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Parto Seguro
Lenice Costa Reis
DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Estruturada apresentação
1. Contexto
2. Iniciativas importantes
3. Contribuições do campo da Qualidade do cuidado em saúde e
da Segurança do Paciente
4. Melhorar a qualidade do cuidado – intervenções
5. Desafios
Contexto
Contexto
Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de
Discriminação contra as Mulheres (CEDAW) - A morte
materna é uma grave violação aos direitos humanos.
Atinge de forma desigual as mulheres:
Contexto
Near miss materno no Brasil
Nascer no Brasil (2012) - 10,2 /mil nascidos vivos
(Estimados mais de 23 mil casos na amostra expandida
para o país).
Cecatti et al. (2011) - 13,46/ mil nascidos vivos
Souza et al.(2010) - 40/ mil nascidos vivos
Eventos adversos (EA) no trabalho de parto e parto
- 24,3 EA/100 pacientes
- 56,2 EA/1.000 pacientes-dia
Dano temporário com necessidade de intervenção - 42,5%
Dano temporário com prolongamento da internação - 34,5%
Danos permanentes - 6,8%
Dano com necessidade de intervenção para manutenção da vida - 16,4%
(Reis, 2012)
A maior parte dos partos ocorre em mulheres
sem nenhum fator de risco para complicação,
nem para elas nem para os bebês.
No entanto, o momento do parto é crítico para
a sobrevivência das mães e dos bebês.
Geller e colegas (2004) afirmam que:
•os fatores assistenciais desempenham
importante papel na progressão da mulher
no continuum da saúde materna
•quanto mais grave o quadro, maior a
probabilidade de haver fator assistencial
prevenível envolvido
MedicalizaçãodoParto
Aumento do uso de tecnologias para iniciar, acelerar,
encerrar ou monitorar o parto ►OVERUSE
Controle do trabalho de parto por parte da equipe de
saúde
Redução da capacidade da mulher em participar de
forma mais ativa de seu próprio parto, com
possibilidade de transformar sua experiência em algo
negativo
“Too Much Medicine”
“Less is More”
“Slow Medicine’ movement”
“Choosing Wisely”
Medicalização do parto – elementode contexto
Nascer no
Brasil
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 30 Sup:S17-S47, 2014
Sim, temos um
problema grave...
Mas há alternativas.
• Toda mulher, em qualquer lugar, tem o direito a ter acesso a
serviços de qualidade e usufruir dos benefícios desse
acesso, que se estendem aos fetos, aos recém-nascidos, às
crianças e aos adolescentes.
• Milhares de mulheres recebem cuidados tardiamente,
desnecessários, inadequados ou que causam danos.
• Isso minimiza a oportunidade de obter benefícios em saúde
tanto para a mãe quanto para o bebê.
• O conhecimento produzido nos oferece bases sólidas
para que nenhuma mulher morra em decorrência do
simples fato de estar grávida e dar à luz
• Promover a melhoria da qualidade do cuidado ao
parto tem sido identificada como a estratégia de
maior impacto para:
• reduzir a morbidade e mortalidade materna e neonatal
• melhorar a experiência da mãe e da família
(WHO, 2018)
• Desafios:
• Compreender como os fatores assistenciais afetam os
resultados dos serviços obstétricos
• Identificar as intervenções efetivas para promover a
melhoria do cuidado
• Trabalhar a cultura das organizações
• Definir rotinas mais efetivas, adequadas, flexiveis e
seguras
Nascer no
Brasil
Inciativasimportantes
• Pacto Nacional pela Redução das Taxas de
Cesárea
• Programa de Humanização no Parto e
Nascimento
• Pacto Nacional pela Redução da
Mortalidade Materna e Neonatal
• Rede Cegonha
• Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto
Normal
• Parto adequado
• Zero Morte Materna por Hemorragia
Humanizaçãodo parto
• Reconhecimento de que o modelo de
atenção deveria partir de uma
perspectiva menos medicalizada.
• Um conjunto de práticas e
procedimentos cuja centralidade é o
bem estar da mulher e do bebê, que
passam a ser os protagonistas de todo
o processo.
• A atenção e o cuidado com a mãe e o
filho que está nascendo, passam a ser
tão valorizados quanto os
procedimentos médicos.
2002
Rede Cegonha
1. Garantia do acolhimento com classificação
de risco, ampliação do acesso e melhoria da
qualidade do pré‐ natal
2. Garantia de vinculação da gestante à
unidade de referência e ao transporte seguro
3. Garantia das boas práticas e segurança na
atenção ao parto e nascimento
4. Garantia da atenção à saúde das crianças
de 0 a 24 meses com qualidade e
resolutividade
5. Garantia da ampliação do acesso ao
planejamento reprodutivo
Diretriz Nacionalde Assistênciaao Parto
Normal
• Sintetizar e avaliar sistematicamente a informação
científica disponível fornecendo subsídios e orientação
a todos os envolvidos no cuidado, no intuito de
promover, proteger e incentivar o parto normal
• Promover mudanças na prática clínica, uniformizar e
padronizar as práticas mais comuns utilizadas na
assistência ao parto normal;
• Diminuir a variabilidade injustificada de condutas no
processo de assistência ao parto;
• Reduzir intervenções desnecessárias e, por conseguinte,
os seus agravos;
• Difundir e aumentar as melhores práticas baseadas em
evidências na assistência ao parto normal;
• Fazer recomendações sem, no entanto, substituir o
julgamento individual do profissional, da parturiente e
dos pais no processo de decisão no momento de
cuidados individuais.
• Projeto desenvolvido pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
em parceria com hospitais privados,
com o Institute for Healthcare
Improvement (IHI).
