Este documento resume um estudo clínico randomizado que comparou a angioplastia coronária tardia da artéria relacionada ao infarto versus tratamento clínico em pacientes com oclusão persistente. O estudo não encontrou diferenças significativas nos desfechos de morte, reinfarto ou insuficiência cardíaca entre os grupos. A angioplastia tardia pode estar associada a um maior risco de reinfarto.

1. Coronary Intervention for Persistent Occlusion
after Myocardial Infarction
Thiago Henrique de Deus
R2 em cardiologia pelo Instituto Hospital de Base do Distrito Federal
Sob orientação Dr Raphael Lanza e Passos
Novembro de 2021

2. Trabalho a ser discutido:

3. Considerações iniciais:
 Sabe-se que o padrão ouro para IAMCSST é o tratamento percutâneo, que
deverá ser realizado em tempo hábil. Na indisponibilidade do tratamento
percutâneo, temos a opção da realização do trombolítico.
 Cerca de um terço dos pacientes com IAMCSST não são submetidos, em tempo
hábil, ao tratamento percutâneo ou a realização do trombolítico.
 Os pacientes que perderam o tempo hábil, para realização do tratamento, se
beneficiariam da abertura coronariana da artéria relacionada ao infarto?

4. Considerações iniciais:
 O OAT é um trabalho multicêntrico, randomizado – que recrutou pacientes
entre fevereiro de 2000 e Dezembro de 2005.
 Participantes: Estados Unidos Canada, America Latina, Australia, Nova
Zelandia, Europa,Israel
 Estudo 94% financiado pelo NHLBI – National Heart, Lung, and Blood Institute.
Os outros 6% vieram de doações de varias fontes.

5. Objetivo do estudo:
 Comparar o tratamento clínico otimizado com a angioplastia coronária (ICP)
tardia da artéria relacionada ao infarto do miocárdio (IM), em pacientes
estáveis, porém de alto risco, com oclusão total persistente da artéria
coronária.

6. Considerações iniciais (Cont.):
 Foi estimado inicialmente que 3.200 pacientes iriam ser necessário para que o
estudo tenha 90% de poder para detectar uma redução de 25% no desfecho
primário em pacientes submetidos a ICP.
 Assumindo uma taxa de evento em 3 anos de 25% com terapia medicamentosa
otimizada, e uma taxa de crossover de 25% (incluindo pacientes TMO para ICP
e aqueles em quem ICP não foi tentado ou falhou), e uma perda de
acompanhamento de 5%.
 Subseqüentemente, a liderança do estudo, com a aprovação dos dados pelo
conselho de monitoramento de segurança, reduziu a meta de recrutamento
para 2.400 pacientes por causa dos desafios do recrutamento e uma taxa de
crossover inferior ao esperado.

7. Considerações iniciais (Cont.):
 A inscrição final de 2.166 pacientes (90% da população-alvo) proporcionou 94%
de poder para detectar a diferença prevista no desfecho primário.
 As estimativas da taxa de eventos cumulativos foram calculado pelo método
Kaplan-Meier, e os tratamentos foram comparados com o uso de testes log-
rank das curvas de 5 anos.
 As taxas de eventos de 4 anos são apresentadas porque o o número de
pacientes acompanhados por 5 anos foi pequeno. (163 pacientes)
 As análises foram realizadas de acordo com o princípio de intenção de tratar.

8. Hipótese da artéria aberta:
 ICP da artéria culpada e ocluída, em teoria:
1. Evitar remodelamento ventricular
2. Preservar a fração de ejeção
3. Aumentar a estabilidade elétrica
4. Favorecer o fornecimento de vasos colaterais para outros leitos coronários
para proteção contra o futuro evento.
 ICP tardia também tem potencial para causar danos de complicações
relacionadas ao procedimento, embolização distal de detritos
aterotrombóticos, resultando em lesão miocárdica e perda de fluxo de
colaterais recrutáveis para outros territórios coronários.

9. Hipótese da artéria aberta (cont.):
 Esse estudo avaliou a hipótese da artéria aberta, ou seja, a recanalização da
artéria relacionada ao IM por ICP realizada entre 3 e 28 dias após o evento
reduziria a ocorrência da meta composta de morte, reinfarto e insuficiência
cardíaca (IC) CF IV (NYHA) comparada à abordagem clínica conservadora.

