Jornada SOLACI 2017: TAVI e o tratamento da estenose aórtica

XXXIII Jornada SOLACI
Managua, Nicarágua
29 – 30 Septembro 2017
Dr. Marcio Montenegro
IECAC ‒ Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro
Rio de Janeiro – Brasil
TAVI: Transcatheter Aortic Valvular Implantation

Managua, Nicarágua
Estenose Aórtica
A valvopatia mais comum no adulto

Managua, Nicarágua
Estenose Aórtica
Degeneração da valva aótica
75% das pessoas > 85 anos
Estenose da valva
2 a 7% da população > 65 anos
Associada a aumento
da morbidade e mortalidade
não relacionada à patologia da valva,
mesmo quando controlados os fatores de risco:
- aumento de 40% do
risco de infarto do miocárdio
- aumento de 50% do
risco de morte cardiovascular

Managua, Nicarágua
Tratamento clínico
Mortalidade de 25% em 1 ano após o início dos sintomas e de 50% em 2 anos
Mais de 50% tem Morte súbita
Estenose Ao
Reproduzido de: Ross J Jr, Braunwald E. Aortic Stenosis.
Circulation. 1968;38 (Supplement 1S5):V-61-V-67.
doi:10.1161/01.CIR.38.1S5.V-61.
Talano JV, Melek BH. Aortic stenosis.
eMedicine. 2002 (3):12.

Managua, Nicarágua
Velocidade do Jato ao Doppler
leve < 3.0 m/s
moderada: entre 3.0 e 4.0 m/s
grave > 4.0 m/s
Gradiente Médio VE/Ao
leve: menor do que 25 mmHg
moderada: entre 25 a 40 mmHg
grave: maior do que 40 mmHg
Área Valvar
leve: área maior do que 1,5 cm2
moderada: área menor que 1,5 cm2
grave: área menor do que 1,0 cm2
Critérios de Gravidade na
Estenose Aórtica Degenerativa

Managua, Nicarágua
5.001 pacientes de 92 Hospitais em 25 países (2001).
31,8% dos pacientes com lesão de uma única valva não são
submetidos à cirurgia, a despeito de sintomas Classe III/IV NYHA.
Cirurgia de Troca Valvar
Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Bärwolf C, et al.
A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe:
The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease.
Eur Heart J. 2003;24:1231-1243.

Managua, Nicarágua
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Charlson 2006 Pellikka 2005 Iung 2003 Bouma 1999
Operados Não Tratados
Estenose Aórtica
Grande número de pacientes não tratados

Managua, Nicarágua
Tratamento Clínico
Mortalidade de 25% em 1 ano após o
início dos sintomas e de 50% em 2 anos
Mais de 50% - morte súbita
Valvoplastia Aórtica por Balão
Melhora sintomática significativa
Recorrência: 80% em um ano, 100% em dois anos
Repetição da valvoplastia é factível
Anestesia local, permanência hospitalar de 3 dias
Talano VJ, et al. Aortic Stenosis.
eMedicine. 2007
Estenose Aórtica
Alternativas ao Tratamento Cirúrgico

Managua, Nicarágua
DR. ALAIN CRIBIER
Fração de ejeção = 14%
Gradiente médio = 30 mm Hg
Área valvar = 0,6 cm2
Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C,
Bauer F, Derumeaux G, Anselme F, Laborde F, Leon MB.
Percutaneous Transcatheter Implantation of an Aortic Valve Prosthesis
for Calcific Aortic Stenosis First Human Case Description.
Circulation. 2002;106:3006-3008.

Managua, Nicarágua
29 – 30 Septembro 2017Vários dispositivos em estudo
Edwards Sapien
Transcatheter Bioprotesis
CoreValve
Revalving Technology
Sadra
Lotus Valve

Managua, Nicarágua
The PARTNER Trial

Managua, Nicarágua
The US-Pivotal Trial
Reproduzido de: Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ,
Yakubov SJ, Coselli JS, et al. The US CoreValve
Clinical Investigators. Transcatheter aortic-valve
replacement with a self-expanding prosthesis.
N Engl J Med. 2014;370(19):1790-8.
doi: 10.1056/NEJMoa1400590.

