  o	
  edema	
  perihemoragico	
  é	
  um	
  importante	
  alvo	
  para	
  
intervenção	
  terapêu/ca.	
  As	
  experiências	
  com	
  animais	
  e	
  dados	
  clínicos	
  
mostram	
  que	
  TH	
  é	
  um	
  candidato	
  promissor	
  para	
  edema	
  e	
  controle	
  HIC4-­‐6	
  
Hipotermia	
  na	
  HIC	
  
Hipotermia	
   reduz	
   a	
   pressão	
   intra-­‐craniana	
   (PIC)	
   em	
  
pacientes	
   com	
   TCE	
   grave,	
   em	
   estudos	
   laboratoriais	
   e	
  
clínicos:	
  	
  
–  Um	
  pequeno	
  estudo	
  randomizado,	
  com	
  33	
  pacientes,	
  com	
  
hipertensão	
   intra-­‐craniana	
   refratária	
   ao	
   tratamento,	
  
inclusive	
   com	
   barbitúricos,	
   mostrou	
   que	
   os	
   pacientes	
  
tratados	
   com	
   hipotermia	
   (34oC)	
   apresentaram	
   melhor	
  
controle	
  da	
  pressão	
  intra-­‐craniana	
  e	
  maior	
  sobrevida	
  em	
  
curto	
  prazo	
  
	
  
Assim,	
  recomenda-­‐se	
  que	
  a	
  hipotermia	
  seja	
  u/lizada	
  em	
  
casos	
   de	
   hipertensão	
   intra-­‐craniana	
   refratária	
   ao	
  
tratamento	
   convencional;	
   não	
   sendo	
   indicada	
   em	
  
pacientes	
  com	
  PIC	
  inferior	
  a	
  25	
  mmHg.	
  	
  
	
  	
  
A	
  hipotermia	
  após	
  hemorragia	
  
subaracnóide	
  aneurismá/ca	
  
HSAE	
  à	
  1	
  a	
  7	
  %	
  dos	
  AVCH’s	
  
	
  
Mortalidade	
  de	
  ate	
  40%	
  e	
  sao	
  pobres	
  os	
  resultados	
  
neurologicos.	
  
	
  
A	
   complicação	
   mais	
   importante	
   e	
   potencialmente	
  
tratável	
  é	
  o	
  desenvolvimento	
  de	
  isquemia	
  cerebral	
  
tardia	
   (DCI),	
   vasospasmo,	
   podem	
   evoluir	
   para	
  
infarto	
  cerebral	
  associado	
  a	
  um	
  pior	
  prognós/co.	
  
A	
  hipotermia	
  terapeu/ca	
  (HT)	
  exerce	
  numerosos	
  
efeitos	
  de	
  proteção,	
  tais	
  como:	
  
-­‐  uma	
  diminuição	
  no	
  metabolismo	
  cerebral9,	
  	
  
-­‐  a	
  estabilização	
  da	
  barreira	
  sangue-­‐cérebro10,	
  	
  
-­‐  a	
  redução	
  do	
  edema	
  cerebral11	
  	
  
-­‐  a	
  supressão	
  da	
  concentração	
  de	
  
neurotransmissores	
  excitatórios12,	
  e	
  	
  
-­‐  as	
  reações	
  inflamatórias13	
  parece	
  ser	
  bem	
  
adaptada	
  como	
  uma	
  estratégia	
  neuroprotetor.	
  	
  
Cri/cal	
  Care	
  2012,	
  Volume	
  16	
  Suppl	
  2	
  
Anestesia	
  para	
  Microcirurgia	
  Vascular	
  
Intracraniana	
  
	
  
Apesar	
   de	
   todas	
   as	
   evidências	
   de	
   proteção	
   cerebral	
   com	
  
hipotermia,	
  os	
  estudos	
  laboratoriais	
  e	
  clínicos	
  não	
  apóiam	
  o	
  
uso	
  da	
  hipotermia	
  perioperatória	
  em	
  neurocirurgia	
  	
  
	
  	
  
Sociedade	
  Médica	
  de	
  Massachuse•s	
  è	
  IHAST	
  
–  estudo	
  randomizado	
  de	
  trinta	
  centros	
  è	
  craniotomia	
  
–  1001	
   pacientes	
   è	
   aneurisma	
   e	
   hemorragia	
   subaracnóide	
  
aguda.	
   	
   	
   	
   	
   	
  	
  
	
  
Concluíram	
  que	
  a	
  hipotermia	
  perioperatória	
  não	
  melhorou	
  o	
  
prognós/co	
   neurológico	
   após	
   craniotomia	
   para	
   aneurisma	
  
cerebral	
  pós	
  hemorragia	
  subaracnóide	
  aguda	
  	
  
	
  
	
   Todd	
  MM,	
  Hindman	
  BJ,	
  Clarke	
  WR	
  et	
  al	
  –	
  Intraopera/ve	
  hypothermia	
  for	
  aneurysm	
  surgery	
  trial	
  inves/gators.	
  N	
  Engl	
  J	
  Med,	
  2005;	
  352:135-­‐145	
  
IHAST	
  Inves/gators.	
  No	
  associa/on	
  between	
  intraopera/ve	
  hypothermia	
  or	
  supplemental	
  protec/ve	
  drug	
  and	
  neurologic	
  outcomes	
  in	
  pa/ents	
  undergoing	
  temporary	
  clipping	
  during	
  cerebral	
  aneurysm	
  surgery:	
  
Findings	
  from	
  the	
  Intraopera/ve	
  Hypothermia	
  for	
  Aneurysm	
  Surgery	
  Trial.	
  Anesthesiology.	
  2010;112:86–101	
  
A	
  systema?c	
  review	
  of	
  clinical	
  outcomes,	
  periopera?ve	
  data	
  
and	
  selec?ve	
  adverse	
  events	
  related	
  to	
  mild	
  hypothermia	
  in	
  
intracranial	
  aneurysm	
  surgery	
  
3	
  estudos	
  iden/ficados	
  	
  
	
  
Não	
  houve	
  ≠	
  	
  
à  evolução	
  clínica	
  (número	
  de	
  mortes	
  e	
  escalas	
  de	
  resultado	
  de	
  Glasgow);	
  	
  
à  dados	
   perioperatórios	
   (número	
   de	
   edema	
   cerebral	
   ocorrências	
   intra-­‐
operatórias	
  moderada	
  ou	
  grave,	
  	
  
à  episódios	
  hipertensivos,	
  	
  
à  ruptura	
  ou	
  vazamento	
  de	
  aneurismas,	
  	
  
à  volume	
  de	
  perda	
  sanguínea	
  durante	
  a	
  cirurgia,	
  	
  
à  duração	
  do	
  pinçamento	
  temporário,	
  	
  
à  e	
   o	
   número	
   de	
   pacientes	
   que	
   receberam	
   drogas	
   de	
   proteção,	
   que	
  
necessitaram	
  de	
  reaquecimento	
  e	
  que	
  foram	
  entubados)	
  ;	
  	
  
à  número	
   de	
   eventos	
   adversos	
   (infartos	
   cerebrais,	
   inchaço	
   cerebral,	
  
isquemia	
   miocárdica	
   ou	
   infarto,	
   insuficiência	
   cardíaca	
   conges/va,	
  
meningite	
  ou	
  pneumonia	
  e	
  ventriculite)	
  
Clin	
  Neurol	
  Neurosurg.	
  2012	
  Sep;114(7):827-­‐32	
  
Conclusão	
  
Até	
   agora,	
   a	
   evidência	
   de	
   HT	
   na	
   melhoria	
   do	
   resultado	
  
após	
  HSAE	
  é	
  limitado.	
  	
  
HT	
  intra-­‐operatória	
  foi	
  abandonado	
  com	
  base	
  no	
  IHAST	
  
Os	
  dados	
  disponíveis	
  sugerem	
  que	
  a	
  HT	
  pode	
  melhorar	
  o	
  
resultado	
  em	
  um	
  subgrupo	
  de	
  pacientes	
  cuidadosamente	
  
selecionados	
   à	
   HIC	
   e/ou	
   vasospasmo	
   sintomá/co	
   que	
  
são	
  refratários	
  à	
  tratamento	
  convencional.	
  	
  
Além	
   disso	
   avaliação	
   da	
   hemodinâmica	
   cerebral	
   e	
  
oxigenação	
   durante	
   o	
   tratamento	
   HT	
   é	
   necessária	
   para	
  
obter	
   importante	
   percepções	
   nos	
   efeitos	
   da	
   HT	
   e	
   para	
  
iden/ficar	
  os	
  pacientes	
  que	
  podem	
  se	
  beneficiar	
  mais.	
  
Cri/cal	
  Care	
  2012,	
  Volume	
  16	
  Suppl	
  2	
  
PCR	
  
Hipotermia	
  terapêu/ca	
  após	
  PCR	
  
Com	
   base	
   nas	
   evidências	
   publicadas	
   até	
   então,	
   o	
   Advanced	
  
Life	
   Support	
   (ALS)	
   Task	
   Force	
   of	
   InternaJonal	
   Liaison	
  
CommiKee	
   on	
   ResuscitaJon	
   (ILCOR),	
   recomendou,	
   em	
  
outubro	
  de	
  2002,	
  que:	
  	
  
-­‐	
  os	
  adultos	
  inconscientes	
  com	
  circulação	
  espontânea	
  depois	
  
de	
   PCR	
   fora	
   de	
   hospital	
   fossem	
   resfriados	
   de	
   32	
   a	
   34°C	
  
durante	
  12	
  a	
  24	
  horas	
  quando	
  o	
  ritmo	
  inicial	
  fosse	
  fibrilação	
  
ventricular.	
  	
  
-­‐	
  que	
  tal	
  hipotermia	
  também	
  pode	
  ser	
  benéfica	
  para	
  outros	
  
ritmos	
  ou	
  para	
  PCR	
  intra-­‐hospitalar.	
  	
  
	
  
Em	
  2005	
  e	
  2010,	
  as	
  diretrizes	
  confirmaram	
  a	
  recomendação	
  
do	
  uso	
  da	
  hipotermia	
  no	
  suporte	
  após	
  PCR	
  e	
  também	
  fizeram	
  
esta	
  inclusão	
  na	
  reanimação	
  pediátrica	
  	
  
Hypothermia	
  for	
  neuroprotec?on	
  in	
  
adults	
  ader	
  cardiopulmonary	
  
resuscita?on.	
  
Cochrane	
  Database	
  Syst	
  Rev.	
  	
  
2012	
  Sep	
  12;9:CD004128.	
  
	
  
AUTHORS'	
  CONCLUSIONS:	
  
	
  
Métodos	
   convencionais	
   de	
   refrigeração	
   para	
   induzir	
   a	
   hipotermia	
   terapêu/ca	
   leve	
  
parecem	
   melhorar	
   a	
   sobrevivência	
   e	
   evolução	
   neurológica	
   após	
   a	
   parada	
   cardíaca.	
  
Nossa	
   revisão	
   apoia	
   a	
   melhor	
   prá/ca	
   médica	
   atual,	
   como	
   recomendado	
   pelas	
  
diretrizes	
  internacionais	
  de	
  ressuscitação.	
  
Hipotermia	
  terapêu/ca	
  após	
  PCR	
  
Contraindicações:	
  
	
  
•  Pacientes	
  com	
  capacidade	
  de	
  seguir	
  
comandos	
  verbais;	
  
•  Tempo	
  de	
  retorno	
  à	
  circulação	
  espontânea	
  
maior	
  que	
  8	
  horas;	
  
•  Sangramento	
  ou	
  infecção	
  que	
  ameacem	
  a	
  vida	
  
•  Iminência	
  de	
  colapso	
  cardiovascular	
  
Embora	
  os	
  efeitos	
  benéficos	
  da	
  MTH	
  para	
  pós-­‐
PCR	
   estão	
   bem	
   descritas	
   e	
   mundialmente	
  
aceitos,	
  ainda	
  con/nua	
  a	
  ser	
  controversa:	
  como,	
  
quando	
  e	
  por	
  quanto	
  tempo	
  para	
  esfriar.	
  
•  76	
  anos	
  
•  Apresentou	
   PCR	
   em	
   FV,	
   sendo	
   atendido	
   de	
   acordo	
   com	
  
recomendações	
  do	
  ACLS	
  e	
  retornando	
  à	
  circulação	
  espontânea	
  em	
  
20	
   minutos;	
   neste	
   momento,	
   apresentava-­‐se	
   comatoso,	
   sem	
  
sedação,	
  com	
  escala	
  de	
  coma	
  de	
  Glasgow	
  de	
  6T	
  (abertura	
  ocular	
  1	
  /	
  
resposta	
  verbal	
  1T	
  /	
  resposta	
  motora	
  4).	
  	
  
•  O	
  ECG	
  pós	
  PCR	
  evidenciou	
  ritmo	
  de	
  MP.	
  Subme/do	
  à	
  intervenção	
  
coronariana	
   percutânea	
   (ICP)	
   da	
   artéria	
   coronária	
   direita	
   com	
  
sucesso,	
  retornando	
  à	
  UCo	
  em	
  ritmo	
  sinusal.	
  	
  
Arq	
  Bras	
  Cardiol	
  2012;99(2):e122-­‐e124	
  
•  Frente	
   ao	
   estado	
   comatoso	
   após	
   a	
   ressuscitação,	
   foi	
  
iniciado	
   protocolo	
   de	
   hipotermia	
   terapêu/ca,	
  
posicionado	
   termômetro	
   esofágico	
   e	
   iniciado	
  
resfriamento.	
  	
  
•  Para	
  tanto,	
  u/lizou-­‐se	
  infusão	
  venosa	
  de	
  solução	
  salina	
  
0,9%	
  resfriada,	
  infusão	
  de	
  solução	
  salina	
  0,9%	
  resfriada	
  
via	
  sonda	
  gástrica,	
  mantas	
  térmicas	
  e	
  pacotes	
  de	
  gelo	
  
em	
  axilas,	
  virilhas	
  e	
  nuca.	
  	
  
•  Foi	
   u/lizada	
   hipotermia	
   leve	
   a	
   moderada	
   (32–34oC)	
  
por	
   24	
   horas,	
   com	
   período	
   de	
   reaquecimento	
   de	
   6	
  
horas,	
   de	
   forma	
   passiva,	
   com	
   velocidade	
   de	
  
reaquecimento	
  de	
  0,1	
  –	
  0,5o	
  C	
  por	
  hora	
  	
  
Arq	
  Bras	
  Cardiol	
  2012;99(2):e122-­‐e124	
  
•  Na	
  hipotermia	
  leve	
  a	
  moderada,	
  a	
  disfunção	
  
plaquetária	
  é	
  leve,	
  com	
  possível	
  redução	
  na	
  
contagem	
  plaquetária,	
  sem	
  repercussão	
  em	
  
sangramento,	
  e	
  não	
  implica	
  em	
  alteração	
  no	
  
tratamento	
  an/plaquetário	
  da	
  doença.	
  	