• Busca identificar modelos inovadores e
viáveis de atenção ao parto e
nascimento, que valorizem o parto
normal e reduzam o percentual de
cesarianas sem indicação clínica na
saúde suplementar.
PartoAdequado
Zero Morte Materna por Hemorragia
(0MMxH)
• O projeto é uma iniciativa da
Organização Pan-Americana da
Saúde/Organização Mundial da Saúde
(OPAS/OMS) e o Centro Latino-
Americano para Perinatologia (CLAP).
• Prevenção da morte materna por
hemorragia pós-parto.
• Treinamento de habilidades e
simulação prática.
• Traje antichoque não pneumático
(TAN) nas rotinas dos serviços de
saúde.
Qualidadedo cuidadoem saúde
Segurança doPaciente
Qualidadedo cuidadoem saúde – atençãoao parto
Dimensão Operacionalização
Segurança
Minimização do risco de erro ou dano. Cuidado pautado na fisiologia do parto minimiza o uso de
intervenções e opta por aquelas com risco estabelecido por critérios científicos, o que torna o
cuidado mais seguro.
Efetividade
Cuidado prestado de acordo com as indicações de uso e os padrões estabelecidos alcança os
benefícios esperados – partos com o mínimo de intervenções, bem estar da mãe e do bebê.
Centralidade na
mulher e no bebê
Cuidado tem por base as necessidades, os valores, a cultura e as preferências da mulher e sua
família, promovendo resultados de saúde ideais. As decisões são tomadas para otimizar a saúde
materna e neonatal e não por conveniência da equipe ou da organização de saúde.
Oportunidade
Cuidado prestado quando necessário, pois a espera pode comprometer os resultados. Isso inclui
fornecer informação clara em tempo hábil para apoiar a tomada de decisão da mulher e sua
família.
Eficiência
Cuidado prestado de modo a produzir os maiores benefícios possíveis com o uso mais adequado
dos recursos e da tecnologia. Maternidade eficiente evita o desperdício com o uso excessivo,
inadequado e com os erros.
Equidade
As mulheres e as famílias de todos os grupos raciais, étnicos e socioeconômicos têm acesso aos
mesmos cuidados de alta qualidade. Qualquer variação nos cuidados está pautada apenas nas
necessidades e valores da mulher e na sua saúde e de seu bebê. Também significa que os
cuidados obstétricos consideram barreiras linguísticas, culturais e geográficas.
EFICIÊNCIA SEGURANÇA
EFETIVIDADE OPORTUNIDADE
EQUIDADE
Centralidadedo paciente
CENTRALIDA
DE DO
PACIENTE
Cuidado tem por base as necessidades, os valores, a cultura e as preferências da mulher e sua família. As
decisões tomadas são compartilhadas e sempre para otimizar a saúde e o conforto físico e emocional da mãe e
do bebê e não por conveniência da equipe ou da organização de saúde
CENTRALIDADE
DO
PACIENTE
CONFORTO
FÍSICO
APOIO
EMOCIONAL
PREFERÊNCIAS
DO PACIENTE
COORDENAÇÃO
DO CUIDADO
CONTINUIDADE E
TRANSIÇÃO
ACESSO AO
CUIDADO
FAMÍLIA E
AMIGOS
INFORMAÇÃO E
EDUCAÇÃOCENTRALIDADE
DO
PACIENTE
Centralidadedo paciente
Centralidadedopaciente
• Outro modelo – outras atitudes
• As mulheres grávidas não estão doentes e são elas que devem dar o
comando do trabalho de parto – são as protagonistas da cena
• Papel da equipe é fazer com que as mulheres se sintam confiantes,
cuidadas e esclarecidas
• É preciso estabelecer uma relação respeitosa, de empatia e de
confiança
• Desde a admissão é preciso ouvir e compreender as expectativas,
explicar e informar
• Cuidado centrado na paciente inclui transparência, individualização,
reconhecimento, respeito, negociação, dignidade e possibilidade de
escolha
Centralidadedopaciente
• Tratar a mulher como protagonista é informar sobre suas opções, isso
não quer dizer que vamos simplesmente perguntar o que ela quer e
oferecer um menu: que dia você quer ter seu bebê, que tipo de parto
você prefere, quer esperar mais…
• Donald Berwick aponta 3 princípios:
• As necessidades do paciente vêm primeiro
• Nada do que me diz respeito deve ser feito sem meu conhecimento
• Cada paciente é o único paciente
Apoio contínuodurante otrabalhode
parto
• O apoio contínuo durante o trabalho de parto pode
melhorar os resultados para mulheres e bebês,
incluindo aumento do parto vaginal espontâneo,
menor duração do trabalho de parto, diminuição do
parto cesáreo, parto vaginal instrumental, uso de
qualquer analgesia, uso de analgesia regional, Apgar
de cinco minutos e sentimentos negativos sobre
experiências de parto.
• Não foram encontradas evidências de danos do apoio
contínuo ao trabalho de parto.
• Considerando as taxas crescentes de parto cesáreo
em todo o mundo, pesquisas futuras poderiam
considerar a possibilidade de explorar intervenções
de apoio contínuo direcionadas para mulheres
nulíparas, para reduzir o risco de primeira cesárea.
Bohren MA, Hofmeyr GJ, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert A.
Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD003766. DOI:
10.1002/14651858.CD003766.pub6.
Segurança do Paciente
• Segurança do Paciente - redução, a um mínimo
aceitável, do risco de dano desnecessário associado
ao cuidado de saúde (Runciman et al, 2009).
• Prevenção quaternária - não relacionada ao risco de
doenças e sim ao risco de adoecimento relacionado
ao excessivo intervencionismo diagnóstico e
terapêutico e à medicalização desnecessária.
