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Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction

OAT trial

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Coronary Intervention for Persistent Occlusion
after Myocardial Infarction
Thiago Henrique de Deus
R2 em cardiologia pelo Instituto Hospital de Base do Distrito Federal
Sob orientação Dr Raphael Lanza e Passos
Novembro de 2021
Trabalho a ser discutido:
Considerações iniciais:
 Sabe-se que o padrão ouro para IAMCSST é o tratamento percutâneo, que
deverá ser realizado em tempo hábil. Na indisponibilidade do tratamento
percutâneo, temos a opção da realização do trombolítico.
 Cerca de um terço dos pacientes com IAMCSST não são submetidos, em tempo
hábil, ao tratamento percutâneo ou a realização do trombolítico.
 Os pacientes que perderam o tempo hábil, para realização do tratamento, se
beneficiariam da abertura coronariana da artéria relacionada ao infarto?
Considerações iniciais:
 O OAT é um trabalho multicêntrico, randomizado – que recrutou pacientes
entre fevereiro de 2000 e Dezembro de 2005.
 Participantes: Estados Unidos Canada, America Latina, Australia, Nova
Zelandia, Europa,Israel
 Estudo 94% financiado pelo NHLBI – National Heart, Lung, and Blood Institute.
Os outros 6% vieram de doações de varias fontes.
Objetivo do estudo:
 Comparar o tratamento clínico otimizado com a angioplastia coronária (ICP)
tardia da artéria relacionada ao infarto do miocárdio (IM), em pacientes
estáveis, porém de alto risco, com oclusão total persistente da artéria
coronária.
Considerações iniciais (Cont.):
 Foi estimado inicialmente que 3.200 pacientes iriam ser necessário para que o
estudo tenha 90% de poder para detectar uma redução de 25% no desfecho
primário em pacientes submetidos a ICP.
 Assumindo uma taxa de evento em 3 anos de 25% com terapia medicamentosa
otimizada, e uma taxa de crossover de 25% (incluindo pacientes TMO para ICP
e aqueles em quem ICP não foi tentado ou falhou), e uma perda de
acompanhamento de 5%.
 Subseqüentemente, a liderança do estudo, com a aprovação dos dados pelo
conselho de monitoramento de segurança, reduziu a meta de recrutamento
para 2.400 pacientes por causa dos desafios do recrutamento e uma taxa de
crossover inferior ao esperado.

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Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction

  • 1. Coronary Intervention for Persistent Occlusion after Myocardial Infarction Thiago Henrique de Deus R2 em cardiologia pelo Instituto Hospital de Base do Distrito Federal Sob orientação Dr Raphael Lanza e Passos Novembro de 2021
  • 2. Trabalho a ser discutido:
  • 3. Considerações iniciais:  Sabe-se que o padrão ouro para IAMCSST é o tratamento percutâneo, que deverá ser realizado em tempo hábil. Na indisponibilidade do tratamento percutâneo, temos a opção da realização do trombolítico.  Cerca de um terço dos pacientes com IAMCSST não são submetidos, em tempo hábil, ao tratamento percutâneo ou a realização do trombolítico.  Os pacientes que perderam o tempo hábil, para realização do tratamento, se beneficiariam da abertura coronariana da artéria relacionada ao infarto?
  • 4. Considerações iniciais:  O OAT é um trabalho multicêntrico, randomizado – que recrutou pacientes entre fevereiro de 2000 e Dezembro de 2005.  Participantes: Estados Unidos Canada, America Latina, Australia, Nova Zelandia, Europa,Israel  Estudo 94% financiado pelo NHLBI – National Heart, Lung, and Blood Institute. Os outros 6% vieram de doações de varias fontes.
  • 5. Objetivo do estudo:  Comparar o tratamento clínico otimizado com a angioplastia coronária (ICP) tardia da artéria relacionada ao infarto do miocárdio (IM), em pacientes estáveis, porém de alto risco, com oclusão total persistente da artéria coronária.
  • 6. Considerações iniciais (Cont.):  Foi estimado inicialmente que 3.200 pacientes iriam ser necessário para que o estudo tenha 90% de poder para detectar uma redução de 25% no desfecho primário em pacientes submetidos a ICP.  Assumindo uma taxa de evento em 3 anos de 25% com terapia medicamentosa otimizada, e uma taxa de crossover de 25% (incluindo pacientes TMO para ICP e aqueles em quem ICP não foi tentado ou falhou), e uma perda de acompanhamento de 5%.  Subseqüentemente, a liderança do estudo, com a aprovação dos dados pelo conselho de monitoramento de segurança, reduziu a meta de recrutamento para 2.400 pacientes por causa dos desafios do recrutamento e uma taxa de crossover inferior ao esperado.
  • 7. Considerações iniciais (Cont.):  A inscrição final de 2.166 pacientes (90% da população-alvo) proporcionou 94% de poder para detectar a diferença prevista no desfecho primário.  As estimativas da taxa de eventos cumulativos foram calculado pelo método Kaplan-Meier, e os tratamentos foram comparados com o uso de testes log- rank das curvas de 5 anos.  As taxas de eventos de 4 anos são apresentadas porque o o número de pacientes acompanhados por 5 anos foi pequeno. (163 pacientes)  As análises foram realizadas de acordo com o princípio de intenção de tratar.