10. OAT Trial: Desenho do Estudo
ICP com stent
n=1082
Tratamento Clínico
n=1084
2166 pacientes submetidos a angiografia entre 3-28 dias
após IM, evidenciando oclusão total da artéria relacionada ao IM e fluxo
anterógrado TIMI 0 ou 1, com critérios de alto risco, definidos por:
fração de ejeção <50%, oclusão proximal de artéria coronária principal com área
extensa de risco ou ambas
SEGUIMENTO – 4 ANOS

11. Endpoint primário:
1. MORTE
2. REINFARTO DO MIOCÁRDIO
3. ICC CF IV (NYHA)

12. Critérios de alto risco:
 FEVE < 50% (avaliada pelo ecocardiograma TT em repouso, ventriculografia
radioisotópica ou ventriculografia contrastada).
 Oclusão proximal de um vaso epicárdico maior ou com grande área em risco
(ou ambas).

13. Critérios de exclusão:
 ICC CF III ou IV;
 choque cardiogênico;
 creatinina sérica > 2,5mg/dl;
 angina de repouso;
 lesão grave de TCE ou triarteriais;
 isquemia severa em testes indutores (TE)  solicitados se a área de infarto
não estivesse acinética ou discinética

14. Definição de reinfarto:
 Persistencia de sintomas típicos por 30 minutos ou mais.
 Alteração eletrocardiográfica.
 Marcadores de lesão miocárdica alterados:
1. CPK e troponina – 2x o valor de referencia
2. CK-MB – acima do valor de referencia
3. Troponina não foi utilizada quando o evento índice ocorreu > 10 dias.

15. Métodos:
 Todos pacientes receberam terapia medicamentosa otimizada, incluindo:
IECA, Bbloq, estatina, AAS, anticoagulantes (se necessário).
 tienopiridínico foi iniciado antes da ICP e continuado por 2 a 4 semanas em
pacientes submetidos a implante de stent. (a maioria dos stents eram
convencionais – não farmacológicos)
 Após o estudo CURE (Agosto de 2001), o tienopiridínico foi recomendado por
1 ano após IAM, em ambos os grupos.

16. Métodos (cont.):
 Pacientes do grupo ICP, foram angioplastados em até 24 horas após
randomização.
 O uso de Inibidores IIb/IIIa foi fortemente recomendado.
 Stent foi recomendado sempre que tecnicamente factível.
 Angioplastia nas artérias não relacionadas ao IAM, foi permitida em ambos os
grupos.

17. Análise de sucesso do procedimento:
 Estenose residual < 50% e fluxo TIMI 2 ou 3.
 Se fluxo TIMI 1, este deveria ser exclusivamente decorrente de obstrução da
microvasculatura (no reflow), com ótimo resultado no vaso subepicárdico.

18. População do estudo:
SEXO FEMININO 22%
MÉDIA DE IDADE 58 ANOS
FUMANTES 39 %
DIABÉTICOS 18% (ICP) e 23% (TMO)
MÉDIA FEVE 47%
TEMPO MÉDIO DO IM ATÉ RANDOMIZAÇÃO
8 DIAS
TROMBOLÍTICO ADM.EM ATÉ 24 H 20%
STENTS FARMACOLÓGICO 8%
DA 36%
CX 15%
CD 49%

19. 17,2%
15,6%
0%
5%
10%
15%
20%
ICP Tratamento Clínico
• A meta primária
(morte, reinfarto,
ICC CF IV (NYHA)
ocorreu em 17.2%
dos pacientes
submetidos a ICP
e 15.6% do grupo
sob tratamento
clínico otimizado
([HR] 1.16,
p=0.20).
Meta Primária: Morte, reinfarto, ICC CF IV (NYHA)
(% pacientes)
Hazard Ratio 1.16, p=0.20
Resultados:

20. Componentes da Meta primária
(% pacientes)
7,0 6,9
10,0
9,1
4,4
5,3 5,0
3,3
9,4
4,5
0
3
6
9
12
15
ICP Tratamento Clínico
Reinfarto
Total
%
Reinfarto
Não-fatal
Morte
Elevação de
Marcadores
Cardíacos
ICC CF IV
(NYHA)
p=0.13
p=0.08
p<0.001
p=0.83
p=0.92
Resultados (cont.):

21. Resultados (cont.):

22. Resultados (cont.):
• As taxas de reinfarto não fatal mostrou uma tendência a ser maior no grupo ICP
( p = 0,08 )  infartos verdadeiros com supradesnível do segmento ST que
aconteceram durante o período de seguimento  embolização do conteúdo da
obstrução durante o procedimento bloqueando a circulação colateral para a
região ?
• Elevações dos marcadores cardíacos dentro das primeiras 48 horas de
randomização foram significativamente mais freqüentes no grupo submetido a
angioplastia (10.0% vs. 3.3%, p<0.001).
• Não houve diferenças entre os componentes individuais da meta composta
incluindo morte (9.1% na ICP vs. 9.4% no tratamento clínico isolado, p=0.83) ou
ICC CF IV (NYHA) (4.4% vs. 4.5%, p=0.92) entre os grupos.

