O documento discute o diagnóstico e tratamento da sibilância em lactentes. Apresenta dados epidemiológicos sobre a prevalência de chiado no peito no primeiro ano de vida no Brasil e em outros países. Discute as possíveis causas da sibilância em lactentes e fatores de risco. Aborda também a abordagem diagnóstica, história natural, tratamento com broncodilatadores e corticoides inalatórios.

1. LACTENTE SIBILANTE
2014
Prof. Amilcare Vecchi
Fac. Medicina UFPel

2. Introdução
O diagnóstico de asma no lactente é muito difícil de ser
realizado. Muitos lactentes sibilantes são considerados
transitórios, e, a exposição a vírus, especialmente ao
vírus respiratório sincicial, pode ser a maior causa da
hiperresponsividade.

3. Definição de lactente
Criança com idade compreendida entre 29
dias de vida e 2 anos de idade.
Lactente sibilante (bebê chiador)
Aquele que apresenta sibilos recorrentes por
um mês, 3 ou mais episódios em 1 ano.

4. Epidemiologia
 20 - 30% das crianças apresentam chiado no peito no 1º ano
de vida
 das crianças menores de 3 anos de idade até 40% apresentam
crises recorrentes de chiado no peito

5. Epidemiologia
No Chile, Mallol e colaboradores demonstraram que
80,3% dos lactentes de famílias de baixa renda
sibilaram no primeiro ano de vida; destes, 43,1%
apresentaram mais de três episódios.
Mallol J, Andrade R, Auger F, Rodriguez J, Alvarado R, Figueroa L. Wheezing during the first year of life in infants
from low–income population: a descriptive study. Allergol Immunopathol (Madr). 2005;33:257–63.

6. Epidemiologia
Nos EUA e Reino Unido, o número de crianças que
sibilaram no primeiro ano de vida, evidenciado por estudos
de coorte, variou entre 10 e 42%, sendo que de 8 a 17,2%
apresentaram mais de três episódios.
Gold DR, Burge HA, Carey V, Milton DK, Platts–Mills T, Weiss ST. Predictors of repeated wheeze in the first year
of life: the relative roles of cockroach, birth weight, acute lower respiratory illness, and maternal smoking. Am J
Respir Crit Care Med. 1999;160:227–36

7. Epidemiologia
No Brasil, verificamos que a prevalência de lactentes
sibilantes foi de 45,4%, com início das crises aos 5,5
meses. O número de sibilantes que apresentaram
três ou mais crises foi de 22,6%, sendo superior ao
de países desenvolvidos, porém inferior ao
encontrado no Chile com famílias de baixa renda.
Chong Neto HJ et al. Fatores de risco para sibilância no primeiro ano de vida,
J Pediatr (Rio J) 2008;84(6).495-502.

8. História natural asma
VVmmaaxxFFRRCC:: 112233..33
Early Wheezing 32%
VVmmaaxxFFRRCC:: 7700..66
5599%%
4411%%
VVmmaaxxFFRRCC:: 110044..66 VVmmaaxxFFRRCC:: 110077..11
5533%%
1199%%
1133%% 1155%%
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445500
440000
335500
330000
225500
220000
115500
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9. História natural
 Lactentes com sibilância transitória são filhos de mães
fumantes, início precoce, sem antecedentes de atopia, que
apresentam alteração da prova de função pulmonar ao
nascimento com diminuição do calibre das vias aéreas.
 Lactentes com sibilância persistente são filhos de mães
com asma, maior número de crises no 1º ano de vida,
associado a outros sintomas de atopia (eczema, rinite e
crises de sibilância sem infecções respiratórias), testes
cutâneos positivos a alérgenos e prova de função pulmonar
normal ao nascimento.

10. Lactente sibilante
 Intermitentes/ Agudos
1. Asma
2. HR Pós viral
3. Síndromes aspirativas
4. ACE
 Crônicos/Prolongados
1. BO
2. Displasia Bcopulmonar
3. Malformações
4. TBC
5. Fibrose Cística
6. Imunodeficências

11. Lactente sibilante
 Ambiente hospitalar
1. Asma
2. BVA
3. HR Pós-viral
4. Síndrome aspirativa
5. Bronquiolite Obliterante
6. Imunodeficência
7. TBC
8. Malformações, cardiopatias
9. DBP
10. FC
 Ambiente ambulatorial
1. Sibilância não atópica relacionada
a viroses
2. Asma
3. HR Pós-viral
4. RGE
Fisher G. Lactente Sibilante. www.pneumoatual.com.br -Publicação:Out-2002

12. Abordagem diagnóstica
 Anamnese
 Idade de início
 Evolução
 Sintomatologia associada às crises
 Antecedentes pessoais
 Antecedentes familiares
 Moradia

13. Perguntas a serem consideradas
 Início súbito? Corpo
estranho?
 Recorrente ou persistente?
 Piora com alimentação?
 Associação com doenças
respiratórias?
 Variação sazonal?
 Há associação com tosse?