  • 8. Hipótese da artéria aberta:  ICP da artéria culpada e ocluída, em teoria: 1. Evitar remodelamento ventricular 2. Preservar a fração de ejeção 3. Aumentar a estabilidade elétrica 4. Favorecer o fornecimento de vasos colaterais para outros leitos coronários para proteção contra o futuro evento.  ICP tardia também tem potencial para causar danos de complicações relacionadas ao procedimento, embolização distal de detritos aterotrombóticos, resultando em lesão miocárdica e perda de fluxo de colaterais recrutáveis para outros territórios coronários.
  • 9. Hipótese da artéria aberta (cont.):  Esse estudo avaliou a hipótese da artéria aberta, ou seja, a recanalização da artéria relacionada ao IM por ICP realizada entre 3 e 28 dias após o evento reduziria a ocorrência da meta composta de morte, reinfarto e insuficiência cardíaca (IC) CF IV (NYHA) comparada à abordagem clínica conservadora.
  • 10. OAT Trial: Desenho do Estudo ICP com stent n=1082 Tratamento Clínico n=1084 2166 pacientes submetidos a angiografia entre 3-28 dias após IM, evidenciando oclusão total da artéria relacionada ao IM e fluxo anterógrado TIMI 0 ou 1, com critérios de alto risco, definidos por: fração de ejeção <50%, oclusão proximal de artéria coronária principal com área extensa de risco ou ambas SEGUIMENTO – 4 ANOS
  • 11. Endpoint primário: 1. MORTE 2. REINFARTO DO MIOCÁRDIO 3. ICC CF IV (NYHA)
  • 12. Critérios de alto risco:  FEVE < 50% (avaliada pelo ecocardiograma TT em repouso, ventriculografia radioisotópica ou ventriculografia contrastada).  Oclusão proximal de um vaso epicárdico maior ou com grande área em risco (ou ambas).
  • 13. Critérios de exclusão:  ICC CF III ou IV;  choque cardiogênico;  creatinina sérica > 2,5mg/dl;  angina de repouso;  lesão grave de TCE ou triarteriais;  isquemia severa em testes indutores (TE)  solicitados se a área de infarto não estivesse acinética ou discinética
  • 14. Definição de reinfarto:  Persistencia de sintomas típicos por 30 minutos ou mais.  Alteração eletrocardiográfica.  Marcadores de lesão miocárdica alterados: 1. CPK e troponina – 2x o valor de referencia 2. CK-MB – acima do valor de referencia 3. Troponina não foi utilizada quando o evento índice ocorreu > 10 dias.
  • 15. Métodos:  Todos pacientes receberam terapia medicamentosa otimizada, incluindo: IECA, Bbloq, estatina, AAS, anticoagulantes (se necessário).  tienopiridínico foi iniciado antes da ICP e continuado por 2 a 4 semanas em pacientes submetidos a implante de stent. (a maioria dos stents eram convencionais – não farmacológicos)  Após o estudo CURE (Agosto de 2001), o tienopiridínico foi recomendado por 1 ano após IAM, em ambos os grupos.
  • 16. Métodos (cont.):  Pacientes do grupo ICP, foram angioplastados em até 24 horas após randomização.  O uso de Inibidores IIb/IIIa foi fortemente recomendado.  Stent foi recomendado sempre que tecnicamente factível.  Angioplastia nas artérias não relacionadas ao IAM, foi permitida em ambos os grupos.
  • 17. Análise de sucesso do procedimento:  Estenose residual < 50% e fluxo TIMI 2 ou 3.  Se fluxo TIMI 1, este deveria ser exclusivamente decorrente de obstrução da microvasculatura (no reflow), com ótimo resultado no vaso subepicárdico.
  • 18. População do estudo: SEXO FEMININO 22% MÉDIA DE IDADE 58 ANOS FUMANTES 39 % DIABÉTICOS 18% (ICP) e 23% (TMO) MÉDIA FEVE 47% TEMPO MÉDIO DO IM ATÉ RANDOMIZAÇÃO 8 DIAS TROMBOLÍTICO ADM.EM ATÉ 24 H 20% STENTS FARMACOLÓGICO 8% DA 36% CX 15% CD 49%
  • 19. 17,2% 15,6% 0% 5% 10% 15% 20% ICP Tratamento Clínico • A meta primária (morte, reinfarto, ICC CF IV (NYHA) ocorreu em 17.2% dos pacientes submetidos a ICP e 15.6% do grupo sob tratamento clínico otimizado ([HR] 1.16, p=0.20). Meta Primária: Morte, reinfarto, ICC CF IV (NYHA) (% pacientes) Hazard Ratio 1.16, p=0.20 Resultados:
  • 20. Componentes da Meta primária (% pacientes) 7,0 6,9 10,0 9,1 4,4 5,3 5,0 3,3 9,4 4,5 0 3 6 9 12 15 ICP Tratamento Clínico Reinfarto Total % Reinfarto Não-fatal Morte Elevação de Marcadores Cardíacos ICC CF IV (NYHA) p=0.13 p=0.08 p<0.001 p=0.83 p=0.92 Resultados (cont.):
  • 22. Resultados (cont.): • As taxas de reinfarto não fatal mostrou uma tendência a ser maior no grupo ICP ( p = 0,08 )  infartos verdadeiros com supradesnível do segmento ST que aconteceram durante o período de seguimento  embolização do conteúdo da obstrução durante o procedimento bloqueando a circulação colateral para a região ? • Elevações dos marcadores cardíacos dentro das primeiras 48 horas de randomização foram significativamente mais freqüentes no grupo submetido a angioplastia (10.0% vs. 3.3%, p<0.001). • Não houve diferenças entre os componentes individuais da meta composta incluindo morte (9.1% na ICP vs. 9.4% no tratamento clínico isolado, p=0.83) ou ICC CF IV (NYHA) (4.4% vs. 4.5%, p=0.92) entre os grupos.
