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Capítulo 4                                                       Capítulo 4
Derrame pleural neoplásico*
Malignant pleural effusion

              LISETE RIBEIRO TEIXEIRA 1 , JOSÉ ANTONIO DE FIGUEIREDO PINTO 2 , EVALDO MARCHI 3



RESUMO
O derrame pleural neoplásico é uma complicação freqüente nos pacientes portadores de tumores avançados. A presença
de células malignas no líquido pleural ou na biópsia da pleura é indicativa de disseminação da doença primária, com
conseqüente redução da expectativa de vida. O diagnóstico e tratamento precoce do derrame pleural maligno são
fundamentais para promover uma melhor qualidade de vida aos pacientes portadores de câncer avançado.

Descritores: Neoplasias pleurais/complicaçoes; Derrames pleurais/etiologia; Derrames pleurais/terapia; Pleurodese;
Toracotomia


ABSTRACT
The malignant pleural effusion is a frequent complication in patients with of advanced tumors. The presence of malignant
cells in the pleural fluid or in the pleural biopsy is indicative of dissemination of the primary disease, with consequent
reduction of life expectancy. The early diagnosis and treatment of the malignant effusion is pivotal in promoting a better
quality of life to patients with advanced cancer.

Keywords: Pleural neoplasms/complications; Pleural effusion/etiology; Pleural effusion/therapy; Pleurodesis; Thoracotomy


INTRODUÇÃO                                                      ETIOLOGIA E PATOGÊNESE

   O derrame pleural neoplásico é uma complica-                     Derrames pleurais exsudativos volumosos de-
ção freqüente nos pacientes oncológicos. A des-                 vem ser sempre suspeitos de terem etiologia ma-
coberta de células malignas no líquido pleural ou               ligna.(1) O carcinoma de pulmão é a causa mais
na biópsia da pleura parietal significa disseminação            comum de derrame pleural, sendo responsável por
ou progressão da doença primária e redução da                   quase um terço dos derrames metastáticos, seguido
expectativa de vida dos pacientes com câncer. (1) A             pelo câncer de mama e pelos linfomas. Tumores
média de sobrevida após o diagnóstico de derrame                menos comumente associados à formação de lí-
pleural metastático varia de três a treze meses, na             quido pleural neoplásico são os carcinomas de
dependência do estágio e tipo de tumor primário.                ovário e do trato gastrintestinal. Em 5% a 10%
O menor tempo de sobrevida é observado em ca-                   dos casos de derrame neoplásico o sítio primário
sos de derrame pleural secundário a câncer de                   não é identificado.(2-4)
pulmão. Em contrapartida, a maior média de so-                      O mecanismo do comprometimento pleural
brevida é vista em pacientes portadores de derra-               metastático mais freqüente é a disseminação vas-
me pleural secundário a câncer de ovário.(2)                    cular das células tumorais de órgãos distantes para

* Trabalho realizado em conjunto pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP - São Paulo (SP)
e Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS - Porto Alegre (RS) Brasil.
1. Professora Livre-Docente da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo -
FMUSP; Chefe do Grupo de Pleura do Serviço de Pneumologia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas
da FMUSP - São Paulo (SP) Brasil.
2. Professor de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS. Chefe
do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital São Lucas da PUCRS. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica.
3. Professor Livre-Docente. Membro do Grupo de Pleura da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo - FMUSP. Professor de Cirurgia Torácica da Faculdade de Medicina de Jundiaí. Presidente da
Comissão de Pleura da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) 2005-2006.
Endereço para correspondência: Lisete R. Teixeira. Disciplina de Pneumologia, USP. Rua Dr. Enéas de C. Aguiar, 44, Laboratório
de Pleura, Prédio II, 10º andar, Cerqueira César - CEP: 01246-903, São Paulo. Tel: 55 11 3069-5695.


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Derrame pleural neoplásico                                                                            S 183




o pulmão e para a pleura visceral, com implantes      físico e/ou radiografia de tórax.(4)
secundários na pleura parietal. A pleura visceral         A dispnéia é causada principalmente por der-
costuma estar envolvida em 87% dos casos de           rames volumosos, mas pode ocorrer também em
metástases, enquanto que isto ocorre com a pleu-      virtude de diminuição da complacência da caixa
ra parietal em apenas 47% dos casos avaliados         torácica, desvio contralateral do mediastino, dimi-
por necropsia. Outros mecanismos possíveis são a      nuição do volume pulmonar ipsilateral e estímulo
invasão direta da parede torácica (em câncer de       dos reflexos pulmonares e da parede torácica. (6) A
origem pulmonar primária, de parede torácica e        dor torácica é usualmente relacionada ao envolvi-
carcinoma de mama), a disseminação hematogê-          mento da pleura parietal, arcos costais e estruturas
nica diretamente para a pleura parietal e o envol-    intercostais. Outros sintomas podem ser referidos de-
vimento linfático. Além disto, o aumento da per-      pendendo do tumor primário, como a dor torácica
meabilidade capilar por resposta inflamatória e a     associada à invasão de parede no mesotelioma ou a
interferência com a integridade da drenagem lin-      hemoptise relacionada ao carcinoma broncogênico.
fática por comprometimento mediastinal podem              Devido ao estágio avançado da doença primária,
contribuir para o acúmulo anormal de líquido no       muitos pacientes podem apresentar sintomas ge-
espaço pleural.(2,4)                                  rais como perda de peso, anorexia, caquexia e/ou
    O termo derrame pleural paramaligno está re-      adenomegalias. Entretanto, em alguns casos, o
servado para aqueles derrames que não são resul-      derrame pleural é a única manifestação que sugere
tado direto de envolvimento neoplásico da pleura.     malignidade.
Entre os derrames pleurais paramalignos podemos           Os dados propedêuticos caracterizam a presença
incluir os causados por pneumonite obstrutiva, obs-   de líquido na cavidade pleural, sendo idênticos
trução do ducto torácico (quilotórax), embolia pul-   aos encontrados nos derrames de qualquer etiologia.
monar e derrame transudativo resultante de ate-       Através de uma anamnese cuidadosa, bem como
lectasia pós-obstrução brônquica. O derrame pa-       pela procura de sinais clínicos específicos, é pos-
ramaligno pode também ser resultante de radiote-      sível inferir diversos aspectos indicativos da ori-
rapia ou uso de drogas como ciclofosfamida, pro-      gem do derrame pleural em pacientes portadores
carbazine, bleomicina ou metrotexate.(2,4) É im-      de neoplasia.
portante a diferenciação entre os derrames neoplá-
sicos e os paramalignos, pois a estratégia terapêu-   Diagnóstico imagenológico
tica é completamente diversa, assim como o prog-          A radiografia do tórax é o recurso diagnóstico
nóstico.(5)                                           mais prático. O achado radiológico de derrames
                                                      pleurais maciços é freqüente em pacientes com
DIAGNÓSTICO                                           neoplasia.(4) A definição de derrame pleural maciço
                                                      implica na presença de derrame pleural ocupando
Achados clínicos                                      a totalidade do hemitórax, enquanto derrame pleu-
    O diagnóstico de derrame pleural neoplásico       ral volumoso pode ser definido como líquido pleural
requer a demonstração citológica (no líquido pleu-    ocupando mais de 50% do hemitórax. (3,7) Em uma
ral) ou histológica (no fragmento de pleura) de       série de 46 pacientes com derrames pleurais maci-
células neoplásicas. Devemos lembrar que um pe-       ços, 67% eram de etiologia neoplásica. Entretanto,
queno percentual de pacientes com neoplasia pode      cerca de 15% dos pacientes apresentaram-se com
desenvolver derrame pleural devido a patologias       derrames mínimos (< 500 ml) e relativamente as-
não neoplásicas, como insuficiência cardíaca, in-     sintomáticos.(8) Quando a radiografia de tórax re-
fecções e hipoproteinemia.                            vela a presença de derrame pleural bilateral com
    Os derrames pleurais neoplásicos são geralmente   área cardíaca normal, o diagnóstico de derrame
volumosos e sintomáticos.(1) Dispnéia é o sintoma     pleural neoplásico não deve ser negligenciado,
mais comum, ocorrendo em mais de 50% dos ca-          principalmente na suspeita de carcinomas primári-
sos, podendo estar acompanhada de dor torácica        os extratorácicos.(7) A ausência de desvio de medi-
e tosse. Uma pequena porcentagem de pacientes         astino (principalmente em derrames volumosos)
pode se apresentar assintomática e o achado de        implica na presença de um mediastino fixo por
derrame pleural ser incidental através de exame       obstrução brônquica (atelectasia) ou pelo envol-


