Disturbios associados à ventilação

DISTURBIOS ASSOCIADOS À VENTILAÇÃO
Edirceu Luiz Lourenço
Goiânia
MARÇO - 2014

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EDIRCEU LUIZ LOURENÇO
DISTURBIOS ASSOCIADOS À VENTILÇÃO
Trabalho apresentado ao curso de pós-graduação,
lato sensu, em Enfermagem Terapia
Intensiva. Disciplina: Distúrbios Respiratórios
e Ventilação Mecânica, sob orientação da
professora: Fernanda Alves Ferreira.
Faculdade Universo
Goiânia Março 2014

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SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO..........................................................................................................4
2- DERRAME PLEURAL..............................................................................................4
3- PNEUMOTÓRAX......................................................................................................7
4- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR....................................................................9
5- SINDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO...........................11
6- CONCLUSÃO..........................................................................................................13
7- BIBLIOGRAFIA......................................................................................................14

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4
1-INTRODUÇÃO
A respiração consiste no processo fisiológico responsável pelas trocas gasosas entre
o organismo e o meio ambiente. O processo envolve a entrada do oxigênio (O2) e a remoção
do gás carbônico (CO2) do sangue e depende de um complicado aparato: o aparelho
respiratório, Vias aéreas, pulmões, diafragma, caixa torácica, o controle do sistema nervoso
central (SNC) e periférico e o aparelho cardiocirculatório, todos interagem para adequar o
balanço entre o volume de ar que chega aos alvéolos e o fluxo sanguíneo no capilar pulmonar,
de onde resulta a troca gasosa (GOLDMAN, AUSELHO, 2005).
A desregulação deste processo, traduzida pela incapacidade em manter normal a
oferta de O2 aos tecidos e a remoção de CO2 dos mesmos, definem os distúrbios ventilatórios.
O tratamento para cada distúrbio respiratório deve ser individualizado, em função
das causas desencadeantes e dos mecanismos fisiopatológicos, envolvidos. Os Bronco
dilatadores, os corticosteroides, diuréticos, antibióticos e procedimentos cirúrgicos poderão
ser utilizados(GOLDMAN, AUSELHO, 2005).
O enfermeiro intensivista é um profissional especializado e responsável pelos
cuidados e assistência ventilatória ao paciente criticamente na unidade de terapia intensiva,
monitorização ventilo-respiratória, e prevenção dos efeitos decorrentes do repouso
prolongado no leito.
Tendo em vista a complexidade dos distúrbios associados à ventilação, torna-se
necessário o aprofundamento dos conhecimentos e de recursos terapêuticos que objetivem
melhorar a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes acometidos pelo Derrame pleural,
Pneumotórax espontâneo e traumático, Tromboembolismo pulmonar e Síndrome do
Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). O objetivo da presente estudo é descrever,
Conceito, Quadro Clínico, Fatores de risco, Diagnóstico, Tratamento, Profilaxia e Cuidados
de Enfermagem aos pacientes acometidos por estes distúrbios em unidade de terapia
intensiva.
2. DERRAME PLEURAL
Os pulmões são revestidos por uma fina membrana denominada pleura visceral que
adere intimamente ao tecido subjacente e recobre as fissuras pulmonares. Uma membrana

