1. Artigo Original
Complicações Imediatas Relacionadas à Inserção de Cateteres
Duplo-Lúmen para Hemodiálise
Immediate Complications Related to the Insertion of Hemodialysis
Double-Lumen Catheters
Paulo Novis Rocha1, Priscila Soares Braga2, Guilherme Fonteles Ritt2, Leonardo Filadelfo de
Gusmão3, Luis Carlos Soares Pontes3, Marcos L. Martins dos Santos3
1Departamento de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, FAMEB-UFBA;
2Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (FAMEB-UFBA); 3Programa Nefro-Bahia,
Hospital Geral Roberto Santos
Apresentado como Tema Livre selecionado no 36º Congresso Brasileiro de Angiologia e Cirurgia Vascular, Porto Alegre, Rio
Grande do Sul, Brasil, 2005.
Apresentado como Pôster no X Encontro Paulista de Nefrologia, Campos de Jordão, São Paulo, Brasil, 2005.
RESUMO
Objetivos: avaliar a incidência de complicações imediatas (CI) relacionadas à inserção de cateteres duplo-lúmen (CDL) para hemodiálise e identificar
fatores de risco. Métodos: ficha de coleta de dados preenchida pelo operador após o procedimento. Resultados: entre 3/12/04 e 19/05/05, foram inseridos
421 CDLs (94% curta e 6% longa permanência) em 264 pacientes. A média foi de 2,5 CDLs/dia (máx 8) e 1,6 CDL/paciente (máx 7). Houve troca por fio
guia em 49 casos e nova punção em 372 casos; em 82% destes, apenas uma veia precisou ser puncionada (máx 4). Os sítios utilizados foram: jugular
direita (43%), subclávia direita (22%), jugular esquerda (20%), femoral direita (8%), subclávia esquerda (6%) e femoral esquerda (2%). A maioria foi inserida
em centro cirúrgico (78%) e UTI (15%), seguidos de unidades de diálise (6%) e pequenas cirurgias (2%). A duração média do procedimento foi 15 minutos
(mín 3, máx 145). A incidência de CI foi 12%. As CIs mais freqüentes foram: punção arterial, hematoma e incapacidade de puncionar veia ou progredir o
fio-guia. Um caso de hematoma causando compressão de via aérea exigiu exploração cirúrgica do pescoço. Em análise de regressão logística, foram
associadas à ocorrência de CI: punção de sítio que não jugular direita, procedimento durando mais de 15 minutos, e punção de mais de uma veia.
Conclusões: apesar da alta taxa de CI durante inserção de CDL para hemodiálise, a maioria foi autolimitada e de pouca gravidade. CIs tenderam a ocorrer
durante procedimentos mais complexos e demorados. Passagem de CDL em jugular direita teve o menor índice de CI.
Descritores: Cateteres Implantáveis. Efeitos Adversos. Diálise Renal. Fatores de Risco.
ABSTRACT
Objective: to document the incidence of immediate complications related to the insertion of hemodialysis double-lumen catheters in our service and identify
risk factors.Methods: case report form filled out by the surgeon immediately after the procedure. Results: between 12/03/04 and 5/19/05, 421 catheters
were inserted in 264 patients, for an average of 2.5 catheters/day and 1.6 catheters/patient. In 49 cases, the catheter was exchanged over a guidewire and
a new venipuncture was performed for the remaining 372. In 82% of cases, only one vein needed to be punctured. The most commonly used venous sites
were: right internal jugular (43%), right subclavian (22%), left internal jugular (20%), right femoral (8%), left subclavian (6%) and left femoral (2%). Most
procedures were performed in the operating room (78%), followed by ICU (15%), dialysis unit (6%) and short procedure room (2%). The average procedure
lasted 15 minutes. The incidence of immediate complications was 12%. The most frequent complications were: arterial puncture, hematoma and failure to
puncture the vein or progress the guide-wire. One neck hematoma causing airway compression required surgical exploration. Logistic regression analyses
indicated the following as predictors of complications: puncture of a vein other than the right internal jugular, puncture of more than one vein and a procedure
lasting longer than 15 minutes. Conclusions: immediate complications of hemodialysis catheters occurred frequently but the majority was without
consequences. Complications tended to occur during long and complex procedures. The right internal jugular site was inversely associated with
complications.