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S 184             Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti E




vimento pleural extenso, encarcerando o pulmão,           titativa e qualitativa) e citologia oncótica.
como observado nos mesoteliomas.(3,7)                         Embora a maioria dos derrames neoplásicos se-
    A tomografia computadorizada de tórax em              jam exsudatos, a existência de um pequeno per-
portadores de neoplasia pode demonstrar preco-            centual de transudatos (derrames paramalignos,
cemente a presença de derrames míninos, não               concomitância com doenças sistêmicas como a in-
observados na radiografia convencional, sendo             suficiência cardíaca) direciona-nos a iniciarmos a
auxiliar na avaliação de linfonodomegalias e do           exploração bioquímica com os critérios de Light.(12)
parênquima pulmonar, bem como na identificação                Aproximadamente um terço dos derrames neo-
de metástases pleurais, pulmonares ou à distância.(3,9)   plásicos têm pH < 7,3 e muitas vezes estão associa-
Também tem sido utilizada para diferenciar derrame        dos a níveis baixos de glicose (< 60 mg/dl).(3,6)
pleural maligno de benigno e guiar procedimentos          Baixos níveis de pH e glicose parecem ser marca-
diagnósticos como biópsias pleurais.(3,6,10)              dores de doença avançada no espaço pleural, po-
    A ultra-sonografia pode auxiliar não somente          dendo estar associados a menor sobrevida e a uma
na identificação de lesões pleurais como também           pior resposta à pleurodese.(13-14) Porém, devido a
na localização mais precisa da coleção pleural            estudos que não encontraram associação entre
quando da realização de uma toracocentese, sobre-         sobrevida e baixo pH, a análise destes parâmetros
tudo em derrames pequenos ou loculados, evitando          deve ser feita em conjunto com o estado geral do
assim, possíveis complicações deste procedimento.(3,6)    paciente, tipo histológico do tumor e resposta te-
    A ressonância magnética tem sua utilização            rapêutica à toracocentese.(3,6)
limitada no diagnóstico de derrames malignos, sen-            Elevados níveis de amilase na ausência de ruptu-
do, entretanto, útil na avaliação da extensão da          ra de esôfago podem indicar a etiologia neoplásica
doença neoplásica.(10)                                    do líquido pleural,(15) principalmente nos derrames
    A tomografia por emissão de pósitrons tem sua         pleurais associados ao adenocarcinoma de pulmão
utilidade referida principalmente em pacientes com        e ao adenocarcinoma de ovário.(6,15)
mesoteliomas, para avaliação da extensão da doença.           A análise citológica do líquido pleural é o mé-
Também têm sido referidos trabalhos avaliando sua         todo mais simples de se obter o diagnóstico de
efetividade no diagnóstico diferencial de derra-          derrame neoplásico. No entanto, o achado de cé-
mes pleurais, sendo estes dados ainda muito inci-         lulas malignas depende de alguns fatores, como
pientes.(11)                                              extensão da doença, tipo histológico e habilidade
                                                          do citologista. Desta maneira, a efetividade diag-
DIAGNÓSTICO INVASIVO                                      nóstica da citologia varia de 62% a 90%.(3,16) Na
                                                          forte suspeita de malignidade, caso a primeira
Toracocentese                                             amostra de citologia oncótica resulte negativa,
    Ao nos depararmos com um derrame uni ou               deve ser colhida uma segunda amostra na tentativa
bilateral sem aumento da área cardíaca, a etiolo-         de se aumentar a chance de positividade.
gia neoplásica deve ser sempre considerada. Por-              Não há diferença na sensibilidade diagnóstica
tanto, uma vez estabelecido o diagnóstico clínico         entre a citologia oncótica e a realização de cell
e imagenológico do derrame pleural, a etapa sub-          block, obtido por centrifugação do líquido e emblo-
seqüente consiste na análise do líquido pleural e         camento em parafina do sedimento. No entanto,
de suas características físicas, bioquímicas e cito-      embora a relação entre custo e benefício não jus-
patológicas. Embora a neoplasia seja uma causa            tifique a realização de cell block rotineiramente,(6)
comum de derrames sero-hemorrágicos, cerca de             esta é uma técnica que pode ser adicionada ao ar-
50% dos derrames neoplásicos não são macros-              senal diagnóstico como uma ferramenta auxiliar.
copicamente hemáticos.(3)                                     Outros exames, como imunohistoquímica com
    Ao considerarmos a hipótese de malignidade,           anticorpos para marcadores tumorais e análise cro-
é razoável que os seguintes exames sejam avalia-          mossômica, têm sido propostos para auxiliar no
dos em uma primeira abordagem do líquido pleural          diagnóstico definitivo, apresentando, porém, baixas
obtido por toracocentese: proteína total, desidro-        sensibilidade e especificidade.(3,16) A identificação de
genase lática, glicose, pH, amilase, contagem total       anaploidia do ácido desoxirribonucléico através de
e diferencial de células nucleadas (citologia quan-       citometria de fluxo pode detectar citologias falso


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Derrame pleural neoplásico                                                                                S 185




negativas, auxiliando o citologista em uma revisão       plasias responsivas), passando por métodos pouco
de lâmina. A análise cromossômica pode ser útil          invasivos (toracocenteses de repetição e as diver-
em casos de linfomas e leucemias.(3,16)                  sas formas de pleurodese, com ou sem o uso de
   Marcadores tumorais do líquido pleural têm um         pleuroscopia), até, excepcionalmente, métodos ci-
papel secundário no diagnóstico dos derrames             rúrgicos de maior porte, como pleurectomia pari-
neoplásicos. São úteis mais como marcadores de           etal com ou sem decorticação pulmonar.
evolução da doença e na diferenciação entre ade-            O objetivo primordial no tratamento do derrame
nocarcinomas e o mesotelioma.(3,16) A pesquisa de        pleural maligno é a melhora da dispnéia. A inten-
argyrophilic nucleolar organizer region (AgNOR) é        sidade da dispnéia, por sua vez, é dependente do
bastante útil na identificação de derrame maligno        volume do derrame e da condição do pulmão e da
por mesotelioma ou carcinoma, em conjunto com            pleura (presença de linfangite carcinomatosa, obs-
outros métodos de citologia.(16)                         trução brônquica ou encarceramento pulmonar por
                                                         neoplasia). (1,3,7)
Biópsia de pleura
    Em derrames neoplásicos, a efetividade da bió-       Observação
psia fechada (por agulha) é menor que a da citolo-           Derrames pleurais malignos de pequeno volume,
gia do líquido pleural. A biópsia da pleura parietal     minimamente sintomáticos, não progressivos e não
é efetiva entre 40% e 75% dos casos e depende            recidivantes podem ser acompanhados somente
do estágio do tumor, da extensão do comprometi-          com observação clínica.(1,3) No entanto, esta não é
mento da pleura parietal, do número de amostras          uma recomendação uniformemente aceita, pois
representativas e da experiência do profissional.(3,6)   alguns autores argumentam que este pode ser o
    A biópsia cirúrgica por toracoscopia vídeo-          momento ideal do controle do derrame por pleu-
assistida ou por toracoscopia médica apresenta           rodese. Um paciente minimamente sintomático
uma efetividade diagnóstica acima de 95%. Em             encontra-se geralmente com o estado geral pre-
um estudo de 208 derrames pleurais a sensibilidade       servado, boa capacidade de desempenho e com o
para o diagnóstico de neoplasia foi de 62% para a        pulmão idealmente capacitado para a reexpansão
citologia, 44% para a biópsia fechada e 95% para         e, portanto, com baixo risco cirúrgico e alta pro-
a biópsia cirúrgica. A combinação das sensibilidades     babilidade de sucesso no controle definitivo do
da citologia e da biópsia fechada foi de 74%, sendo,     derrame neoplásico. Esta é uma questão não re-
portanto, inferior à observada na biópsia por to-        solvida e que aguarda mais dados para uma posi-
racoscopia. A combinação dos três métodos foi diag-      ção definitiva.
nóstica em 97% dos casos.(17)
                                                         Tratamento sistêmico
TRATAMENTO                                                   Nos pacientes com neoplasia responsiva ao tra-
                                                         tamento quimioterápico sistêmico e com dispnéia
    Sendo o derrame pleural neoplásico uma ma-           controlada, recomenda-se, pelo menos inicialmente,
nifestação de doença maligna avançada e sistemi-         o tratamento não cirúrgico. Enquadram-se nesta
camente disseminada, o tratamento é paliativo e          condição os linfomas, carcinoma de mama, carci-
deve ser baseado em fatores como expectativa de          noma de pulmão de pequenas células, câncer da
sobrevida, capacidade de desempenho nas ativi-           próstata, câncer de ovário, tumores germinativos
dades cotidianas, sintomatologia e doença de base.       e câncer de tireóide. (1,3,7,9) Esta conduta justifica-
Os objetivos fundamentais são os de controlar de         se pois, em muitas situações, o tratamento sistê-
forma duradoura o derrame, aliviar ou suprimir os        mico pode controlar o tumor, sendo o derrame
sintomas diretamente relacionados à doença e re-         pleural absorvido espontaneamente. No entanto,
expandir o pulmão, preferencialmente com o mé-           se o derrame for sintomático ou refratário ao tra-
todo mais simples, de baixo custo e com mínimo           tamento sistêmico, deve ser abordado.
tempo de hospitalização. Os métodos de tratamento
compreendem um amplo espectro, desde o trata-            Toracocenteses repetidas
mento não cirúrgico (simples observação ou tra-             Este é considerado o método ideal para alívio
tamento com quimioterapia sistêmica para neo-            da dispnéia em pacientes com sobrevida curta. Deve