  • 23. Resultados (cont.): GRUPO INTERVENÇÃO:  ICP com sucesso: 87%  82% alcançaram fluxo TIMI 3  87% receberam apenas 01 stent  8% receberam stent farmacológico  Antangonistas da glicoproteína IIB/IIIA foram utilizados em 72% dos pacientes que a ICP foi realizada com sucesso. GRUPO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO OTIMIZADO:  3% de crossover para ICP em 30 dias e 6% após 30 dias
  • 24. Discussão: • Em pacientes estáveis de alto risco com oclusão total persistente da artéria coronária relacionada ao evento primário, a realização de angioplastia entre 3 e 28 dias após o IM não se mostrou associada a diferenças na ocorrência da meta composta de morte, reinfarto ou ICC CF IV (NYHA) comparada ao tratamento conservador em um seguimento de 4 anos. • A despeito de não se observar diferenças no endpoint primário, a realização de ICP associou-se a uma tendência maior de reinfarto comparada ao tratamento conservador, porém mantendo sem significância estatística em 4 anos.
  • 25. Discussão (cont.): • O objetivo primário de reperfusão do IM com supradesnível do segmento ST não é indicado em pacientes admitidos tardiamente e com oclusão total e persistente da artéria coronária. • O estudo OAT, maior estudo randomizado nesse tipo de população contra-indica o uso de ICP tardia para desobstrução de coronárias com oclusão persistente. • A despeito dos resultados desfavoráveis desse estudo, a presença de oclusão persistente da artéria coronária continua sendo um problema para uma boa parte dos pacientes. Ainda não há nenhum tratamento adequado para essa condição. • O estudo não levou em consideração a existência de colaterais.
  • 26. Acompanhamento adicional: Novembro de 2011 – AHA - Ciruculation
  • 27. Acompanhamento adicional:  Pacientes foram acompanhados por mais três anos, após a publicação do OAT trial.  Não houve diferença estatística significativa no endpoint primário.  No grupo submetido a ICP, houve uma tendência a diminuição de angina (qualquer grau), até o quinto ano de acompanhamento. Após o sétimo ano de acompanhamento, as taxas se igualam.  Vale a pena lembrar que todos os pacientes, de ambos os grupos, estavam sendo tratados conforme guidelines da época.
  • 31. Critérios para avaliação crítica de um artigo sobre terapia 1. Critérios primários  A designação para os tratamentos foi randomizada? Sim.  Todos os pacientes admitidos no estudo foram adequadamente contados e atribuídos à conclusão? O seguimento foi completo? Não. Houveram perdas. 30 pacientes perderam o seguimento no primeiro ano de seguimento do estudo.  A análise seguiu o princípio da intenção de tratar? Sim Os resultados do estudo são válidos?
  • 32. Critérios para avaliação crítica de um artigo sobre terapia 1. Critérios secundários:  A condição cega foi contemplada? Não.  Os grupos comparados eram similares no início do estudo? Sim.  Além da intervenção experimental do estudo, os grupos comparados foram tratados igualmente? Sim. Seguindo guidelines atuais para tratamento das patologias de base. Os resultados do estudo são válidos?
  • 33. Critérios para avaliação crítica de um artigo sobre terapia  Qual a dimensão do efeito do tratamento? Não superioridade do tratamento percutâneo da coronária ocluída, responsável pelo evento, após 72 horas do IM.  Qual a precisão da estimativa do efeito do tratamento? Houve tendência a maior chance de reinfarto nos pacientes submetidos a ICP, em relação ao grupo tratado apenas clinicamente.  As significâncias clínica e estatística foram consideradas? Sim Quais são os resultados?
  • 34. Critérios para avaliação crítica de um artigo sobre terapia  Os resultados podem ser aplicados aos meus pacientes? Sim  Todos os objetivos clinicamente relevantes foram considerados? Sim  Os benefícios do tratamento superam os riscos potenciais e os custos? Não. A realização da abertura percutânea da coronária obstruída, não alterou o desfecho primário do estudo – Novo IAM, morte, IC CF IV NYHA Como incorporar os resultados na prática clínica?