TAVI em pacientes de baixo risco

1. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a
Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients
Thiago Henrique de Deus
R2 em cardiologia pelo Instituto Hospital de Base do Distrito Federal
Sob orientação Dra Sandra Cobra
Setembro de 2021

2. Trabalho a ser discutido:
March 16, 2019

3. Considerações iniciais:
 A incidência da estenose aórtica aumenta de forma significativa com a idade,
a prevalência da estenose aórtica é de 0,2% entre 50-59 anos de idade, de
1,3% entre 60 e 69 anos de idade e chega a 4 % e 10%, nos grupos 70-79 e 80-
89 anos de idade.
 Patologia esta com taxas de mortalidade de até 50% em dois anos quando
sintomática, a estenose aórtica severa era tida como entidade de tratamento
primordialmente cirúrgico até o início do século 21.
 Com a publicação inicial da série de estudos PARTNER I-B demonstrando
redução no risco absoluto de mortalidade de 20% ao final de 12 meses com
TAVI em pacientes inoperáveis, tipo de benefício poucas vezes visto nos anais
de medicina, iniciou-se uma vasta corrida científica em torno destes
dispositivos.

4. Considerações iniciais (Cont.):
 Atualmente com mais de 100.000 próteses implantadas em todo o mundo, o
procedimento alcançou indicação classe I naqueles pacientes inoperáveis
(score STS >10) e IIa nos de alto risco cirúrgico nos consensos de valvopatia da
American Heart Association e da sociedade europeia de cardiologia.
 Haja vista o menor risco transoperatório de eventos como morte e AVC frente
ao tratamento cirúrgico tradicional com substituição valvar por prótese
biológica ou mecânica, não tardou para que começassem a brotar na
literatura estudos investigando o implante de TAVI em populações com perfil
de risco mais baixo (score STS moderado).

5. Considerações iniciais (Cont.):
 O estudo PARTNER IIa, publicado pelo New England Journal of Medicine, traz
resultados animadores para este grupo de pacientes (score STS 4-8) ao
demonstrar numa grande coorte (n=2039 pacientes) diminuição no risco
relativo de morte e/ou AVC ao final de 2 anos de 21% em favor do grupo TAVI
versus o tratamento cirúrgico tradicional.
 Nesse estudo, abordaremos a TAVI em pacientes de baixo risco – STS < 4,
comparando com abordagem cirúrgica tradicional.

6. Métodos:
 Este estudo foi um ensaio clínico multinacional, randomizado, de não
inferioridade, comparando a segurança e eficácia de TAVI versus cirurgia em
pacientes com estenose aórtica grave, em pacientes de baixo risco para
morte em 30 dias da cirurgia.
 Os pacientes foram inscritos em 86 centros na Austrália, Canadá, França,
Japão, Holanda, Nova Zelândia e Estados Unidos.
 A Medtronic financiou o estudo.
 Os pacientes elegíveis tinham estenose grave da válvula aórtica com anatomia
adequada para TAVI ou cirurgia e não mais do que um risco de morte previsto
de 3% aos 30 dias com cirurgia, conforme avaliado por membros do Heart
Team.

7. Métodos (cont.):
 Estenose aórtica foi definida como uma área da válvula aórtica de 1,0 cm2 ou
menos (ou índice de área da válvula aórtica de ≤0,6 cm2 por metro quadrado)
ou um gradiente médio de 40 mm Hg ou mais ou velocidade de pico da válvula
aórtica de 4,0 m/segundo ou mais avaliada por ecocardiografia transtorácica
realizada com o paciente em repouso.
 Para ser incluído no estudo, era necessária a ausência de doença mitral ou
tricúspide limitante, doença da válvula aórtica bicúspide e aqueles com
anatomia proibitiva para substituição da válvula aórtica transcateter;
calcificação da via de saída do VE. Os candidatos a valva mecânica também
foram excluídos.
 foram considerados anatomicamente inadequados para inclusão no estudo se
um ou mais critérios de adequação não foram atendidos.

