Modelos Assistenciais Enfermagem

26/08/2013

Modelos
Assistenciais

Profa. Dra. Lúcia Giunta
Departamento de Administração e Saúde Coletiva
Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo

Objetivos
 Descrever os modelos assistenciais de enfermagem
 Descrever como se dá a delegação de responsabilidades
do Enfermeiro nos diferentes modelos assistenciais
 Descrever os elementos de um Modelo de Prática
Profissional
 Refletir sobre o impacto dos diferentes modelos
assistenciais sobre:
 A satisfação do paciente e do profissional
 A qualidade do cuidado prestado
 As estratégias de gestão

1

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Florence Nightingale 1859

Diagram of the Causes of Mortality in the Army in the East - 1858. Florence Nightingale.
Mais soldados britânicos morreram por doenças (área azul), de que por outras causas (área vermelha ou
preta). Maior mortalidade no primeiro ano de guerra, antes da Comissão Sanitária de março de 1855 que
instituiu a melhoria das condições de higiene dos campos e hospitais.
http://www.florence-nightingale-avenging-angel.co.uk/Coxcomb.htm

2

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Brasil – 1970: Comissão Especial da ABEn
Inexistência de:
 Modelos organizacionais do SE
 Padrões brasileiros para cálculo de pessoal

 Métodos de assistência para a prática
 Modelos de supervisão e avaliação das ≠ categorias
de enfermagem
 Padrões mínimos para a assistência
 Deficiência numérica de pesquisadores qualificados
Ribeiro CM. Organização de Serviço de Enfermagem. REBEn; 1973 26(3):121-147.
Horr L. Modelo de Organização do Serviço de Enfermagem. Rev Gaúcha de Enferm, 1992 13(2):36-41.

...Nas últimas décadas

Envelhecimento da
População

Usuário consciente dos
seus direitos

Rápidas
Mudanças

3

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PORTARIA Nº 1.820, DE 13 DE AGOSTO DE 2009. Dispõe sobre os direitos e deveres dos usuários da saúde. Diário Oficial da União

Serviço de Enfermagem - Hoje
Lei no 7.498/86 - Função administrativa do Enfermeiro
 Artigo 11: cabe privativamente ao Enfermeiro:






planejamento,
organização,
coordenação,
execução e
avaliação dos serviços de enfermagem

Decreto 94.406/87


Regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe
sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras providências

Resolução COFEN 293/04:


Fixa e estabelece parâmetros para o dimensionamento do
quadro de profissionais de enfermagem nas unidades
assistenciais das instituições de saúde e assemelhados

4

26/08/2013

Serviço de Enfermagem - Hoje
 Modelos: Gerencial e Assistencial
 Métodos e Jornadas de Trabalho
 Carga horária semanal
 Absenteísmo
 Staff Mix
 Índice de Segurança Técnica [IST]
 Padrões de desempenho dos profissionais
 Dinâmica das unidades nos diferentes plantões
 Indicadores de qualidade assistencial de enfermagem

Processo de Trabalho do Enfermeiro
Descobrir novas e
melhores formas de
Assistir, Gerenciar,
Ensinar e Pesquisar
em Enfermagem

PESQUISAR

Promover,
Manter e
Recuperar a
Saúde

Formar, Treinar e
Aperfeiçoar Recursos
Humanos de
Enfermagem

ENSINAR

CUIDAR

Conquistar melhores
condições para operar
os outros processos de
trabalho

GERENCIAR

Coordenar o
Processo de
Trabalho Assistir
em Enfermagem

PARTICIPAR
POLITICAMENTE

Sanna MC, Rev Bras Enferm, Brasília 2007 mar-abr; 60(2):221-4.

5

26/08/2013

Prática Baseada em Evidência

Utilizar as
descobertas na
prática

Produzir
conhecimento

Prática
clínica de
qualidade

“É a integração da
melhor evidência
de pesquisa com

PREFERÊNCIAS
E VALORES DO
PACIENTE
+
HABILIDADES
CLÍNICAS

Identificar
questões
e/ou
problemas
clínicos

as habilidades
clínicas e os
valores do
paciente para

Pesquisas
Científicas

facilitar a decisão
clínica”
Sackett et al., 2000

Cullum, Ciliska, Marks, Haynes. 2010.

Pensamento Crítico

Habilidade para analisar, avaliar, calcular e tirar
conclusões que podem afetar o paciente
To Err is Human: The Accountability of Leaders & Staff. IOM, 1999

6

26/08/2013

 Identificar
 Problemas
 Riscos
 Prioridades

 Determinar
 Diagnóstico de Enfermagem
 Objetivos
 Intervenções

Avaliar
Necessidades
de Cuidado

Elaborar
Plano
Assistencial

Processo de
Enfermagem
 Resultado
das
Intervenções

Avaliar
Respostas do
Rever o Plano
Paciente

 Implementar
Intervenções

Implementar
Plano

7

26/08/2013

Farmácia

Recursos
Humanos
Gerenciamento da
Assistência

Almoxarifado

Enfermagem
Farmácia
Clínica

Fisioterapia

Informática

SADT
Nutrição e
Dietética

Manutenção

Paciente
e Família

Medicina

Fonoaudiologia

Terapia
Ocupacional

Internação

Psicologia

Engenharia
Clínica

SAC
Hospitalidade

Fato

Cortes no Orçamento em
2012
Na Saúde, foram cortados
R$ 5,473 bilhões. O volume
de recursos foi reduzido de
R$ 77,582 bilhões para R$
72,110 bilhões.
“Sabemos que a saúde
precisa de mais recursos,
mas, no papel de ministro,
tenho que fazer mais com o
que nós temos”[...]
Ministro da Saúde - Alexandre Padilha
16/02/2012
http://www.brasil.gov.br/noticias/arquivos/2012/02/16/orcamento-da-saude-em2012-e-17-maior-que-no-ano-passado-diz-ministro

O orçamento para saúde não é infinito; não é acrescido e
sim redividido

8

26/08/2013

Operadoras de Saúde
“Não é possível conciliar
escolha ilimitada de
médicos e tratamentos,
amplas coberturas e,

ainda por cima, custos
razoáveis”.

Robert J. Samuelson – Washington Post http://www.washingtonpost.com/robert-j-samuelson/2011/02/24/ABSZV8O_page.html

Cenário da Assistência À Saúde

Médicos
Governo

Legislativo

Equipe
Assistencial
e de Apoio

Paciente /
Usuário

Associações
de
Pacientes

Indústria
Judiciário

Planos de
Saúde

Conflitos: ninguém está confortável!!!

