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Cadernos de Atenção Básica, n° 36
MINISTÉRIO DA SAÚDE
ESTRATÉGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA
COM DOENÇA CRÔNICA
Unipam – Centro Universitário de Patos de Minas
Ambulatório de Clínica Médica
Preceptora Ana Paula Paraguassu Soares
Acadêmica do 6º período de medicina
Brenda Najat Boechat Lahlou
Patos de Minas
2015
Consulta Médica na Avaliação Inicial e
Acompanhamento da Pessoa com DM
• Identificar os fatores de risco,
• Avaliar as condições de saúde,
• Estratificar o risco cardiovascular da pessoa, e
• Orientar quanto à prevenção e ao manejo de complicações crônicas
Consulta Médica na Avaliação Inicial e Acompanhamento
da Pessoa com DM
• História,
• Exame físico,
• Avaliação laboratorial e
• Estratificação do risco
cardiovascular.
História
• Mulher com diabetes em idade fértil deve
receber orientações sobre planejamento
da gravidez.
• A gestação da mulher com diabetes é, por
definição, de alto risco para complicações.
Exame Físico
• Eletrocardiograma (ECG) – avaliação adicional para identificação de doença coronariana somente em
pacientes com sintomas cardíacos típicos ou atípicos e quando ECG de repouso alterado
• Exames de glicemia de jejum e HbA1C sejam realizados 2x/ano –
nas situações em que a pessoa encontra-se dentro da meta glicêmica estabelecida e,
• a cada 3 meses - se acima da meta pactuada.
• Os demais exames poderão ser solicitados 1x/ano –
considerando sempre as necessidades da pessoa e os protocolos locais.
Avaliação de exames complementares
Tratamento
Tratamento de Pessoas com Diabetes Mellitus na Atenção Básica
• Cuidado integral e longitudinal do diabetes
• Apoio para mudança de estilo de vida (MEV)
• Controle metabólico
• Prevenção das complicações crônicas
• Cuidado na atenção básica
Controle Glicêmico
Monitorização:
• Glicemia de jejum
• Glicemia pré-prandial
• Glicemia pós-prandial
• Hemoglobina glicada (HbA1c) (reflete os níveis glicêmicos dos últimos dois/três meses)
Ajuste de dose
da medicação
Controle Glicêmico Estrito
Prevenção de complicações crônicas e mortalidade.
• Em DM tipo 1 previne o desenvolvimento e a progressão de complicações
micro e macrovasculares em comparação com o tratamento convencional.
• Em DM tipo 2, previne o desenvolvimento e a progressão de complicações
microvasculares, especialmente se associado ao controle pressórico
intensivo.
• Reduz a ocorrência de infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal.
Controle glicêmico intensivo
(HbA1c ≤ 7,0%)
Manejo dos demais fatores de
risco cardiovasculares
Metas para o Tratamento
Associação Americana de Diabetes (2013):
• HbA1c < 7%
• Glicemia de jejum entre 70 – 130 mg/dL
• Glicemia pós-prandial < 180 mg/dL
- idade/expectativa de vida da pessoa
- duração da doença,
- comorbidades
Casos mais complexos (meta HbA1c < 8%):
- histórico de hipoglicemias frequentes,
- doença micro ou macrovascular avançada
- dificuldade em obter bom controle glicêmico, apesar da
associação de diversas medicações antidiabéticas
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Metas para o Tratamento
Crianças e Adolescentes com DM 1
Monitorização da Glicemia
Paciente
• Pessoas com DM tipo 1 ou tipo 2 em
uso de insulina em doses múltiplas.
• Pessoas com bom controle pré-
prandial, porém com HbA1c elevada.
• Pessoas com DM tipo 2 em uso de
antidiabéticos orais.
Monitorização da Glicemia Capilar
3 ou mais vezes ao dia.
[Grau de Recomendação B]
2 horas após as refeições.
Monitorização não é recomendada
rotineiramente.
