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Clube de revista
Cardiologia
IHB-DF
Thiago Henrique de Deus e Silva
R2 em Cardiologia pelo Instituto Hospital de Base do Distrito Federal
Orientador: Alexandre José Aguiar Andrade
Maio de 2021
Trabalho a ser discutido:
Considerações iniciais:
 Sabe-se que o padrão ouro para IAMCSST é o tratamento percutâneo, que
deverá ser realizado em tempo hábil.
 Em até 30-50% dos paciente submetidos ao CATE, na vigência de um infarto
agudo com supra de ST, existem mais de uma artéria com comprometimento
significativo.
 O estudo tem como foco, a elucidação de qual a melhor estratégia a ser
utilizada, se a revascularização da artéria culpada pelo evento, ou se os
pacientes se beneficiariam em realizar a revascularização completa, de todas
as lesões significativas.
Métodos do estudo:
 É um estudo multicêntrico britânico, randomizado. N 296 pacientes.
 Critério para inserção no estudo: IAMCSST com menos de 12 horas de
evolução.
 Os pacientes com mais de uma coronária doente, com obstrução> 50% ->
Randomizados em dois grupos
 Grupo 1 -> Revascularização completa/ Grupo 2 -> Tratamento somente de
coronária responsável pelo IAMCSST. A randomização era guiada pela pela
localização do infarto (anterior / não anterior) e início dos sintomas (# 3 h
ou> 3 h).
 Os pacientes foram acompanhados por pelo menos UM ano após ATC.
 ATC -> Sempre que possivel com stent farmacológico.
Métodos do estudo:
 Endpoint primário:
Morte por todas as causas
Recorrência de IAM
Insuficiência cardíaca
Necessidade de nova revascularização, induzida por isquemia, em até 12 meses.
850 P-PCI patients
screened
554 patients not included
Single vessel disease 368
No assent 37
Shock / too unwell 12 / 7
Not suitable PCI: N-IRA/LMS 25
Not STEMI 25
Operator decision 19
N-IRA CTO only 14
Previous Q wave MI 10
CABG 10
Presentation > 12 hours 9
Stent thrombosis 1
N-IRA <2mm 5
Miscellaneous/not known 12
Randomised (during IRA PCI)
MVD
NIRA >70% single view / >50% two views
STEMI alert
Inclusion criteria met = YES
DAPT ASSENTED
ANGIO
NO
Excluded
YES
Treating the IRA only complete revascularisation
CMR Substudy
3±2d
N=105
CMR Substudy
3±2d
N=98
MPS 6±2 weeks
N=101
MPS 6±2 weeks
N=104
Of 150 ITT
Loss to follow-up
n=11
8 No consent
2 withdrew
1 no contact
Of 146 ITT
Loss to follow-
up n=8
6 No consent
2 withdrew
MACE at 12 months
139 included in intention to treat
analysis
MACE at 12 months
138 included in intention to treat
analysis
CMR 9-12
months
CMR 9-12
months
150 complete (IRA and N-IRA)
Treatment received:
139 Complete revascularization
8 IRA only
3 IRA only and referral for CABG
146 IRA Only
Treatment received :
139 IRA only
7 complete revascularization
Randomised (during IRA PCI)
MVD
>70% single view / >50% two views
YES
Stratified
Anterior/ non-anterior
<3hours>
CONSENT
Resultados:
Positive Features of CvLPRIT
Trial completed
Randomisation prior to
completing IRA
High % lesions > 70%
Strict definition of recurrent MI
Stratification for site infarct
and time to P-PCI
Contemporary trial
(high % radial/DES)
Independent CTU
Independent funding
MPS and CMR sub-studies
Limitations of CvLPRIT
Small study
Combined end point
Reduction across all endpoints
Open label study
No FFR /IVUS for severity
Loss to follow up
Critérios para avaliação crítica de um
artigo sobre terapia
1. Critérios primários
 A designação para os tratamentos foi randomizada?
SIM
 Todos os pacientes admitidos no estudo foram adequadamente contados e atribuídos à
conclusão? SIM
 O seguimento foi completo?
Não . No grupo onde se tratou apenas a coronária culpada, 8 pacientes perderam o follow-up.
Já no grupo e revascularização completa, 11 pacientes.
 A análise seguiu o princípio da intenção de tratar?
Sim
Os resultados do estudo são válidos?
Critérios para avaliação crítica de um
artigo sobre terapia
1. Critérios secundários:
 A condição cega foi contemplada?
Não.
 Os grupos comparados eram similares no início do estudo?
Sim.
 Além da intervenção experimental do estudo, os grupos comparados foram
tratados igualmente?