• “conjunto de atividades empregadas para identificar
pessoas sob risco de hipermedicalização e reduzir as
intervenções desnecessárias ou excessivas a fim de
minimizar as iatrogenias”. (Marc Jamoulle, s/d).
Promover mudanças
• Não há revolução, as melhorias são
incrementais
Bases fortes:
Liderança envolvida – estrutura garantida
Conhecimento - Intervenções efetivas
Equipe capaz - comprometida
Promover mudanças
Definir lideranças
Analisar a situação
Identificar e adaptar as
intervenções
Implementar as intervenções
Medir resultados
Refinar as estratégias
• Engajamento de lideranças formais e
informais
• É preciso envolver as pessoas em
processos de mudança
• Fragmentação do trabalho
• Tensões entre categorias profissionais de
natureza e qualificação distintas
• Lógicas de formação diferentes
• Projetos de poder na atuação profissional
conflitantes que terminam por colocar em
disputa modelos de atenção ao parto que
deveriam ser complementares.
Definir lideranças
• Organização do trabalho
Duas cadeias hierárquicas distintas, subordinando o
corpo de enfermagem a um coordenador de
enfermagem, e os médicos a uma coordenação
médica, o que dificulta a conformação da equipe
• Lógica de plantões
• Diversidade de serviços necessários
para que resultados desejáveis sejam
obtidos
Analisar a situação
• Baixa capacidade de coordenação do trabalho
• Insuficiência da comunicação escrita e oral
entre profissionais de uma mesma equipe e
entre equipes diferentes
• Registros insuficientes da evolução da paciente
• Prontuários, partogramas, quadros-síntese
nem sempre são utilizados por todos os
integrantes da equipe e entre as diferentes
equipes
• Reuniões não parecem ser usuais entre
diferentes categorias profissionais, entre as
chefias de plantão
Analisar a situação
• Baixa responsabilização dos profissionais em relação ao paciente
• A responsabilidade se dilui entre as categorias e se dilui nas equipes
• Normas e padrões existentes na maternidade, por vezes, são usadas como
argumento “não cabe a mim fazer isso” para não realizar tarefas necessárias no
cuidado da paciente
• Não centralidade do paciente
Analisar a situação
• Protocolos baseados na melhor evidência disponível
• Simulações realísticas
• Lembretes
• Checklists de Segurança – cirurgia segura, parto
seguro, hemorragia
• Auditorias internas
• Rounds e reuniões de equipe - devolutivas em
tempo oportuno
• Comunicação efetiva – intra e inter equipes; com
pacientes, acompanhantes e família
• Inclusão do paciente
• Intervenções combinadas
Identificar e adaptar as
intervenções
• A Ciência da Melhoria do Cuidado de
Saúde distingue três elementos chave:
o componente técnico da intervenção,
a estratégia de implementação e o
contexto no qual a intervenção é
implementada
(Portela, 2016)
• mudanças incrementais
Implementar as intervenções
• Seleção de resultados significativos
• Redução da morbidade e mortalidade
materna e neonatal
• Melhoria/satisfação da experiência vivida
• Compreender que há variações nos
processos e nos resultados
• É preciso entender as variações – por que
ocorrem?
Medir resultados
• Compreender como e por que as intervenções funcionam (ou não)
para a melhoria do cuidado de saúde – valorização do contexto
• Ajustes
Refinar as estratégias
Requisitos indispensáveis para implementação
de estratégiase recomendações
• Liderança engajada
• Equipe suficiente, preparada e motivada
• Insumos disponíveis
• Equipamentos
• Infraestrutura
• Supervisão e monitoramento
• Tempo
• Cada membro da equipe deve entender claramente seu
papel e suas responsabilidades
• Fortalecer as lideranças
• Incorporar o monitoramento mútuo como algo em
favor do paciente, como suporte para aprimoramento
• Aprender a se comunicar objetiva e claramente
• Aprender a receber “inputs” e a fazê-los de modo
cuidadoso e respeitoso
• Estar atento a situações que podem se deteriorar
rapidamente
• Entender o papel do “fator humano”
Equipesuficiente,preparada e motivada
Insumos disponíveis, Equipamentose
Infraestrutura
• Os resultados evidenciam:
- diferenças na qualificação e na disponibilidade
de equipamentos e insumos dos serviços de
atenção ao parto e nascimento segundo o tipo
de financiamento, regiões do país e grau de
complexidade.
- As regiões Norte/Nordeste e Centro-oeste
apresentaram os maiores problemas.
- No Sul/Sudeste, os hospitais estavam melhor
estruturados, atingindo proporções satisfatórias
em vários dos aspectos estudados, próximas ou
mesmo superiores ao patamar da rede privada.
- O presente estudo traz para o debate a
qualidade da estrutura dos serviços
hospitalares ofertados no país, e sublinha a
necessidade de desenvolvimento de estudos
analíticos que considerem o processo e os
resultados da assistência.Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro , v. 30, supl. 1, p. S208-S219, 2014 .
Recomendações OMS
Cuidado durante o trabalho de
parto e o parto
Primeiro Estágio do trabalho de
parto
Segundo Estágio do trabalho de
parto
Terceiro Estagio do trabalho de
parto
Cuidado com a mulher e o recém
nascido após o parto
Cuidado respeitoso e digno
Suporte emocional permanente de acordo
com a escolha da paciente
Comunicação efetiva entre equipe e
paciente
Estratégias de alívio a dor
Monitoramento do trabalho de parto
Registro e documentação de eventos
Livre ingesta de líquidos
Mobilidade durante o trabalho de parto e
escolha da melhor posição para o parto
Referência estabelecida
Continuidade do cuidado
(WHO, 2018)WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience
Representação do modelo de assistênciaintraparto da OMS
Pacotes de intervenções para a segurança do paciente emmaternidades
• IHI
• Merck for Mothers
• AWHONN Postpartum Hemorrhage project
• Safe Motherhood Initiative
• California Maternal Quality Care Collaborative
• The Council on Patient Safety in Women’s Healthcare
• Preeclampsia Foundation
Termômetro de segurançamaterna
Maternity Safety Thermometer
“O NHS ´Maternity Safety Thermometer´ permite às equipes das
maternidades ´checarem a temperatura´ dos danos e registrar a
proporção de mães que receberam “cuidado livre de dano”.