Managua, Nicarágua
Reproduzido de: Piazza N, Cribier A.
Transcatheter aortic valve implantation. In:
Percutaneous Interventional Cardiovascular Medicine:
The PCR-EAPCI Textbook.
Eeckhout E, Serruys PW, Wijns W, et al. editors.
Toulouse : Europa Organization; 2012.
Implante Valvar Ao Percutâneo
(TAVI)

Managua, Nicarágua

Managua, Nicarágua
TAVI: Seleção de Pacientes
Indicação
Idade > 75 anos;
Estenose Aórtica de origem degenerativa;
Sintomática;
Área valvar < 0,8 cm2;
EuroScore logístico > 20 - 25%.
Co-Morbidades
Aorta em “porcelana;”
Deformidades torácicas;
DPOC grave;
Insuficiência renal grave (hemodiálise);
Cirrose com hipertensão porta;
Disfunção neurocognitiva degenerativa;
Contra-indicação pela cirurgia.
Avaliação Pré-intervenção
História Clínica;
Estudo angiográfico (coronárias, aorta
torácica, abdominal e pelve);
Ecocardiograma;
AngioTomografia (Tórax, Abdomen, Pelve).

Managua, Nicarágua
Determinação cuidadosa da fragilidade (“frailty”)
O Conceito de Fragilidade
X
“Eyeball Test”
Mesma idade e riscos diferentes

Managua, Nicarágua
CoreValve Dimensions
Adapted from: Medtronic.
CoreValveTM System: instructions for use. Available at:
http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf13/P130021c.pdf

Managua, Nicarágua
Calcified Valve – AngioTC Diameters

Managua, Nicarágua
Calcified Valve – AngioTC Perimeter

Managua, Nicarágua
AngioTC: estudando a Anatomia da
Valva

Managua, Nicarágua
AngioTC:
estudando as Vias de Acesso

Managua, Nicarágua
TAVI: IAo leve

Managua, Nicarágua
TAVI: IAo + Pós-dilatação

Managua, Nicarágua
Severity of Ao Regurgitation
x All Cause Mortality
Reproduced from:
Kodali SK, Williams MR, Smith CR, Svensson LG, Webb JG, et al,
for the PARTNER Trial Investigators. Two-year outcomes after
transcatheter or surgical aortic-valve replacement.
N Engl J Med 2012;366:1686-95.

Managua, Nicarágua
Severity of Paravalvular
Leak x All Cause Mortality
Reproduced from:
Kodali SK, Williams MR, Smith CR, Svensson LG, Webb JG, et al,
for the PARTNER Trial Investigators. Two-year outcomes after
transcatheter or surgical aortic-valve replacement.
N Engl J Med 2012;366:1686-95.

Managua, Nicarágua
Incidence of Permanent
Pacemaker (PP) after TAVI
Erkapic D, De Rosa S, Kelava A, Lehmann R, Fichtlscherer S, et al.
Risk for permanent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation: a comprehensive analysis of the literature.
J Cardiovasc Electrophysiol. 2012;23(4):391-7.
Meta-analysis
32 studies: 5,258 patients
2,887 Edwards SAPIEN / 2,371 CoreValve
Excluded prior PP; Overall PP = 15%
Edwards Sapien 6.5% / CoreValve 25.8% (p<0.001)
Khatri PJ, Webb JG, Rodés-Cabau J, Fremes SE, Ruel M, et al.
Adverse effects associated with transcatheter aortic valve implantation: a meta-analysis of contemporary studies.
Ann Intern Med. 2013;158(1):35-46.
44 studies: 12,116 patients
6,074 Edwards SAPIEN / 4,602 CoreValve
Overall PP = 13.1%
Edwards Sapien 6.4% / CoreValve 25.4% (p<0.001)

Managua, Nicarágua
- PACIENTES IDOSOS DE ALTO RISCO E RISCO INTERMEDIÁRIO
(PARTNER 2B E SURTAVI)
- EVITAR REGURGITAÇÃO AÓRTICA
- MP DEFINITIVO NÃO AUMENTA MORTALIDADE
- TECNICA MINIMALISTA
- HEART TEAM HEART TEAM HEART HEART TEAM HEART TEAM
CONCLUSÕES

Managua, Nicarágua
MUCHAS GRACIAS

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