Monitorização da Glicemia
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• Interferência: Hemólise, sangramentos, anemia e hemoglobinas variantes
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- se houver estresse agudo ou sintomas de hiperglicemia/cetose
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Tratamento Não Medicamentoso
Tratamento Não Medicamentoso
Tratamento FarmacológicoHábitos de Vida Saudáveis
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• Atividade física regular,
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• Evitar excesso de álcool e
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Com
ou
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visam à promoção e ao apoio ao
autocuidado.
Tratamento Medicamentoso
Tratamento Medicamentoso
• DM tipo 1:
- Exige Insulinoterapia
Esquema intensivo, de 3 a 4 doses de insulina/dia,
divididas em insulina basal e insulina prandial,
cujas doses são ajustadas de acordo com as glicemias capilares, realizadas ao menos 3x ao dia.
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• DM tipo 2:
- Exige tratamento não farmacológico
- Em geral complementado com antidiabético oral
- Eventualmente complementado por duas doses de insulina basal
- Casos mais complexos são acompanhados pela Atenção Especializada
Antidiabéticos Orais
• Primeira escolha para o tratamento do DM tipo 2 não responsivo a
medidas não farmacológicas isoladas.
• Promovem redução na incidência de complicações,
• Tem boa aceitação pelos pacientes,
• Simplicidade de prescrição e
• Levam a menor aumento de peso em comparação à insulina.
Antidiabéticos Orais
Fluxograma de Tratamento do DM tipo 2
Fonte: DAB/SAS/MS.
* Introduzir metformina ao diagnóstico para pessoas com sobrepeso e obesos.
** Quando há o diagnóstico, nessa situação, a insulinoterapia deve ser plena e pode ser temporária.
AMGC – automonitorização da glicemia capilar.
Tratamento de 1ª Linha
Medidas não
farmacológicas
não alcançou a meta
glicêmica em até três meses Metformina
• Aumenta a captação da glicose
• Aumenta sua utilização na musculatura
esquelética,
Reduzindo a resistência à insulina, e
Diminuindo a produção hepática de glicose
• Reduz o nível da glicemia (redução média
de 1,5% em média na Hb1Ac)
• Diminui os triglicerídeos
• Pequena diminuição do LDL
• Aumento modesto no HDL
• Iniciar em doses baixas (500 mg ou 1/2 comprimido de 850 mg), 1 ou
2x /dia, durante ou após as refeições (café da manhã e/ou jantar) para
prevenir sintomas gastrointestinais.
• Após 5 - 7 dias:
- Caso não surjam efeitos adversos, a dose poderá ser aumentada
para 850 mg a 1.000 mg ao dia.
- Na presença de efeitos gastrointestinais, a dose poderá ser
diminuída e, em outro momento, uma nova tentativa de aumentá-la
poderá ser feita.
• A dose efetiva = 850 mg, 2x/dia, com modesto aumento da
efetividade acima de 2,5 g ao dia
• Contraindicação: pacientes com insuficiência renal
• Perfil de segurança em longo prazo,
• Efeito neutro e até mesmo de redução
do peso,
• Ausência de hipoglicemias,
• Capacidade de reduzir eventos
macrovasculares
• Podem ser utilizadas como primeira escolha quando há:
- perda de peso e
- teores glicêmicos mais elevados,
- indicando secreção insuficiente de insulina.
Tratamento de 2ª LinhaCaráter progressivo
da doença
Metas de controle não foram
alcançadas após 3 - 6 m de uso
de metformina
Combinando-se dois agentes antidiabéticos orais
com mecanismos de ação diferentes
Queda adicional na glicemia
4 – 8 semanas após início de
metformina sem uma resposta
satisfatória Sulfonilureias
Associção de:
• Atuam sobre as células beta,
estimulando a secreção de insulina e
reduzindo o nível plasmático de glicose
• reduz HbA1C entre 1% e 2%.