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similar, denominada pleura parietal, reveste não somente todo o gradeado costal, mas
também, o diafragma e o mediastino (SCANLAN et.al., 2000).
O espaço pleural tem como função principal facilitar a movimentação dos pulmões,
permitindo que eles deslizem com mínimo atrito. O espaço tem em média 10 a 20 μm de
largura e embora seja considerado virtual é preenchido por uma fina película de líquido, em
que o volume é aproximadamente 0,16 a 0,36 mL/Kg (VARGAS et.al, 2004).
O derrame pleural, é caracterizado pelo acúmulo excessivo deste líquido no espaço
entre a pleura visceral e a pleura parietal. De acordo com a composição química, ele pode ser
classificado em transudato, quando não há lesão no espaço pleural nem sinal de células
inflamatórias, e em exsudato, causado pelo aumento da permeabilidade dos vasos da
microcirculação e com presença de células em decomposição (VARGAS et.al, 2004).
2.1. Quadro clínico
Os sintomas que se apresentam no quadro de derrame pleural são dor, dispneia e
tosse seca. Sendo que a dor provém do acometimento da pleura parietal, e que geralmente
acontece por processos inflamatórios, como nos casos das pneumonias e na tuberculose
pleural; são características do tipo ventilatório dependente. A dispneia somente aparece na
presença da dor, ou seja, devido a limitação imposta que os movimentos ventilatórios
provocam, ou quando acontece o derrame pleural volumoso, que se dar por perda de área
pulmonar ou ventilatória. (ROZMAN, 1999).
2.2. Diagnóstico Clínico
As descrições sobre os sinais e sintomas geralmente sugerem um rápido ou
repentino surgimento da doença. Sendo que a dor pode estar associada primeiramente com
respiração profunda e a tosse. Estando presentes também quando acontece a dispneia.
Podendo desenvolver atelectasia no tecido pulmonar adjacente à efusão pleural, quando o
paciente fica por muito tempo imóvel. (PRYOR et.al, 2002).
Na ausculta muitas vezes os sons respiratórios ficam reduzidos ou ausentes na efusão
e sons respiratórios tubulares ou brônquicos podendo ser ouvidos a um ou dois espaços
intercostais acima do nível do líquido e uma fricção pleural característica descrita como um
som de rangido como se dois pedaços de couro áspero fossem friccionados um no outro.
(PRYOR et.al, 2002).

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O exame físico e colocado como tendo anormalidades proporcionais ao volume do
derrame, causando maciez, diminuição do frêmito toracovocal e do murmúrio vesicular.
Sendo que, o atrito pleural pode ser audível em casos de exsudato fibrinoso com a presença de
mínima quantidade de líquido. É mais intenso durante a inspiração e não há modificação
auscultatória após exercício e tosse (SILVA et.al, 1993).
2.3. Quadro radiológico
Quando ocorre a suspeita do diagnostico do derrame pleural com os dados das
informações clínicas, e necessário se fazer uma radiografia de tórax nas incidências póstero-anterior
(PA) e perfil. Sendo que isso se confirmará a presença e a extensão do derrame,
informando sobre a sua natureza livre na cavidade pleural ou loculado, como também sobre a
ocorrência ou não de outros envolvimentos torácicos, sendo ele pulmonar, cardíaco ou
mediastinal que estão associados. (CHIBANTE, 1992).
Outras ocorrências causadas por lesões torácicas ajudam também a fazer a evidencia
das possíveis causas do derrame. Com a radiografia em PA, o derrame pleural livre, e
caracterizado por uma presença de um velamento homogêneo, que tem uma densidade de
partes moles, e que estão localizados, na parte inferior do hemitórax, obliterando o ângulo do
seio costofrênico e desenhando uma curva de convexidade para baixo, que é chamada de
curva de Damoiseau ou sinal o menisco (CHIBANTE, 1992).
Essa curva se apresentará um tanto quanto mais alta e quanto mais volumosa for o
derrame. Evidenciando-se por um desvio do mediastino ou a sua ausência para o lado oposto,
que será também proporcional ao volume do derrame, como também pela ocorrência que
acontece simultaneamente com a atelectasia homolateral. Sendo que a radiografia, em
decúbito lateral, com raios auxiliará a evidenciar o líquido livre na cavidade pleural, nos casos
duvidosos (CHIBANTE, 1992).
2.4.Procedimentos diagnósticos invasivos
Quando se constata clinicamente e radiologicamente o derrame pleural, fica obrigado
a seguir-se os passos para buscar o que causou o derrame. Sendo que esses passos vão desde a
fazer punção do espaçopleural, retirando uma amostra do líquido e nele fazer a dosagens das
proteínas e a desidrogenase lática, o que permitirá fazer a classificação dos derrames como
sendo exsudatos e os transudatos; fazendo também o diagnóstico de exsudato, e de outros