                                                                       J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S182-S189
S 186             Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti E




ser visto como um procedimento paliativo apenas,        Pleurodese
uma vez que a taxo de reacúmulo de líquido pleural          A instilação na cavidade pleural de substâncias
após 30 dias da toracocentese é próxima de 100%.        esclerosantes determina uma intensa reação infla-
Adicionalmente, o seu uso aumenta o risco de            matória aguda das superfícies pleurais, de rápida
contaminação da cavidade pleural e de loculação         instalação (menos de doze horas) e que resulta
do derrame, tornando mais difícil a realização de       em intensa fibrose e sínfise do espaço pleural atra-
outros procedimentos mais eficazes. Assim, como         vés de mecanismos ainda não completamente escla-
método definitivo de tratamento, seu uso está contra-   recidos. Este processo pressupõe aposição das pleu-
indicado, exceto em pacientes terminais com ex-         ras visceral e parietal, mediante drenagem de todo o
pectativa de sobrevida menor que um mês, com            líquido acumulado e reexpansão pulmonar.(1,3,6-7,18-19)
doença muito avançada e grave comprometimento               O resultado da pleurodese é melhor alcançado
da capacidade de desempenho.(1) É recomendado que       quando alguns pré-requisitos básicos são obede-
não mais de 1.500 ml de líquido sejam retirados         cidos (Quadro 1).(1,3,6-7,19)
em uma toracocentese diagnóstica ou terapêutica,            Os agentes indutores de pleurodese mais fre-
pelo risco potencial de edema pulmonar de reex-         qüentemente usados podem ser de natureza ci-
pansão.(3,7) Esta entidade deve ser lembrada quan-      totóxica, como os antineoplásicos (bleomicina),
do, após a retirada de líquido pleural, observa-se      agentes cáusticos (nitrato de prata), antibióticos
dispnéia progressiva, tosse não controlada ou dor       (tetraciclina e seus derivados doxiciclina e mino-
torácica crescente, mais freqüentemente de loca-        ciclina) e o talco, que pode ser usado em aeros-
lização retroesternal. Se a pressão intrapleural es-    sol (polvilhamento) ou em suspensão em soro fi-
tiver sendo medida quando da realização de to-          siológico.(3,7) Várias outras drogas já foram usa-
racocentese, é considerado seguro continuar a           das no passado e em pequenas séries de pacien-
retirada de líquido enquanto não cair abaixo de         tes, tais como cisplatina, etoposide, mitomicina
-20 cmH2O. (1,3,7)                                      C, fluoracil, citarabina, interleucina-2, interferon
                                                        e C. parvum. (3,7)
Drenagem pleural                                            As principais condições de indicação e contra-
    A drenagem da cavidade pleural pode ser utili-      indicação da pleurodese são encontradas nos Qua-
zada para alívio da dispnéia. No entanto, este pro-     dros 2 e 3.(1,3,19)
cedimento não é recomendado isoladamente para
controle definitivo do derrame maligno, uma vez
que a recidiva do derrame após drenagem, quando
não é realizado um procedimento concomitante de         Quadro 1 - Pré-requisitos para a realização de pleurodese
pleurodese, é elevada.
                                                          a) melhora clínica com remoção parcial ou
    A drenagem pleural com cateteres de fino cali-           total do derrame por toracocentese inicial
bre (10 a 14F) tem sido uma alternativa bastante          b) natureza maligna do derrame
interessante em pacientes com pulmão não expan-               inequivocamente determinada
sivo após a toracocentese ou em pacientes com             c) Capacidade de reexpansão pulmonar pela
baixos índices de performance status (Karnofsky              ausência de obstrução brônquica, de
< 70 ou ECOG > 2). Este procedimento alivia a                encarceramento neoplásico do pulmão e de
dispnéia, principal fator limitante nestes pacien-           linfangite carcinomatosa
tes, é bem tolerado e permite o tratamento ambu-
latorial ou domiciliar supervisionado. Um estudo
recente demonstrou que a drenagem com cateter           Quadro 2 - Indicações de pleurodese
fino foi eficaz em cerca de 90% dos pacientes com         a) derrames pleurais neoplásicos causados por
derrame maligno (eficácia total de 38,8% e parcial           tumores não responsivos a tratamento sistêmico
de 50%), com obtenção de pleurodese espontâ-              b) derrames sintomáticos e cujos sintomas
nea em 43% dos pacientes. A drenagem mediana                 podem ser definidamente atribuídos ao derrame
foi de 56 dias, com complicações consideradas             c) derrames recidivantes
mínimas, sendo que 90% dos pacientes não ne-              d) derrames neoplásicos com inequívoca
cessitaram de outro procedimento.                            evidência de capacidade de reexpansão pulmonar


J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S182-S1899
Derrame pleural neoplásico                                                                              S 187




Quadro 3 - Contra-indicações absolutas e relativas de pleurodese

 Absolutas                                             Relativas
 Ausência de melhora clínica pós-esvaziamento          Expectativa de sobrevida < 90 dias
 do derrame                                            Neoplasia com disseminação metastática extensa
                                                       Baixa capacidade de desempenho físico
 Reexpansão pulmonar inadequada                        Extenso comprometimento do pulmão homolateral
 (encarceramento pulmonar, obstrução                   pH do líquido pleural < 7,3 ou glicose < 60 mg/dl
 brônquica ou linfangite carcinomatosa)