  
Arq	
  Bras	
  Cardiol	
  2012;99(2):e122-­‐e124	
  
•  Recebeu	
  alta	
  no	
  30o	
  dia	
  de	
  evolução	
  do	
  
IAMCSST	
  assintomá/co,	
  deambulando,	
  lúcido	
  
e	
  sem	
  déficits	
  focais	
  (escala	
  de	
  coma	
  de	
  
Glasgow:	
  15).	
  	
  
Arq	
  Bras	
  Cardiol	
  2012;99(2):e122-­‐e124	
  
 The	
  Target	
  Temperature	
  Management	
  33°C	
  versus	
  36°C	
  aŽer	
  Out-­‐of-­‐Hospital	
  
Cardiac	
  Arrest	
  (TTM)	
  
N	
  Engl	
  J	
  Med	
  2013;369:2197-­‐206.	
  
Neuroproteção	
  na	
  CEC	
  
Alpha-­‐STAT	
  vs	
  pH-­‐STAT	
  
Neuroproteção	
  na	
  CEC	
  Hipotérmica	
  
Moderada	
  
alpha-­‐STAT	
  è	
  método	
  standard	
  
•  A	
  autorregulação	
  cerebral	
  é	
  preservada	
  nos	
  pacientes	
  
sem	
  doença	
  vascular	
  cerebral	
  franca	
  
	
  
	
  
Neuroproteção	
  na	
  CEC	
  Hipotérmica	
  
Moderada	
  
pH-­‐STAT	
  è	
  método	
  vasodilatador	
  
– Vasodilatação	
  cerebral	
  
•  Prejudicando	
  o	
  fluxo	
  sanguíneo	
  e	
  o	
  acoplamento	
  do	
  
metabolismo	
  cerebrais	
  
•  Perda	
  da	
  autorregulação	
  cerebral	
  
– Evidências	
  de	
  que	
  pode	
  aumentar	
  a	
  incidência	
  de	
  
disfunção	
  cogni/va	
  pós-­‐operatória,	
  quando	
  a	
  CEC	
  
excede	
  90	
  min	
  è	
  adultos	
  
•  Reflete	
  distribuição	
  aumentada	
  de	
  microêmbolos	
  para	
  
dentro	
   do	
   cérebro,	
   resultante	
   da	
   vasodilatação	
  
induzida	
   pelo	
   CO2	
   e	
   comprome/mento	
   da	
  
autorregulação	
  cerebral	
  regional	
   	
   	
  	
  
	
  
Neuroproteção	
  na	
  Parada	
  Circulatória	
  
Total	
  na	
  CEC	
  
	
  
	
   A	
   hipotermia	
   profunda	
   é	
   o	
   principal	
   elemento	
   de	
   proteção	
  
cerebral	
  neste	
  método.	
  	
  
	
  
Efeito	
   protetor	
   da	
   hipotermia	
   está	
   baseado	
   na	
   redução	
   da	
  
a/vidade	
   enzimá/ca	
   intracelular	
   associada	
   à	
   temperatura.	
  
Experimentalmente,	
   a	
   hipotermia	
   tem	
   promovido	
   melhor	
  
proteção	
  cerebral	
  que	
  aquela	
  ob/da	
  por	
  drogas	
  depressoras	
  
do	
  sistema	
  nervoso:	
  	
  
•  Evidência	
  clínica	
  e	
  experimental	
  tem	
  demonstrado	
  um	
  período	
  
de	
  parada	
  circulatória	
  seguro	
  de	
  aproximadamente	
  40	
  minutos,	
  
com	
   temperatura	
   esofagiana	
   em	
   torno	
   de	
   18°C.	
   Há	
   um	
  
progressivo	
   aumento	
   de	
   risco	
   de	
   lesão	
   isquêmica	
   se	
   o	
   tempo	
  
excede	
  esse	
  limite.	
  	
  
	
  
	
   Anestesia	
  Cardiaca,	
  Uma	
  abordagem	
  pra/ca.	
  4a	
  Ed.	
  2012	
  
Neuroproteção	
  na	
  Parada	
  Circulatória	
  
Total	
  na	
  CEC	
  
	
  
Estudos	
   experimentais	
   e	
   clínicos	
   demostraram	
  
resfriamento	
  cerebral	
  mais	
  homogêneo	
  com	
  pH-­‐STAT	
  
	
  
Em	
   contraposição,	
   manuseio	
   pH-­‐STAT	
   	
   prejudica	
   a	
  
autorregulação	
   cerebral	
   e	
   potencialmente	
   aumenta	
  
embolização	
  cerebral	
  
	
  
Por	
  essas	
  razões	
  uma	
  conduta	
  considerada	
  é:	
  
–  EMPREGAR	
  O	
  pH-­‐STAT	
  durante	
  o	
  resfriamento	
  
–  EMPREGAR	
  O	
  ALPHA-­‐STAT	
  durante	
  o	
  reaquecimento	
   	
  	
  
	
  
Anestesia	
  Cardiaca,	
  Uma	
  abordagem	
  pra/ca.	
  4a	
  Ed.	
  2012	
  
Consequências	
  da	
  Hipotermia	
  Peri-­‐Operatória	
  
Cardioproteção	
  na	
  CEC	
  
Benevcios	
  da	
  Hipotermia	
  ?	
  
Preservação	
  Miocárdica	
  
	
  
Se	
  a	
  resposta	
  simpá/ca	
  inicial	
  à	
  hipotermia	
  for	
  suprimida	
  
por	
  anestésicos	
  è	
  redução	
  proporcional	
  no	
  DC,	
  FC,	
  PA	
  
	
  
A	
   hipotermia	
   protege	
   o	
   miocárdio	
   contra	
   isquemia,	
  
(mecanismo	
  exato	
  desconhecido).	
  Possível	
  explicação:	
  
•  Redução	
  na	
  demanda	
  metabólica	
  
•  Preservação	
  do	
  estoque	
  miocárdico	
  de	
  ATP	
  durante	
  o	
  
período	
  de	
  isquemia	
  
•  Manutenção	
  da	
  integridade	
  celular	
  	
  
	
  
	
  
Benevcios	
  da	
  Hipotermia	
  ?	
  
Preservação	
  Miocárdica	
  
	
  
A	
   velocidade	
   de	
   contração	
   do	
   miocárdio	
  
encontra-­‐se	
  reduzida	
  ó	
  força	
  contrá/l	
  normal	
  
	
  
Colapso	
  cardiovascular	
  è	
  arritmias	
  	
  
	
  
	
  
	
  
Hipotermia	
  durante	
  a	
  Cirurgia	
  
Cardíaca	
  
A	
   proteção	
   miocárdica	
   durante	
   a	
   cirurgia	
  
cardíaca:	
  
•  Conjunto	
   de	
   estratégias	
   com	
   o	
   obje/vo	
   de	
  
diminuir	
   o	
   consumo	
   miocárdico	
   de	
   oxigênio,	
  
adequando-­‐o	
  à	
  oferta	
  tecidual	
  momentânea.	
  	
  
Hipotermia	
  durante	
  a	
  Cirurgia	
  
Cardíaca	
  
Entretanto	
  è	
  normotermia	
  fora	
  da	
  CEC	
  em	
  Revasc	
  è	
  menor	
  injúria	
  
isquêmica	
  do	
  miocárdio	
  
	
  
Observou-­‐se	
  menor	
  RVS,	
  maior	
  DC	
  è	
  normotermia	
  
	
  
Contribuindo	
  è	
  Revasc	
  sem	
  CEC	
  è	
  normotermia	
  è	
  menores	
  níveis	
  
CKMB	
  e	
  Troponina-­‐C	
  
	
  
U/lização	
  da	
  hipotermia	
  como	
  protetor	
  è	
  CONTROVERSO	
  	
  
	
  
A	
  maior	
  parte	
  do	
  consumo	
  miocárdico	
  de	
  oxigênio	
  está	
  relacionada	
  à	
  
sua	
   a/vidade	
   eletromecânica.	
   Como	
   a	
   cardioplegia	
   põe	
   fim	
   às	
  
contrações	
   cardíacas,	
   a	
   hipotermia	
   confere	
   pequena	
   contribuição	
  
adicional.	
  	
  
	
  
Anestesia	
  Cardiaca,	
  Uma	
  abordagem	
  pra/ca.	
  4a	
  Ed.	
  2012	
  
Conclusão	
  
Hipotermia	
   leve,	
   conforme	
   u/lizada	
   neste	
   trabalho,	
   parece	
  
não	
   modificar	
   substancialmente	
   o	
   equilíbrio	
   ácido-­‐base,	
  
quando	
   comparado	
   a	
   valores	
   normais	
   de	
   temperatura,	
  
durante	
  a	
  circulação	
  extracorpórea.	
  	
  
Entretanto,	
  o	
  íon	
  lactato,	
  que	
  reflete	
  o	
  metabolismo	
  aeróbico	
  
celular,	
  elevou-­‐se	
  significa/vamente	
  nos	
  pacientes	
  operados	
  
sob	
  hipotermia.	
  	
  
Esta	
  elevação	
  pode	
  sugerir	
  que	
  o	
  transporte	
  de	
  oxigênio	
  para	
  
a	
  periferia	
  não	
  foi	
  adequado	
  durante	
  período	
  de	
  observação	
  
proposto.	
  	
  
A	
   diminuição	
   da	
   temperatura,	
   embora	
   discreta,	
   parece	
   não	
  
ter	
   conferido	
   o	
   grau	
   de	
   proteção	
   celular	
   esperado	
   ao	
   fluxo	
  
sangüíneo	
  calculado	
  da	
  circulação	
  extracorpórea.	
  	
  
	
  
Hypothermic	
  versus	
  normothermic	
  cardiopulmonary	
  
bypass	
  in	
  pa?ents	
  with	
  valvular	
  heart	
  disease	
  
-­‐	
  O	
  obje/vo	
  deste	
  estudo	
  foi	
  testar	
  a	
  hipótese	
  de	
  que	
  normothermic	
  circulação	
  extracorpórea	
  
(CEC)	
   é	
   tão	
   eficaz	
   quanto	
   CEC	
   hipotérmica	
   em	
   termos	
   de	
   proteção	
   cardíaca	
   (nível	
   cTnI)	
   e	
   os	
  
resultados	
  em	
  pacientes	
  com	
  doença	
  cardíaca	
  valvular.	
  
	
  
-­‐	
  140	
  pacientes	
  que	
  /veram	
  a	
  doença	
  cardíaca	
  valvular,	
  com	
  /	
  sem	
  doença	
  arterial	
  coronária,	
  
tratados	
  cirurgicamente	
  sob	
  CEC.	
  
	
  
-­‐	
  Os	
  pacientes	
  foram	
  aleatoriamente	
  alocados	
  para	
  submeter-­‐se	
  a	
  hipotermia	
  (temperatura	
  [T],	
  
31	
  °	
  C-­‐32	
  °	
  C)	
  ou	
  normotérmica	
  CPB	
  (T>	
  36	
  °	
  C).	
  
	
  
-­‐	
  O	
  endpoint	
  primário	
  foi	
  a	
  dinâmica	
  da	
  troponina	
  I.	
  Os	
  desfechos	
  secundários	
  foram	
  tempo	
  de	
  
ven/lação,	
   a	
   necessidade	
   de	
   suporte	
   inotrópico,	
   unidade	
   de	
   terapia	
   intensiva	
   (UTI)	
   e	
   de	
  
internação	
  durações,	
  complicações	
  e	
  mortalidade.	
  	
  
	
  
-­‐	
  Não	
  houve	
  diferenças	
  significa/vas	
  entre	
  os	
  grupos	
  na	
  dinâmica	
  de	
  troponina	
  I.	
  O	
  tempo	
  de	
  
ven/lação	
  foi	
  significa/vamente	
  menor	
  no	
  grupo	
  hipotérmico	
  (6	
  (5-­‐9)	
  e	
  8	
  (5-­‐12);	
  p	
  =	
  0,01).	
  
	
  
-­‐	
  CEC	
  normotérmica	
  em	
  pacientes	
  com	
  doença	
  cardíaca	
  valvular	
  foi	
  tão	
  eficaz	
  quanto	
  a	
  perfusão	
  
hipotérmica	
   em	
   termos	
   de	
   protecção	
   do	
   miocárdio	
   após	
   a	
   cirurgia	
   avaliado	
   pela	
   liberação	
   de	
  
cTnI.	
  	
  
J	
  Cardiothorac	
  Vasc	
  Anesth.	
  2014	
  Apr;28(2):295-­‐300	
  
Comparison	
  between	
  normothermic	
  and	
  mild	
  hypothermic	
  
cardiopulmonary	
  bypass	
  in	
  myocardial	
  revasculariza?on	
  of	
  
pa?ents	
  with	
  led	
  ventricular	
  dysfunc?on	
  
252	
  pacientes	
  à	
  FE	
  ≤	
  35	
  
	
  
32	
  vs	
  ≥35oC	
  
	
  
Normotermia	
  permite	
  menos	
  exigências	
  para	
  a	
  desfibrilação	
  
após	
   o	
   despinçamento	
   aór/co	
   e	
   es/mulação	
   cardíaca	
   pós-­‐
operatória	
  	
  
	
  
à que	
   pode	
   ser	
   interpretado	
   como	
   proteção	
   miocárdica	
  
melhor	
  sob	
  CEC	
  normotérmica.	
  	
  
à No	
  entanto,	
  a	
  manutenção	
  de	
  normotermia	
  não	
  teve	
  efeito	
  
sobre	
  curso	
  pós-­‐operatório,	
  fibrilação	
  atrial	
  pós-­‐operatória,	
  
o	
  desenvolvimento	
  de	
  insuficiência	
  renal	
  ou	
  mortalidade	
  
Perfusion.	
  2013	
  Sep;28(5):419-­‐23	
  
Hipotermia	
  durante	
  a	
  Cirurgia	
  
Cardíaca	
  
Não	
  foi	
  encontrado	
  menor	
  incidência	
  de	
  
complicações:	
  
	
  
	
  è	
  AVE	
  
	
  è	
  Morte	
  perioperatória	
  
	
  è	
  IAM	
  
	
  èSíndrome	
  do	
  baixo	
  débito	
  cardíaco	
  
	
  è	
  Uso	
  de	
  balão	
  intra-­‐aór/co	
  
	
  
	
   Anestesia	
  Cardiaca,	
  Uma	
  abordagem	
  pra/ca.	
  4a	
  Ed.	
  2012	
  
Hipotermia	
  durante	
  a	
  Cirurgia	
  
Cardíaca	
  
Talvez,	
  mais	
  do	
  que	
  induzir	
  a	
  hipotermia	
  durante	
  a	
  
CEC,	
   evitar	
   a	
   hipertermia	
   cerebral	
   durante	
   o	
  
reaquecimento	
  parece	
  ser	
  mais	
  significa/vo	
  para	
  a	
  
função	
  neurológica.	
  