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exames laboratoriais, como os bioquímicos, citológicos e bacteriológicos, que devem ser
conduzidos no líquido. (SAHN, 1995).
2.5. Assistência de Enfermagem no Derrame Pleural
Deve-se implementar a Sistematização da Assistência de Enfermagem, trançando
diagnósticos de enfermagem como as troca de gazes prejudicada que estarão relacionada ao
déficit na oxigenação devido à dispneia e respiração anormal; observar o volume excessivo de
líquido que estarão evidenciado pela congestão pulmonar e mudanças no padrão respiratório;
observar a desobstrução ineficaz das vias aéreas que estarão relacionada a secreções retidas
evidenciadas por sibilos em ápice do pulmão direito; observar e ter maior cuidado com o risco
de infecção que são evidenciado por drenagem torácica e acesso venoso periférico no MSD;
atentar para o risco de hipertemia relacionado ao processo infeccioso pulmonar; tratar contudo
as prescrições de enfermagem para aferir Pressão Arterial (PA), Frequência Cardíaca (FC),
Frequência Respiratória (FR), Tax. 3x ao dia, ausculta respiratória de 6/6 h ou conforme as
necessidades do paciente; colocar o paciente em posição de Fowler; atentar para a presença de
crepitações e roncos e diminuição do murmúrio vesicular; monitorar valores laboratoriais
(NADA, 2008).
3. PNEUMOTÓRAX
De acordo com Lisboa, et al., (2007), pneumotórax é o acúmulo anormal de ar entre
o pulmão e uma membrana (pleura) que reveste internamente a parede do tórax. Este espaço,
que normalmente é virtual, se chama espaço pleural.
Existem dois tipos de pneumotórax: Pneumotórax espontâneo e pneumotórax
traumático. O pneumotórax espontâneo, é o mais comum, é causado pela ruptura de uma
pequena bolha na superfície do pulmão que anatomicamente se encontra na superfície do
pulmão. Já O pneumotórax traumático é aquele que resulta de um traumatismo na região do
tórax tais como: lesões ocasionadas por armas de fogo e por arma branca, contusões diversas
como, por exemplo, nos casos de acidentes de transito (LISBOA et al., 2007) .
3.1 Quadro clínico
O pneumotórax constitui uma emergência clínica e apresenta progressiva angustia
respiratória, taquicardia e sinais de desvio do mediastino, tais como desvio traqueal e
deslocamento do choque apical. Causando com isso dependendo do tamanho do pneumotórax

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deslocamento do coração, levando a alterações nos batimentos cardíaco podendo evoluir ao
óbito (LASELVA et al., 2006).
3.2 Fatores de Risco e profilaxia
Os casos de pneumotórax relacionados às bolhas de enfisema e ao câncer de pulmão
podem ter como medidas profiláticas a erradicação do tabagismo. Uma vez que depois do
primeiro episódio de pneumotórax espontâneo, o indivíduo tem 40-50% de chances de
desenvolver novo episódio (LISBOA, et al., 2207).
A violência urbana, incluindo acidentes de trânsito, também estão inseridas entre os
fatores de risco para os traumas de tórax de uma forma geral e, por conseguinte, os casos de
pneumotórax.
3.3 Diagnóstico
O diagnóstico do pneumotórax é baseado no histórico e exame físico, e confirmado
com a utilização de métodos de imagem (LASELVA et al., 2006).
3.4 Tratamento
O tratamento do pneumotórax é complexo, pois depende de inúmeros fatores. Desde
as condições clínica do paciente a causa da lesão e devendo atentar-se para os demais quesitos
tais como: doenças pulmonares associadas, tamanho do pneumotórax, ventilação mecânica ,
bem como outras doenças e traumas associados. Dependendo do tamanho e tipo de
pneumotórax pode se realizar a aspiração do pneumotórax como forma de tratamento inicial
aplicada em lesões menores e a drenagem torácica em casos mais avançados com o objetivo
de manter a saída de ar secundária a uma eventual fístula aérea, evitando punções aspirativas
seriadas (LASELVA et al., 2006).
3.5 Cuidados de enfermagem
Os processos de enfermagem em relação ao dreno torácico necessitam acontecer no
sentido de evitar a transmissão e o desenvolvimento bacteriano em todas as etapas. Além
disso, inclui também: posicionar o paciente de forma adequada para a inserção do dreno,
manter vigilância constante verificando se a drenagem está ocorrendo adequadamente,