Também registra o número de dano(s) associado(s) aos cuidados na
assistência obstétrica.
Mede:
- dano perineal e/ou trauma abdominal
- hemorragia pós-parto
- Infecção
- separação mãe-bebê
- segurança emocional
(NHS, 2013 – tradução livre) http://www.safetythermometer.nhs.uk/
Desenvolvimento e avaliação de uma intervenção
multifacetada para a melhoria do cuidado obstétrico em
maternidades do Rio de Janeiro
Margareth C Portela
Sheyla Maria Lemos Lima
Lenice Reis
Mônica Martins
Diagrama com objetivos, direcionadores primários e secundários
Redução da
morbimortalidade
materna
Melhoria da
experiência da
paciente e familiares
na maternidade
Práticas obstétricas
recomendadas
Liderança
Trabalho em equipe
multiprofissional
Comunicação intra e inter
equipes de saúde
Parceria respeitosa entre
profissionais e
pacientes/familiares,
com comunicação
adequada
Engajamento explícito da Direção
Engajamento de líderes informais e
instituídos
Avaliação e identificação do risco
obstétrico
Implementação de protocolos para
condições selecionadas
Treinamento multiprofissional
Coordenação do plantão
Clara definição de profissionais e papéis
por plantão
ISCAR
Sensibilizacão de profissionais
Informação clara para
pacientes/familiares
Atenção contínua
• Preparação dos serviços para resposta rápida às emergências obstétricas
– Adequação da estrutura – quantitativo da equipe, medicamentos e
outros insumos necessários; apoio diagnóstico e suprimento de
sangue; preparação da equipe com adoção de protocolos de
comunicação, treinamento com simulação para identificação de
situações de risco, intervenção coordenada
• Higienização das mãos e material corretamente esterilizado
• Registro de sinais vitais e procedimentos – preenchimento correto do
partograma
• Interpretação correta da cardiotocografia fetal
Desafios para melhoria do cuidado obstétrico
• Padronização do uso da ocitocina (para indução e aceleração do trabalho de
parto)
• Padronização para prevenção, identificação e tratamento da hemorragia pós-
parto
• Padronização para prevenção, identificação e tratamento da eclampsia
• Adoção de medidas para indicação correta da cesárea
• Abandono de práticas classificadas como claramente danosas ou ineficazes
• Comunicação com a mulher e a família
• Ambiente adequado para adoção de técnicas não farmacológicas para o
controle da dor
Desafios para melhoria do cuidado obstétrico
• Acomodação adequada para permitir a presença de acompanhante e
a privacidade durante o trabalho de parto e parto.
• Não discriminação das mulheres por quaisquer motivos.
• Atenção adequada às adolecentes.
• Tratamento acolhedor e ambiente calmo.
• Não adoção de rotinas iguais para todas.
Desafios para melhoria do cuidado obstétrico
o Reduzir o número de partos cesáreos.
o Reduzir os partos programados para gestações entre 36(0/7)-
38(6/7) semanas para as quais não haja indicação médica.
o Garantir a presença do acompanhante durante todo o
período de internação.
o Garantir transporte e internação para a gestante em trabalho
de parto.
o Oferecer informação clara e correta à gestante e à família.
o Diminuir as taxas nacionais de transmissão vertical do HIV.
Agenda de compromisso
Referências
• Bittencourt, SDA et al. Estrutura das maternidades: aspectos relevantes para a qualidade da atenção ao parto e nascimento. Cad. Saúde
Pública[online]. 2014, vol.30, suppl.1 [citado 2018-08-29], pp.S208-S219.
• Bohren MA, Hofmeyr GJ, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert A. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD003766. DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub6.
• Cecatti JG, Souza JP, Oliveira Neto AF, Parpinelli MA, Sousa MH, Say L, et al. Pre-validation of the WHO organ dysfunction based criteria for
identification of maternal near miss. Reprod Health 2011; 8:22.
• Jamoulle M. Quaternary prevention: prevention as you never heard before (definitions for the four prevention fields as quoted in the WONCA
international dictionary for general/family practice). http://www.ulb.ac.be/esp/mfsp/quat-en.html
• Leal, MC et al. Intervenções obstétricas durante o trabalho de parto e parto em mulheres brasileiras de risco habitual. Cad. Saúde Pública [online].
2014, vol.30, suppl.1 [citado 2018-08-29], pp.S17-S32.
• Portela, MC et al. Ciência da Melhoria do Cuidado de Saúde: bases conceituais e teóricas para a sua aplicação na melhoria do cuidado de saúde. Cad.
Saúde Pública[online]. 2016, vol.32, suppl.2 [cited 2018-08-29], e00105815.
• Reis, LGC. Eventos adversos durante o trabalho de parto e o parto em serviços obstétricos: desenvolvimento e aplicação de método de detecção
[teses]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 2012.
• Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Van Der Schaaf T, Sherman H, Lewall P. Towards na international classification for patient safety: key concepts and
terms. Int J Qual Health Care.2009;21(1):18-20.
