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Transplante Cardíaco
Enfª R2 Mariana Barros
Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Profº Luiz Tavares
Programa de Especialização em Cardiologia Modalidade
Residência
Agosto
2015
Objetivos
• Explanar sobre a temática
• Discutir sobre indicação e contra-indicação
• Relatar o passo-a-passo do transplante
HISTÓRICO
• 1905 Alex Carrel e Charles Guthrie
▫ 1o
Tx heterotópico (cão)
• 1958 – Goldberg, Berman e Akman
▫ 1os
Tx ortotópicos (cães)
• 1960 – Shumway e Lower
▫ 1a
série de Tx ortotópicos com imunossupressão
(cães)
HISTÓRICO
• 1964 – James Hardy
▫ 1o
xenotransplante cardíaco em humano
• 1967 – Cristian Barnard
▫ 1º
alotransplante humano
• 1968 – Zerbini
▫ 1o
Tx cardíaco da América Latina
• Década de 1970 – Stanford
▫ Biópsia endomiocárdica + controle imunológico
Coordenador do Tx
Coordenador do
Tx
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS /
RECEPTOR
• Gradiente de Pressão Transpulmonar
• Índice de Resistência Vascular Pulmonar
• Tipagem Sanguínea
• HLA
• PRA (painel de anticorpos reativos)
• Bioquímica
• Sorologias – HIV I e II, HTLV I e II, Hepatite B e C, Chagas,
Sífilis, Toxoplasmose, Citomegalovírus, Epstein-Barr
SELEÇÃO DO RECEPTOR
Grupo I: Tx indispensável
• VO2 < 12 ml/Kg/min ou VE/VCO2 slope > 35
• Isquemia miocárdica grave sem possibilidade de tratamento
• Arritmias ventriculares sintomáticas e refratárias
• Classe funcional IV da NYHA persistente.
Grupo II: Tx provável
• VO2 ≤ 14 ml/Kg/min
• Limitação maior das atividades cotidianas
• Isquemia recorrente não tratável
• Instabilidade do balanço hídrico e da função renal.
SELEÇÃO DO RECEPTOR
Grupo III: Indicações inadequadas ao Tx
cardíaco
• VO2 > 15 ml/Kg/min sem outras indicações
• Classe funcional III ou IV da NYHA (sem
otimização da terapêutica)
• Arritmia ventricular prévia.
SELEÇÃO DO RECEPTOR
Ausência
▫ Idade avançada
▫ Doença periférica ou cerebrovascular grave
▫ Disfunção orgânica avançada / irreversível
• Histórico de malignidade
• Não cooperação clínica
• Resistência vascular pulmonar (> 6UW)
• Infecção sistêmica ativa
• CONTRA-INDICAÇÕES
▫ Presença de disfunção sistólica isolada
▫ Classe funcional III ou IV sem otimização terapêutica
SELEÇÃO DO RECEPTOR
SELEÇÃO DO DOADOR
• Morte encefálica
▫ Clínico + método gráfico
▫ Lesão tecidual cardíaca
SELEÇÃO DO DOADOR
• Idade < 55 anos
• Ausência de doenças sistêmicas / neoplasias
• Sorologias HbsAG, VHC e HIV negativas
• Ausência de hipotensão ou hipoxemia
prolongadas
SELEÇÃO DO DOADOR
• Atinge critérios hemodinâmicos
▫ PAM > 60 mmHg
▫ PVC 8-10 mmHg
▫ Suporte inotrópico baixo
• ECG normal
• Ecocardiograma normal
• Angiografia cardíaca normal
• Sem histórico de trauma torácico ou doença
cardíaca
Dispositivos de Assistência
Ventricular (DAV)
• São propulsores sanguíneos que substituem o
trabalho mecânico ventricular, garantindo
débito cardíaco necessário para propiciar
condições favoráveis à recuperação miocárdica.