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garantir o funcionamento correto dos equipamentos e, o conforto do paciente para evitar
complicações (LASELVA; LAMBLET; ALBALADEJO in KNOBEL 2006).
Durante as prescrições de enfermagem é importante explicar o procedimento ao
paciente e a sua família, a fim de reduzir a ansiedade e promover a colaboração. Para Moreira;
Teles e Espinheira in Knobel (2006) o paciente bem informado quando tem possibilidade,
pode colaborar durante o procedimento posicionando-se adequadamente e mantendo-se
imóvel facilitando a colocação do dreno e evitando complicações.
Para a inserção do dreno de acordo com o que descrevem Laselva; Lamblet e
Albaladejo in Knobel (2006) a equipe de enfermagem se faz presente com participação em
todo o processo intervindo desde o início com a preparação do material cirúrgico, e do
paciente, na assistência ao médico e após a colocação do dreno nos cuidados com o curativo e
na verificação do funcionamento correto dos materiais, checando as conexões, realizando
ausculta pulmonar e inspecionando o tecido próximo ao local de inserção e solicitando a
radiografia de tórax.
4. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
O tromboembolismo pulmonar é uma condição potencialmente grave que ocorre
devido a migração de um êmbolo ou coágulo para o pulmão. Geralmente este coágulo é
formado em alguma veia, sobretudo nos membros inferiores, quando se desprende ele segue
pela circulação venosa até os pulmões obstruindo a passagem do sangue por uma artéria.
Tromboembolismo pulmonar é a terceira doença cardiovascular mais comum depois da
doença cardíaca coronária e doença cerebrovascular. Tem uma alta morbidade e mortalidade
na população em geral (MASIKIN, et al., 2012).
4.1 Quadro Clínico
O quadro clínico depende da carga embólica e do estado cardiorrespiratório prévio
do paciente, sendo os principais sinais e sintomas dispneia, taquipneia e taquicardia e em
menor números de casos, encontram-se dor pleurítica, hemoptise, cianose, cianose, sinais de
TVP e hipotensão (MASIKIN, et al., 2012).
4.2 Fatores de Risco

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Existem diversos fatores de risco, sendo alguns maiores, tais como: cirurgia
abdominal ou pélvica, cirurgia ortopédica, gestação, parto cesáreo, puerpério, fratura de
membros inferiores, câncer abdominal ou pélvico, dentre outros. E outros menores, por
exemplo: ICC, HAS, cardiopatia congênita, trombose superficial, cateter venoso central,
anticoncepcional, terapia de reposição hormonal, DPOC, obesidade, disfunção neurológica
(MASIKIN, et al., 2012).
4.3 Diagnóstico
A confirmação diagnóstica em tempo hábil para o tratamento é um desafio para o
médico, que precisa ter em mente esta suspeita e realizar exames prontamente. Salienta-se a
importância da história clínica e a atenção aos fatores de risco do paciente para o
tromboembolismo. Os exames iniciais são Gasometria, Raios-X, de tórax e
Eletrocardiograma. Após os exames iniciais mantendo-se a suspeita de TEP, anticoagula-se o
paciente e prossegue-se a investigação para confirmação através da angiotomografia,
cintilografia perfusional, e estudo do sistema venoso profundo e etc (MASIKIN, et al., 2012).
4.4 Profilaxia e Tratamento
A prevenção da trombose venosa das veias profundas dos membro inferiores, a
principal causa de embolia pulmonar, é o elemento chave na prevenção do tromboembolismo
pulmonar. O uso de anticoagulante em cirurgias de risco para trombose venosa, a
movimentação precoce dos pacientes no pós-operatório e pós-parto, a mobilização das pernas
em pacientes acamados, o uso de meias elásticas e da compressão pneumática das pernas, são
fundamentais para a prevenção (MASIKIN, et al., 2012).
Uma vez que haja a suspeita do diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo, o
paciente deve ser internado em uma unidade de terapia intensiva, para ter seus dados vitais,
ritmo cardíaco e oxigenação do sangue monitorado. A administração de oxigênio por cateter
ou máscara, poderá ser necessário (MASIKIN, et al., 2012).
O uso de heparinas injetadas na veia ou de forma subcutânea, deve ser iniciado
imediatamente. Em alguns casos, utiliza-se trombolíticos, injetados de forma intravenosa. A
realização imediata de uma arteriografia pulmonar, em casos de embolia pulmonar maciça,
visando fazer o diagnóstico e aspirar imediatamente o coágulo causador da embolia, poderá
ser necessária nestes casos graves (MASIKIN, et al., 2012).