Não. No grupo que tratou-se somente a lesão alvo, houve maior uso de aspiração
de microtrombo. (Hoje em dia, não mais indicado, pelo aumento de risco de AVC)
Diferenças relacionadas ao procedimento em si -> Mas sem comprometimento da
segurança do doente.
Os resultados do estudo são válidos?
Critérios para avaliação crítica de um
artigo sobre terapia
 Qual a dimensão do efeito do tratamento?
A revascularização completa, quando comparada a revascularização da coronária
culpada, diminui a chance do endpoint primário. houve redução significativa
(55%) no desfecho primário (10% versus 21%; HR 0,45; p = 0,009) nos pacientes
submetidos à revascularização completa. A redução absoluta, foi de 11%.
NNT-> 8,9
 Qual a precisão da estimativa do efeito do tratamento?
Intervalo de confiança: Relativamente largo -> Beneficio aparente (16 a 76%)
 As significâncias clínica e estatística foram consideradas?
Sim
Quais são os resultados?
Critérios para avaliação crítica de um
artigo sobre terapia
 Os resultados podem ser aplicados aos meus pacientes?
Sim
 Todos os objetivos clinicamente relevantes foram considerados?
Sim. Com a ressalva que o estudo é pequeno.
 Os benefícios do tratamento superam os riscos potenciais e os custos?
Sim.
Como incorporar os resultados na prática clínica?
Redução de risco absoluto: 13,7%
Redução de risco relativo: 43%
Considerações finais:
 Apesar dos achados dos últimos ensaios clínicos, ainda não há uma resposta
definitiva a respeito do melhor tratamento da DAC multivascular no contexto de
IAMCSSST e ICPp.
 Diversas particularidades devem ser consideradas na decisão sobre qual o melhor
momento para abordagem das estenoses em artérias não culpadas, entre elas,
características clínicas do paciente, angiográficas da lesão culpada e das artérias
não relacionadas.
 As vantagens e desvantagens de cada estratégia de intervenção também devem
ser consideradas.
 A revascularização completa pode ser benéfica por permitir o rápido
restabelecimento do fluxo sanguíneo, aumentando a área de miocárdio viável e
levando à melhora da fração de ejeção ventricular esquerda. Além disso, está
relacionada à redução de complicações vasculares pela menor necessidade de
punções e à diminuição do tempo de internação hospitalar, promovendo aumento
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  • 1. Clube de revista Cardiologia IHB-DF Thiago Henrique de Deus e Silva R2 em Cardiologia pelo Instituto Hospital de Base do Distrito Federal Orientador: Alexandre José Aguiar Andrade Maio de 2021
  • 2. Trabalho a ser discutido:
  • 3. Considerações iniciais:  Sabe-se que o padrão ouro para IAMCSST é o tratamento percutâneo, que deverá ser realizado em tempo hábil.  Em até 30-50% dos paciente submetidos ao CATE, na vigência de um infarto agudo com supra de ST, existem mais de uma artéria com comprometimento significativo.  O estudo tem como foco, a elucidação de qual a melhor estratégia a ser utilizada, se a revascularização da artéria culpada pelo evento, ou se os pacientes se beneficiariam em realizar a revascularização completa, de todas as lesões significativas.
  • 4. Métodos do estudo:  É um estudo multicêntrico britânico, randomizado. N 296 pacientes.  Critério para inserção no estudo: IAMCSST com menos de 12 horas de evolução.  Os pacientes com mais de uma coronária doente, com obstrução> 50% -> Randomizados em dois grupos  Grupo 1 -> Revascularização completa/ Grupo 2 -> Tratamento somente de coronária responsável pelo IAMCSST. A randomização era guiada pela pela localização do infarto (anterior / não anterior) e início dos sintomas (# 3 h ou> 3 h).  Os pacientes foram acompanhados por pelo menos UM ano após ATC.  ATC -> Sempre que possivel com stent farmacológico.
  • 5. Métodos do estudo:  Endpoint primário: Morte por todas as causas Recorrência de IAM Insuficiência cardíaca Necessidade de nova revascularização, induzida por isquemia, em até 12 meses.
  • 6. 850 P-PCI patients screened 554 patients not included Single vessel disease 368 No assent 37 Shock / too unwell 12 / 7 Not suitable PCI: N-IRA/LMS 25 Not STEMI 25 Operator decision 19 N-IRA CTO only 14 Previous Q wave MI 10 CABG 10 Presentation > 12 hours 9 Stent thrombosis 1 N-IRA <2mm 5 Miscellaneous/not known 12 Randomised (during IRA PCI) MVD NIRA >70% single view / >50% two views STEMI alert Inclusion criteria met = YES DAPT ASSENTED ANGIO NO Excluded YES Treating the IRA only complete revascularisation
  • 7.