	
  
Embora	
   não	
   existam	
   evidências	
   consistentes	
   e	
  
claras	
  de	
  superioridade	
  da	
  CEC	
  hipotérmica	
  sobre	
  a	
  
CEC	
  normotérmica	
  recomenda-­‐se	
  a	
  manutenção	
  de	
  
hipotermia	
  leve	
  (34oC)	
  em	
  pacientes	
  com	
  alto	
  risco	
  
para	
  desenvolvimento	
  de	
  lesão	
  cerebral.	
  
	
  
Anestesia	
  Cardiaca,	
  Uma	
  abordagem	
  pra/ca.	
  4a	
  Ed.	
  2012	
  
Cardioproteção	
  na	
  CEC	
  
Alpha-­‐STAT	
  vs	
  pH-­‐STAT	
  
	
  
Proteção	
  Miocárdica	
  
O	
  pH	
  do	
  miocárdio	
  é	
  crí/co	
  para	
  a	
  função	
  do	
  
coração.	
  	
  
	
  Isquemia	
  è	
  Acúmulo	
  de	
  lactato	
  
• Tampões	
  na	
  cardioplegia	
  são	
  importantes	
  
	
  
Método	
   usado	
   para	
   monitorizar	
   pH	
   durante	
  
hipotermia	
  é	
  importante:	
  
–  Protocolo	
  alpha-­‐STAT	
  vs	
  Protocolo	
  pH-­‐STAT	
  	
  
O	
  protoloco	
  pH-­‐STAT	
  resulta	
  em	
  função	
  
Ventricular	
  prejudicada	
  em	
  comparação	
  com	
  o	
  alpha-­‐STAT	
  
Anestesia	
  Cardiaca,	
  Uma	
  abordagem	
  pra/ca.	
  4a	
  Ed.	
  2012	
  
Comparison	
  of	
  pH-­‐stat	
  versus	
  Alpha-­‐stat	
  during	
  hypothermic	
  
cardiopulmonary	
  bypass	
  in	
  the	
  preven?on	
  and	
  control	
  of	
  
acidosis	
  in	
  cardiac	
  surgery	
  
CONCLUSÃO:	
  
	
  
Verificou-­‐se	
  que,	
  durante	
  o	
  período	
  de	
  reaquecimento	
  e	
  
após	
   cirurgia,	
   a	
   acidose	
   resultante	
   causada	
   pelo	
  
procedimento	
  foi	
  menor	
  no	
  grupo	
  alfa-­‐STAT.	
  	
  
	
  
Verificou-­‐se	
  que	
  não	
  havia	
  nenhuma	
  diferença	
  entre	
  os	
  
dois	
   grupos,	
   no	
   que	
   diz	
   respeito	
   a	
   perfusão	
   do	
   tecido,	
  
como	
  é	
  visto	
  por	
  os	
  parâmetros	
  de	
  oxigenação	
  tecidual	
  e	
  
concentração	
  de	
  ácido	
  lác/co.	
  
Artif Organs. 2004 Apr;28(4):347-52	
  
Benevcios	
  da	
  Hipotermia	
  
	
  
Parece	
  ser	
  benéfica	
  em	
  pacientes	
  com	
  SARA.	
  
	
  
Também	
  benéfica	
  em	
  pacientes	
  suscep…veis	
  a	
  
Hipertermia	
  Maligna.	
  
O	
   Tratamento	
   deve	
   idealmente	
   suprimir	
   o	
  
reflexo	
   termorregulatorio,	
   e	
   nao	
   apenas	
   coibir	
  
as	
  contracoes	
  musculares	
  
	
  
Estrategias	
  nao	
  farmacologicas	
  devem	
  ser	
  a	
  
primeira	
  linha	
  de	
  tratamento	
  …	
  e	
  quais	
  sao	
  ?	
  
	
  
	
  
Temperatura
ambiente
Aquecimento
por convecção
Infravermelho
Líquidos
IV
Vias aéreas
Ativo
Passivo
Cobertura
da cabeça
Tratamento da Hipotermia
Durante	
  o	
  procedimento	
  cirúrgico	
  sob	
  anestesia,	
  o	
  sistema	
  
de	
  controle	
  térmico	
  fica	
  comprome/do	
  e	
  o	
  paciente	
  pode	
  
apresentar	
   hipotermia	
   se	
   a	
   temperatura	
   corpórea	
   a/ngir	
  
menos	
   que	
   36°C.	
   A	
   hipotermia	
   perioperatória	
   está	
  
associada	
   a	
   inúmeras	
   complicações	
   e	
   aumento	
   da	
  
mortalidade,	
   podendo	
   resultar	
   em	
   aumento	
   de	
   até	
   três	
  
vezes	
   a	
   incidência	
   de	
   infecção	
   de	
   sí/o	
   cirúrgico,	
   aumento	
  
de	
   sangramento	
   e	
   necessidade	
   de	
   transfusão	
   sanguínea,	
  
aumento	
   em	
   até	
   três	
   vezes	
   do	
   risco	
   de	
   complicações	
  
cardíacas,	
  maior	
  risco	
  de	
  úlcera	
  por	
  pressão,	
  além	
  de	
  tempo	
  
prolongado	
  de	
  recuperação	
  pós-­‐anestésica.	
  O	
  aquecimento	
  
das	
  soluções	
  através	
  das	
  estufas	
  à	
  temperatura	
  de	
  40°C	
  não	
  
cons/tui	
  um	
  mecanismo	
  eficiente	
  de	
  transferência	
  de	
  calor,	
  
devido	
  às	
  perdas	
  de	
  calor	
  sofridas	
  ao	
  contato	
  com	
  o	
  meio	
  
ambiente	
   e	
   no	
   transporte	
   até	
   a	
   sala	
   cirúrgica,	
   em	
   geral	
  
man/das	
  em	
  temperaturas	
  abaixo	
  de	
  20°C.	
  O	
  aquecimento	
  
das	
   soluções	
   na	
   estufa	
   está	
   fora	
   das	
   especificações	
   das	
  
indústrias.	
   Por	
   uma	
   crescente	
   demanda	
   deste	
   modelo	
   de	
  
transferência	
  de	
  calor,	
  que	
  se	
  mostra	
  ineficiente	
  e	
  fora	
  das	
  
normas	
   vigentes,	
   optamos	
   por	
   disponibilizar	
   os	
  
aquecedores	
   de	
   líquidos	
   em	
   cada	
   sala,	
   ao	
   invés	
   de	
   "por	
  
demanda".	
  
IMPLANTAÇÃO	
  DE	
  SISTEMA	
  PARA	
  AQUECIMENTO	
  DE	
  
SOLUÇÕES	
  ENDOVENOSAS	
  NO	
  CENTRO	
  CIRÚRGICO	
  
Autores:	
  Renata	
  Ferrara,	
  Paula	
  Gobi	
  Scudeller,	
  Andrea	
  Alfaya	
  Acuna,	
  	
  
Ana	
  Lucia	
  Silva	
  Mirancos	
  da	
  Cunha	
  ,	
  Enis	
  Donize–	
  Silva	
  
Palavras	
  Chave:	
  Hipotermia,	
  Risco,	
  Segurança	
  do	
  Paciente	
  
O	
   aumento	
   no	
   consumo	
   de	
   equipos	
   de	
   aquecimento	
   de	
  
fluidos	
   avaliados	
   nos	
   quatro	
   meses	
   subsequentes	
   ao	
  
processo	
   de	
   implantação	
   foi	
   consecu/vamente	
   de:	
   128%,	
  
107%,	
   119%	
   e	
   178%,	
   medidos	
   em	
   relação	
   ao	
   mês	
   que	
  
precedeu	
  a	
  implantação	
  efe/va.	
  
INTRODUÇÃO	
  
Descrever	
  o	
  processo	
  de	
  subs/tuição	
  do	
  uso	
  das	
  estufas	
  de	
  
aquecimento	
   e	
   implantação	
   do	
   uso	
   de	
   sistemas	
   de	
  
aquecimento	
   de	
   fluidos	
   endovenosos	
   	
   em	
   todas	
   salas	
   do	
  
centro	
  cirúrgico	
  de	
  um	
  hospital	
  privado	
  terciário.	
  Antes	
  da	
  
intervenção	
  havia	
  5	
  disposi/vos	
  para	
  19	
  salas	
  cirúrgicas.	
  
OBJETIVO	
  
MÉTODO	
  
O	
   processo	
   de	
   implantação	
   dos	
   disposi/vos	
   para	
  
aquecimento	
  de	
  fluidos	
  exigiu	
  testes	
  dos	
  novos	
  equipos	
  de	
  
aquecimento	
   com	
   os	
   anestesiologistas,	
   treinamentos	
   das	
  
equipes	
   de	
   enfermagem	
   e	
   anestesia,	
   padronização	
   dos	
  
disposi/vos	
  e	
  disponibilização	
  em	
  todas	
  as	
  salas	
  de	
  cirurgia.	
  	
  
Foi	
   realizada	
   ampla	
   divulgação	
   para	
   os	
   anestesiologistas.	
  
Após	
   a	
   conclusão	
   de	
   todas	
   estas	
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   fluidos	
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   quatro	
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  à	
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REFERÊNCIAS	
  
1.	
  Moviat	
  M,	
  Terpstra	
  AM,	
  van	
  der	
  Hoeven	
  JG,	
  Pickkers	
  P.	
  Impaired	
  renal	
  
func/on	
   is	
   associated	
   with	
   greater	
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   strong	
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   in	
  
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   Journal	
   of	
   cri/cal	
   care	
  
2012;27:255-­‐60.	
  	
  
2.	
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   A,	
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Hipotermia 2015