   A reexpansão pulmonar é fundamental para a           nea e não se realizar múltiplas biópsias pleurais
indicação da pleurodese, e pode ser constatada          ou pulmonares no mesmo tempo cirúrgico.(21-22)
após o esvaziamento por toracocentese, por dre-             O uso de talco em aerossol ou por polvilha-
nagem ou pela observação direta durante a reali-        mento requer anestesia geral e ventilação mono-
zação de pleuroscopia ou videotoracoscopia.(3,7,19)     pulmonar, e é realizado através de dois orifícios
   Considerando que um agente ideal de pleuro-          da pleuroscopia. O talco suspenso em oxigênio é
dese deve ser altamente eficaz, de baixo custo e        usado em pequenas quantidades (2 a 5 g). Com
facilmente disponível, drogas como a bleomicina         este método, obtém-se uma dispersão muito
(custo elevado) e tetraciclina e derivados (pouco       uniforme em toda a superfície pleural após o esva-
disponíveis comercialmente) têm sido relegadas a        ziamento total do derrame. O uso de talco em sus-
um segundo plano e não serão comentadas neste           pensão (em 100 ml de soro fisiológico) é feito
capítulo. Dentre os agentes mais disponíveis na         através do dreno torácico, e pode ser realizado à
atualidade estão o talco e o nitrato de prata.          beiro do leito e sob sedação leve. Idealmente deve
                                                        ser realizado em ambiente cirúrgico e com seda-
Pleurodese com talco                                    ção, pois a infusão do talco em suspensão pode
    O talco é um agente de pleurodese altamente         causar dor de forte intensidade. Em ambos os
efetivo (70% a 90% de sucesso),(1,3,5,20) é livre de    métodos, os drenos de tórax devem ser mantidos
asbestos e pode ser esterilizado a seco por raios       até que a drenagem seja mínima (inferior a 100-
gama ou por óxido de etileno. Deve ser usado na         200 ml/dia), o que, em geral, acontece em três a
dose de 2 a 5 g, e não há evidência definida de         cinco dias. Ambos os métodos têm vantagens e
que haja diferença se usado em aerossol ou em           desvantagens e os resultados são semelhantes. (20)
suspensão em soro fisiológico.(1,3,19-20) As compli-
cações mais comuns após o seu uso são febre e           Pleurodese com nitrato de prata
dor torácica. A febre ocorre nas primeiras doze             O nitrato de prata é uma substância altamente
horas após o uso, varia entre 38 e 39 ºC e dura         cáustica que foi usada no passado com sucesso
aproximadamente 72 horas. A intensidade da dor          para pleurodese em pneumotórax. Estudos experi-
torácica é variável, podendo requerer o uso ade-        mentais e clínicos recentes indicam que o nitrato
quado de analgesia, se muito intensa. Empiema           de prata a 0,5% apresenta elevada eficácia para
pleural pode ocorrer, mas é uma complicação pou-        indução de pleurodese no derrame pleural malig-
co freqüente. Uma complicação importante é a            no. Em um estudo envolvendo 47 pacientes, 24
ocorrência de síndrome do desconforto respirató-        receberam 5 g de talco em suspensão e 23 rece-
rio agudo, tendo havido descrição de alguns ca-         beram nitrato de prata (20 ml a 0,5%). O talco foi
sos fatais.(1,3,21) Recomenda-se, no sentido de evi-    eficaz em 21/24 casos (87,5%) e o nitrato de pra-
tar esta complicação, o uso de, no máximo, 5 g de       ta em 22/23 (95,6%).(24) Todos os pacientes to-
talco e não se realizar pleurodese bilateral simul-     leraram o procedimento sem manifestações adver-
tânea.(3,21) Outra complicação igualmente rara, mas     sas importantes. Ao contrário do talco, este agen-
potencialmente grave, é a disseminação sistêmica        te deve ser diluído em água destilada estéril, com
de cristais de talco. Para evitar tal complicação,      o cuidado de preparação do pó e manutenção em
recomenda-se o uso de dose baixa de talco, bem          frasco estéril protegido da luz até a diluição e uso
como evitar o uso de pleurodese bilateral simultâ-      imediato.


                                                                     J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S182-S189
S 188             Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti E




Pleurectomia parietal com ou sem decorticação           derrame pleural para a cavidade peritoneal, é tam-
    Trata-se de uma intervenção cirúrgica de gran-      bém uma alternativa que pode oferecer alívio du-
de porte, que está raramente indicada, no trata-        radouro da dispnéia. O paciente pode “bombear"
mento de pacientes com doença neoplásica sistê-         o líquido pleural para o abdome quando houver
mica e com mau prognóstico.(1,3) A mortalidade          piora da dispnéia, aliviando a pressão intrapleural.
operatória é de 10% a 13% dos casos.(25) Uma al-        Os resultados são bons e as complicações estão
ternativa menos invasiva é o uso de videotoracos-       relacionadas à oclusão do cateter ou a infecção. A
copia em pacientes altamente selecionados. Ela          disseminação de células neoplásicas na cavidade
deve ser reservada a pacientes jovens, com boa          peritoneal não é um fator limitante, em virtude do
capacidade de desempenho e com expectativa de           mau prognóstico da situação clínica e do caráter
vida maior que seis meses, que apresentam encar-        de doença disseminada.(1,3) No entanto, em virtude
ceramento pulmonar ou nos quais a pleurodese            do alto custo, este procedimento não é recomen-
falhou, ou ainda naqueles casos em que o derrame        dado para uso rotineiro na prática clínica.
pleural neoplásico é um achado durante uma to-              Uma outra alternativa é a colocação de cateteres
racotomia.(1,3) Por todas estas razões, esta operação   de longa duração, já disponíveis no mercado (tipo
de grande porte somente encontrará indicação em         “pig tail"). A colocação destes cateteres pode ser fei-
caráter de exceção.                                     ta com anestesia local, em caráter ambulatorial e a
                                                        drenagem faz-se por gravidade. O paciente e sua
Tratamento do derrame pleural maligno com               família são instruídos para o manejo domiciliar ou o
pulmão encarcerado                                      paciente pode vir ao hospital periodicamente para
    Quando, após a toracocentese, não há expansão       esvaziar o derrame. Este é um método cada vez mais
pulmonar adequada, devemos optar por toracocen-         utilizado na atualidade, sendo considerado uma so-
teses de alívio em pacientes com curta expectativa      lução simples e prática para o controle do derrame
de vida.                                                pleural neoplásico recidivante com pulmão não pas-
    O uso de shunt pleuroperitonial, desviando o        sível de reexpansão. (Figura 1)




Figura 1 - Conduta no derrame pleural neoplásico


J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S182-S1899
Derrame pleural neoplásico                                                                                                     S 189




REFERÊNCIAS
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                                                                                      J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S182-S189

