O documento discute condutas no pré, trans e pós parto, incluindo avaliação inicial, assistência ao primeiro período (pré-parto), assistência ao segundo período (sala de parto), assistência ao terceiro período (dequitação) e assistência ao quarto período. Aborda temas como exames pré-natais, dieta, higiene, posição da parturiente, uso de ocitocina, episiotomia, amniotomia, indução do trabalho de parto, cesárea e analgesia.

1. Condutas no pré, trans e pós parto Profa. Carla Vitola Gonçalves Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio Grande Curso de Capacitação “ Atendimento a Gestante e Humanização do Parto”

2. Referências Martins-Costa SH, Ramos JGL, Brietzke E. Assistência ao Trabalho de Parto. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina , 2001. Brasil. Ministério da Saúde. Parto, Aborto e Puerpério: Assistência Humanizada à Mulher. Brasília, 2001. Camano L, Souza E. Assistência ao Parto e Tocurgia. Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia , 2002.

3. Avaliação Inicial Fase latente de trabalho de parto Contrações dolorosas e irregulares Amolecimento e apagamento do colo uterino, porém com velocidade de dilatação menor que 1,0 cm/h até os 3 cm

4. Avaliação Inicial Fase latente prolongada – contrações regulares e dolorosas sem alcançar 3 – 4cm + de 12 horas (20h) nas primíparas + de 6 horas (16h) nas multiparas

5. Avaliação Inicial Fase ativa – Contrações dolorosas e regulares, com velocidade de dilatação ≥ a 1,0 cm/h Diagnóstico de trabalho de parto Contrações regulares a cada 3 a 5 minutos Colo fino e apagado com dilatação ≥ a 3cm

6. Avaliação Inicial Exame da emergência obstétrica Diagnóstico duvidoso Deambulação e reavaliação em 2 a 4 horas Se houver progressão da dilatação confirmado o diagnóstico de TP

7. Assistência ao primeiro período

8. Pré-parto Exames Portaria MS nº 569, de 1º de junho de 2000, a realização do exame VDRL para todas as gestantes internadas (parto ou aborto) Realização do teste rápido do HIV para as gestantes com exame anterior a mais de 3 meses

9. Pré-parto Controle de sinais vitais maternos (freqüência cardíaca, pressão arterial e temperatura) : no momento da admissão e a cada 60 minutos. Realização de enema glicerinado: não deve ser realizado de rotina, pois não se mostrou capaz de reduzir infecção materna ou fetal e traz desconforto à paciente.

10. Pré-parto Tricotomia: não diminui a morbidade materna e aumento o risco de contaminação do RN por HIV e Hepatite C. Punção venosa e infusão de líquidos: não deve ser rotineiramente empregada, uma vez que cerca de 80% das pacientes admitidas em TP terão tido parto dentro de 8 horas.

11. Pré-parto Dieta: na fase ativa do trabalho de parto, os alimentos sólidos devem ser suspensos, sendo permitido, para as gestantes de baixo risco , a ingestão de líquidos (água, suco de frutas sem polpa, chá, café, refrigerante). as gestantes de maior risco para procedimentos anestésicos (obesas, diabéticas, com vias aéreas de difícil acesso) ou para parto cirúrgico devem permanecer em jejum durante todo o trabalho de parto, evitando-se inclusive a ingestão de líquidos.

12. Pré-parto Higiene da parturiente: Durante o trabalho de parto, a gestante perde secreções pela vagina e freqüentemente apresenta sudorese, devendo ser estimulada a se higienizar. Além disso, a sensação de relaxamento físico e mental após um banho pode contribuir para o bem estar das gestantes.

13. Pré-parto Posição de parturiente: Salvo raras exceções, a parturiente não deve ser obrigada a permanecer no leito. Deambular, sentar e deitar são condições que a gestante pode adotar no trabalho de parto de acordo com a sua preferência.

14. Pré-parto Partograma Toques vaginais: a cada hora nas primeiras três horas, e a cada 2 horas no período subseqüente. Uso da Ocitocina: diluir 10 U em 1000 ml de SG5% em bomba de infusão. Suspender: Mais de 5 contrações em 10 min Contrações com duração maior que 1 min Desaceleração nos BCfs

15. Assistência ao segundo período

16. Sala de parto Posicionar paciente: para a maioria das pacientes decúbito dorsal com mesa de parto verticalizada ao máximo e flexão e abdução dos membros superiores ou, se desejado, cócoras. Anti-sepsia e colocação de campos esterelizados Bloqueio pudendo e infiltração em leque se necessária a realização de episiotomia

17. Técnica Transvaginal

18. Técnica perineal

19. Sala de parto Realização de episiotomia: deve ser realizada seletivamente, somente nos casos em que exista indicação para seu uso. Realizar preferencialmente a episiotomia médio-lateral.

20. Sala de parto Indicações para realização de episiotomia: Sofrimento fetal Fetos grandes Cardiopatia materna Uso de fórcipe Cicatriz fibrosa de uma episiotomia anterior Períneo rígido Períneo muito curto Período expulsivo prolongado

21. Sala de parto Realização de episiotomia: Lacerações de primeiro grau às vezes não necessitam sutura, as de segundo grau em geral podem ser suturadas com facilidade sob analgesia local e, em regra geral, cicatrizam sem complicações. A sutura intradérmica contínua associou-se à menor intensidade de dor até o 10° dia de puerpério e menor necessidade de remoção da sutura

22. Sala de parto Auscultar BCF : a cada 5 minutos durante o período expulsivo, imediatamente antes, durante e após a contração uterina.