8. Métodos (cont.):
 Numero de pacientes no estudo: 1468
 A randomização foi de 1:1 – levando em conta a área valvar e a necessidade
de cineangiocoronariografia.
 Os pacientes seriam avaliados 1, 6, 12, 18, e 24 meses após o procedimento.
 Todas as ecocardiografias foram validadas por um comitê externo. Os
pacientes também responderam a questionários, visando avaliar a qualidade
de vida – questionários esses que pontuariam de 0-100 pontos > 60 pontos =
NIHA I ou II. Aumentar 10 pontos -> melhora na qualidade de vida.

9. Métodos (cont.):
 O desfecho primário de segurança e eficácia foi um composto de morte por
qualquer causa ou AVC incapante até os 24 meses.
 A definição de AVC incapacitante, foi definida por uma pontuação na escala
de Rankin modificada de 2 ou mais (com pontuações variando de 0 [sem
sintomas] a 6 [morte]) em 90 dias e um aumento de pelo menos 1 ponto na
categoria da linha de base (prévia a cirurgia).

10. Métodos (cont.):
 Endpoint secundário de segurança:
- A taxa do composto de morte, acidente vascular cerebral incapacitante,
sangramento com risco de vida, complicações vasculares importantes, ou lesão renal
aguda - estágio II ou III em 30 dias
- Taxa de implantação de novo marcapasso permanente em 30 dias
- Taxa de endocardite de válvula protética em 1 ano
- Taxa de trombose da válvula protética em 1 ano
- Taxa de todos os acidentes vasculares cerebrais (incapacitante e não incapacitante)
em 1 ano
- Taxa de sangramento com risco de vida em 1 ano
- Taxa de disfunção relacionada à válvula que requer procedimento de repetição em 1
ano

11. Métodos (cont.):
 Endpoint secundário de efetividade:
 Taxa de disfunção relacionada à válvula, definida como estenose da válvula
protética moderada ou grave, ou regurgitação protética moderada ou grave
em 1 ano.
 Qualidade de vida avaliada pelo questionário de cardiomiopatia de Kansas
City (KCCQ) em 30 dias e 1 ano.
 A taxa de hospitalização repetida por doença da válvula aórtica em 1 ano.
 Avaliando efetividade do procedimento: local da implantação valvar, se foi
colocada apenas uma prótese, se ausência de incompatibilidade da prótese
com o paciente, gradiente médio da válvula aórtica inferior a 20 mmHg (ou
velocidade de pico < 3 m / seg) E ausência de regurgitação valvar protética
moderada ou grave.

12. Métodos (cont.):
 Endpoint secundário de efetividade (cont.):
 Avaliação ecocardiográfica: Gradiente aórtico médio em 1 ano/ Área efetiva
do orifício em 1 ano/ Grau de regurgitação protética total, peri e transvalvar
em 1 ano.
 Classificação funcional da New York Heart Association (NYHA) em 1 ano
 Qualidade de vida relacionada à saúde em 1 ano

13. Métodos (cont.):
 Este ensaio usou métodos estatísticos adaptativos Bayesianos para avaliar o
desfecho primário.
 Foi hipotetizado que TAVI seria não inferior à cirurgia em relação ao desfecho
primário com uma margem de não inferioridade de 6%.
 O tamanho estimado da amostra de 1200 pacientes foi selecionado com base
em uma incidência presumida de 15% de morte ou AVC incapacitante em 24
meses;
 A análise interina bayesiana deveria ser realizada 12 meses após o 850º
paciente foi submetido ao procedimento de estudo.

14. Métodos (cont.):
 Para pacientes que não completaram 24 meses de acompanhamento,
imputamos seu resultado de acordo com um modelo estatístico pré-
especificado, que foi baseado no último estado clínico conhecido do paciente.
(apenas 10% dos pacientes chegaram a um acompanhamento de dois anos)
 Uma análise de sensibilidade foi realizada para contabilizar os dados
ausentes, incluindo dados para os pacientes que foram perdidos no
acompanhamento ou aqueles que retiraram-se do estudo.

