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Gestão Clínica de
Medicamentos na Atenção
Primária à Saúde
Cassyano J CorrerPharmB MScPhD
Departamento de Farmácia
Universidade Federal do Paraná, Brasil
cassyano@ufpr.br
OS GRANDES MOVIMENTOS DA GESTÃO
DA SAÚDE NO SÉCULO 21
Da gestão das condições agudas para a gestão
das condições crônicas
Da gestão baseada em opiniões para a gestão
baseada em evidências
Da gestão dos meios para a gestão dos fins
2
MENDES (2004)
A HISTÓRIA DE UM PACIENTE DO SUS/APS
João, 81 anos
Residente de Colombo, área 126.
Pertence ao território da US Jd. Graças
Aposentado, foi Carpinteiro.
Evangélico (Igreja - Deus é amor)
Casado, com 16 filhos, 9 filhos do primeiro casamento da
esposa + 7 filhos do seu primeiro casamento.
Analfabeto
Fonte: Farmacêuticos - Residência Multiprofissional em Saúde da
Família – UFPR – Curitiba, PR Junho 2010
3
História Clínica
4
1994 19981996 2000 2002 2004
10/10/1995 - Início do atendimento na US
PA: 170/100mmHg– Dx HAS
Medicação: HCTZ 25mg + Dilacoron 80mg
10/10/1995 - Início do atendimento na US
PA: 170/100mmHg– Dx HAS
Medicação: HCTZ 25mg + Dilacoron 80mg
06/11/1995
PA: 150/90
06/11/1995
PA: 150/90
28/02/1996
PA: 160/100 Encaminhado
para Oftalmo
28/02/1996
PA: 160/100 Encaminhado
para Oftalmo
16/07/1998
PA: 180/100
16/07/1998
PA: 180/100
29/04/2000
Apresenta cefaléia
PA: 180/100mmHg
Metildopa 500mg + HCTZ 50mg +
Furosemida 2 amp (no momento)
*foi liberado com
Metildopa + HCTZ
29/04/2000
Apresenta cefaléia
PA: 180/100mmHg
Metildopa 500mg + HCTZ 50mg +
Furosemida 2 amp (no momento)
*foi liberado com
Metildopa + HCTZ
12/03/2001
Pedido de Urografia
(PSA alterado)
12/03/2001
Pedido de Urografia
(PSA alterado)
06/12/2001
PA: 200/140 mmHg
Metildopa + HCTZ
06/12/2001
PA: 200/140 mmHg
Metildopa + HCTZ
20/03/2003
PA: 170/100 mmHg
Captopril 25mg (8/8horas) +
HCTZ 50mg (1x/d)
20/03/2003
PA: 170/100 mmHg
Captopril 25mg (8/8horas) +
HCTZ 50mg (1x/d)
27/10/2004
PA: 160/100 mmHg
Metildopa 500mg + HCTZ
50mg
27/10/2004
PA: 160/100 mmHg
Metildopa 500mg + HCTZ
50mg
2005 20082007 2009
17/02/2008
Dor de estômago – Omeprazol 20mg
17/02/2008
Dor de estômago – Omeprazol 20mg
12/05/2005
PA: 200/120 mmHg
Relata que esteve em
observação no Pronto
Atendimento
12/05/2005
PA: 200/120 mmHg
Relata que esteve em
observação no Pronto
Atendimento
28/08/2007
RX toráx - ↑ cardíaco
PA: 190/100 mmHg
Encaminhamento para o Cardiologista
Medicação: Captopril 25mg (12/12h) +
HCTZ (12/12h) + Digoxina 0,25mg (1x/d)
28/08/2007
RX toráx - ↑ cardíaco
PA: 190/100 mmHg
Encaminhamento para o Cardiologista
Medicação: Captopril 25mg (12/12h) +
HCTZ (12/12h) + Digoxina 0,25mg (1x/d)
06/06/2007
Falta de ar
Solicita ECG
06/06/2007
Falta de ar
Solicita ECG
5
História Clínica
6
2009 2011
06/01/2009
Resultado do ECG (01/12/2008)
Ritmo sinusal, FC=68,
HipertrofriaVentr. Esq.- Dx ICC
06/01/2009
Resultado do ECG (01/12/2008)
Ritmo sinusal, FC=68,
HipertrofriaVentr. Esq.- Dx ICC
30/04/2009
PA: 140/100 mmHg
Trouxe exames, GJ=90,
Nega queixas
Medicação: Captopril 25mg (3x/d),
HCTZ 25mg(2x/d), Digoxina 0,25mg
(1x/d), AAS 100mg (1x/d)
30/04/2009
PA: 140/100 mmHg
Trouxe exames, GJ=90,
Nega queixas
Medicação: Captopril 25mg (3x/d),
HCTZ 25mg(2x/d), Digoxina 0,25mg
(1x/d), AAS 100mg (1x/d)
18/05/2009
RX tórax – pulmões levemente
insulflados, área cardíaca aumentada
(VE), Ectasia e alongamento aórtico.