• SUS disponibiliza: glibenclamida e a glicazida
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Tratamento de 3ª LinhaUso de metformina em
associação com uma
sulfonilureia por 3 – 6 m
Níveis de glicose plasmática > 300 mg/dL,
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diagnóstico, principalmente se
acompanhado de perda de peso,
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Controle metabólico
não alcançado
Insulina
• Influencia o metabolismo da glicose na maioria dos tecidos
• Insulinas de ação intermediária ou longa
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• De Ação Rápida (regular)
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Tratamento de 3ª Linha
Insulina
• Para correção das hiperglicemias de jejum ou pré-prandial:
Escolhe-se uma insulina basal (intermediária ou lenta),
• Para tratamento da hiperglicemia associada à refeição:
Seleciona-se uma insulina de curta ação ou rápida.
• Insulina NPH em dose única, antes de deitar, associada a antidiabéticos orais costuma ser
bem recebida pelos usuários, tem o benefício de requerer menores doses de insulina e
reduz o risco de hipoglicemia.
- A dose inicial costuma ser de 10U de insulina NPH, ou 0,2U/kg para as pessoas obesas,
podendo ser reajustada em 2U a 4U, conforme média de três glicemias capilares de jejum
consecutivas, até atingir meta glicêmica, conforme fluxograma. O uso da insulina NPH antes
de dormir diminui a hiperglicemia noturna e em jejum.
• Insulina Regular, (tratamento da hiperglicemia pós-prandial), a administração deve ocorrer
30 minutos antes da refeição.
- Na ocorrência de hipoglicemia, é recomendado reduzir a dose em 4U ou 10% da dose.
Tratamento de 3ª Linha
• Reduzem a HbA1c em até 3,0%
• Redução de eventos
microvasculares e macrovasculares
• Principal limitante: hipoglicemias
• associado a ganho de peso, hipoglicemia e lipodistrofia
(adequação da dose de insulina à dieta e ao exercício e seu
fracionamento sempre que atingir 40 U/dia)
• Via de administração usual:
Subcutânea
(insulina regular também pode ser
aplicada por vias intravenosa e
intramuscular)
• Braços, abdômen, coxas e nádegas.
• A velocidade de absorção varia
conforme o local de aplicação, sendo
mais rápida no abdômen,
intermediária nos braços e mais lenta
nas coxas e nádegas.
Tratamento – Efeitos Adversos
Pessoas em alto risco de DM tipo 2 podem apresentar hipertensão e/ou alto risco
cardiovascular e, como tal, utilizam medicamentos que podem aumentar o risco de
desenvolver a doença.
• Os betabloqueadores e os diuréticos tiazídicos aumentam o risco de
diabetes quando comparados a outros anti-hipertensivos não
diuréticos.
Uso de Medicamentos – Risco de Diabetes
Acompanhamento pela equipe multidisciplinar para avaliar a evolução da doença e
a adesão às orientações, de acordo com uma estratificação de risco.
Acompanhamento
A mulher com DM tipo 1 ou 2 deve ser encorajada a obter o melhor
controle metabólico possível antes da concepção (HbA1C <7%).
• Deve ser dosada a creatinina para estimar a filtração glomerular e a
microalbuminúria.
• Avaliação oftalmológica.
• Suspensão de estatinas
• Antidiabéticos orais, os inibidores da ECA e os bloqueadores dos
receptores da angiotensina também podem ter a sua suspensão
avaliada (Não existem muitos estudos).
Diabetes e Gravidez
• Cadernos de Atenção Básica – Estratégias para o cuidado da pessoa
com doença crônica: DIABETES MELLITUS. Brasília-DF, 2013.
Referência
Cuidado da pessoa com DM na AB

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Cuidado da pessoa com DM na AB

  • 1. Cadernos de Atenção Básica, n° 36 MINISTÉRIO DA SAÚDE ESTRATÉGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENÇA CRÔNICA Unipam – Centro Universitário de Patos de Minas Ambulatório de Clínica Médica Preceptora Ana Paula Paraguassu Soares Acadêmica do 6º período de medicina Brenda Najat Boechat Lahlou Patos de Minas 2015
  • 2. Consulta Médica na Avaliação Inicial e Acompanhamento da Pessoa com DM
  • 3. • Identificar os fatores de risco, • Avaliar as condições de saúde, • Estratificar o risco cardiovascular da pessoa, e • Orientar quanto à prevenção e ao manejo de complicações crônicas Consulta Médica na Avaliação Inicial e Acompanhamento da Pessoa com DM • História, • Exame físico, • Avaliação laboratorial e • Estratificação do risco cardiovascular.
