Este relatório descreve um incidente onde uma idosa foi medicada incorretamente com um medicamento antipsicótico (ciamemazina) ao invés do seu medicamento habitual (citicolina), devido a embalagens semelhantes. Isto causou sintomas de lentificação na idosa. O incidente destaca a importância de prevenir erros com medicamentos de nomes semelhantes.

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UMA PIPETA COMO SEMPRE
RELATO DE UM INCIDENTE DE SEGURANÇA DO DOENTE COM MEDICAMENTO LASA NA COMUNIDADE
Carolina Baptista Araújo1
, Carina C. Pereira1
, Ana Quelhas2
1 – IFE MGF na USF Terras de Santa Maria; 2 – Especialista em MGF na USF Terras de Santa Maria
ENQUADRAMENTO:
O progressivo envelhecimento da população associado ao aumento da prevalência das patologias
crónicas e à melhoria dos cuidados de saúde, tem conduzido ao aumento da prescrição e uso de
medicamentos. [1]
Neste contexto, surge o conceito de polimedicação, definido como a utilização de vários
medicamentos, prescritos e/ou de automedicação, que podem causar reações adversas e/ou
interações medicamentosas que aumentam consoante o número de medicamentos administrados.
[2]
A população idosa, pelas suas comorbilidades e alterações fisiológicas associadas ao envelhecimento
com implicações quer na farmacodinâmica e farmacocinética dos medicamentos, apresentam um
risco aumentado de ocorrência de interações medicamentosas e de reações adversas. [3]
Nesse sentido, o médico de família (MF) deve ter especial atenção na gestão da medicação crónica
dos seus utentes idosos, procurando antecipar e minorar os riscos da iatrogenia associada à
polimedicação.
DESCRIÇÃO DO CASO:
Mulher, 80 anos, de raça caucasiana, viúva, analfabeta e reformada (trabalhava com artigos de
pirotecnia e como agricultora). Pertence a uma família alargada, de classe socioeconómica média
baixa segundo a escala de Graffar.
Apresenta antecedentes pessoais de Obesidade (T82), Alterações do metabolismo dos lípidos (T93),
Diabetes não insulino-dependente (T90), Hipertensão com complicações (K87), Insuficiência cardíaca
(K77), Aterosclerose / doença vascular periférica (K92), Doença pulmonar obstrutiva crónica (R95),
Glomerulonefrite/nefrose (U88) – Nefropatia diabética/hipertensiva, Outras doenças urinárias (U99)
– Doença renal crónica (TFG<60mL/min) e Síndrome vertebral com irradiação de dores (L86). Trata-
se de uma utente polimedicada, fazendo habitualmente a seguinte medicação: gliclazida 60 mg id;
sitagliptina 100mg id; metformina 850mg 3id; insulina glargina 18U id; bisoprolol 5mg id; amiodarona
200mg id; furosemida 60mg id rilmenidina 1mg id; olmesartan 40mg id; ticlodipina 250mg id;
sinvastatina 20mg id; bioflavonóides 500mg; indacaterol 300µg id e citicolina 100 mg/ml 1 pipeta id.

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A 19 de fevereiro de 2015, a utente recorreu ao Serviço de Urgência (SU) do hospital de referência
por um quadro de cefaleias com início súbito por volta das 22h30 associado a disartria e elevação
tensional (tensão arterial sistólica cerca de 230mmHg no domicílio).
À admissão no SU, a utente apresentava-se sonolenta e lentificada; pele e mucosa coradas e
hidratadas; cianose labial; ligeiramente polipneica, sem tiragem, com saturação de O2 (em ar
ambiente) a 88%; apirética; tensão arterial de 195/80 mmHg; frequência cardíaca de 70 bpm;
auscultação cardíaca normal; auscultação pulmonar com alguns sibilos dispersos; abdómen muito
globoso que condicionava compressão do tórax; apresentava edemas dos membros inferiores (MI),
mais extensos à esquerda, desde há anos, após erisipela; sem défices motores evidentes exceto
diminuição da mobilidade do MI esquerdo (desde há anos).
Realizou uma gasimetria arterial em ar ambiente que revelou uma hipoxemia (PaO2 55mmHg), uma
hipercapnia (PaCO2 50mmHg) compensada por um aumento do bicarbonato (HCO3
-
32,4mEq/L). O
estudo analítico realizado que revelou apenas uma diminuição da função renal (creatinina plasmática
de 1,4mg/dL e ureia de 65mg/dL) e um aumento do peptídeo natriurético do tipo B na ordem dos
169pg/mL (alterações já conhecidas anteriormente), e um aumento ligeiro da proteína C reativa
(20,1mg/dL). De salientar que foram pedidos marcadores de necrose miocárdica cujo resultado foi
negativo. Realizou também uma radiografia de tórax que mostrou um aumento do índice
cardiotorácico, sem alterações pleuroparenquimatosas visíveis. Para despiste de um evento
cerebrovascular agudo, foi pedido uma tomografia computorizada crânio-encefálica que não revelou
alterações.
Após realização de estudo complementar e evolução favorável após controlo tensional durante a
permanência no SU, a utente teve alta com o diagnóstico provável de crise hipertensiva.
Uns dias depois, a utente volta a apresentar os mesmos sintomas, nomeadamente a lentificação e a
sensação de “fala arrastada” por parte dos familiares, sendo pedida uma consulta domiciliária
urgente à médica de família (MF).
No dia 25 de fevereiro, a MF visita o domicílio da utente, encontrando-a sonolenta, apesar de
facilmente despertável, e sem queixas de relevo. Apresentava-se consciente, colaborante, orientada
no espaço e no tempo. A tensão arterial medida no domicílio era de 141/89mmHg e não apresentava
alterações aparentes ao exame neurológico.
Durante a consulta domiciliária, a utente acaba por referir que se sentia sempre pior depois de
tomas as “gotas”. Em resposta a este comentário, a filha diz que a mãe andaria há uns dias a insistir
nesse assunto, mas que tinham ido verificar e não tinham encontrado nenhuma diferença na
medicação. A MF faz então uma revisão da medicação habitual da utente, apercebendo-se que uma