Não fez uso da medicação nesse
dia(PA: 200/100mmHg)
Encaminhado para a Atenção
Farmacêutica
18/05/2009
RX tórax – pulmões levemente
insulflados, área cardíaca aumentada
(VE), Ectasia e alongamento aórtico.
Não fez uso da medicação nesse
dia(PA: 200/100mmHg)
Encaminhado para a Atenção
Farmacêutica
2010
História Clínica
A mudança dos sistemas piramidais e
hierárquicos para as redes de atenção à saúde
Mendes EV. As redes de atençãoà saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011.
7
8Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
9Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
10Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
A IMPORTÂNCIA DO MODELO DE
PIRAMIDE DE RISCOS NA ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES CRÔNICAS
11
O processo de estratificação da população é central nos modelos de
atenção à saúde porque permite identificar pessoas e grupos com
necessidades de saúde semelhantes que devem ser atendidos
por tecnologias e recursos específicos, segundo uma
estratificação de riscos. Sua lógica se apóia num
manejo diferenciado, pela ESF, de pessoas e de grupos que apresentam
riscos similares
Mendes EV. O cuidado das condiçõescrônicasnaatençãoprimáriaàsaúde:
oimperativodaconsolidaçãodaestratégiadasaúdedafamília. Brasilia: Organização Pan-Americana daSaúde;
12
Mendes EV. O cuidado das condiçõescrônicasnaatençãoprimáriaàsaúde:
oimperativodaconsolidaçãodaestratégiadasaúdedafamília. Brasilia: Organização Pan-Americana daSaúde;
O que é a Gestão da Clínica?
13
A expressão “gestão da clínica”não é muito
encontrada na literatura internacional, mas, no Brasil, foi
adotada por Mendes (2001b) para expressar um sistema de
tecnologias de microgestão dos sistemas de
atenção à saúde, aplicável ao SUS.
...Tem suas origens em dois movimentos
principais: um, mais antigo, desenvolvido no sistema
de atenção à saúde dos Estados Unidos, a atenção
gerenciada (managedcare);
outro, mais recente, a governança clínica
(clinicalgovernance) que se estabeleceu no Serviço
Nacional de Saúde (NHS), o sistema público de
atenção à saúde do Reino Unido.
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
14
A gestão da clínica é um conjunto de
tecnologias de microgestão da clínica,
destinado a prover uma atenção à saúde de qualidade:
1. centrada nas pessoas;
2. efetiva, estruturada com base em evidências científicas;
3. segura, que não cause danos às pessoas usuárias e aos
profissionais de saúde;
4. eficiente, provida com os custos ótimos;
5. oportuna, prestada no tempo certo;
6. equitativa, de forma a reduzir as desigualdades injustas;
7. ofertada de forma humanizada.
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
15Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
16
Problemas com Medicamentos
Erros de medicação
Não seguimento de diretrizes clínicas
Discrepâncias terapêuticas na transição do
paciente entre níveis assistenciais
Baixa efetividade dos tratamentos
Ocorrência de eventos adversos evitáveis
Automedicação irresponsável
Baixa adesão aos tratamentos.
17
MMRM NO BRASIL E NO MUNDO
Tipo de dano Prevalência no Brasil Prevalência em outros países
EAM - Crianças - Serviços de
emergência
4,0% Canadá (0,6%)
EAM – Adultos e Idosos -
Hospitais
15,6% a 34,1% EUA (7,6% - 18,1%), Espanha (5,5%),
Tailândia (2,5%) e Arábia Saudita (0,2%)
PRM – Sem restrição de faixa
etária – Serviços de emergência
31,6% a 38,2% EUA (4,2 – 28,1%)
RAM - Crianças - Comunidade 19,9% Alemanha (1,7%)
RAM - Crianças – Serviços de
emergência
3,5% Austrália (1,4%)
RAM – Adultos e Idosos –
Serviços de emergência
6,3% Índia (3,8%)
RAM ->Hosp– Adultos e Idosos
– Hospital
52,3% Espanha (19,4%), Suécia (10,7% - 12,0%),
Reino Unido (0,9% - 6,5%)
RAM ->Hosp- Idosos - Hospitais 46,5% Itália (3,4% - 5,8%), Holanda (17,6% -
41,5%), Eslováquia (7,8%)
•As necessidades da população vão além da
questão da acessibilidade e da qualidade dos
produtos farmacêuticos, requerendo ações
articuladas ao processo de atenção à saúde que
possam garantir a continuidade do cuidado, bem
como, a prevenção e resolução de problemas
ligados à farmacoterapia.
•Uma nova assistência farmacêutica, integrada
de forma singular ao processo de cuidado em saúde,
faz-se necessária, a fim de dar resposta à nova
situação farmacoepidemiológica que se apresenta.
19Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).
QUE
ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA
NÓS TEMOS
HOJE?