  • 1. Hipotermia   Inadver/da  x  Terapêu/ca     Fabrício  Tavares  Mendonça  TSA  
  • 2. Introdução     Homem   necessita   que   a   temperatura   interna   seja  constante     •  Sistema  termorregulador  mantém  a  temperatura   central   próxima   a   37   oC   para   a   conservação   das   funções  metabólicas    
  • 3. Definição   O  que  é  hipotermia  ?      è  temperatura  sanguínea  central  torna-­‐se  <   36oC,  quando  ja  ha  desencadeamento  de   respostas  hipotalamicas     Dtsch  Arztebl  Int  2015;  112:  166–72  
  • 4. Classificação  da  Hipotermia     Leve  è  35  a  32oC     Moderada  è  31  a  26oC     Intensa  è  26  a  20oC     Profunda  è  19  a  14oC        
  • 5. Dida/camente,  classifica-­‐se  hipotermia  em:       leve  (34  a  36  ºC),     moderada  (30  a  34  ºC)  e     grave  (menor  que  30  ºC)   Rev.  Bras.  Anestesiol.  vol.56  no.1  Campinas  Jan./Feb.  2006  
  • 6.
  • 7. Ann  Cardiothorac  Surg  2013;2(2):163-­‐168  
  • 8.
  • 9. -­‐  Cirurgias  realizadas  com  torax  fechado  !!!  
  • 10. Introdução   Durante   o   ato   anestésico-­‐cirúrgico   é   comum   a   ocorrência   de   hipotermia   não   intencional   moderada,   com   a   redução   de   1   a   3o   C   na   temperatura  central:    è  inibição  central  da  termorregulação    è  diminuição  do  metabolismo    è  redistribuição  interna  de  calor  no  organismo    è  exposição  do  pcte  ao  ambiente  frio    
  • 11.
  • 13. Fisiologia  da  Termorregulação   A  termorregulação  é  realizada  por  um  sistema   de  controle  fisiológico  :      è  termorreceptores  centrais  e  periféricos    è  sistema  de  condução  aferente    è  controle  central  de  integração  dos   impulsos  térmicos    è  sistema  de  respostas  eferentes  è   respostas  compensatórias  
  • 14. Fisiologia  da  Termorregulação   Os  impulsos  termais  aferentes:     •  è  centrais*             •  èperifericos:   frio   =>   fibras   /po   A   δ,   calor   =>   fibras   /po  C     Na  periferia,  são  terminações  nervosas  livres  localizados   no  subepitélio,  mas  é  a  temperatura  do  subcutâneo  que   determina  as  respostas               Impulsos  aferentes  são  integrados  na  área  pré-­‐óp?ca   do  hipotálamo,  que  por  si  só  contém  células  sensíveis  à   temperatura*   Impulsos  eferentes  se  iniciam  no  hipotálamo  posterior.  
  • 15. (calor)   (temperatura)  (pressão)   (tato)  
  • 16.
  • 17.
  • 18.
  • 19. Na   ocorrência   de   hipotermia,   a   resposta   vasoconstritora  (alfa1)  é  a  primeira  a  ser  deflagrada  e  é   a  mais  importante.      
  • 20. O  centro  motor  do  tremor  do  hipotálamo  posterior   a/va-­‐se   ao   receber   impulsos   provenientes   dos   receptores  de  frio.     O   T r e m o r   s o m e n t e   o c o r r e   a p ó s   o   desencadeamento   de   vasoconstrição   máxima,   de   termogênese   sem   tremor   e   de   alterações   comportamentais.     O   Tremor   é   uma   a/vidade   involuntária   que   aumenta  em  duas  a  três  vezes  o  metabolismo  basal   e   o   consumo   de   O2   em   200%   a   600%,   e   provoca   descarga  simpatoadrenal.    
  • 21.  Termorregulação     no     Idoso       Declínio  generalizado  da  a/vidade  endócrina,   em  par/cular  do  GH      è  atrofia  cutânea  e  a  perda  significa/va   as   glândulas   sudoríparas   e   da   sua   capacidade   de   produzir  suor.               Adaptação   ao   frio   também   está   prejudicada   por   vários   mecanismos:   1.  Atrofia  muscular  (sarcopenia)  e  menos  a?vidade  motora;   2.  Diminuição  da  resposta  vasoconstritora  cutânea  por  menor  sensibilidade  à  noradrenalina   3.  Redução  do  débito  cardíaco;   4.  Menor  redistribuição  do  sangue  da  circulação  esplâncnica  e  renal  para  a  área  cutânea;  
  • 22.
  • 23.
  • 25. A  hipotermia  não  intencional  ou  acidental  ocorre:    è  anestesia  geral    è  anestesia  subaracnóidea    è  anestesia  peridural     A  termorregulação  central   As  respostas  comportamentais                prejudicadas    -­‐  ao  frio   Sessler  DI.  N  Engl  J  Med.  1997;336(24):1730-­‐7;  Lelie  K,  Sessler  DI.  Anesthesiol.  1996;  84(6):1327-­‐31;  Frank  SM.  Anesthesiol.  2000;92(5):1330-­‐4.    
  • 26.   Durante   o   procedimento   cirúrgico,   diversos   fatores  se  combinam:   – Abolição  das  respostas  comportamentais   – Aumento  da  exposição  do  paciente   – Diminuição  em  30%  da  produção  de  calor  (ê  metab.)   – Inibição   da   termorregulação   central   induzida   pelos  anestesicos   – Redistribuição  interna  de  calor  
  • 27. Mecanismos  Físicos   Os   principais   mecanismos   vsicos   implicados   na   dispersão   térmica   do   paciente   na   sala   de   cirurgia  ocorrem  através  da:     -­‐  condução,     -­‐  evaporação,     -­‐  convecção  e     -­‐  irradiação.      
  • 28. F   D   C   E   A   B   D  
  • 29.
  • 30. Mecanismos  de  Perdas  de  Calor   Irradiação       è   transferência   de   calor   por   meio   de   ondas   eletromagné/cas     –  Consiste   na   perda   de   calor   por   meio   de   energia   radiante.   Depende   da   diferença   de   temperatura   absoluta   entre   duas   supervcies   elevada   à   quarta   potência        è  contribui  com  60%  do  total  da  perda  de  calor  
  • 31. Apesar  das  muitas  possibilidades  de  perda  de   calor,  a  perda  cutânea  de  calor  é  geralmente   função  linear  da  diferença  entre  a  temperatura   da  pele  do  paciente  e  a  do  ambiente.    
  • 32. Mecanismos  de  Perdas  de  Calor   Convecção      è  ocorre  quando  o  ar  aquecido  próximo  do   paciente  é  trocado  pelo  ar  frio  proveniente  do   condicionador  de  ar  da  sala        è  contribui  com  25%  da  perda  total  de  calor    
  • 33. Mecanismos  de  Perdas  de  Calor   Condução     è   depende  da  diferença  de  temperatura  entre   dois  objetos  em  contato  e  da  condutância  entre   eles.     è   exemplo:     –  perda  de  calor  para  a  supervcie  da  mesa  de  cirurgia   –   administração  de  soluções  venosas  frias   –  aplicação  de  soluções  líquidas  frias  sobre  a  pele     A  administração  de  1.000  ml  de  solução  reduz  0,25oC  
  • 34. A   corrente   sanguínea   apresenta   um   componente   convec/vo   e   outro   condu/vo,   sendo   o   primeiro   mais   importante   que   o   segundo,   especialmente   quando   o   paciente   permanece   nas   salas   cirúrgicas   com   baixas   temperaturas.         Auler  Jr  JOC  -­‐  Hipotermia  no  Período  Peri-­‐Operatório,  Rev  Bras  Anestesiol  2006;  56:  1:  89  -­‐  106              
  • 35. Mecanismos  de  Perdas  de  Calor   Evaporação     è   evaporação  dos  líquidos  aplicados  sobre  a   pele,     è   Sudorese     è   as  perdas  insensíveis  de  água  pelas  vias   respiratórias,  pela  ferida  operatória  e  pela   pele.      
  • 36.
  • 37. E/ologia  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória       Anestesia  Geral   Anestesia  Regional   Anestesia  Combinada  
  • 38. E/ologia  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Anestesia  Geral     A  indução  anestésica  é  responsável  pela  redução  de   20%   na   produção   metabólica   de   calor,   além   de   abolir  as  respostas  fisiológicas  termorreguladoras.     A   maioria   dos   anestésicos   possui   ação   vasodilatadora   e   todos   alteram   o   controle   central   da   temperatura   inibindo   as   respostas   termorreguladoras  contra  o  frio  è  vasoconstrição   e  os  tremores  musculares      
  • 39. E/ologia  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Anestesia  Geral     Opióides,   alfa2-­‐agonistas   e   propofol   diminuem   de   maneira  linear  o  limiar  de  vasoconstrição  e  dos  tremores.       Halogenados  diminuem  de  maneira  não  linear  o  limiar  de   resposta  ao  frio.       Conseqüentemente,   as   respostas   termorreguladoras   serão  desencadeadas  a  uma  temperatura  mais  baixa  do   que  no  paciente  não  anestesiado.      
  • 40. Termorregulação Sob anestesia A anestesia afeta a resposta às alterações de temperatura ±0.2° Interthreshold Range Vasoconstrição 4.0° Intervalo Limite 33 35 37 39 41 Vasodilatação Sudorese Tremor NST Vasoconstrição Hipotermia = 36.0 °C *NST = termogênese sem tremor
  • 41. E/ologia  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Anestesia  Geral      O  principal  mecanismo  é  a  redistribuição  de  calor   do   compar/mento   central   para   o   periférico   por   condução  e  convecção  circulatórias  è     è  leva  à  diminuição  da  temperatura  central  e  ao   aumento   da   periférica,   porém   sem   alterar   a   temperatura  corporal  média  e  o  conteúdo  de  calor   do  organismo        
  • 42. Efeitos da anestesia • A anestesia causa vasodilatação ou uma abertura dos shunts, que permite que o sangue quente flua desde a parte central até a periférica que está mais fria. • Conforme circula, o sangue se esfria, voltando ao coração com Ambiente frio esfria, voltando ao coração com uma diminuição da Temperatura central • Este fenômeno é conhecido como “Queda da Temperatura por redistribuição” (RTD). • Os agentes anestésicos também atuam sobre o SNC e interferem com o controle hipotalâmico da temperatura.
  • 43.
  • 44. E/ologia  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Anestesia  Geral       O   desenvolvimento   de   hipotermia   durante   anestesia  geral  pode  ser  dividido  em  três  fases:        
  • 45. O desenvolvimento da Hipotermia tem 3 fases Typical Pattern of Hypothermia During General Anesthesia 0 -1 Fase I Rápida queda da Temperatura primeiramente causada pela redistribuição do calor Perda de calor: 81% redistribuição; 19% ambiente PréPré--aquecimentoaquecimento podepode reduzir ou eliminar a fase Ireduzir ou eliminar a fase I para a queda de temperaturapara a queda de temperatura por redistribuiçãopor redistribuição O aquecimentoO aquecimento -2 -3 0 2 4 6 1hr ΔTemp Central (°C) Tempo transcorrido (h) Sessler DI, Perioperative Heat Balance. Anesthesiology 92(2):578-96, 1995. Fase II Mais lenta, queda linear da temperatura causada por perda ambiental de calor que supera a produção metabólica de calor Fase III A Temperatura se estabiliza na faixa mais baixa da variação existente no intraoperatorio e dispara o sistema termorregulador O aquecimentoO aquecimento intraoperatorio éintraoperatorio é necessário emnecessário em procedimentos mais longosprocedimentos mais longos para evitar a perda de calorpara evitar a perda de calor nesta fasenesta fase O aquecimentoO aquecimento intraopeatorio é vitalintraopeatorio é vital para reaquecer nestapara reaquecer nesta fasefase
  • 46. E/ologia  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Anestesia  Geral     Quando   o   paciente   se   recupera   da   anestesia   sob   hipotermia,   tremores   são   rapidamente   desencadeados   para   diminuir   o   déficit   de   calor   intra-­‐operatório  e  aumentar  a  temperatura  central.       Conseqüências  :      
  • 47. Calafrios  ou  Tremores   Em  humanos  saudaveis,  a  vasoconstricao   periferica  inicia  a  36oC     Calafrios  iniciam  a  35,5oC  
  • 48.
  • 49. E/ologia  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Anestesia  Regional     A   anestesia   subaracnóidea   inibe   o   controle   central  termorregulador  è     è   bloqueio   do   sistema   nervoso   simpá/co   periférico  e  dos  nervos  motores,  que  abolem  a   vasoconstrição  e  os  tremores      
  • 50. E/ologia  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Anestesia  Regional     A   redistribuição   fica   restrita   aos   membros   inferiores   e   con/nua  sendo  a  principal  causa  de  hipotermia.           Sua  magnitude  varia  conforme  o  estado  térmico  inicial  do   paciente   e   pode   ser   atenuada   pelo   aquecimento   dos   membros  inferiores  antes  do  início  da  anestesia       Menor  redistribuição  inicial  versus  A.  Geral    
  • 51. E/ologia  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Anestesia  Regional       A  presença  e  a  extensão  dos  bloqueios  simpá/co  e  motor  impede  o   aparecimento   da   vasoconstrição   termorreguladora   è   a   fase   linear   não  é  interrompida  como  acontece  durante  a  anestesia  geral.       Conseqüentemente,   pacientes   subme/dos   a   intervenções   cirúrgicas   de   grande   porte   sob   anestesia   regional   têm   risco   aumentado   de   desenvolver  hipotermia  grave.       As   regiões   que   não   estão   sob   bloqueios   simpá/co   e   motor   podem   desencadear  respostas  termorreguladoras  se:     –    limiar  reduzido  dos  tremores  for  a/ngido,     –    paciente  não  for  idoso  ou     –    não  es/ver  excessivamente  sedado      
  • 52. E/ologia  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Anestesia  Combinada  
  • 53. E/ologia  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Anestesia  Combinada     Representa   a   situação   de   maior   risco   de   hipotermia   peri-­‐ operatória  não-­‐intencional.       A   redistribuição   inicial   nas   quatro   extremidades   leva   rapidamente  à  hipotermia  e  a  fase  linear  desenvolve-­‐se  sob   maior  velocidade.       A  anestesia  regional  per  se  diminui  o  limiar  de  vasoconstrição   e   quando   sobreposta   à   anestesia   geral   tem   seu   efeito   somado.       Resultado   è   a   vasoconstrição   é   desencadeada   mais   tardiamente  e  sob  menor  temperatura.    
  • 54.
  • 55. Eventos  Adversos   Se  ocorrer  hipotermia,  o  risco  rela/vo  de  grave   complicações:     -­‐  cicatrização   de   feridas   prejudicada   é   3,25   (95%   IC   1,35-­‐7,84)   em   comparação   a   normotermia;     -­‐  doenças  cardíacas  é  4,49  (95%  CI  1,00-­‐20,16),   -­‐  aumento   da   hemorragia   com   transfusões   de   sangue  é  1,33  (IC  95%  1,06-­‐1,66)     Dtsch  Arztebl  Int  2015;  112:  166–72  