  • 4. História • Mulher com diabetes em idade fértil deve receber orientações sobre planejamento da gravidez. • A gestação da mulher com diabetes é, por definição, de alto risco para complicações.
  • 6. • Eletrocardiograma (ECG) – avaliação adicional para identificação de doença coronariana somente em pacientes com sintomas cardíacos típicos ou atípicos e quando ECG de repouso alterado • Exames de glicemia de jejum e HbA1C sejam realizados 2x/ano – nas situações em que a pessoa encontra-se dentro da meta glicêmica estabelecida e, • a cada 3 meses - se acima da meta pactuada. • Os demais exames poderão ser solicitados 1x/ano – considerando sempre as necessidades da pessoa e os protocolos locais. Avaliação de exames complementares
  • 8. Tratamento de Pessoas com Diabetes Mellitus na Atenção Básica • Cuidado integral e longitudinal do diabetes • Apoio para mudança de estilo de vida (MEV) • Controle metabólico • Prevenção das complicações crônicas • Cuidado na atenção básica
  • 9. Controle Glicêmico Monitorização: • Glicemia de jejum • Glicemia pré-prandial • Glicemia pós-prandial • Hemoglobina glicada (HbA1c) (reflete os níveis glicêmicos dos últimos dois/três meses) Ajuste de dose da medicação
  • 10. Controle Glicêmico Estrito Prevenção de complicações crônicas e mortalidade. • Em DM tipo 1 previne o desenvolvimento e a progressão de complicações micro e macrovasculares em comparação com o tratamento convencional. • Em DM tipo 2, previne o desenvolvimento e a progressão de complicações microvasculares, especialmente se associado ao controle pressórico intensivo. • Reduz a ocorrência de infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal. Controle glicêmico intensivo (HbA1c ≤ 7,0%) Manejo dos demais fatores de risco cardiovasculares
  • 11. Metas para o Tratamento Associação Americana de Diabetes (2013): • HbA1c < 7% • Glicemia de jejum entre 70 – 130 mg/dL • Glicemia pós-prandial < 180 mg/dL - idade/expectativa de vida da pessoa - duração da doença, - comorbidades Casos mais complexos (meta HbA1c < 8%): - histórico de hipoglicemias frequentes, - doença micro ou macrovascular avançada - dificuldade em obter bom controle glicêmico, apesar da associação de diversas medicações antidiabéticas - Paciente com diabetes tipo 2 inciado entre 60 – 65 anos.
  • 12. Metas para o Tratamento Crianças e Adolescentes com DM 1
  • 13. Monitorização da Glicemia Paciente • Pessoas com DM tipo 1 ou tipo 2 em uso de insulina em doses múltiplas. • Pessoas com bom controle pré- prandial, porém com HbA1c elevada. • Pessoas com DM tipo 2 em uso de antidiabéticos orais. Monitorização da Glicemia Capilar 3 ou mais vezes ao dia. [Grau de Recomendação B] 2 horas após as refeições. Monitorização não é recomendada rotineiramente.
  • 14. Monitorização da Glicemia • A HbA1c: - Medida no início do tratamento e a cada 3 meses - 2x ao ano naqueles com bom controle metabólico • Interferência: Hemólise, sangramentos, anemia e hemoglobinas variantes (quando a glicemia capilar e a HbA1c não forem compatíveis) • Pesquisa de Cetonúria: - Pessoas com DM tipo 1 se a glicemia for maior do que 300 mg/dl, - se houver estresse agudo ou sintomas de hiperglicemia/cetose - Não indicado no DM tipo 2.