• BIA
• ECMO SWAN-
GANZ
COMPATIBILIDADE DOADOR - RECEPTOR
• Compatibilidade ABO
• Histocompatibilidade do HLA
• Tamanho corporal (diferença 20%)
• Cross Match negativo
• PRA (painel de anticorpos reativos)
Avaliação do candidato ao Tx
Cardíaco
• História e exame físico
•Estado nutricional
•Exames Complementares
•Vacinas
Consulta de Enfermagem
1° PASSO: Após a primeira consulta médica o paciente será encaminhado para a
consulta de Enfermagem.
Primeira consulta de Enfermagem
• Anamnese: Histórico de Enfermagem
• Exame Físico
• Diagnóstico de Enfermagem
• Prescrição de cuidados a serem desenvolvidos em casa
• Encaminhamento para Nutrição, Serviço Social e demais serviços identificados como
necessários a saúde do usuário.
Segunda Consulta de Enfermagem
• Realizar novo Exame Físico
• Avaliar se houve aderência ao tratamento
• Se houver aderência ao tratamento, fazer encaminhamentos para os Serviços
Nutrição, Serviço Social, Saúde Mental, Odontologia, Urologista (sexo masculino),
Ginecologia (para a paciente e para esposa do paciente).
• Agendamento com 03 membros da família para iniciar o treinamento dos cuidadores.
Consulta de Enfermagem
Terceira Consulta de Enfermagem
• Rever os pareceres dos encaminhamentos
• Encaminhamento para Posto de Saúde próximo à sua residência para realização do
PPD.
• Orientar e treinar 03 membros da família que atuarão como cuidadores
• Agendar a visita domiciliar.
Quarta Consulta de Enfermagem
• Visita Domiciliar junto com Serviço Social
• Checar com equipe médica os resultados dos Exames
• Encaminhamento para o Cirurgião
Quinta Consulta de Enfermagem
• Assinar o Termo de Consentimento.
2º PASSO: Encaminhar a inscrição (preenchida pelo médico) do paciente
para Central Estadual de Transplante.
3º PASSO: Agendamento da consulta de Enfermagem trimestral para
paciente preparado.
Estratégias:
• Consultas individuais pelos profissionais, onde será enfatizada a
necessidade e importância do tratamento farmacológico e não
farmacológico
• Participação em grupos de estudo e/ou pesquisa
• Análise estatística dos dados obtidos através de anamnese durante os
atendimentos
• Busca ativa dos faltosos
• Imunização dos usuários
• Reuniões técnico-científicas semanais com os profissionais envolvidos
• Parceria com serviços de reabilitação cardíaca, tabagismo,
obesidade/emagrecimento e outros ambulatórios, como dermatologia e
ginecologia e urologia.
Manutenção do Doador
O provável doador deve ter todos os cuidados de um paciente instável em UTI.
• Administração de antibiótico de largo espectro.
• Administração de metilprednisolona IV 15 mg/Kg em dose única.
• Controle da hipotermia:
a. colchão térmico;
b. fluidos endovenosos aquecidos à temperatura ao redor de 26 e 28ºC.
c. recomenda-se o aquecimento do ar inspirado do ventilador (32 e 35°C).
• Ajuste da volemia: manter PVC 2-8 mmHg.
• Corrigir alterações respiratórias:
a. hipoxemia (ideal PO2 > 80 mmHg, saturação de O2 > 95%);
b. hipercarbia (ideal PCO2 30-35 mmHg).
• Corrigir alterações metabólicas:
a. distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos
b hiperglicemia
c. corrigir anemia com concentrado de hemácias (ideal Ht > 30%, Hb > 10 g/dL).