Keywords: Implantable Catheters. Adverse Events. Renal Dialysis. Risk Factors
Recebido em 24/10/07 / Aprovado em 22/01/08
Endereço para correspondência:
Paulo Novis Rocha
Rua Alberto Valença nº 148, apto 203, Lot. Pituba Ville
41810-825, Pituba, Salvador - Bahia
Telefones: (071) 9104-7804
E-mail: paulonrocha@alumni.duke.edu

2. 236 Complicacões Imediatas de Cateteres de Hemodiálise
INTRODUÇÃO Nefro-Bahia é fruto de um convênio de cooperação técnica entre
a Secretaria de Saúde do Estado da Bahia e a Fundação
Os cateteres duplo-lúmen (CDL) representam uma Associação Baiana de Medicina de Pesquisa e Extensão na Área
ferramenta essencial do armamentário terapêutico do de Saúde e tem como objetivo promover assistência integral ao
paciente renal.
nefrologista e do cirurgião vascular. Os CDLs permitem
acesso vascular imediato, fornecendo fluxo sanguíneo
Desenho do Estudo
adequado para a realização de hemodiálise (HD) em
situações emergenciais como a insuficiência renal aguda.
Imediatamente após a passagem do cateter, o médico
Eles também podem ser utilizados como acesso vascular que realizou o procedimento preenchia uma ficha de coleta de
temporário para HD em pacientes com doença renal dados, contendo questionamentos sobre: 1) dados de identifi-
crônica que aguardam confecção ou maturação de acesso cação; 2) dados sobre passagem prévia de CDL; 3) data, local e
vascular permanente. Neste contexto, os CDLs devem ser hora (início e término) do procedimento atual; 4) profissional
vistos como instrumentos que permitem salvar a vida de que realizou procedimento (cirurgião vascular, residente de
inúmeros pacientes. No entanto, tanto o procedimento de cirurgia vascular, ambos, outro); 5) tipo de cateter (curta ou lon-
inserção de CDL quanto o seu uso prolongado estão ga permanência); 6) número de vasos puncionados; 7) sítio final
associados à ocorrência de uma série de complicações. de implante; 8) exames prévios (últimas 48 horas): hemograma,
As complicações imediatas (CI) decorrem, em sua TP, TTPa; 9) complicações imediatas. As punções foram rea-
lizadas pela técnica de Seldinger, sem o emprego de ultra-som
maioria, do procedimento de punção venosa central, e a
para guiá-las. As complicações imediatas estudadas foram:
sua freqüência e gravidade podem variar de acordo com o
punção arterial, hematoma, pneumotórax, hemotórax e insu-
sítio de punção. Os sítios mais utilizados na prática clínica cesso (incapacidade de puncionar o vaso ou progredir o fio
são as veias jugulares internas, subclávias e femorais. guia). Para detecção de hemotórax ou pneumotórax, foram ava-
Punção arterial, hemorragia local e formação de hema- liadas as radiografias de tórax realizadas rotineiramente nas 24
tomas são CIs relativamente freqüentes que podem horas após o procedimento.
ocorrer independentemente do sítio escolhido. Por outro
lado, pneumotórax e hemotórax são complicações menos Aspectos éticos
freqüentes e, por questões anatômicas, restritas aos
procedimentos em veias jugulares e subclávias1-7. Uma Todos os procedimentos de passagem de cateter e
percentagem menor de CI está relacionada à inserção e exames laboratoriais foram realizados por indicação médica.
manipulação de fio-guia, como arritmias cardíacas, per- Portanto, o estudo atual documenta a prática diária do nosso
furação de ventrículo e derrame pericárdico com tam- serviço; não houve qualquer procedimento ou exame realizado
apenas para fins de pesquisa. Este estudo foi aprovado pelo
ponamento cardíaco8. Tardiamente, o uso de CDL está
comitê de ética da instituição. Todos os pacientes deram
associado à ocorrência de infecções locais e bacteremias,
permissão para que utilizássemos os dados coletados para fins
além de estenose e trombose venosa7,9-14. de pesquisa através da assinatura de termo de consentimento
Embora existam inúmeros estudos sobre compli- livre e previamente esclarecido.