  • 56. Revista  Brasileira  de  Anestesiologia  Vol.  56,  Nº  1,2006  
  • 57. Sinais Clínicos da Hipotermia T Sinais 31 – 35º C tremor cianose disartria 29 – 31º C cessa o tremor confusão rigidez muscular inaudível PA 25 – 29º C eritema cutâneo, edema estupor ou coma pulso lento, fraco ou ausente ausência reflexos tendíneos pupilas fixas e dilatadas disritmias, FV < 25º C apnéia assístole morte aparente Corneli H. Clin Ped Emerg Med 2002; 2:179-191
  • 58.
  • 59. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória  
  • 60. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Metabolismo     Farmacociné/ca  e  Farmacodâmica  dos  Anestésicos     Sistema  Cardiovascular   Sistema  Urinário   Sistema  de  Coagulação   Sistema  Imunológico   Alterações  Hormonais   Alterações  Eletrolí/cas   Alterações  Ácido-­‐Básicas  
  • 61. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Metabolismo     •  Redução  progressiva  do  metabolismo  molecular   •  A   influência   da   temperatura   na   a/vidade   biológica   parece   estar  relacionada  à  lei  de  van’t  Hoff-­‐Arrhenius  è  a  taxa  das   reações   químicas   aumenta   duas   vezes   ou   diminui   pela   metade  a  cada  mudança  de  10oC  na  temp   •  Estudos   esperimentais   è   consumo   de   O2   foi   reduzido  em  50%  a  28oC          
  • 62. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Farmacociné?ca  e  Farmacodinâmica  dos   Anestésicos     Ensaio   clínico   duplamente   encoberto   e   aleatório   em   150   pacientes   subme/dos   a   procedimentos   cirúrgicos   de   grande   porte,   que   relacionou   hipotermia   peri-­‐operatória   à   recuperação   anestésica   prolongada   e   maior   tempo   de   permanência   na   sala   de   recuperação   pós-­‐ anestésica,  mesmo  quando  os  critérios  de  alta  não   incluíam  normotermia         Lenhardt  R,  Marker  E,  Goll  V  et  al  -­‐  Mild  intraopera/ve  hypo-­‐  thermia  prolongs  postanesthe/c  recovery.  Anesthesiology,  1997;87:1318-­‐1323.  
  • 63.
  • 64. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Aparelho  Cardiovascular     è mesmo  a  hipotermia  leve  aumenta  o  nível  sérico   de  catecolaminas:     è taquicardia,     è hipertensão  arterial,     è vasoconstrição  sistêmica     è desequilíbrio  entre  a  demanda  e  a  oferta  de  oxigênio   ao  miocárdio,     è aumentar  a  irritabilidade  miocárdica      Frank  SM,  Higgins  MS,  Breslow  MJ  et  al  -­‐  The  catecholamine,  cor/sol  and  hemodynamic  responses  to  mild  periopera/ve  hypothermia.  A   randomized  clinical  study.  Anesthesiology,  1995;82:83-­‐93.  
  • 65. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Aparelho  Cardiovascular     Estudo  aleatório  (aquecimento  a/vo  versus  ro/na)   em  300  pacientes  de  alto  risco,  para  determinar  se   a  hipotermia  moderada  peri-­‐operatória  aumentava   a  incidência  de  eventos  cardiovasculares     è   observaram   que   a   incidência   de   isquemia   miocárdica   e   taquicardia   ventricular   foram   três   vezes   mais   frequentes   no   grupo   de   pacientes   hipotérmicos.      Frank  SM,  Fleisher  LA,  Breslow  MJ  et  al  -­‐  Periopera/ve  maintenance  of  normothermia  reduces  the  incidence  of  morbid  cardiac  events.  A  randomized  clinical  trial.  JAMA, 1997;277:1127-­‐1134  
  • 66.
  • 67. N  =  1000   -­‐  Hipotermia  leve  e  controlada  !!!!!   O  obje/vo  do  presente  estudo  foi  testar  a  hipótese  de  que  a  hipotermia  intra-­‐ operatória  foi  associada  a  uma  maior  ocorrência  de  eventos  cardiovasculares.   -­‐  um  subgrupo  de  pacientes  foi  subme/do  a  pesquisa  pré-­‐operatória  e  pós-­‐ operatória  de  lesão  miocárdica  (troponina-­‐I  cardíaca  [cTnI])  e  função  ventricular   esquerda  (ecocardiograma)  
  • 68.
  • 71. Conclusion         In   summary,   the   results   of   IHAST   and   IHAST-­‐ MIDS   indicate   that   periopera/ve   hypothermia   was   not   associated   with   the   increased   occurrence   of   cardiovascular   events   in   good   grade  cerebral  aneurysm  surgery  pa/ents.         Anesthesiology  2010;  113:327–  42  
  • 72. Farmacodinamica   Inves/gação  em  hipotermia  experimental  tem  mostrado  uma   depressão  significa/va  da  função  do  miocárdio  LV  em  estudos   anteriores8,11,13,  bem  como  em  estudos  recentes9,13,14.     Com  base  nos  resultados  destes  estudos:     -­‐  a  sobrecarga  de  cálcio  celular,     -­‐  homeostase  do  cálcio  perturbado,     -­‐  mudanças   na   responsividade   dos   miofilamentos   do   miocárdio  ao  cálcio  intracelular,     -­‐  bem   como   a   prejudicada   homeostase   de   fosfato   de   alta   energia     à   São   propostos   como   importantes   fatores   que   levam   às   mudanças   observadas   no   coração   hipotérmico   e   contribui   para   o   fracasso   da   recuperação   funcional   do   VE   durante   o   reaquecimento15-­‐18.   Cri/cal  Care  2012,  Volume  16  Suppl  2  
  • 73. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Sistema  Urinário     Prejuízo  na  concentração  e  diluição  urinária   – Tornando  a  composição  urinária  próx  ao  plasma   Propensão  à  rabdomiólise  e  mioglobinúria  è   NTA          
  • 74. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Sistema  de  Coagulação     Fatores  I,  II,  VII,  VIII,  IX,  X  e  an/trombina  III  è   normais     Fator  V  è  redução  45%  
  • 75. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Sistema  de  Coagulação     Contagem  de  plaquetas  è  normal       Alterações  morfológicas  suges/vas  de  a/vação   plaquetária,   principalmente   quando   há   exposição   do   sangue   hipotérmico   a   a/vadores   plaquetários  (tromboxanas  A2)  è  CEC  e  placas   ateroscleró/cas      
  • 76. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Sistema  de  Coagulação     TP  e  TTPA  è  normais     – Porque   são   realizados   a   37   oC,   independente   da   temperatura  do  paciente.     – Quando   realizados   na   temperatura   em   que   o   paciente   se   encontra,   eles   se   tornam   alterados   porque   há   redução   na   velocidade   das   reações   enzimá/cas  da  cascata  de  coagulação      
  • 77.
  • 78. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Sistema  de  Coagulação   Hipotermia  leve  (até  35  °  C)  não  tem  qualquer  efeito  em   qualquer  parte  da  cascata  da  coagulação.     Temperaturas   abaixo   de   35   °   C,   pode,   em   alguns   casos   (mas   não   em   todos   os   pacientes)   induzir   disfunção   plaquetária  leve  e,  por  vezes,  uma  ligeira  diminuição  na   contagem  de  plaquetas.     Quando   a   temperatura   for   abaixo   de   33   °   C,   algumas   etapas  na  cascata  de  coagulação,  tais  como  a  síntese  e   ciné/ca   de   enzimas   de   coagulação   e   inibidores   do   a/vador  do  plasminogénio,  sao  afetadas.   Cri/cal  Care  2012,  Volume  16  Suppl  2  
  • 79. Hypothermic  an/coagula/on:  tes/ng  individual  responses   to  graded  severe  hypothermia  with  thromboelastography   Eles   relataram   que   a   diminuição   da   temperatura   levou   a   um   atraso   progressivo   na   iniciação   da   formação  de  trombos,  bem  como  uma  diminuição   da   velocidade   de   crescimento   e   a   criação   de   coágulo.     No   entanto,   efeitos   significa/vos   da   hipotermia   sobre   esse   parâmetro   só   começou   a   30   °   C,   progredindo   rapidamente   abaixo   dessa   temperatura,  mas  a/ngindo  significância  esta…s/ca   apenas  a  24  °  C   Blood  Coagul  Fibrinolysis.  2012  Jun;23(4):285-­‐9  
  • 80. Intravenous  thrombolysis  plus  hypothermia  for  acute   treatment  of  ischemic  stroke  (ICTuS-­‐L):  final  results     Estudo   clínico   prospec/vo   controlado   em   58   pacientes  com  AVCI  agudo,     28  dos  quais  foram  tratados  com  hipotermia  (33  °   C),  combinada  com  a  terapia  trombolí/ca;     à  o  risco  de  hemorrágico  conversão  não  aumentou   em   ambos   os   doentes   tratados   com   TPA   e   hipotermia   em   comparação   com   aqueles   tratados   apenas   com   TPA,   e,   de   fato,   o   risco   de   AVCH   sintomá/co   tendeu   a   ser   inferior   nos   pacientes   hipotérmicos   Stroke  2010,  41:2265-­‐2270.  
  • 81. Estes   estudos   não   encontraram   nenhuma   evidência   de   aumento   do   crescimento   hematoma   ou   risco   de   sangramento   associado   com  hipotermia  leve;     Na   verdade,   o   efeito   oposto   (diminuição   do   volume   do   hematoma   e   edema   cerebral   vascular)   foi   observada   na   maioria   desses   estudos.     Lancet  2008,  371:1955-­‐1969.   J  Neurotrauma  2011,  28:1237-­‐1245.   J  Stroke  Cerebrovasc  Dis  2008,  17:187-­‐195.   J  Neurotrauma  2002,  19:741-­‐751.   Acta  Neurochir  Suppl  2000,  76:529-­‐533.  
  • 82. Na  verdade,  um  ensaio  clínico  randomizado  está   sendo   organizado   para   testar   a   segurança   e   a   eficácia   de   resfriamento   em   pacientes   com   hemorragia  intracraniana.     Int  J  Stroke.  2012  Feb;7(2):168-­‐72  
  • 83. Poten/al  of  whole  blood  coagula/on  recons/tu/on  by  desmopressin  and   fibrinogen  under  condi/ons  of  hypothermia  and  acidosis  -­‐  an  in  vitro  study   using  rota/on  thrombelastometry   Os  efeitos  an/coagulantes  de  hipotermia  foram   marcadamente   aumentada   se   a   acidose   estava   presente,     -­‐   que   os   efeitos   da   hipotermia   podem   ser   REVERTIDOS  de  forma  eficaz  por  administração   de  DDAVP  e  fibrinogénio,  mas  que  estas  drogas   funcionam   bem   apenas   quando   a   acidose   foi   corrigida.   Scand  J  Clin  Lab  Invest  2011,  71:292-­‐298.  
  • 84. Hipotermia  e  Coagulação   -­‐  reputação  nega/va  entre  os  que  o  tratamento   de   pacientes   politrauma/zados   à   "tríade   letal’     -­‐  ausência  de  acidose,  os  efeitos  da  hipotermia   são  muito  menos  pronunciados,  e  muito  mais   facilmente  controlável  e  reversível.     J  Trauma  2009,  67:202-­‐208.  
  • 85. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Sistema  Imunológico     A   incidência   de   infecção   de   ferida   operatória   está  relacionada:   •  Diminuição  da  tensão  de  oxigênio  subcutânea   causada  por  vasoconstrição  termoreguladora.     – A   hipotermia   possui   efeito   direto   sobre   a   imunidade  celular  e  humoral       – e  efeito  indireto  através  da  diminuição  da  oferta   de  O2  aos  tecidos  periféricos.    
  • 86.
  • 87. Diminuição   de   1,9   oC   na   temperatura   central   triplica  a  incidência  de  infecção  de  si/o  cirurgico   após   ressecção   de   cólon   e   aumenta   em   20%   a   duração  da  hospitalização,  o  que  também  gera   aumento  dos  custos  hospitalares.         Greif  R,  Akca  O,  Horn  EP  et  al  -­‐  Supplemental  periopera/ve  oxygen  to  reduce  the  incidence  of  surgical-­‐wound  infec/on.  N  Engl  J  Med,  2000;342:161-­‐167.  
  • 88. Estudos  experimentais  reportam  reducao  nos   leucocitos  de  6.000  para  2.000  quando  a   temperatura  a/ngia  29oC16.     Esse  achado  foi  tambem  encontrado  em  estudos   em  pacientes  com  TCE10,11,17.     Cri/cal  Care  2012,  Volume  16  Suppl  2  
  • 89. Estudos   clinicos   em   pacientes   com   AVCI   e   TCE   apresentam   maior   risco   de   infeccao,   especialmente   pneumonia,   em   pacientes   tratados  com  hipotermia  
  • 90. Intravenous  thrombolysis  plus  hypothermia  for  acute   treatment  of  ischemic  stroke  (ICTuS-­‐L)   N  =  58  pacientes   Estudo  piloto  para  avaliacao  de  seguranca  do   protocolo  de  hipotermia  em  pacientes  com  AVCI       Stroke  2010,  41:2265-­‐2270.  
  • 91. Stroke  2010,  41:2265-­‐2270.   Hipotermia   Normotermia  
  • 92. Intravenous  thrombolysis  plus  hypothermia  for  acute   treatment  of  ischemic  stroke  (ICTuS-­‐L)   Conclusao:   O  protocolo  an/shivering  é  viável  em  pacientes   acordados  com  AVC.       Um   aumento   da   taxa   de   pneumonia   nos   pacientes  resfriados  foi  observada,  mas  não  foi   associada  a  um  pior  prognós/co.     Stroke  2010,  41:2265-­‐2270.  
  • 93. Hypothermia  does  not  increase  the  risk  of  infec/on:  a   case  control  study   Resfriamento   terapeu/co   prolongado   para   controlar  HIC  em  pacientes  com  TCE  grave   Foi   usado   protocolo   de   descontaminacao   do   trato  diges/vo  com  ATB   As   taxas   de   pneumonia   associada   a   ven/lacao   mecanica  foram  34,4%  no  grupo  controle  e  20%   no  grupo  hipotermia,  mas  essa  diferenca  no  foi   esta/s/camente  significa/va   Kamps  M,  Bisschops  LA,  van  der  Hoeven  JG,  Hoedemaekers  CW:.  Crit  Care  2011,  15:R48.  
  • 94.
  • 95. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Sistema  Endócrino     inibição  da  liberação  da  insulina   Inducao  de  resistencia  a  insulina   redução  da  a/vidade  da  insulina   diminuição  da  perda  renal  de  glicose  ?                                     aumento  da  secreção  de  catecolaminas     à  Hiperglicemia  pode  prejudicar  a  funcao  leucocitaria  e   aumentar  ainda  mais  o  risco  de  infeccao  !!!       Cri/cal  Care  2012,  Volume  16  Suppl  2   Hiperglicemia  
  • 96. No  entanto,  a  hipoglicemia  é  observada  em  40%   dos  pacientes  sob  hipotermia  moderada.       Durante  o  reaquecimento  pode  haver  o   desenvolvimento  de  hipoglicemia  grave  com   lesão  encefálica,  logo  o  controle  da  glicemia   deve  ser  rigoroso  e  a  hiperglicemia  deve  ser   tratada  cautelosamente.      