20
Acesso a medicamentos para pacientes
ambulatoriais no Brasil
SETOR PÚBLICO
Unidades
de Saúde
(APS)
SETOR PRIVADO
Rede
Farmácia
Popular
Farmácias
Comunitárias
Públicas
Programa
“Aqui tem
Farmácia
Popular”
Farmácias Privadas
~70.000
Farmácias
Magistrais
~9.000
Farmácias
Especiais /
Ambulatoriais
21
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: FRAGMENTAÇÃO
22
LOGÍSTICA
FARMACÊUTICA
CUIDADOS
FARMACÊUTICOSVS.
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: FRAGMENTAÇÃO
23
LOGÍSTICA
• Desarticulada do processo de cuidado
• Dificuldade para qualificar o processo de seleção
• Não consegue ter um olhar para a resolubilidade em saúde
• Profissão vista como “meio”, não como “fim”
• AF vista apenas como sistema de apoio das RAS
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: FRAGMENTAÇÃO
24
CUIDADO
• Cuidado do paciente, mas na prática ainda
centrado no medicamento
• Às vezes pouca compreensão das questões do
acesso aos medicamentos no país
• Faltando visão mais integrada dos serviços
farmacêuticos
• Falta de farmacêuticos clínicos
•A situação atual da assistência farmacêutica no Brasil leva à
população a conviver com um duplo padrão de problemas relacionados
aos medicamentos, próprios tanto de países desenvolvidos como daqueles
em desenvolvimento.
•Por um lado, deficiências políticas, gerenciais e estruturais
comprometem o acesso oportuno de parte da população aos
medicamentos, em quantidade e qualidade suficientes.
•Por outro lado, o desenvolvimento sócio-econômico, o acesso à
informação e a medicamentos sem prescrição médica, a alta prevalência
das condições crônicas e a polimedicação criaram novas necessidades
coletivas e individuais relacionadas com os medicamentos que os serviços
farmacêuticos de hoje não atendem.
25Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).
“See the trees, but not the forest”
Perigos do caminho:
Compreensão do paciente e
adesão terapêutica
Compreensão do paciente e
adesão terapêutica
Efetividade e segurança da
terapêutica
Efetividade e segurança da
terapêutica
Problemas
Gestão Clínica
do
Medicamento
Problema de saúde não tratado
Falha no acesso ao medicamento
Medicação não necessária
Desvio de qualidade do medicamento
Baixa adesão ao tratamento
Interação medicamentosa
Duplicidade terapêutica
Discrepâncias na medicação
Falta de efetividade terapêutica
Reação adversa ou toxicidade
Erro de medicação
Contra-indicações
Outros..
Resolução ReferênciaIndicação clínica e objetivo
terapêutico
Indicação clínica e objetivo
terapêutico
Continuidade do cuidado
Avaliações periódicas
Paciente
Estado de Saúde
Avaliação
Diagnóstico
Nível assistencial
Antes do uso de medicamentos
Durante o uso de medicamentos
SeleçãoSeleção
ProgramaçãoProgramação
AquisiçãoAquisição
Gestão Logística
do Medicamento
Cadeia de abastecimento
farmacêutico
Cadeia de abastecimento
farmacêutico
ArmazenamentoArmazenamento
DistribuiçãoDistribuição
Prescrição
Plano Terapêutico
Dispensação
Orientação
SERVIÇOS FARMACÊUTICOS INTEGRADOS AO CUIDADO EM SAÚDE
Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).
DEFINIÇÃO DE GESTÃO CLÍNICA DO
MEDICAMENTO
28
Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Assistência farmacêutica integrada ao processo de cuidado em saúde: gestão clínica
do medicamento. Revista Pan-Amazônica de Saúde. 2011 Sep;2(3):41–9.
29
Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Assistência farmacêutica integrada ao processo de cuidado em saúde: gestão clínica
do medicamento. Revista Pan-Amazônica de Saúde. 2011 Sep;2(3):41–9.
COMO AVANÇAR NA APS?
Uma agenda para os SF em APS
31
Nível I
Pessoas com risco baixo
32
Nível II
Pessoas com risco intermediário
Nível III
Pessoas com risco alto ou muito alto
Estratificação do Risco Associado ao
Uso de Medicamentos
Mais
pessoas
Menos
pessoas
Nível I
Pessoas com risco baixo
Serviços Farmacêuticos 1-2-3
33
Nível II
Pessoas com risco intermediário
Serviços Farmacêuticos 4-5-6
Nível III
Pessoas com risco alto ou muito alto
Serviços Farmacêuticos 7-8-9
Estratificação do Risco Associado ao
Uso de Medicamentos
Mais
pessoas
Menos
pessoas
Estratificação do Risco Associado ao Uso
de Medicamentos: MUSE Tool
© 201234 Clinical therapeutics. 2013 Mar;35(3):344–50.