IMUNOSSUPRESSÃO
• Regimes inespecíficos – hiporreatividade
• Regime de 3 drogas
▫ Inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus)
▫ Inibidor da proliferação ou diferenciação dos
linfócitos T (azatioprina, micofenolato mofetil ou sirolimus)
▫ Corticosteróides
• Terapia de indução
▫ Anticorpos policlonais
▫ Anticorpos monoclonais (OKT3, daclizumab e basiliximab)
IMUNOSSUPRESSÃO
• Ciclosporina
▫ 2o
dia pós Tx
▫ Inibe a produção de linfócito T
• Azatioprina
▫ Bloqueio da proliferação de linfócitos
• Metilprednisolona
▫ Indução terapêutica
▫ Rejeição aguda / moderada a severa
IMUNOSSUPRESSÃO
• Micofenolato de mofetil
▫ Inibição da síntese das purinas
▫ Bloqueio seletivo da proliferação de linfócitos
▫ Evita supressão não seletiva da medula óssea
(azatioprina)
▫ Prevenção e tratamento da rejeição crônica
▫ Proteção da isquemia de reperfusão
▫ Toxidade grastrointestinal
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS
• Falência primária do coração – tempo de
isquemia
• Disfunção VD -  resistência vascular pulmonar
• Rejeição aguda celular – clínica, métodos
diagnósticos
• Doença coronariana
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS
• Infecção
▫ Infecções hospitalares – período imediato
▫ Infecções oportunistas – período tardio
 60% bacterianas
 18% citomegalovírus
 13% virais
 7% fungos
 2% protozoários
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS
• Outras
▫ HAS
▫ Nefrotoxidade
▫ Sangramento
▫ Arritmias
PAM: 70-80 mmhg
Diurese > 100ml/h no 1ºDPO
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS
• Rejeição hiperaguda
▫ Ac doador específico pré-formados
▫ Aloimunização humoral
• Rejeição crônica
▫ Doença vascular do enxerto
 35% - 3 anos
 50% - 5 anos
Paciente referenciado ao programa de Transplante Cardíaco
Avaliação Clínica + Revisão Exames + Otimização Terapêutica
Ambulatório Tx Geral
Seleção Potenciais Candidatos
Ambulatório Tx Potencial/Listados
Protocolo Exames Pré-Op + Avaliação Multidisciplinar
Ficha de Avaliação Clínica
Candidato ao Transplante
Sumário Final do Receptor
Discussão Multididciplinar em Sessão
Listar Candidato Apto
OBRIGADA
Referências
• Garcia V.D.; Abbud Filho M.; Neumann J. Pestana J.O.M. Transplante de Órgãos e Tecidos. 2o
ed. São Paulo: Segmento Farma, 2006.p.408-48.
• Hoffman, Frances M. Outcomes and Complications after heart transplantation: A Review.
Journal of Cardiovascular Nursing. September/October 2005; 20(55): 531-42.
• Page, Robert L.; Miller, Geraldine G.; Lindenfel, Jo Ann. Drug therapy in the Heart Transplant
• Pereira W.A. Manual de transplantes de órgãos e tecidos. 3ºed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2004. P. 268-96.
• TALLO, F.S., et al. Manual de perioperatório de cirurgia cardíaca da AMIB. São Paulo. Editora
Atheneu, 2012.
• Wade CR, Reith KK, Sikora JH, Augustine SM. Postoperative Nursing care of the cardiac
Transplant recipient. Crit Care Nurs Q. Jan-Mar 2004; 27(1):17-28; quiz 29-30.