• Souza JP, Cecatti JG, Faúndes A, Morais SS, Villar J, Carroli G, et al. Maternal near miss and maternal death in the World Health Organization’s 2005
global survey on maternal and perinatal health. Bull World Health Organ 2010; 88:113-9
• WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0
IGO.
Lenice Gnocchida Costa Reis
Médicasanitarista, mestre edoutora emSaúdePúblicapela Escola Nacional deSaúdePúblicaSergio Arouca, da
FundaçãoOswaldo Cruz. Pesquisadora em SaúdePúblicadoDepartamento deAdministração ePlanejamento em Saúde
(DAPS/ENSP/FIOCRUZ)

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Aula sobre parto seguro

  • 1. Parto Seguro Lenice Costa Reis DAPS/ENSP/FIOCRUZ
  • 2. Estruturada apresentação 1. Contexto 2. Iniciativas importantes 3. Contribuições do campo da Qualidade do cuidado em saúde e da Segurança do Paciente 4. Melhorar a qualidade do cuidado – intervenções 5. Desafios
  • 5. Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as Mulheres (CEDAW) - A morte materna é uma grave violação aos direitos humanos. Atinge de forma desigual as mulheres:
  • 6. Contexto Near miss materno no Brasil Nascer no Brasil (2012) - 10,2 /mil nascidos vivos (Estimados mais de 23 mil casos na amostra expandida para o país). Cecatti et al. (2011) - 13,46/ mil nascidos vivos Souza et al.(2010) - 40/ mil nascidos vivos Eventos adversos (EA) no trabalho de parto e parto - 24,3 EA/100 pacientes - 56,2 EA/1.000 pacientes-dia Dano temporário com necessidade de intervenção - 42,5% Dano temporário com prolongamento da internação - 34,5% Danos permanentes - 6,8% Dano com necessidade de intervenção para manutenção da vida - 16,4% (Reis, 2012)
  • 7. A maior parte dos partos ocorre em mulheres sem nenhum fator de risco para complicação, nem para elas nem para os bebês. No entanto, o momento do parto é crítico para a sobrevivência das mães e dos bebês. Geller e colegas (2004) afirmam que: •os fatores assistenciais desempenham importante papel na progressão da mulher no continuum da saúde materna •quanto mais grave o quadro, maior a probabilidade de haver fator assistencial prevenível envolvido
  • 8. MedicalizaçãodoParto Aumento do uso de tecnologias para iniciar, acelerar, encerrar ou monitorar o parto ►OVERUSE Controle do trabalho de parto por parte da equipe de saúde Redução da capacidade da mulher em participar de forma mais ativa de seu próprio parto, com possibilidade de transformar sua experiência em algo negativo “Too Much Medicine” “Less is More” “Slow Medicine’ movement” “Choosing Wisely”
  • 9. Medicalização do parto – elementode contexto Nascer no Brasil Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 30 Sup:S17-S47, 2014
  • 10. Sim, temos um problema grave... Mas há alternativas. • Toda mulher, em qualquer lugar, tem o direito a ter acesso a serviços de qualidade e usufruir dos benefícios desse acesso, que se estendem aos fetos, aos recém-nascidos, às crianças e aos adolescentes. • Milhares de mulheres recebem cuidados tardiamente, desnecessários, inadequados ou que causam danos. • Isso minimiza a oportunidade de obter benefícios em saúde tanto para a mãe quanto para o bebê. • O conhecimento produzido nos oferece bases sólidas para que nenhuma mulher morra em decorrência do simples fato de estar grávida e dar à luz
  • 11. • Promover a melhoria da qualidade do cuidado ao parto tem sido identificada como a estratégia de maior impacto para: • reduzir a morbidade e mortalidade materna e neonatal • melhorar a experiência da mãe e da família (WHO, 2018) • Desafios: • Compreender como os fatores assistenciais afetam os resultados dos serviços obstétricos • Identificar as intervenções efetivas para promover a melhoria do cuidado • Trabalhar a cultura das organizações • Definir rotinas mais efetivas, adequadas, flexiveis e seguras
  • 12. Nascer no Brasil Inciativasimportantes • Pacto Nacional pela Redução das Taxas de Cesárea • Programa de Humanização no Parto e Nascimento • Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal • Rede Cegonha • Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal • Parto adequado • Zero Morte Materna por Hemorragia
  • 13. Humanizaçãodo parto • Reconhecimento de que o modelo de atenção deveria partir de uma perspectiva menos medicalizada. • Um conjunto de práticas e procedimentos cuja centralidade é o bem estar da mulher e do bebê, que passam a ser os protagonistas de todo o processo. • A atenção e o cuidado com a mãe e o filho que está nascendo, passam a ser tão valorizados quanto os procedimentos médicos. 2002
  • 14. Rede Cegonha 1. Garantia do acolhimento com classificação de risco, ampliação do acesso e melhoria da qualidade do pré‐ natal 2. Garantia de vinculação da gestante à unidade de referência e ao transporte seguro 3. Garantia das boas práticas e segurança na atenção ao parto e nascimento 4. Garantia da atenção à saúde das crianças de 0 a 24 meses com qualidade e resolutividade 5. Garantia da ampliação do acesso ao planejamento reprodutivo
  • 15.
  • 16. Diretriz Nacionalde Assistênciaao Parto Normal • Sintetizar e avaliar sistematicamente a informação científica disponível fornecendo subsídios e orientação a todos os envolvidos no cuidado, no intuito de promover, proteger e incentivar o parto normal • Promover mudanças na prática clínica, uniformizar e padronizar as práticas mais comuns utilizadas na assistência ao parto normal; • Diminuir a variabilidade injustificada de condutas no processo de assistência ao parto; • Reduzir intervenções desnecessárias e, por conseguinte, os seus agravos; • Difundir e aumentar as melhores práticas baseadas em evidências na assistência ao parto normal; • Fazer recomendações sem, no entanto, substituir o julgamento individual do profissional, da parturiente e dos pais no processo de decisão no momento de cuidados individuais.