Estratificação do Risco Associado ao Uso
de Medicamentos no Território
35
Fontedaimagem: Cad. SaúdePública vol.24 n.1 2008
ACS: Avaliação
das famílias
residentes no
território
36
Trazer a
evidência
O Desenho do
estudo
determina sua
relevância para
a prática
clínica
37
Registros obtidos na busca por
revisões sistemáticas no Pubmed
(n = 343)
Registros excluídos
(n =228)
Artigos na íntegra avaliados para
elegibilidade
(n = 115)
Artigos na íntegra excluídos,
com razões
(n = 69)
Idioma (n=2)
Critérios PRISMA (n=26)
RS desatualizadas (n=7)
Revisão não sistemática (n=16)
RS que não incluem ECR ou
farmacêuticos (n=17)
RS publicada em 2011 (n=1)
Artigos incluídos
(n = 46)
Revisões sistemáticas incluídas
(n = 49)
Estudos incluídos
manualmente (n=3)
38
Resultados
39
Temas das Revisões
40
1. Cuidados primários a
idosos
2. DM, HAS, ICC,
dislipidemia
3. Tabagismo
4. Saúde mental
5. Polifarmácia e qualidade da
prescrição em idosos
6. Farmacoterapia pediátrica
1. Cuidados primários a
idosos
2. DM, HAS, ICC,
dislipidemia
3. Tabagismo
4. Saúde mental
5. Polifarmácia e qualidade da
prescrição em idosos
6. Farmacoterapia pediátrica
7. Adesão ao tratamento em
idosos e usuários contínuos
8. Doentes hospitalizados ou
lares de longa permanência
9. HIV/SIDA
10. Transferência entre níveis
assistenciais
11. Terapia anticoagulante
7. Adesão ao tratamento em
idosos e usuários contínuos
8. Doentes hospitalizados ou
lares de longa permanência
9. HIV/SIDA
10. Transferência entre níveis
assistenciais
11. Terapia anticoagulante
Serviços Farmacêuticos Clínicos
1
Aconselha-
mento ao
paciente
1
Aconselha-
mento ao
paciente
2
Programas de
rastreamento
3
Adesão ao
tratamento
3
Adesão ao
tratamento
4
Revisão da
farmacote-
rapia
5
Acompanha-
mento da
farmacoterapia
6
Reconciliação
terapêutica
6
Reconciliação
terapêutica
7
Informação e
suporte à
equipe
8
Prescrição
independente
8
Prescrição
independente
41
Aconselhamento sobre os medicamentos,
doenças e medidas não farmacológicas
Promover o uso correto de medicamentos e o
autocuidado
Juntamente ou não com a entrega de
medicamentos
Pode utilizar materiais educativos impressos
ou multimídia
Serviços Clínicos
Aconselha-
mento ao
paciente
Aconselha-
mento ao
paciente
42
Serviços Clínicos
Programas de
rastreamento
Programas de
rastreamento
Programas para detecção, prevenção ou controle de fatores de risco
específicos (p.ex. tabagismo, point-of-caretests)
Intervenções centradas em técnicas comportamentais e educação
individual ou em grupo
43
Serviços Clínicos
Adesão ao
tratamento
Adesão ao
tratamento
Serviços focados na adesão do paciente ao tratamento
Técnicas diversas, como educação e aconselhamento, dispositivos,
recursos facilitadores, consultas domiciliares, na farmácia
comunitária ou remotas (telefone, web, email).
44
Serviços Clínicos
Revisão da
farmacote-
rapia
Revisão da
farmacote-
rapia
Revisão e ajustes na farmacoterapia, em
contato direto com o paciente ou não.
Corrigir falhas na utilização pelo doente,
seleção inapropriada e regime terapêutico,
custos do tratamento ou minimizar efeitos
secundários
Recomendações ao doente ou ao médico
Farmacêutico com maior ou menor
autonomia para realizar modificações no
tratamento.
45
Serviços Clínicos
Acompanha-
mento da
farmacoterapia
Acompanha-
mento da
farmacoterapia
Acompanhamento da evolução do doente,
com foco nos resultados em saúde (outcomes)
obtidos e no cuidado contínuo da condição de
saúde
Diversas formas de contato com o doente e
com o médico (consulta presencial, telefone,
fax, web, email)
Tempo de seguimento ou número de
consultas variados.
46
Serviços Clínicos
Reconciliação
terapêutica
Reconciliação
terapêutica
Elaboração e aprimoramento da história farmacoterapêutica completa
e confiável
No internamento hospitalar, na transferência entre centros ou após a
alta hospitalar
Informações ao médico para corrigir discrepâncias na medicação.
47
Serviços Clínicos
Informação e
suporte à
equipe
Informação e
suporte à
equipe
Informações ao médico e equipe de saúde, sem haver necessariamente
cuidado direto do paciente
Discussões de caso, rondas, protocolos clínicos, prontuários terapêuticos
erelações mais próximas com a equipe
Visitas ao médico, a fim de divulgar informações científicas
48
Serviços Clínicos
Autonomia para prescrever ou iniciar um
tratamento farmacológico
Segundo protocolos definidos ou convênios
colaborativos entre centros de saúde
Inclui experiências com medicamentos isentos de
prescrição médica Prescrição
independente
Prescrição
independente
49
Percebemos que...
As 8 categorias não são excludentes
Muitos serviços tem desenhos híbridos, singulares e
personalizados à necessidade
Pode ser mais útil descrever as atividades clínicas
do que dar um “nome” ao serviço clínico
50
www.DepictProject.org51
COMPONENTES PARA CONSTRUIR UM
SERVIÇO FARMACÊUTICO CLÍNICO:
1.