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Transplante Cardíaco

  • 1. Transplante Cardíaco Enfª R2 Mariana Barros Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Profº Luiz Tavares Programa de Especialização em Cardiologia Modalidade Residência Agosto 2015
  • 2. Objetivos • Explanar sobre a temática • Discutir sobre indicação e contra-indicação • Relatar o passo-a-passo do transplante
  • 3. HISTÓRICO • 1905 Alex Carrel e Charles Guthrie ▫ 1o Tx heterotópico (cão) • 1958 – Goldberg, Berman e Akman ▫ 1os Tx ortotópicos (cães) • 1960 – Shumway e Lower ▫ 1a série de Tx ortotópicos com imunossupressão (cães)
  • 4. HISTÓRICO • 1964 – James Hardy ▫ 1o xenotransplante cardíaco em humano • 1967 – Cristian Barnard ▫ 1º alotransplante humano • 1968 – Zerbini ▫ 1o Tx cardíaco da América Latina • Década de 1970 – Stanford ▫ Biópsia endomiocárdica + controle imunológico
  • 6. EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS / RECEPTOR • Gradiente de Pressão Transpulmonar • Índice de Resistência Vascular Pulmonar • Tipagem Sanguínea • HLA • PRA (painel de anticorpos reativos) • Bioquímica • Sorologias – HIV I e II, HTLV I e II, Hepatite B e C, Chagas, Sífilis, Toxoplasmose, Citomegalovírus, Epstein-Barr
  • 7. SELEÇÃO DO RECEPTOR Grupo I: Tx indispensável • VO2 < 12 ml/Kg/min ou VE/VCO2 slope > 35 • Isquemia miocárdica grave sem possibilidade de tratamento • Arritmias ventriculares sintomáticas e refratárias • Classe funcional IV da NYHA persistente. Grupo II: Tx provável • VO2 ≤ 14 ml/Kg/min • Limitação maior das atividades cotidianas • Isquemia recorrente não tratável • Instabilidade do balanço hídrico e da função renal.
  • 8. SELEÇÃO DO RECEPTOR Grupo III: Indicações inadequadas ao Tx cardíaco • VO2 > 15 ml/Kg/min sem outras indicações • Classe funcional III ou IV da NYHA (sem otimização da terapêutica) • Arritmia ventricular prévia.
  • 9. SELEÇÃO DO RECEPTOR Ausência ▫ Idade avançada ▫ Doença periférica ou cerebrovascular grave ▫ Disfunção orgânica avançada / irreversível • Histórico de malignidade • Não cooperação clínica • Resistência vascular pulmonar (> 6UW) • Infecção sistêmica ativa
  • 10. • CONTRA-INDICAÇÕES ▫ Presença de disfunção sistólica isolada ▫ Classe funcional III ou IV sem otimização terapêutica SELEÇÃO DO RECEPTOR
  • 11. SELEÇÃO DO DOADOR • Morte encefálica ▫ Clínico + método gráfico ▫ Lesão tecidual cardíaca
  • 12. SELEÇÃO DO DOADOR • Idade < 55 anos • Ausência de doenças sistêmicas / neoplasias • Sorologias HbsAG, VHC e HIV negativas • Ausência de hipotensão ou hipoxemia prolongadas
  • 13. SELEÇÃO DO DOADOR • Atinge critérios hemodinâmicos ▫ PAM > 60 mmHg ▫ PVC 8-10 mmHg ▫ Suporte inotrópico baixo • ECG normal • Ecocardiograma normal • Angiografia cardíaca normal • Sem histórico de trauma torácico ou doença cardíaca
  • 14. Dispositivos de Assistência Ventricular (DAV) • São propulsores sanguíneos que substituem o trabalho mecânico ventricular, garantindo débito cardíaco necessário para propiciar condições favoráveis à recuperação miocárdica. • BIA • ECMO SWAN- GANZ
  • 15.
  • 16. COMPATIBILIDADE DOADOR - RECEPTOR • Compatibilidade ABO • Histocompatibilidade do HLA • Tamanho corporal (diferença 20%) • Cross Match negativo • PRA (painel de anticorpos reativos)
  • 17. Avaliação do candidato ao Tx Cardíaco • História e exame físico •Estado nutricional •Exames Complementares •Vacinas
  • 18. Consulta de Enfermagem 1° PASSO: Após a primeira consulta médica o paciente será encaminhado para a consulta de Enfermagem. Primeira consulta de Enfermagem • Anamnese: Histórico de Enfermagem • Exame Físico • Diagnóstico de Enfermagem • Prescrição de cuidados a serem desenvolvidos em casa • Encaminhamento para Nutrição, Serviço Social e demais serviços identificados como necessários a saúde do usuário. Segunda Consulta de Enfermagem • Realizar novo Exame Físico • Avaliar se houve aderência ao tratamento • Se houver aderência ao tratamento, fazer encaminhamentos para os Serviços Nutrição, Serviço Social, Saúde Mental, Odontologia, Urologista (sexo masculino), Ginecologia (para a paciente e para esposa do paciente). • Agendamento com 03 membros da família para iniciar o treinamento dos cuidadores.