9

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O Desafio do
Cuidado...

10

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“Cuidar envolve atos humanos no processo de
assistir ao indivíduo, grupo ou comunidade.”


Intencionais,



Racionais,



Dotados de sentimentos,



É Processual



Requer Relacionamento Interpessoal



Valores humanísticos



Conhecimento Científico.

ARRUDA; MARCELINO (1997)

Cuidado Profissional de Enfermagem
“comportamentos
cognitivos e
culturalmente
aprendidos; técnicas e
processos para
promover ou
recuperar a saúde e
assistir no processo
de morte”

Arruda & Marcelino, 1997

11

26/08/2013

MODELOS ASSISTENCIAIS

Modelo Assistencial
“um método ou sistema de organização e prestação de
cuidados de enfermagem, incluindo a forma em que os
cuidados são organizados a fim de proporcionar os cuidados
necessários para atender às necessidades dos pacientes.
O sistema abrange a delegação de tarefas, utilização de
recursos, metodologias de comunicação, processos de
tomada de decisão clínica e estrutura de gestão”
PATIENT DELIVERY CARE MODEL
“a method or system of organizing and delivering nursing care, including the
manner in which nursing care is organized in order to deliver the care necessary
to meet the needs of the patients. The delivery system encompasses work
delegation, resource utilization, communication methodologies, clinical
decision-making processes, and management structure”
Porter-O’Grady T, Malloch K. Leadership in Nursing Practice, 2012

12

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Nursing Care Delivery Models

 Modelos
Assistenciais de
Enfermagem
 Sistemas de
Prestação/ Entrega
de Cuidados
 Modelos de Cuidados
do Paciente

Estrutura

Organizar e
Prover Cuidado
aos Pacientes

Relacionamento
Terapêutico

Assistência ao
Paciente

Respeito valores

Hoffart N, Woods CQ. E. Journ Profess Nurs; 1996 12(6); Nov-Dec:354-364; Shirey MR. Crit Care Nurs Clin N Am 20(2008):365-373; Tran DT, Johnson M, Fernandez R, Jones S. Int J Nurs Pract (2010);16:148-158; Erickson JI, Ditomassi M. Nurs
Clin N Am 46(2011):35-44; Fernandez R, Johnson M, Tran DT, Miranda C. Int J Evid Based Healthc 2012;10:324-337; Sullivan EJ. 8th ed. 2012.

 Sistemas de prestação de cuidados são marcos
conceituais ou filosóficos que descrevem
como as organizações entendem o
atendimento prestado aos seus pacientes.
 É importante identificar os conceitos de
enfermagem que mantém, ou impedem, que
a prestação de cuidados seja centrada no
paciente e sua família.

13

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POR QUE UM MODELO
ASSISTENCIAL PARA A ENFERMAGEM

Porque o Modelo Assistencial
Complexidade dos Pacientes

Resultados Esperados

Cultura e Filosofia

Qualidade do cuidado e as práticas
seguras ao paciente

Demandas: pacientes, médicos,
outros

Nível de serviço

Disponibilidade de Recursos

Tempo médio de permanência

Experiência e qualificação dos
profissionais

Resultados clínicos e financeiros

Organiza a prestação do cuidado de enfermagem de acordo com


14

26/08/2013

 MA definem a enfermagem como uma
profissão em vez de um trabalho baseado em
tarefas.
 MA também fornecem estruturas que
permitem ao enfermeiro ser um profissional,
atuar como um colega da equipe
multiprofissional, além de apoiar a
organização e o uso eficaz dos recursos

Modelo Assistencial

Define
Número
Qualificação de
Profissionais

Detalha
Atribuições
Responsabilidades
Autoridade

Atender às
Necessidades de
Assistência
ao Paciente

Otimiza
Alocação RH
(staff mix e nº de
profissionais)


15

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Quais
Profissionais
REALIZARÃO
quais Tarefas

Modelos
Assistenciais
DESCREVEM

Quem tem a
AUTORIDADE
para...

TOMAR
DECISÕES
sobre os
Cuidados
Prestados

Quem É
RESPONSÁVEL
por...
Hoffart N, Woods CQ. E. Journ Profess Nurs; 1996 12(6); Nov-Dec:354-364; Shirey MR. Crit Care Nurs Clin N Am 20(2008):365-373; Tran
DT, Johnson M, Fernandez R, Jones S. Int J Nurs Pract (2010);16:148-158; Erickson JI, Ditomassi M. Nurs Clin N Am 46(2011):35-44;
Fernandez R, Johnson M, Tran DT, Miranda C. Int J Evid Based Healthc 2012;10:324-337; Sullivan EJ. 8th ed. 2012.

Tomada de Decisão

“um processo cognitivo complexo que envolve a
escolha de um determinado curso de ação entre as
alternativas. Tomada de decisão é um componente
essencial do processo de resolução de problemas.”

Decision Making
a complex cognitive process that involves choosing a particular course of
action from among alternatives. decision making is an essential component
of the problem-solving process.

16

26/08/2013

Delegação

“a transferência da autoridade, para uma pessoa
competente, para executar uma determinada tarefa de
enfermagem em uma situação selecionada/específica”

Delegation
the transferring to a competent individual of the authority to perform a selected
nursing task in a selected situation

Premissas para um Modelo Assistencial
Resultados
Esperados

Políticas

Modelos de

Práticas de
Gestão

Clínicos
Administrativos
Financeiros

RH

Necessidades e

Qualidade

Nível de
Serviço

Expectativas

Cultura

Clientes /

Organizacional

Profissionais

Tipo da Unidade
de Trabalho

Número e
Complexidade
dos Paciente

Satisfação - Paciente
Médico, Equipe e
Instituição

Recursos
Disponíveis
Tecnológicos
Materiais
Econômicos


17

26/08/2013

Premissa Básica - ALINHAR

ECONOMIA

Número de
Profissionais
Necessário

Qualificação
Profissional

QUALIDADE
Demanda
de Cuidados
dos
Pacientes

Modelos Assistenciais
Cuidado Integral
Funcional

Time ou Modular

Tradicionais

Primary Nursing
Prática Compartilhada

Gerenciamento de Caso
Critical Pathways

Integrados

Prática Diferenciada
Cuidado Centrado no Paciente
Cuidado Sinérgico
Microsistemas Clínicos

Inovadores

Cuidados Crônicos

18

26/08/2013

Componentes de um MA
 Filosofia do SE
 articula a visão e estabelece as crenças e valores que
direcionarão a prática
 Relacionamento Enfermeiro/Paciente
 Pontual ou Contínuo [relacional / terapêutico]?
 Tomada de Decisão
 Quem tem a autoridade e responsabilidade?
 Comunicação entre a equipe
 Hierárquica ou direta [integradora e coordenada]?
 Ambiente e Processo de trabalho – Foco:
 No paciente ou na tarefa?
 Supervisionar a tarefa ou promover o relacionamento E/P?