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  • 1. S 182 Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti E Capítulo 4 Capítulo 4 Derrame pleural neoplásico* Malignant pleural effusion LISETE RIBEIRO TEIXEIRA 1 , JOSÉ ANTONIO DE FIGUEIREDO PINTO 2 , EVALDO MARCHI 3 RESUMO O derrame pleural neoplásico é uma complicação freqüente nos pacientes portadores de tumores avançados. A presença de células malignas no líquido pleural ou na biópsia da pleura é indicativa de disseminação da doença primária, com conseqüente redução da expectativa de vida. O diagnóstico e tratamento precoce do derrame pleural maligno são fundamentais para promover uma melhor qualidade de vida aos pacientes portadores de câncer avançado. Descritores: Neoplasias pleurais/complicaçoes; Derrames pleurais/etiologia; Derrames pleurais/terapia; Pleurodese; Toracotomia ABSTRACT The malignant pleural effusion is a frequent complication in patients with of advanced tumors. The presence of malignant cells in the pleural fluid or in the pleural biopsy is indicative of dissemination of the primary disease, with consequent reduction of life expectancy. The early diagnosis and treatment of the malignant effusion is pivotal in promoting a better quality of life to patients with advanced cancer. Keywords: Pleural neoplasms/complications; Pleural effusion/etiology; Pleural effusion/therapy; Pleurodesis; Thoracotomy INTRODUÇÃO ETIOLOGIA E PATOGÊNESE O derrame pleural neoplásico é uma complica- Derrames pleurais exsudativos volumosos de- ção freqüente nos pacientes oncológicos. A des- vem ser sempre suspeitos de terem etiologia ma- coberta de células malignas no líquido pleural ou ligna.(1) O carcinoma de pulmão é a causa mais na biópsia da pleura parietal significa disseminação comum de derrame pleural, sendo responsável por ou progressão da doença primária e redução da quase um terço dos derrames metastáticos, seguido expectativa de vida dos pacientes com câncer. (1) A pelo câncer de mama e pelos linfomas. Tumores média de sobrevida após o diagnóstico de derrame menos comumente associados à formação de lí- pleural metastático varia de três a treze meses, na quido pleural neoplásico são os carcinomas de dependência do estágio e tipo de tumor primário. ovário e do trato gastrintestinal. Em 5% a 10% O menor tempo de sobrevida é observado em ca- dos casos de derrame neoplásico o sítio primário sos de derrame pleural secundário a câncer de não é identificado.(2-4) pulmão. Em contrapartida, a maior média de so- O mecanismo do comprometimento pleural brevida é vista em pacientes portadores de derra- metastático mais freqüente é a disseminação vas- me pleural secundário a câncer de ovário.(2) cular das células tumorais de órgãos distantes para * Trabalho realizado em conjunto pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP - São Paulo (SP) e Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS - Porto Alegre (RS) Brasil. 1. Professora Livre-Docente da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP; Chefe do Grupo de Pleura do Serviço de Pneumologia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da FMUSP - São Paulo (SP) Brasil. 2. Professor de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS. Chefe do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital São Lucas da PUCRS. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica. 3. Professor Livre-Docente. Membro do Grupo de Pleura da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP. Professor de Cirurgia Torácica da Faculdade de Medicina de Jundiaí. Presidente da Comissão de Pleura da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) 2005-2006. Endereço para correspondência: Lisete R. Teixeira. Disciplina de Pneumologia, USP. Rua Dr. Enéas de C. Aguiar, 44, Laboratório de Pleura, Prédio II, 10º andar, Cerqueira César - CEP: 01246-903, São Paulo. Tel: 55 11 3069-5695. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S182-S1899
  • 2. Derrame pleural neoplásico S 183 o pulmão e para a pleura visceral, com implantes físico e/ou radiografia de tórax.(4) secundários na pleura parietal. A pleura visceral A dispnéia é causada principalmente por der- costuma estar envolvida em 87% dos casos de rames volumosos, mas pode ocorrer também em metástases, enquanto que isto ocorre com a pleu- virtude de diminuição da complacência da caixa ra parietal em apenas 47% dos casos avaliados torácica, desvio contralateral do mediastino, dimi- por necropsia. Outros mecanismos possíveis são a nuição do volume pulmonar ipsilateral e estímulo invasão direta da parede torácica (em câncer de dos reflexos pulmonares e da parede torácica. (6) A origem pulmonar primária, de parede torácica e dor torácica é usualmente relacionada ao envolvi- carcinoma de mama), a disseminação hematogê- mento da pleura parietal, arcos costais e estruturas nica diretamente para a pleura parietal e o envol- intercostais. Outros sintomas podem ser referidos de- vimento linfático. Além disto, o aumento da per- pendendo do tumor primário, como a dor torácica meabilidade capilar por resposta inflamatória e a associada à invasão de parede no mesotelioma ou a interferência com a integridade da drenagem lin- hemoptise relacionada ao carcinoma broncogênico. fática por comprometimento mediastinal podem Devido ao estágio avançado da doença primária, contribuir para o acúmulo anormal de líquido no muitos pacientes podem apresentar sintomas ge- espaço pleural.(2,4) rais como perda de peso, anorexia, caquexia e/ou O termo derrame pleural paramaligno está re- adenomegalias. Entretanto, em alguns casos, o servado para aqueles derrames que não são resul- derrame pleural é a única manifestação que sugere tado direto de envolvimento neoplásico da pleura. malignidade. Entre os derrames pleurais paramalignos podemos Os dados propedêuticos caracterizam a presença incluir os causados por pneumonite obstrutiva, obs- de líquido na cavidade pleural, sendo idênticos trução do ducto torácico (quilotórax), embolia pul- aos encontrados nos derrames de qualquer etiologia. monar e derrame transudativo resultante de ate- Através de uma anamnese cuidadosa, bem como lectasia pós-obstrução brônquica. O derrame pa- pela procura de sinais clínicos específicos, é pos- ramaligno pode também ser resultante de radiote- sível inferir diversos aspectos indicativos da ori- rapia ou uso de drogas como ciclofosfamida, pro- gem do derrame pleural em pacientes portadores carbazine, bleomicina ou metrotexate.(2,4) É im- de neoplasia. portante a diferenciação entre os derrames neoplá- sicos e os paramalignos, pois a estratégia terapêu- Diagnóstico imagenológico tica é completamente diversa, assim como o prog- A radiografia do tórax é o recurso diagnóstico nóstico.(5) mais prático. O achado radiológico de derrames pleurais maciços é freqüente em pacientes com DIAGNÓSTICO neoplasia.(4) A definição de derrame pleural maciço implica na presença de derrame pleural ocupando Achados clínicos a totalidade do hemitórax, enquanto derrame pleu- O diagnóstico de derrame pleural neoplásico ral volumoso pode ser definido como líquido pleural requer a demonstração citológica (no líquido pleu- ocupando mais de 50% do hemitórax. (3,7) Em uma ral) ou histológica (no fragmento de pleura) de série de 46 pacientes com derrames pleurais maci- células neoplásicas. Devemos lembrar que um pe- ços, 67% eram de etiologia neoplásica. Entretanto, queno percentual de pacientes com neoplasia pode cerca de 15% dos pacientes apresentaram-se com desenvolver derrame pleural devido a patologias derrames mínimos (< 500 ml) e relativamente as- não neoplásicas, como insuficiência cardíaca, in- sintomáticos.(8) Quando a radiografia de tórax re- fecções e hipoproteinemia. vela a presença de derrame pleural bilateral com Os derrames pleurais neoplásicos são geralmente área cardíaca normal, o diagnóstico de derrame volumosos e sintomáticos.(1) Dispnéia é o sintoma pleural neoplásico não deve ser negligenciado, mais comum, ocorrendo em mais de 50% dos ca- principalmente na suspeita de carcinomas primári- sos, podendo estar acompanhada de dor torácica os extratorácicos.(7) A ausência de desvio de medi- e tosse. Uma pequena porcentagem de pacientes astino (principalmente em derrames volumosos) pode se apresentar assintomática e o achado de implica na presença de um mediastino fixo por derrame pleural ser incidental através de exame obstrução brônquica (atelectasia) ou pelo envol- J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S182-S189