  • 16. Tratamento Não Medicamentoso Tratamento FarmacológicoHábitos de Vida Saudáveis • Alimentação adequada, • Atividade física regular, • Evitar o fumo, • Evitar excesso de álcool e • Estabelecer metas de controle de peso. Com ou Sem: • Estratégias cognitivo-comportamentais • Programas de educação em saúde que visam à promoção e ao apoio ao autocuidado.
  • 18. Tratamento Medicamentoso • DM tipo 1: - Exige Insulinoterapia Esquema intensivo, de 3 a 4 doses de insulina/dia, divididas em insulina basal e insulina prandial, cujas doses são ajustadas de acordo com as glicemias capilares, realizadas ao menos 3x ao dia. - Acompanhados pela Atenção Especializada • DM tipo 2: - Exige tratamento não farmacológico - Em geral complementado com antidiabético oral - Eventualmente complementado por duas doses de insulina basal - Casos mais complexos são acompanhados pela Atenção Especializada
  • 19. Antidiabéticos Orais • Primeira escolha para o tratamento do DM tipo 2 não responsivo a medidas não farmacológicas isoladas. • Promovem redução na incidência de complicações, • Tem boa aceitação pelos pacientes, • Simplicidade de prescrição e • Levam a menor aumento de peso em comparação à insulina.
  • 21. Fluxograma de Tratamento do DM tipo 2
  • 22. Fonte: DAB/SAS/MS. * Introduzir metformina ao diagnóstico para pessoas com sobrepeso e obesos. ** Quando há o diagnóstico, nessa situação, a insulinoterapia deve ser plena e pode ser temporária. AMGC – automonitorização da glicemia capilar.
  • 23. Tratamento de 1ª Linha Medidas não farmacológicas não alcançou a meta glicêmica em até três meses Metformina • Aumenta a captação da glicose • Aumenta sua utilização na musculatura esquelética, Reduzindo a resistência à insulina, e Diminuindo a produção hepática de glicose • Reduz o nível da glicemia (redução média de 1,5% em média na Hb1Ac) • Diminui os triglicerídeos • Pequena diminuição do LDL • Aumento modesto no HDL • Iniciar em doses baixas (500 mg ou 1/2 comprimido de 850 mg), 1 ou 2x /dia, durante ou após as refeições (café da manhã e/ou jantar) para prevenir sintomas gastrointestinais. • Após 5 - 7 dias: - Caso não surjam efeitos adversos, a dose poderá ser aumentada para 850 mg a 1.000 mg ao dia. - Na presença de efeitos gastrointestinais, a dose poderá ser diminuída e, em outro momento, uma nova tentativa de aumentá-la poderá ser feita. • A dose efetiva = 850 mg, 2x/dia, com modesto aumento da efetividade acima de 2,5 g ao dia • Contraindicação: pacientes com insuficiência renal • Perfil de segurança em longo prazo, • Efeito neutro e até mesmo de redução do peso, • Ausência de hipoglicemias, • Capacidade de reduzir eventos macrovasculares
  • 24. • Podem ser utilizadas como primeira escolha quando há: - perda de peso e - teores glicêmicos mais elevados, - indicando secreção insuficiente de insulina. Tratamento de 2ª LinhaCaráter progressivo da doença Metas de controle não foram alcançadas após 3 - 6 m de uso de metformina Combinando-se dois agentes antidiabéticos orais com mecanismos de ação diferentes Queda adicional na glicemia 4 – 8 semanas após início de metformina sem uma resposta satisfatória Sulfonilureias Associção de: • Atuam sobre as células beta, estimulando a secreção de insulina e reduzindo o nível plasmático de glicose • reduz HbA1C entre 1% e 2%. • SUS disponibiliza: glibenclamida e a glicazida (Similar eficácia, toxicidade e farmacocinética) • Efeitos adversos: - hipoglicemia - ganho de peso • Medicações bem toleradas e de baixo custo. • Contraindicadas em: - pacientes com insuficiência renal (glicazida pode ser utilizada quando a perda da função renal é leve) - insuficiência hepática.