Modelo de Cuidado Integral ao Paciente

Coordenador

Enfermeiro

Paciente







 Neste
Modelo
a
Enfermeira
é
responsável por todos
os
aspectos
do
cuidado de um ou mais
pacientes.
 A meta é ter uma
enfermeira prestando
cuidados
ao(s)
mesmo(s) paciente(s)
durante um mesmo
turno.

Tran DT, Johnson M, Fernandez R, Jones S. A shared care model vs. A patient allocation model of nursing care delivery: comparing nursing staff satisfaction and stress outcomos. Int J Nurs Pract (2010);16:148-158
Erickson JI, Ditomassi M. Professional Practice Model: strategies for translating models into practice. Nurs Clin N Am 46(2011):35-44
Fernandez R, Johnson M, Tran DT, Miranda C. Models of care in nursing>: a systematic review. Int J Evid Based Healthc 2012;10:324-337
Shirey MR. Nursing Practice Models for Acute and Critical Care: overview of care delivery models. Crit Care Nurs Clin N Am 20(2008):365-373
Hoffart N, Woods CQ. Elementes of Nursing Professional Practice Model. Journ Profess Nurs; 1996 12(6); Nov-Dec:354-364

19

26/08/2013

Modelo de Cuidado Integral ao
Paciente
 Vantagens:
 Cuidados holísticos, contínuos e especializados pelo
enfermeiro
 Total responsabilidade com mais autonomia:
 Responde integralmente pela prestação de cuidados a
seus pacientes durante o turno de trabalho
 Continuidade da comunicação com o paciente, família,
médicos e demais equipes assistenciais
 Desvantagens:
 Enfermeiros consomem seu tempo em atividades de
menor complexidade  encarece o modelo







Modelo Funcional

TE 1

Medicações

TE 3

TE 2

Sinais Vitais

Higiene

TE 4

Curativos

TE 5

Transporte



Focado na realização de tarefas.



Assistência é dividida em atividades e realizada por vários profissionais



Vantagem:



Desvantagem:

 desempenho eficiente e efetivo do profissional pois realiza a mesma tarefa
 desempenho ineficiente e inefetivo quando o profissional é deslocado para
realizar tarefa diferente
 Fragmentação do cuidado. Impacto na continuidade e na visão total da
assistência prestada

20

26/08/2013

Modelo de Times/Modular
Coordenador

Líder de Equipe

Enfermeiro
TE e AE

 Habilidades em delegar,
comunicar-se e solucionar
problemas são essenciais
ao líder de equipe [CNS]
para ser efetivo.

 Um aspecto chave é que o
líder
revise
com
os
membros da equipe os
planos de cuidado e
evolução dos pacientes.

Paciente

Modelo de Times/Modular
 Vantagens:





Os membros do time prestam cuidados orientados pelo líder da equipe.
Visão holística das necessidades do paciente  ação conjunta
O líder é porta-voz do paciente
Permite a incorporação de membros menos experientes, que não
requeiram a expertise de uma enfermeira.

 Desvantagens:
 A comunicação efetiva demanda maior tempo do líder:
 Planejamento, supervisão e coordenação dos cuidados prestados pela equipe

 Pode impactar negativamente a continuidade do cuidado:
 Nas mudanças de liderança / membros do time / pacientes

 Pode dificultar a visão do paciente como um todo:
 Pela atribuição de tarefas a cada membro do time,








21

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Primary Nursing

Equipe

Multiprofissional

Primary

Nurse

Coordenador

Associado

Associado

Paciente

 A tomada de decisão descentralizada pelas enfermeiras da
equipe é o principal ponto de apoio do Primary Nursing [PN].

 A responsabilidade e autoridade pela assistência de
enfermagem estão alocadas na equipe de enfermagem à beira
do leito do paciente.

Primary Nursing
 Vantagens:
 Reconhece a enfermagem como uma prática profissional baseada em
conhecimentos próprios e não em “tarefas”.
 Permite desenvolvimento profissional baseado em conhecimentos:
  decisões assistenciais descentralizadas
  a responsabilidade e a autoridade pelo cuidado pertencem à equipe.
 Aumento da satisfação do médico e do paciente
  PN é responsável pelo paciente nas 24 horas
 Desvantagens:
 Requer excelente comunicação entre PN e EA
 Requer habilidade de envolver as EAs na implementação do PC
 Requer grande número de enfermeiros  mais oneroso
 Pode haver quebra da continuidade vista em pacientes críticos, pela
frequente mudança de unidades







22

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Primary
Nurse
Paciente

Enfermeiro
Associado OU TE
/ AE

 Modelo mais recentemente introduzido por Marie Manthey, pode ser
aplicado ao Primary Nursing e usado em outros modelos de
prestação de cuidados tais como o Modelo Modular e Modelo de
Cuidado Integral ao Paciente.
 Profissionais seniores e juniores compartilham responsabilidades na
prestação de assistência de enfermagem ao paciente.







 Vantagens:
 Oferece um modo eficiente de uso de uma equipe de profissionais de diferentes graus
de especialização
 Responde à verticalização das organizações e a necessária redução de custos

 Enfermeiros, técnicos e auxiliares trabalham em parceria com um mesmo grupo de
pacientes.
 Oferece continuidade de cuidado e accountability pela assistência de enfermagem.

 Desvantagens:
 As organizações tendem a aumentar o número de pessoal técnico e auxiliar e diminuir o
número de enfermeiros especialistas.

 Pode ocorrer de uma enfermeira inexperiente assumir mais responsabilidade que o
apropriado para sua condição:
 Enfermeiros seniores devem ter cuidado ao delegar tarefas impróprias ao seu nível de
experiência.