  • 3. S 184 Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti E vimento pleural extenso, encarcerando o pulmão, titativa e qualitativa) e citologia oncótica. como observado nos mesoteliomas.(3,7) Embora a maioria dos derrames neoplásicos se- A tomografia computadorizada de tórax em jam exsudatos, a existência de um pequeno per- portadores de neoplasia pode demonstrar preco- centual de transudatos (derrames paramalignos, cemente a presença de derrames míninos, não concomitância com doenças sistêmicas como a in- observados na radiografia convencional, sendo suficiência cardíaca) direciona-nos a iniciarmos a auxiliar na avaliação de linfonodomegalias e do exploração bioquímica com os critérios de Light.(12) parênquima pulmonar, bem como na identificação Aproximadamente um terço dos derrames neo- de metástases pleurais, pulmonares ou à distância.(3,9) plásicos têm pH < 7,3 e muitas vezes estão associa- Também tem sido utilizada para diferenciar derrame dos a níveis baixos de glicose (< 60 mg/dl).(3,6) pleural maligno de benigno e guiar procedimentos Baixos níveis de pH e glicose parecem ser marca- diagnósticos como biópsias pleurais.(3,6,10) dores de doença avançada no espaço pleural, po- A ultra-sonografia pode auxiliar não somente dendo estar associados a menor sobrevida e a uma na identificação de lesões pleurais como também pior resposta à pleurodese.(13-14) Porém, devido a na localização mais precisa da coleção pleural estudos que não encontraram associação entre quando da realização de uma toracocentese, sobre- sobrevida e baixo pH, a análise destes parâmetros tudo em derrames pequenos ou loculados, evitando deve ser feita em conjunto com o estado geral do assim, possíveis complicações deste procedimento.(3,6) paciente, tipo histológico do tumor e resposta te- A ressonância magnética tem sua utilização rapêutica à toracocentese.(3,6) limitada no diagnóstico de derrames malignos, sen- Elevados níveis de amilase na ausência de ruptu- do, entretanto, útil na avaliação da extensão da ra de esôfago podem indicar a etiologia neoplásica doença neoplásica.(10) do líquido pleural,(15) principalmente nos derrames A tomografia por emissão de pósitrons tem sua pleurais associados ao adenocarcinoma de pulmão utilidade referida principalmente em pacientes com e ao adenocarcinoma de ovário.(6,15) mesoteliomas, para avaliação da extensão da doença. A análise citológica do líquido pleural é o mé- Também têm sido referidos trabalhos avaliando sua todo mais simples de se obter o diagnóstico de efetividade no diagnóstico diferencial de derra- derrame neoplásico. No entanto, o achado de cé- mes pleurais, sendo estes dados ainda muito inci- lulas malignas depende de alguns fatores, como pientes.(11) extensão da doença, tipo histológico e habilidade do citologista. Desta maneira, a efetividade diag- DIAGNÓSTICO INVASIVO nóstica da citologia varia de 62% a 90%.(3,16) Na forte suspeita de malignidade, caso a primeira Toracocentese amostra de citologia oncótica resulte negativa, Ao nos depararmos com um derrame uni ou deve ser colhida uma segunda amostra na tentativa bilateral sem aumento da área cardíaca, a etiolo- de se aumentar a chance de positividade. gia neoplásica deve ser sempre considerada. Por- Não há diferença na sensibilidade diagnóstica tanto, uma vez estabelecido o diagnóstico clínico entre a citologia oncótica e a realização de cell e imagenológico do derrame pleural, a etapa sub- block, obtido por centrifugação do líquido e emblo- seqüente consiste na análise do líquido pleural e camento em parafina do sedimento. No entanto, de suas características físicas, bioquímicas e cito- embora a relação entre custo e benefício não jus- patológicas. Embora a neoplasia seja uma causa tifique a realização de cell block rotineiramente,(6) comum de derrames sero-hemorrágicos, cerca de esta é uma técnica que pode ser adicionada ao ar- 50% dos derrames neoplásicos não são macros- senal diagnóstico como uma ferramenta auxiliar. copicamente hemáticos.(3) Outros exames, como imunohistoquímica com Ao considerarmos a hipótese de malignidade, anticorpos para marcadores tumorais e análise cro- é razoável que os seguintes exames sejam avalia- mossômica, têm sido propostos para auxiliar no dos em uma primeira abordagem do líquido pleural diagnóstico definitivo, apresentando, porém, baixas obtido por toracocentese: proteína total, desidro- sensibilidade e especificidade.(3,16) A identificação de genase lática, glicose, pH, amilase, contagem total anaploidia do ácido desoxirribonucléico através de e diferencial de células nucleadas (citologia quan- citometria de fluxo pode detectar citologias falso J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S182-S1899
  • 4. Derrame pleural neoplásico S 185 negativas, auxiliando o citologista em uma revisão plasias responsivas), passando por métodos pouco de lâmina. A análise cromossômica pode ser útil invasivos (toracocenteses de repetição e as diver- em casos de linfomas e leucemias.(3,16) sas formas de pleurodese, com ou sem o uso de Marcadores tumorais do líquido pleural têm um pleuroscopia), até, excepcionalmente, métodos ci- papel secundário no diagnóstico dos derrames rúrgicos de maior porte, como pleurectomia pari- neoplásicos. São úteis mais como marcadores de etal com ou sem decorticação pulmonar. evolução da doença e na diferenciação entre ade- O objetivo primordial no tratamento do derrame nocarcinomas e o mesotelioma.(3,16) A pesquisa de pleural maligno é a melhora da dispnéia. A inten- argyrophilic nucleolar organizer region (AgNOR) é sidade da dispnéia, por sua vez, é dependente do bastante útil na identificação de derrame maligno volume do derrame e da condição do pulmão e da por mesotelioma ou carcinoma, em conjunto com pleura (presença de linfangite carcinomatosa, obs- outros métodos de citologia.(16) trução brônquica ou encarceramento pulmonar por neoplasia). (1,3,7) Biópsia de pleura Em derrames neoplásicos, a efetividade da bió- Observação psia fechada (por agulha) é menor que a da citolo- Derrames pleurais malignos de pequeno volume, gia do líquido pleural. A biópsia da pleura parietal minimamente sintomáticos, não progressivos e não é efetiva entre 40% e 75% dos casos e depende recidivantes podem ser acompanhados somente do estágio do tumor, da extensão do comprometi- com observação clínica.(1,3) No entanto, esta não é mento da pleura parietal, do número de amostras uma recomendação uniformemente aceita, pois representativas e da experiência do profissional.(3,6) alguns autores argumentam que este pode ser o A biópsia cirúrgica por toracoscopia vídeo- momento ideal do controle do derrame por pleu- assistida ou por toracoscopia médica apresenta rodese. Um paciente minimamente sintomático uma efetividade diagnóstica acima de 95%. Em encontra-se geralmente com o estado geral pre- um estudo de 208 derrames pleurais a sensibilidade servado, boa capacidade de desempenho e com o para o diagnóstico de neoplasia foi de 62% para a pulmão idealmente capacitado para a reexpansão citologia, 44% para a biópsia fechada e 95% para e, portanto, com baixo risco cirúrgico e alta pro- a biópsia cirúrgica. A combinação das sensibilidades babilidade de sucesso no controle definitivo do da citologia e da biópsia fechada foi de 74%, sendo, derrame neoplásico. Esta é uma questão não re- portanto, inferior à observada na biópsia por to- solvida e que aguarda mais dados para uma posi- racoscopia. A combinação dos três métodos foi diag- ção definitiva. nóstica em 97% dos casos.(17) Tratamento sistêmico TRATAMENTO Nos pacientes com neoplasia responsiva ao tra- tamento quimioterápico sistêmico e com dispnéia Sendo o derrame pleural neoplásico uma ma- controlada, recomenda-se, pelo menos inicialmente, nifestação de doença maligna avançada e sistemi- o tratamento não cirúrgico. Enquadram-se nesta camente disseminada, o tratamento é paliativo e condição os linfomas, carcinoma de mama, carci- deve ser baseado em fatores como expectativa de noma de pulmão de pequenas células, câncer da sobrevida, capacidade de desempenho nas ativi- próstata, câncer de ovário, tumores germinativos dades cotidianas, sintomatologia e doença de base. e câncer de tireóide. (1,3,7,9) Esta conduta justifica- Os objetivos fundamentais são os de controlar de se pois, em muitas situações, o tratamento sistê- forma duradoura o derrame, aliviar ou suprimir os mico pode controlar o tumor, sendo o derrame sintomas diretamente relacionados à doença e re- pleural absorvido espontaneamente. No entanto, expandir o pulmão, preferencialmente com o mé- se o derrame for sintomático ou refratário ao tra- todo mais simples, de baixo custo e com mínimo tamento sistêmico, deve ser abordado. tempo de hospitalização. Os métodos de tratamento compreendem um amplo espectro, desde o trata- Toracocenteses repetidas mento não cirúrgico (simples observação ou tra- Este é considerado o método ideal para alívio tamento com quimioterapia sistêmica para neo- da dispnéia em pacientes com sobrevida curta. Deve J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S182-S189