CONTATO
2.
LOCAL
3.
FOCO
4.
FONTES
DE DADOS
5.
VARIÁVEIS
AVALIADAS
6.
AÇÕES
7.
MOMENTO
8.
MATERIAIS
9.
REPETIÇÃO
10.
COMUNI-
CAÇÃO
OBRIGADO
52
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Gestao clinica de medicamentos na atenção primária a saude cassyano correr ufpr

  • 1. Gestão Clínica de Medicamentos na Atenção Primária à Saúde Cassyano J CorrerPharmB MScPhD Departamento de Farmácia Universidade Federal do Paraná, Brasil cassyano@ufpr.br
  • 2. OS GRANDES MOVIMENTOS DA GESTÃO DA SAÚDE NO SÉCULO 21 Da gestão das condições agudas para a gestão das condições crônicas Da gestão baseada em opiniões para a gestão baseada em evidências Da gestão dos meios para a gestão dos fins 2 MENDES (2004)
  • 3. A HISTÓRIA DE UM PACIENTE DO SUS/APS João, 81 anos Residente de Colombo, área 126. Pertence ao território da US Jd. Graças Aposentado, foi Carpinteiro. Evangélico (Igreja - Deus é amor) Casado, com 16 filhos, 9 filhos do primeiro casamento da esposa + 7 filhos do seu primeiro casamento. Analfabeto Fonte: Farmacêuticos - Residência Multiprofissional em Saúde da Família – UFPR – Curitiba, PR Junho 2010 3
  • 4. História Clínica 4 1994 19981996 2000 2002 2004 10/10/1995 - Início do atendimento na US PA: 170/100mmHg– Dx HAS Medicação: HCTZ 25mg + Dilacoron 80mg 10/10/1995 - Início do atendimento na US PA: 170/100mmHg– Dx HAS Medicação: HCTZ 25mg + Dilacoron 80mg 06/11/1995 PA: 150/90 06/11/1995 PA: 150/90 28/02/1996 PA: 160/100 Encaminhado para Oftalmo 28/02/1996 PA: 160/100 Encaminhado para Oftalmo 16/07/1998 PA: 180/100 16/07/1998 PA: 180/100 29/04/2000 Apresenta cefaléia PA: 180/100mmHg Metildopa 500mg + HCTZ 50mg + Furosemida 2 amp (no momento) *foi liberado com Metildopa + HCTZ 29/04/2000 Apresenta cefaléia PA: 180/100mmHg Metildopa 500mg + HCTZ 50mg + Furosemida 2 amp (no momento) *foi liberado com Metildopa + HCTZ 12/03/2001 Pedido de Urografia (PSA alterado) 12/03/2001 Pedido de Urografia (PSA alterado) 06/12/2001 PA: 200/140 mmHg Metildopa + HCTZ 06/12/2001 PA: 200/140 mmHg Metildopa + HCTZ 20/03/2003 PA: 170/100 mmHg Captopril 25mg (8/8horas) + HCTZ 50mg (1x/d) 20/03/2003 PA: 170/100 mmHg Captopril 25mg (8/8horas) + HCTZ 50mg (1x/d) 27/10/2004 PA: 160/100 mmHg Metildopa 500mg + HCTZ 50mg 27/10/2004 PA: 160/100 mmHg Metildopa 500mg + HCTZ 50mg
  • 5. 2005 20082007 2009 17/02/2008 Dor de estômago – Omeprazol 20mg 17/02/2008 Dor de estômago – Omeprazol 20mg 12/05/2005 PA: 200/120 mmHg Relata que esteve em observação no Pronto Atendimento 12/05/2005 PA: 200/120 mmHg Relata que esteve em observação no Pronto Atendimento 28/08/2007 RX toráx - ↑ cardíaco PA: 190/100 mmHg Encaminhamento para o Cardiologista Medicação: Captopril 25mg (12/12h) + HCTZ (12/12h) + Digoxina 0,25mg (1x/d) 28/08/2007 RX toráx - ↑ cardíaco PA: 190/100 mmHg Encaminhamento para o Cardiologista Medicação: Captopril 25mg (12/12h) + HCTZ (12/12h) + Digoxina 0,25mg (1x/d) 06/06/2007 Falta de ar Solicita ECG 06/06/2007 Falta de ar Solicita ECG 5 História Clínica
  • 6. 6 2009 2011 06/01/2009 Resultado do ECG (01/12/2008) Ritmo sinusal, FC=68, HipertrofriaVentr. Esq.- Dx ICC 06/01/2009 Resultado do ECG (01/12/2008) Ritmo sinusal, FC=68, HipertrofriaVentr. Esq.- Dx ICC 30/04/2009 PA: 140/100 mmHg Trouxe exames, GJ=90, Nega queixas Medicação: Captopril 25mg (3x/d), HCTZ 25mg(2x/d), Digoxina 0,25mg (1x/d), AAS 100mg (1x/d) 30/04/2009 PA: 140/100 mmHg Trouxe exames, GJ=90, Nega queixas Medicação: Captopril 25mg (3x/d), HCTZ 25mg(2x/d), Digoxina 0,25mg (1x/d), AAS 100mg (1x/d) 18/05/2009 RX tórax – pulmões levemente insulflados, área cardíaca aumentada (VE), Ectasia e alongamento aórtico. Não fez uso da medicação nesse dia(PA: 200/100mmHg) Encaminhado para a Atenção Farmacêutica 18/05/2009 RX tórax – pulmões levemente insulflados, área cardíaca aumentada (VE), Ectasia e alongamento aórtico. Não fez uso da medicação nesse dia(PA: 200/100mmHg) Encaminhado para a Atenção Farmacêutica 2010 História Clínica