23

26/08/2013

Gerenciamento de Caso
(Case Management)
 É direcionado a identificar, coordenar
e monitorar a implementação de
serviços necessários para alcançar
os resultados assistenciais desejados
em um determinado período de
tempo.

Case
Manager

 Organiza os cuidados por grupos de
diagnósticos com foco no alcance de
resultados
determinados
por
protocolos ou planilhas específicas.

Pacientes /
Casos

 Elementos Essenciais: colaboração
da equipe assistencial, identificação
dos resultados esperados, melhoria
contínua da qualidade, análise da
variância e promoção da prática
profissional
Profissionais de Saúde







Assistentes para
cuidados de
higiene e
deambulação

Enfermeira
Coordenadora
do Cuidado

Pacientes

Suporte
Administrativo

TE / AE
Responsáveis por
Cuidados de
Enfermagem

Sullivan ERJ. Effective Leadership and Management in Nursing. Part 1, chapter 3. Delivering Nursing Care. 2012

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26/08/2013


Papel da Enfermeira
 Coordenar time multiprofissional na unidade
 Admissão, diagnóstico, tratamento, serviços de suporte
 Foca na descentralização e na promoção de
 Eficiência, qualidade, controle de custos

 Há redução do número de profissionais e ampliação de
suas responsabilidades
 Redução do tempo de espera e de realização das
intervenções

Sullivan ERJ. Effective Leadership and Management in Nursing. Part 1, chapter 3. Delivering Nursing Care. 2012
Sullivan EJ. 2012

Modelo Sinérgico [Synergy Model]

O modelo Sinérgico foi formulado pela Associação Americana de
Enfermeiros de Terapia Intensiva (AACN) Sonya Hardin e Roberta
Kaplow em 2005.
O modelo enfatiza um sistema de competências e características
enfermeira-paciente. O objetivo é atingir uma relação sinérgica,
garantindo que as características dos pacientes são atendidas pelas
competências dos enfermeiros.

25

26/08/2013

Características dos Pacientes
1. Estabilidade
capacidade de manter o equilíbrio
2. Complexidade
 interação de dois ou mais sistemas (corpo, família, terapias)
3. Previsibilidade
características do paciente que implica uma certa trajetória da doença
4. Resiliência
capacidade restauradora via mecanismos compensatórios e de enfrentamento
5. Vulnerabilidade
susceptibilidade ao estresse, reais ou potenciais afetando adversamente os
resultados
6. Participação na tomada de decisões e cuidados
Envolvimento do paciente e família no processo de cuidados de tomada de
decisão
7. Disponibilidade de recursos
pessoal, psicológico, social, técnico, recursos econômicos do paciente, da
família ou da comunidade levam a uma situação de cuidados

Competências dos Enfermeiros
1. Julgamento Clínico
 inclui o raciocínio clínico e tomada de decisão, pensamento crítico, e uma compreensão global da
situação juntamente com as habilidades adquiridas.
2. Advocacia
 é a capacidade de representar os interesses do paciente, família e comunidade e para ajudar a
resolver questões e preocupações éticas e clínicas.
3. Práticas de Cuidado
 Resposta a singularidade do paciente, envolve cuidar do paciente e a família, criando um
ambiente de compaixão e terapêutico.
4. Colaboração
 promove e incentiva a contribuição de cada pessoa para alcance de metas ideais e realistas, tanto
para os pacientes e colegas.
5. Pensamento Sistêmico
 Reconhecer as inter-relações holísticas que existem entre os sistemas de saúde no contexto do
ambiente de cuidado
6. Resposta à diversidade
 é a capacidade de reconhecer e valorizar as crenças individuais, culturais, étnicas, espiritual,
racial e socioeconômica e valores de pacientes, familiares e colegas.
7. Investigação clínica
 é o processo contínuo de questionamento e avaliação prática por meio de pesquisa e
aprendizagem experiencial.
8. Facilitador da aprendizagem
 para o paciente, a família e colegas

26

26/08/2013

Modelo Sinérgico [Synergy Model]
 O modelo sinérgico delineia três níveis de
resultados:
 os derivados a partir do paciente,
 os derivados da enfermeira,
 os obtidos a partir do sistema de cuidados de saúde

A Sinergia ocorre quando as necessidades e
características do paciente, de uma unidade
clínica ou sistema são combinados com
competências de uma enfermeira.
Reproduzido do American Journal of Critical Care. Patient-Nurse Synergy: Optimizing Patient's Outcomes; 1998, v7 (1) p69

Lembrar...
 Nenhum modelo é perfeito
 Tampouco permanente
 Os Sistemas de Saúde e as Organizações de
Saúde se adaptam às mudanças na
 Remuneração
 Demandas por Qualidade
 Inovações Tecnológicas

Modelos Assistenciais estão em
permanente evolução

27

26/08/2013

Como escolher um Modelo Assistencial
 Alinhamento com a Missão, Visão, Valores
Organização
 Necessidades e expectativas dos consumidores e
profissionais.
 Qualidade da assistência
 estrutura  processo  resultado
 Relação custo – efetividade,

 Produtividade,

28

26/08/2013

ADMINISTRAR

Processo de Tomar e
Colocar em Prática
Decisões Sobre
Objetivos e
Utilização de
Recursos.

Chiavenato, Idalberto. Introdução à Teoria Geral da Administração. 7ª. edição, rio de Janeiro, Elservier, 2003.
ROBBINS, Stephen; COULTER, Mary. Administração: 5ª. ed. Rio de Janeiro: Prentice-Hall do Brasil, 1998

Processo de Trabalho e Cultura Organizacional
A cultura de uma organização de saúde,

determinada pela missão, visão e valores



Fluxos de Trabalho



Procedimentos e



Rotinas Assistenciais



Mecanismos de Prevenção e Redução de Erros



Notificação e Análise de Eventos



Estabelecimento de Ações - Corretivas e Preventivas



Feedback



Programa de Melhoria Contínua



Investimentos em Educação Permanente e Pesquisa



Foco no Cliente

da instituição, influencia no desenho dos
processos de trabalho e no ambiente
profissional

29

26/08/2013

Gerenciar

Responsabilidade

Responsabilidade pelos

pelo trabalho dos

resultados

outros

Estabelecer Objetivos
Prever
Organizar
Controlar ou Avaliar

Motivar
Assegurar a Colaboração
Comandar

Requer Habilitações Conceituais
e Técnicas

Requer Habilidades Humanas

Fatores Críticos de Sucesso

O Gerenciamento Organizacional
Definição de competências dos profissionais para o
Alcance das metas / resultados que deve estar
Conectado ao ambiente de mudanças e inovações