  • 5. S 186 Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti E ser visto como um procedimento paliativo apenas, Pleurodese uma vez que a taxo de reacúmulo de líquido pleural A instilação na cavidade pleural de substâncias após 30 dias da toracocentese é próxima de 100%. esclerosantes determina uma intensa reação infla- Adicionalmente, o seu uso aumenta o risco de matória aguda das superfícies pleurais, de rápida contaminação da cavidade pleural e de loculação instalação (menos de doze horas) e que resulta do derrame, tornando mais difícil a realização de em intensa fibrose e sínfise do espaço pleural atra- outros procedimentos mais eficazes. Assim, como vés de mecanismos ainda não completamente escla- método definitivo de tratamento, seu uso está contra- recidos. Este processo pressupõe aposição das pleu- indicado, exceto em pacientes terminais com ex- ras visceral e parietal, mediante drenagem de todo o pectativa de sobrevida menor que um mês, com líquido acumulado e reexpansão pulmonar.(1,3,6-7,18-19) doença muito avançada e grave comprometimento O resultado da pleurodese é melhor alcançado da capacidade de desempenho.(1) É recomendado que quando alguns pré-requisitos básicos são obede- não mais de 1.500 ml de líquido sejam retirados cidos (Quadro 1).(1,3,6-7,19) em uma toracocentese diagnóstica ou terapêutica, Os agentes indutores de pleurodese mais fre- pelo risco potencial de edema pulmonar de reex- qüentemente usados podem ser de natureza ci- pansão.(3,7) Esta entidade deve ser lembrada quan- totóxica, como os antineoplásicos (bleomicina), do, após a retirada de líquido pleural, observa-se agentes cáusticos (nitrato de prata), antibióticos dispnéia progressiva, tosse não controlada ou dor (tetraciclina e seus derivados doxiciclina e mino- torácica crescente, mais freqüentemente de loca- ciclina) e o talco, que pode ser usado em aeros- lização retroesternal. Se a pressão intrapleural es- sol (polvilhamento) ou em suspensão em soro fi- tiver sendo medida quando da realização de to- siológico.(3,7) Várias outras drogas já foram usa- racocentese, é considerado seguro continuar a das no passado e em pequenas séries de pacien- retirada de líquido enquanto não cair abaixo de tes, tais como cisplatina, etoposide, mitomicina -20 cmH2O. (1,3,7) C, fluoracil, citarabina, interleucina-2, interferon e C. parvum. (3,7) Drenagem pleural As principais condições de indicação e contra- A drenagem da cavidade pleural pode ser utili- indicação da pleurodese são encontradas nos Qua- zada para alívio da dispnéia. No entanto, este pro- dros 2 e 3.(1,3,19) cedimento não é recomendado isoladamente para controle definitivo do derrame maligno, uma vez que a recidiva do derrame após drenagem, quando não é realizado um procedimento concomitante de Quadro 1 - Pré-requisitos para a realização de pleurodese pleurodese, é elevada. a) melhora clínica com remoção parcial ou A drenagem pleural com cateteres de fino cali- total do derrame por toracocentese inicial bre (10 a 14F) tem sido uma alternativa bastante b) natureza maligna do derrame interessante em pacientes com pulmão não expan- inequivocamente determinada sivo após a toracocentese ou em pacientes com c) Capacidade de reexpansão pulmonar pela baixos índices de performance status (Karnofsky ausência de obstrução brônquica, de < 70 ou ECOG > 2). Este procedimento alivia a encarceramento neoplásico do pulmão e de dispnéia, principal fator limitante nestes pacien- linfangite carcinomatosa tes, é bem tolerado e permite o tratamento ambu- latorial ou domiciliar supervisionado. Um estudo recente demonstrou que a drenagem com cateter Quadro 2 - Indicações de pleurodese fino foi eficaz em cerca de 90% dos pacientes com a) derrames pleurais neoplásicos causados por derrame maligno (eficácia total de 38,8% e parcial tumores não responsivos a tratamento sistêmico de 50%), com obtenção de pleurodese espontâ- b) derrames sintomáticos e cujos sintomas nea em 43% dos pacientes. A drenagem mediana podem ser definidamente atribuídos ao derrame foi de 56 dias, com complicações consideradas c) derrames recidivantes mínimas, sendo que 90% dos pacientes não ne- d) derrames neoplásicos com inequívoca cessitaram de outro procedimento. evidência de capacidade de reexpansão pulmonar J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S182-S1899
  • 6. Derrame pleural neoplásico S 187 Quadro 3 - Contra-indicações absolutas e relativas de pleurodese Absolutas Relativas Ausência de melhora clínica pós-esvaziamento Expectativa de sobrevida < 90 dias do derrame Neoplasia com disseminação metastática extensa Baixa capacidade de desempenho físico Reexpansão pulmonar inadequada Extenso comprometimento do pulmão homolateral (encarceramento pulmonar, obstrução pH do líquido pleural < 7,3 ou glicose < 60 mg/dl brônquica ou linfangite carcinomatosa) A reexpansão pulmonar é fundamental para a nea e não se realizar múltiplas biópsias pleurais indicação da pleurodese, e pode ser constatada ou pulmonares no mesmo tempo cirúrgico.(21-22) após o esvaziamento por toracocentese, por dre- O uso de talco em aerossol ou por polvilha- nagem ou pela observação direta durante a reali- mento requer anestesia geral e ventilação mono- zação de pleuroscopia ou videotoracoscopia.(3,7,19) pulmonar, e é realizado através de dois orifícios Considerando que um agente ideal de pleuro- da pleuroscopia. O talco suspenso em oxigênio é dese deve ser altamente eficaz, de baixo custo e usado em pequenas quantidades (2 a 5 g). Com facilmente disponível, drogas como a bleomicina este método, obtém-se uma dispersão muito (custo elevado) e tetraciclina e derivados (pouco uniforme em toda a superfície pleural após o esva- disponíveis comercialmente) têm sido relegadas a ziamento total do derrame. O uso de talco em sus- um segundo plano e não serão comentadas neste pensão (em 100 ml de soro fisiológico) é feito capítulo. Dentre os agentes mais disponíveis na através do dreno torácico, e pode ser realizado à atualidade estão o talco e o nitrato de prata. beiro do leito e sob sedação leve. Idealmente deve ser realizado em ambiente cirúrgico e com seda- Pleurodese com talco ção, pois a infusão do talco em suspensão pode O talco é um agente de pleurodese altamente causar dor de forte intensidade. Em ambos os efetivo (70% a 90% de sucesso),(1,3,5,20) é livre de métodos, os drenos de tórax devem ser mantidos asbestos e pode ser esterilizado a seco por raios até que a drenagem seja mínima (inferior a 100- gama ou por óxido de etileno. Deve ser usado na 200 ml/dia), o que, em geral, acontece em três a dose de 2 a 5 g, e não há evidência definida de cinco dias. Ambos os métodos têm vantagens e que haja diferença se usado em aerossol ou em desvantagens e os resultados são semelhantes. (20) suspensão em soro fisiológico.