23. Sala de parto Desprendimento da cabeça Manobra de Ritgen Contra indicada

24. Sala de parto Assistência ao desprendimento dos ombros .

25. O clampeamento tardio é o modo fisiológico de tratar o cordão, a "transfusão" de sangue da placenta para o recém-nascido, é fisiológica . As indicações de clampeamento precoce de cordão: sensibilização Rh parto prematuro sofrimento fetal com depressão neonatal grave parto gemelar mulher HIV+ e HCV + Sala de parto

26. EXPULSÃO Dilatação completa e o desprendimento do feto Primiparas Período de expulsão pode durar até 2 horas (média 50 minutos) Multípara Período de expulsão pode durar até 1 hora (média 20 minutos)

27. Assistência ao terceiro período

28. DEQUITAÇÃO Descolamento, descida e desprendimento da placenta e das membranas Manejo ativo (diminui em 40% a hemorragia puerperal) Uso de ocitocina (10U IM ) após desprendimento dos ombros Tração controlada do cordão Período de expulsão de até 30 minutos 25% das mortes na América Latina são por hemorragia no pós-parto

30. Assistência ao quarto período

31. Quarto período (Greenberg) Primeira hora após a saída da placenta Manter observação Sinais vitais e sangramento Grau de contração uterina Sangramento por hipotonia uterina 1000ml de SG5% - 30 a 60U Ocitocina – 40gts/min

32. Assistência ao Trabalho de Parto Autoria: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Elaboração final: 25 de maio de 2009 Participantes: Parpinelli MA, Surita FG, Pacagnella RC, Simões R

33. EXISTE BENEFICIO EM SE REALIZAR A MONITORIZACAO CARDIOTOCOGRAFICA CONTINUA INTRAPARTO EM GESTANTES DE BAIXO RISCO? A realização da cardiotocografia continua em gestações de baixo risco pode aumentar a indicação de cesariana por sofrimento fetal sem diferença estatisticamente significativa nos resultados neonatais.

34. QUAL A IMPORTANCIA DE SE REALIZAR A CARDIOTOCOGRAFIA EXTERNA NA AVALIACAO DA VITALIDADE FETAL NO INICIO DO PERIODO DE DILATACAO? Não existe evidencia suficiente para indicar ou abolir o exame de CTG na admissão da gestante em trabalho de parto. Como alguns estudos apontam para um seguimento do trabalho de parto mais tranqüilizador quando a cardiotocografia da admissão e normal e também para resultados neonatais desfavoráveis quando esta alterada, sugerimos que o exame seja realizado onde haja facilidade para esse procedimento.

35. QUAL A IMPORTANCIA DO PARTOGRAMA NA CONDUCAO DO TRABALHO DE PARTO? A utilização do partograma apresenta-se como ferramenta extremamente barata, de fácil utilização e apresentação gráfica para anotação da evolução do trabalho de parto, funcionando como orientador para a formação dos profissionais de saúde e facilitando transferências hospitalares, não devendo ser o seu uso desestimulado

36. EXISTE BENEFICIO EM SE REALIZAR A AMNIOTOMIA PRECOCE PARA A ABREVIACAO DO PERIODO DE DILATACAO? Não existem evidencias de que a amniotomia praticada durante o trabalho de parto esteja relacionada a abreviação do período de dilatação. Embora alguns estudos observem redução da duração do trabalho de parto, outros, de semelhante forca de evidencia, não observam tais achados.

37. EXISTE VANTAGEM NA REALIZACAO DA EPISIOTOMIA DE ROTINA COMO NORMA DE CONDUTA NO PARTO, DURANTE O PERIODO EXPULSIVO? A realização da episiotomia de rotina demonstra estar relacionada a maior freqüência de dor perineal e dispareunia, não demonstrando benefícios quando da indicação materna ou fetal.

38. EXISTE BENEFICIO PERINEAL EM LONGO PRAZO NA REALIZACAO DA EPISIOTOMIA DE ROTINA DURANTE O PERIODO EXPULSIVO? A realização da episiotomia medio-lateral-direta não determina proteção contra o surgimento da incontinência urinaria de esforço, incontinência fecal e prolapso genital apos o terceiro mês pos-parto, estando associada a maior freqüência de dispareunia e dor perineal.

39. EM RELACAO A MORBIDADE FETAL, QUAL SERIA A SEGURANCA DA INDUCAO DO TRABALHO DE PARTO NO POS-DATISMO? Quando o trabalho de parto e induzido a partir das 41 semanas de gestação, a morbidade neonatal apresenta-se reduzida, sem aumentar a taxa de cesárea ou a permanência hospitalar.

40. LEVANDO-SE EM CONTA A MORBIDADE MATERNA E FETAL, EXISTIRIAM BENEFICIOS NA INDICACAO DE CESAREA ELETIVA EM FETOS COM ESTIMATIVA DE PESO ACIMA DE 4.000 g QUANDO COMPARADO AO PARTO NORMAL? Apesar de a macrossomia fetal estar associada a maior risco de complicações materno-fetais, uma política visando a promoção de cesárea profilática por macrossomia suspeita não se apresenta associada a redução de mortalidade neonatal. Entretanto, o parto cesariano parece ser um fator protetor para a mortalidade em nascidos vivos com mais de 5000 g.

41. A ANALGESIA DE CONDUCAO REALIZADA ANTES DE 3,0 CM DE DILATACAO CERVICAL AUMENTA A CHANCE DE CESAREA? A administração de analgesia peridural no inicio do trabalho de parto em nulíparas na primeira solicitação materna, comparado a sua utilização apenas com dilatação cervical de pelo menos 4,0 cm, não resulta em aumento nas taxas de cesarea11