ORGANIZAÇÃO (missão, visão e valores)
Planejamento Estratégico Organizacional

Metas e Competências atuais e futuras

Gestão de Competências

Gestor

•Gestão de metas

•Mapear função
•Mapear competências
•Plano de avaliação
•Plano de Capacitação

Gestão de Performance

•Gestão através de Avaliação

Colaborador

•Feedback, coaching,
mentoring
•Avaliação e pesquisa de
clima
•Incentivo

Desenvolvimento do Colaborador
Gestão do Conhecimento e Aprendizagem

30

26/08/2013

Elementos do Modelo de Prática Profissional

SISTEMA






VALORES
Autonomia do enfermeiro
Desenvolvimento profissional
Accountability
Qualidade de Excelência e no Cuidado
Hoffart N, Woods CQ. Journ Profess Nurs; 1996 12(6); Nov-Dec:354-364

Modelo de Prática Profissional
Relações Profissionais
 Trabalho em Time
 Colaboração Interdisciplinar
 Comunicação efetiva
Modelo de Prestação de Cuidados
 Primary Nursing
Mais encontrados
 Case Management
Abordagem Gerencial
 Descentralização da tomada de decisão
 Expansão do escopo e responsabilidades do coordenador
de unidade
 Mudanças estruturais para sustentação da prática
profissional

31

26/08/2013

Modelo de Prática Profissional
Remuneração e Reconhecimento
 Salário

Reforça os
valores e a
responsabilidade
sobre a prática

Expansão do Foco:
 Realizações individuais e do time de trabalho
 Contribuições para os resultados dos pacientes
 Alcance de metas organizacionais
 Produtividade da unidade
 Contribuições à profissão


Pontos Críticos de Decisão para o
Desenvolvimento da Prática de Enfermagem
Modelo
Assistencial

Papel
do Enfermeiro
[configuração e
desenvolvimento]

Gerenciamento
de Caso

Expectativas
da Prática
[Teorias de
Enfermagem]
Recursos Disponíveis
Sistema alocação de
Recursos

Salário
Equipe
Escala

Flexibilidade
Estabilidade

Recrutamento
Retenção

=

Qualidade
do Cuidado

Filosofia de
Gerenciamento
[uso dos recursos]

Prática
Diferenciada

Continuidade do Cuidado
Custo Efetividade
Manthey M. Delivry Systems and Practice Models: A Dynamic Balance. Nurs Management, 1991

32

26/08/2013

Valores

Filosofia

MGH professional model, 1996

Tomada de Decisão
Colaborativa

Credenciamento
Privilégios
Revisão por Pares

Padrões
de
Prática

Modelo de
Cuidado

Pesquisa

Modelos Teóricos
Descritivos

Erickson JI, Ditomassi M. Professional Practice Modelo: Strategies for Translating Models into Practice. Nurs Clin N Am, 2011 46:35-44

Visão e
Valores

MGH professional model, 2006

Reconhecimento
Clínico e
Promoção

Tomada de Decisão
Colaborativa

Padrões
de
Prática

Inovação e
Emprendedorismo
Trabalho
em
Times

Pesquisa

65

Modelo de Cuidado

Cultura
Narrativa

Desenvolvimento
Profissional

Erickson JI, Ditomassi M. Professional Practice Modelo: Strategies for Translating Models into Practice. Nurs Clin N Am, 2011 46:35-44

33

26/08/2013

Desafio...

http://koffi1948.blogspot.com.br/2011_02_01_archive.html

34

26/08/2013

 O Brasil possui 190.732.694 Habitantes*
 A Enfermagem conta com 1.480.653**
profissionais
 7,76 profissionais /100.000 habitantes.

 A Organização Mundial da Saúde
 2,0 Enfermeiros/100.000
 Em todo país temos 1,43/100.000
*Censo 2010
**Cofen 2010

Distribuição de Enfermeiros nos Estados Brasileiros. [n=271.809]
Brasil-2010
0
São Paulo
Rio de Janeiro
Minas Gerais
Rio Grande do Sul
Bahia
Paraná
Pernambuco
Ceará
Santa Catarina
Goiás
Maranhão
Pará
Distrito Federal
Paraíba
Espírito Santo
Rio Grande do Norte
Amazonas
Mato Grosso
Piauí
Mato Grosso do Sul
Alagoas
Tocantis
Sergipe
Rondônia
Acre
Amapá
Roraima

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000
73.088

32.706
27.207

22.486
18.542
13.990
8.843
8.812
8.020
6.019
5.742
5.466
5.385
5.019
4.450
3.424
3.256
3.245
3.031
2.876
2.306
1.837
1.767
1.741
1.355
1901ral
1901ral

Fonte: Conselhos Regionais
Estatística atualizada em: Julho/2010
http://www.portaldaenfermagem.com.br/estatisticas.asp

35

26/08/2013

Estados
São Paulo

R$ 2.582,00

Bahia

ENFERMEIROS

Remuneração Média
R$ 2.249,00

Rio Grande do Sul R$ 2.088,00
Rio de Janeiro

R$ 2.050;00

Ceará

R$ 1.819,00

Paraná

R$ 1.628,00

Minas Gerais

R$ 1.611,00

Especialidades

Remuneração Média

Offshore

R$ 5.200,00

Intensivista

R$ 3.600,00

Obstetra

R$ 3.800,00

Trabalho

R$ 3.200,00

Auditor

R$ 3.100,00

Centro Cirúrgico

R$ 2.500,00

Estomaterapeuta R$ 2.300,00
http://www.salariometro.sp.gov.br/

Exemplo de uma Proposta para
Adequação de Pessoal

• Imediato [4 meses] = 25 TE e 30 ENFERMEIROS  + R$ 350.000 / mês
• Média de admissão = 12 – 13 profissionais mês
• 6 meses = 31 TE e 32 Enfermeiros

• Média de admissão = 10 – 11 profissionais/mês

+ R$ 397.600 / mês
+ R$ 747.600 / mês

36

26/08/2013

“...Cuidado acessível e de alta qualidade não
pode ser obtido sem excepcional liderança e
cuidado de enfermagem.”
IOM. 2011. The Future of Nursing: Leading Change, Advancing Health. Washington,
DC: The National Academies Press.

