FA - Fibrilação Atrial - Atualização em Cardiologia Universidade Federal do Ceará - Medicina Internato em Clinica Medica - 2016

1. Fibrilação Atrial
Atualizações em Cardiologia
Acd Rodrigo Mont’Alverne I2
rodrigomontalverne@hotmail.com
Internato em Clinica Médica – Hospital do Coração
2016

2. Introdução
 Taquiarritmia supraventricular sustentada
 Mais frequente na prática clínica – 0,5 – 1%
 Típica de cardiopatas, idosos e hipertireóideos

3. Mecanismo Eletrofisiológico
 Reentrada
1) Áreas com períodos refratários diferentes
2) Área com condução lentificada
3) Presença do gatilho - Extrassístole

5. E no ECG?
Definição Eletrocardiográfica
1) FC 90-170
2) R-R Irregular
3) Ausência de onda P ou atividade elétrica atrial regular
4) QRS estreito

9. Etiologias
1. Hipertensiva
2. Reumática
 Causas Reversíveis
Álcool
Cirurgia
Drogas – anfetaminas, cocaína, L-tiroxina
Distúrbios hidroeletrolíticos

10. Manifestações clínicas
 Períodos assintomáticos X Períodos sintomáticos
 Palpitação
 Dor torácica
 Dispneia
 Fadiga
 Tontura/ Síncope
 Primeiros sintomas podem ser complicações
cardioembólicas ou descompensação IC.

11. Investigação Inicial
1) História Clínica
Padrão arritmia
Tolerabilidade
Etiologia
Fatores cardíacos/extracardíacos envolvidos
2) ECG
3) Exame físico
4) RX tórax
5) Funções tireoidianas, renal, hepática, eletrólitos,
hemograma
6) ECO TT

12. Tipos Clínicos
1- FA Paroxística: Autolimitada
 Duração < 7 dias
 Resolução Espontânea
 Pode ser recorrente
2 - FA Persistente:
 Duração > 7 dias
 Mantem-se indefinidamente, caso não cardiovertido
 Pode recidivar(FA persistente recorrente)
3 – FA Permanente:
 Duração por mais de 1 ano
 Ou refratária à CV

13. Prevenção Fenômenos
Tromboembólicos
 FA principal fonte emboligênica de origem cardíaca – 45%
 Tríade de Virchow
Estase sanguínea
Lesão endotelial
Aumento da trombogenicidade sanguínea
CHADS² X CHA²DS²-VASc

15. Pontuação > 3 Risco aumentado de hemorragia por ACO
Não Contra-indica os ACO

16.  < 1990 – Terapia antitrombótica = FA valvar
 Estudos – Varfarina e AAS reduziram significativamente a
ocorrência de AVE e embolização sistêmica

17. 1. Na FA a proteção de AVE com AAS é sensivelmente
menor que com anticoagulação.
2. Associação Antiagregante + Anticoagulante não
demonstrou benefício comparado a anticoagulação
isolada. Ao contrário, em população idosa demonstrou
aumento no risco de hemorragia intracraniana.
3. A associação de AAS pode ser útil até que o RNI alvo seja
alcançado.
4. Pacientes submetidos à angioplastia coronariana se
beneficiam do uso do agente antiplaquetário clopidogrel.
5. A anticoagulação na FA crônica deve ser mantida
indefinidamente, mesmo com controle de ritmo adequado

18. Tratamento
Instabilidade Hemodinâmica?
Hipotensão arterial grave
Congestão pulmonar
Isquemia miocárdica
 #CD: Cardioversão elétrica imediata sem AC prévia
 Modo mais rápido de se reestabelecer ritmo sinusal em
qualquer taquiarritmia
 Sedoanalgesia – propofol ou midazolam + fentanil
 Oxigênio + AVP + Monitorização
 Desfibrilador bifásico – choque sincronizado 120-200J
Cardioversão Emergencial

20. Paciente Estável
 Melhora dos sintomas
 Drogas inibidoras do nó AV
 Meta: FC < 110bpm em repouso
Digitálicos
Droga de escolha IC sistólica – melhora da função ventricular
Aumenta o tônus vagal sobre o nó AV -> ↑ período refratário
Preferência por IV
Deslanosídeo (Cedilanide®) - 0,4mg lento1-2x dia
Início 5-10 min, meia-vida 33h com efeito por 2-5 dias.
Passo 1 – Controle da Frequência