  • 17. • Projeto desenvolvido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em parceria com hospitais privados, com o Institute for Healthcare Improvement (IHI). • Busca identificar modelos inovadores e viáveis de atenção ao parto e nascimento, que valorizem o parto normal e reduzam o percentual de cesarianas sem indicação clínica na saúde suplementar. PartoAdequado
  • 18. Zero Morte Materna por Hemorragia (0MMxH) • O projeto é uma iniciativa da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) e o Centro Latino- Americano para Perinatologia (CLAP). • Prevenção da morte materna por hemorragia pós-parto. • Treinamento de habilidades e simulação prática. • Traje antichoque não pneumático (TAN) nas rotinas dos serviços de saúde.
  • 20. Qualidadedo cuidadoem saúde – atençãoao parto Dimensão Operacionalização Segurança Minimização do risco de erro ou dano. Cuidado pautado na fisiologia do parto minimiza o uso de intervenções e opta por aquelas com risco estabelecido por critérios científicos, o que torna o cuidado mais seguro. Efetividade Cuidado prestado de acordo com as indicações de uso e os padrões estabelecidos alcança os benefícios esperados – partos com o mínimo de intervenções, bem estar da mãe e do bebê. Centralidade na mulher e no bebê Cuidado tem por base as necessidades, os valores, a cultura e as preferências da mulher e sua família, promovendo resultados de saúde ideais. As decisões são tomadas para otimizar a saúde materna e neonatal e não por conveniência da equipe ou da organização de saúde. Oportunidade Cuidado prestado quando necessário, pois a espera pode comprometer os resultados. Isso inclui fornecer informação clara em tempo hábil para apoiar a tomada de decisão da mulher e sua família. Eficiência Cuidado prestado de modo a produzir os maiores benefícios possíveis com o uso mais adequado dos recursos e da tecnologia. Maternidade eficiente evita o desperdício com o uso excessivo, inadequado e com os erros. Equidade As mulheres e as famílias de todos os grupos raciais, étnicos e socioeconômicos têm acesso aos mesmos cuidados de alta qualidade. Qualquer variação nos cuidados está pautada apenas nas necessidades e valores da mulher e na sua saúde e de seu bebê. Também significa que os cuidados obstétricos consideram barreiras linguísticas, culturais e geográficas.
  • 22. Cuidado tem por base as necessidades, os valores, a cultura e as preferências da mulher e sua família. As decisões tomadas são compartilhadas e sempre para otimizar a saúde e o conforto físico e emocional da mãe e do bebê e não por conveniência da equipe ou da organização de saúde CENTRALIDADE DO PACIENTE CONFORTO FÍSICO APOIO EMOCIONAL PREFERÊNCIAS DO PACIENTE COORDENAÇÃO DO CUIDADO CONTINUIDADE E TRANSIÇÃO ACESSO AO CUIDADO FAMÍLIA E AMIGOS INFORMAÇÃO E EDUCAÇÃOCENTRALIDADE DO PACIENTE Centralidadedo paciente
  • 23. Centralidadedopaciente • Outro modelo – outras atitudes • As mulheres grávidas não estão doentes e são elas que devem dar o comando do trabalho de parto – são as protagonistas da cena • Papel da equipe é fazer com que as mulheres se sintam confiantes, cuidadas e esclarecidas • É preciso estabelecer uma relação respeitosa, de empatia e de confiança • Desde a admissão é preciso ouvir e compreender as expectativas, explicar e informar • Cuidado centrado na paciente inclui transparência, individualização, reconhecimento, respeito, negociação, dignidade e possibilidade de escolha
  • 24. Centralidadedopaciente • Tratar a mulher como protagonista é informar sobre suas opções, isso não quer dizer que vamos simplesmente perguntar o que ela quer e oferecer um menu: que dia você quer ter seu bebê, que tipo de parto você prefere, quer esperar mais… • Donald Berwick aponta 3 princípios: • As necessidades do paciente vêm primeiro • Nada do que me diz respeito deve ser feito sem meu conhecimento • Cada paciente é o único paciente
  • 25. Apoio contínuodurante otrabalhode parto • O apoio contínuo durante o trabalho de parto pode melhorar os resultados para mulheres e bebês, incluindo aumento do parto vaginal espontâneo, menor duração do trabalho de parto, diminuição do parto cesáreo, parto vaginal instrumental, uso de qualquer analgesia, uso de analgesia regional, Apgar de cinco minutos e sentimentos negativos sobre experiências de parto. • Não foram encontradas evidências de danos do apoio contínuo ao trabalho de parto. • Considerando as taxas crescentes de parto cesáreo em todo o mundo, pesquisas futuras poderiam considerar a possibilidade de explorar intervenções de apoio contínuo direcionadas para mulheres nulíparas, para reduzir o risco de primeira cesárea. Bohren MA, Hofmeyr GJ, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert A. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD003766. DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub6.
  • 26. Segurança do Paciente • Segurança do Paciente - redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde (Runciman et al, 2009). • Prevenção quaternária - não relacionada ao risco de doenças e sim ao risco de adoecimento relacionado ao excessivo intervencionismo diagnóstico e terapêutico e à medicalização desnecessária. • “conjunto de atividades empregadas para identificar pessoas sob risco de hipermedicalização e reduzir as intervenções desnecessárias ou excessivas a fim de minimizar as iatrogenias”. (Marc Jamoulle, s/d).