cações relacionadas ao uso de CDL para HD, a maioria
avalia as complicações tardias12,13,15,16. O presente estudo
Análise Estatística
visa documentar a incidência de complicações imediatas
(CI) relacionadas à inserção de cateteres duplo-lúmen
Os dados foram sumarizados através de percentagens ou
(CDL) para HD em um serviço de referência de Nefro-
medidas de tendência central (média ou mediana) e medidas de
logia de grande volume e identificar fatores de risco para dispersão (desvio padrão ou distância interquartil). Em algumas
ocorrência destas complicações. situações, fornecemos o valor mínimo e o valor máximo de de-
terminada variável para enriquecer a descrição. Para identificar
potenciais fatores de risco para complicações imediatas, reali-
MÉTODO zamos análises de regressão logística univariada utilizando o
desfecho binário (sim/não) complicações imediatas como
Local e Amostra: entre 3/12/04 e 19/05/05, foram variável dependente e as seguintes variáveis independentes
incluídos todos os pacientes com insuficiência renal aguda ou como possíveis preditoras: sítio de implante (outro sítio versus
crônica internados no Hospital Geral Roberto Santos (HGRS), jugular direita), duração do procedimento (> 15 versus ≤ 15
nos quais foram implantados um ou mais CDLs para HD (n = minutos), número de vasos puncionados (> 1 versus ≤ 1 vaso),
264). O HGRS é um hospital terciário da rede pública de técnica utilizada (nova punção versus troca por fio guia),
Salvador, com unidade de emergência e 549 leitos, que, após a passagem prévia de CDL (sim versus não), tipo de CDL (longa
criação do Programa Nefro-Bahia em dezembro de 2003, tor- versus curta permanência), local do procedimento (outro versus
nou-se referência estadual na área de Nefrologia. O Programa centro cirúrgico), experiência do profissional (outro versus

3. J Bras Nefrol Volume 30 - nº 1 - Março de 2008 237
cirurgião vascular) e tempo de protrombina (variável contínua). Tabela 1. Características do procedimento.
Os resultados destas análises foram apresentados como razões Variáveis N = 421 cateteres
de chance (RC) e intervalos de confiança (IC) de 95%. Valores Tipo de cateter
de P < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. Curta permanência 94%
Longa permanência 6%
Técnica
Troca por fio-guia 12%
RESULTADOS Nova punção 88%
Local do procedimento
Centro cirúrgico 78%
Neste período de pouco mais de 6 meses, 264 UTI 15%
pacientes receberam um ou mais CDLs para HD em nosso Unidade de HD 6%
serviço. A idade média foi de 50,8 ± 18,6 anos (6 meses - Sala de pequenas cirurgias 2%
Operador
91 anos). Houve uma ligeira predominância de mulheres Residente de Angiologia 33%
(52%), sendo estas também mais jovens que os homens Angiologista 51%
(47,4 ± 17,4 contra 53,8 ± 18,9 anos; P = 0,007). Quanto Residente + Angiologista 15%
Nefrologista 0,5%
à raça, 34,7% se autodenominaram brancos; 40,5%, Sítio venoso final de implante
negros e 24,8%, outra raça. Apenas 34% dos pacientes Jugular interna direita 42%
eram procedentes de Salvador, sendo a maioria restante Jugular interna esquerda 20%
Subclávia direita 22%
oriunda de outros municípios do interior da Bahia. No Subclávia esquerda 6%
início do estudo, 75,3% dos pacientes jamais haviam sido Femoral direita 8%
submetidos à colocação de CDL. Femoral esquerda 2%
Durante os 167 dias de estudo, 421 CDLs foram
implantados nestes 264 pacientes, resultando em uma Foram detectadas 51 CIs em 45 dos 421 procedi-
média de 2,5 CDLs por dia (máximo 8) e 1,6 CDL por mentos realizados, portanto 10,6% dos procedimentos
paciente (máximo 7). A tabela 1 mostra as principais apresentaram pelo menos uma CI (cinco procedimentos
características destes procedimentos. A grande maioria tiveram duas CIs, enquanto um procedimento teve três
(94%) dos CDLs implantados foi de curta duração, sendo CIs) (tabela 2). No entanto, nenhuma CI foi identificada
apenas 6% tunelizados, de longa duração. A maioria dos entre os procedimentos realizados através de troca por fio
procedimentos se deu em centro cirúrgico (78%) ou na guia. Ao considerarmos apenas os CDLs implantados
UTI (15%), tendo sido realizados pelo angiologista em através de punção venosa central, a taxa de CI sobe para
51% dos casos, residente de angiologia em 33%, residente 12% dos procedimentos. As principais CIs foram: punção
junto ao angiologista em 15% e nefrologista em 0,5%. arterial, insucesso e hematoma local. Um caso de he-
Houve troca por fio guia em 49 casos (12%) e nova matoma causando compressão de via aérea exigiu explo-
punção em 372 casos (88%); em 82% destes, apenas uma ração cirúrgica do pescoço.