21. Antagonistas do Cálcio
Bloqueiam os canais de Ca nodais -> ↓ condução e ↑per. refratário
Quando EV, mais rápido que digitálicos
Contra-indicados em hipotensos ou bradiarrítimicos
Diltiazen venoso droga de escolha FA aguda sem IC
ataque -
Verapamil
Betabloqueadores
Bloqueio adrenérgico sobre nó AV
Propranolol, metoprolol e esmolol
Contra-indicados no broncoespasmo, IC descompensada, bradiarritmia
Melhores na EM, hipertireoidismo e hiperatividade adrenérgica
Metoprolol: ataque – 2,5-5mg em 2min pode repetir após 2min até 3x
Manutenção – 50-200mg/dia VO 12/12h

22.  Decisão pelo escore CHA²DS²-VASc
 OBS!!! FA valvar:
 Estenose mitral reumática
Plastia valvar mitral
Prótese biológica ou metálica
Passo 2 – Anticoagulação
Automaticamente
Alto risco

23. Anticoagulação Plena
1) Associação Heparina BPM (enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h)
+ Warfarina(INR 2-3) – suspensão da heparina após INR em
faixa terapêutica.
2) Novos ACO – sem heparina ou monitorização TAP/INR

27.  Inibidores diretos do Fator Xa e Inibidor do Fator IIa
Dabigatrana (Pradaxa®)
Primeiro NACO disponibilizado. Validado pelo estudo RE-LY
Dose 150mg superior a varfarina no desfecho primário.
Rivaroxabana (Xarelto®)
Validado pelo estudo ROCKET-AF
Dose 20mg – foi não inferior a varfarina para desfecho primário
com redução significativa em AVC hemorrágico e sangr.
Intracraniano. – sem impacto na taxa de mortalidade
Novos Anticoagulantes Orais

28. Apixabana (Eliquis®)
 Validado pelo estudo ARISTOTLE – redução no desfecho
primário em 21%, 31% em sangramento maior e 11% na
mortalidade por todas as causas –comparado a varfarina
Edoxabana
 Validada pelo estudo ENGACE-AF
 Não inferior tanto no regime de alta dose (60mg) quanto de
baixa dose(30mg)

30. Paciente em uso de antag. Vit K
Ajuste regular da dose conforme INR
INR deve oscilar entre 2-3
Controle quinzenal ou mensal

31. Pacientes em uso dos novos anticoagulantes
 A função renal deve ser avaliada
 Tem meia-vida curta
 Sangramento intenso controlado com:
 Hemodiálise – dabigatrana
 Andexanet (prot. Recomb.) – inibidores fator Xa
 Plasma fresco congelado
 Concentrados de complexos protrombinicos(CCP) –
hemorragias graves

32.  Propafenona
Útil para reversão aguda e manutenção
Evitado quando cardiopatia estrutural – risco de indução de arritmia
 Sotalol
Útil na prevenção de recorrências
Prolongamento QT
 Amiodarona
Efetiva na reversão e manutenção do ritmo sinusal.
Alguns estudos demonstram superioridade
Risco pro-arritmico e efeitos colaterais – tireoide, pulmão, fígado e pele
Passo 3 – Cardioversão Eletiva

36.  FA Persistente: Cardioverter ou não cardioverter?
 CV:
 Melhora hemodinâmica cardíaca – ganho da contração atrial
 Efeitos adversos
 Não evitam recidivas em 40-60%
 Anticoagulantes continua pelo risco individual.
 Não CV:
 Poupa uso crônico de antiarrítmicos
 Hemodinâmica subótima
 ACO pelo risco individual

37.  Apenas 20-30% se mantem em RS após 1 ano.
 Apesar de ser menos eficaz na CV, a amiodarona é a droga
de maior eficácia na profilaxia.
 Amiodarona: 100-400mg VO/dia 1x
 Sotalol: 240-320mg VO/dia 2-3x
Passo 4 – Prevenir Recidiva
(Antiarrítmico Profilático)

38. Tecnologias Alternativas
 Pacientes resistentes ou intolerantes ao controle da FC
 Dependência do MP – implantado antes da ablação.
 É mais eficaz do que as drogas AA para controle do ritmo.
 Não é curativa, recidiva são comuns.
 Riscos:
Tamponamento cardíaco
Fístula atrio-esofágica
AVC/AIT
Ablação por catéter na FA

39. Tecnologias Alternativas
Sistemas mapeamento tridimensional
ECO intracardíaco
Angiografia rotacional
Tecnologia de navegação robótica
Tto cirúrgico FA

40. Obrigado!