37

26/08/2013

Responda rapidamente:
Os serviços prestados pela sua
instituição têm qualidade e
segurança satisfatórias???

Por quê????

“Porque nós SEMPRE fizemos
assim...?”

38

26/08/2013

ENFERMAGEM
 São o maior grupo de
profissionais do sistema
de saúde
 Constituem um sistema de
vigilância para segurança
e bem-estar do paciente
 Influenciam os resultados
de saúde do paciente
IOM. 2011. The Future of Nursing: Leading Change, Advancing Health. Washington,
DC: The National Academies Press.

Enfermagem - Momento de Mudança Cenário da Saúde
 Redução da hospitalização
 Crescente gravidade dos pacientes
 Pressões contínuas de contenção de custos
 Aumento da complexidade dos casos ambulatoriais
 Demanda por serviços de enfermagem nos lares de idosos
Implicações:
 Educação e formação de profissionais
 Dificuldades de suprir os ambientes hospitalares
 Número crescente de hospitais em reestruturação
Redesenhar prestação de cuidados sem comprometer a qualidade
 Menores proporções de enfermeiros
 Provável impacto negativo sobre a qualidade da assistência

1996

O dimensionamento precisa ser específico [número e
formação] para diferentes tipos de cuidados
Gooloo S. Wunderlich, FS, Carolyne KD. IOM,1996 available from : http://www.nap.edu/catalog/5151.html

39

26/08/2013

1998

Conclusão
Quanto maior o
conjunto de
habilidade dos
Enfermeiros
menor é a
incidência de
ocorrências
adversas nas
unidades de
internação

2002

799 hospitais; 11 estados; 6.180.628 saídas hospitalares; clínica
médica e cirúrgica
forte associação entre número de horas de cuidados,
realizados por enfermeiros, e significativa redução de
resultados adversos ao paciente:
tempo de hospitalização; infecção urinária; sangramento do
trato gastrintestinal superior; pneumonia; choque; parada
cardíaca; “failure to rescue”

40

26/08/2013

2002

Clara relação entre dimensionamento [número e formação ] e resultados do paciente:
 > 4 pac/enf =  7% risco de morte/paciente adicionado
 6 pac/enf =  14% risco de morte
 8 pac/enf =  31% risco de morte em comparação hospitais com 4 pac/enf
  10% enfermeiros associou-se a redução de 5% no risco de falha na recuperação
de pacientes graves e de morte dentro de 30 dias da admissão
 Em escala nacional tais diferenças podem resultar em cerca de 20.000 mortes
desnecessárias a cada ano

Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski, Silber. 2002

2003

 Relação enfermeiro-paciente de 1:8 = risco 30% maior de
morte após procedimentos cirúrgicos comuns, do que em
hospitais com relação de 1:4 enfermeiro-paciente.
 Aumento de 10% na proporção de enfermeiros, na
composição da equipe de enfermagem, foi associado com a
redução de 5% no risco de falha na recuperação de pacientes
graves e de morte dentro de 30 dias da admissão.

41

26/08/2013

Keeping Patients Safe Transforming The Work Environment Of Nurses
2004

Objetivos - Identificar
 Os principais aspectos do ambiente de
trabalho dos enfermeiros que, provavelmente,
têm impacto na segurança do paciente.
 Quais as possíveis melhorias nas condições de
trabalho que resultariam em provável aumento
da segurança do paciente
Análise das evidências sobre:
 Ambiente e trabalho de enfermeiros
 Pesquisas de Enfermagem e de serviços relacionados com a saúde
 Pesquisas organizacionais, comportamentais
 Estudos de engenharia de fatores humanos e
 Estudos de segurança em outras indústrias
Page A, [editor]. IOM. Keeping patients safe: transforming the work environment of nurses. Committee on the Work Environment for Nurses and Patient Safety,
Board on Health Care Services. Washington, DC: National Academies Press; 2004.

Keeping Patients Safe Transforming The Work Environment Of Nurses
Resultados
 O ambiente de trabalho típico de enfermeiros é caracterizado por diversas e
graves ameaças para a segurança do paciente.
 Encontradas nos quatro componentes básicos de toda as organizações:
 Práticas de gestão organizacionais
 Práticas de desenvolvimento da força de trabalho
 Modelo Assistencial [estrutura do trabalho]
 Cultura organizacional

“Bons cuidados de saúde requerem uma força de trabalho de
enfermagem apropriada em tamanho e experiência, e sem
restrições em sua capacidade de fornecer atendimento ao
paciente com segurança.”

PPage A, [editor]. IOM. Keeping patients safe: transforming the work environment of nurses. Committee on the Work Environment for Nurses and Patient Safety,
Board on Health Care Services. Washington, DC: National Academies Press; 2004.

42

26/08/2013

2011

 Estudo transversal, retrospectivo

 43 unidades hospitalares
 197.961 admissões
 176.696 turnos de
enfermagem
 Objetivo - Associação entre
 mortalidade e sobrecarga
de trabalho de enfermagem
 mortalidade e rotatividade
pacientes  admissões,
altas, transferências

Quando a carga de trabalho
de enfermagem é alta, a
vigilância dos pacientes é
prejudicada, e o risco de
eventos adversos aumenta

Conclusão
 Alta rotatividade de
pacientes associa-se a
aumento de 4% na
mortalidade
 Sobrecarga de trabalho
associa-se a 2% de aumento
na mortalidade
Recomendação
 É Importante adequar
dimensionamento de pessoal com
as necessidades de cuidados de
enfermagem dos pacientes

2011

2013

43

26/08/2013

Aspectos do ambiente de trabalho de enfermagem e
seu impacto na segurança do paciente.
ASPECTO

EVIDÊNCIA

Informação
para
assistência

Aumenta a segurança do paciente: enfermeiros que
recebem informações sobre seu trabalho e o que
se espera deles no trabalho, são mais satisfeitos.
1A
Blegen MA. Nurse´s job satisfaction: a metaanalysis of related variables. Nursing research
1993;42(1):36-41.