(1,3,19-20) As compli- cações mais comuns após o seu uso são febre e Pleurodese com nitrato de prata dor torácica. A febre ocorre nas primeiras doze O nitrato de prata é uma substância altamente horas após o uso, varia entre 38 e 39 ºC e dura cáustica que foi usada no passado com sucesso aproximadamente 72 horas. A intensidade da dor para pleurodese em pneumotórax. Estudos experi- torácica é variável, podendo requerer o uso ade- mentais e clínicos recentes indicam que o nitrato quado de analgesia, se muito intensa. Empiema de prata a 0,5% apresenta elevada eficácia para pleural pode ocorrer, mas é uma complicação pou- indução de pleurodese no derrame pleural malig- co freqüente. Uma complicação importante é a no. Em um estudo envolvendo 47 pacientes, 24 ocorrência de síndrome do desconforto respirató- receberam 5 g de talco em suspensão e 23 rece- rio agudo, tendo havido descrição de alguns ca- beram nitrato de prata (20 ml a 0,5%). O talco foi sos fatais.(1,3,21) Recomenda-se, no sentido de evi- eficaz em 21/24 casos (87,5%) e o nitrato de pra- tar esta complicação, o uso de, no máximo, 5 g de ta em 22/23 (95,6%).(24) Todos os pacientes to- talco e não se realizar pleurodese bilateral simul- leraram o procedimento sem manifestações adver- tânea.(3,21) Outra complicação igualmente rara, mas sas importantes. Ao contrário do talco, este agen- potencialmente grave, é a disseminação sistêmica te deve ser diluído em água destilada estéril, com de cristais de talco. Para evitar tal complicação, o cuidado de preparação do pó e manutenção em recomenda-se o uso de dose baixa de talco, bem frasco estéril protegido da luz até a diluição e uso como evitar o uso de pleurodese bilateral simultâ- imediato. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S182-S189
  • 7. S 188 Fernandes ALG, Stelmach R, Algranti E Pleurectomia parietal com ou sem decorticação derrame pleural para a cavidade peritoneal, é tam- Trata-se de uma intervenção cirúrgica de gran- bém uma alternativa que pode oferecer alívio du- de porte, que está raramente indicada, no trata- radouro da dispnéia. O paciente pode “bombear" mento de pacientes com doença neoplásica sistê- o líquido pleural para o abdome quando houver mica e com mau prognóstico.(1,3) A mortalidade piora da dispnéia, aliviando a pressão intrapleural. operatória é de 10% a 13% dos casos.(25) Uma al- Os resultados são bons e as complicações estão ternativa menos invasiva é o uso de videotoracos- relacionadas à oclusão do cateter ou a infecção. A copia em pacientes altamente selecionados. Ela disseminação de células neoplásicas na cavidade deve ser reservada a pacientes jovens, com boa peritoneal não é um fator limitante, em virtude do capacidade de desempenho e com expectativa de mau prognóstico da situação clínica e do caráter vida maior que seis meses, que apresentam encar- de doença disseminada.(1,3) No entanto, em virtude ceramento pulmonar ou nos quais a pleurodese do alto custo, este procedimento não é recomen- falhou, ou ainda naqueles casos em que o derrame dado para uso rotineiro na prática clínica. pleural neoplásico é um achado durante uma to- Uma outra alternativa é a colocação de cateteres racotomia.(1,3) Por todas estas razões, esta operação de longa duração, já disponíveis no mercado (tipo de grande porte somente encontrará indicação em “pig tail"). A colocação destes cateteres pode ser fei- caráter de exceção. ta com anestesia local, em caráter ambulatorial e a drenagem faz-se por gravidade. O paciente e sua Tratamento do derrame pleural maligno com família são instruídos para o manejo domiciliar ou o pulmão encarcerado paciente pode vir ao hospital periodicamente para Quando, após a toracocentese, não há expansão esvaziar o derrame. Este é um método cada vez mais pulmonar adequada, devemos optar por toracocen- utilizado na atualidade, sendo considerado uma so- teses de alívio em pacientes com curta expectativa lução simples e prática para o controle do derrame de vida. pleural neoplásico recidivante com pulmão não pas- O uso de shunt pleuroperitonial, desviando o sível de reexpansão. (Figura 1) Figura 1 - Conduta no derrame pleural neoplásico J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S182-S1899
  • 8. Derrame pleural neoplásico S 189 REFERÊNCIAS 1. Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N; Pleural Diseases 1 3 . Sahn SA, Good JT Jr. Pleural fluid pH in malignant Group, Standards of Care Committee, British Thoracic effusions. Diagnostic, prognostic, and therapeutic Society. BTS guidelines for the management of implications. Ann Intern Med. 1988;108(3):345-9. malignant pleural effusions. Thorax. 2003;58 Suppl 1 4 . Rodriguez-Panadero F, Lopez Mejias J. Low glucose 2:ii29-38. and pH levels in malignant pleural effusions. 2. Rodriguez-Panadero F, Borderas Naranjo F, Lopez Mejias Diagnostic significance and prognostic value in respect J. Pleural metastatic tumours and effusions. Frequency to pleurodesis. Am Rev Respir Dis. 1989;139(3):663-7. and pathogenic mechanisms in a post-mortem series. 1 5 . Kramer MR, Saldana MJ, Cepero RJ, Pitchenik AE. High Eur Respir J. 1989;2(4):366-9. amylase levels in neoplasm-related pleural effusion. 3. Antony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Ann Intern Med. 1989 Apr 1;110(7):567-9. Goldstraw P, Hott J, et al. Management of malignant 16. Antonangelo L. Citologia. In: Vargas FS, Teixeira LR, Marchi pleural effusions. Eur Respir J. 2001;18(2):402-19. E. Derrame pleural. São Paulo: Roca; 2004. p. 125-42 4. Chernow B, Sahn SA. Carcinomatous involvement of 1 7 . Loddenkemper R. Thoracoscopy--state of the art. Eur the pleura: an analysis of 96 patients. Am J Med. Respir J. 1998;11(1):213-21. 1977;63(5):695-702. 1 8 . Tremblay A, Michaud G. Single-center experience with 5. Lee YC, Light RW. Management of malignant pleural 250 tunnelled pleural catheter insertions for malignant effusions. Respirology. 2004;9(2):148-56. pleural effusion. Chest. 2006;129(2):362-8. 6. Estenne M, Yernault JC, De Troyer A. Mechanism of 19. Light RW. Pleural diseases.. 4th ed. Baltimore: Willians & relief of dyspnea after thoracocentesis in patients with Wilkins; 2003. p. 108-34. large pleural effusions. Am J Med. 1983;74(5):813-9. 2 0 . Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2nd, Richards WG, 7. Sanh SA. Malignant pleural effusion. Eur Respir Mon. Scalzetti E, Fleishman SB, Kernstine KH, Demmy T, 2002;22:177-88. Jablons DM, Kohman L, Daniel TM, Haasler GB, 8. Maher GG, Berger HW. Massive pleural effusion: Sugarbaker DJ; Cooperative Groups Cancer and Leukemia malignant and nonmalignant causes in 46 patients. Group B; Eastern Cooperative Oncology Group; North Am Rev Respir Dis. 1972;105(3):458-60. Central Cooperative Oncology Group; Radiation Therapy 9. O'Donovan PB, Eng P. Pleural changes in malignant Oncology Group. Phase III intergroup study of talc pleural effusions: appearance on computed tomography. poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural Cleve Clin J Med. 1994;61(2):127-31; quiz 162. effusion. Chest. 2005;127(3):909-15. 10. Maskell NA, Gleeson FV, Maskell NA, Gleeson FV, Davies RJ. 21. De Campos JR, Vargas FS, de Campos Werebe E, Cardoso Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting-needle P, Teixeira LR, et al. Thoracoscopy talc poudrage : a 15- biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions: year experience. Chest. 2001;119(3):801-6. a randomised controlled trial. Lancet. 2003;361(9366):1326- 2 2 . De Campos JR, Werebe EC, Vargas FS, Jatene FB, Light 30. Comment in: Lancet. 2003;362(9378):173; author reply RW. Respiratory failure due to insufflated talc. Lancet. 174. 1997;349(9047):251-2. 11. Wang ZJ, Reddy GP, Gotway MB, Higgins CB, Jablons DM, 2 3 . Paschoalini M da S, Vargas FS, Marchi E, Pereira JR, Ramaswamy M, et al. Malignant pleural mesothelioma: Jatene FB, Antonangelo L, et al.Prospective randomized evaluation with CT, MR imaging, and PET. Radiographics. trial of silver nitrate vs talc slurry in pleurodesis for 2004;24(1):105-19. symptomatic malignant pleural effusions. Chest. 12. Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Pleural 2005;128(2):684-9. effusions: the diagnostic separation of transudates and 24. Vargas FS, Teixeira LR. Pleurodese. In: Vargas FS, Teixeira exudates. Ann Intern Med. 1972;77(4):507-13. Comment LR, Marchi E. Derrame pleural. São Paulo: Roca; 2004. in: Chest. 2002;122(5):1505-6. p. 495-503. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S182-S189