  • 25. Tratamento de 3ª LinhaUso de metformina em associação com uma sulfonilureia por 3 – 6 m Níveis de glicose plasmática > 300 mg/dL, na primeira avaliação ou no momento do diagnóstico, principalmente se acompanhado de perda de peso, cetonúria e cetonemia Controle metabólico não alcançado Insulina • Influencia o metabolismo da glicose na maioria dos tecidos • Insulinas de ação intermediária ou longa (recomenda-se intermediária devido à longa experiência com seu uso e menor custo) SUS Disponibiliza: • De Ação Rápida (regular) - casos de emergência (Cetoacidose, gravidez e trabalho de parto) - em combinação com insulinas de ação média ou prolongada - em tratamento tipo bólus antes das refeições • De Ação intermediária (Neutral Protamine Hagedorn – NPH) - de pH neutro e acrescida de protamina para modificar o tempo de ação - utilizada em tratamento de manutenção para o controle glicêmico basal
  • 27. Insulina • Para correção das hiperglicemias de jejum ou pré-prandial: Escolhe-se uma insulina basal (intermediária ou lenta), • Para tratamento da hiperglicemia associada à refeição: Seleciona-se uma insulina de curta ação ou rápida. • Insulina NPH em dose única, antes de deitar, associada a antidiabéticos orais costuma ser bem recebida pelos usuários, tem o benefício de requerer menores doses de insulina e reduz o risco de hipoglicemia. - A dose inicial costuma ser de 10U de insulina NPH, ou 0,2U/kg para as pessoas obesas, podendo ser reajustada em 2U a 4U, conforme média de três glicemias capilares de jejum consecutivas, até atingir meta glicêmica, conforme fluxograma. O uso da insulina NPH antes de dormir diminui a hiperglicemia noturna e em jejum. • Insulina Regular, (tratamento da hiperglicemia pós-prandial), a administração deve ocorrer 30 minutos antes da refeição. - Na ocorrência de hipoglicemia, é recomendado reduzir a dose em 4U ou 10% da dose. Tratamento de 3ª Linha • Reduzem a HbA1c em até 3,0% • Redução de eventos microvasculares e macrovasculares • Principal limitante: hipoglicemias • associado a ganho de peso, hipoglicemia e lipodistrofia (adequação da dose de insulina à dieta e ao exercício e seu fracionamento sempre que atingir 40 U/dia) • Via de administração usual: Subcutânea (insulina regular também pode ser aplicada por vias intravenosa e intramuscular) • Braços, abdômen, coxas e nádegas. • A velocidade de absorção varia conforme o local de aplicação, sendo mais rápida no abdômen, intermediária nos braços e mais lenta nas coxas e nádegas.
  • 29.
  • 30.
  • 31. Pessoas em alto risco de DM tipo 2 podem apresentar hipertensão e/ou alto risco cardiovascular e, como tal, utilizam medicamentos que podem aumentar o risco de desenvolver a doença. • Os betabloqueadores e os diuréticos tiazídicos aumentam o risco de diabetes quando comparados a outros anti-hipertensivos não diuréticos. Uso de Medicamentos – Risco de Diabetes
  • 32. Acompanhamento pela equipe multidisciplinar para avaliar a evolução da doença e a adesão às orientações, de acordo com uma estratificação de risco. Acompanhamento
  • 33. A mulher com DM tipo 1 ou 2 deve ser encorajada a obter o melhor controle metabólico possível antes da concepção (HbA1C <7%). • Deve ser dosada a creatinina para estimar a filtração glomerular e a microalbuminúria. • Avaliação oftalmológica. • Suspensão de estatinas • Antidiabéticos orais, os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores da angiotensina também podem ter a sua suspensão avaliada (Não existem muitos estudos). Diabetes e Gravidez
  • 34. • Cadernos de Atenção Básica – Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: DIABETES MELLITUS. Brasília-DF, 2013. Referência