  • 27. Promover mudanças • Não há revolução, as melhorias são incrementais Bases fortes: Liderança envolvida – estrutura garantida Conhecimento - Intervenções efetivas Equipe capaz - comprometida
  • 28. Promover mudanças Definir lideranças Analisar a situação Identificar e adaptar as intervenções Implementar as intervenções Medir resultados Refinar as estratégias
  • 29. • Engajamento de lideranças formais e informais • É preciso envolver as pessoas em processos de mudança • Fragmentação do trabalho • Tensões entre categorias profissionais de natureza e qualificação distintas • Lógicas de formação diferentes • Projetos de poder na atuação profissional conflitantes que terminam por colocar em disputa modelos de atenção ao parto que deveriam ser complementares. Definir lideranças
  • 30. • Organização do trabalho Duas cadeias hierárquicas distintas, subordinando o corpo de enfermagem a um coordenador de enfermagem, e os médicos a uma coordenação médica, o que dificulta a conformação da equipe • Lógica de plantões • Diversidade de serviços necessários para que resultados desejáveis sejam obtidos Analisar a situação
  • 31. • Baixa capacidade de coordenação do trabalho • Insuficiência da comunicação escrita e oral entre profissionais de uma mesma equipe e entre equipes diferentes • Registros insuficientes da evolução da paciente • Prontuários, partogramas, quadros-síntese nem sempre são utilizados por todos os integrantes da equipe e entre as diferentes equipes • Reuniões não parecem ser usuais entre diferentes categorias profissionais, entre as chefias de plantão Analisar a situação
  • 32. • Baixa responsabilização dos profissionais em relação ao paciente • A responsabilidade se dilui entre as categorias e se dilui nas equipes • Normas e padrões existentes na maternidade, por vezes, são usadas como argumento “não cabe a mim fazer isso” para não realizar tarefas necessárias no cuidado da paciente • Não centralidade do paciente Analisar a situação
  • 33. • Protocolos baseados na melhor evidência disponível • Simulações realísticas • Lembretes • Checklists de Segurança – cirurgia segura, parto seguro, hemorragia • Auditorias internas • Rounds e reuniões de equipe - devolutivas em tempo oportuno • Comunicação efetiva – intra e inter equipes; com pacientes, acompanhantes e família • Inclusão do paciente • Intervenções combinadas Identificar e adaptar as intervenções
  • 34. • A Ciência da Melhoria do Cuidado de Saúde distingue três elementos chave: o componente técnico da intervenção, a estratégia de implementação e o contexto no qual a intervenção é implementada (Portela, 2016) • mudanças incrementais Implementar as intervenções
  • 35. • Seleção de resultados significativos • Redução da morbidade e mortalidade materna e neonatal • Melhoria/satisfação da experiência vivida • Compreender que há variações nos processos e nos resultados • É preciso entender as variações – por que ocorrem? Medir resultados
  • 36. • Compreender como e por que as intervenções funcionam (ou não) para a melhoria do cuidado de saúde – valorização do contexto • Ajustes Refinar as estratégias
  • 37. Requisitos indispensáveis para implementação de estratégiase recomendações • Liderança engajada • Equipe suficiente, preparada e motivada • Insumos disponíveis • Equipamentos • Infraestrutura • Supervisão e monitoramento • Tempo
  • 38. • Cada membro da equipe deve entender claramente seu papel e suas responsabilidades • Fortalecer as lideranças • Incorporar o monitoramento mútuo como algo em favor do paciente, como suporte para aprimoramento • Aprender a se comunicar objetiva e claramente • Aprender a receber “inputs” e a fazê-los de modo cuidadoso e respeitoso • Estar atento a situações que podem se deteriorar rapidamente • Entender o papel do “fator humano” Equipesuficiente,preparada e motivada
  • 39. Insumos disponíveis, Equipamentose Infraestrutura • Os resultados evidenciam: - diferenças na qualificação e na disponibilidade de equipamentos e insumos dos serviços de atenção ao parto e nascimento segundo o tipo de financiamento, regiões do país e grau de complexidade. - As regiões Norte/Nordeste e Centro-oeste apresentaram os maiores problemas. - No Sul/Sudeste, os hospitais estavam melhor estruturados, atingindo proporções satisfatórias em vários dos aspectos estudados, próximas ou mesmo superiores ao patamar da rede privada. - O presente estudo traz para o debate a qualidade da estrutura dos serviços hospitalares ofertados no país, e sublinha a necessidade de desenvolvimento de estudos analíticos que considerem o processo e os resultados da assistência.Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro , v. 30, supl. 1, p. S208-S219, 2014 .