  • 97. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Alterações  Eletrolí?cas      è  elevação  do  hematócrito  è  redução  do   volume  plasmá/co  e  esplenocontração      è  Hiponatremia    è  Hipercalemia      -­‐  inversão      
  • 98. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória     Influência  no  transporte  sanguíneo  dos  gases     •  Maior   solubilidade   a   medida   que   a   temperatura   do   líquido   no   qual   estão   dissolvidos  diminui   – Redução  da  pressão  parcial  deste  gás      
  • 99. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐Operatória  
  • 100. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Concentração  de  H+  (pH)  no  sangue     •  mudanças  no  equilíbrio  ácido-­‐base   – aumento  da  solubilidade  dos  gases  e  cte   dissociação  dos  ácidos   •  observou-­‐se   que   durante   a   hipotermia   o   pH   processado  a  37oC  nos  aparelhos  não  era  o  pH   real  do  paciente  è  correção  Severinghaus     pH(hipotermia)  =  pH(37oC)  +  [(0,0065x(7,4  –  pH(37oC)  )  -­‐  0,0146)]  x  (37oC  –  ToC(paciente))  
  • 101. Correção  de  Severinghaus     pH(hipotermia)  =  pH(37oC)  +  [(0,0065x(7,4  –  pH(37oC)  )  -­‐  0,0146)]  x  (37oC  –  ToC(paciente))     Se  a  temperatura  do  paciente  for  27oC  e  o  pH  e   a  PaCO2  conforme  medidos  medidos  a  37oC   forem  7,4  e  40,  respec/vamente   – Então  o  pH  e  a  PaCO2  corrigidos  para  uma   temperatura  corporal  de  27oC  seriam  cerca  de   7,55  e  25   Aumento  aproximado  de  0,0147  de  pH  para  cada  grau  cen…grado  a  menos  
  • 102. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐ Operatória   Concentração  de  H+  (pH)  no  sangue     Atualmente,   existem   dois   métodos   convencionais   que   definem   a   estratégia  da  correção  do  distúrbio  ácido-­‐base  durante  hipotemia  è   alpha-­‐STAT  e  pH-­‐STAT     •  O  Método  pH-­‐STAT  procura  manter  o  pH  e  PaCO2  corrigidos  para  a   temperatura  em  7,4  e  40,  respec/vamente   •  O  CO2  total  deve  ser  aumentado  pela  adição  de  CO2  exógeno  ao  oxigenador   •  O   Método   alpha-­‐STAT   procura   manter   constante   a   proporção   de   íons  OH-­‐/H+  para  que  os  sistemas  enzima/cos  funcionem  de  modo   apropriado.   Isto   será   realizado   se   o   pH   e   PaCO2   não   corrigidos   conforme  medidos  a  37oC  forem  7,4  e  40  mmHg,  respec/vamente  
  • 103. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐Operatória  
  • 104.
  • 105. Benevcios  da  Hipotermia     Hipotermia  Terapêu/ca   Intensional  ou     Controlada  ou     Gestão  de  temperatura  alvo  ou   Temperatura  alvo  dirigida   “targeted  temperature  management”      
  • 106. Hipotermia:  uma  balança   Um  amplo  expectro  de  efeitos  colaterais  podem   ir  contra  seus  beneficios  potenciais.     Alem  disso,  quando  se  fala  em  efeitos  colateriais   do  resfriamento,  tambem  devemos  pensar  nos   efeitos  colaterais  do  reaquecimento.      
  • 107. Benevcios  da  Hipotermia   A  hipotermia  apresenta  efeito  protetor  contra   isquemia  neuronal  e  de  células  miocárdicas.     Sob  condições  adequadas     TCE,   AVC,   Aneurisma   Cerabral,   Lesão   medular,   Cirurgias   em   Aorta,   Endarterectomia   de   caró/da,   CEC,  instabilidade  hemodinâmica,  PCR  e  diferentes   causas   de   asfixia   podem   promover   isquemia   neuronal.      
  • 108. 2nd  Innsbruck  University  -­‐  Hypothermia  Symposium  -­‐  Austria   à  acronym  CHAB  standing  for  take  Care  for  Heart  And  Brain,  characterising  the  major  target  organs   of  therapeu/c  and,  possibly  also,  prophylac/c  temperature  management.  
  • 109. Therapeu/c  hypothermia:  the   ra/onale     A   hipotermia   terapêu/ca,   recentemente   redenominado   gestão   de   temperatura   alvo   ou   “targeted   temperature   management”,  incluindo  a  normotermia  profilá/co,  tem   sido  u/lizado  para  melhorar  este  efeito  secundário  para   cérebro  e  outros  tecidos  de  órgãos.     Isto  é  válido,  em  par/cular,  para  os  pacientes  de  terapia   intensiva  neurológicas  e  no  cenario  neurocirúrgico.   Os   mecanismos   de   ação   da   hipotermia   são   complexas,   ainda  não  totalmente  compreendido.     A   hipotermia   terapêu/ca   /   gestão   de   temperatura   alvo   visa   atenuar   uma   cascata   de   mecanismos   de   lesão   secundária,  que  é  iniciado  imediatamente  após  o  evento   inicial  (lesão  primária)  e  podem  durar  horas  e  até  dias   Cri/cal  Care  2012,  Volume  16  Suppl  2  
  • 110. 1)  Reducao  do  metabolismo  basal  à  menor  consumo  de  energia  e  producao  de  CO2  4)  Prevencao  de  processos  apopto/cos  e  necro/cos  proveniente  de  isquemia,  hipoxia  e   trauma  direto     2)   Reducao   da   cascata   neuro-­‐excitatoria   à   iniciada   pelo   influxo   excessivo   de   calcio,   a/vacao  glutamato,  hiperexcitabilidade  neuronal  à  morte  celular  5)  Reducao  da  liberacao  de  radicais  livres  sabidamente  deleterios  para  celulas  neuronais   e  mecanismos  de  defesa  regionais   *   Reducao   da   acidose   inter   e   extracelular   em   razao   de   hiperexcitabilidade,   hiperrea/vidade  celular,  disfuncao  mitocondrial,  falha  nas  bombas  ionicas  e  integridade   das  membranas   *   Reducao   do   acumulo   de   lactato,   o/mizando   a   recuperacao   metabolica   das   lesoes   causadas  pela  acidose  intra  e  intercelular   6)   Estabiizacao   da   ruptura   da   barreira   hematoencefalica,   grande   responsavel   pelo   aumento  da  permeabilidade  vascular,  edema  cerebral  e  hemorragia  perivascular   3)   Reducao   da   liberacao   de   mediadores   pro-­‐inflamatorios   liberados   por   leucocitos   e   Reducao  no  acumulo  de  celulas  inflamatorias  no  tecido  cerebral   Lancet  Neurol  2013;  12:  275–84  
  • 111. Mecanismos  diversos  propostos   -­‐  Reducao  do  metabolismo  basal  à  menor  consumo  de  energia  e  producao  de  CO2   -­‐  Prevencao   de   processos   apopto/cos   e   necro/cos   proveniente   de   isquemia,   hipoxia  e  trauma  direto     -­‐  Reducao  da  cascata  neuro-­‐excitatoria  à  iniciada  pelo  influxo  excessivo  de  calcio,   a/vacao  glutamato,  hiperexcitabilidade  neuronal  à  morte  celular   -­‐  Reducao   da   liberacao   de   radicais   livres   sabidamente   deleterios   para   celulas   neuronais  e  mecanismos  de  defesa  regionais   -­‐  Reducao   da   acidose   inter   e   extracelular   em   razao   de   hiperexcitabilidade,   hiperrea/vidade   celular,   disfuncao   mitocondrial,   falha   nas   bombas   ionicas   e   integridade  das  membranas   -­‐  Reducao  do  acumulo  de  lactato,  o/mizando  a  recuperacao  metabolica  das  lesoes   causadas  pela  acidose  intra  e  intercelular   -­‐  Estabiizacao   da   ruptura   da   barreira   hematoencefalica,   grande   responsavel   pelo   aumento  da  permeabilidade  vascular,  edema  cerebral  e  hemorragia  perivascular   -­‐  Reducao  da  liberacao  de  mediadores  pro-­‐inflamatorios  liberados  por  leucocitos   -­‐  Reducao  no  acumulo  de  celulas  inflamatorias  no  tecido  cerebral   -­‐  Provavel   influencia   na   regulacao   do   balanco   de   substancias   vasoconstrictoras   (endotelina)  e  vasodilatadoras  (prostaglandinas)     Cri/cal  Care  2012,  Volume  16  Suppl  2  
  • 112. Foi   já   demonstrado   que,   em   encefalopa/a   hipóxia,   a   hipotermia   durante  24  horas  podem  ser  suficientes.     No   entanto,   en/dades   de   doença,   tais   como   acidente   vascular   cerebral   isquêmico,   acidente   vascular   cerebral   hemorrágico,   com   formação   de   edema   peri-­‐hematomal,   lesões   cerebrais   traumá/cas   com   insulto   secundário   prolongado   ou   a   ampla   gama   de   lesões   neuronais   após   hemorragia   subaracnóidea   podem   apresentar   ainda   mais  complexo  mecanismos  fisiopatológicos.     Além   disso,   diferentes   patologias,   tais   como   encefalite   e   meningite   bacteriana   ou   mesmo   TRM   podem   requerem   uma   abordagem   específica  e  personalizada  para  esta  terapia  adjuvante.     Em   alguns   casos,   a   hipotermia   prolongada   pode   ser   igualmente   necessário,  como  em  outros  casos  de  hipotermia  leve  ou  até  mesmo   apenas  normotermia  profilá/ca  pode  ser  suficiente.   Cri/cal  Care  2012,  Volume  16  Suppl  2  
  • 113. Neuro   Em  pessoas  saudaveis,  a  temperatura  do  cerebro  é  de   0,5  a  1oC  maior  que  a  temperatura  da  superficie   corporal.    
  • 114. Benevcios  da  Hipotermia   Sistema  Nervoso     Para   cada   1°C   de   diminuição   de   temperatura,   as   diminuições  de  taxa  metabólica  cerebral  são  da  ordem  de   6  a  7%  è  a  oferta  excede  o  consumo       Como   a   taxa   metabólica   é   a   principal   determinante   do   fluxo   sanguíneo   cerebral,   ocorre,   então,   diminuição   de   volume   sanguíneo   intracraniano,   por   causa   de   uma   vasoconstrição  cerebral.       Pode-­‐se   reduzir   a   pressão   intracraniana   com   a   hipotermia,  além  de  poder  ter  ações  an/convulsivantes      
  • 115. Hipotermia  em  TCE   Alguns   centros   de   tratamento   do   trauma   usam   a   hipotermia  moderada  entre  32  e  34oC  e  consideram  que   melhora  o  prognós/co  após  o  TCE,  reduzindo  a  pressão   intracraniana   (PIC)   pela   diminuição   do   metabolismo,   fluxo   sanguíneo   cerebral   (FSC),   volume   sanguíneo   cerebral  e  produção  de  líquor.       è Metanálise   (Cochrane   Database   2010):   não   existem   evidências  do  benevcio   è Aumenta  risco  de  pneumonia     As  diretrizes  è  hipotermia  para  alguns  casos  de  TCE  e,   principalmente  para  aqueles  que  sofreram  PCR.    
  • 116. Targeted  temperature  management  in  brain   protec?on:  An  evidence-­‐based  review   As   diretrizes   da   fundação   de   trauma   cerebral   resumem   que   a   hipotermia   profilá/ca   pode   melhorar   os   resultados   se   man/da   durante  48  horas  ou  mais;  mas  carece  de  benevcios  de  mortalidade   (Evidência  C).       Tendo  selecionados  232  pacientes  e  observado  ausência  de  benevcio   de  indução  precoce  de  hipotermia,  o  estudo  nacional  de  lesão  cerebral   aguda  sob  hipotermia  II  (NABISH-­‐II)  foi  encerrado  por  fu/lidade.  [21]       A   análise   de   subgrupo   subsequente   dos   pacientes   no   NABISH   I   e   II   ensaios  demonstraram  que  a  indução  de  hipotermia  a  35  °  C  antes  de   ou  logo  após  a  craniotomia  com  manutenção  a  33  °  C  durante  48  h,   depois  disso  pode  alterar  a  evolução  de  pacientes  com  TCE  severo  e   hematomas.  [22]         Indian  J  Anaesth.  2015  Jan;  59(1):  9–14.    
  • 117. Therapeu/c  hypothermia  for  the  management   of  intracranial  hypertension  in  severe  trauma/c   brain  injury:  a  systema/c  review   13  RCT  e  5  estudos  observacionais     Trata  do  manejo  da  HIC  à  redução  significa/va     Brain  Inj.  2012;2(Level  III):1–10    
  • 118. (i)  Does  PTH  (Hipotermia  terapeu/ca  primaria)   improve  survival  in  pa/ents  with  TBI?   (ii)  Does  PTH  improve  subsequent  neurological   func/on  in  pa/ents  who  survive  TBI?   (iii)  Is  PTH  safe  when  used  in  the  context  of  TBI?      
  • 119. TRABALHOS  MUITO  HETEROGENEOS  à  BAIXA  CONFIANCA  ESTATISTICA   MORTALIDADE  
  • 120. Na  analise  de  subgrupo,  onde  o  autor  somente     Analisou  estudos  homogeneos  à    melhor  qualidade  metodologica   MORTALIDADE  
  • 121. PROGNOSTICO  NEUROLOGICO   ESTUDOS  BASTANTE  HETEROGENEOS  
  • 122.
  • 123. Georgiou  AP,  Manara  AR  -­‐  Br  J  Anaesth  -­‐  Mar  2013;  110(3);  357-­‐67     A  complicação  mais  comum  foi  a  redução  da  pressão  arterial  média  no   reaquecimento,  com  ou  sem  aumento  da  PIC.       O  resultado  foi  uma  redução  na  pressão  de  perfusão  cerebral  (PPC)  no   reaquecimento   da   hipotermia   em   cinco   ensaios,   e   um   aumento   na   dose  de  vasopressor  u/lizado.         Dos   cinco   ensaios   que   iden/ficam   uma   redução   no   CPP   no   reaquecimento,  em  um  foi  encontrado  um  aumento  da  morbidade  no   grupo  PTH;    nenhum  encontrou  uma  redução  na  mortalidade  e  apenas   um  encontrou  uma  redução  na  morbidity  neurológica       A  possibilidade    da  redução  na  CPP  inviabiliza  qualquer  benevcio  de   PTH.    
  • 124. Apesar  dos  mul/plos  suportes  de  evidencia,  nao   ha   confirmacao   de   um   estudo   randomizado   controlado   de   alta   qualidade   que   hipotermia   terapeu/ca   o/miza   resultados   e   reduz   mortalidade  no  cenario  do  TCE.     Cri/cal  Care  2012,  Volume  16  Suppl  2  
  • 125.
  • 126. Lesao  Medular:  TRM,  Cir  Vasc,  Cir  Card   Hipotermia   profila/ca   moderada   mostrou   potencial   beneficio   em   procedimentos   que   envolvam   clampeamento   aor/co29,33,34   à   prevencao  de  paraplegia  (cir  aneurisma  Ao)   Febre   (infeccao,   origem   desconhecida)   é   complicacao  comum  em  pacientes  que  evoluem   com   lesao   medular   à   exigem   •o   à   controle   termico       Outcomes  aŽer  thoracoabdominal  aor/c  aneurysm  repair  using  hypothermic  circulatory  arrest.   J.  Thorac.  Cardiovasc.  Surg.  2013,  145  (Suppl.  3),  139–141  
  • 127. Romodanov   e   colegas   [62]   realizaram   um   estudo   hipotermia   medula   espinhal   localizada  em  113  pacientes  e  relataram  que  a  hipotermia:       -­‐  diminuiu  o  sangramento  e  edema  medular,     -­‐  reduziu  a  espas/cidade  muscular,     -­‐  melhora  a  função  motora  dos  membros  afetados,  e     -­‐  produziu  um  efeito  analgésico.  