23. Resultados (cont.):
GRUPO INTERVENÇÃO:
 ICP com sucesso: 87%
 82% alcançaram fluxo TIMI 3
 87% receberam apenas 01 stent
 8% receberam stent farmacológico
 Antangonistas da glicoproteína IIB/IIIA foram utilizados em 72% dos pacientes
que a ICP foi realizada com sucesso.
GRUPO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO OTIMIZADO:
 3% de crossover para ICP em 30 dias e 6% após 30 dias

24. Discussão:
• Em pacientes estáveis de alto risco com oclusão total persistente da artéria
coronária relacionada ao evento primário, a realização de angioplastia entre 3
e 28 dias após o IM não se mostrou associada a diferenças na ocorrência da
meta composta de morte, reinfarto ou ICC CF IV (NYHA) comparada ao
tratamento conservador em um seguimento de 4 anos.
• A despeito de não se observar diferenças no endpoint primário, a realização de
ICP associou-se a uma tendência maior de reinfarto comparada ao tratamento
conservador, porém mantendo sem significância estatística em 4 anos.

25. Discussão (cont.):
• O objetivo primário de reperfusão do IM com supradesnível do segmento ST não
é indicado em pacientes admitidos tardiamente e com oclusão total e
persistente da artéria coronária.
• O estudo OAT, maior estudo randomizado nesse tipo de população contra-indica
o uso de ICP tardia para desobstrução de coronárias com oclusão persistente.
• A despeito dos resultados desfavoráveis desse estudo, a presença de oclusão
persistente da artéria coronária continua sendo um problema para uma boa
parte dos pacientes. Ainda não há nenhum tratamento adequado para essa
condição.
• O estudo não levou em consideração a existência de colaterais.

26. Acompanhamento adicional:
Novembro de 2011 – AHA - Ciruculation

27. Acompanhamento adicional:
 Pacientes foram acompanhados por mais três anos, após a publicação do OAT
trial.
 Não houve diferença estatística significativa no endpoint primário.
 No grupo submetido a ICP, houve uma tendência a diminuição de angina
(qualquer grau), até o quinto ano de acompanhamento. Após o sétimo ano de
acompanhamento, as taxas se igualam.
 Vale a pena lembrar que todos os pacientes, de ambos os grupos, estavam
sendo tratados conforme guidelines da época.

31. Critérios para avaliação crítica de um
artigo sobre terapia
1. Critérios primários
 A designação para os tratamentos foi randomizada?
Sim.
 Todos os pacientes admitidos no estudo foram adequadamente contados e
atribuídos à conclusão? O seguimento foi completo?
Não. Houveram perdas. 30 pacientes perderam o seguimento no primeiro ano de
seguimento do estudo.
 A análise seguiu o princípio da intenção de tratar?
Sim
Os resultados do estudo são válidos?

32. Critérios para avaliação crítica de um
artigo sobre terapia
1. Critérios secundários:
 A condição cega foi contemplada?
Não.
 Os grupos comparados eram similares no início do estudo?
Sim.
 Além da intervenção experimental do estudo, os grupos comparados foram
tratados igualmente?
Sim. Seguindo guidelines atuais para tratamento das patologias de base.
Os resultados do estudo são válidos?

33. Critérios para avaliação crítica de um
artigo sobre terapia
 Qual a dimensão do efeito do tratamento?
Não superioridade do tratamento percutâneo da coronária ocluída, responsável
pelo evento, após 72 horas do IM.
 Qual a precisão da estimativa do efeito do tratamento?
Houve tendência a maior chance de reinfarto nos pacientes submetidos a ICP, em
relação ao grupo tratado apenas clinicamente.
 As significâncias clínica e estatística foram consideradas?
Sim
Quais são os resultados?

34. Critérios para avaliação crítica de um
artigo sobre terapia
 Os resultados podem ser aplicados aos meus pacientes?
Sim
 Todos os objetivos clinicamente relevantes foram considerados?
Sim
 Os benefícios do tratamento superam os riscos potenciais e os custos?
Não. A realização da abertura percutânea da coronária obstruída, não alterou o
desfecho primário do estudo – Novo IAM, morte, IC CF IV NYHA
Como incorporar os resultados na prática clínica?