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Precocemente faz-se o uso de anticoagulantes por vários meses após o diagnóstico da
doença. A dose desses anticoagulantes orais, dependerá dos valores dos exames de tempo de
ativação da protrombina e relação normalizada internacional, o qual deverá ser feito
periodicamente, conforme a orientação médica (MASIKIN, et al., 2012).
4.5 Cuidados de Enfermagem
O Papel fundamental da enfermagem é identificar os pacientes em risco de embolia
pulmonar e minimizar tais riscos. A prevenção da formação do trombo é de grande
responsabilidade da enfermagem (MASIKIN, et al., 2012).
Deve-se estimular a deambulação e os exercícios ativos e passivos das pernas para
prevenir a estase venosa nos pacientes em repouso no leito; aconselhar o paciente a não ficar
sentado ou deitado por períodos prolongados, e não cruzar as pernas, não vestir roupas
constritivas. Os pés dos pacientes devem repousar sobre o chão ou numa cadeira; não deixar
os cateteres venosos instalados no local por períodos prolongados; oferecer o posicionamento
mais confortável possível para a respiração; realizar mudança de decúbito frequentemente
para melhorar a ventilação do pulmão; administrar analgésicos prescritos para melhora da dor;
ofertar oxigenoterapia continuada, e observar sinais de hipoxemia; monitorizar o paciente;
oferecer suporte emocional melhorando a ansiedade; estar alerta quanto aos sinais de choque
cardiogênico, devido ao efeito da Embolia Pulmonar sobre o sistema cardiovascular e
verificar sinais vitais (MASIKIN, et al., 2012).
5. SINDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA)
A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma condição clínica de
insuficiência respiratória aguda grave, decorrente da quebra da barreira representada pela
membrana alvéolo-capilar, o que determina o influxo de um edema rico em proteínas para
dentro dos espaços alveolares. Ao mesmo tempo, a lesão do epitélio alveolar reduz a produção
de surfactante e o próprio edema contribui para a inativação de parte dessa lipoproteína que
ainda é sintetizada. A redução do surfactante favorece o colapso alveolar que, associado ao
edema, determina importante prejuízo nas trocas gasosas e na mecânica pulmonar. Os achados
histopatológicos incluem o acúmulo de neutrófilos, macrófagos e eritrócitos, a presença de
edema rico em proteínas nos espaços alveoalres e a formação de membrana hialina,
constituindo o dano alveolar difuso (DAD). Embora em alguns pacientes essa lesão se resolva

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completamente após a fase aguda, em outros ela evolui para um segundo estágio, dito
fibroproliferativo, caracterizado pela presença de inflamação crônica, fibrose e
neovascularização (LISBOA, et al., 2007).
5.1 Quadro Clínico
A fase aguda é caracterizada por insuficiência respiratória aguda. Em casos graves
surge hipoxemia, dispneia associada a tosse seca taquipneia com uso da musculatura
acessória, a cianose pode estar presente, assim como estertores difusos (LISBOA, et al.,
2007).
Na radiografia pode-se observar a presença de infiltrado alveolar difuso e bilateral,
com broncograma aéreo podendo ocorrer ainda derrame pleural. Os exames laboratoriais são
inespecíficos, incluindo leucocitose, diminuição no número de plaquetas (LISBOA, et al.,
2007).
5.2 Fatores de Risco
Os Fatores de risco podem estar associados a alguns traumas e ou queimaduras assim
como embolia gordurosa pulmonar, que geralmente aparecem após fraturas de ossos longos
lesões traumáticas (LISBOA, et al., 2007).
5.3 Diagnóstico
Os critérios diagnósticos da lesão pulmonar aguda compreendem: antecedentes
históricos significativos, infiltrado difuso de tórax, hipoxemia refratária ao aumento da
concentração de oxigênio, diminuição da complacência pulmonar e ausência de insuficiência
cardíaca. A medida da complacência pode ser estimada pela reação entre o volume corrente e
a pressão de platô no indivíduo relaxado, o que poderá ajudar na distinção entre as duas
formas básicas de lesão pulmonar aguda (LISBOA, et al., 2007).
Diagnóstico Clínico: a dispneia e a cianose são os principais sinais normalmente
observados, sonolência ou agitação de início recente podem ser manifestações de hipoxemia.
Gasometria Arterial: A gasometria arterial além de auxiliar nos parâmetros da
ventilação e demonstrar hipoxemia refratária, serve também como critério para o desmame do
paciente (LISBOA, et al., 2007).