Quanto maior a satisfação, maior a produtividade e
eficiência.
Prática
Aumenta a segurança do paciente: visitas clínicas
interdisciplinar
estruturadas e a tomada de decisão em conjunto,
e
diminuem o tempo de permanência de pacientes
relacionamento
internados e consequentemente custos envolvidos.
profissional
1A Zwarenstein M, Bryant W. Interventions to promote collaboration between
nurses and doctors (Cochrane Review). The Cochrane Library 2004(4)

Aspectos do ambiente de trabalho de enfermagem
e seu impacto na segurança do paciente.
ASPECTO

EVIDÊNCIA

Dimensionamento de
quadro

Aumenta a segurança do paciente: o
dimensionamento de maior número de
enfermeiros está associado a um menor número
de complicações e eventos adversos a
pacientes, e a um menor tempo de permanência
de pacientes internados 1A
Curtin LL. An integrated analysis of nurse staffing and related variables:
effects on patients outcomes. In: Online J Issues Nurs; 2003

Processo de trabalho e A presença de um processo justo e imparcial no
cultura organizacional
julgamento de erros está relacionada
diretamente com a satisfação dos enfermeiros
no trabalho (1A) e consequentemente com sua
produtividade e eficiência.
Blegen MA. Nurse´s job satisfaction: a metaanalysis of related variables.
Nursing research 1993;42(1):36-41.

44

26/08/2013

O Papel das Lideranças

Comportamento e atividade das lideranças influcenciam os enfermeiros:
 Facilitam o uso de diretrizes clínicas [guidelines]
 Criam um ambiente positivo de melhores práticas
 Influenciam as estruturas organizacionais e processos.
 Liderar a implantação de diretrizes inclui comportamentos como:
 compromisso de suporte,
 modelar o comportamento profissional

 reforçar as políticas organizacionais e metas consistentes com cuidado
baseada em evidências

45

26/08/2013

2011

Objetivos
Explorar o efeito dos modelos de cuidados de enfermagem sobre o paciente e
equipe, no ambiente hospitalar
 Identificar qual modelo se associa com melhores resultados para os pacientes
do hospital
 Identificar qual modelo se associa com com melhores resultados para equipe
Resultados Pesquisados
 Mortalidade dos pacientes
 Mortalidade ajustada ao risco do paciente
 Óbito hospitalar
 Tempo de permanência do paciente
 Taxas de afastamento por doença
 Rotatividade de pessoal

Resultado:
 6.202 estudos
 15 selecionados
Não há evidência que incluir EE à
equipe reduza
 mortalidade
 readmissões ou
 atendimento de emergência
dentro de 30 dias da admissão
 Mas é provável que resulte em
menor tempo de internação do
paciente, e reduções de úlceras
de pressão

Sensitive Nursing Outcomes:

 Infecções
 Quedas
 Úlcera por Pressão
 Complicações ou erros de
medicação

Conclusão:
 intervenções relativas aos
modelos de cuidado de
enfermagem podem
melhorar alguns resultados
dos pacientes
 particularmente a
introdução de Primary
Nursing e Self-Scheduling
 Estes resultados devem ser
tratados com extrema
cautela devido a limitadas
evidências disponíveis até
o momento

46

26/08/2013

2012

Objetivo:
 Estudar o efeito dos modelos assistenciais e diferentes composições
da equipe sobre os resultados para o paciente e para a enfermagem
Método
 Estudos sobre os resultados do paciente e de enfermagem, modelos
de cuidados que contemplavam profissionais com diferentes níveis de
habilidade.
 Medline (1985-2011), CINAHL (1985-2011), EMBASE (1985 a atual) e
Cochrane Controlled Studies Register (Issue 3, 2011, Cochrane
Library).
 Lista de referência de estudos relevantes e anais de conferências.
 Dois revisores independentes.

 14 estudos foram incluídos
 O Modelo de Time resultou em
incidência significativamente
menor de:
 erros de medicação
 resultados adversos TIV
 < escores de dor
 unidades que adotaram modelo
híbrido  melhoria significativa na
qualidade do atendimento

Resultados
Não houve efeito do modelo sobre
 incidência de quedas
 incidência de úlceras por pressão
 taxas de infecção.
 resultados de enfermagem
relacionados à clareza de papéis
 satisfação no trabalho
 taxas de absenteísmo de enfermagem

Conclusões: Com base na evidência disponível, observa-se:
 Predominância do modelo de Time
 Pouco benefício nas comparações entre Primary Nursing e o modelo de Time
 A relação custo-eficácia sobre outros modelos permanece discutível
 No entanto, o modelo de time parece ser melhor para desenvolver profissionais
inexperientes, um aspecto fundamental em unidades onde há profissionais com
habilidades ou experiências diversas

47

26/08/2013

Implicações para a Prática...
 Que combinação de pessoal é necessária?
 Quem e Como será organizado o trabalho?
 Pelas tarefas?
 Pelos pacientes?

 Como será a comunicação?
 Quem vai tomar decisões?
 Quem será o responsável?
 Atende as demandas da unidade / instituição /
diretrizes organizacionais?

Implicações para a Prática
Como Avaliar o Modelo Escolhido...
 O resultados alcançados são oportunos e custoefetivos?
 Os Pacientes e suas famílias estão satisfeitos com o
cuidado prestado?
 Os membros da equipe estão satisfeitos com os
cuidados?
 Há boa comunicação entre todos os membros da
equipe?
 Os enfermeiros estão alocados e desafiados de forma
adequada?

48

26/08/2013

Implicações para a Pesquisa
Destaca-se
 Limitações das pesquisas sobre o tema
 Apesar do grande número de estudos os desenhos utilizados
não são uma fonte adequada de evidências sobre o impacto
dos modelos nos resultados para o paciente e equipe
 Há necessidade de mais estudos e financiamento,
preferencialmente para RCT, CCT ou CBA
 Investigar as possíveis relações entre as intervenções, nível de
escolaridade, composição da equipe [formação] e
 Finalmente, a variação entre desenhos dos estudos realizados
em diferentes países isoladamente, sugere ser importante
a colaboração internacional para condução de investigações
nesta área
Butler M, Collins R, Drennan J, Halligan P, O’Mathúna DP, Schultz TJ, Sheridan A, Vilis E. Hospital nurse staffing models and patient and staff-related outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011,
Issue 7. Art. No.: CD007019. DOI: 10.1002/14651858.CD007019.pub2.

49

26/08/2013

O importante é se os resultados e análises são
úteis e de valor para um tomador de decisões.

DADOS
INFORMAÇÃO
DECISÃO
AÇÃO

Ver a organização
com os olhos do
cliente

Grau de Impacto

Priorizar Processos Críticos

Analisar Resultados
Insatisfatórios

50

26/08/2013

O que é importante para o paciente?
• Eu tenho escolha?
• O tratamento é seguro?
• As minhas
necessidades são
entendidas?
• Quem me ouve?
• Que valores são
considerados no meu
tratamento?