veia precisou ser puncionada (máximo 4). Os sítios mais Para identificar potenciais fatores de risco para
utilizados foram: jugular direita (42%), subclávia direita ocorrência de CI, realizamos análises de regressão logística
(22%), jugular esquerda (20%), femoral direita (8%), univariadas utilizando as seguintes variáveis independentes
subclávia esquerda (6%) e femoral esquerda (2%). como possíveis preditoras: sítio de implante, duração do pro-
Em geral, o implante de CDL levou 14.8 ± 13.9 cedimento, número de vasos puncionados, técnica utilizada,
minutos, com variação de 3 a 145 minutos. Os proce- passagem prévia de CDL, tipo de CDL, local do proce-
dimentos realizados através de troca por fio guia foram dimento, experiência do profissional e tempo de protro-
um pouco mais rápidos que os realizados através de nova mbina. Como evidenciado na tabela 3, identificamos três va-
punção (13,0 ± 8,6 contra 15,1 ± 14,6 minutos; P < riáveis associadas à ocorrência de CI: sítio final de implante
0,0001). O tipo de CDL implantado também interferiu na do cateter, duração do procedimento e o número de vasos
duração do procedimento; o implante de CDL tipo longa puncionados. A chance de CI foi 7,4 vezes maior quando o
duração foi significativamente mais demorado que o sítio final de implante foi em outro vaso que não a jugular
implante de CDL tipo curta duração (32,2 ± 30,4 contra interna direita. Procedimentos que duraram mais de 15
13,6 ± 10,9 minutos; P < 0,0001). Em nenhum caso, foi minutos foram associados a uma chance 8,3 vezes maior de
utilizado ultra-som para guiar a punção venosa. CI que os mais breves. Finalmente, a necessidade de pun-
Avaliação laboratorial realizada antes dos proce- cionar mais de um vaso para obtenção de êxito no proce-
dimentos revelou (média ± desvio padrão): hematócrito dimento foi associada a uma chance 17,3 vezes maior de CI
de 23 ± 9%, contagem de plaquetas de 257 ± 148 mil e que os procedimentos em que apenas um vaso precisou ser
atividade de protrombina de 93 ± 14%. puncionado.

4. 238 Complicacões Imediatas de Cateteres de Hemodiálise
Tabela 2. Complicações Imediatas. Tabela 3. Fatores de Risco.
Tipo Número de Casos Variáveis Independentes RC IC P
(N = 372*)
Sítio final de implante 7,4 2,6 a 21,0 < 0,0001
Punção arterial 25 (6,7%) Outro vs. JID
Hematoma 06 (1,6%) Duração do procedimento 8,3 3,5 a 20,0 < 0,0001
Insucesso** 08 (2,1%) > 15 vs. ≤ 15 min.
Punção arterial + hematoma 03 (0,8%) No de vasos puncionados 17,3 8,3 a 36,2 < 0,0001
Punção arterial + insucesso 01 (0,3%) > 1 vs. ≤ 1 vaso
Hematoma + insucesso 01 (0,3%)
Punção arterial + hematoma + insucesso 01 (0,3%) Abreviações: RC = razão de chance; IC = intervalo de confiança;
TOTAL 45 JID = jugular interna direita; min. = minutos; No = número.
INCIDÊNCIA 45/372 = 12%
* Não houve CI em nenhum dos 49 casos de troca por fio guia;
pode estar associada à menor utilização das veias femoral
portanto, esta análise considera apenas os 372 CDL passados e subclávia, respectivamente, em nossa série. McGee et
através de nova punção. al.2 mostraram que a cateterização da veia femoral está
** Incapacidade de puncionar o vaso (06) ou progredir o fio guia
(02).
relacionada com maior risco de CI em decorrência de
punção arterial e hematoma. Já pneumotórax e hemotórax
são mais freqüentes em punções de subclávia.
DISCUSSÃO Através de regressão logística univariada, iden-
tificamos três potenciais fatores de risco para CI: 1) Sítio
Os CDLs são importantes ferramentas que per- final de implante diferente da veia jugular interna direita
mitem rápido acesso vascular ao paciente que necessita de (RC: 7,4; IC: 2,6-21,0; P<0,0001); 2) Duração do proce-
suporte dialítico de emergência ou como acesso tempo- dimento maior que 15 minutos (RC: 8,3; IC: 3,5-20,0;
rário em pacientes renais crônicos. Diante da sua impor- P<0,0001); e 3) Mais de um vaso puncionado (RC: 17,3;
tância e grande utilização, é necessário que os médicos IC: 8,3-36,2; P<0,0001). Dentre estes, a necessidade de
que lidam com estes cateteres (nefrologistas, angiologis- puncionar mais de um vaso foi a principal variável predi-
tas, intensivistas) conheçam as complicações associadas à tora, conferindo uma chance de CI 17,3 vezes maior do
sua inserção e permanência, sabendo identificar os fatores que quando apenas um vaso precisou ser puncionado.