  • 19. Consulta de Enfermagem Terceira Consulta de Enfermagem • Rever os pareceres dos encaminhamentos • Encaminhamento para Posto de Saúde próximo à sua residência para realização do PPD. • Orientar e treinar 03 membros da família que atuarão como cuidadores • Agendar a visita domiciliar. Quarta Consulta de Enfermagem • Visita Domiciliar junto com Serviço Social • Checar com equipe médica os resultados dos Exames • Encaminhamento para o Cirurgião Quinta Consulta de Enfermagem • Assinar o Termo de Consentimento.
  • 20. 2º PASSO: Encaminhar a inscrição (preenchida pelo médico) do paciente para Central Estadual de Transplante. 3º PASSO: Agendamento da consulta de Enfermagem trimestral para paciente preparado. Estratégias: • Consultas individuais pelos profissionais, onde será enfatizada a necessidade e importância do tratamento farmacológico e não farmacológico • Participação em grupos de estudo e/ou pesquisa • Análise estatística dos dados obtidos através de anamnese durante os atendimentos • Busca ativa dos faltosos • Imunização dos usuários • Reuniões técnico-científicas semanais com os profissionais envolvidos • Parceria com serviços de reabilitação cardíaca, tabagismo, obesidade/emagrecimento e outros ambulatórios, como dermatologia e ginecologia e urologia.
  • 21. Manutenção do Doador O provável doador deve ter todos os cuidados de um paciente instável em UTI. • Administração de antibiótico de largo espectro. • Administração de metilprednisolona IV 15 mg/Kg em dose única. • Controle da hipotermia: a. colchão térmico; b. fluidos endovenosos aquecidos à temperatura ao redor de 26 e 28ºC. c. recomenda-se o aquecimento do ar inspirado do ventilador (32 e 35°C). • Ajuste da volemia: manter PVC 2-8 mmHg. • Corrigir alterações respiratórias: a. hipoxemia (ideal PO2 > 80 mmHg, saturação de O2 > 95%); b. hipercarbia (ideal PCO2 30-35 mmHg). • Corrigir alterações metabólicas: a. distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos b hiperglicemia c. corrigir anemia com concentrado de hemácias (ideal Ht > 30%, Hb > 10 g/dL).
  • 22. IMUNOSSUPRESSÃO • Regimes inespecíficos – hiporreatividade • Regime de 3 drogas ▫ Inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus) ▫ Inibidor da proliferação ou diferenciação dos linfócitos T (azatioprina, micofenolato mofetil ou sirolimus) ▫ Corticosteróides • Terapia de indução ▫ Anticorpos policlonais ▫ Anticorpos monoclonais (OKT3, daclizumab e basiliximab)
  • 23. IMUNOSSUPRESSÃO • Ciclosporina ▫ 2o dia pós Tx ▫ Inibe a produção de linfócito T • Azatioprina ▫ Bloqueio da proliferação de linfócitos • Metilprednisolona ▫ Indução terapêutica ▫ Rejeição aguda / moderada a severa
  • 24. IMUNOSSUPRESSÃO • Micofenolato de mofetil ▫ Inibição da síntese das purinas ▫ Bloqueio seletivo da proliferação de linfócitos ▫ Evita supressão não seletiva da medula óssea (azatioprina) ▫ Prevenção e tratamento da rejeição crônica ▫ Proteção da isquemia de reperfusão ▫ Toxidade grastrointestinal
  • 25. COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS • Falência primária do coração – tempo de isquemia • Disfunção VD -  resistência vascular pulmonar • Rejeição aguda celular – clínica, métodos diagnósticos • Doença coronariana