15. Métodos (cont.):

16. Resultados:
 De 28 de março de 2016 a 27 de novembro de 2018, a total de 1468 pacientes
foram submetidos à randomização; 734 foram atribuídos ao TAVI e 734 foram
atribuídos para a cirurgia.
 Após randomização: 12 pacientes no grupo TAVI não foram implantados. 53
pacientes no grupo cirurgia não foram implantados. Houve crossover de 3
pacientes primariamente designados para o grupo cirúrgico, que foram
submetidos a TAVI.

17. Resultados (cont.):
 Analise de endpoint primário:
 A incidência de morte ou AVC incapacitante aos 24 meses (o desfecho
primário) foi de 5,3% no Grupo TAVI e 6,7% no grupo de cirurgia (1,4 pontos
percentuais; 95% de credibilidade bayesiana intervalo para a diferença, −4,9 a
2,1; probabilidade posterior de não inferioridade,> 0,999)
 A incidência estimada de morte em 24 meses de qualquer causa foi de 4,5%
no grupo TAVI e 4,5% no grupo de cirurgia (diferença, 0 pontos percentuais;
intervalo de credibilidade de 95% para a diferença, -3,2 a 3,2)
 A incidência estimada de AVC incapacitante em 24 meses foi de 1,1% no TAVI
grupo e 3,5% no grupo de cirurgia (diferença, -2,3 pontos percentuais;
Intervalo de credibilidade de 95% para a diferença, −4,8 a −0,4).

18. Resultados (cont.):
 Análise do endopoint secundário de segurança: No final de 30 dias foi de 5,3%
no grupo TAVI e 10,7% no grupo cirurgia
 A incidência de morte por qualquer causa em 30 dias foi de 0,5% no grupo TAVI
e 1,3% no grupo de cirurgia;
 Nova fibrilação atrial em até 30 dias ocorreram em 7,7% dos pacientes no TAVI
grupo e em 35,4% no grupo de cirurgia (diferença, -27,7 pontos percentuais;
intervalo de credibilidade para a diferença, −31,8 a −23,6)
 Implante de marcapasso permanente ocorreu em 17,4% dos pacientes no
grupo TAVI e em 6,1% no grupo de cirurgia (diferença, 11,3 porcentagem
pontos; intervalo confiável para a diferença, 8,0 a 14,7)

19. Resultados (cont.):

20. Resultados (Cont.):
 Achados ecocardiográficos:
 Houve melhora da hemodinâmica da valva aórtica em ambos os grupos, desde
o início da intervenção.
 Os gradientes médios da valva aórtica foram menores em 12 meses no TAVI do
que no grupo de cirurgia; 9x12,3
 A área média efetiva do orifício foi maior no grupo TAVI, do que no grupo
cirurgia; 2,2x2,0
 Regurgitação aórtica moderado ou grave estavam presentes em 30 dias em
3,5% dos pacientes no grupo TAVR e em 0,5% no grupo cirurgia;

21. Resultados (cont.):

22. Discussão:
 TAVI com uma bioprótese supraanular autoexpansível foi associado a uma
menor incidência de acidente vascular cerebral incapacitante, lesão renal
aguda, eventos hemorrágicos, e fibrilação atrial do que a cirurgia, mas com
um maior incidência de regurgitação aórtica e necessidade de marcapasso
permanente.
 TAVI e cirurgia proporcionaram melhora funcional em 12 meses, mas o grupo
TAVI teve melhor recuperação em 30 dias, conforme indicado pela pontuação
KCCQ.
 A incidência estimada de 24 meses de morte por qualquer causa foi baixa
(4,5%) em ambos grupos, uma descoberta que reforçou o fato de que nosso
estudo incluiu pacientes mais saudáveis com doenças graves da válvula
aórtica. A Estimativa inicial era de 15%.