de risco relacionados a estas complicações, visando dimi- No entanto acreditamos ser provável que estes três
nuir a sua ocorrência. fatores estejam inter-relacionados. Como a veia jugular
Nosso estudo incluiu 421 CDLs implantados em 167 interna direita é freqüentemente o sítio inicial a ser
dias, sendo 94% de curta permanência e 6% tunelizados, de tentado pelos nossos cirurgiões, um sítio final de implante
longa permanência. Dos 421 CDLs, 372 foram implantados diferente da jugular interna direita pode significar que
através de nova punção e 49 através de troca por fio guia. O houve insucesso na tentativa inicial. Isto invariavelmente
sítio mais utilizado foi a veia jugular direita, seguido da veia implica a necessidade de puncionar mais de um vaso e,
subclávia direita, jugular esquerda, femoral direita, sub- conseqüentemente, maior duração do procedimento. No
clávia esquerda e femoral esquerda. A duração média dos entanto, não descartamos a possibilidade de, por questões
procedimentos por nova punção foi de 15,1 min e troca por anatômicas, a punção da jugular interna direita estar asso-
fio guia de 13,0 min (P<0,0001). O tipo de cateter também ciada a uma menor taxa de complicações que a punção de
influenciou no tempo do procedimento, sendo os de longa outros vasos. Pelo número absoluto reduzido de eventos,
permanência mais demorados que os de curta (32,2 min não pudemos realizar uma análise de regressão logística
versus 13,6 min, P<0,0001). multivariada para determinar se o sítio de punção foi fator
Verificamos uma incidência de 45 casos (12%) de de risco independente para CI. Os fatores de risco para CI
CIs nas 372 punções venosas realizadas, sendo 6,7% de encontrados neste trabalho são semelhantes aos descritos
punção arterial, 1,6% de hematoma, 2,1% de insucesso e na literatura3,17.
1,7% de associações dessas complicações. Mansfield et Não encontramos nenhuma CI associada à troca
al.17 descreveram uma incidência semelhante de CI por fio guia neste estudo. Uma revisão sistemática da
(9,7%) à encontrada neste estudo. Merrer et al.3 avaliaram literatura mostrou que este método apresenta menor risco
289 cateteres venosos centrais implantados nas veias de CI quando comparado à nova punção venosa (RR:
femoral e subclávia, encontrando 18% de CI, sendo 6,9% 0,48; IC: 0,12-1,91)18. No entanto, a troca por fio guia
de punção arterial, 4,1% de hemorragia, 3,1% de hema- parece estar associada a maior risco de colonização do
toma, 2,4% de insucesso e 1,3% de pneumotórax. A cateter (RR:1,26; IC: 0,87-1,84), infecção do sítio de
ocorrência do menor número de CI em nosso estudo (12% inserção (RR: 1,52; IC:0,84-6,74) e bacteremia (RR: 1,72;
versus 18%), principalmente hematoma e pneumotórax, IC: 0,89-3,33)18.

5. J Bras Nefrol Volume 30 - nº 1 - Março de 2008 239
Nosso trabalho apresenta algumas limitações, 4. Al-Wakeel JS, Milwalli AH, Malik GH, et al. Dual-lumen
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hematomas tardios, pneumotórax ou hemotórax eviden- 5. Farrell J, Walshe J, Gellens M, et al. Complications
associated with insertion of jugular venous catheters for
ciados após 24 horas do procedimento. Adicionalmente hemodialysis: the value of postprocedural radiograph. Am J
não foi pesquisada a incidência de complicações tardias Kidney Dis 1997;30:690-2.
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Uma possível estratégia para reduzir a incidência hemodialysis: a six month experience of 103 catheters.
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inadequadas para punção (como as trombosadas ou de central venous catheter for hemodialysis. Tex Heart Inst J
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Oguzkurt et al.19 mostraram que a utilização de ultra-som
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arterial (1,8%), sangramento pelo sítio de inserção hemodialysis. J Nephrol 2006;19:259-64.
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motórax (0,4%). 11. Vianna FJM, Castro AA, Costa AFP, et al. Incidência de
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Doppler. J Vasc Br 2005;4:176-82.
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tenderam a ocorrer durante procedimentos mais com- 33:1156-9.
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