Um exemplo de transformação

“A CLÍNICA DE CLEVELAND tem uma sólida reputação de excelência médica e custos
baixos. Mas, em 2009, Delos “Toby” Cosgrove, seu CEO, examinou o desempenho da
clínica e concluiu que a experiência dos pacientes com a bandeira era negativa “
“Uma história sobre um paciente da Clínica: entre outras coisas, sentiu as
enfermeiras indiferentes e seu médico não foi visitá-lo todos os dias. Ele
morreu no hospital achando que aquele era o pior lugar do mundo.”
Artigo - Fanáticos Pelo Paciente . James I. Merlino Anand P. Raman. Harvard Business Review Brasil - 7 agosto, 2013
http://www.hbrbr.com.br/materia/fanaticos-pelo-paciente

51

26/08/2013

Primeiros Passos
Liderando a mudança
 mudar significativamente o modo
como trabalhava.
 pressão sobre os custos forçou os
hospitais a cortar equipes de
apoio
Admitindo o problema
publicamente
 Os funcionários ficaram chocados
e entenderam que o problema
era importante.
 Contudo, estavam confusos sobre
o que, pessoalmente, podiam
fazer para melhoria

Compreendendo as necessidades dos
pacientes
 Os pacientes não queriam estar no hospital. Tinham
medo, por vezes ficavam aterrorizados, com frequência
confusos e, sempre, ansiosos.
 Queriam ter a segurança de que seus cuidadores
compreendiam o significado de ser um paciente. Suas
famílias sentiam o mesmo.
 Os pacientes também queriam uma melhor
comunicação.
 Queriam informações sobre o plano de saúde e até
sobre procedimentos rápidos e simples.
 Criação de sistemas para detectar e analisar as causas
raiz, das queixas dos pacientes com divulgação em
tempo real para os líderes


52

26/08/2013

Compreendendo as necessidades dos
pacientes
 Em síntese, queriam uma melhor coordenação
de seu atendimento
 Quando médicos e enfermeiras não se
comunicavam, os pacientes sentiam como se
ninguém era responsável por eles
 Importância do comportamento de médicos e
enfermeiras: mais satisfeitos quando seus
cuidadores estavam felizes.
 Isso não significava que queriam interagir com
funcionários felizes. Tinham apenas duas
hipóteses: ou cuidadores estavam infelizes
porque o paciente os deixava naquele estado
ou algo grave estava acontecendo e os
cuidadores não queriam revelar

Tornando todos cuidadores
 aos olhos do paciente, todas as interações são
importantes
 5 dias de internação = 8 médicos, 60 enfermeiras e
muitos outros profissionais
 o relacionamento centrado no médico deveria ser
substituído por um relacionamento centrado em
cuidadores
 compartilhar histórias sobre o que fizeram — e o que
poderiam fazer melhor — para colocar o paciente em
primeiro lugar e para ajudar a Clínica a prover um
tratamento impecável
 Os participantes também compartilharam frustrações por
não viverem em um ambiente acolhedor


53

26/08/2013

Incorporando mudanças
 Queixa comum dos potenciais pacientes que optaram por outro hospital
era o tamanho da Clínica, grande e de difícil acesso.
 Criação de um único número de telefone para marcar consultas e
centralização dos agendamento
 Criação de um departamento de “melhores práticas”
 Cuidadores não se comunicavam nem se coordenavam bem
 Reunião semanal – equipe de líderes clínicos e administrativos da
unidade: discutir queixas e preocupações dos pacientes
 Informação e Coordenação do Cuidado
Pacientes em jejum para procedimentos passavam sede ou fome caso o procedimento
atrasasse. Pior, procedimentos eram adiados sem que o paciente fosse informado —
deixando-o não apenas faminto, mas confuso. Finalmente, os médicos não conversavam com
as enfermeiras depois de suas visitas, que elas não sabiam quais seriam os tratamentos a
serem dispensados aos pacientes durante o dia.

Ajustando as expectativas do paciente
 O paciente nem sempre está certo.
 Alguns pacientes têm expectativas que nem
sempre atendem aos seus interesses.
 Preferem não ser perturbados durante a noite.
 Mas, às vezes, precisam ser acordados por razões
clínicas. Como não entendiam a razão de tais
incômodos, reclamavam do incômodo
 Chamadas de Enfermagem: o paciente
reconhecia que seu chamado não era urgente,
 A falta de uma resposta imediata os deixava
ansiosos —temiam que numa emergência,
ninguém viria.
 Não sabiam que os chamados eram priorizados
de acordo com a urgência do pedido
 Informação na admissão solucionou a queixa


54

26/08/2013

Considerações Importantes
 É preciso lembrar que mudar a cultura de processos para melhorar a
experiência do paciente no hospital pode levar a um aumento substancial da
segurança e da qualidade dos serviços.
 Uma abordagem centrada no cuidado com o paciente, propiciando-lhe uma
excelente experiência, não é uma opção: é uma necessidade.
 Apesar do progresso da Clínica, seus líderes sabem que ainda não podem
proclamar vitória.
 Algumas deficiências, como o baixo grau de engajamento, permanecem.
 No fundo, dirigir uma organização verdadeiramente centrada no paciente não
é um programa: é um estilo de vida.
 Fazer o melhor para os pacientes significa analisar, continuamente, o que pode
ser feito melhor e de que forma.
 Sempre haverá itens a melhorar.

Benefícios

Segurança
Pacientes / Profissionais
Construção de equipe

Instrumentos de
Gerenciamento

Q


melhoria contínua.

Critérios e objetivos concretos
adaptados à realidade brasileira

Qualidade
https://www.ona.org.br/Pagina/27/O-que-e-Acreditacao

55

26/08/2013

O Maior Desafio...
Compor uma
equipe com
profissionais
competentes,
bem treinados,
comprometidos
em oferecer
cuidados
seguros e de alta
qualidade,
dentro das
restrições
orçamentárias
da organização.

“[...] Este não é o
momento para se
senir a salvo da
tecnologia [...]
Trabalhos repetitivos
estão em risco,
mesmo que você use
sua voz ou seus
sentidos. Os mais
protegidos têm a ver
com a criatividade, a
inovação, ou a
procura por novas
oportunidades [ ...]”
Andrew McAfee

56

26/08/2013

Obrigada!
lsilva@unifesp.br

57

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