  • 26. COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS • Infecção ▫ Infecções hospitalares – período imediato ▫ Infecções oportunistas – período tardio  60% bacterianas  18% citomegalovírus  13% virais  7% fungos  2% protozoários
  • 27. COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS • Outras ▫ HAS ▫ Nefrotoxidade ▫ Sangramento ▫ Arritmias PAM: 70-80 mmhg Diurese > 100ml/h no 1ºDPO
  • 28. COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS • Rejeição hiperaguda ▫ Ac doador específico pré-formados ▫ Aloimunização humoral • Rejeição crônica ▫ Doença vascular do enxerto  35% - 3 anos  50% - 5 anos
  • 29. Paciente referenciado ao programa de Transplante Cardíaco Avaliação Clínica + Revisão Exames + Otimização Terapêutica Ambulatório Tx Geral Seleção Potenciais Candidatos Ambulatório Tx Potencial/Listados Protocolo Exames Pré-Op + Avaliação Multidisciplinar Ficha de Avaliação Clínica Candidato ao Transplante Sumário Final do Receptor Discussão Multididciplinar em Sessão Listar Candidato Apto
  • 31. Referências • Garcia V.D.; Abbud Filho M.; Neumann J. Pestana J.O.M. Transplante de Órgãos e Tecidos. 2o ed. São Paulo: Segmento Farma, 2006.p.408-48. • Hoffman, Frances M. Outcomes and Complications after heart transplantation: A Review. Journal of Cardiovascular Nursing. September/October 2005; 20(55): 531-42. • Page, Robert L.; Miller, Geraldine G.; Lindenfel, Jo Ann. Drug therapy in the Heart Transplant • Pereira W.A. Manual de transplantes de órgãos e tecidos. 3ºed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. P. 268-96. • TALLO, F.S., et al. Manual de perioperatório de cirurgia cardíaca da AMIB. São Paulo. Editora Atheneu, 2012. • Wade CR, Reith KK, Sikora JH, Augustine SM. Postoperative Nursing care of the cardiac Transplant recipient. Crit Care Nurs Q. Jan-Mar 2004; 27(1):17-28; quiz 29-30.

Notas do Editor

  1. Lesão tecidual: catecolaminas endógenas tóxicas devido a hipertensão intracraniana, tto c/ betabloq; desarranjo endócrino, dim dos hormonios tireoidianos T3, tto c/ terapia hormonal
  2. Lesão tecidual: catecolaminas endógenas tóxicas devido a hipertensão intracraniana, tto c/ betabloq; desarranjo endócrino, dim dos hormonios tireoidianos T3, tto c/ terapia hormonal
  3. Cross Match = Linf do doador c/ o soro do receptor PRA , retrospectivo, anticorpos preformados contra antígenos do doador
  4. Nefrotox. 10-25% dos pct no POI,
  5. Nefrotox. 10-25% dos pct no POI,
  6. Nefrotox. 10-25% dos pct no POI,
  7. Clínica: alterações do rítmo, 3a bulha, sinais de ICC, ECG – queda do somatório dasvoltagens &amp;gt; 20%, ECO: disf. VE, aumento do diametro das cavidades, sepsto, PP; I valvar, derrame pericárdico
  8. Clínica: alterações do rítmo, 3a bulha, sinais de ICC, ECG – queda do somatório dasvoltagens &amp;gt; 20%, ECO: disf. VE, aumento do diametro das cavidades, sepsto, PP; I valvar, derrame pericárdico
  9. Clínica: alterações do rítmo, 3a bulha, sinais de ICC, ECG – queda do somatório dasvoltagens &amp;gt; 20%, ECO: disf. VE, aumento do diametro das cavidades, sepsto, PP; I valvar, derrame pericárdico
  10. Clínica: alterações do rítmo, 3a bulha, sinais de ICC, ECG – queda do somatório dasvoltagens &amp;gt; 20%, ECO: disf. VE, aumento do diametro das cavidades, sepsto, PP; I valvar, derrame pericárdico