O documento descreve o caso de um paciente de 18 anos que sofreu um acidente de moto e apresentava dor abdominal. Exames de imagem revelaram uma laceração hepática grau 3 sem sangramento ativo e fraturas nas vértebras L1-L5 e sacro. O paciente recebeu tratamento clínico para o trauma hepático e aguarda avaliação ortopédica para as fraturas, permanecendo hemodinamicamente estável.
4. Paciente Masculino
18 anos
Mecanismo do trauma
Estava em garupa de moto, que se
chocou contra a guia e tanto
motorista quanto o garupa, no caso
o paciente, foram arremessados
vários metros a frente.
Não soube informar a velocidade e
nem no que colidiu.
Contundiu dorso, braço direito,
abdômen?
Nega perda da consciência
Nega vômitos, amnesia.
Queixa de dor lombar em serviço de
origem , sem TC!
5. Avaliação Inicial sistematizada (ABCDE)
A: via aérea e coluna cervical
Estava pérvia, verbalizando, sem colar
cervical!
B:Respiração
MV +, bilateralmente, expansibilidade
simétrica, sem crepitação à palpação,
spO2 95%
C: circulação
Identificar choque e manter a
circulação (pele, pulso, perfusão,
hemorragias)
Pelve estável, abdômen indolor, PA
128/90 mmHg, FC 92 bpm
D: Avaliação Neurológica
Escala de coma de Glasgow + pupilas
ECG 15 + pupilas isocóricas e
fotorregantes. Paciente consciente,
verbalizando.
E: Exposição (avaliar fraturas, pulsos,
lesões, etc)
Hematoma e dor à palpação em região
lombar, sem crepitação, sem déficits
motores ou sensitivos, esfíncter
normotônico ao toque SEM
sangramentos.
6. Avaliação secundária, admissão e condutas
Paciente permaneceu estável
hemodinamicamente
“Paciente consciente, verbalizando,
contactuante, ECG 15, PIFR.
Beg, hidratado, corado, anictérico,afebril.
PA 120/80 mmHg, FC 80, TEC<3s, pulsos
periféricos amplos sem uso de DVA
Eupneico e confortável em ar ambiente
Abdomen flácido com dor em hipocôndiro e
flanco direito sem DB dolorosa localizada. Sem
visceromegalias palpáveis.
Membros bem perfundidos sem edema, sem
sinais de TVP. Em uso de SVD com urina
amarelo-ouro em coletor”
Retirado da prancha
Solicitados:
Exames laboratoriais
TC Politrauma (Abdomen, Tórax, Crânio)
Raiox: Bacia, MSD
Observação clínica
Admissão no Trauma: Jejum, Soro de
manutenção, Dipirona+Tenoxicam, aguardando
os laudos das TCs.
Acionadas as equipes da Neurocirurgia e
Ortopedia
11. Laudos das TCs
TC crânio: sem alterações
relacionadas ao trauma
Coluna cervical: sem alterações
relacionadas ao trauma
Abdomen:”Laceração hepática e lobo
direito acometendo segmento VI/VII
com hematoma intraparenquimatoso
medindo 7.3cm sem sinais de lesão
vascular, sem sangramento ativo ou
blush arterial. Pequena quantidade
de líquido no espaço hepato rrenal”
TC coluna; “Presença de fratura de
processo transverso direito de L1-L5,
e processo espinhoso de L4. Fratura
de sacro à direita, lateral aos forames
(Zona I)
12. Condutas...
Internado para Tratamento Não
Operatório hepático (trauma hepático
grau 3, sem blush arterial, aos cuidados
da cirurgia do trauma. Paciente estável
hemodinamicamente durante todo o
tempo sem necessidade de transfusões
ou DVA
Neurocirurgia: Sem conduta
neurocirúrgica no momento, sem
instabilidade, sem necessidade de
movimentação em bloco,
movimentação liberada conforme
tolerância do paciente.
Aguardando Avaliação da Ortopedia!