  • 40. Recomendações OMS Cuidado durante o trabalho de parto e o parto Primeiro Estágio do trabalho de parto Segundo Estágio do trabalho de parto Terceiro Estagio do trabalho de parto Cuidado com a mulher e o recém nascido após o parto
  • 41. Cuidado respeitoso e digno Suporte emocional permanente de acordo com a escolha da paciente Comunicação efetiva entre equipe e paciente Estratégias de alívio a dor Monitoramento do trabalho de parto Registro e documentação de eventos Livre ingesta de líquidos Mobilidade durante o trabalho de parto e escolha da melhor posição para o parto Referência estabelecida Continuidade do cuidado (WHO, 2018)WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience Representação do modelo de assistênciaintraparto da OMS
  • 42. Pacotes de intervenções para a segurança do paciente emmaternidades • IHI • Merck for Mothers • AWHONN Postpartum Hemorrhage project • Safe Motherhood Initiative • California Maternal Quality Care Collaborative • The Council on Patient Safety in Women’s Healthcare • Preeclampsia Foundation
  • 43. Termômetro de segurançamaterna Maternity Safety Thermometer “O NHS ´Maternity Safety Thermometer´ permite às equipes das maternidades ´checarem a temperatura´ dos danos e registrar a proporção de mães que receberam “cuidado livre de dano”. Também registra o número de dano(s) associado(s) aos cuidados na assistência obstétrica. Mede: - dano perineal e/ou trauma abdominal - hemorragia pós-parto - Infecção - separação mãe-bebê - segurança emocional (NHS, 2013 – tradução livre) http://www.safetythermometer.nhs.uk/
  • 44. Desenvolvimento e avaliação de uma intervenção multifacetada para a melhoria do cuidado obstétrico em maternidades do Rio de Janeiro Margareth C Portela Sheyla Maria Lemos Lima Lenice Reis Mônica Martins
  • 45. Diagrama com objetivos, direcionadores primários e secundários Redução da morbimortalidade materna Melhoria da experiência da paciente e familiares na maternidade Práticas obstétricas recomendadas Liderança Trabalho em equipe multiprofissional Comunicação intra e inter equipes de saúde Parceria respeitosa entre profissionais e pacientes/familiares, com comunicação adequada Engajamento explícito da Direção Engajamento de líderes informais e instituídos Avaliação e identificação do risco obstétrico Implementação de protocolos para condições selecionadas Treinamento multiprofissional Coordenação do plantão Clara definição de profissionais e papéis por plantão ISCAR Sensibilizacão de profissionais Informação clara para pacientes/familiares Atenção contínua
  • 46.
  • 47.
  • 48.
  • 49. • Preparação dos serviços para resposta rápida às emergências obstétricas – Adequação da estrutura – quantitativo da equipe, medicamentos e outros insumos necessários; apoio diagnóstico e suprimento de sangue; preparação da equipe com adoção de protocolos de comunicação, treinamento com simulação para identificação de situações de risco, intervenção coordenada • Higienização das mãos e material corretamente esterilizado • Registro de sinais vitais e procedimentos – preenchimento correto do partograma • Interpretação correta da cardiotocografia fetal Desafios para melhoria do cuidado obstétrico
  • 50. • Padronização do uso da ocitocina (para indução e aceleração do trabalho de parto) • Padronização para prevenção, identificação e tratamento da hemorragia pós- parto • Padronização para prevenção, identificação e tratamento da eclampsia • Adoção de medidas para indicação correta da cesárea • Abandono de práticas classificadas como claramente danosas ou ineficazes • Comunicação com a mulher e a família • Ambiente adequado para adoção de técnicas não farmacológicas para o controle da dor Desafios para melhoria do cuidado obstétrico
  • 51. • Acomodação adequada para permitir a presença de acompanhante e a privacidade durante o trabalho de parto e parto. • Não discriminação das mulheres por quaisquer motivos. • Atenção adequada às adolecentes. • Tratamento acolhedor e ambiente calmo. • Não adoção de rotinas iguais para todas. Desafios para melhoria do cuidado obstétrico
  • 52. o Reduzir o número de partos cesáreos. o Reduzir os partos programados para gestações entre 36(0/7)- 38(6/7) semanas para as quais não haja indicação médica. o Garantir a presença do acompanhante durante todo o período de internação. o Garantir transporte e internação para a gestante em trabalho de parto. o Oferecer informação clara e correta à gestante e à família. o Diminuir as taxas nacionais de transmissão vertical do HIV. Agenda de compromisso
  • 53. Referências • Bittencourt, SDA et al. Estrutura das maternidades: aspectos relevantes para a qualidade da atenção ao parto e nascimento. Cad. Saúde Pública[online]. 2014, vol.30, suppl.1 [citado 2018-08-29], pp.S208-S219. • Bohren MA, Hofmeyr GJ, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert A. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD003766. DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub6. • Cecatti JG, Souza JP, Oliveira Neto AF, Parpinelli MA, Sousa MH, Say L, et al. Pre-validation of the WHO organ dysfunction based criteria for identification of maternal near miss. Reprod Health 2011; 8:22. • Jamoulle M. Quaternary prevention: prevention as you never heard before (definitions for the four prevention fields as quoted in the WONCA international dictionary for general/family practice). http://www.ulb.ac.be/esp/mfsp/quat-en.html • Leal, MC et al. Intervenções obstétricas durante o trabalho de parto e parto em mulheres brasileiras de risco habitual. Cad. Saúde Pública [online]. 2014, vol.30, suppl.1 [citado 2018-08-29], pp.S17-S32. • Portela, MC et al. Ciência da Melhoria do Cuidado de Saúde: bases conceituais e teóricas para a sua aplicação na melhoria do cuidado de saúde. Cad. Saúde Pública[online]. 2016, vol.32, suppl.2 [cited 2018-08-29], e00105815. • Reis, LGC. Eventos adversos durante o trabalho de parto e o parto em serviços obstétricos: desenvolvimento e aplicação de método de detecção [teses]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 2012. • Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Van Der Schaaf T, Sherman H, Lewall P. Towards na international classification for patient safety: key concepts and terms. Int J Qual Health Care.2009;21(1):18-20. • Souza JP, Cecatti JG, Faúndes A, Morais SS, Villar J, Carroli G, et al. Maternal near miss and maternal death in the World Health Organization’s 2005 global survey on maternal and perinatal health. Bull World Health Organ 2010; 88:113-9 • WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
  • 54. Lenice Gnocchida Costa Reis Médicasanitarista, mestre edoutora emSaúdePúblicapela Escola Nacional deSaúdePúblicaSergio Arouca, da FundaçãoOswaldo Cruz. Pesquisadora em SaúdePúblicadoDepartamento deAdministração ePlanejamento em Saúde (DAPS/ENSP/FIOCRUZ)