  • 7. A mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para as redes de atenção à saúde Mendes EV. As redes de atençãoà saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 7
  • 8. 8Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
  • 9. 9Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
  • 10. 10Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
  • 11. A IMPORTÂNCIA DO MODELO DE PIRAMIDE DE RISCOS NA ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS 11 O processo de estratificação da população é central nos modelos de atenção à saúde porque permite identificar pessoas e grupos com necessidades de saúde semelhantes que devem ser atendidos por tecnologias e recursos específicos, segundo uma estratificação de riscos. Sua lógica se apóia num manejo diferenciado, pela ESF, de pessoas e de grupos que apresentam riscos similares Mendes EV. O cuidado das condiçõescrônicasnaatençãoprimáriaàsaúde: oimperativodaconsolidaçãodaestratégiadasaúdedafamília. Brasilia: Organização Pan-Americana daSaúde;
  • 12. 12 Mendes EV. O cuidado das condiçõescrônicasnaatençãoprimáriaàsaúde: oimperativodaconsolidaçãodaestratégiadasaúdedafamília. Brasilia: Organização Pan-Americana daSaúde;
  • 13. O que é a Gestão da Clínica? 13 A expressão “gestão da clínica”não é muito encontrada na literatura internacional, mas, no Brasil, foi adotada por Mendes (2001b) para expressar um sistema de tecnologias de microgestão dos sistemas de atenção à saúde, aplicável ao SUS. ...Tem suas origens em dois movimentos principais: um, mais antigo, desenvolvido no sistema de atenção à saúde dos Estados Unidos, a atenção gerenciada (managedcare); outro, mais recente, a governança clínica (clinicalgovernance) que se estabeleceu no Serviço Nacional de Saúde (NHS), o sistema público de atenção à saúde do Reino Unido. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
  • 14. 14 A gestão da clínica é um conjunto de tecnologias de microgestão da clínica, destinado a prover uma atenção à saúde de qualidade: 1. centrada nas pessoas; 2. efetiva, estruturada com base em evidências científicas; 3. segura, que não cause danos às pessoas usuárias e aos profissionais de saúde; 4. eficiente, provida com os custos ótimos; 5. oportuna, prestada no tempo certo; 6. equitativa, de forma a reduzir as desigualdades injustas; 7. ofertada de forma humanizada. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
  • 15. 15Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
  • 16. 16
  • 17. Problemas com Medicamentos Erros de medicação Não seguimento de diretrizes clínicas Discrepâncias terapêuticas na transição do paciente entre níveis assistenciais Baixa efetividade dos tratamentos Ocorrência de eventos adversos evitáveis Automedicação irresponsável Baixa adesão aos tratamentos. 17
  • 18. MMRM NO BRASIL E NO MUNDO Tipo de dano Prevalência no Brasil Prevalência em outros países EAM - Crianças - Serviços de emergência 4,0% Canadá (0,6%) EAM – Adultos e Idosos - Hospitais 15,6% a 34,1% EUA (7,6% - 18,1%), Espanha (5,5%), Tailândia (2,5%) e Arábia Saudita (0,2%) PRM – Sem restrição de faixa etária – Serviços de emergência 31,6% a 38,2% EUA (4,2 – 28,1%) RAM - Crianças - Comunidade 19,9% Alemanha (1,7%) RAM - Crianças – Serviços de emergência 3,5% Austrália (1,4%) RAM – Adultos e Idosos – Serviços de emergência 6,3% Índia (3,8%) RAM ->Hosp– Adultos e Idosos – Hospital 52,3% Espanha (19,4%), Suécia (10,7% - 12,0%), Reino Unido (0,9% - 6,5%) RAM ->Hosp- Idosos - Hospitais 46,5% Itália (3,4% - 5,8%), Holanda (17,6% - 41,5%), Eslováquia (7,8%)
  • 19. •As necessidades da população vão além da questão da acessibilidade e da qualidade dos produtos farmacêuticos, requerendo ações articuladas ao processo de atenção à saúde que possam garantir a continuidade do cuidado, bem como, a prevenção e resolução de problemas ligados à farmacoterapia. •Uma nova assistência farmacêutica, integrada de forma singular ao processo de cuidado em saúde, faz-se necessária, a fim de dar resposta à nova situação farmacoepidemiológica que se apresenta. 19Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).