  • 128. Os   estudos   mais   recentes   publicados   examinando   hipotermia   sistêmica   como   um   tratamento  para  SCI  humana  vieram  de  O  Projeto  Miami  para  curar  a  paralisia,  da   Universidade  de  Miami  Miller  School  of  Medicine  [39,40,70-­‐75].  
  • 129.
  • 130. Hipotermia  em  AVC   Isquêmico   – As  evidências  cien…ficas  são  insuficientes  para   recomendar  o  uso  da  hipotermia  no  tratamento   da  isquemia  aguda  do  AVE  è  classe   indeterminada       American  Heart  Associa/on  –  Adult  Stroke.  Circula/on,2005;112:111-­‐120  
  • 131. Lancet  Neurol  2013;  12:  275–84  
  • 132. Em  andamento  …   The  Intravascular  Cooling  in  the  Treatment  of   Stroke  2/3  Trial   clinicaltrials.gov/show/NCT01123161   Na/onal  Ins/tute  of  Neurological  Disorders  and   Stroke  (NINDS)  ...  to  thrombolysis  alone  for  the   treatment  of  acute  ischemic  stroke.  ...  Study  of   Intravenous  Thrombolysis  and  Hypothermia  for   Acute  Treatment  of  Ischemic  Stroke  -­‐  ICTuS  2/3     Int  J  Stroke.  2014  Jan;9(1):117-­‐25  
  • 133. AVCH   Hemorragia  intracerebral  corresponde  a  15%  de   todos  os  AVC’s,  apresenta  alta  mortalidade  e   pobres  resultados  neurologicos     POUCOS  TRABALHOS  !!!  
  • 134. Therapeu/c  hypothermia  decreases  growth  of   perihemorrhagic  edema  and  prevents  cri/cal  increase   of  intracranial  pressure  in  large  intracerebral   haemorrhage       Rainer  Kollmar*,  Stefan  Schwab,  Dimitre  Staykov   Department  of  Neurology,  Friedrich-­‐Alexander-­‐University  of  Erlangen-­‐  Nuernberg,   Erlangen,  Germany   Cri/cal  Care  2012,  Volume  16  Suppl  2  
  • 135. Aqui,  apresentamos  resultados  do  uso  ro/neiro  de   Tratamento   com   hipotermia   leve   prolongada   em   pacientes  que  sofrem  de  grande  AVCH  no  nível  dos   gânglios  da  base  ou  tálamo.     TH  impediu  o  aumento  da  edema  perihemorragico,   impedido  crise  HIC  e  levar  a  um  resultado  a  longo   prazo   aceitável,   em   comparação   com   o   grupo   controle  histórico.     No   entanto,   TH   também   foi   associado   com   complicações,   das   quais   infecções   foram   as   mais   freqüentes   Rainer  Kollmar*,  Stefan  Schwab,  Dimitre  Staykov   Department  of  Neurology,  Friedrich-­‐Alexander-­‐University  of  Erlangen-­‐  Nuernberg,   Erlangen,  Germany   Cri/cal  Care  2012,  Volume  16  Suppl  2  
  • 136. Cooling  in  intracerebral  hemorrhage  (CINCH)   trial:  protocol  of  a  randomized  German-­‐Austrian   clinical  trial.     Os  resultados  do  estudo  de  con…nuo  arrefecimento  no   hemorragia  Intracerebral  são  aguardados.       O   estudo   CINCH   irá   avaliar   50   pacientes   com   grande   hemorragia  primária  dos  gânglios  da  base  ou  no  tálamo   dentro   de   6-­‐18   horas   após   o   início   dos   sintomas   alocados   aleatoriamente   para   TH   ou   gestão   de   temperatura  convencional     Int  J  Stroke  2012,  7:168-­‐172.    
  • 137. Cooling  in  intracerebral  hemorrhage  (CINCH)   trial:  protocol  of  a  randomized  German-­‐Austrian   clinical  trial.     Resultados  parciais:   •  1  paciente  com  trombose  venosa  profunda  em  um  paciente  no  grupo  hipotermia.     •  9   pacientes   com   tremores   (45%)   pacientes   e   foi   tratado   suficientemente   pelos   medicamentos,  incluindo  meperidina  e  relaxantes  musculares.   •  19  (95%)  pacientes,  pneumonia  foi  a  complicação  mais  comum  em  pacientes  com   hipotermia.  79%  dos  pacientes  do  grupo  controle  apresentaram  pneumonia   •  3  pacientes  com  SARA  e  sepse   •  5   pacientes   (25%)   dos   pacientes   mostraram   uma   redução   da   hipotermia   de   trombócitos.  No  entanto,  a  contagem  de  plaquetas  nunca  caiu  abaixo  de  80.000  /   mL  e  não  houve  complicações  associadas  a  esta  diminuição  pode  ser  detectado.     •  4  pacientes  (20%)  desenvolveram  bradicardia  inferior  a  40  ba/mentos  por  minuto,   mas  somente  um  paciente  recebeu  o  tratamento  devido  a  bradicardia   Int  J  Stroke  2012,  7:168-­‐172.    
  • 138. Cooling  in  intracerebral  hemorrhage   (CINCH)  trial:  protocol  of  a  randomized   German-­‐Austrian  clinical  trial.   •  Follow-­‐up  assessment  showed  that  17   pa/ents  survived  ICH    
  • 139. Cooling  in  intracerebral  hemorrhage   (CINCH)  trial:  protocol  of  a  randomized   German-­‐Austrian  clinical  trial.   •  Discussão:     •  Edema  perihemorragia  que  ocorre  logo  após  AVCH,  provoca  um  efeito  de   massa  adicional,  e  contribui  para  a  lesão  cerebral  secundária3,4.     •  Este  efeito  de  massa  pode  ser  fundamental,  especialmente  em  grandes   hemorragias  e  conduz  frequentemente  a  crise  HIC  e  herniação  cerebral.     •  Portanto,  o  edema  perihemoragico  é  um  importante  alvo  para   intervenção  terapêu/ca.  As  experiências  com  animais  e  dados  clínicos   mostram  que  TH  é  um  candidato  promissor  para  edema  e  controle  HIC4-­‐6  
  • 140. Hipotermia  na  HIC   Hipotermia   reduz   a   pressão   intra-­‐craniana   (PIC)   em   pacientes   com   TCE   grave,   em   estudos   laboratoriais   e   clínicos:     –  Um  pequeno  estudo  randomizado,  com  33  pacientes,  com   hipertensão   intra-­‐craniana   refratária   ao   tratamento,   inclusive   com   barbitúricos,   mostrou   que   os   pacientes   tratados   com   hipotermia   (34oC)   apresentaram   melhor   controle  da  pressão  intra-­‐craniana  e  maior  sobrevida  em   curto  prazo     Assim,  recomenda-­‐se  que  a  hipotermia  seja  u/lizada  em   casos   de   hipertensão   intra-­‐craniana   refratária   ao   tratamento   convencional;   não   sendo   indicada   em   pacientes  com  PIC  inferior  a  25  mmHg.        
  • 141. A  hipotermia  após  hemorragia   subaracnóide  aneurismá/ca   HSAE  à  1  a  7  %  dos  AVCH’s     Mortalidade  de  ate  40%  e  sao  pobres  os  resultados   neurologicos.     A   complicação   mais   importante   e   potencialmente   tratável  é  o  desenvolvimento  de  isquemia  cerebral   tardia   (DCI),   vasospasmo,   podem   evoluir   para   infarto  cerebral  associado  a  um  pior  prognós/co.  
  • 142. A  hipotermia  terapeu/ca  (HT)  exerce  numerosos   efeitos  de  proteção,  tais  como:   -­‐  uma  diminuição  no  metabolismo  cerebral9,     -­‐  a  estabilização  da  barreira  sangue-­‐cérebro10,     -­‐  a  redução  do  edema  cerebral11     -­‐  a  supressão  da  concentração  de   neurotransmissores  excitatórios12,  e     -­‐  as  reações  inflamatórias13  parece  ser  bem   adaptada  como  uma  estratégia  neuroprotetor.     Cri/cal  Care  2012,  Volume  16  Suppl  2  
  • 143. Anestesia  para  Microcirurgia  Vascular   Intracraniana     Apesar   de   todas   as   evidências   de   proteção   cerebral   com   hipotermia,  os  estudos  laboratoriais  e  clínicos  não  apóiam  o   uso  da  hipotermia  perioperatória  em  neurocirurgia         Sociedade  Médica  de  Massachuse•s  è  IHAST   –  estudo  randomizado  de  trinta  centros  è  craniotomia   –  1001   pacientes   è   aneurisma   e   hemorragia   subaracnóide   aguda.                 Concluíram  que  a  hipotermia  perioperatória  não  melhorou  o   prognós/co   neurológico   após   craniotomia   para   aneurisma   cerebral  pós  hemorragia  subaracnóide  aguda         Todd  MM,  Hindman  BJ,  Clarke  WR  et  al  –  Intraopera/ve  hypothermia  for  aneurysm  surgery  trial  inves/gators.  N  Engl  J  Med,  2005;  352:135-­‐145   IHAST  Inves/gators.  No  associa/on  between  intraopera/ve  hypothermia  or  supplemental  protec/ve  drug  and  neurologic  outcomes  in  pa/ents  undergoing  temporary  clipping  during  cerebral  aneurysm  surgery:   Findings  from  the  Intraopera/ve  Hypothermia  for  Aneurysm  Surgery  Trial.  Anesthesiology.  2010;112:86–101  
  • 144. A  systema?c  review  of  clinical  outcomes,  periopera?ve  data   and  selec?ve  adverse  events  related  to  mild  hypothermia  in   intracranial  aneurysm  surgery   3  estudos  iden/ficados       Não  houve  ≠     à  evolução  clínica  (número  de  mortes  e  escalas  de  resultado  de  Glasgow);     à  dados   perioperatórios   (número   de   edema   cerebral   ocorrências   intra-­‐ operatórias  moderada  ou  grave,     à  episódios  hipertensivos,     à  ruptura  ou  vazamento  de  aneurismas,     à  volume  de  perda  sanguínea  durante  a  cirurgia,     à  duração  do  pinçamento  temporário,     à  e   o   número   de   pacientes   que   receberam   drogas   de   proteção,   que   necessitaram  de  reaquecimento  e  que  foram  entubados)  ;     à  número   de   eventos   adversos   (infartos   cerebrais,   inchaço   cerebral,   isquemia   miocárdica   ou   infarto,   insuficiência   cardíaca   conges/va,   meningite  ou  pneumonia  e  ventriculite)   Clin  Neurol  Neurosurg.  2012  Sep;114(7):827-­‐32  
  • 145. Conclusão   Até   agora,   a   evidência   de   HT   na   melhoria   do   resultado   após  HSAE  é  limitado.     HT  intra-­‐operatória  foi  abandonado  com  base  no  IHAST   Os  dados  disponíveis  sugerem  que  a  HT  pode  melhorar  o   resultado  em  um  subgrupo  de  pacientes  cuidadosamente   selecionados   à   HIC   e/ou   vasospasmo   sintomá/co   que   são  refratários  à  tratamento  convencional.     Além   disso   avaliação   da   hemodinâmica   cerebral   e   oxigenação   durante   o   tratamento   HT   é   necessária   para   obter   importante   percepções   nos   efeitos   da   HT   e   para   iden/ficar  os  pacientes  que  podem  se  beneficiar  mais.   Cri/cal  Care  2012,  Volume  16  Suppl  2  
  • 146. PCR  
  • 147. Hipotermia  terapêu/ca  após  PCR   Com   base   nas   evidências   publicadas   até   então,   o   Advanced   Life   Support   (ALS)   Task   Force   of   InternaJonal   Liaison   CommiKee   on   ResuscitaJon   (ILCOR),   recomendou,   em   outubro  de  2002,  que:     -­‐  os  adultos  inconscientes  com  circulação  espontânea  depois   de   PCR   fora   de   hospital   fossem   resfriados   de   32   a   34°C   durante  12  a  24  horas  quando  o  ritmo  inicial  fosse  fibrilação   ventricular.     -­‐  que  tal  hipotermia  também  pode  ser  benéfica  para  outros   ritmos  ou  para  PCR  intra-­‐hospitalar.       Em  2005  e  2010,  as  diretrizes  confirmaram  a  recomendação   do  uso  da  hipotermia  no  suporte  após  PCR  e  também  fizeram   esta  inclusão  na  reanimação  pediátrica    
  • 148. Hypothermia  for  neuroprotec?on  in   adults  ader  cardiopulmonary   resuscita?on.   Cochrane  Database  Syst  Rev.     2012  Sep  12;9:CD004128.     AUTHORS'  CONCLUSIONS:     Métodos   convencionais   de   refrigeração   para   induzir   a   hipotermia   terapêu/ca   leve   parecem   melhorar   a   sobrevivência   e   evolução   neurológica   após   a   parada   cardíaca.   Nossa   revisão   apoia   a   melhor   prá/ca   médica   atual,   como   recomendado   pelas   diretrizes  internacionais  de  ressuscitação.  
  • 149. Hipotermia  terapêu/ca  após  PCR   Contraindicações:     •  Pacientes  com  capacidade  de  seguir   comandos  verbais;   •  Tempo  de  retorno  à  circulação  espontânea   maior  que  8  horas;   •  Sangramento  ou  infecção  que  ameacem  a  vida   •  Iminência  de  colapso  cardiovascular  
  • 150. Embora  os  efeitos  benéficos  da  MTH  para  pós-­‐ PCR   estão   bem   descritas   e   mundialmente   aceitos,  ainda  con/nua  a  ser  controversa:  como,   quando  e  por  quanto  tempo  para  esfriar.  
  • 151. •  76  anos   •  Apresentou   PCR   em   FV,   sendo   atendido   de   acordo   com   recomendações  do  ACLS  e  retornando  à  circulação  espontânea  em   20   minutos;   neste   momento,   apresentava-­‐se   comatoso,   sem   sedação,  com  escala  de  coma  de  Glasgow  de  6T  (abertura  ocular  1  /   resposta  verbal  1T  /  resposta  motora  4).     •  O  ECG  pós  PCR  evidenciou  ritmo  de  MP.  Subme/do  à  intervenção   coronariana   percutânea   (ICP)   da   artéria   coronária   direita   com   sucesso,  retornando  à  UCo  em  ritmo  sinusal.     Arq  Bras  Cardiol  2012;99(2):e122-­‐e124  
  • 152. •  Frente   ao   estado   comatoso   após   a   ressuscitação,   foi   iniciado   protocolo   de   hipotermia   terapêu/ca,   posicionado   termômetro   esofágico   e   iniciado   resfriamento.     •  Para  tanto,  u/lizou-­‐se  infusão  venosa  de  solução  salina   0,9%  resfriada,  infusão  de  solução  salina  0,9%  resfriada   via  sonda  gástrica,  mantas  térmicas  e  pacotes  de  gelo   em  axilas,  virilhas  e  nuca.     •  Foi   u/lizada   hipotermia   leve   a   moderada   (32–34oC)   por   24   horas,   com   período   de   reaquecimento   de   6   horas,   de   forma   passiva,   com   velocidade   de   reaquecimento  de  0,1  –  0,5o  C  por  hora     Arq  Bras  Cardiol  2012;99(2):e122-­‐e124  
  • 153.
  • 154. •  Na  hipotermia  leve  a  moderada,  a  disfunção   plaquetária  é  leve,  com  possível  redução  na   contagem  plaquetária,  sem  repercussão  em   sangramento,  e  não  implica  em  alteração  no   tratamento  an/plaquetário  da  doença.     Arq  Bras  Cardiol  2012;99(2):e122-­‐e124  
  • 155. •  Recebeu  alta  no  30o  dia  de  evolução  do   IAMCSST  assintomá/co,  deambulando,  lúcido   e  sem  déficits  focais  (escala  de  coma  de   Glasgow:  15).     Arq  Bras  Cardiol  2012;99(2):e122-­‐e124  
  • 156.  The  Target  Temperature  Management  33°C  versus  36°C  aŽer  Out-­‐of-­‐Hospital   Cardiac  Arrest  (TTM)   N  Engl  J  Med  2013;369:2197-­‐206.  
  • 157.
  • 158.
  • 159. Neuroproteção  na  CEC   Alpha-­‐STAT  vs  pH-­‐STAT  
  • 160. Neuroproteção  na  CEC  Hipotérmica   Moderada   alpha-­‐STAT  è  método  standard   •  A  autorregulação  cerebral  é  preservada  nos  pacientes   sem  doença  vascular  cerebral  franca      
