O documento discute um estudo clínico randomizado que comparou a revascularização completa versus somente da artéria culpável em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnível do ST com doença arterial coronariana multivascular. O estudo encontrou uma redução significativa de 55% no desfecho primário composito de morte, reinfarto ou insuficiência cardíaca na estratégia de revascularização completa.

1. Clube de revista
Cardiologia
IHB-DF
Thiago Henrique de Deus e Silva
R2 em Cardiologia pelo Instituto Hospital de Base do Distrito Federal
Orientador: Alexandre José Aguiar Andrade
Maio de 2021

2. Trabalho a ser discutido:

3. Considerações iniciais:
 Sabe-se que o padrão ouro para IAMCSST é o tratamento percutâneo, que
deverá ser realizado em tempo hábil.
 Em até 30-50% dos paciente submetidos ao CATE, na vigência de um infarto
agudo com supra de ST, existem mais de uma artéria com comprometimento
significativo.
 O estudo tem como foco, a elucidação de qual a melhor estratégia a ser
utilizada, se a revascularização da artéria culpada pelo evento, ou se os
pacientes se beneficiariam em realizar a revascularização completa, de todas
as lesões significativas.

4. Métodos do estudo:
 É um estudo multicêntrico britânico, randomizado. N 296 pacientes.
 Critério para inserção no estudo: IAMCSST com menos de 12 horas de
evolução.
 Os pacientes com mais de uma coronária doente, com obstrução> 50% ->
Randomizados em dois grupos
 Grupo 1 -> Revascularização completa/ Grupo 2 -> Tratamento somente de
coronária responsável pelo IAMCSST. A randomização era guiada pela pela
localização do infarto (anterior / não anterior) e início dos sintomas (# 3 h
ou> 3 h).
 Os pacientes foram acompanhados por pelo menos UM ano após ATC.
 ATC -> Sempre que possivel com stent farmacológico.

5. Métodos do estudo:
 Endpoint primário:
Morte por todas as causas
Recorrência de IAM
Insuficiência cardíaca
Necessidade de nova revascularização, induzida por isquemia, em até 12 meses.

6. 850 P-PCI patients
screened
554 patients not included
Single vessel disease 368
No assent 37
Shock / too unwell 12 / 7
Not suitable PCI: N-IRA/LMS 25
Not STEMI 25
Operator decision 19
N-IRA CTO only 14
Previous Q wave MI 10
CABG 10
Presentation > 12 hours 9
Stent thrombosis 1
N-IRA <2mm 5
Miscellaneous/not known 12
Randomised (during IRA PCI)
MVD
NIRA >70% single view / >50% two views
STEMI alert
Inclusion criteria met = YES
DAPT ASSENTED
ANGIO
NO
Excluded
YES
Treating the IRA only complete revascularisation

9. CMR Substudy
3±2d
N=105
CMR Substudy
3±2d
N=98
MPS 6±2 weeks
N=101
MPS 6±2 weeks
N=104
Of 150 ITT
Loss to follow-up
n=11
8 No consent
2 withdrew
1 no contact
Of 146 ITT
Loss to follow-
up n=8
6 No consent
2 withdrew
MACE at 12 months
139 included in intention to treat
analysis
MACE at 12 months
138 included in intention to treat
analysis
CMR 9-12
months
CMR 9-12
months
150 complete (IRA and N-IRA)
Treatment received:
139 Complete revascularization
8 IRA only
3 IRA only and referral for CABG
146 IRA Only
Treatment received :
139 IRA only
7 complete revascularization
Randomised (during IRA PCI)
MVD
>70% single view / >50% two views
YES
Stratified
Anterior/ non-anterior
<3hours>
CONSENT

11. Resultados:

13. Positive Features of CvLPRIT
Trial completed
Randomisation prior to
completing IRA
High % lesions > 70%
Strict definition of recurrent MI
Stratification for site infarct
and time to P-PCI
Contemporary trial
(high % radial/DES)
Independent CTU
Independent funding
MPS and CMR sub-studies
Limitations of CvLPRIT
Small study
Combined end point
Reduction across all endpoints
Open label study
No FFR /IVUS for severity
Loss to follow up

14. Critérios para avaliação crítica de um
artigo sobre terapia
1. Critérios primários
 A designação para os tratamentos foi randomizada?
SIM
 Todos os pacientes admitidos no estudo foram adequadamente contados e atribuídos à
conclusão? SIM
 O seguimento foi completo?
Não . No grupo onde se tratou apenas a coronária culpada, 8 pacientes perderam o follow-up.
Já no grupo e revascularização completa, 11 pacientes.
 A análise seguiu o princípio da intenção de tratar?
Sim
Os resultados do estudo são válidos?

15. Critérios para avaliação crítica de um
artigo sobre terapia
1. Critérios secundários:
 A condição cega foi contemplada?
Não.
 Os grupos comparados eram similares no início do estudo?
Sim.
 Além da intervenção experimental do estudo, os grupos comparados foram
tratados igualmente?
Não. No grupo que tratou-se somente a lesão alvo, houve maior uso de aspiração
de microtrombo. (Hoje em dia, não mais indicado, pelo aumento de risco de AVC)
Diferenças relacionadas ao procedimento em si -> Mas sem comprometimento da
segurança do doente.
Os resultados do estudo são válidos?

16. Critérios para avaliação crítica de um
artigo sobre terapia
 Qual a dimensão do efeito do tratamento?
A revascularização completa, quando comparada a revascularização da coronária
culpada, diminui a chance do endpoint primário. houve redução significativa
(55%) no desfecho primário (10% versus 21%; HR 0,45; p = 0,009) nos pacientes
submetidos à revascularização completa. A redução absoluta, foi de 11%.
NNT-> 8,9
 Qual a precisão da estimativa do efeito do tratamento?
Intervalo de confiança: Relativamente largo -> Beneficio aparente (16 a 76%)
 As significâncias clínica e estatística foram consideradas?
Sim
Quais são os resultados?

17. Critérios para avaliação crítica de um
artigo sobre terapia
 Os resultados podem ser aplicados aos meus pacientes?
Sim
 Todos os objetivos clinicamente relevantes foram considerados?
Sim. Com a ressalva que o estudo é pequeno.
 Os benefícios do tratamento superam os riscos potenciais e os custos?
Sim.
Como incorporar os resultados na prática clínica?

24. Redução de risco absoluto: 13,7%
Redução de risco relativo: 43%

25. Considerações finais:
 Apesar dos achados dos últimos ensaios clínicos, ainda não há uma resposta
definitiva a respeito do melhor tratamento da DAC multivascular no contexto de
IAMCSSST e ICPp.
 Diversas particularidades devem ser consideradas na decisão sobre qual o melhor
momento para abordagem das estenoses em artérias não culpadas, entre elas,
características clínicas do paciente, angiográficas da lesão culpada e das artérias
não relacionadas.
 As vantagens e desvantagens de cada estratégia de intervenção também devem
ser consideradas.
 A revascularização completa pode ser benéfica por permitir o rápido
restabelecimento do fluxo sanguíneo, aumentando a área de miocárdio viável e
levando à melhora da fração de ejeção ventricular esquerda. Além disso, está
relacionada à redução de complicações vasculares pela menor necessidade de
punções e à diminuição do tempo de internação hospitalar, promovendo aumento
de custo-efetividade.