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Radiografia de Tórax: Na radiografia de tórax haverá infiltrado difuso. Os pulmões
menos complacentes poderão apresentar enfisema intersticial e/ou pneumotórax por
barotrauma (LISBOA, et al., 2007).
Tomografia Computadorizada de Tórax: revela imagens alveolares densas que se
mostram dependentes do decúbito migrando com relativa velocidade após a troca de posição.
A brusca mudança sugere microatelectasia, decorrente da compressão de grupos alveolares
sobre outros. Também permite o diagnóstico precoce de barotrauma e infecções como
abscessos pulmonares (LISBOA, et al., 2007).
5.4 Profilaxiaia e tratamento
Apesar da SDRA não ter tratamento específico, muitos dos fatores que causam e
perpetuam esta patologia podem ser tratados ou controlados. Por exemplo, pacientes com
choque hipovolêmico devem ser prontamente identificados e tratados com rápida reposição
volumétrica, de forma a minimizar o impacto deste estado na evolução e manutenção da
SDRA. Da mesma forma, pacientes com abdômen agudo infeccioso devem ser tratados com
antibióticos e intervenção cirúrgica precoce, quando indicada. Pacientes com choque séptico
ou pneumonias que evoluem para SDRA devem ser prontamente tratados com expansão
intravascular e antibióticos, uma vez que o tratamento do fator causador infeccioso e controle
hemodinâmico são fundamentais no sucesso do manejo da patologia pulmonar subsequente
(LISBOA, et al., 2007).
5.5 Cuidados de Enfermagem
Como ventilar o paciente com SDRA
Modos ventilatórios
Recomendação: No início (primeiras 48-72 horas) do ajuste da
ventilação mecânica em pacientes com SDRA (todas as categorias de gravidade) são
recomendados modos controlados: volume controlado ou pressão controlada, nesta última, o
valor da pressão das vias aérias se equipara a pressão de platô ou pressão alveolarquando o
fluxo inspiratório cai a zero (BRASIL, 2013).
6. CONCLUSÃO

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A partir do exposto, observou-se que os distúrbios associados à ventilação promove
falha dos pulmões e consequentemente uma adequada oxigenação. Sendo as patologias de
maior prevalência em UTI, causada por uma grande variedade de doenças, não
necessariamente pulmonares, apresentando significativa mortalidade.
A abordagem do enfermeiro intensivista no paciente com distúrbios ventilatórios será
para promover condições para uma adequada ventilação e oxigenação, deve apresentar
medidas imediatas para promover a desobstrução de vias aéreas; oxigenioterapia (catéter,
máscara, VMNI ou VMI); posicionamentos adequados (elevação de decúbitos);
monitorização do paciente.
Os cuidados de enfermagem oferecidos aos pacientes em UTI se faz presente em
vários segmentos do tratamento intensivo, uma vez que sua atuação evita complicações,
diminui o tempo de internação, o número de óbitos e libera mais rapidamente os leitos.
Deste modo, observa-se que a assistência de enfermagem para ser efetiva deve
ser sistemática e estar inter-relacionada com vistas ao Processo de Enfermagem, sempre
buscando avaliar os achados clínicos e através dos mesmos implementar os cuidados de
enfermagem ao paciente com distúrbios ventilatórios.
7. BIBLIOGRAFIA
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Mecânica. 2013. Disponível em:
<http://www.sbpt.org.br/downloads/arquivos/Dir_VM_2013/Diretrizes_VM2013 _SBPT_AM
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Artmed, 2008.
CARNEIRO, M. et.al. Pneumonia associada á ventilação mecânica por Acinetobacter
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15
GOLDMAN, Lee, AUSIELLO, Dennis. Tratado de medicina interna. Ed. 22ª, São Paulo:
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MOREIRA, Alceni do Carmo, TELES, Cristiane Ramos; Espinheira, Ana Paula in KNOBEL,
Elias.Terapia intensiva:enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2006.
PRYOR, Zenrifer. WEBBER, A. Barbara. Fisioterapia para problemas respiratórios e
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