  • 21. Acesso a medicamentos para pacientes ambulatoriais no Brasil SETOR PÚBLICO Unidades de Saúde (APS) SETOR PRIVADO Rede Farmácia Popular Farmácias Comunitárias Públicas Programa “Aqui tem Farmácia Popular” Farmácias Privadas ~70.000 Farmácias Magistrais ~9.000 Farmácias Especiais / Ambulatoriais 21
  • 23. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: FRAGMENTAÇÃO 23 LOGÍSTICA • Desarticulada do processo de cuidado • Dificuldade para qualificar o processo de seleção • Não consegue ter um olhar para a resolubilidade em saúde • Profissão vista como “meio”, não como “fim” • AF vista apenas como sistema de apoio das RAS
  • 24. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: FRAGMENTAÇÃO 24 CUIDADO • Cuidado do paciente, mas na prática ainda centrado no medicamento • Às vezes pouca compreensão das questões do acesso aos medicamentos no país • Faltando visão mais integrada dos serviços farmacêuticos • Falta de farmacêuticos clínicos
  • 25. •A situação atual da assistência farmacêutica no Brasil leva à população a conviver com um duplo padrão de problemas relacionados aos medicamentos, próprios tanto de países desenvolvidos como daqueles em desenvolvimento. •Por um lado, deficiências políticas, gerenciais e estruturais comprometem o acesso oportuno de parte da população aos medicamentos, em quantidade e qualidade suficientes. •Por outro lado, o desenvolvimento sócio-econômico, o acesso à informação e a medicamentos sem prescrição médica, a alta prevalência das condições crônicas e a polimedicação criaram novas necessidades coletivas e individuais relacionadas com os medicamentos que os serviços farmacêuticos de hoje não atendem. 25Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).
  • 26. “See the trees, but not the forest” Perigos do caminho:
  • 27. Compreensão do paciente e adesão terapêutica Compreensão do paciente e adesão terapêutica Efetividade e segurança da terapêutica Efetividade e segurança da terapêutica Problemas Gestão Clínica do Medicamento Problema de saúde não tratado Falha no acesso ao medicamento Medicação não necessária Desvio de qualidade do medicamento Baixa adesão ao tratamento Interação medicamentosa Duplicidade terapêutica Discrepâncias na medicação Falta de efetividade terapêutica Reação adversa ou toxicidade Erro de medicação Contra-indicações Outros.. Resolução ReferênciaIndicação clínica e objetivo terapêutico Indicação clínica e objetivo terapêutico Continuidade do cuidado Avaliações periódicas Paciente Estado de Saúde Avaliação Diagnóstico Nível assistencial Antes do uso de medicamentos Durante o uso de medicamentos SeleçãoSeleção ProgramaçãoProgramação AquisiçãoAquisição Gestão Logística do Medicamento Cadeia de abastecimento farmacêutico Cadeia de abastecimento farmacêutico ArmazenamentoArmazenamento DistribuiçãoDistribuição Prescrição Plano Terapêutico Dispensação Orientação SERVIÇOS FARMACÊUTICOS INTEGRADOS AO CUIDADO EM SAÚDE Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).
  • 28. DEFINIÇÃO DE GESTÃO CLÍNICA DO MEDICAMENTO 28 Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Assistência farmacêutica integrada ao processo de cuidado em saúde: gestão clínica do medicamento. Revista Pan-Amazônica de Saúde. 2011 Sep;2(3):41–9.
  • 29. 29 Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Assistência farmacêutica integrada ao processo de cuidado em saúde: gestão clínica do medicamento. Revista Pan-Amazônica de Saúde. 2011 Sep;2(3):41–9.
  • 31. Uma agenda para os SF em APS 31
  • 32. Nível I Pessoas com risco baixo 32 Nível II Pessoas com risco intermediário Nível III Pessoas com risco alto ou muito alto Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos Mais pessoas Menos pessoas
  • 33. Nível I Pessoas com risco baixo Serviços Farmacêuticos 1-2-3 33 Nível II Pessoas com risco intermediário Serviços Farmacêuticos 4-5-6 Nível III Pessoas com risco alto ou muito alto Serviços Farmacêuticos 7-8-9 Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos Mais pessoas Menos pessoas
  • 34. Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos: MUSE Tool © 201234 Clinical therapeutics. 2013 Mar;35(3):344–50.