  • 8.
  • 9. CMR Substudy 3±2d N=105 CMR Substudy 3±2d N=98 MPS 6±2 weeks N=101 MPS 6±2 weeks N=104 Of 150 ITT Loss to follow-up n=11 8 No consent 2 withdrew 1 no contact Of 146 ITT Loss to follow- up n=8 6 No consent 2 withdrew MACE at 12 months 139 included in intention to treat analysis MACE at 12 months 138 included in intention to treat analysis CMR 9-12 months CMR 9-12 months 150 complete (IRA and N-IRA) Treatment received: 139 Complete revascularization 8 IRA only 3 IRA only and referral for CABG 146 IRA Only Treatment received : 139 IRA only 7 complete revascularization Randomised (during IRA PCI) MVD >70% single view / >50% two views YES Stratified Anterior/ non-anterior <3hours> CONSENT
  • 10.
  • 12.
  • 13. Positive Features of CvLPRIT Trial completed Randomisation prior to completing IRA High % lesions > 70% Strict definition of recurrent MI Stratification for site infarct and time to P-PCI Contemporary trial (high % radial/DES) Independent CTU Independent funding MPS and CMR sub-studies Limitations of CvLPRIT Small study Combined end point Reduction across all endpoints Open label study No FFR /IVUS for severity Loss to follow up
  • 14. Critérios para avaliação crítica de um artigo sobre terapia 1. Critérios primários  A designação para os tratamentos foi randomizada? SIM  Todos os pacientes admitidos no estudo foram adequadamente contados e atribuídos à conclusão? SIM  O seguimento foi completo? Não . No grupo onde se tratou apenas a coronária culpada, 8 pacientes perderam o follow-up. Já no grupo e revascularização completa, 11 pacientes.  A análise seguiu o princípio da intenção de tratar? Sim Os resultados do estudo são válidos?
  • 15. Critérios para avaliação crítica de um artigo sobre terapia 1. Critérios secundários:  A condição cega foi contemplada? Não.  Os grupos comparados eram similares no início do estudo? Sim.  Além da intervenção experimental do estudo, os grupos comparados foram tratados igualmente? Não. No grupo que tratou-se somente a lesão alvo, houve maior uso de aspiração de microtrombo. (Hoje em dia, não mais indicado, pelo aumento de risco de AVC) Diferenças relacionadas ao procedimento em si -> Mas sem comprometimento da segurança do doente. Os resultados do estudo são válidos?
  • 16. Critérios para avaliação crítica de um artigo sobre terapia  Qual a dimensão do efeito do tratamento? A revascularização completa, quando comparada a revascularização da coronária culpada, diminui a chance do endpoint primário. houve redução significativa (55%) no desfecho primário (10% versus 21%; HR 0,45; p = 0,009) nos pacientes submetidos à revascularização completa. A redução absoluta, foi de 11%. NNT-> 8,9  Qual a precisão da estimativa do efeito do tratamento? Intervalo de confiança: Relativamente largo -> Beneficio aparente (16 a 76%)  As significâncias clínica e estatística foram consideradas? Sim Quais são os resultados?
  • 17. Critérios para avaliação crítica de um artigo sobre terapia  Os resultados podem ser aplicados aos meus pacientes? Sim  Todos os objetivos clinicamente relevantes foram considerados? Sim. Com a ressalva que o estudo é pequeno.  Os benefícios do tratamento superam os riscos potenciais e os custos? Sim. Como incorporar os resultados na prática clínica?
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  • 24. Redução de risco absoluto: 13,7% Redução de risco relativo: 43%
  • 25. Considerações finais:  Apesar dos achados dos últimos ensaios clínicos, ainda não há uma resposta definitiva a respeito do melhor tratamento da DAC multivascular no contexto de IAMCSSST e ICPp.  Diversas particularidades devem ser consideradas na decisão sobre qual o melhor momento para abordagem das estenoses em artérias não culpadas, entre elas, características clínicas do paciente, angiográficas da lesão culpada e das artérias não relacionadas.  As vantagens e desvantagens de cada estratégia de intervenção também devem ser consideradas.  A revascularização completa pode ser benéfica por permitir o rápido restabelecimento do fluxo sanguíneo, aumentando a área de miocárdio viável e levando à melhora da fração de ejeção ventricular esquerda. Além disso, está relacionada à redução de complicações vasculares pela menor necessidade de punções e à diminuição do tempo de internação hospitalar, promovendo aumento de custo-efetividade.