ABORDAGEM DO DERRAME PLEURAL E TORACOCENTESE.pdf

1. Curso nacional de atualização
em emergências cardiológicas
Módulo VI – Pneumopatias na emergência
Aula 9 – Abordagem do
derrame pleural e
toracocentese
Olívia Meira Dias
Médica-assistente de Pneumologia da
Unidade de Pronto Atendimento InCor

2. Caso clínico
• Masculino, 71 anos
• Dispneia há 1 mês com piora na
última semana
• Ortopneia, DPN, edema MMII
• AP: IC FE 35% NT pro BNP
1890
• Iniciadas medidas para IC /
furosemida
• Realizada toracocentese de alívio:
pH 7,35 Glicose 89 ADA 36
LDH 189 Prot 3,1 Linfocítico
- Valores séricos: LDH 289 Prot 5,6

3. Conduta
a) Aguardar citologia do
líquido pleural para
afastar neoplasia
b) Iniciar tratamento
empírico para tuberculose
pleural
c) Realizar angio-TC para
complementação
diagnóstica
d) Manter diureticoterapia

4. Derrame pleural
• 75% dos casos – identificação com primeira
análise e critérios de Light
• Indicação de toracocentese diagnóstica 
qualquer derrame pleural novo
• Exceções – insuficiência cardíaca
• Derrame pleural viral

5. O que pedir
• pH
• Proteína
• DHL
• Glicose
• Citologia total e oncótica
• Outros exames: ADA, amilase, colesterol,
triglicérides, NT pro BNP, culturas

6. Aspecto macroscópico

7. Transudatos
• Atelectasias
• Insuficiência cardíaca
• Hidrotórax hepático
• Síndrome nefrótica
• Hipoalbuminemia
• Diálise peritoneal
• Urinotórax
• Iatrogenia
pressão hidrostática
 pressão oncótica

8. • Infecciosos
– Tuberculose
– Bacterianos
• Neoplasias
• Inflamatórios
– Pancreatite
– TEP
– Radioterapia
– Sarcoidose
– Hemotórax
– ARDS
•Colagenoses
– Artrite reumatoide
– LES
•Disfunção endócrina
– Hipotireoidismo
– SHO
•Linfáticos
– Neoplasias
– Quilotórax
– Sd unha amarela
•Causas abdominais
•Iatrogênicos
Exsudatos

9. Critérios de Light
•1 de 3 define EXSUDATO:
• Proteína pleural / sérica > 0,5
• DHL pleural / sérico > 0,6
• DHL pleural > 2/3 valor LSN DLH sérico
• Uso de diuréticos:
Proteína sérica – Proteína pleural > 1,2 
TRANSUDATO
NT pro BNP sérico > 1.500 pg/L

10. Glicose
• Glicose < 60 mg/dL:
• Parapneumônico complicado
• Empiema
• Artrite reumatoide
• Neoplasia
• Tuberculose
• Pleurite lúpica
• Ruptura esofágica

11. Amilase
• Pancreatite aguda
• Derrame pleural por
pancreatite crônica
• Ruptura esofágica
• Neoplasia

12. Adenosina deaminase
• ADA > 40 mg/dL
• Permite diagnóstico de
TB se:
- Líquido linfocítico com
citologia negativa
- < 5% células mesoteliais
Aumento em neoplasias e
infecções!

13. • Linfocítico
– TB
– Linfoma
– Sarcoidose
– Artrite reumatoide
– Neoplasias*
• Neutrofílico:
- Infecções
• Células mesoteliais
– > 5% – TB improvável
• Eosinofílico (> 10%)
– Sangue ou ar na cavidade
pleural
– Fungos / parasitas / drogas
Citologia

14. Parapneumônico complicado
•Exsudatos
•DHL > 1.000*
•pH baixo
•Drenagem:
– pH < 7,20
– bacterioscópico +
– glicose < 60 mg/dL
> ½ Htx
– loculado
* Artrite reumatoide

15. Quilotórax
• Colesterol > 250 mg/dL – pseudoquilotórax
• Triglicérides > 100 mg/dL – quilotórax

16. • Tomografia
de tórax
• USG tórax
• Biópsia
pleural
Exames complementares

18. Toracocentese
Contraindicações:
-Distúrbios de coagulação / TP (INR) > 1,5
-Condições hemodinâmicas / pulmonares instáveis
-Derrames loculados / pequeno volume – USG
-Evitar puncionar em áreas de pele lesionadas
-Atenção a pacientes sob ventilação mecânica – pressão
positiva

19. Thoracentesis
Todd W. Thomsen, M.D., Jennifer DeLaPena, M.D., and Gary S. Setnik, M.D.
N Engl J Med 2006; 355:e16October 12, 2006DOI: 10.1056/NEJMvcm053812

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