23. Discussão (cont.):
 Embora a incidência de AVC tenha sido semelhante nos dois grupos, AVC em 30
dias ocorreu com menos frequência no grupo TAVI e a incidência permaneceu
menor em 24 meses; essas descobertas são semelhantes às de ensaios
randomizados anteriores de TAVI envolvendo pacientes com risco cirúrgico
aumentado.
 Embora a hemodinâmica da válvula aórtica tenha melhorado
substancialmente desde o início em ambos os grupos; foram encontrados
gradientes da válvula aórtica mais baixos e maiores áreas valvar aórtica no
grupo TAVI, descobertas que estão provavelmente relacionados ao design
supraanular das biopróteses autoexpansíveis.

24. Discussão (cont.):
 Embora 22,1% dos pacientes do grupo de cirurgia tenham recebido próteses
pequenas (19 mm ou 21 mm), a média das áreas da válvula aórtica eram
grandes (2,0 cm2), e a incidência de estenose severa de prótese em 12 meses
- incompatibilidade (8,2%) foi menor do que em relatórios anteriores.
 Encontramos uma baixa incidência (<1%) de trombose da válvula, endocardite
ou necessidade de reintervenção da válvula aórtica – tanto com TAVI ou
cirúrgia.

25. Discussão (cont.):
 Nosso estudo tem várias limitações. A maior limitação importante é que este
análise pré-especificado provisória ocorreu quando 850 pacientes atingiram
12 meses de acompanhamento. O acompanhamento de 24 meses de toda a
coorte não foi alcançado.
 Conclusões definitivas sobre as vantagens e desvantagens do TAVI em
comparação com a cirurgia, aguardam a avaliação clínica de longo prazo e
acompanhamento ecocardiográfico, que é planejado para continuar por 10
anos para todos os pacientes.
 Foram excluídos pacientes com aorta bicúspide e aqueles que eram
candidatos a válvulas mecânicas.
 A bioprótese Evolut PRO de última geração foi utilizada em apenas 22,3% dos
pacientes que receberam TAVI.

26. Discussão (cont.):
 Em conclusão, em um estudo randomizado envolvendo pacientes com
estenose aórtica grave que estavam em baixo risco de morte por cirurgia, TAVI
com um bioprótese supraanular autoexpansível foi não inferior à substituição
cirúrgica da válvula aórtica com relação à morte por qualquer causa ou AVC
incapacitante aos 24 meses.

27. Critérios para avaliação crítica de um
artigo sobre terapia
1. Critérios primários
 A designação para os tratamentos foi randomizada?
Sim.
 Todos os pacientes admitidos no estudo foram adequadamente contados e
atribuídos à conclusão? O seguimento foi completo?
Não. Houveram perdas.
 A análise seguiu o princípio da intenção de tratar?
Sim
Os resultados do estudo são válidos?

28. Critérios para avaliação crítica de um
artigo sobre terapia
1. Critérios secundários:
 A condição cega foi contemplada?
Não.
 Os grupos comparados eram similares no início do estudo?
Sim.
 Além da intervenção experimental do estudo, os grupos comparados foram
tratados igualmente?
Sim. Seguindo guidelines atuais para tratamento das patologias de base e das
complicações inerentes ao procedimento cirúrgico.
Os resultados do estudo são válidos?

29. Critérios para avaliação crítica de um
artigo sobre terapia
 Qual a dimensão do efeito do tratamento?
Não inferioridade do tratamento com TAVI, em dois anos de seguimento, em
relação ao procedimento cirúrgico.
 Qual a precisão da estimativa do efeito do tratamento?
Houve tendência a superioridade da TAVI em relação ao desfecho primário.
-> 5,3% no Grupo TAVI e 6,7% no grupo de cirurgia (1,4 pontos percentuais)
 As significâncias clínica e estatística foram consideradas?
Sim
Quais são os resultados?

30. Critérios para avaliação crítica de um
artigo sobre terapia
 Os resultados podem ser aplicados aos meus pacientes?
Sim
 Todos os objetivos clinicamente relevantes foram considerados?
Sim
 Os benefícios do tratamento superam os riscos potenciais e os custos?
Sim, com a ressalva que é necessário acompanhamento a longo prazo, para
avaliação da durabilidade das próteses valvares implantadas por TAVI.
Como incorporar os resultados na prática clínica?