  • 161. Neuroproteção  na  CEC  Hipotérmica   Moderada   pH-­‐STAT  è  método  vasodilatador   – Vasodilatação  cerebral   •  Prejudicando  o  fluxo  sanguíneo  e  o  acoplamento  do   metabolismo  cerebrais   •  Perda  da  autorregulação  cerebral   – Evidências  de  que  pode  aumentar  a  incidência  de   disfunção  cogni/va  pós-­‐operatória,  quando  a  CEC   excede  90  min  è  adultos   •  Reflete  distribuição  aumentada  de  microêmbolos  para   dentro   do   cérebro,   resultante   da   vasodilatação   induzida   pelo   CO2   e   comprome/mento   da   autorregulação  cerebral  regional          
  • 162. Neuroproteção  na  Parada  Circulatória   Total  na  CEC       A   hipotermia   profunda   é   o   principal   elemento   de   proteção   cerebral  neste  método.       Efeito   protetor   da   hipotermia   está   baseado   na   redução   da   a/vidade   enzimá/ca   intracelular   associada   à   temperatura.   Experimentalmente,   a   hipotermia   tem   promovido   melhor   proteção  cerebral  que  aquela  ob/da  por  drogas  depressoras   do  sistema  nervoso:     •  Evidência  clínica  e  experimental  tem  demonstrado  um  período   de  parada  circulatória  seguro  de  aproximadamente  40  minutos,   com   temperatura   esofagiana   em   torno   de   18°C.   Há   um   progressivo   aumento   de   risco   de   lesão   isquêmica   se   o   tempo   excede  esse  limite.         Anestesia  Cardiaca,  Uma  abordagem  pra/ca.  4a  Ed.  2012  
  • 163. Neuroproteção  na  Parada  Circulatória   Total  na  CEC     Estudos   experimentais   e   clínicos   demostraram   resfriamento  cerebral  mais  homogêneo  com  pH-­‐STAT     Em   contraposição,   manuseio   pH-­‐STAT     prejudica   a   autorregulação   cerebral   e   potencialmente   aumenta   embolização  cerebral     Por  essas  razões  uma  conduta  considerada  é:   –  EMPREGAR  O  pH-­‐STAT  durante  o  resfriamento   –  EMPREGAR  O  ALPHA-­‐STAT  durante  o  reaquecimento         Anestesia  Cardiaca,  Uma  abordagem  pra/ca.  4a  Ed.  2012  
  • 164.
  • 165. Consequências  da  Hipotermia  Peri-­‐Operatória  
  • 167. Benevcios  da  Hipotermia  ?   Preservação  Miocárdica     Se  a  resposta  simpá/ca  inicial  à  hipotermia  for  suprimida   por  anestésicos  è  redução  proporcional  no  DC,  FC,  PA     A   hipotermia   protege   o   miocárdio   contra   isquemia,   (mecanismo  exato  desconhecido).  Possível  explicação:   •  Redução  na  demanda  metabólica   •  Preservação  do  estoque  miocárdico  de  ATP  durante  o   período  de  isquemia   •  Manutenção  da  integridade  celular        
  • 168. Benevcios  da  Hipotermia  ?   Preservação  Miocárdica     A   velocidade   de   contração   do   miocárdio   encontra-­‐se  reduzida  ó  força  contrá/l  normal     Colapso  cardiovascular  è  arritmias          
  • 169. Hipotermia  durante  a  Cirurgia   Cardíaca   A   proteção   miocárdica   durante   a   cirurgia   cardíaca:   •  Conjunto   de   estratégias   com   o   obje/vo   de   diminuir   o   consumo   miocárdico   de   oxigênio,   adequando-­‐o  à  oferta  tecidual  momentânea.    
  • 170. Hipotermia  durante  a  Cirurgia   Cardíaca   Entretanto  è  normotermia  fora  da  CEC  em  Revasc  è  menor  injúria   isquêmica  do  miocárdio     Observou-­‐se  menor  RVS,  maior  DC  è  normotermia     Contribuindo  è  Revasc  sem  CEC  è  normotermia  è  menores  níveis   CKMB  e  Troponina-­‐C     U/lização  da  hipotermia  como  protetor  è  CONTROVERSO       A  maior  parte  do  consumo  miocárdico  de  oxigênio  está  relacionada  à   sua   a/vidade   eletromecânica.   Como   a   cardioplegia   põe   fim   às   contrações   cardíacas,   a   hipotermia   confere   pequena   contribuição   adicional.       Anestesia  Cardiaca,  Uma  abordagem  pra/ca.  4a  Ed.  2012  
  • 171.
  • 172.
  • 173.
  • 174.
  • 175. Conclusão   Hipotermia   leve,   conforme   u/lizada   neste   trabalho,   parece   não   modificar   substancialmente   o   equilíbrio   ácido-­‐base,   quando   comparado   a   valores   normais   de   temperatura,   durante  a  circulação  extracorpórea.     Entretanto,  o  íon  lactato,  que  reflete  o  metabolismo  aeróbico   celular,  elevou-­‐se  significa/vamente  nos  pacientes  operados   sob  hipotermia.     Esta  elevação  pode  sugerir  que  o  transporte  de  oxigênio  para   a  periferia  não  foi  adequado  durante  período  de  observação   proposto.     A   diminuição   da   temperatura,   embora   discreta,   parece   não   ter   conferido   o   grau   de   proteção   celular   esperado   ao   fluxo   sangüíneo  calculado  da  circulação  extracorpórea.      
  • 176. Hypothermic  versus  normothermic  cardiopulmonary   bypass  in  pa?ents  with  valvular  heart  disease   -­‐  O  obje/vo  deste  estudo  foi  testar  a  hipótese  de  que  normothermic  circulação  extracorpórea   (CEC)   é   tão   eficaz   quanto   CEC   hipotérmica   em   termos   de   proteção   cardíaca   (nível   cTnI)   e   os   resultados  em  pacientes  com  doença  cardíaca  valvular.     -­‐  140  pacientes  que  /veram  a  doença  cardíaca  valvular,  com  /  sem  doença  arterial  coronária,   tratados  cirurgicamente  sob  CEC.     -­‐  Os  pacientes  foram  aleatoriamente  alocados  para  submeter-­‐se  a  hipotermia  (temperatura  [T],   31  °  C-­‐32  °  C)  ou  normotérmica  CPB  (T>  36  °  C).     -­‐  O  endpoint  primário  foi  a  dinâmica  da  troponina  I.  Os  desfechos  secundários  foram  tempo  de   ven/lação,   a   necessidade   de   suporte   inotrópico,   unidade   de   terapia   intensiva   (UTI)   e   de   internação  durações,  complicações  e  mortalidade.       -­‐  Não  houve  diferenças  significa/vas  entre  os  grupos  na  dinâmica  de  troponina  I.  O  tempo  de   ven/lação  foi  significa/vamente  menor  no  grupo  hipotérmico  (6  (5-­‐9)  e  8  (5-­‐12);  p  =  0,01).     -­‐  CEC  normotérmica  em  pacientes  com  doença  cardíaca  valvular  foi  tão  eficaz  quanto  a  perfusão   hipotérmica   em   termos   de   protecção   do   miocárdio   após   a   cirurgia   avaliado   pela   liberação   de   cTnI.     J  Cardiothorac  Vasc  Anesth.  2014  Apr;28(2):295-­‐300  
  • 177. Comparison  between  normothermic  and  mild  hypothermic   cardiopulmonary  bypass  in  myocardial  revasculariza?on  of   pa?ents  with  led  ventricular  dysfunc?on   252  pacientes  à  FE  ≤  35     32  vs  ≥35oC     Normotermia  permite  menos  exigências  para  a  desfibrilação   após   o   despinçamento   aór/co   e   es/mulação   cardíaca   pós-­‐ operatória       à que   pode   ser   interpretado   como   proteção   miocárdica   melhor  sob  CEC  normotérmica.     à No  entanto,  a  manutenção  de  normotermia  não  teve  efeito   sobre  curso  pós-­‐operatório,  fibrilação  atrial  pós-­‐operatória,   o  desenvolvimento  de  insuficiência  renal  ou  mortalidade   Perfusion.  2013  Sep;28(5):419-­‐23  
  • 178. Hipotermia  durante  a  Cirurgia   Cardíaca   Não  foi  encontrado  menor  incidência  de   complicações:      è  AVE    è  Morte  perioperatória    è  IAM    èSíndrome  do  baixo  débito  cardíaco    è  Uso  de  balão  intra-­‐aór/co       Anestesia  Cardiaca,  Uma  abordagem  pra/ca.  4a  Ed.  2012  
  • 179. Hipotermia  durante  a  Cirurgia   Cardíaca   Talvez,  mais  do  que  induzir  a  hipotermia  durante  a   CEC,   evitar   a   hipertermia   cerebral   durante   o   reaquecimento  parece  ser  mais  significa/vo  para  a   função  neurológica.     Embora   não   existam   evidências   consistentes   e   claras  de  superioridade  da  CEC  hipotérmica  sobre  a   CEC  normotérmica  recomenda-­‐se  a  manutenção  de   hipotermia  leve  (34oC)  em  pacientes  com  alto  risco   para  desenvolvimento  de  lesão  cerebral.     Anestesia  Cardiaca,  Uma  abordagem  pra/ca.  4a  Ed.  2012  
  • 180. Cardioproteção  na  CEC   Alpha-­‐STAT  vs  pH-­‐STAT    
  • 181. Proteção  Miocárdica   O  pH  do  miocárdio  é  crí/co  para  a  função  do   coração.      Isquemia  è  Acúmulo  de  lactato   • Tampões  na  cardioplegia  são  importantes     Método   usado   para   monitorizar   pH   durante   hipotermia  é  importante:   –  Protocolo  alpha-­‐STAT  vs  Protocolo  pH-­‐STAT     O  protoloco  pH-­‐STAT  resulta  em  função   Ventricular  prejudicada  em  comparação  com  o  alpha-­‐STAT   Anestesia  Cardiaca,  Uma  abordagem  pra/ca.  4a  Ed.  2012  
  • 182.
  • 183.
  • 184.
  • 185.
  • 186. Comparison  of  pH-­‐stat  versus  Alpha-­‐stat  during  hypothermic   cardiopulmonary  bypass  in  the  preven?on  and  control  of   acidosis  in  cardiac  surgery   CONCLUSÃO:     Verificou-­‐se  que,  durante  o  período  de  reaquecimento  e   após   cirurgia,   a   acidose   resultante   causada   pelo   procedimento  foi  menor  no  grupo  alfa-­‐STAT.       Verificou-­‐se  que  não  havia  nenhuma  diferença  entre  os   dois   grupos,   no   que   diz   respeito   a   perfusão   do   tecido,   como  é  visto  por  os  parâmetros  de  oxigenação  tecidual  e   concentração  de  ácido  lác/co.   Artif Organs. 2004 Apr;28(4):347-52  
  • 187. Benevcios  da  Hipotermia     Parece  ser  benéfica  em  pacientes  com  SARA.     Também  benéfica  em  pacientes  suscep…veis  a   Hipertermia  Maligna.  
  • 188.
  • 189. O   Tratamento   deve   idealmente   suprimir   o   reflexo   termorregulatorio,   e   nao   apenas   coibir   as  contracoes  musculares     Estrategias  nao  farmacologicas  devem  ser  a   primeira  linha  de  tratamento  …  e  quais  sao  ?      
  • 191. Durante  o  procedimento  cirúrgico  sob  anestesia,  o  sistema   de  controle  térmico  fica  comprome/do  e  o  paciente  pode   apresentar   hipotermia   se   a   temperatura   corpórea   a/ngir   menos   que   36°C.   A   hipotermia   perioperatória   está   associada   a   inúmeras   complicações   e   aumento   da   mortalidade,   podendo   resultar   em   aumento   de   até   três   vezes   a   incidência   de   infecção   de   sí/o   cirúrgico,   aumento   de   sangramento   e   necessidade   de   transfusão   sanguínea,   aumento   em   até   três   vezes   do   risco   de   complicações   cardíacas,  maior  risco  de  úlcera  por  pressão,  além  de  tempo   prolongado  de  recuperação  pós-­‐anestésica.  O  aquecimento   das  soluções  através  das  estufas  à  temperatura  de  40°C  não   cons/tui  um  mecanismo  eficiente  de  transferência  de  calor,   devido  às  perdas  de  calor  sofridas  ao  contato  com  o  meio   ambiente   e   no   transporte   até   a   sala   cirúrgica,   em   geral   man/das  em  temperaturas  abaixo  de  20°C.  O  aquecimento   das   soluções   na   estufa   está   fora   das   especificações   das   indústrias.   Por   uma   crescente   demanda   deste   modelo   de   transferência  de  calor,  que  se  mostra  ineficiente  e  fora  das   normas   vigentes,   optamos   por   disponibilizar   os   aquecedores   de   líquidos   em   cada   sala,   ao   invés   de   "por   demanda".   IMPLANTAÇÃO  DE  SISTEMA  PARA  AQUECIMENTO  DE   SOLUÇÕES  ENDOVENOSAS  NO  CENTRO  CIRÚRGICO   Autores:  Renata  Ferrara,  Paula  Gobi  Scudeller,  Andrea  Alfaya  Acuna,     Ana  Lucia  Silva  Mirancos  da  Cunha  ,  Enis  Donize–  Silva   Palavras  Chave:  Hipotermia,  Risco,  Segurança  do  Paciente   O   aumento   no   consumo   de   equipos   de   aquecimento   de   fluidos   avaliados   nos   quatro   meses   subsequentes   ao   processo   de   implantação   foi   consecu/vamente   de:   128%,   107%,   119%   e   178%,   medidos   em   relação   ao   mês   que   precedeu  a  implantação  efe/va.   INTRODUÇÃO   Descrever  o  processo  de  subs/tuição  do  uso  das  estufas  de   aquecimento   e   implantação   do   uso   de   sistemas   de   aquecimento   de   fluidos   endovenosos     em   todas   salas   do   centro  cirúrgico  de  um  hospital  privado  terciário.  Antes  da   intervenção  havia  5  disposi/vos  para  19  salas  cirúrgicas.   OBJETIVO   MÉTODO   O   processo   de   implantação   dos   disposi/vos   para   aquecimento  de  fluidos  exigiu  testes  dos  novos  equipos  de   aquecimento   com   os   anestesiologistas,   treinamentos   das   equipes   de   enfermagem   e   anestesia,   padronização   dos   disposi/vos  e  disponibilização  em  todas  as  salas  de  cirurgia.     Foi   realizada   ampla   divulgação   para   os   anestesiologistas.   Após   a   conclusão   de   todas   estas   medidas   foi   concluída   a   implantação   deste   novo   processo.   A   adesão   ao   novo   disposi/vo   foi   avaliada   através   do   consumo   de   equipo   de   aquecimento   de   fluidos   e   sangue   nos   quatro   meses   consecu/vos  à  implantação. REFERÊNCIAS   1.  Moviat  M,  Terpstra  AM,  van  der  Hoeven  JG,  Pickkers  P.  Impaired  renal   func/on   is   associated   with   greater   urinary   strong   ion   differences   in   cri/cally   ill   pa/ents   with   metabolic   acidosis.   Journal   of   cri/cal   care   2012;27:255-­‐60.     2.   Feldheiser   A,   Pavlova   V,   Bonomo   T,   et   al.   Balanced   crystalloid   compared   with   balanced   colloid   solu/on   using   a   goal-­‐directed   CONCLUSÃO   A   mudança   na   conduta   de   aquecimento   das   soluções   endovenosas   apresentou   ó/ma   adesão   pelos   anestesiologistas  e  equipe  de  enfermagem  após  processo   de   divulgação   e   treinamento   mul/disciplinar.   Adequada   abordagem   e   divulgação   de   novas   medidas   focadas   na   segurança  do  paciente  mostram  que  há  boa  recep/vidade   no  corpo  clínico,  permi/ndo  assim  melhoria  da  assistência   clínica  através  da  integração  mul/disciplinar.     RESULTADO  E  DISCUSSÃO  
  • 192.
  • 193.
  • 194.
  • 195. Estrategias  Farmacologicas     Dexmedetomidina   Clonidina  75  mcg   Tramadol  100  mg   Pe/dina  ou  Meperidina  25  mg   Propofol