  • 35. Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos no Território 35 Fontedaimagem: Cad. SaúdePública vol.24 n.1 2008 ACS: Avaliação das famílias residentes no território
  • 36. 36
  • 37. Trazer a evidência O Desenho do estudo determina sua relevância para a prática clínica 37
  • 38. Registros obtidos na busca por revisões sistemáticas no Pubmed (n = 343) Registros excluídos (n =228) Artigos na íntegra avaliados para elegibilidade (n = 115) Artigos na íntegra excluídos, com razões (n = 69) Idioma (n=2) Critérios PRISMA (n=26) RS desatualizadas (n=7) Revisão não sistemática (n=16) RS que não incluem ECR ou farmacêuticos (n=17) RS publicada em 2011 (n=1) Artigos incluídos (n = 46) Revisões sistemáticas incluídas (n = 49) Estudos incluídos manualmente (n=3) 38
  • 40. Temas das Revisões 40 1. Cuidados primários a idosos 2. DM, HAS, ICC, dislipidemia 3. Tabagismo 4. Saúde mental 5. Polifarmácia e qualidade da prescrição em idosos 6. Farmacoterapia pediátrica 1. Cuidados primários a idosos 2. DM, HAS, ICC, dislipidemia 3. Tabagismo 4. Saúde mental 5. Polifarmácia e qualidade da prescrição em idosos 6. Farmacoterapia pediátrica 7. Adesão ao tratamento em idosos e usuários contínuos 8. Doentes hospitalizados ou lares de longa permanência 9. HIV/SIDA 10. Transferência entre níveis assistenciais 11. Terapia anticoagulante 7. Adesão ao tratamento em idosos e usuários contínuos 8. Doentes hospitalizados ou lares de longa permanência 9. HIV/SIDA 10. Transferência entre níveis assistenciais 11. Terapia anticoagulante
  • 41. Serviços Farmacêuticos Clínicos 1 Aconselha- mento ao paciente 1 Aconselha- mento ao paciente 2 Programas de rastreamento 3 Adesão ao tratamento 3 Adesão ao tratamento 4 Revisão da farmacote- rapia 5 Acompanha- mento da farmacoterapia 6 Reconciliação terapêutica 6 Reconciliação terapêutica 7 Informação e suporte à equipe 8 Prescrição independente 8 Prescrição independente 41
  • 42. Aconselhamento sobre os medicamentos, doenças e medidas não farmacológicas Promover o uso correto de medicamentos e o autocuidado Juntamente ou não com a entrega de medicamentos Pode utilizar materiais educativos impressos ou multimídia Serviços Clínicos Aconselha- mento ao paciente Aconselha- mento ao paciente 42
  • 43. Serviços Clínicos Programas de rastreamento Programas de rastreamento Programas para detecção, prevenção ou controle de fatores de risco específicos (p.ex. tabagismo, point-of-caretests) Intervenções centradas em técnicas comportamentais e educação individual ou em grupo 43
  • 44. Serviços Clínicos Adesão ao tratamento Adesão ao tratamento Serviços focados na adesão do paciente ao tratamento Técnicas diversas, como educação e aconselhamento, dispositivos, recursos facilitadores, consultas domiciliares, na farmácia comunitária ou remotas (telefone, web, email). 44
  • 45. Serviços Clínicos Revisão da farmacote- rapia Revisão da farmacote- rapia Revisão e ajustes na farmacoterapia, em contato direto com o paciente ou não. Corrigir falhas na utilização pelo doente, seleção inapropriada e regime terapêutico, custos do tratamento ou minimizar efeitos secundários Recomendações ao doente ou ao médico Farmacêutico com maior ou menor autonomia para realizar modificações no tratamento. 45
  • 46. Serviços Clínicos Acompanha- mento da farmacoterapia Acompanha- mento da farmacoterapia Acompanhamento da evolução do doente, com foco nos resultados em saúde (outcomes) obtidos e no cuidado contínuo da condição de saúde Diversas formas de contato com o doente e com o médico (consulta presencial, telefone, fax, web, email) Tempo de seguimento ou número de consultas variados. 46
  • 47. Serviços Clínicos Reconciliação terapêutica Reconciliação terapêutica Elaboração e aprimoramento da história farmacoterapêutica completa e confiável No internamento hospitalar, na transferência entre centros ou após a alta hospitalar Informações ao médico para corrigir discrepâncias na medicação. 47
  • 48. Serviços Clínicos Informação e suporte à equipe Informação e suporte à equipe Informações ao médico e equipe de saúde, sem haver necessariamente cuidado direto do paciente Discussões de caso, rondas, protocolos clínicos, prontuários terapêuticos erelações mais próximas com a equipe Visitas ao médico, a fim de divulgar informações científicas 48
  • 49. Serviços Clínicos Autonomia para prescrever ou iniciar um tratamento farmacológico Segundo protocolos definidos ou convênios colaborativos entre centros de saúde Inclui experiências com medicamentos isentos de prescrição médica Prescrição independente Prescrição independente 49
  • 50. Percebemos que... As 8 categorias não são excludentes Muitos serviços tem desenhos híbridos, singulares e personalizados à necessidade Pode ser mais útil descrever as atividades clínicas do que dar um “nome” ao serviço clínico 50
  • 51. www.DepictProject.org51 COMPONENTES PARA CONSTRUIR UM SERVIÇO FARMACÊUTICO CLÍNICO: 1. CONTATO 2. LOCAL 3. FOCO 4. FONTES DE DADOS 5. VARIÁVEIS AVALIADAS 6. AÇÕES 7. MOMENTO 8. MATERIAIS 9. REPETIÇÃO 10. COMUNI- CAÇÃO
  • 52. OBRIGADO 52 Esta apresentação encontra-se disponível em: http://www.slideshare.net/CassyanoJCorrer/