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das embalagens presentes na sua gaveta dos medicamentos estaria trocada. A embalagem em
questão era do medicamento Tercian® (Fig. 1), que contem o princípio ativo ciamemazina, um
fármaco antipsicótico. Esta embalagem era semelhante a um dos medicamentos realizados
habitualmente pela utente: o Trausan®, com o princípio ativo citicolina (Fig. 2).
Com esta troca de medicação, que ocorrera na farmácia aquando da compra da sua medicação
habitual, a utente estaria a fazer uma pipeta de ciamemazina por dia, justificando os sintomas
apresentados de lentificação psicomotora e disartria. Embora esta medicação não explique a
elevação tensional observada no SU, esta pode ter estado enquadrada como uma resposta reativa ao
quadro apresentado.
Após a suspensão da ciamemazina, a utente não voltou a manifestar sintomas semelhantes.
DISCUSSÃO:
Os medicamentos LASA (Look-Alike, Sound-Alike) definem-se como medicamentos com nome
ortográfico e/ou fonético e/ou aspeto semelhante que podem ser confundidos uns com os outros,
originando a troca de medicação. [4]
A Direção Geral de Saúde (DGS) defende que instituições prestadoras de cuidados de saúde bem
como os seus profissionais são responsáveis por implementar práticas seguras no que respeita aos
medicamentos LASA, através da elaboração e divulgação interna da a lista de medicamentos LASA
Fig. 1: Embalagem comercial do
medicamento Tercian® (princípio
ativo ciamemazina).
Fig. 2: Embalagem comercial do
medicamento Trausan® (princípio
ativo citicolina).

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disponíveis na instituição e no desenvolvimento de estratégias ao nível do armazenamento dos
medicamentos LASA, na farmácia e nos restantes serviços, que garantam a sua separação física e
correta identificação, etc. [4]
Neste caso clínico, apesar de os medicamentos trocados serem foneticamente diferentes, a
ortografia e o aspeto da embalagem são semelhantes (Fig.1 e 2). As consequências clínicas desta
troca de medicamentos foram evidentes e constituíram um risco para a saúde desta utente.
Perante casos como estes, é responsabilidade do médico de família/profissional de saúde notificar o
incidente de forma a melhorar a cultura de segurança dos doentes. Esta notificação pode ser feita
através da plataforma NOTIFIC@, disponível através do site da DGS em www.dgs.pt. [5]
BIBLIOGRAFIA:
[1] Cima CIF, Freitas RSA, Lamas MCM, Mendes CASL, Neves AC, Fonseca C. Consumo de medicação
crónica - avaliação da prevalência no norte de portugal. Rev Port Clin Geral 2011;27:20-7
[2] Sousa S, Pires A, Conceição C, Nascimento T, Grenha A, Braz L. Polimedicação em doentes idosos:
adesão à terapêutica. Rev Port Clin Geral 2011;27:176-82
[3] Mosca C, Correia P. O medicamento no doente idoso. Acta Farm Port 2012;2:75-81.
[4] Norma nº 020/2014 de 30/12/2014 atualizada a 14/12/2015, Medicamentos com nome
ortográfico, fonético ou aspeto semelhantes, Direção-Geral da Saúde.
[5] Norma nº 015/2014 de 25/09/2014, Sistema Nacional de Notificação de Incidentes - NOTIFICA,
Direção-Geral da Saúde.