14. Exame Físico
 Peso/Altura
 Sinais atópicos (RA, Dermatite)
 Sibilo localizado, difuso
 Sibilo / estridor ???
 Rinoscopia

15. Abordagem diagnóstica
 Exames complementares
 Rx, Hmg, PFP
 Pesquisa de aeroalérgenos
 Dosagem de IgE

16. Índice clínico para diagnóstico de asma no lactente
Aqueles que apresentam dois critérios maiores, ou um critério
maior e dois menores, devem ser considerados de alto risco
para sibilância persistente e com provável diagnóstico de
asma (risco relativo 2,6 a 5,5 vezes maior).
Castro–Rodriguez JA, et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.
Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(4 Pt 1):1403–6.

17. Causas freqüentes de sibilância
 Infecções respiratórias virais
 IVAS (rinovírus, metapneumovírus)
 Bronquiolite (VRS)
 Asma Brônquica (de início precoce)

18. Causas pouco freqüentes de sibilância
 Aspiração de corpo estranho
 Imunodeficiências, HIV
 Fibrose cística
 Tuberculose
 Cardiopatias
 Laringotraqueomalácia
 Parasitoses de ciclo pulmonar
 Displasia broncopulmonar
 Síndromes Aspirativas
 RGE
 Distúrbios de deglutição

19. Causas raras de sibilância
 Alergia ao leite de vaca
 Anomalias vasculares
 Malformações pulmonares congênitas
 Massas mediastinais
 Raquitismo
 Discinesia ciliar
 Deficiência de alfa-1-antitripsina

20. Fatores de risco para VSR
 Falta de instrução do “cuidador”
 Creche
 Menos de 6m de vida
 Irmãos em idade escolar
 Superpopulação intradomiciliar
 Nascimento 6m antes do inverno
 Alta da UTI neonatal no inverno
 Exposição passiva ao tabaco
Lamber RH . Pediatric Respiratory Reviews 2008;9:11-20

21. Fatores de risco x hospitalização
 A renda familiar e a idade gestacional estiveram
diretamente relacionadas
 O aleitamento desempenhou papel protetor.
Cças c/tempo de LM <1m tiveram risco 7 vezes
maior de serem internadas até os 3m.
 O risco de hospitalização foi 57% maior naqueles
expostos ao fumo materno.
Albernaz E et al. Rev Saúde Pública. São Paulo 2003

22. Farmacoterapia
Broncodilatadores (para tratamento das crises)
 B2-agonistas inalatórios de ação rápida
 Anticolinérgicos (Brometo de ipratrópio)
Anti-inflamatórios
 Corticóide inalatório: isolado ou associado???
Antileucotrienos
Vacinas (gripe, pneumo 13)

23. Farmacoterapia
Os CI devem ser usados em presença de:
 sintomas contínuos ou mais que duas vezes por semana
 crises mais de duas vezes por mês
 lactentes que apresentam asma com risco de morte, ou
seja, evento ameaçador da vida com insuficiência
respiratória aguda grave;
 lactentes com função pulmonar anormal entre as crises
(difícil de avaliar em nosso meio);

24. Farmacoterapia: CI como???
 lactentes chiadores graves: (pacientes internados por
insuficiência respiratória aguda, em unidade de
tratamento intensivo que, após a alta, mantêm sibilância
persistente). Iniciar com altas doses e diminuir o mais
rapidamente possível;
 lactentes chiadores moderados: sibilância persistente,
após episódio de bronquiolite viral aguda. Iniciar com
baixas doses e manter ou aumentar a dose, dependendo
da resposta clínica.

25. Equivalência dos corticóides
Baixa Média Alta
IV Dir Bras Man Asma. J Bras. Pneumol - Volume 32 - Suplemento 7 - 2006

26. Argumentos contra o uso de CI em lactentes
 Nem sempre é possível identificar precocemente os asmáticos,
e as crises de obstrução brônquica são devidas a várias
doenças com diferentes fisiopatologias, vias aéreas estreitas e
infecções virais, muitas vezes constituindo uma condição
transitória, que necessita somente de medicação sintomática.
 Cerca de 80% dos lactentes chiadores não continuarão a
apresentar crises de obstrução brônquica na infância e
adolescência. Com base em critérios clínicos, é muito difícil
predizer se um lactente chiador será asmático no futuro.
 Nos lactentes chiadores, a maioria dos episódios de obstrução
brônquica é de origem viral e, quando não há atopia associada,
eles permanecem assintomáticos entre as crises.
IV Dir Bras Man Asma. J Bras. Pneumol - Volume 32 - Suplemento 7 - 2006

27. Diagnóstico Diferencial
Enf. Lobar
Congênito

28. Bronquiolite obliterante

29. BO padrão mosaico

30. BO padrão mosaico

31. Conclusão
Medidas que possam reduzir os fatores de risco podem
contribuir com a diminuição da internação por sibilância
 lavagem das mãos
 uso de máscaras
 aleitamento materno
 evitar a exposição ao tabagismo passivo
 evitar superpopulação intradomiciliar

32. Broncodilatadores
 Salbutamol 3-4 jatos cada 3 h ou SN
 Fenoterol 3-4 jatos cada 3 h ou SN
 Terbutalina 1 inalação cada 4 h ou SN
 Nebulização: 0,1- 0,3 mg/kg/dose @ 3 gotas/5 kg (fluxo
mínimo de 6 L/min)
Anticolinérgicos
 brom. ipratrópio (20-40 gts/dose) ou 1 jato/3 kg